Diplôme universitaire

Dossier de candidature
Manager la performance : « De l’entraînement à la
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gestion d’équipe(s) »
2019/2020

IDENTITE

N° de sécurité sociale

Nom et Prénom

Nom de jeune fille

Né(e) le à Age

Département Nationalité

Mail _____________________________________

Adresse

Tél.

DIPLOMES
Année d’obtention Intitulé du diplôme
 Diplôme universitaire

Employeur Depuis le

Personne à contacter Tél

Adresse de l’employeur

Secteur d’activité Public Privé Autres

Etes-vous en congé formation ? OUI NON

Poste précédent Durée

Total durée expérience professionnelle

DEMANDEUR D’EMPLOI

Adresse Pole Emploi

Date d’inscription à Pole Emploi Date de l’ouverture de droit

FINANCEMENT DE LA FORMATION

Par l’entreprise Par un fonds collecteur

Nom
Adresse

Autofinancement Fonds social Pole Emploi Autre (précisez)

STATISTIQUES

Avez-vous déjà bénéficié de la Formation continue ? OUI NON

Intitulé de la formation Durée en heures
Comment avez-vous connu ce Diplôme Universitaire ? :

Je déclare sur l'honneur que les renseignements communiqués ci-dessus sont rigoureusement exacts.

Signature :
 Diplôme universitaire
Joindre un CV (2 pages maximum), une lettre de motivation et le dernier diplôme obtenu :

Les dossiers seront à renvoyer avant le 31 mai 2019 à l’adresse suivante :

Contact UFR STAPS de l’Université Paris-Sud

Norine COUSSOT
UFR STAPS – Bâtiment 335 – 91405 Orsay Cedex
01.69.15.30.79 – norine.coussot@u-psud.fr

Responsable de la formation à la Ligue Ile de France de Basketball

Stéphane ROLLEE
117, rue du Château des Rentiers – 2ème étage – 75013 Paris
01.53.94.27.88 – srollee@basketidf.com