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Marie-Victoire Senat
Doppler veineux
Physiopathologie et technique de mesure
Bien que l’introduction du Doppler ombilical dans la surveillance du RCIU ait conduit à
une diminution significative de la morbidité et de la mortalité périnatale, la transition
entre adaptation et décompensation due à l’hypoxie fœtale est difficile à évaluer.
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montrent que le shunt est d’environ 30% en cas de Doppler normal à l’artère ombili-
cale mais que ce dernier se majore à 35% si l’IP ombilical est > 95ème percentile et 57%
si il existe un reverse flow ombilical [3].
Cette redistribution est alors un phénomène d’adaptation centrale et à ce stade le
spectre du Ductus Venosus est encore normal. Il semblerait que la modification du
spectre du Ductus Venosus avec notamment la disparition de l’onde « a » soit un indica-
teur de l’incapacité du cœur et notamment des cavités droites à maintenir cette adap-
tation centrale.
La coupe élective pour mesurer le flux Doppler est une coupe transversale de l’ab-
domen visualisant la veine ombilicale. L’origine du Ductus se trouve dans le prolonge-
ment de la veine ombilicale juste avant qu’elle tourne vers la droite et conflue vers le
sinus porte (Fig 1).
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Le Doppler couleur indique des vitesses élevées entraînant un aliasing. La mesure peut
aussi être réalisée à partir d’une coupe sagittale (Fig 2) après repérage de la veine
ombilicale permettant d’éviter de confondre ductus et veine sus-hépatique.
On identifie ensuite le Ductus à l’aide de l’effet aliasing avant qu’il ne se jette dans
la veine cave inférieure [4]. Par ailleurs, la mesure doit être réalisée en l’absence de
mouvements respiratoires fœtaux qui modifient les flux en modifiant le retour veineux.
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Les situations qui conduisent à une élévation de l’IP influent principalement sur le flux
d’écoulement pendant la contraction auriculaire avec une onde « a » évoluant vers la
ligne de base ou se négativant (Fig 4).
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mortalité périnatale parmi les fœtus RCIU avec Doppler veineux anormaux, que ce soit
ceux avec index de pulsatilité élevé (38,8%) ou ceux avec onde « a » négative (41,2%)
comparé à ceux qui avaient des Doppler veineux normaux (5,6%). En cas de Doppler
veineux anormaux la mortalité périnatale est représentée aussi bien par les morts
fœtales in utéro que par les décès néonataux alors que pour les fœtus avec Doppler
veineux normaux la mortalité périnatale est représentée quasi-majoritairement par les
décès néonataux y compris pour les fœtus présentant uniquement une diastole nulle
ou un reverse flow sur l’artère ombilicale. En dehors de l’entérocolite ulcéro-nécro-
sante, la fréquence des autres complications telles que la maladie des membranes
hyalines, la dysplasie broncho-pulmonaire, l’hémorragie intraventriculaire était plus
élevée dans le groupe des fœtus porteur de RCIU avec Doppler veineux anormaux
comparativement au groupe où les Doppler veineux étaient normaux [16] .
Hecher et al, dans une étude multicentrique longitudinale ont évalué, dans une popu-
lation de 110 fœtus porteur de RCIU < 3e percentile avec augmentation des résistances
placentaires et redistribution artérielle cérébrale, la relation entre l’index de pulsati-
lité du Ductus Venosus, la variabilité à court terme et la mortalité périnatale. L’IP du
Ductus Venosus et la variabilité à court terme ont montré une évolution en miroir dans
les jours précédents l’accouchement avec une diminution significative de la VCT et
augmentation significative de l’IP du DV. Cependant la séquence des perturbations
était différentes d’un fœtus à l’autre, certains présentant en premier un IP du DV
anormal et certains présentant une VCT anormale. La mortalité périnatale a été signi-
ficativement plus importante lorsque la VCT et l’IP du DV étaient anormaux (13/33 soit
39%), que lorsque seulement un ou aucun de ces paramètres était perturbé (4/60 soit
7%). Enfin le pourcentage de mortalité périnatale parmi les enfants nés avant 32 SA
était significativement différent en fonction de la séquence de perturbation de la VCT
ou du DV. Lorsque la VCT était le premier examen à devenir pathologique la mortalité
périnatale était de 13,8% (4/29) alors que lorsque c’était l’IP du DV, la mortalité étaient
de 43,5% (10/23) [83] ;
Enfin dans une revue systématique de 18 études observationnelles incluant 2267
fœtus Yagel et al ont montré que le Doppler veineux du Ductus venosus avait une
pertinence modérée pour prédire le risque d’issue néonatale défavorable avec un LR +
3,15 IC 95% [2,19- LR + 3,15 ] et un LR- 0,49 IC 95% [0,40-0,59] [17].
Spectre normal
C’est le spectre veineux le plus facile à obtenir. De manière physiologique, après le
premier trimestre, le flux y est continu sans pulsation en dehors de quelques pulsa-
tions liées aux mouvements respiratoires du fœtus (Fig 5).
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Spectre anormal
Un spectre anormal est marqué par l’apparition de pulsations à type de notch plus ou
moins profonds synchrones de la contraction auriculaire.
Mais il n’existe pas de détérioration progressive de la mesure Doppler. Soit le flux est
continu et normal, soit il apparaît des pulsations et signe l’hypoxie. Cette interpréta-
tion dichotomique du tout ou rien rend son utilisation en pratique clinique difficile
puisqu’il est probable que l’apparition de la pulsatilité est déjà un signe trop tardif.
Peu nombreuses sont les études qui étudient le spectre Doppler au niveau de la veine
ombilicale et le plus souvent cette analyse est faite parallèlement à l’analyse du spectre
du Ductus Venosus.
Pour Gundmundsson et al, l’apparition de pulsations au niveau de la veine ombili-
cale en fin de diastole est un signe tardif mais omniprésent d’un fœtus sévèrement
compromis avec une association significative à un mauvais pronostic périnatal [18].
Dans une étude rétrospective, Schwarz et al ont montré que les anomalies au niveau
du Ductus ou de la veine ombilicale étaient des indicateurs d’une détérioration supplé-
mentaire chez un fœtus déjà fragile ; ces anomalies permettent de définir un sous
groupe de fœtus à haut risque de mortalité périnatale ou de perte fœtale. La présence
de pulsations sur le spectre de la veine ombilicale est le paramètre le plus sensible
(supérieur aux anomalies du spectre du Ductus) pour identifier ces fœtus à risque. En
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revanche, cette étude ne retrouve pas d’association significative entre les anomalies
du Doppler de la veine ombilicale et la survenue d’une hémorragie intraventriculaire
[19] (NP4). Enfin Baschat et al ont montré dans une étude prospective portant sur
224 fœtus avec un retard de croissance in utéro, une corrélation significative entre les
pulsations au Doppler de la veine ombilicale et la mortalité périnatale (au même titre
que les anomalies du Ductus) [10].
Le spectre veineux au niveau de la Veine Cave Inférieure est triphasique avec une onde
« S » initiale systolique, suivie d’une onde « D » diastolique et enfin d’une onde « a »
négative correspondant à la télédiastole (Fig 6).
L’existence permanente de cette onde « a » négative ou reverse flow [20] n’est pas
retrouvée dans toutes les études. En effet, Gudmundsson et al ont retrouvé 36% de
fœtus avec une onde A positive [100]. La présence ou non du reverse flow semble
dépendre d’une part du site de mesure au niveau de la VCI, le reverse flow étant plus
marqué à proximité du cœur et d’autre part de l’angle entre le vaisseau et le curseur du
Doppler. Cette variabilité de mesure rend difficile son utilisation en pratique clinique.
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Peu d’études ont évalué l’intérêt du Doppler au niveau de la VCI et leurs résultats sont
discordants. Pour Hecher et al, une étude portant sur 96 fœtus présentant un RCIU n’a
pas montré de différence significative de l’IP de la VCI dans le groupe où l’extraction
avait lieu avant 32SA par rapport au groupe où elle avait lieu après, alors que l’IP au
niveau du Ductus était significativement différent entre les deux groupes [1]. Baschat
et al, dans une étude portant sur 121 fœtus présentant un RCIU de sévérité variable
répartis dans 3 groupes différents (groupe 1 = anomalies de l’IP de l’artère ombilicale
isolée ; groupe 2 = redistribution cérébrale avec IP de l’artère cérébrale moyenne >
2DS ; groupe 3 = index de pulsatilité du DV ou de la VCI > 2DS) ont conclu à une morta-
lité périnatale plus importante dans le groupe 3 ainsi qu’à une augmentation des
complications du post-partum, et ce de manière significative. Une étude longitudinale
a été réalisée sur 236 fœtus porteurs d’un RCIU avec IP de l’artère ombilicale > 2DS. Les
auteurs concluent à une apparition plus précoce des anomalies des Doppler veineux
que celle du profil biophysique mais le site de la veine cave inférieure ne semble pas le
plus pertinent puisque c’est celui ou la variation de la PVIV est la plus faible [6].
En revanche, Rizzo et al ont comparé 209 patientes avec fœtus eutrophes et 89 fœtus
présentant un RCIU avec redistribution cérébrale. Ils ont mis en évidence une rela-
tion significative entre l’acidose et les index veineux étudiés (au niveau de la VCI et
du Ductus) ainsi qu’entre l’hypoxie et le pourcentage de reverse flow dans la VCI, le
rapport A/S dans la VCI et d’autres mesures au niveau du Ductus. L’index de précharge
(A/S) au niveau de la VCI est le plus pertinent pour la prédiction de l’acidose ; alors que
c’est l’IP du Ductus Venosus qui semble être le meilleur indice prédictif de l’hypoxie.
L’étude de la courbe ROC du rapport A/S permet de conclure qu’avec un seuil à 2,1DS,
on détecte l’acidose en cas de RCIU avec une sensibilité de 74%, une spécificité de
72,3% et que les valeurs prédictives positive et négative sont respectivement de 81,5
et 66,6%. Les mêmes auteurs dans une autre étude portant sur 48 patientes avec fœtus
porteurs de RCIU et anomalies au Doppler de l’artère ombilicale ont montré une rela-
tion significative entre le pourcentage de reverse flow dans la VCI et l’acidose d’une
part (Se=95% et Sp=75%) et l’hypercapnie d’autre part (Se=75% et Sp=70%) avec des
seuils à 2DS sur l’analyse des courbes ROC. Ils concluent à la supériorité de cet indice
sur les autres indices Doppler veineux (y compris au niveau du Ductus) pour la prédic-
tion de l’acidose et de l’hypercapnie [8].
L’isthme aortique est le segment de l’arche aortique situé entre l’origine de l’artère
sous-clavière gauche et l’abouchement du canal artériel. Il constitue donc la seule
jonction entre les deux systèmes vasculaires du fœtus (haut du corps vascularisé par le
ventricule gauche et bas du corps vascularisé par le ventricule droit).
Pour effectuer la mesure, il faut se placer sur une coupe 4 cavités verticale du cœur
de telle manière à ce que le rachis soit en haut ou en bas de l’image. Une rotation de
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90° de la sonde permet ensuite d’obtenir une coupe strictement sagittale du cœur
comprenant l’arche aortique et l’aorte thoracique descendante. La fenêtre Doppler
doit être placée sur l’aorte à quelques millimètres au-delà de l’origine de l’artère sous-
clavière gauche (Fig 7).
Il faut utiliser des filtres bas et une fenêtre la plus petite possible. L’abord peut aussi
être réalisé à partir du plan de la coupe des trois vaisseaux et de la trachée, le risque de
mal positionner la fenêtre étant alors certainement plus élevé (Fig 8).
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A l’heure actuelle, en raison des difficultés techniques, ce Doppler est utilisé essentiel-
lement par les cardiopédiatres.
Spectre normal et pathologique.
L’orientation du flux dans l’isthme aortique reflète la balance des résistances entre les
lits vasculaires perfusés par le ventricule gauche et le ventricule droit, essentiellement
cerveau et placenta. En systole comme en diastole, la direction du flux dans l’isthme
aortique est influencée par les résistances en aval des deux lits vasculaires perfusés
d’un côté par l’aorte ascendante et de l’autre côté par l’aorte descendante. Dans les
grossesses normales, un flux positif antérograde est toujours observé en systole et en
diastole.
Entre 20 et 30 SA, il existe un pic systolique élevé puis une décélération aiguë à la fin de
la systole suivi par une accélération en début de diastole réalisant une incisure.
Après 30 SA, il existe un pic systolique élevé avec un très bref reverse flow en fin de
systole, suivi par un flux positif en diastole. Ce bref reverse flow en fin de systole repré-
sente du sang qui provient du ventricule droit à travers le canal artériel à la fin de la
systole. Il est à noter que dans les grossesses normales, il n’existe jamais de reverse flow
lors de la diastole, celle-ci étant toujours positive.
Ainsi, il existe d’une part une étude qualitative de ce Doppler par l’étude du sens du
flux dans la diastole et d’autre part une mesure quantitative, l’index de pulsatilité [21].
Lorsque les fœtus sont porteurs d’un retard de croissance intra-utérin avec une
augmentation des résistances placentaires et une diminution des résistances céré-
brales, l’isthme aortique devrait être le premier segment vasculaire touché (avant
même l’apparition d’un diastole nulle dans l’artère ombilicale), montrant alors une
diastole nulle au niveau de l’isthme aortique en cas d’augmentation des résistances
placentaires.
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Lors des grossesses avec fœtus porteurs de RCIU, la séquence de détérioration des
indices Doppler artériels, veineux et enfin du tracé cardiotocographique n’est pas
toujours respectée. De plus cette séquence est variable d’un fœtus à l’autre et le
Doppler veineux n’est pas toujours synonyme d’acidose rendant cet outil inutilisable
comme seul critère d’extraction. De plus devant les difficultés techniques de l’ob-
tention de ce Doppler et la fréquence peu élevée de la pathologie cette utilisation
doit être réservée aux opérateurs entraînés et pour les grossesses avec RCIU dont
l’accouchement est envisagé avant 32 SA (Grade C).
L’analyse du spectre de la veine ombilicale permettrait d’obtenir des informations
proches de celles obtenues avec le spectre du Ductus mais avec un spectre d’acqui-
sition plus simple et à moindre risque de confusion avec un autre spectre, comme
on le rencontre souvent avec la mesure du flux du Ductus Venosus. En raison de son
interprétation « normal » / « anormal » en tout ou rien, il est difficile de l’utiliser en
pratique clinique car l’apparition de pulsations est probablement un signe trop
tardif dans la surveillance des RCIU (Grade C).
Au contraire de la veine ombilicale, le Doppler au niveau de la veine cave inférieure
semble moins facilement réalisable techniquement et moins utilisable en pratique
courante que le Doppler du Ductus Venosus même s’il semble être un bon outil
prédictif de l’acidose. Il n’est donc pas recommandé de l’utiliser en pratique clinique
(Grade C).
Devant la difficulté technique à la réalisation du Doppler de l’isthme aortique, sa
validation par une seule équipe dans le monde, d’utilisation courante par les cardio-
pédiatres mais non par les obstétriciens, cet outil ne peut être recommandé en
pratique clinique (Accord Professionnel).
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