Demande de : : ‫طهب‬

Référence : 321-1-10
Domiciliation bancaire ً‫انتىطٍن انبنك‬
Modification de Domiciliation ً‫تغٍٍز انتىطٍن انبنك‬ N° Dossier ‫رقم الملف‬
bancaire
Suspension de domiciliation ً‫إٌقاف انتىطٍن انبنك‬
bancaire « D’un assuré » "‫" خاص بانًؤين نو‬
.‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫خاص بانص‬
A remplir par le demandeur ‫ًٌأل ين طزف صاحب انطهب‬ Réservé à la CNSS
AGENCE ‫انىكانت‬
N° d’immatriculation |____|____|____|____|____|____|____|____|____| ‫رقو انــتــسـجـٍــم‬
‫ـ‬

Nom : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| : ً‫االسم العائل‬

Reçu le : |___|___|___|___|___|___|___|___|
Prénom : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| ً‫االسم الشخص‬

N° CNI : |___|___|___|___|___|___|___|___| : ‫ رقم البطاقت الىطىٍت‬Date de naissance : |___|___|___|___|___|___|___|___| : ‫تارٌخ االزدٌاد‬

Visa et cachet de l’Agence

Sexe* : M ‫ركر‬ F ‫أوثى‬ : ‫الجىس‬ Nationalité : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| : ‫الجىسٍت‬

Adresse Personnelle Actuelle ً‫العىىان الشخصً الحال‬

|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|

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Commune : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| : ‫الجماعت‬

Ville : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____| : ‫المذٌىت‬ Code postale : |____|____|____|____|____| : ‫الرمس البرٌذي‬
Validation (RIB)
Ancienne Identification bancaire (pour le cas de la modification) )‫انـتعـزٌـف انـبنـكـً انـقـذٌـى(فً حالت التغٍر‬
Date : |___|___|___|___|___|___|___|___|
Banque du salarié : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| : ‫بىك األجٍر‬

Agence banque : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| : ‫الىكالت البىكٍت‬ Visa et cachet de la Hiérarchie

RIB : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| : ً‫كشف الحساب البىك‬

Nouvelle Identification bancaire ‫انـتعـزٌـف انـبنـكـً انـجـذٌـذ‬

Banque du salarié : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| : ‫بىك األجٍر‬

Agence banque : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| : ‫الىكالت البىكٍت‬

RIB : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| : ً‫كشف الحساب البىك‬

Pièces à joindre* ‫انىثائق انًزفقت‬

Copie de la CIN. ‫ وسخت مه بطاقت التعرٌف الىطىٍت‬Transmis à la DAR/PRS le :
Copie de la Carte CNSS. ً‫بطاقت التسجٍل فً الصىذوق الىطىً للضمان االجتماع‬
|___|___|___|___|___|___|___|___|
RIB comportant le nom et le prénom de l’assuré ‫كشف الحساب البىكً ٌحمل االسم العائلً و الشخصً للمؤمه له ا و‬
Ou spécimen du chèque comportant le RIB ‫ومىرج مه شٍك ٌحمل كشف الحساب البىكً ا و‬
Ou attestation bancaire comportant le RIB ً‫شهادة البىكٍت تحمل كشف الحساب البىك‬

Je déclare les informations ci-dessus sincères et véritables. ‫أصزح بًصذاقٍت وصحت انًعهىياث انًذكىرة أعاله‬ Réservé à la DAFF

Contrôle (RIB)
Fait à : …………………..…… :‫بـــ‬ Le : ……………………………:ً‫ف‬
Date : |___|___|___|___|___|___|___|___|

Signature ‫تىقٍع‬ Visa et cachet de la Hiérarchie

* Cocher la case correspondante. ‫* وضع عالمت فً الخاوت المطابقت‬

Voir au verso ‫أنظز إنى انخهــف‬
 PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE ‫انىثائق انتً ٌجب اإلدالء بها يع انطهب‬

Cas d’assuré déjà immatriculé ‫حانت انًؤين نو انًسجم‬

- Copie de la carte CNSS ‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫وسخت مه بطاقت التسجٍل بالص‬ -

- Copie de la carte d’Identité Nationale ‫وسخت مه بطاقت التعرٌف الىطىٍت‬ -

- RIB ou spécimen du chèque ou Attestation bancaire ‫كشف الحساب البىكً أو ومىرج مه شٍك أو شهادة بىكٍت‬ -

Cas de salarié déposant une demande d’immatriculation ‫حانت األجٍز انذي وضع طهب انتسجًل‬

- RIB ou spécimen du chèque ou Attestation bancaire ‫كشف الحساب البىكً أو ومىرج مه شٍك أو شهادة بىكٍت‬ -

Réf. : 321-1-10 : ‫مرجع رقم‬

Indice de révision : 03