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Sites de mesure : Doppler veineux

Marie-Victoire Senat

Technique de mesure : principes généraux


La mesure Doppler s’intègre dans un examen échographique complet comprenant un
bilan morphologique, biométrique et fonctionnel du fœtus. Le site d’exploration est
le plus souvent repéré à l’aide de l’image bidimensionnelle avec ou sans couleur. La
fenêtre du Doppler pulsé doit englober tout le vaisseau. Un spectre de bonne qualité
est cerné d’une enveloppe régulière plus dense, correspondant aux particules les plus
rapides situées au centre du vaisseau. Il faut choisir un angle de tir Doppler inférieur
à 60° en se rapprochant le plus possible de l’axe du vaisseau à explorer. La vitesse de
défilement sera réglée de telle façon que l’on obtienne des spectres amples permet-
tant de minimiser les erreurs de mesure. La ligne de zéro doit être placée de manière
à visualiser une composante négative. Un bon réglage du filtre est primordial car il
permet l’élimination des basses vitesses. Cependant si le filtre est trop haut, les vitesses
basses seront tronquées et on ne visualisera que la partie haute du spectre et ainsi une
diastole nulle ou un reverse flow ne seront pas visualisés. Le défilement de la bande
passante est stoppé lorsque la qualité de l’examen est jugée satisfaisante, avec au
moins cinq à six cycles identiques de bonne qualité au-dessus de la ligne de zéro. Il est
conseillé de réaliser deux à trois mesures avant de donner un résultat.
Quatre types d’indices sont utilisés en pratique: le rapport S/D (S : systole, D : dias-
tole), l’index de résistance (IR=(S-D)/S), l’index de pulsatilité (IP=(S-D)/m (m : vitesse
moyenne) et le rapport D/S. Il n’existe pas de données permettant d’affirmer la supé-
riorité de l’un de ces index, que ce soit sur l’évaluation technique aussi bien que sur
l’évaluation clinique. Pour les Doppler veineux seul les index de pulsatilité sont utilisés.

Doppler veineux
Physiopathologie et technique de mesure

Bien que l’introduction du Doppler ombilical dans la surveillance du RCIU ait conduit à
une diminution significative de la morbidité et de la mortalité périnatale, la transition
entre adaptation et décompensation due à l’hypoxie fœtale est difficile à évaluer.

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Le Doppler en obstétrique

L’utilisation du Doppler cérébral dans la prise en charge du RCIU, par sa corrélation


entre les modifications de son spectre et le risque d’hypoxie/acidose permet de définir
l’adaptation du fœtus à l’hypoxie. Cependant les mécanismes d’adaptation sont
limités dans la mesure où un plateau correspondant au maximum de vasodilatation
des artères cérébrales est obtenu au moins deux semaines en moyenne avant l’appa-
rition de décélérations tardives. Cela a pour conséquence de rendre inutilisables les
indices Doppler artériels cérébraux dans le suivi longitudinal des fœtus présentant un
RCIU pendant les deux semaines précédant l’apparition d’anomalies du RCF ou d’une
MFIU [1].
C’est pourquoi, ces dernières années, des études sur le système veineux fœtal ont été
menées afin d’une part évaluer de manière plus précise l’hémodynamique fœtale et
d’autre part de trouver des indicateurs plus précis permettant d’évaluer la tolérance
fœtale à l’hypoxie entre les quelques jours à quelques semaines séparant la survenue
des modifications du système artériel et les anomalies du RCF et ce, pour tenter de
déterminer un âge gestationnel de naissance optimal.
En situation normale la veine ombilicale transporte du sang oxygéné et des nutri-
ments depuis le placenta jusqu’au fœtus. La principale partie de ce contingent (75%)
chemine via le sinus porte, vers le foie, gros consommateur d’oxygène. Environ 25%
du sang oxygéné passe directement de la veine ombilicale vers la veine cave inférieure
puis l’oreillette droite via un petit vaisseau nommé canal d’Arantius ou Ductus Venosus
(DV) (3e shunt fœtal) [2]. Ainsi l’oreillette droite reçoit simultanément du sang à haute
et à faible teneur en oxygène provenant respectivement du canal d’Arantius et de la
VCI, des veines sus hépatiques et du sinus coronaire.
Les différences de vélocité et de flux directionnels arrivant dans l’oreillette droite
entraînent un aiguillage préférentiel de ce sang. Le sang provenant du foie emprunte
la voie « droite », traversant l’oreillette droite, la valve tricuspide, le ventricule droit et
est dirigé vers l’aorte descendante et ses collatérales assurant ainsi la vascularisation
périphérique et retourne au placenta pour être à nouveau oxygéné. Le sang plus riche
en oxygène provenant de la veine ombilicale via le Ductus Venosus chemine dans la
voie « gauche ». En effet, en raison du trajet du Ductus Venosus, des résistances basses,
de sa structure annulaire, de son petit diamètre et de son angle de raccordement à
la VCI juste en amont de l’auricule droit, le sang oxygéné passe de l’oreillette droite à
l’oreillette gauche par le foramen ovale, puis au ventricule gauche, aux artères coro-
naires, cérébrales et à l’aorte ascendante.
C’est ainsi que le cœur et le cerveau sont alimentés en sang à haute teneur en oxygène.
La proportion de sang oxygéné passant par le Ductus Venosus varie dans des condi-
tions physiologiques avec l’âge gestationnel de 30% au milieu de la grossesse à 20%
entre 30 et 40 SA [3].
En situation d’hypoxie le sang provenant de la veine ombilicale est orienté préféren-
tiellement vers le Ductus Venosus entraînant un shunt du sang destiné au sinus porte
et au foie. Ceci permet un remplissage plus rapide de l’oreillette droite et un passage
prioritaire à travers le foramen ovale vers l’oreillette gauche, ce qui favorise l’augmen-
tation de la proportion de sang oxygéné vers le cœur et le cerveau.
Kiserud et al. ont montré que le pourcentage de shunt au niveau du DV est corrélé aux
anomalies du spectre Doppler dans l’artère ombilicale. En situation physiologique, le
flux est de 1/3 dans le DV au milieu de la grossesse et diminue à 1/5 à 32SA. Les auteurs

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montrent que le shunt est d’environ 30% en cas de Doppler normal à l’artère ombili-
cale mais que ce dernier se majore à 35% si l’IP ombilical est > 95ème percentile et 57%
si il existe un reverse flow ombilical [3].
Cette redistribution est alors un phénomène d’adaptation centrale et à ce stade le
spectre du Ductus Venosus est encore normal. Il semblerait que la modification du
spectre du Ductus Venosus avec notamment la disparition de l’onde « a » soit un indica-
teur de l’incapacité du cœur et notamment des cavités droites à maintenir cette adap-
tation centrale.

La coupe élective pour mesurer le flux Doppler est une coupe transversale de l’ab-
domen visualisant la veine ombilicale. L’origine du Ductus se trouve dans le prolonge-
ment de la veine ombilicale juste avant qu’elle tourne vers la droite et conflue vers le
sinus porte (Fig 1).

Fig 1 : Site de mesure du doppler du canal d’Arantius (coupe axiale)

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Le Doppler en obstétrique

Le Doppler couleur indique des vitesses élevées entraînant un aliasing. La mesure peut
aussi être réalisée à partir d’une coupe sagittale (Fig 2) après repérage de la veine
ombilicale permettant d’éviter de confondre ductus et veine sus-hépatique.

Fig 2 : Site de mesure du doppler du canal d’Arantius (coupe sagittale)

On identifie ensuite le Ductus à l’aide de l’effet aliasing avant qu’il ne se jette dans
la veine cave inférieure [4]. Par ailleurs, la mesure doit être réalisée en l’absence de
mouvements respiratoires fœtaux qui modifient les flux en modifiant le retour veineux.

Le spectre au niveau du DV est un spectre triphasique avec une onde « S » de systole


initiale positive, suivie d’une onde « D » de diastole positive et d’une onde « a » corres-
pondant à la télédiastole qui est positive en situation normale. Le profil d’écoulement
dans le Ductus Venosus reflète les variations de pressions entre cette structure et les
cavités cardiaques : la vitesse d’écoulement est maximale pendant la systole ventricu-
laire (onde S) puisqu’elle correspond à la phase de remplissage rapide des oreillettes,
le deuxième pic correspond au début de la diastole ventriculaire (onde D) puis le flux
est minimal lors de la contraction auriculaire (onde «a») (Fig 3).

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Sites de mesure : Doppler veineux

Fig 3 : Spectre doppler du canal d’Arantius

Les situations qui conduisent à une élévation de l’IP influent principalement sur le flux
d’écoulement pendant la contraction auriculaire avec une onde « a » évoluant vers la
ligne de base ou se négativant (Fig 4).

Fig 4 : Spectre doppler du canal d’Arantius anormal : onde « a » négative

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Le Doppler en obstétrique

La mesure du Doppler du Ductus Venosus demande une connaissance de l’anatomie et


une technique rigoureuse. En effet, la proximité des veines hépatiques et de la veine
cave inférieure induit un risque important de confusion entre les différents spectres.
Les spectres Doppler de tous ces vaisseaux sont semblables mais le Ductus Venosus
est le seul vaisseau à comporter une onde « a » positive. Les spectres de la veine cave
inférieure et des veines hépatiques comportent de manière physiologique une onde
« a » négative, ce qui correspond à un spectre pathologique pour le Ductus Venosus et
qui explique les conséquences lourdes d’une éventuelle confusion.

Intérêt clinique des Doppler veineux en cas de RCIU


Ces dernières années, les études longitudinales s’intéressant spécifiquement à la
relation entre anomalies des Doppler artériels, veineux, paramètres informatisés du
RCF et morbi-mortalité périnatale pour les RCIU ont permis de mieux comprendre la
progression et la détermination de cette pathologie. La dysfonction vasculaire placen-
taire entraîne une augmentation des résistances dans l’artère ombilicale et une dimi-
nution du débit dans la veine ombilicale. L’augmentation des résistances placentaires
est suivie d’une diminution de la croissance fœtale puis d’une diminution des résis-
tances vasculaires dans l’artère cérébrale ainsi que d’une diminution de la quantité
de liquide amniotique [1]. Cette autorégulation est un phénomène d’adaptation péri-
phérique qui contribue à la perfusion préférentielle des organes vitaux et du placenta.
Parallèlement, le maintien des flux veineux avec augmentation de la proportion de
sang oxygéné passant par le Ductus Venosus retarde la défaillance cardiaque droite.
Lorsque ce phénomène d’adaptation centrale n’existe plus, la perte de l’autorégula-
tion et la chute du débit cardiaque entraînent des anomalies au niveau du spectre des
Doppler veineux. Les anomalies du RCF apparaissent aussi à ce stade [1, 5, 6].
La proportion de fœtus porteurs de RCIU ayant cette détérioration ainsi que sa chro-
nologie est variable et dépendent de la gravité de l’altération placentaire, de l’âge
gestationnel et de la coexistence de pathologies maternelles. De plus, le délai entre
la survenue d’anomalies des Doppler artériels et veineux est statistiquement différent
d’un fœtus à l’autre et donc difficilement prévisible [7].
Une corrélation positive entre l’élévation de l’index de pulsatilité du DV et la présence
d’une acidose a été mise en évidence par Rizzo et al [8]. Cependant Baschat et al.
ont conclu eux à une faible sensibilité de ce Doppler pour la prédiction de l’acidose
puisque 50% seulement des fœtus avec anomalies qualitatives du DV présentent une
acidose [9] .
En 2003, Baschat et al sur une étude de 224 fœtus avec RCIU ont montré que c’est
l’analyse du spectre de l’artère ombilicale qui offre la meilleure sensibilité et VPN pour
la prédiction de l’issue néonatale alors que c’est l’analyse du spectre du DV qui offre la
meilleure spécificité et VPP [10].
Huit études ont évalué la relation entre les indices Doppler veineux et l’issue de la
grossesse des fœtus présentant un RCIU [9-15].
Baschat et al dans une analyse de la littérature de ces huit études a regroupé les compli-
cations périnatales de l’ensemble de ces RCIU dont 320 avec Doppler veineux normaux
et 202 avec Doppler veineux anormaux. Il existait une augmentation significative de la

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Sites de mesure : Doppler veineux

mortalité périnatale parmi les fœtus RCIU avec Doppler veineux anormaux, que ce soit
ceux avec index de pulsatilité élevé (38,8%) ou ceux avec onde « a » négative (41,2%)
comparé à ceux qui avaient des Doppler veineux normaux (5,6%). En cas de Doppler
veineux anormaux la mortalité périnatale est représentée aussi bien par les morts
fœtales in utéro que par les décès néonataux alors que pour les fœtus avec Doppler
veineux normaux la mortalité périnatale est représentée quasi-majoritairement par les
décès néonataux y compris pour les fœtus présentant uniquement une diastole nulle
ou un reverse flow sur l’artère ombilicale. En dehors de l’entérocolite ulcéro-nécro-
sante, la fréquence des autres complications telles que la maladie des membranes
hyalines, la dysplasie broncho-pulmonaire, l’hémorragie intraventriculaire était plus
élevée dans le groupe des fœtus porteur de RCIU avec Doppler veineux anormaux
comparativement au groupe où les Doppler veineux étaient normaux [16] .

Hecher et al, dans une étude multicentrique longitudinale ont évalué, dans une popu-
lation de 110 fœtus porteur de RCIU < 3e percentile avec augmentation des résistances
placentaires et redistribution artérielle cérébrale, la relation entre l’index de pulsati-
lité du Ductus Venosus, la variabilité à court terme et la mortalité périnatale. L’IP du
Ductus Venosus et la variabilité à court terme ont montré une évolution en miroir dans
les jours précédents l’accouchement avec une diminution significative de la VCT et
augmentation significative de l’IP du DV. Cependant la séquence des perturbations
était différentes d’un fœtus à l’autre, certains présentant en premier un IP du DV
anormal et certains présentant une VCT anormale. La mortalité périnatale a été signi-
ficativement plus importante lorsque la VCT et l’IP du DV étaient anormaux (13/33 soit
39%), que lorsque seulement un ou aucun de ces paramètres était perturbé (4/60 soit
7%). Enfin le pourcentage de mortalité périnatale parmi les enfants nés avant 32 SA
était significativement différent en fonction de la séquence de perturbation de la VCT
ou du DV. Lorsque la VCT était le premier examen à devenir pathologique la mortalité
périnatale était de 13,8% (4/29) alors que lorsque c’était l’IP du DV, la mortalité étaient
de 43,5% (10/23) [83] ;
Enfin dans une revue systématique de 18 études observationnelles incluant 2267
fœtus Yagel et al ont montré que le Doppler veineux du Ductus venosus avait une
pertinence modérée pour prédire le risque d’issue néonatale défavorable avec un LR +
3,15 IC 95% [2,19- LR + 3,15 ] et un LR- 0,49 IC 95% [0,40-0,59] [17].

Doppler de la veine ombilicale


La mesure au niveau de la veine ombilicale permet de mesurer une vitesse ou de
calculer un débit veineux. La mesure peut être réalisée à n’importe quel endroit du
cordon. Le spectre est monophasique chez un fœtus sans mouvements respiratoires.
Le débit est significativement diminué en cas de RCIU.

Spectre normal
C’est le spectre veineux le plus facile à obtenir. De manière physiologique, après le
premier trimestre, le flux y est continu sans pulsation en dehors de quelques pulsa-
tions liées aux mouvements respiratoires du fœtus (Fig 5).

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Le Doppler en obstétrique

Fig 5 : Spectre doppler de la veine ombilicale

Spectre anormal

Un spectre anormal est marqué par l’apparition de pulsations à type de notch plus ou
moins profonds synchrones de la contraction auriculaire.
Mais il n’existe pas de détérioration progressive de la mesure Doppler. Soit le flux est
continu et normal, soit il apparaît des pulsations et signe l’hypoxie. Cette interpréta-
tion dichotomique du tout ou rien rend son utilisation en pratique clinique difficile
puisqu’il est probable que l’apparition de la pulsatilité est déjà un signe trop tardif.

Mesure en population à risque

Peu nombreuses sont les études qui étudient le spectre Doppler au niveau de la veine
ombilicale et le plus souvent cette analyse est faite parallèlement à l’analyse du spectre
du Ductus Venosus.
Pour Gundmundsson et al, l’apparition de pulsations au niveau de la veine ombili-
cale en fin de diastole est un signe tardif mais omniprésent d’un fœtus sévèrement
compromis avec une association significative à un mauvais pronostic périnatal [18].
Dans une étude rétrospective, Schwarz et al ont montré que les anomalies au niveau
du Ductus ou de la veine ombilicale étaient des indicateurs d’une détérioration supplé-
mentaire chez un fœtus déjà fragile  ; ces anomalies permettent de définir un sous
groupe de fœtus à haut risque de mortalité périnatale ou de perte fœtale. La présence
de pulsations sur le spectre de la veine ombilicale est le paramètre le plus sensible
(supérieur aux anomalies du spectre du Ductus) pour identifier ces fœtus à risque. En

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Sites de mesure : Doppler veineux

revanche, cette étude ne retrouve pas d’association significative entre les anomalies
du Doppler de la veine ombilicale et la survenue d’une hémorragie intraventriculaire
[19] (NP4). Enfin Baschat et al ont montré dans une étude prospective portant sur
224 fœtus avec un retard de croissance in utéro, une corrélation significative entre les
pulsations au Doppler de la veine ombilicale et la mortalité périnatale (au même titre
que les anomalies du Ductus) [10].

Doppler de la Veine Cave Inferieure (VCI)


Spectre normal

Le spectre veineux au niveau de la Veine Cave Inférieure est triphasique avec une onde
« S » initiale systolique, suivie d’une onde « D » diastolique et enfin d’une onde « a »
négative correspondant à la télédiastole (Fig 6).

Fig 6 : Doppler de la VCI

L’existence permanente de cette onde « a » négative ou reverse flow [20] n’est pas
retrouvée dans toutes les études. En effet, Gudmundsson et al ont retrouvé 36% de
fœtus avec une onde A positive [100]. La présence ou non du reverse flow semble
dépendre d’une part du site de mesure au niveau de la VCI, le reverse flow étant plus
marqué à proximité du cœur et d’autre part de l’angle entre le vaisseau et le curseur du
Doppler. Cette variabilité de mesure rend difficile son utilisation en pratique clinique.

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Le Doppler en obstétrique

Mesure en population à risque

Peu d’études ont évalué l’intérêt du Doppler au niveau de la VCI et leurs résultats sont
discordants. Pour Hecher et al, une étude portant sur 96 fœtus présentant un RCIU n’a
pas montré de différence significative de l’IP de la VCI dans le groupe où l’extraction
avait lieu avant 32SA par rapport au groupe où elle avait lieu après, alors que l’IP au
niveau du Ductus était significativement différent entre les deux groupes [1]. Baschat
et al, dans une étude portant sur 121 fœtus présentant un RCIU de sévérité variable
répartis dans 3 groupes différents (groupe 1 = anomalies de l’IP de l’artère ombilicale
isolée ; groupe 2 = redistribution cérébrale avec IP de l’artère cérébrale moyenne >
2DS ; groupe 3 = index de pulsatilité du DV ou de la VCI > 2DS) ont conclu à une morta-
lité périnatale plus importante dans le groupe 3 ainsi qu’à une augmentation des
complications du post-partum, et ce de manière significative. Une étude longitudinale
a été réalisée sur 236 fœtus porteurs d’un RCIU avec IP de l’artère ombilicale > 2DS. Les
auteurs concluent à une apparition plus précoce des anomalies des Doppler veineux
que celle du profil biophysique mais le site de la veine cave inférieure ne semble pas le
plus pertinent puisque c’est celui ou la variation de la PVIV est la plus faible [6].
En revanche, Rizzo et al ont comparé 209 patientes avec fœtus eutrophes et 89 fœtus
présentant un RCIU avec redistribution cérébrale. Ils ont mis en évidence une rela-
tion significative entre l’acidose et les index veineux étudiés (au niveau de la VCI et
du Ductus) ainsi qu’entre l’hypoxie et le pourcentage de reverse flow dans la VCI, le
rapport A/S dans la VCI et d’autres mesures au niveau du Ductus. L’index de précharge
(A/S) au niveau de la VCI est le plus pertinent pour la prédiction de l’acidose ; alors que
c’est l’IP du Ductus Venosus qui semble être le meilleur indice prédictif de l’hypoxie.
L’étude de la courbe ROC du rapport A/S permet de conclure qu’avec un seuil à 2,1DS,
on détecte l’acidose en cas de RCIU avec une sensibilité de 74%, une spécificité de
72,3% et que les valeurs prédictives positive et négative sont respectivement de 81,5
et 66,6%. Les mêmes auteurs dans une autre étude portant sur 48 patientes avec fœtus
porteurs de RCIU et anomalies au Doppler de l’artère ombilicale ont montré une rela-
tion significative entre le pourcentage de reverse flow dans la VCI et l’acidose d’une
part (Se=95% et Sp=75%) et l’hypercapnie d’autre part (Se=75% et Sp=70%) avec des
seuils à 2DS sur l’analyse des courbes ROC. Ils concluent à la supériorité de cet indice
sur les autres indices Doppler veineux (y compris au niveau du Ductus) pour la prédic-
tion de l’acidose et de l’hypercapnie [8].

Doppler de l’isthme aortique.


Site d’exploration et technique de mesure.

L’isthme aortique est le segment de l’arche aortique situé entre l’origine de l’artère
sous-clavière gauche et l’abouchement du canal artériel. Il constitue donc la seule
jonction entre les deux systèmes vasculaires du fœtus (haut du corps vascularisé par le
ventricule gauche et bas du corps vascularisé par le ventricule droit).
Pour effectuer la mesure, il faut se placer sur une coupe 4 cavités verticale du cœur
de telle manière à ce que le rachis soit en haut ou en bas de l’image. Une rotation de

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Sites de mesure : Doppler veineux

90° de la sonde permet ensuite d’obtenir une coupe strictement sagittale du cœur
comprenant l’arche aortique et l’aorte thoracique descendante. La fenêtre Doppler
doit être placée sur l’aorte à quelques millimètres au-delà de l’origine de l’artère sous-
clavière gauche (Fig 7).

Fig 7 : Spectre Doppler de l’isthme l’aorte (abord sagittal) :


flux positifs antérogrades en systole (°) et en diastole(*)

Il faut utiliser des filtres bas et une fenêtre la plus petite possible. L’abord peut aussi
être réalisé à partir du plan de la coupe des trois vaisseaux et de la trachée, le risque de
mal positionner la fenêtre étant alors certainement plus élevé (Fig 8).

Fig 8 : Spectre doppler de l’isthme aorte (Plan axial)

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Le Doppler en obstétrique

A l’heure actuelle, en raison des difficultés techniques, ce Doppler est utilisé essentiel-
lement par les cardiopédiatres.
Spectre normal et pathologique.
L’orientation du flux dans l’isthme aortique reflète la balance des résistances entre les
lits vasculaires perfusés par le ventricule gauche et le ventricule droit, essentiellement
cerveau et placenta. En systole comme en diastole, la direction du flux dans l’isthme
aortique est influencée par les résistances en aval des deux lits vasculaires perfusés
d’un côté par l’aorte ascendante et de l’autre côté par l’aorte descendante. Dans les
grossesses normales, un flux positif antérograde est toujours observé en systole et en
diastole.
Entre 20 et 30 SA, il existe un pic systolique élevé puis une décélération aiguë à la fin de
la systole suivi par une accélération en début de diastole réalisant une incisure.
Après 30 SA, il existe un pic systolique élevé avec un très bref reverse flow en fin de
systole, suivi par un flux positif en diastole. Ce bref reverse flow en fin de systole repré-
sente du sang qui provient du ventricule droit à travers le canal artériel à la fin de la
systole. Il est à noter que dans les grossesses normales, il n’existe jamais de reverse flow
lors de la diastole, celle-ci étant toujours positive.
Ainsi, il existe d’une part une étude qualitative de ce Doppler par l’étude du sens du
flux dans la diastole et d’autre part une mesure quantitative, l’index de pulsatilité [21].
Lorsque les fœtus sont porteurs d’un retard de croissance intra-utérin avec une
augmentation des résistances placentaires et une diminution des résistances céré-
brales, l’isthme aortique devrait être le premier segment vasculaire touché (avant
même l’apparition d’un diastole nulle dans l’artère ombilicale), montrant alors une
diastole nulle au niveau de l’isthme aortique en cas d’augmentation des résistances
placentaires.

Intérêt du Doppler à l’isthme aortique.


L’isthme aortique a été confirmé comme le lieu précoce pour la détection des anoma-
lies hémodynamiques placentaires [22]. De plus, Fouron et al. ont montré que la
mesure du ratio des vitesses du flux antérograde sur les vitesses du flux rétrograde
dans l’isthme aortique pouvait être un bon indicateur indirect de l’oxygénation céré-
brale en cas d’insuffisance de perfusion placentaire [23]. Ces auteurs ont montré aussi
que l’index (S+D)/S au niveau de l’isthme aortique pouvait avoir une bonne sensibilité
et une bonne spécificité pour identifier un sous groupe de fœtus à risque notamment
de mauvais développement neurologique postnatal et qui pourraient bénéficier d’une
extraction précoce. En effet une diminution de cet indice en dessous du seuil de 0,70
est associée à un mauvais développement neurologique postnatal avec une sensibilité
de 55% et une spécificité de 89%. Ils concluent par ailleurs que l’index de pulsatilité ne
présente aucun intérêt significatif dans ce même cadre [24].
Le Collège national des gynécologues obstétriciens a émis en 2013 des recommanda-
tion sur l’utilisation des Doppler veineux dans le RCIU dont voici les principales conclu-
sions (25) :

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Sites de mesure : Doppler veineux

Lors des grossesses avec fœtus porteurs de RCIU, la séquence de détérioration des
indices Doppler artériels, veineux et enfin du tracé cardiotocographique n’est pas
toujours respectée. De plus cette séquence est variable d’un fœtus à l’autre et le
Doppler veineux n’est pas toujours synonyme d’acidose rendant cet outil inutilisable
comme seul critère d’extraction. De plus devant les difficultés techniques de l’ob-
tention de ce Doppler et la fréquence peu élevée de la pathologie cette utilisation
doit être réservée aux opérateurs entraînés et pour les grossesses avec RCIU dont
l’accouchement est envisagé avant 32 SA (Grade C).
L’analyse du spectre de la veine ombilicale permettrait d’obtenir des informations
proches de celles obtenues avec le spectre du Ductus mais avec un spectre d’acqui-
sition plus simple et à moindre risque de confusion avec un autre spectre, comme
on le rencontre souvent avec la mesure du flux du Ductus Venosus. En raison de son
interprétation « normal » / « anormal » en tout ou rien, il est difficile de l’utiliser en
pratique clinique car l’apparition de pulsations est probablement un signe trop
tardif dans la surveillance des RCIU (Grade C).
Au contraire de la veine ombilicale, le Doppler au niveau de la veine cave inférieure
semble moins facilement réalisable techniquement et moins utilisable en pratique
courante que le Doppler du Ductus Venosus même s’il semble être un bon outil
prédictif de l’acidose. Il n’est donc pas recommandé de l’utiliser en pratique clinique
(Grade C).
Devant la difficulté technique à la réalisation du Doppler de l’isthme aortique, sa
validation par une seule équipe dans le monde, d’utilisation courante par les cardio-
pédiatres mais non par les obstétriciens, cet outil ne peut être recommandé en
pratique clinique (Accord Professionnel).

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Le Doppler en obstétrique

Bibliographie 9. Baschat AA, Gembruch U, Reiss I, Gortner L,


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