Guide Des Urgences, 3e Édition PDF

Dr.
Semir NOUIRA
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Dr. Riadh BOUKEF
Dr. Wahid BOUIDA
Dr. Hamdi BOUBAKER
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Guide des urgences

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Auteurs
Dr. Semir NOUIRA
Chef de Service des Urgences
Hôpital fattouma Bourguiba - Monastir.
Dr. Riadh BOUKEF

Professeur Agrégé Hospitalo-universitaire
Dr. Wahid BOUIDA

Assistant Hospitalo-universitaire
Dr. Hamdi BOUBAKER

Assistant Hospitalo-universitaire

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Remerciements

A tous nos Médecins & Résidents
du Service des Urgences - Hôpital F. Bourguiba - Monastir
qui ont contribué activement à l'élaboration
de ce guide.
Hamdène CHOUCHENE Hamdi BOUBAKER
Kamel LAOUITI Wiem KERKENI
Hammadi CHOUCHENE Latifa BOUDHIB
Sonia KHEDHER Monia JEMMALI
A toute
Alial'équipe
BELAIDmédicale du Service d'Orthopédie.
Mounira SAHTOUT
Hôpital F. Bourguiba - Monastir
Mohamed SASSI
Zohra SAIDANE
Mohamed Haj AMOR
Hamida DRIDI
Hatem HASSAYOUN
Noureddine SOUSSI
Fathia HLILA

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Préface


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Introduction


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Dédicace

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Arrêt Cardio-respiratoire
(ACR)

Introduction :
L'arrêt cardio-respiratoire est l'urgence ultime ; il se définit par la
disparition de toute activité cardiaque efficace. L'incidence de
l'ACR est estimée à 15 pour 100 000 habitants. La fibrillation
ventriculaire en est la cause la plus fréquente (environ 60 %).
Les éléments du diagnostic d'ACR sont l'association d'un coma
aréactif à la stimulation, l'absence de respiration spontanée et
l'absence de pouls carotidien et/ou fémoral.
Le pronostic de l'ACR reste sombre, moins de 5% survivent sans
séquelles neurologiques majeures.
La première règle de la réanimation consiste à gagner du temps.
Toute minute perdue fait perdre 10 % de chances de succès.
Conduite de la réanimation cardio-pulmonaire :

(Voir algorithme I, II, III).
Principales nouveautés :
1. Intérêt du massage cardiaque externe (MCE) immédiat associé
ou non au bouche-à-bouche. Les insufflations réalisées avant
de débuter le MCE ne sont plus recommandées.
2. Diminuer les interruptions du MCE en augmentant de 15 à 30
les compressions avant de réaliser 2 insufflations : rapport
compressions - insufflation 30/2.
3. Lors d'une FV prolongée, une période de 2 à 3 min de MCE
préalable au CEE améliore la survie.
4. Le Premier choc est délivré avec une énergie maximale. Après le
CEE, la RCP doit être poursuivie pendant 2 minutes avant
l'analyse rythmique suivante.
5. L’intubation ne doit en aucun cas retarder ni gêner la poursuite
du MCE. La ventilation au masque peut être suffisante. Le
rythme de ventilation doit être gardé à 12/min.
6. L'hypothermie modérée induite est recommandée dans les
suites d'une FV récupérée associée à un coma (objectif: 32-
34°C).
7. Chez l'enfant : La RCP à un secouriste seul comportera un
rapport compression/ventilation de 30/2, la RCP à 2
secouristes un rapport de 15/2.
Algorithme I
Arrêt cardiaque

Démarrer un MCE 30/2 pendant 2 min
(30 compressions suivies de 2 insufflations)
Ventilation à l'Ambu + Oxygène
Brancher le défibrillateur / cardioscope
Analyser le rythme
Pendant la RCP
û Contrôle des VA et ventilation :
ê Aspiration oropharyngée et trachéo-
bronchique.
Rythme ê Intubation orotrachéale. Rythme
û Après intubation : continuer la RCP non
choquable choquable
- Pas d'arrêt du MCE lors de la ventilation.
FV / TV - MCE : 30/2 (100/min)
Asystolie/Activité
sans pouls électrique
- Ventilation 12c/min. sans pouls
û Vérifier la position et le contact des
électrodes
1 CEE û Une voie veineuse périphérique : Sérum
360 J physio.
monophasique* L'administration des médicaments
Voir
Voir Algo II (adrénaline, cordarone) est suivie d'un
Algo III
bolus de soluté avec élévation du MS pdt
20 sec.
û Rechercher et traiter une cause
potentiellement réversible.
Analyser le rythme
après 2 minutes de
MCE
Causes potentiellement réversibles (règle 4H/4T)

1. Hypoxie 1. Thrombose (coronaire, pulmo)
2. Hypo volémie 2. Tamponade cardiaque
3. Hypo / Hyperkaliémie 3. Toxique
4. Hypothermie 4. Pneumo Thorax suffocant
VA : voies aériennes ; RCP : réanimation cardiopulmonaire
* Le défibrillateur bi phasique offre la possibilité d'un CEE avec moins d’energie (150J)
donc moins d'effets secondaires pour une même efficacité .
Algorithme II
FV / TV Sans pouls

RCP 30/2 pdt 2min*
+ 1er CEE 360J
+ RCP 30/2 pdt 2min
FV / TV
2ème CEE + RCP pdt 2min
FV / TV
Adrénaline 1mg
IV/3-5 mm
Reprise Asystolie/AESP
+
d'une ACS** Cordarone 300 mg IV*** (Voir Algo III)
3ème CEE +
RCP pdt 2min
cf
Réanimation
post arrêt
circulatoire
FV / TV
Cordarone150 mg IV
5ème CEE + RCP pdt 2min
Envisager l'arrêt de la réanimation
* Réduire au maximum le temps entre la suspension du MCE et la délivrance du CEE.

** Reprise d'une activité cardiaque spotannée avec pouls.
***Si cordarone non disponible on utilise la Lidocaïne 1ère dose : 100 mg IV, 2ème dose : 50 mg IV.
Algorithme III
Asystolie / AESP

RCP 30 : 2 (2 min) +
Adrénaline 1 mg IV
toutes les 3 - 5 min
FV / TV sans pouls Analyser Asystolie

(Voir Algo II) le rythme ou AESP
Envisager l'arrêt
Reprise de la réanimation
d'une ACS au delà de 30 min
Réanimation
post arrêt circulatoire
û L’atropine et l’admistration des médicaments en intra-trachéale n’est plus recommandée.

La voix intra-osseuse est une alternative.
Réanimation post arrêt circulatoire :

û Surveillance sous scope.
û Contrôle des VA et ventilation mécanique.
û Contrôle des facteurs favorisants ou déclenchants
(métaboliques, médicamenteux…).
û Il est recommandé de faire une hypothermie modérée et
contrôlée entre 32 et 34° C induite par la perfusion de
sérum physiologique refroidi à 4° C à raison de 30 ml/Kg
en 1heure ( plus moyens physiques externes).
û Contrôle strict de la glycémie (> 10 mmol/l) en évitant
les hypoglycémies.
û Pas d'indication du bicarbonate de sodium en dehors des
hyperkaliémies, des acidoses pré-existantes et des
intoxications aux tricyclique.
û Éviter l'hyperthermie.
Comment améliorer l'efficacité de la RCP dans les
services hospitaliers ?

ûVérifier tous les jours le fonctionnement du défibrillateur qui
doit être mis sous tension de façon continue.
ûVérifier la disponibilité de toutes les drogues nécessaires et
la présence du gel conducteur.
ûVérifier tout le matériel du chariot d'urgence (Ambu, boîte
d'intubation…).
ûFaire des manœuvres régulières de simulations.
ûPendant l'ACR éviter le désordre, une seule personne,
généralement un médecin senior, assume la responsabilité
et dirige la réanimation et prend les décisions appropriées.
ûChanger toutes les 2 min la personne responsable du MCE.
Quand faut il décider de ne pas entreprendre ou

arrêter la réanimation ?
Il y a des situations où l'utilité de la réanimation cardio-
respiratoire doit être discutée avec un référent .
C'est le cas pour toute pathologie chronique invalidante
(néo à un stade dépassé, pathologie neuromusculaire,
BPCO, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale
chronique...) et toute pathologie aiguë non réversible
(comme un AVC avec Glasgow coma score <9).
Il est impossible de donner un délai précis pour arrêter une

réanimation. Il faut savoir que certains facteurs sont de très
mauvais pronostic :
1. Délai d'intervention qui dépasse les 5 min.

2. Durée de RCP > 20 min
3. Sujets âgés.
4. Co-morbidité ( insuffisance rénal, insuffisance
respiratoire chronique, insuffisance cardiaque...).
En général, la durée moyenne d'une réanimation est de

30min. Elle doit être plus prolongée chez un sujet jeune
surtout s'il n'y a pas d'antécédents pathologiques. Plus
courte chez un patient ayant un ou plusieurs facteurs de
mauvais pronostic.
États de choc

Introduction :
C'est un trouble circulatoire aigu et sévère responsable d'une
perfusion inadéquate des tissus et des troubles de l'oxygénation
des organes entraînant des lésions tissulaires irréversibles.
La CAT doit être rapide et méthodique :
1. Poser le diagnostic de l'état de choc.

2. Déterminer le mécanisme et démarrer le traitement.
3. Chercher l’étiologie pour le traitement spécifique de
l'état de choc.
1. Poser le diagnostic de l'état de choc :
Le diagnostic de l'EDC est un diagnostic clinique. Il doit être porté

en quelques minutes sur l'association fréquente mais non
obligatoire :
û Hypotension artérielle (PAS < 80 mmHg). Une PA
normale n'élimine pas le diagnostic d'état de choc.
û Tachycardie avec pouls filant.
û Des signes de vasoconstriction cutanée :
Extrémités froides, marbrures.
Oligo-anurie < 30 ml/h.
Agitation, confusion.
2. Déterminer le mécanisme du choc et démarrer

le traitement selon le mécanisme :
1. Tout d'abord il faut pratiquer les gestes suivants :
û Mettre une bonne voie veineuse et 2 si besoin

(transfusion, besoin en inotropes…) ou un cathétérisme
veineux central.
û Mettre une sonde urinaire.
û Surveillance sous scope.
û Administrer de l'oxygène si SaO2 < 90 %*.
* Ne pas hésiter à intuber et ventiler
mécaniquement le patient au moindre

signe de défaillance respiratoire ou de
troubles de la vigilance.
2. Remplissage ou agent intrope vasoactif :

Décider rapidement s'il faut commencer par un
remplissage vasculaire (RV) ou un agent inotrope
et / ou vasoactif
L'administration de liquide intraveineux représente le

traitement de base de la majorité des EDC.
On peut utiliser des solutions Cristalloïdes de type Na Cl

0,9 % ou des solutions Colloïdes type plasmagel®.
Le sérum glucosé n'est pas un soluté de remplissage.
Le rythme est en moyenne de 1 litre/heure .
Situations où le remplissage peut être dangereux :
û IDM ou notion de douleur thoracique, arythmie

sévère, des antécédents et des signes d'IVG ou à
fortiori d'OAP. Dans l'IDM du VD le RV est au contraire
indiqué.
û Dans le cas où le RV parait risqué la pose d'un cathéter

veineux central peut aider à monitorer la pression
veineuse centrale (PVC) et pratiquer une épreuve de
remplissage selon le schema si dessous. Si on dispose
d'un saturomètre, l'existence de variations
respiratoires de la courbe de saturation (en
accordéon)est un bon signe d'hypovolémie.
û Un test d’auto-remplissage (Leg raising test) :

l’augmentation de la PA après la surélévation des
jambes (45° au dessus du plan horizontal pendant 4
min) témoigne d’un patient répondeur au RV.
45° pendant
4 min
Epreuve de remplissage
selon la PVC

Perfuser en 10 minutes
200 cc si PVC < 8 cmHO2
100 cc si 8 < PVC > 14
50 cc si PVC > 14
Variation de la PVC en cours d’épreuve
>5
Épreuve
Variation de la PVC en fin d’épreuve négative
STOP
<2 2-5 >5
Attendre 10 min
Épreuve
<2 2-5 négative
STOP
Soluté de remplissage et indications
Expansion
Exemple Indications
volumique*
Brûlures
Albumine 100 %
Grossesse
Colloïdes
Plasmagel® 80 % Hémorragie, sepsis
Sérum Déshydration, sepsis

physiologique 25 % Choc anaphylactique
Cristalloïdes
Ringer Brûlures
25 %
lactate® Hémorragie
* en % par rapport au volume perfusé
3. Agents inotropes et vasoactifs :
û D’emblée si d'un : 1. Choc cardiogénique : dobutamine.

2. Choc anaphylactique : adrénaline.
û Secondairement si : 1. Épreuve de remplissage négative
2. Choc septique après un remplissage
inefficace (après évaluation
de 2H environ).
Propriétés pharmacologiques des principaux agents*

Coeur Vaisseaux
b1 a b2
Indications Doses
Dopamine ++ +++ 0 Épreuve de RV - 3 à 20 microgr/Kg/min
Dobutamine +++ 0 + CI au RV 5 à 20 microgr/Kg/min
Adrénaline ++ +++ + Choc anaphylactique 0,5 à 2 mg/h
Noradrénaline + ++++ 0 Choc septique 0,1 à 1 mg/h
* Idéalement, ces agents sont à administrer à la seringue électrique

avec un monitorage scopique. CI : contre-indication
Examens complémentaires de première intention :

Nature A la recherche de :
Iono sanguin Déshydratation ; dyskaliémie
Urée, créatinémie Insuffisance rénale fonctionnelle

Saignement, hémoconcentration,
NFS plaquettes
thrombopénie, leucopénie
TP et TCK Hémostase surtout si anticoagulants
ECG IDM, arythmie, signes d'hyperkaliémie
Radio thorax Cardiomégalie, OAP, foyer

Gaz du sang, lactate Acidose métabolique (lactique).
3. Chercher l’étiologie de l'état de choc :
Éliminer un choc vagal
EDC

Gestes urgents
voie IV, SV, O2
Réaction Oui
allergique Choc anaphylactique
(médicament)
Non
Contexte de Oui IVD Oui IDM du VD

défaillance + EP
cardiaque Rx Nle Tamponnade
Non
Non Nécrose étendue

IVG Oui TV ou TSV
+IDM Complications
mécaniques
Hémorragie Oui UGD
Varices Oeso Non
digestive
Traumatisme* Fx Fémur, bassin
Abdomen Oui
Scorpion
IVG + b-bloquants
Intoxication Carbamates
Non
Hyperkaliémie
Non
Déshydratation : Oui Insuffis. Surrénal.

Gastroentérite IVG + Oui
û Plis cutanés Myocardite
û Hématocrite Acidocétose Fièvre
û Protidémie diabétique
Non
Non Insuffis. Card. Terminale
Oui Rech du foyer

Foyer infectieux Choc septique Rx thx, ECBU,
écho., PL...
Le traitement spécifique va dépendre de
l’étiologie :

1. Choc cardiogénique :
Il s'agit le plus souvent d'un infarctus myocardique.
Le traitement par thrombolyse ou par angioplastie
et chirurgie en cas de complications mécaniques (±
contrepulsion intra-aortique).
EP : fibrinolyse; anticoagulants.
Troubles du rythme : CEE + anti-arythmique.
2. Choc hypovolémique :
Le traitement consiste au remplissage vasculaire et
transfusion si hémorragie avec un geste d'hémostase.
Traiter une diarrhée.
Traiter un diabète décompensé, une insuffisance
surrénalienne…
3. Choc septique :
Antibiotiques et chirurgie si besoin (péritonite, abcès intra
abdominal, …).
4. Choc anaphylactique :
Outre le RV, adrénaline SC ou en IV (1 mg d'adrénaline
dilué dans 10cc : 1cc (0.1 mg)/5 min.
Surveillance :
PA, diurèse, signes cutanés, pouls.
Fonction rénale, kaliémie, les bicarbonates ou mieux la

lactatémie, hémostase.
Objectif immédiat :
- PAS > 100 mmHg,
- Diurèse > 50 cc/H,
- Amélioration des signes d'hypoperfusion périphérique.
Douleur thoracique (DT)

Introduction :
La DT représente 5 % des motifs de consultation aux urgences.
Le diagnostic de situations est variable allant d'une cause bénigne
à des urgences vitales dominées par 4 tableaux:
Le SCA
L'embolie pulmonaire
La dissection aortique
La tamponnade
Etiologie des DT %
Cardio-vasculaire 50 (dont 35 % SCA)
Pleuro-pulmonaire 15
Psychogène 10
Pariétale 7
Digestive 7
Diagnostic incertain 11
Définition d'un syndrome coronarien aigu :

Ceci englobe toutes les pathologies coronaires résultant d'une
ischémie myocardique aiguë allant de l'angor instable jusqu'à
l'infarctus avec ou sans élévation du segment ST.
Le SCA regroupe ainsi des situations à risque très variable.
On distingue deux types de SCA :
1. SCA avec sus décalage de ST (SCA ST+) secondaire à

l'occlusion totale d'une coronaire.
2. SCA sans sus décalage de ST (SCA ST-) secondaire à

une sténose partielle responsable d'une souffrance
myocardique.
Un IDM est défini par un SCA ST + dans au moins 2 dérivations

contiguës et/ou une élévation des CPK; CPK MB et/ou Troponine .
Le problème en pratique est de savoir devant une DT s'il s'agit
d'un SCA ou non : c'est un véritable challenge diagnostique
(jusqu'à 10 % de faux négatifs et 40 % de faux positifs).

Deux impératifs :
1. Améliorer la performance diagnostique du SCA.
2. Trouver dans tous les cas une explication à la DT
une fois le SCA est éliminé.
Comment améliorer la performance diagnostique du SCA :

Savoir d'emblée qu'il existe deux groupes de signes :
Signes qui augmentent Signes qui diminuent

la probabilité du la probabilité du
diagnostic du SCA diagnostic du SCA
- L'irradiation de la douleur - L‘influence de la douleur par

vers les membres supérieurs la position ou la respiration.
- La transpiration, les - Sa reproduction á la palpation
nausées et vomissements du thorax
- Des crépitants et bruit de
galop
- Une hypotension
Pondérés, ces signes peuvent être regroupés en un score
Score de douleur thoracique

Variables Pondération
- Age > 50 ans. +1
- Antécédents de diabète. +1
- Antécédents coronariens. +1
- Douleur irradiante. +1
- Douleur sensible à la trinitrine. +1
- Douleur à la palpation. -1
- Signes associés (sueurs, +1
dyspnée, vomissement…).
Classification selon le score :
Classe 0 (risque faible) : Score < 2

Classe 1 (risque intermédiaire) : 2 ≤ Score < 5
Classe 2 (haut risque) : Score ≥ 5
Une fois le patient mis dans une classe de risque donnée,
l'investigation de la DT se fera selon l'arbre décisionnel suivant :
DT
Evaluation clinique
Oui Oui Douleurs non

Classe 0 TIMI<3 coronariennes
Non Non
3 ECG Oui
3 Enzymes SCA
Non
Aptitude Oui TIMI>3 Oui

EE imédiate
de l‘EE classe>0
Non
Non Domicile Oui
EE-
EE48
TIMI>3 Oui Non

SCA
classe>0
Douleurs non
coronariennes
Contre indications et contexte Epreuve d'effort ininterprétable :
d'ininterprétabilité de l'épreuve - BBG ou signes de HVG à l'ECG
d'effort immédiate : - Les patients porteurs d'un Pace Maker
- ECG anormal ou modifié par rapport
à un ancien ECG N.B : les ATCD de cardiopathies
- Elévation des marqueurs cardiaque ischémiques ne sont pas des facteurs
H0 - H6 - H12 d'exclusion à l'épreuve d'effort
- Etat hémodynamique instable immédiate.
- ATCD d'insuffisance cardiaque
- Arythmie
Autres étiologies :
Une fois le SCA éliminé, il faut chercher les autres causes de DT en
particulier les 3 autres urgences cardiovasculaires (algorithme Il).

1. Embolie pulmonaire :
La DT est plutôt d'installation brutale dans un contexte

clinique favorisant la maladie thromboembolique.
Le score de WELLS va permettre de classer le degré de

probabilité clinique.
Rechercher un effet shunt sur la gazométrie ainsi qu'une

tachycardie sinusale.
L'aspect S1Q3 et de BBD n'est pas fréquent et non

spécifique.
2. Dissection de l'Aorte :
Responsable d’une DT d'installation brutale intense à type

de déchirement retrostérnale et qui irradie au dos, au
niveau interscapulaire descendant vers les lombes chez un
patient hypertendu qui présente un poussée hypertensive
suivie généralement d'un état de choc.
Rechercher un souffle d'IAo, asymétrie des pouls et de
la TA.
Si la dissection aortique est évoquée il faut réaliser

en urgence un angio-scanner thorascque ou une
échographie cardiaque transoesophagienne.
3. Péricardite ou myspéricardite :
La DT est à type de gêne de durée prolongée qui

s'exagère à l'inspiration profonde et diminue à la position
penchée en avant.
Elle est souvent précédée d'un syndrome viral.

Une fois évoquée, il faut réaliser une échographie
cardiaque.
4. Les autres étiologies :
A. Causes digestives :

Sont assez fréquentes. Il y a le reflux gastro-oesophagien qui
entraine une brûlure retrostérnale provoquée par la variation
posturale survenant après les repas. Il y a aussi le spasme
aesophagien oú la douleur est médio-thoracique constrictive
simulant la douleur angineuse d'autant qu'elle est sensible à la
TNT. Elle est déclenchée par la déglutition brève et récidivante,
le diagnostic se confirme par la manométrie.
B. Cause pariétale :
C'est une douleur superficielle reproduite par la pression

pariétale.
C. Cause psychogène :
Doit être un diagnostic d'élimination.

Algorithme Il : CAT devant une UT
d'origine non coronarienne

Douleur non
coronarienne
Instabilité Oui Echo cardiaque : Oui Tamponnade

hémodynamique Embolie pulmonaire
anormale
Dissection de l'aorte
Non Oui
Non
Wells > 6 Angio-scanner
I. Aortique Oui Embolie
Wells > 6
Frottement pulmonaire ?
péricardique Non
Pouls asymétriques
Angio-scanner
Insuff Aortique Oui
Dissection
Pouls asymétriques
aortique ?
Non Non
Cathétérisme droit
Autres causes
Oui Ostéochondrite
Douleur pariétale
Névralgie
intercostale
Non
Auscultation
+ Oui Pneumothorax
Rx pulmonaire Pleurésie
anormale
Non
Pyrosis
Douleur exagérée Oui Spasme
par le décubitus
dorsal ou calmée RGO
par les repas
Non
Douleur psychogène
Traitement aux urgences :
1. Syndrome coronarien aigu : (voir algorithme III)

2. Embolie pulmonaire :
Démarrer l'héparine non fractionnée avec un bolus 1 mg/kg ou

HBPM (Enoxaparine 1 mg/Kg x 2/j) et l'oxygénothérapie.
Devant une EP massive avec altération de l'état
hémodynamique (même échographique) débuter un
remplissage et discuter avec le cardiologue de garde une
éventuelle thrombolyse.
3. Dissection de l'aorte :
Devant une TA élevée démarrer le Loxen en lVSE (à partir d'une

dose de 3 - 4 mg/H) pour avoir une TAS < 110 mmHg, une
analgésie efficace permet aussi de contrôler l'élévation de la TA.
Si le patient se présente avec un état de choc démarrer un

remplissage et les drogues inotropes.
4. Péricardite :
Le traitement de l'inflammation et de la douleur par AINS : acide

salicylique 3 à 4g/i ou un autre AINS; les corticoïdes sont laissés
pour les formes sévères.
Algorithme III :
Recommandations thérapeutiques :

Douleur thoracique
suggestive de SCA
Sous décalage de ST Elévation de ST

Modification de T BBG Récent
SCA ST-
Monitorage cardiaque SCA ST+

Aspirine : 160 - 325 mg
Clopidogrel : 300 mg puis 75 mg/j
Dérivés nitrés 2 - 3 mg/h*
HBPM : 1 mg/Kg x 2/j
USIC Monitorage cardiaque

Oxygénothérapie pour
SaO2 < 90 %
Angioplastie primaire Aspirine 160 - 325 mg
Bolus d'héparine :
5000 U puis 1000 U/h
Non Clopidogrel 300 mg
Dérivés nitrés 2 - 3 mg/h
Délai < 3 h (si pas de CI).
Pas de CI
à la thrombolyse **
Indisponibilité pour
angioplastie primaire
Oui
Thrombolyse
- Streptokinase IV : 1.5 MU en 30 – 60 mn
+ HSHC : 100 mg en IVD ou
Ténectéplase (métalyse®) : 30-50mg IV
en bolus selon le poids
* Le Risordan est contre indiqué en cas d'infarctus
du VD et/ou de TA basse.
Recommandation grade B.

** CI absolues à la thrombolyse :
- ATCD hémorragiques récents.
- ATCD hémorragie cérébrale.
- AVC ischémique < 3mois.
- Traumatisme crânien grave < 3mois.
- Allergie à la streptokinase.
- Néoplasie ou malformation cérébrale.
Les statines en aigu auraient un effet bénéfique

temps-dépendant nom négligeable.
Points à retenir :
- La dyspnée chez le sujet âgé peut être un signe de SCA
- Un seul point enzymatique normal n'élimine pas un SCA
- En l‘absence de modifications électriques, les enzymes sont

rarement positives à la phase précoce d'un SCA
- La réponse à la nitroglycérine ne doit pas être un moyen pour

confirmer ou exclure un SCA
Embolie Pulmonaire

Introduction :
L'embolie pulmonaire représente presque 30% des maladies
thromboemboliques (MTE) dont elle est la manifestation la plus
grave.
La mortalité liée à l'embolie pulmonaire à trois mois atteint 17%.
Pour le clinicien 3 problèmes se posent :
1. Savoir évoquer l'embolie pulmonaire (EP).
2. Savoir éliminer ce qui n'est pas une EP.
3. Savoir confirmer une EP.
1. Quand évoquer une embolie pulmonaire (EP) :

Il faut l’évoquer quand coexistent en même temps 2 éléments :
un contexte de maladie thromboembolique
et des signes évocateurs d’EP qui sont :
Signes fonctionnels Fréquence (%)
Dyspnée 73
Douleur thoracique pariétale 66
Toux 37
Œdème du membre 28
Douleur du membre 26
Hémoptysie 13
La difficulté du diagnostic de l'embolie
pulmonaire a conduit à l’élaboration de scores,
dont le plus utilisé est le Score de Wells :
Variables Score
Antécédents de TVP ou d'EP 1.5
FC > 100 bpm 1.5
Chirurgie récente ou immobilisation 1.5
Signes cliniques de TVP 3
Hémoptysie 1
Néoplasie 1
Alternative diagnostique peu probable 3
Un Score de Wells > 6 : haut risque
< 1.5 : faible risque
Probléme du score de Wells: 50% des EP rentrent dans la classe
de risque intermédiaire .
2. Savoir éliminer ce qui n’est pas une EP :
2-1. Devant une douleur thoracique :
Il faut évoquer de principe les 3 diagnostics différentiels suivants :

- Syndrome coronarien aigu :
Terrain d'ischémie myocardique; caractéristiques de la
douleur ; ECG et marqueurs enzymatiques+++.
- Dissection de l'aorte :
HTA ; type de la douleur;
Sujet souvent âgé; la TDM +++.
- Péricardite : syndrome infectieux ; signes électriques

diffus; bilan inflammatoire; l’échographie+++.
Dons ces 3 situations il manque

le contexte de MTE. Dans le doute,
l'ETT ou l'ETO sont à demander.
2-2. Devant une dyspnée :

La radio du thorax peut aider l’orientation :
Images peu compatibles Images en faveur

avec une EP d’une EP
OAP Atélectasie en bandes

Syndrome interstitiel Epanchement pleural discret
Image lobaire systématisée Ascension de la coupole
diaphragmatique
Image triangulaire périphérique
Toujours suspecter une EP devant

une hypoxémie avec radio du thorax normale
Signes ECG classiques de l’EP :

- Une tachycardie sinusale
- Aspect S1Q3
- Bloc de branche droit
3. Savoir confirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire :
Algorithme :
* L’angioscanner pulmonaire hélicoïdal :

Sa sensibilité 96% et spécificité 95% mais peut ne pas
détecter des embolies distales.
De moins en moins utilisés :

scintigraphie, angiographie conventionelle.
* Méthodes prometteuses :
- Veinographie indirecte par tomodensitométrie
- AngioIRM
* la Sintigraphie de perfusion :
Peut être utile si on suspecte une embolie pulmonaire et la
radiographie du thorax est normale.
* Troponine et BNP :
Plutôt utilisés comme marqueurs de gravité
Stratégie diagnostique

Contexte de MTE
Dyspnée brutale ± douleur thoracique
Radio de thorax normale
Oui
État Non Signes de CPA* Oui Embolie

hémodynamique pulmonaire
à l'echo coeur
stable
Oui Non
Score de WELLS Non Oui

D Dimères < 500
élevé (> 6)
Oui Non
Contre indication à la TDM*
Angioscanner
Oui Forte Oui EP+
thoracique
probabilité
multibarettes positif Non
Non
Angioscanner Oui
monobarette positif
Non
Oui
Écho cœur : CPA
Non
Doppler Oui
des MI : TVP***
Non Oui
Scintigraphie pulmonaire Non Autre
Ventilation/Perfusion diagnostic
positive
* coueur plumonaire aigu : VD dilaté , IT septum paradoxal , HTAP .

** ou multibarettes non disponibles
*** Thrombose veineuse profonde
Thrombose veineuse profonde
des membres inferieurs (TVPMI)

Introduction :
La TVPMI est la manifestation la plus fréquente (60%) de la
maladie thrombo-embolique (MTE).
Les problèmes posés au clinicien sont de 3 ordres :

1. savoir évoquer la TVPMI
2. savoir éliminer ce qui n'est pas une TVPMI
3. savoir confirmer une TVPMI
1. Quand évoquer une TVPMI :

Devant l'association d'un contexte de MTE avec des signes
cliniques locaux qui sont :
Fréquence (%) Odds Ratio
Augmentation du Volume 50 1.8
Homans 40 1.4
Chaleur 60 1.3
Rougeur 60 1.3
Aucun signe physique 15 0.5
Ces signes n'étant ni spécifiques ni sensibles, le mieux est de les

grouper en un score de prédiction comme le score de Wells :
Caractéristiques cliniques Score
Néoplasie 1
Paralysie ou immobilisation récente 1
Alitement récent ou chirurgie majeure dans les 3 mois 1
Sensibilité du mollet 1
OMI 1
Œdème du mollet 1
Œdème gardant le godet 1
Circulation veineuse collatérale superficielle 1
Diagnostic alternatif autre que la TVPMI -2
≤0 : Faible probabilité; 1-2 : Probabilité modérée; ≥3 : Probabilité élevée.
2. Savoir éliminer ce qui n'est pas une TVP :
- Cellulite et érysipèle : fièvre, signes inflammatoires
constants, rechercher une porte d'entrée.

- Syndrome des loges : 48 premières heures d'un plâtre
circulaire très serré, douleur vive et constante
± ischémie des extrémités.
- Kyste poplité rompu : contexte de traumatisme (60%),

douleur du creux poplité, pas de contexte de MTE.
Diagnostic parfois difficile mais la coexistence est
possible et dans le doute, confirmer par un écho-
doppler.
Situations particulières :
Phlegmatia cerulea dolens : complication rare de la TVP et
résulte d'une obstruction du réseau veineux profond et
collatéral entrainant une obstruction artérielle. Donc penser
à la TVP devant une occulusion artérielle aigue .
Thrombophlébite veineuse superficielle : peut survenir

spontanément et elle est généralement non grave et se
complique très rarement d'embolie pulmonaire.
TVPMI des voyageurs : possible si le vol en avion dépasse 6

heures.
3. Confirmer la TVPMI :
L'examen de référence est le doppler des membres inférieurs
vu sa très bonne spécificité (jusqu'à 99%) et sensibilité
(jusqu'à 96%).
De nouvelles techniques sont en cours d'évaluation comme

l'IRM et la TDM multibarrettes
Signe de compressibilité
En situation normale la veine se
comprime par la sonde d’échographie.
En présence d’une TVP (voir figure)
la veine résiste à la compression.
Algorithme I :
Stratégie diagnostique

Suspicion de TVPMI ( Mollet augmenté de taille et/ou Homans positif
et/ou signes inflammatoires) ou contexte d'embolie pulmonaire.
Oui D Dimères Oui TVP éliminée

WELLS* ≤0 ≤500 ng/ml Algorithme II
Non Non
Traitement Non Doppler des MI

anticoagulant normal
Oui
*Score de Wells
Néoplasie 1
Paralysie ou immoblisation récente 1
Oui
Alitement récent ou chir<3 mois 1
WELLS <3
Sensibilité du mollet 1
OMI 1
Oedème du mollet 1
Oedéme gardant le godet 1
Circulation collatérale superficielle 1
Diagnostic alternatif autre que la TVPMI -2 Non
Refaire echo doppler des MI dans une semaine
Algorithme II
Contexte Oui
Erysipèle,
infectieux cellulite…
Non
Contexte de Oui Kyste poplité
traumatisme rompu
Non
Plâtre Oui Syndrome
récent serré de loges
Non
Rechercher
autres causes
Traitement anticoagulant

1. Introduction :
Les anticoagulants (AC) sont les médicaments les plus prescrits.
Pourtant l'anticoagulation reste encore un traitement mal
contrôlé, ce qui est une cause fréquente d’admission aux urgences.
De nouvelles molécules anticoagulantes (Rivaroxaban, apixaban,
dagibatran, atopaxar) en cours d’évaluation pourraient réduire le
risque des AC oraux.
Les points importants pour le clinicien dans ce domaine est :
1. Savoir indiquer l'anticoagulation préventive et curative
2. Savoir conduire et surveiller un traitement anticoagulant
et éviter le sous et surdosage. La Mise sur le marché
actuellement de dispositifs de mesure instantanée de l’INR
utilisable à domicile va simplifier cette surveillance.
2. Rappel
Mécanisme d'action des différentes molécules anticoagulantes
Voie intrinsèque Voie extrinsèque
XII XII a Brèche tissulaire
XI XI a VII a VII
IX IX a
AVK
HNF*
X Xa
HBPM**
Fondaparinux Pro-II II a
I Fibrine
* Héparine non fractionnée;
** Héparine de bas poids moléculaire
Fondaparinux :
Analogue synthétique d'un penta saccharide présent dans la

molécule d'HNF et d'HBPM qui se lie à l'antithrombine et
renforce son action sur le facteur Xa. Avantages potentiels :
Demi-vie de 17 heures (une seule injection par jour ), pas de
risque de thrombopénie induite par l'héparine. Place
actuelle: prévention de la maladie thromboembolique
(Grade 1A) et traitement du syndrome coronarien aigue en
phase précoce (Grade 2C). Posologie : 5mg/j en S/C .
Quand prescrire un anticoagulant en curatif ?
Indications consacrées :
- Embolie pulmonaire.
- Thrombose veineuse profonde.
- Syndrome coronarien aigu.
- Antécédents de MTE* avec au moins deux conditions
de thrombophilie~
- ACFA permanente avec score de CHA2DS2 -Vasc Ý 2.
- Valvulopathie mitrale rhumatismale avec ACFA ou
antécédents d'embolie systémique.
- Prothèse mécanique mitrale ou aortique.
- Prothèse biologique mitrale ou aortique (pendant 3
mois post-opératoire, à vie si ACFA).
~ Condition de thrombophilie :
Déficit en protéine C ou S
Déficit en antithrombine
Déficit en facteur V de Leiden.
*MTE : maladie thrombo-embolique
Indications controversées :
- Fibrillation auriculaire avec score de CHA2 DS2 -Vasc ≤1
- Syndrome des anticorps antiphospholipides avec
premier épisode de MTE.
- Cardioversion urgente.
- Valvulopathie mitrale rhumatismale avec OG dilatée.
Pour combien de temps prescrire
un anticoagulant en curatif ?

Grade
Pathologie Durée
recommandation
Maladie thromboembolique
3 mois 1A
avec cause réversible
Maladie thromboembolique 3à6

avec néoplasie* mois 1A
1er épisode de maladie 6 à 12

thromboembolique idiopathique mois 1A
Ý 2 épisodes de maladie
à vie 2A
thromboembolique
Syndrome coronarien aigu 5 jours 1A
*si néoplasie à un stade avancé : traitement à vie.
4. Quand prescrire un anticoagulant en préventif ?

Sorces des facteurs de risque thromboembolique (FRT) :
3 points 1 point
Insuffisance cardiaque BPCO
Insuffisance respiratoire aigue Age > 70 ans (40 ans en chirurgie)
Alitement Maladie neurologique aigue
AVC avec paralysie Sepsis
Néoplasie Maladie inflammatoire digestive
Antécédents de maladie
Hormonothérapie
thromboembolique
4.1- En milieu médical :

Si le score des FRT est ≥4 points, la thromboprophylaxie
est indiquée.
4.2 - En milieu chirurgical :
Score des FRT

Chirurgie
≥1 0
Risque thrombo-embolique
Dalteparine 5000 UI/j

Enoxaparine 4000
Élevé* Nadroparine 3500
Tinzaparine 3500
Dalteparine 5000 UI/j Dalteparine 2500 UI/j
Enoxaparine 4000 Enoxaparine 2000
Modéré Nadroparine 3500 Nadroparine 2800
Tinzaparine 3500 Tinzaparine 2500
Dalteparine 2500 UI/j
Enoxaparine 2000 Pas de
Faible Nadroparine 2800 thrombo-prophylaxie
Tinzaparine 2500
* Risque élevé : acte chirurgical lourd ; risque modéré : durée < 3h ou intervention pour
infection régionale ; risque faible : acte mineur ou infection localisée.
4.3 - En traumatologie :
Lésion à risque Lésion à risque

Thromboembolique modéré : Thromboembolique
- Fracture au dessous du genou faible :
- Fracture de la diaphyse fémorale - Entorse de la cheville
- Plâtre cruro-pédieux - Traumatisme bénin
- Rachis sans signes neurologiques du genou sans fracture.
Score FRT≥ 1 Score FRT≥ 1

Oui
Non Non
- Dalteparine 2500 UI/j - Dalteparine 5000 UI/j

- Enoxaparine 2000 - Enoxaparine 4000 Pas de
- Nadroparine 2800 - Nadroparine 3500 thromboprophylaxie
- Tinzaparine 2500 - Tinzaparine 3500
Pendant 10 jours
puis relai AVK (INR= 1.5-2)
jusqu'à déambulation
Comparaison des héparines : AMM et coût journalier
Fraxiparine Enoxa Innohep Fragmine
(Nadroparine) (Enoxaparine) (Tinzaparine) (dalteparine)

AMM
Embolie
- - + -
pulmonaire
Thrombose
- - + -
veineuse profonde
Syndrome
+ + - +
coronarien aigu
Prévention de MTE
en traumatologie + + + +
Prévention + + + +
en médecine
Coût (DT)* 4.933 3.749 4.410 4.400
* selon les cours de l’année 2012
5. Conduite générale du traitement :

5.1- Règles d'initiation du traitement anticoagulant :
1. L'association de l'AVK doit se faire dés le début de
l'héparinothérapie sauf examen invasif prévu.
2. Pendant la recherche de la dose efficace d'AVK
l'héparinothérapie est poursuivie à dose adaptée
et ne sera arrêtée qu'après 2 INR corrects 2 jours
de suite.
3. L'association AVK-héparinothéapie est maintenue
au moins pour 5 jours.
4. Possibilité de donner à la place d'une HBPM la
calciparine en SC à une dose fixe (sans recours à
une surveillance par un TCK) 330 UI/kg/j le premier
jour puis 250UI/kg/j (en une seule injection).
5. Devant un surdosage en HNF ou HBPM, arrêter le
traitement et prescrire la protamine sulfate :
1mg/100 unités d'héparine dans les huit premières
heures puis 0,5 mg/100 unités/8 heures pendant
les premières 24H.
5.2 - Conduite du traitement par les AVK :

Intensité du traitement (INR) :
Elle dépend de la pathologie à traiter (voir algorithme).
INR ou International Normalized Ratio : C'est le TP
qui aurait été observé avec la thromboplastine de

référence. C'est le seul examen prescrit et réalisé
pour la surveillance du traitement par AVK.
Quel AVK prescrire ?

Choisir parmi les AVK celui qui a la demi-vie la plus
longue et la meilleure stabilité anticoagulante.
En Tunisie, le plus utilisé car le moins cher est
l‘acétocoumarol (Sintrom*) mais il n'est pas le meilleur.
Molécule Nom commercial Demi-vie
Warfarine Coumadine 36 heures
Fluindione Préviscan 31 heures
Acétocoumarol Sintrom/mini-sintrom 9 heures
Peut-on commencer le traitement anticoagulant en

ambulatoire ?
La TVP des MI peut être traitée à domicile par une HBPM à

dose curative en une ou deux injections /jour avec un
relai par un AVK qui doit être précoce (Grade 1C).
L'embolie pulmonaire peut être traitée en ambulatoire et

ce pour des patients sélectionnés âgés de plus de 18 ans
chez qui on exclue : L'embolie pulmonaire massive, un
saignement en cours ou risque élevé de saignement
majeur, une phlegmatia.
Dans les 2 cas, il faut s ’assurer de la compliance au
traitement.
Peut-on indiquer l'anticoagulation s‘il ya a un risque
de saignement digestif ? Oui, á condition de prescrire
des IPP.
Algorithme: Comment surveiller
un traitement par les AVK

ère
1 prise d'AVK
Objectif Oui Objectif atteint Oui

INR* lors du Même dose
atteint 2ème INR*
Non
Non
Oui cf Surdosage
INR > Objectif Contrôle ultérieur
en AVK
selon le nombre
des INR de contrôle
Non corrects :
n =1 : 5-10 jours
Oui Ö de 10-20%
INR < Objectif n =2 : 2 semaines
la dose
n =3 : 3 semaines
courante
n =4 : 4 semaines
TVP/EP / Valve biologique (3 premiers mois post-op)

2-3 / FA chronique non valvulaire
Echec du traitement avec un objectif INR de plus

2.5-3.5
basse intensité. Valve mécanique de 2ème génération
Objectif
INR
3-3.5 Prévention des récidives de thrombose sur SAPL**
Valve mécanique de 1ère génération. Echec du

3.5-4.5
traitement avec objectif INR de plus basse intensité
*Il faut au moins 2- 3 jours pour contrôler l‘INR

** Syndrôme des anticorps antiphospholipides
Surdosage en AVK

1. Définition, épidémiologie :
Le surdosage en antivitamine K (AVK) est défini par un INR au-delà

de la limite supérieure de la zone thérapeutique définie pour
|
m
l'indication.
o
c
t.
o
p
s
g
lo
.b
s
Environ 100 000 patients sont traités par AVK en Tunisie chaque
in
c
e
d
e
année, soit près de 1% de la population.
m
s
e
rd
o
s
e
tr
e
/l
Les accidents hémorragiques des AVK viennent au 1er rang des
:/
p
tt
h
|
accidents iatrogènes avec beaucoup d’hospitalisations inhérentes.
m
o
.c
s
s
La mauvaise observance et les interactions médicamenteuses et
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p
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alimentaires avec les AVK sont les causes les plus fréquentes des
s
in
c
e
accidents de surdosage. Les hémorragies graves représentent 10%

d
e
m
s
e
rd
de ces accidents.
o
s
e
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tt
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2. Facteurs de risque hémorragique aux cours d’un

|
s
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traitement aux AVK :

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M
s
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rD
o
s
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T
Ils sont résumés par le score HAS-BLED (cf dictionnaire des

e
/L
s
p
u
scores) auquel il faut ajouter les caractéristiques génétiques

ro
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m
o
(Génotype CYP2C9 ou VKORC1)

.c
k
o
o
b
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c
a
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3. Contre indications des AVK :

w
w
|
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M
- Syndrome hémorragique datant de moins de 15 jours.

s
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rD
o
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- Traumatisme crânien grave ou AVC hémorragique récent (30j).

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T
e
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- Ulcère gastroduodénal évolutif.

m
o
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k
- Thrombopénie <50 000/mm3.

o
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b
e
c
a
.f
- Hémophilies.
w
w
w
|
- Insuffisance rénale avancée.

- Cirrhose hépatique décompensée.
- HTA maligne.

4. Quand parler d‘une Hémorragie majeure sous AVK ?
Elle peut l‘être dans 2 circonstances :

a. Elle menace l’état circulatoire :
Présence d’une instabilité hémodynamique, nécessité d'un

geste chirurgical et/ou endoscopique hémostatique
urgent, nécessité de transfusion de culots globulaires
b. Sa localisation menace le pronostic vital ou

fonctionnel :
- hémorragie intracrânienne out intraspinale.

- hémorragie intraoculaire ou rétro-orbitaire.
- hémothorax.
- hémopéricarde.
- hématome musculaire profond et/ou syndrome des
loges.
- Hémorragie rétropéritonéale aiguë.
- Hémarthrose.
5. Connaître les médicaments qui peuvent augmenter

l’effet des AVK :
+++ ++ +
Amiodarone Azithromicine Cimétidine

Co-trimoxazole Céphalosporine Isoniazide
Erythromycine Ciprofloxacine
médicaments Metronidazole Fluconazole
Phénytoine Omeprazole
Tamoxifen Paracétamol
Tramadol
6. CAT devant un surdosage en AVK :

- Hospitalisation (objectif : INR<1.5)
Saignement Oui - Arrêt des AVK
majeur* - PPSB 25UI/Kg (soit 1ml/kg)**
+ vitamine K : 10mg IVL ou peros
- Contrôle INR après 30min :
Si >1.5 : nouvelle dose de PPSB
+contrôle INR 6-8 h après
Non
Pas de saut de prise

Oui Pas d'apport de vitamine K
INR<4
Retour à domicile
Non
Saut d'une prise(sauf si
Oui prothèse valvulaire mécanique)
4<INR<6
Pas d'apport de vitamine K
Retour à domicile
Non
Arrêt des AVK
Oui 1 à 2 mg vitamine K per os
6<INR<10
Contrôle INR après 6h
Retour à domicile
Non
Hospitalisation
Arrêt des AVK
PAS < 90 mm Hg ou l’état de choc, nécessite
5mg vitamine K per os d’un geste d’hémostase (chirugie ou endoscopie),
Contrôle INR après 6h nécessite de transfusion de culots globulaires
* Hémorragie intracrânienne out intraspinale.

Hémorragie intraoculaire ou rétro-orbitaire.
Hémothorax.
Hémopéricarde.
Hématome musculaire profond et/ou syndrome
des loges.
Hémorragie rétropéritonéale aiguë.
Hémarthrose.
®
** Nom commercial Kaskadil (si disponible
donner du PFC à raison de 1PFC/10 Kg de poids)
Remarques :
1. Il est recommandé de ne pas utiliser le plasma dans le seul

but d'antagonisation des effets des AVK.
2. Conduite à tenir chez le patient sous AVK victime d'un

traumatisme :
Mesurer l'INR en urgence et adopter la même conduite que
celle définie pour les hémorragies spontanées, graves ou
non graves, suivant la nature du traumatisme.
3. En cas de traumatisme crânien, il est recommandé :
- L'hospitalisation systématique pour surveillance

pendant au moins 24 heures ;
- La réalisation d'un scanner cérébral :

Immédiatement s'il existe une symptomatologie
neurologique.
Dans un délai rapide (4 à 6 heures) dans les

autres cas.
4. Ne pas oublier de rédiger un courrier à l ’encontre du

médecin traitant du patient lors de son retour à domicile,
mentionnant l’INR mesuré en urgence, la modification
thérapeutique apportée et le jour prévu du prochain contrôle
.
5. En cas de surdosage sans saignement et si une

intervention chirurgicale s’avére nécessaire en urgence, il
faut donner du PPSB (20 UI / kg pour un INR vise < 1.5) avec
10 mg de vitamine K en IV lente.
Diagnostic de l'insuffisance
cardiaque aux urgences

I. Introduction :
L'insuffisance cardiaque décompensée est une cause
fréquente d’admission aux urgences (5%).
C'est un défi diagnostique pour tout urgentiste avec 20%
d'erreurs diagnostiques.
L'échocardiographie et l'exploration hémodynamique

invasive sont les méthodes de référence mais non
toujours faisables aux urgences.
De nouveaux moyens diagnostiques sont actuellement
proposés pour faciliter la tâche de l’urgentiste.
II. Moyens conventionnels : La clinique

Il ya des signes qui augmentent la probabilité d’une IC
et des signes qui diminuent cette probabilité :
Probabilité diminuée Probabilité augmentée

Signes Coefficients Signes présents Coefficients
Dyspnée d’effort 0.5 Antécédents IVG 6
Râles 0.5 Antécédents IDM 3
Rx : Cardiomégalie 0.3 Dyspnée paroxystique
3
nocturne
ECG normal 0.6
Orthopnée 2
Gallop 11
Un coefficient = 1 indique que la
probabilité de l’existance d’une RHJ 6
IC ne change pas quand le signe
en question existe ou non. Turgence des jugulaires 5
Un coefficient = 6 traduit que
cette probabilité est multipliée
Rx : Oedème alvéolaire 6
par 6. Pleurésie 3
Un coefficient = 0.5 indique que
cette probabilité est divisée par 2. ECG : ACFA 4
Compte tenu de la limite des signes cliniques le recours à des

scores peut améliorer l'exactitude diagnostique.
Congestive Cardiac Failure Diagnosis score (CCFD score)
Age Ý 65 ans 1 * CCFD

HTA Ý 10 ans 1 score < 7 :
Interrogatoire Antécédents coronaires 2 Insuffisance
cardiaque
Orthopnée 1
peu probable.
Dyspnée d'effort 1
Bruit de Galop B3 3 * CCFD
Râles crépitants score = 7 à 10 :
Examen 2
Insuffisance
physique RHJ - TSJ 1 cardiaque
OMI 1 probable.
Cardiomégalie 2
Radio. Thorax * CCFD
Œdème alvéolaire 2 score > 10 :
Œdème interstitiel 1 Insuffisance
Epanchement pleural 1 cardiaque
très probable
Fibrillation auriculaire 1
ECG
Troubles de repolarisation 1
III. Moyens non conventionnels :
1. Manoeuvre de Valsalva (MV)
Normal Insuffisance cardiaque
PA (mm Hg) PA (mm Hg)
200 200
max
„
150 ‚ min 150
100 ƒ 100
50 50
MVMV 0 MV
0 0 10 20 30
0 10 20 30
Temps (secondes) Temps (secondes)
Phase :ä pression intra thoracique et ä PA Courbe de PA en plateau

Phase ‚ :æ retour veineux et æ PA à cause de la chasse du
Phase ƒ : vasodilatation réflexe volume sanguin intra
Phase „ : retour à la normale thoracique vers le VG.
Manoeuvre de Valsalva
Principe : Suivre l'effet de l'expiration forcée à glotte fermée
sur la pression artérielle (PA).
Chez l'insuffisant cardiaque il y a une disparition de la phase
2 et 3 de la courbe normale remplacé par un profil en plateau
(ou rectangulaire).
Equivalent auscultatoire Manoeuvre de Valsalva
de la MV

Sujet
PA
normal (mmHg)
Insuffisance
PA
cardiaque (mmHg)
Korotkoff
Valsalva Phase I Phase II Phase III Phase IV
Gonfler le brassard jusqu'à 15 mmHg au dessus de la PA

mesurée.
Vérifier que le bruit de Korotkoff est absent.
Ausculter le bruit de Korotkoff durant toute la MV.
Si audible uniquement au début de la MV

Ü pas d'insuffisance cardiaque.
Si audible pendant toute la MV

Ü insuffisance cardiaque.
Equivalent pléthysmographique de la MV
En pratique on n'a pas besoin d'un cathéter artériel invasif,
mais seulement d'une courbe de saturation non invasive.
Pour cela il faut calculer le Rapport de la Pression Pulsée
plethysmographique :
où Pmin est l'amplitude de la dernière pulsation
P min lors de la MV et Pmax en est la première (voir
RPP =
P max figure).
On parle d'IC quand le RPP > 0,7
2. Variation respiratoire du diamètre de la VCI
Méthode échographique simple et rapide avec la quelle on

mesure la variation respiratoire du diamètre de la veine cave
inférieure (VCI) : Dilatation expiratoire et collapsus
inspiratoire.
IVG
si
DVCI < 15%
Inspiration Expiration
DVCI(%) = VCI expiratoire - VCI inspiratoire X 100

VCI expiratoire
3. Periode de Pré-Éjection (PEP) :
C'est le temps entre le début de la

systole électrique (onde Q de
l'ECG) et le début de la systole
mécanique (1er bruit B1) mesuré
par un moniteur portable.
Normal Insuffisance cardiaque

RR RR
ECG ECG
Q Q Q Q
B1 B2 B1 B1 B2 B1
Bruit Bruit
du du
coeur coeur
PEP PEP PEP PEP
Pas d'IC si rapport PEP/RR < 10%

4. Brain natriuretic peptide (BNP ou NT Pro-BNP)

Principal marqueur de l'insuffisance cardiaque.
Sécrété par les cellules myocardiques en cas d'hyperpression

intra cavitaire.
Largement utilisé aux services des urgences grâce à sa valeur

prédictive négative (BNP < 50 pg/mL VPN = 96%).
Le BNP associé au jugement clinique possède une bonne

performance diagnostique de l‘IC.
IC IC IC
peu probable probable très probable
BNP (pg/ml) < 100 100 - 400 > 400
NT Pro-BNP(pg/ml) < 400 400 - 1800 > 1800
Limites de la BNP :
- Valeur seuil non encore bien établi.
- Le BNP augmente plus dans les IC systoliques que

diastoliques.
- En dehors de l'IC, le BNP augmente aussi dans

l'hypertrophie ventriculaire, les BPCO, l'EP, l'insuffisance
rénale, la cirrhose, le sepsis et chez les sujets âgés.
- Dans toutes ces situations il faut tenir compte des valeurs

seuils pour le diagnostic positif.
- Méthodes de dosages encore coûteuses.

Algorithme :

Congestive Cardiac Failure Diagnosis score (CCFD score)
Age Ý 65 ans 1
Suspicion HTA Ý 10 ans 1
Interrogatoire Antécédents coronaires 2
d’insuffisance Orthopnée 1
cardiaque Dyspnée d'effort 1
Bruit de Galop B3 3
Examen Râles crépitants 2
physique RHJ - TSJ 1
OMI 1
Cardiomégalie 2
Interrogatoire, Radio. Thorax
Œdème alvéolaire 2
Ex physique, Rx thorax, ECG Œdème interstitiel 1
Epanchement pleural 1
Fibrillation auriculaire 1
ECG
Troubles de repolarisation 1
Oui
CCFD score < 7* Pas d’insuffisance cardiaque
Non
Oui
CCFD score > 10
Non
CCFD score Insuffisance Chercher

= 7 à 10 cardiaque autre
étiologie
Oui
BNP > 400 pg/ml*
Non
BNP < 100 pg/ml Oui Pas d’insuffisance cardiaque
Non
* ou RPP > 0.7
Echographie cardiaque ou ?VCI < 15%
ou PEP/RR > 10%
Oedème Aigu du Poumon
cardiogénique (OAP)

I. Introduction :
Définition : L'OAP cardiogénique correspond à l'accumulation

brutale et anormale de fluides d'origine plasmatique dans les
espaces et les tissus extra-vasculaires (interstitium et alvéoles).
Il résulte d'une élévation de la pression capillaire pulmonaire
(PCP).
L'OAP réalise un tableau d'insuffisance respiratoire aiguë qui peut
engager à court terme le pronostic vital.
II. Diagnostic positif : souvent facile
Interrogatoire : Antécédents Cardiaques : valvulopathie,

hypertension, cardiopathie ischémique, CMD et souvent pas
d’antécédents pulmonaires.
Dyspnée : Le début est souvent brutal, tableau dramatique

d'asphyxie aiguë : polypnée superficielle, avec orthopnée majeure,
associée à un grésillement laryngé, une toux et une
expectoration abondante et mousseuse.
Examen clinique : La cyanose est un signe de gravité.

L'auscultation pulmonaire : râles crépitants débutant aux
bases mais parfois des râles sibilants, tachycardie, galop proto-
diastolique.
III. Examens complémentaires :
GDS : Hypoxémie importante, acidose métabolique et une

hypocapnie. La normocapnie et à fortiori I'hypercapnie sont des
signes de gravité.
Rx thorax : Nécessaire pour confirmer le diagnostic qui objective

des signes de surcharge allant du synd. interstiel au synd.
alvéolaire diffus et bilatéral.
ECG : À faire systématiquement pour objectiver l'étiologie ou les

complications.
IV. Diagnostic de gravité :
Épuisement musculaire avec bradypnée +++, cyanose.

Signes d'hypercapnie : HTA systolique, sueurs profuses.
Troubles de conscience.
État de choc : Hypotension, marbrures des extremités,

pâleur intense, tachycardie et polypnée.
V. Traitement : (voir algorithme)
Oxygénothérapie :
Différents moyens :
û Sonde nasale : 4 à 8 l/mn
û MAC : 10 à 15 l/mn
û Ventilation non invasive : CPAP ou VNI

(avec aide inspiratoire)
û Intubation et ventilation mécanique si nécessaire.
Dérivés nitrés : Débuter par des bolus de 3 mg en IVD répétés

toutes les 5min en fonction de la réponse et surtout de la tolérance
(éviter si TAS < 110 mmHg ; dans ce cas utiliser la voie continu à la
PSE).
La voie sublinguale peut être une solution au début en l’absence
d’une voie IV.
Diurétiques : Furosémide en IVD 40 à 80 mg à renouveler 1 à 2 h

si pas de réponse surtout chez les insuffisants rénaux.
Inotropes : En cas d'état de choc, débuter par la dobutamine 5

µg/kg/mn à augmenter progressivement si PA reste basse ; puis
associer la Dopamine à 5 µg/kg/mn et l'adrénaline si nécessaire.
MAC : masque à haute concentration.

VNI : ventilation mécanique non invasive (au masque).
OAP
Cardiogénique

Intubation orotrachéale.
ventilation mécanique.
Oui Lasilix 40 mg en IVD.
IRA menaçante ou
Risordan 3 mg en bolus / 5 min
Arrêt respiratoire
arrêter si TAS < 110 mm Hg
et/ou amélioration (SaO2 > 96 %)
Admission en USI.
Non
Drogue Inotrope : débuter par

Oui
Signes de choc Dobutamine 5 µg / kg / mn.
et/ou TA basse Si amélioration hémodynamique.
Risordan et/ou lasilix à faible dose
Ventilation mécanique ou CPAP
Non Admission en USI.
Oui MAC 10 à 15 l/mn ou CPAP

SaO2 90 % Lasilix 40 mg en IVD
OAP sévère Risordan 3mg en bolus /5min
arrêter si TAS < 110 mm Hg
et/ou amélioration
Non
(SaO2 > 96 % à l’AA)
OAP modéré Admission en USI.
O2 : 4 à 8 l/mn
Lasilix 40mg en IVD
Risordan 3 mg en bolus/5 min
Arrêter si PAS < 110 mm Hg
et/ou amélioration
(SaO2 > 96 % à l’AA)
Amélioration SaO2 > 96 %

Absence de cardiopathie Oui
ischémique ; Facteurs de Sortie à domicile
décompensation réadaptation du traitement
immédiatement réversible* et ttt de l'étiologie
patient compliant RDV Cext Cardio
entourage favorable * - écart de régime ou de traitement
Non - trachéobronchite
- poussée hypertensive
- Tachycardie sur FA connue
Admission en Cardiologie
- Prise de Béta bloquants
Urgence hypertensive (UH)

I. Définition :
Chiffres tensionnels élevés entraînant une souffrance viscérale. La
notion d'urgence hypertensive n'est donc pas définie par un seuil
tensionnel, mais par l ’existence d’une souffrance viscérale. Ceci
est à distinguer de la poussée hypertensive :
C'est la plus fréquente.
Céphalée, acouphène, vertige, phosphène.
Pas de souffrance viscérale sévère.
Traitement simple peros (pas de traitement IV).
II. L'impératif : rechercher les signes d ’une souffrance

viscérale devant une PA elévée :
1. Neurologique :
Encéphalopathie hypertensive :
Rare++.
Céphalée, nausée, vomissement (signe HTIC).
Altération de l’état de conscience, convulsion.
Scanner cérébral : oedème cérébral diffus
(peut être normal).
Accident vasculaire cérébral :

C'est une urgence à part.
Souvent l’élévation de la tension artérielle est une
conséquence et non la cause.
Dg+ : Déficit neurologique d'installation brutale.
Rétinopathie hypertensive :
FO : rétinopathie stade III ou IV .
2. Cardio-vasculaire :
Syndrome Coronarien aigu :
Douleur thoracique type angineuse (± anomalie à l’ECG
et élévation de la troponine).
Oedéme aigu du poumon :
Devant une insuffisance respiratoire aiguë d'installation
brutale, orthopnée et des râles crépitants diffus

aux 2 champs pulmonaires + élévation de la TA. Rx
thorax+++.
Dissection de l'Aorte :
DT irradiant au dos, asymétrie pouls et/ou la PA, patient
souvent âgé et hypertendu.
Confirmation : ETO, angio-scanner, angio-IRM.
3. Rénale :
Insuffisance Rénale aiguë :
Oligo-anurie avec une hématurie et protéinurie,
± une hémolyse.
III. Principes du traitement :
Il ne faut pas chercher à normaliser systématiquement la PA

dans toutes les situations.
La baisse doit être graduelle ; à titre indicatif : baisse pas plus de
25% de la Pression Artérielle Moyenne pendant la première
heure. Elle peut être plus rapide en cas de dissection Aortique et
d'OAP.
Une baisse précipitée de la PA peut induire ou aggraver une
ischémie rénale, cérébrale ou myocardique.
Un tel objectif ne peut être atteint que par la voie IV à la
seringue électrique par un médicament titrable.
En général :
Eviter l'Aldomet en cas d'AVC, les ß-bloquants en cas
d'OAP. Favoriser les dérivés nitrés et les ß-bloquants en
cas d'ischémie myocardique, les diuretiques (Lasilix) en
cas d'OAP (seule indication).
La Nicardipine (Loxen) peut être donnée pratiquement
dans toutes les situations (sauf en cas d'insuffisance
coronaire à cause de ses effets tachycardisants).
CAT devant une poussée
hypertensive

Poussée Hypertensive
PAS 180 et /ou
PAD 110 mmHg
Normalisation de la PA Oui
après repos 10 min et/ou HTA Labile
vérification tensiomètre
Non
Rechercher une Urgence hypertensive :

défaillance viscérale Oui
Traitement Urgent IV
Neurologique,
cardiaque ou rénale Objectif : æ 25 % PAM 1ère heure
normaliser la PA au bout de 6 h
Non
Fond d’œil Oui

Rétinopathie
stade III ou IV
Non
Crise Hypertensive :
Démarrer un traitement peros,
Reprendre ou réajuster
le traitement en cours,
Adresser au médecin traitant
CAT devant une urgence hypertensive

Défaillance Neurologique
Encéphalopathie AVC OAP
TDM cérébrale en urgence
Oedème AVC** AVC

Cérébral Hémorragique Ischémique
O2 ou CPAP
Traitement Risordan
Voie IV lente 3 mg IVD/5min*
(pas de bolus) relais au PSE
Loxen au PSE 3 à 4 mg/h +
vitesse 8 à 15 mg/h Lasilix
sur 30 min 1 mg /kg en IVD
Relais : 2 à 4 mg/h
en adaptant
Les doses par
palier de 0.5 mg
±Loxen
Abstention
Thérapeutique
Aux urgences
USI Neurochirurgie ? Neuro USIC
* Si PAS > 110 mmHg

** Exiger une PAS > 220 mmHg pour le traitement anti HTA
HTA sévère > 180/110 + complication viscérale

Défaillance cardiovasculaire FO : stade 3 ou 4
SCA Dissection Aortique
Loxen
ou
Trandate
Risordan 2 - 4 mg/h Loxen (cf .AVC)

ou
trandate :
(à adapter toutes 1mg/kg en Bolus IVD
les 5 - 10 min) à renouveler après 10 min
Entretien
± IEC ou ß bloquants 0.1 à 0.3 mg/kg/h
USIC CCVT
Tachyarythmie complète par
fibrillation auriculaire

Introduction :
La fibrillation auriculaire (FA) est une tachycardie
supraventriculaire caractérisée éléctrographiquement par le
remplacement de l'onde P constante en une onde rapide et
irrégulière qui varie dans sa durée, sa forme et dans son
amplitude. C'est le trouble de rythme le plus fréquent (jusqu’à 1%
de la population générale et 5 % des personnes âgées plus que 60
ans) et représente un motif croissant d'hospitalisation. La mortalité
est doublée en présence de FA.
Problèmes :
1. Reconnaître la FA.
2. Contrôler la fréquence cardiaque (FC) et savoir quand
réduire la FA.
3. Savoir quand et comment démarrer le traitement
antithrombotique pour prévenir l'AVC (risque de 5 %
par an, soit 5 fois plus par rapport à un sujet sans FA).
4. Savoir quand hospitaliser et initier l'enquête étiologique.
les impératifs devant une AC/FA :
1. Reconnaître la FA :
Le diagnostic de FA est aisé, elle est souvent révélée par des
palpitations et parfois une douleur thoracique, dyspnée,
fatigue, lipothymie, syncope. Toute arythmie est une FA
jusqu'à preuve du contraire. Seulement, si la fréquence
cardiaque est extrêmement rapide (> 200 bpm) il faut
craindre un Wolf Parkinson White (WPW), une tachycardie
ventriculaire (TV) ou un flutter à conduction variable.
2. Contrôler la fréquence cardiaque (FC) et savoir quand

réduire la FA :
Le choix entre contrôle de la FC et réduction du rythme
cardiaque repose sur :
La tolérance : En cas d'hypotension, détresse respiratoire

ou angor le CEE immédiat est indiqué.
L'ancienneté : Au-delà de 48 h, la cardioversion (CEE ou
pharmacologique) ne peut se faire sans une échographie
transoesophagienne (ETO) préalable pour éliminer un

thrombus intracardiaque. Savoir que quand le début de la
FA n’est pas bien précisé, il faut la considérer comme
ancienne.
Le terrain : En général on doit se contenter de contrôler la

fréquence cardiaque chez les patients âgés alors que chez
les jeunes on doit privilégier le contrôle du rythme
cardiaque.
Agents pharmacologiques
FA
ceux qui diminuent la ceux qui induisent

Fréquence cardiaque une Cardio-version
IC* Non IC Amiodarone 30 mg/Kg

Digoxine Propranolol Peros sur 4 à 5 jours
0.25 mg IV 1mg IV ou
chaque 2h Diltiazem
IV 300 mg/45minutes
Max 1 mg 60-360mg PO
puis 1g/24h
* Insuffisance cardiaque
NB : L'objectif du ralentissement est d'obtenir une FC entre 60

et 80 bpm au repos et entre 90 et 110 bpm durant un
exercice modéré.
Savoir que le traitement d'une hypovolémie, une hypoxémie
ou une fièvre associée peut à lui seul ralentir la FA.
Attention :
L'administration intraveineuse de ß bloquants, digitaliques,
adénosine, lidocaine et inhibiteurs calciques, est contre
indiquée en cas de Wolf Parkinson White (WPW) car ils facilitent
la conduction antérograde par le faisceau accessoire avec
risque de fibrillation ventriculaire.
La cardioversion :
Une énergie de 200 joules ou plus est actuellement

recommandée.
Les événements thromboemboliques surviennent après

la cardioversion chez plus de 7 % des patients
qui n'ont pas bénéficié d'une anticoagulation préventive.
L'échec du CEE ou la récidive de FA surviennent

dans 25 % des cas
3. Savoir quand et comment démarrer les antithrombotiques

pour prévenir l'AVC :
L'anticoagulation repose sur l'évaluation des FDR par le
CHA2DS2 - VASc mais aussi sur le risque hémorragique sous
anticoagulants évalué par le score HAS-Bled
CHA2DS2 - VASc Score HAS-BLED Score

Hypertension
Cardiac failure 1 1
(Syst > 160 mmHg)
Abnormal renal
Hypertension 1 1 ou 2
and liver function
Age > 75 ans 2 Stroke 1
Bleeding tendency
Diabète 1 1
predisposition
Labile INR
Stroke/TIA/TE 2 1
(si sous AVK)
Vascular Disease* 1 Age > 65 ans 1
Age : 65-74 ans 1 Drugs / Alcohol 1 ou 2
TIA : transient ishemic attack.

TE : thromboiembolism
Sexe category (F) 1 * Maladie coronaire ou vasculaire
périphérique
Stratification de l’indication :
Ê CHA2DS2-VASc = 0 Ê risque faible d’AVC
Ê CHA2DS2-VASc = 1 Ê risque modéré d’AVC

Ê CHA2DS2-VASc ≥ 2 Ê risque élevé d’AVC
CHA2DS2-VASc
HAS-Bled 1 ≥2
0-1 AC AC
2 AA AC
3 AA AA
AA : anti-agrégants ; AC : anti-coagulants
Toujours démarrer l'héparine avec un AVK

(voir chapitre anticoagulants).
AA : Si CHA2DS2-VASc = 0 et chaque fois que l’INR ne

peut être contrôlé pour des conditions socio-économiques
défavorable Ê préscrire les anticoagulants
Peut-on arrêter les anticoagulants

pour réaliser une procédure instrumentale :
Chez les patients sans valve mécanique, l'anticoagulation

peut être interrompue pour une période maximale d'une
semaine en raison d'une intervention chirurgicale ou d'une
exploration diagnostique exposant à un risque
hémorragique sans la nécessité d’une couverture par
l'héparine.
Par contre chez les patients avec valve mécanique ou ayant

un risque thromboembolique élevé (CHA2DS2-VASc ≥ 2),
l'interruption de l'anticoagulation pour des périodes
importantes nécessite l'administration de l'héparine non
fractionnée .
4. Savoir quand hospitaliser et initier l'enquête étiologique :
Ê ACFA inaugurale : L'hospitalisation est nécessaire pour

assurer le relais des AC par voie orale et chercher une
cardiopathie sous jacente.
Ê ACFA connue : si l'ACFA est ralentie et pas d'autre indication

évidente à l'hospitalisation le patient peut sortir à domicile en
s'assurant de l'anticoagulation (reconduire le traitement en
cours ou HBPM jusqu'à la visite du cardiologue dans la semaine
qui suit).
Ê Dans tous les cas l'hospitalisation est nécessaire s'il y a

d'autres indications (OAP, sepsis...).
Investigations aux urgences :

- ECG
- Rx thorax : chercher une cardiomégalie ou une pathologie

pulmonaire méconnue
- Fonction rénale, fonction hépatique (peut influencer

le choix et la dose des médicaments)
- Kaliémie (chercher surtout une hypokaliémie et la corriger)
- Hémogramme (chercher une anémie et transfusion

si nécessaire)
- Echo coeur : évaluer les dimensions de l'OG et du VG;

éliminer une valvulopathie, une péricardite ou une CMH
infraclinique; évaluer la fonction systolique et diastolique
du VG, chercher un thrombus (ETO+++).
- Fonction thyroïdienne en dehors des urgences si sujet

jeune et ACFA à la recherche d’hyperthyroïdie.
FA

Cardioversion en urgence
Non CEE 200 à 360j
Hémodynamique
Anesthésie :
stable
Etomidate : 0.3 mg/kg IVL
Oui
Hypnovel : 2 à 8 mg IVD
Non
Contrôler
FA < 48h
La fréquence cardiaque*
Oui
Cordarone IV
300mg/45' Oui
+ 1g/24h FA connue Vérifier l'INR
Non
CHA2DS2 - VASC
Oui
CHA2DS2 = 0 Asp
Oui
CSE** Asp
Oui Oui
CHA2DS2 =1 HAS-BLED ≥ 2 Asp
Non
AC
CHA2DS2 ≥2
Oui Asp
HAS-BLED ≥ 3
Non
Anticoagulation
Hospitalisation
* En dehors d'IVG : ** conditions socio-économiques

Avlocardyl : 0.15 mg/kg IV, max 10 mg défavorables
Diltiazem : 0.25 mg/2h IVL
L'association est possible
Si IVG :
Digoxine : 0.25mg IV / 2h (max 1.5mg)
Syncope aux urgences

Introduction :
Il s'agit d'une perte de connaissance totale et transitoire,
spontanément résolutive responsable d'une perte du tonus
postural mais sans paralysie résiduelle. 1 à 3 % des consultations
au service des Urgences. Affecte dans 80 % des personnes de plus
de 65 ans. Elle peut être à l'origine de traumatismes graves : 20 -
30 %.
Tout le problème dans la prise en charge d'une syncope et d'évaluer
le degré d'urgence qui est dicté surtout par l'existence ou non d'une
étiologie cardiaque (à rechercher toujours)
1. Causes et classification :
Syncopes d'origine cardiaque
a. Troubles du rythme cardiaque (10-15%) :
BAV complet :
La syncope survient brutalement sans prodromes.
La syncope peut résulter d'une pause ventriculaire ou d'un
accès de «Torsade de pointes ».
Le BAV complet est souvent intermittent : en dehors de la
syncope, l'ECG ne montre que des troubles mineurs de
conduction AV ou des anomalies de la conduction intra
ventriculaire.
Tachycardie : Supra ventriculaire ou ventriculaire : en

supprimant la contraction auriculaire et en abrégeant la
durée du remplissage ventriculaire il se produit une
diminution du débit cardiaque.
b. Obstacles sur les voies d'éjection du VG :
RAO : La syncope est un signe de sténose serrée.

Augmentation de la pression du VG au cours de l'effort
stimulant les mécanorécepteurs ventriculaires et induisant
une vasodilatation réflexe.
CMH : réalise une obstruction sous aortique à l'éjection
ventriculaire gauche qui se majore à l'effort.
Sujet jeune. Souffle systolique au bord gauche du sternum.

Modification de l'ECG (HVG, Onde Q de pseudonécrose,
anomalies de la repolarisation).
c. Obstacles sur la voie d'éjection du VD :
Tétralogie de Fallot (augmentation du shunt droite-

gauche).
Rétrécissement pulmonaire.
HTAP primitive ou post-embolique.
Embolie pulmonaire.
d. Obstacles au remplissage des cavités cardiaques :
Tumeur cardiaque pouvant obstruer une cavité cardiaque

droite ou gauche et provoquer une syncope, en particulier
à l'effort ou aux changements de position. Le diagnostic est
confirmé par l'échographie.
Syncopes d'origine non cardiaque :
a. Syncopes vaso-vagales (20%) :
Plus de la moitié des syncopes.

Circonstances déclenchantes : station debout prolongée,
émotion, douleur aiguë, atmosphère chaude...
Prodromes : sensation de malaise avec fatigue intense,
pâleur, sueur, respiration plus rapide et plus ample.
Peut être reproductible par le test d'inclinaison complété si
nécessaire par une perfusion d'isoprotérénol ou de
nitroglycérine.
Le test : analyse de la réaction de l'organisme lors du
passage de la position allongée à la position inclinée.
b. Hypotension orthostatique (10%) :
Mécanisme fréquent + + + surtout chez les sujets âgés.

En faveur : survenue lors du passage de la position couchée
à la position debout (diminution de plus de 20mmHg de la
pression artérielle systolique).

Des facteurs favorisants sont fréquemment retrouvés
notamment iatrogènes (diurétiques, vasodilatateurs...).
c. Insuffisance circulatoire cérébrale :
En rapport avec une sténose serrée de la carotide interne.

Cependant, un facteur aggravant est habituellement
associé : Hypotension, diminution du débit cardiaque.
La perception d'un souffle systolique à l'auscultation de la
carotide + les données de l'échographie doppler
permettent de la reconnaître facilement.
d. Hyperventilation :
Sujets atteints de névrose anxieuse + + +.

Hyperventilation Ì Hypocapnie Ì VC artériolaire
cérébrale Ì Diminution du débit cérébral.
e. Hypersensibilité du sinus carotidien :
Sujets âgés, de sexe masculin + + +.

Facteurs déclenchants : mouvements de la tête, pression
sur le cou…
Le diagnostic est confirmé par le massage longitudinal bref
(<5sec) de la carotide .
dans plus de 30% des cas, l’origine de la syncope n’est

pas bien précisée
2. Diagnostic différentiel :
Vertiges (antécédents ORL).

Épilepsie (antécédents).
AVC (signes de localisation).
Coma (pas de réversibilité).
Eliminer :
Oui - Epilepsie
Syncope
- Hypoglycémie

- AIT
Non
Critères
anamnestiques*
de gravité
Non
Critère de gravité Oui
Hospitalisation
à l'examen**
Non
ECG ª Diabète
anormal Amylose
Parkinson
Non
Médicaments
Hypotension Oui
orthostatique Domicile
Non
Syndrome
Oui
pré syncope v
(syncope vaso-vagal)
Non Consultation Cardiologie

Tests spécifiques :
Syncope de cause - Massage du sinus carotidien
indéterminée - Holter
*Age > 65 ans - Tilt test
Antécédents familiaux de - Striadyne test
mort subite
Insuffisance cardiaque
Douleur thoracique v Troubles du rythme ª Emotion
Arythmie Troubles de conduction Douleur
Pace maker Troubles de la dépolarisation Chaleur
Syncope survenue à l'effort Dysfonction de PM Repas copieux
Station debout
** PA < 90 mm Hg prolongée
(systolique)
Dyspnée
Souffles cardiaque
ou vasculaire NB : l'existence des critères de gravité ne sous-
HT<30 % entend pas toujours une relation avec la syncope
Tachycardie grave

Introduction :
Une tachycardie (TK) est grave quand elle est mal tolérée
(insuffisance cardiaque et état de choc) ou quand elle survient sur
un terrain particulier ou une cardiopathie sous-jacente.
Dans tous les cas l'hospitalisation s'impose.
Pour l'urgentiste, le problème est :
- Reconnaître la gravité.
- Identifier la nature de la tachycardie.
- Savoir distinguer une tachycardie ventriculaire (TV)

d'une tachycardie supraventriculaire TSV à complexes
larges.
- Mettre en œuvre le traitement qui s'impose dans

l'immédiat.
1. Reconnaître la gravité d'un trouble du rythme :
La gravité peut être liée à trois facteurs :
- Un terrain particulier : antécédents de syndrome de

Brugada, QT long, QT court, WPW.
- Une cardiopathie sous jacente : coronaropathie,

insuffisance cardiaque, valvulopathie, CMO
- Des signes de mauvaise tolérance : sueurs, vertiges,

syncope, choc, insuffisance cardiaque...
2. Identifier la nature de la tachycardie

Tachycardie
AC/FA+ BB
Rythme Non Non Flutter et TSA +BB
régulier QRS FIN AC/FA sur WPW
Oui Torsade de pointes
Flutter ou
TSA à conduction
variable
Oui AC/FA
TSV+BB fonctionnel
Non TSV avec BBpréexistant
QRS FIN
TSV + voie accessoire (WPW)
TV
Oui
Non Fc > 180/min

Onde P TJ ; Flutter ; TSA
Aspect en toit d'usine : Flutter
Oui
P = QRS : TJ ; TS
P > QRS : Flutter
3. TV ou TSV
Cette question se pose quand la TSV est associée à des

complexes larges en raison de l’existance d’un BB ou d’une
pré-excitation associés.
Cette reconnaissance se base sur les critères de Brugada (1
majeur ou 3 mineurs : c’est en faveur d’une TV)
Critères mineurs :
1. L'existence sur un ECG de référence d'ESV de même
morphologie que les QRS de la tachycardie (intérêt de
rechercher systématiquement des ECG anciens).
2. L'existence de QRS très larges (> 140 ms)
3. Un axe des QRS hyperdroit.
4. Un aspect de retard gauche alors que l'ECG de
référence montre un aspect de BBD
5. Concordance électrique (positivité ou négativité) dans
toutes les précordiales .
Critères majeurs :
1. Si aspect de BBD : onde R exclusive ou aspect QR ou
aspect Rsr' en V1 ou QS en V6
2. Si aspect de BBG : l'existence d'un aspect qR en V6.
Ces critères diagnostiques morphologiques sont
d'autant plus performants qu'ils sont associés.
Points à retenir
Dans un contexte d'ischémie myocardique : toute

Tachycardie régulière à complexes larges est à priori une TV.
- Dans une TV : les manœuvre vagales sont inefficaces :
penser toujours à les pratiquer.
- L'existence d'une dissociation AV (fréquence A < fréquence
V) affirme la TV. Rechercher toujours des petits "accidents" se
répétant à intervalles réguliers et déformant le
ventriculogramme. D'autant mieux visibles que la TV n'est
pas trop rapide (Voir ECG d’illustration).
- Rechercher des complexes de capture et de fusion (d'autant
mieux visibles que la TV n'est pas trop rapide).
(ECG illustration).
** Critères de Brugada :
Critères mineurs :
Tachycardie 1. L'existence sur un ECG de référence d'ESV de même morphologie que les QRS de la
tachycardie (intérêt de rechercher systématiquement des ECG anciens).
2. L'existence de QRS très larges (> 140 ms)

3. Un axe des QRS hyperdroit.
4. Un aspect de retard gauche alors que l'ECG de référence montre un aspect de BBD
5. Concordance électrique (positivité ou négativité) dans toutes les précordiales.
Critères majeurs :
1. Si aspect de BBD : onde R exclusive ou aspect QR
Mauvaise Oui ou aspect Rsr' en V1 ou QS en V6
2. Si aspect de BBG : l'existence d'un aspect qR en V6.
tolérance Ces critères diagnostiques morphologiques sont
CEE : d'autant plus performants qu'ils sont associés.
TV ou TSV
Non
peu importe
Complexes de
capture et/ou TV
fusion
Non
Oui Dissociation Oui

Onde P visible
auriculo-ventriculaire
Non
Oui
Non Onde P rétrograde*
Manoeuvres Oui Critères de Brugada** : Oui

vagales inefficaces 1 majeur ou 3 mineurs
*Onde P négative en D2 - D3 - VF
TSV
Manœuvres vagales
- Massage doux de la carotide en sous mandibulaire (5 à
10 fois) puis la controlatérale si besoin (à éviter si
athérome connu de la carotide)
- Manœuvre de Valsalva (expiration a glotte fermée)
- Pression des globes oculaires (éviter si glaucome)
- Test à la Striadyne® en IV directe 0.5 à 2mg/kg (<20mg)
renouvelable 1 à 2 fois. Seringue d'Atropine prête en cas
de BAV prolongé. (risque de bronchospasme)
- Le patient doit avoir une surveillance de l'ECG et accès IV
Nombre de QRS> nombre de P

ECG
Capture
illustration
Fusion
4. Mettre en œuvre le traitement qui s'impose

dans l'immédiat :
TV : CEE en cas de TV mal tolérée si TV bien tolérée :
xylocaine;
cordarone.
TSA/Flutter : Cordarone (mais aussi tildiem, isoptine,
flécaine)
et anticoagulation efficace.
TJ (WPW compris) : Manoeuvre vagales(efficacité ~ 15%);
B-(Kerlone ou Avlo), Tildiem (pas de digitaliques).
TS : Pas de traitement, traiter l'étiologie.
Points à retenir
1. Effectuer TOUJOURS un long tracé +++ pour identifier la

nature de la tachycardie.
2. Toute tachycardie ne justifie pas nécessairement un
traitement anti arythmique en urgence.
3. Attention : tous les anti arythmiques comportent des effets
secondaires (effet pro-arythmogène et effet inotrope
négatif).
4. La tolérance hémodynamique et l'âge du patient ne
renseignent pas nécessairement sur la nature de la
tachycardie.
5. En raison du fait que TOUS LES AA de l'étage
supraventriculaire peuvent entrainer une hyper-excitabilité
ventriculaire délétère en cas de TV, il est prudent de
considérer toute tachycardie à complexes larges comme une
TV jusqu'à preuve du contraire.
Ischemie aigue des membres
(IAM)

Définition
C'est l'interruption brutale du flux artériel d’un membre avec une
circulation collatérale qui n'est pas capable de suppléer la baisse
de débit périphérique. Elle constitue une urgence thérapeutique
absolue où tout retard à la mise en route d'un traitement adapté
compromet non seulement le pronostic fonctionnel mais
également le pronostic vital. Les artères concernées sont l’artère
fémorale (36%), l’artère aorto-iliaque (22%), la poplitée (15%) et
celles des membres supérieurs (14%).
L’IAM pose un problème de :

1. Diagnostic positif rapide.
2. Diagnostic de gravité qui va conditionner l'urgence du
geste chirurgical.
3. Diagnostic étiologique qui va conditionner la stratégie
opératoire.
4. Conduite thérapeutique et orientation du patient.
1. Diagnostic positif = Règle des «5 P»
Phase précoce < 6 heure Phase tardive > 12 heure
Pain : douleur brutale Paraesthesia : paresthésie

Paleness : pâleur de la peau Paralysis : paralysie
Pulsessness : abolition des pouls
2. Diagnostic de gravité
Clinique Echographique Biologique
- Délai de prise en - Occlusion artérielle - Insuffisance rénale
charge > 12h proximale aigue
- Co morbidité cardio
vasculaire - Circulation - Rhabdomyolyse
- Volume musculaire collatérale faible
important ou absente - Acidose métabolique
- Rétraction musculaire
- Déficit sensitivomoteur - Absence de flux - Hyperkaliémie
- Douleur musculaire artériel
rebelle au traitement
antalgique
Diagnostic étiologique

Règle des «5 P»
Tableau d'IAM Pain Paraesthesia

Paleness Paralysis
Pulsessness
- Sujet âgé
- Début progressif IAM athéromateuse
Oui
- Contexte d'athérosclérose Thrombose anévrismale
- Pas de pouls au membre Thrombose de pontage
controlatéral
Non
IAM embolique
- Sujet jeune Oui Cardiopathie emboligène
- Début brutal (ACFA+++)
- Membre controlatéral sain Valvulopathie
Non
Lupus
Oui Périartérite noueuse
Maladie de système Sclérodermie
Maladie de Burger
Autres
Non
Déficit en protéine S et C
Syndrome de Oui Hyperfibrininémie
d'hypercoagulabilité Polyglobulie
Hyperplaquettose
Non
Oui Ergotisme
Accidents médicamenteux Oestroprogestatif s
Produits sclérosants
Amines vaso-active
(norépinephrine)
Conduite thérapeutique et orientation

Règle des «5 P»
Pain Paraesthesia
IAM Paleness Paralysis
Pulsessness
|
m
o
c
t.
o
p
Paralysie
s
g
lo
.b
Oui
s
Gangrène Traitement médical*
in
c
e
d
e
Terrain taré Discuter l'amputation
m
s
e
rd
o
CI chirurgie
s
e
tr
e
/l
:/
p
tt
h
|
m
o
.c
Confirmation
s
s
re
p
rd
par l'écho doppler
o
.w
s
in
c
e
d
Non
e
m
s
e
rd
o
Oui Désobstruction chirurgicale

s
Terrain d’athérosclérose
e
tr
e
/l
:/
p
Suspicion de thrombose Traitement médical*

tt
h
|
s
in
c
e
d
e
M
Non
s
e
rD
o
s
re
Oui Embolectomie par sonde

T
e
Cardiopathie emboligène
/L
s
de Fogarty
p
u
ro
Suspicion d'embolie
/g
m
+ Traitement médical*
o
.c
k
o
o
b
e
c
a
.f
w
w
Ou embolectomie rétrograde par

w
|
s
in
sonde de Fogarty. Fogarty (méthode de) :

c
e
d
e
M
Procédé de désobstruction artérielle

s
e
rD
o
consistant à introduire dans l'artère,

s
re
T
e
en amont de la zone oblitérée, une

/L
m
o
.c
sonde munie d'un ballonnet à son

k
o
o
b
e
extrémité. La sonde est poussée le

c
a
.f
w
w
plus loin possible en aval de

w
|
l'obstruction, ballonnet plat, puis

retirée, ballonnet gonflé, de façon à
ramener les caillots et les thrombi
mobilisables.
*Antalgique
Protection du membre : réchauffement
Antiagrégant plaquettaire
Anti coagulation curative
Vasodilatateurs (controversé)
Maintenir une PAMÝ100 mmHg

Insuffisance respiratoire aiguë

I. Introduction :
L'insuffisance respiratoire aigue (IRA) est la survenue brutale d'une
défaillance du système qui assure les échanges gazeux normaux ce
qui se traduit par une baisse secondaire d'O2 dans le sang artériel.
L'IRA est un motif fréquent de consultation au service des urgences
(21 % d'après une étude nord-américaine).
La conduite à tenir repose sur 3 volets :
1. Faire le diagnostic positif et débuter un traitement
symptomatique
2. Chercher les signes de gravité et discuter l'indication de la
ventilation mécanique.
3. Rechercher l'étiologie pour entamer un traitement spécifique.
II. Physiopathologie : schématiquement il faut distinguer :
1. IRA hypercapnique le plus souvent secondaire à une

décompensation aiguë d'une insuffisance respiratoire
chronique (IRC); dans ce cas le problème c'est de trouver
le facteur déclenchant (le plus souvent une trachéo-
bronchite).
2. IRA hypocapnique le plus souvent sur des poumons
antérieurement sains et dans ce cas le problème c'est de
trouver l'étiologie.
Dans tous les cas la priorité est au traitement symptomatique.
Dans les 2 cas les mécanismes de l'hypoxémie sont les mêmes.
.
. Shunt vrai : VA/Q=0
Effet shunt : VA/Q <1 (BPCO)
OPA (atélectasie)
Ventilation Alvéolaire (VA) VA = 0

. .
Q normal Q normal
.
Débit de perfusion (Q) normal SaO2 Q normal SaO2
Pôle veineux Capillaire pulmonaire Pôle artériel

.
Effet espace mort : VA > Q Diminution de la diffusion
(embolie pulmonaire) alvéolo-capillaire (fibrose pulmonaire)

VA normale VA
. normale
Q normal
.
Q Epaississement de la
membrane alvéolo-capillaire
. .
Q SaO2 Q normal SaO2
Conséquence de l'hypoxémie :
î Augmentation du travail respiratoire.
î Décharge adrénergique.
î Acidose lactique et possibilité de retentissement sur les organes nobles
(cœur, cerveau).
III. Conduite à tenir

1- Reconnaître IRA
Singes précoces : Signes tardifs :
Tachypnée Troubles de la conscience, cyanose*
Tachycardie Hypotension, état de choc
Tirage, transpiration Bradypnée
*La cyanose peut manquer en cas d’anémie et d’intoxication au CO.
2- Mesures thérapeutiques immédiates :

Il est important de ne pas attendre
les signes tardifs pour agir
û Laisser le malade dans la position qu'il adopte spontanément,

en règle semi assise.
û Vérifier la liberté des voies aériennes supérieures.
û Oxygénothérapie afin d'obtenir une saturation du sang en
oxygène > 90 %. L'absence d'hypercapnie chronique autorise
l'utilisation d'une fraction d'O2 élevée sans risque; en cas
d'hypercapnie chronique il ne faut pas dépasser 3 L/mn.
û En présence de signes de gravité discuter l'indication de la
ventilation mécanique ( y compris la ventilation non invasive : VNI)
û Monitorage : FC, FR, PA.
û Voie veineuse périphérique
3- Chercher les signes de gravité :
Clinique : Gazométrique :

î Balancement thoraco-abdominal î Hypoxémie profonde
î Cyanose (SaO2 < 70%)
î Difficulté de parler
î Hypotension et état de choc î Hypercapnie aigue
î Signes d'insuffisance cardiaque (sans hyper-basémie)
droite (s'ils n'existent pas auparavant)
î Asterixis, coma î Acidose majeure
î Bradypnée, arrêt respiratoire. (pH < 7.25).
4- Quand Indiquer la ventilation mécanique (VM) :

L'association de l'IRA à une autre défaillance vitale :
ü Trouble de la conscience
Intubation et VM
ü État de choc
En dehors de ces situations discuter la VNI : surtout en cas BPCO,

ou en présence de signes de lutte. Dans tous les cas mieux vaut
indiquer la VM par excés que par défaut.
En cas d'OAP mieux choisir la CPAP.
Contre indication de la VNI et CPAP :

ü Troubles de la conscience sévère (CGS < 12).
ü encombrement.
ü État de choc.
ü Lésion au niveau du massif facial.
5- Démarche diagnostique : (cf. algorithme)
6- Traitements spécifiques :
Le traitement spécifique vient compléter le traitement
symptomatique ; il dépendra de la cause.
üTraitement broncho-dilatateur en cas d'asthme aigu grave.
üTraitement de l'OAP (diurétiques + dérivés nitrés).
üDrainage thoracique en cas de pneumothorax.
Dans certaines situations, l'effet bénéfique du traitement
spécifique peut, par sa rapidité, éviter le recours à l'intubation
et la VM.
Démarche diagnostique :

IRA
Inhalation de corps étranger

Cause ORL ? Oui Epiglottite
(Cornage) Laryngite
Tumeurs des VAS
Non
O2 à bas débit ou VNI
Antécédents Oui Aérosols
de BPCO Chercher un facteur
déclenchant
Non
Radio Oui
Voir algorithme n°2
Thorax normale
Non
Oui Pneumothorax
Atteinte pleurale suffocant
Pleurésie abondante
Non
Oui OAP
Infiltrat Bilatéral
Hémodynamique
parenchymateux
ou Lésionnel
Non
Infiltrat unilatéral Oui

Pneumopathie
+ Fièvre
Non
Infiltrat rétractile
sans fièvre
ÄAtélectasie
IRA
Radio normale

Trauma crânien
Intoxication médicamenteuse
Trouble de Oui AVC
la conscience Méningite, méningo-encéphalite
Hémorragie méningée
Non
Oui
Bronchospasme Asthme aigu grave
Non
Score de WELLS Oui

Embolie pulmonaire
>6
Non Test Prostigmine

Oui Oui
Déficit positif Myasthénie
neuromusculaire Signes
sensitifs=0
Non Non
Origine Guillain Barré
psychogène Autres
Points à retenir :
Le diagnostic de l'IRA est clinique. Les gaz du sang ne sont
utiles que pour évaluer la profondeur de l'hypoxémie et le
retentissement sur le pH.
L'indication de l'intubation est également basée sur des
critères cliniques. Il vaut mieux indiquer l'intubation par
excès que par défaut.
La VNI doit être précoce en dehors de ses contre-indications
notamment l'état de choc et le coma. Sa meilleure indication
est la décompensation de BPCO. Dans l'OAP c'est la CPAP.
Trois traitements étiologiques peuvent être salvateurs dans
l'immédiat : les broncho-dilatateurs, les dérivés nitrés avec
les diurétiques, et le drainage d'un pneumothorax suffocant.
Crise d'asthme aigu

I. Identification des patients à risque :
Caractère ancien et instable de l'asthme.
Plusieurs consultations aux urgences ou hospitalisations
pour asthme dans l'année ou le mois précédent.
Antécédent d'hospitalisation en Réanimation ± ventilation
mécanique. La consommation de 2 flacons ou plus d'aéroso de ß2
agonistes par mois.
Mauvaise observance du traitement prescrit.
Corticothérapie systémique en cours ou sevrage récent.
Intolérance à l'aspirine et/ou AINS.
Présence d'une pathologie psychologique ou problèmes
psychosociaux.
II. Signes de menace d'AAG :

Augmentation de la fréquence et de la sévérité des crises.
Une moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles.
Des épisodes inter critiques de (+) en (+) symptomatiques.
III. Signes de gravité immédiate :

Crise ressentie comme inhabituelle avec évolution rapide.
Difficulté à parler et à tousser.
Orthopnée, agitation, sueur, cyanose.
DEP <150L/min ; (DEP< 50 % de la valeur théorique).
GDS : PaO2 < 60mm Hg; PaCO2 > 45 mmg; SaO2 < 90 %.
Score de Fischl > 2.
Score de FISCHL
Paramètres Score = 0 Score = 1
Fréquence cardiaque < 120 > 120

Fréquence respiratoire < 30 > 30
Pouls paradoxal (mm Hg) < 18 > 18
DEP (L /min) > 120 < 120
Dyspnée Absente ou légère Modérée ou sévère
Contraction des muscles Absente ou légère Modérée ou sévère
respiratoires accessoires
Râles sibilants Absents ou légers Modérés ou sévères
Total 0 7
Asthme aigu grave
DEP < 150 l/mn et/ou 2 critères de Fischl

Intubation + VM Oui IRA menaçante
Hospitalisation ou arrêt respiratoire
en réanimation
Non
Traitement initial
Nébulisations /20 min x 3
Ventoline : 1 cc (5 mg)
ou Bricanyl :1 ampoule de 5 mg/2ml + sérum j
ou Adrénaline : 2 mg (total = 5ml)
+ Atrovent 0,5 mg/2 ml
+ O2 (6 à 8 L/min) + HSHC : 200mg en IVD
ou Cortancyl 30 mg peros
Réévaluation Retour au domicile

après 1 à 2 heures avec lettre au
médecin traitant
û Continuer le traitement
Non Bonne réponse Oui de fond habituel
û Ajouter une cure courte
Fischl 1
orale de corticoïdes
Non 0,5 à 1 mg/kg/j pendant
5 à 10 jours
û Antibiothérapie si
surinfection bronchique
Continuer les nébulisations (1/h)

+ sulfate de magnésium : 2g
en 20min en IVL
+ HSHC : 200 à 300 mg
Réévaluation
Bonne réponse Oui
après 1 à 2 heures
Non
Hospitalisation :
En Pneumologie : Ajustement du traitement de fond
Si Fischl = 1 à 3 ou DEP = 50 à 70 % ou crise inaugurale.
En Réanimation : Salbutamol en IVSE 0,5 mg/h
ou Adrénaline en IVSE 0,2 mg/h
en ä les doses progressivement selon la réponse et la tolérance
Si Fischl 4 >ou DEP < 50 % ou PaCO2 > 42 mm Hg.
Décompensations aiguës des
broncho-pneumopathies

chroniques obstructives (BPCO)
I. Introduction :
Sur le plan nosologique la BPCO regroupe :
û La Bronchite Chronique :
toux et expectoration pendant 3 mois/an et au moins 2 ans
consécutifs.
û L'emphysème
En plus des définitions de ces dernières on exige une
définition fonctionnelle respiratoire caractérisée par un
trouble ventilatoire obstructif partiellement réversible.
La DDB et l'asthme sont exclus de ce cadre nosologique.
II. Diagnostic positif :
L'exacerbation des BPCO se manifeste par :
& de la dyspnée.
& de la purulence des expectorations.
& du volume des expectorations.
& de la toux.
& du sifflement.
Diminution de la tolérance à l'exercice.
Rétention hydro sodée (oedèmes).
Fatigue, confusion aiguë.
La douleur thoracique et la fièvre sont peu fréquentes lors des

exacerbations de BPCO et doivent faire chercher d’autres
étiologies.
III. Diagnostic de gravité :
1. Clinique :
Signes respiratoires :
Dyspnée de repos, cyanose, SpO2< 90 %, usage des
muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale,

FR > 25/min, toux inefficace.
Signes cardiovasculaires :
Tachycardie > 110/min, troubles du rythme, hypotension,
marbrures, OMI.
Signes neurologiques :
Agitation, confusion, obnubilation, troubles de vigilance,
astérixis.
2. Biologique :
Hypoxémie (PaO2 < 55 mmHg en air ambiant).
Hypercapnie + Acidose respiratoire (pH < 7.25 et PaCO2

> 45 mmHg) .
III. Classification :
Signes cardinaux :
Aggravation de la dyspnée
ä volume des expectorations
ä purulence des sécrétions.
Critères d’Anthonisen :
Type 1 : sévère : 3 signes cardinaux
Type 2 : modérée : 2 des signes cardinaux
Type 3 : minime : 1 seul des signes cardinaux


Decompensation Infection systémique,
BPCO Pneumonie
Pneumothorax, Trauma
Oui Médicaments : diurétiques,
Causes évidentes
antitussifs, sédatifs, O2…
Non Post opératoire
HTA, valvulopathie
coronarien
Oui
IVG
Insuffisant cardiaque
Non
Facteurs de risque
Thromboembolique
Oui Embolie pulmonaire
Installation rapide
Non
Toux +++
Oui
Expectoration +++ Trachéobronchite
Purulence +++
CAT devant une décompensation BPCO
Arrêt respiratoire
Pause respiratoire, gasp Oui Ventilation Invasive
GCS < 13 + TTT médical
Agitation psychique
Hypotension ou EDC
Non
pH < 7,30 Oui Ventilation non Invasive
Signes de lutte + TTT médical
Non
Non Amélioration
Oui
Oxygénothérapie + TTT médical
Traitement Médical Oui Non

1ère intention : ß-mimétiques +
Domicile Amélioration
Atrovent + Corticoïdes (idem asthme)
2ème intention : Théophylline.
Antibiotiques : si 2ou plus critères
d'Anthonisen présents. *TMP-SMZ, CIPRO, AMX-Ac Clav
Hémoptysie

Définition
Une hémoptysie est un rejet de sang rouge vif par les voies
aériennes sous glottiques lors d un effort de toux. Son diagnostic ne
pose souvent pas de problème. Toutefois, il conviendrait en cas de
doute d'éliminer une origine sus glottique (examen ORL)
et /ou une hématémèse (lavage gastrique).
Grave car en absence de traitement, elle est responsable d'une

mortalité pouvant dépasser 20 %.
Le risque majeur est la détresse respiratoire.
Elle est le plus souvent d'origine bronchopulmaire.
Les principales étiologies d'une hémoptysie de grande abondance

sont la tuberculose, la dilatation des bronches et la pathologie
néoplasique.
Elle pose essentiellement trois problèmes :

- L'évaluation de la gravité
- Le traitement à la phase initiale
- Le diagnostic étiologique
Physiopathologie :
L'hémoptysie est due à l'irruption de sang
issu du compartiment vasculaire du
poumon dans son espace aérien.
La grande majorité des hémoptysies graves
(95 %) proviennent des artères
bronchiques, notamment dans le cadre
d'une néovascularisation pathologique
(bronchectasies, tumeur, séquelle de
tuberculose).
Les artères pulmonaires sont rarement en
cause mais alors volontiers de manière
catastrophique. Enfin, il peut s'agir de la microvascularisation
pulmonaire
1- Evaluation de la gravité :
Cette gravité tient plus au retentissement sur l'hématose (par
inondation alvéolaire) qu'à la répercussion hémodynamique.

Elle dépend aussi du terrain : chez l'insuffisant respiratoire ou
l'insuffisant cardiaque, un volume de saignement modéré peut
entraîner une détresse respiratoire.
En pratique, il faut chercher avant tout des signes de gravité
respiratoire : tachypnée, cyanose, sueurs, encombrement
bronchique, trouble de conscience, vérifier si nécessaire les gaz du
sang à la recherche d'une hypoxémie ± normo ou hypercapnie.
2- Premier gestes :
Gestes à faire devant
Gestes à ne pas faire :
une hémoptysie grave :
- Mettre la patient sur le côté - Donner des anti-tussifs ou des
qui saigne tranquillisants
- Oxygénothérapie, éviter - Donner les anti-thrombotiques

l'intubation autant que possible
car elle favorise l'inondation du - Aucune place pour des
poumon sain médicaments comme le Dicynone
- Le cas échéant, recourir à une

intubation sélective pour exclure
le poumon malade.
- Nébuliser l’adrénaline 2mg/20

en continue
Examens complémentaires :
En première intention :
- Bilan d'hémostase à la recherche des troubles
de la crase sanguine
- GDS
- Radiographie de thorax (attention : le côté qui saigne n'est
pas nécessairement là ou il y a des images).
En deuxième intention :
- Fibroscopie (localiser et traiter)
- TDM
- Artériographie ( à la recherche surtout d’une
néo-vascularisation mais attention à l'artère
œsophagienne s’il ya un geste endovasculaire).
3. Rechercher l'étiologie

Oui Sujet âgé, Oui
Hémoptysie AEG* Néoplasie
tabagisme
Non
Atcd de tbc,
Non
contage, Tbc ou séquelle de tbc
fièvre, IDR+
Bronchorrhée chronique, Oui

surinfections bronchique fréquentes Dilatation des bronches
Non
Fièvre, toux, râles crépitants, Oui Infection pulmonaire

foyer radiologique kyste hydatique du poumon
Non
Facteurs de risque Oui
thrombo-embolique Embolie pulmonaire
Rx thorax normal, effet shunt
Non
Roulement diastolique, Oui
dyspnée d’efforts ± grossesse, Rétrécissement mitral
signe d’IVG
Non
Saignement associé ailleurs, Oui Surdosage en AC**,
prise d'AC**, bilan d'hémostase hémophilie, maladie
perturbé de willebrand ...
Non
Oui
Behcet, sarcoidose,
Maladies de système
Wegener
Non Synd d'Einsenmenger,

Synd Goodpasture,
Oui
Fissure d'anevrysme
Autres aortique,
Endométriose,
* altération de l’état général, amaigrissement, anorexie Kyste hydatique
** anticoagulant
Algorithme : CAT

Hémoptysie*
Bien tolérée Oui Hospitalisation,

(pas d'IRA) enquête étiologique
Non
Gestes :
- Hospitalisation en USI et monitorage
- Assurer la LVA** et oxygénothérapîe
- Calmer le malade et le mettre sur le côté qui saigne
- Si l'intubation est nécessaire, faire une intubation sélective
Arrêt du saignement USI

sous terlipressine Oui
Surveillance et enquête
IV±Adrénaline
étiologique
nébulisée***
Non
Traitement local
per-fibroscopique Oui
(adrénaline
avec succès)
Non
Artériographie Oui
et embolisation
avec succès
Non
Chirurgie d'hémostase
* Origine traumatique exclue

** Liberté des voies aériennes
*** Terlipressine 1mg/2H, adrénaline 2mg/20mn en continu
Oxygénothérapie (OT)

Introduction :
Le recours à l'assistance respiratoire (AR) est fréquent aux urgences

(20 à 30 %).
Il existe schématiquement deux méthodes d'AR :
L'OT simple (sans support mecanqiue) et la ventilation mécanique
qui nécessite un support instrumental [Ventilation Non Invasive à
travers un masque : VNI; Ventilation Invasive à travers une sonde
d'intubation trachéale : VI].
L'oxygénothérapie simple est indiquée lorsque l'hypoxémie n'est
pas associée à une autre détresse vitale et/ou à des signes de
gravité respiratoires.
Méthodes de l'oxygénothérapie :
Débit
Matériel Avantages Inconvénients
L/min
Inappropriée
Lunettes* 0.5 - 3 Confort à l'urgence
Gaspillage d'O2
Distension
Sonde nasale* jusqu’à 6 Simple gastrique,
Irritation nasale
Masque facial Rebreathing
jusqu’à 8 Simple.
simple* de l’air expiré
Pas de rebreathing
Masque Venturi* 4 - 6 - 8
FiO2 bien précise
FiO2 peut aller

Masque à haute Sensation
≥6** jusqu'à 80%
concentration Pas de rebreathing d’étouffement
* Pour ces méthodes d'oxygénothérapie, la FiO2 ne dépasse pas 50%

quelque soit le débit délivré.
** le réservoir doit être rempli en permanence
Lunettes

Sonde nasale
Masque facial
Masque à haute concentration
Le passage de l’O2
est possible dans Principe du Masque
ce sens à haute concentration :
Assurer le maximum de FiO2
minimisant l'entrée de l'air
dans le masque à l'inspiration
Le passage d’air à travers les valves qui ne
est impossible s'ouvrent qu'à l'expiration.
dans ce sens
Patient
Masque avec
débit de sortie (4x)
Effet venturi
système venturi
Air
ambiant
O2 débit d’entrée
Avantage :
Augmenter le débit du mélange d‘air/O2 pour réduire la phénomène de rebreathing :
à un débit d‘entrée correspond à un débit nettement supérieur pour le patient (4fois)
Ponts importants :

1. Chez les BPCO le débit d'oxygène ne doit pas
dépasser 2-3 l/min pour ne pas aggraver
l'hypoventilation alvéolaire et l'hypercapnie.
2. Les situations où l'oxygénothérapie simple est

insuffisante et devrait donc être remplacée par la VA :
Troubles de la conscience
Etat hémodynamique instable
Signes de gravité respiratoires :
- Cliniques (cyanose, bradypnée, balancement

thoraco-abdominal, difficulté de parler)
- Gazométriques : hypercapnie aigue,

pH < 7.30, SpO2 < 90% sous oxygène
(2L/min chez les BPCO ou 6L/min chez les
non BPCO)
Ventilation non invasive (VNI)

La VNI est une technique qui a transformé le pronostic de certains
types d'insuffisance respiratoire aigue (IRA) notamment les
exacerbations des BPCO par diminution des complications de
l'intubation et par diminution des infections nosocomiales.
Notons que 40 à 50 % des patients débutent la VNI au service des
urgences.
La VNI sous-entend souvent un mode ventilatoire associant l‘aide
inspiratoire (AI) et une pression expiratoire positive (PEP), le tout
appliqué au patient à travers un masque.
On peut lui rapprocher également la CPAP (Continuous Positive
Airway Pressure) où l‘assistance respiratoire se limite à l‘application
d‘une PEP).
Indications la VNI
CPAP VS-AI
- OAP cardiogénique - BPCO décompensée

- Pneumopathie bilatérale avec signes de gravite
hypoxémiante cliniques et/ou gazo-
- Atélectasies métriques
- SAS décompensé
- OAP cardiogénique
Principe de la CPAP Principe de la VS-AI

PEP = recruter les alvéoles PEP = idem CPAP
collabés en appliquant une pression AI = Reposer les muscles respiratoires
positive externe notamment le diaphragme
O2
Co2 Diaphragme
Support instrumental de la VNI

CPAP* VS-AI*
Respirateur Respirateur
non nécessaire nécessaire
O2 ou air Accélerateur Principe du respirateur

de gaz
Turbulence
Circuit pour mesurer

la pep (par un monomètre)
Insp : circuit inspiratoire

Exp : circuit expiratoire
Exemple d’un dispositif simple pour appliquer une CPAP :
Valve de Boussignac NB : un filtre peut remplacer l’humidificateur
et le piège à eau
Valve de Boussignac
CPAP* : Continuous Positive

Airway Pressure
VS-AI* : Ventilation Spontanée

+ Aide Inspiratoire
Paramètres ventilatoires
à régler au cours de la VNI

CPAP VS-AI
L'aide inspiratoire (AI)

10 - 20 cmH2O
La PEP (5 - 10 cmH2O)
Essentiellement La FiO2
la Pression (en fonction de la SpO2)
Expiratoire
Positive PEP Les alarmes :
(5 - 15 cmH2O) Vol min expiré :

< 7 L/min
FR : 12-25 cyc/min ;
Les critères d‘échec de la VNI (ces critères sont à

évaluer dès les premières heures de la VNI ) :
Absence d‘amélioration clinique et/ou gazmétriques
Aggravation de l‘état neurologique

Persistance des signes de gravité respiratoires
Instabilité hémodynamique
Fuites persistantes
Non amélioration ou l‘aggravation de la capnie
Aggravation de l‘acidose respiratoire
Encombrement
Interfaces de la VNI

Masques :
VS-AI ; CPAP
Masque nasal :
Il a pour avantage son confort
et son faible espace mort
Inconvénient : fuite par la bouche.
Adapté á la VNI au domicile.
Masque nasobuccal :
Le plus utilisé actuellement.
Problème de tolérance faciale.
Autres : masque «full face», masque panoramique,

masque Helmet : les fuites sont moins importantes et la
tolérance est meilleure mais l'espace est mort est plus
important (coût+++).
Masque Masque
«full face» Helmet
Masque
panoramique
Conduite de la VS-AI :

Patient en position semi assise.
Masque facial adéquat, application du masque

manuellement pendant 5 - 10 min, protection sur l'arête du
nez (Duoderm).
Expliquer la technique et encourager le patient,

atmosphère apaisante.
Fixer les paramètres ventilatoires du respirateur.
On commence par une Al à 10 cmH2O et une PEP à
4cmH2O.
FiO2 : on commence par une FiO2 à 100% si IRA

parenchymateuse ou par une FiO2 à 40% si IRA non
parenchymateuse.
Augmenter l'AI par palier de 2 cmH2O en fonction de la FR,

du volume courant, du synchronisme thoraco-abdominal,
de l‘existance de signes de lutte.
Augmenter la PEEP par palier de 2 cmH2O en fonction de

la SpO2.
Suivre la FR, le volume minute expiré :

Objectif FR < 25 et volume courant > 300ml.
Si amélioration, il n'est pas nécessaire de contrôler la

gazométrie avant la première heure de ventilation.
Contrôler la PA pour évaluer la tolérance hémodynamique.
L'amélioration clinique en principe se voit rapidement après

30 min, envisager précocement une intubation si non
amélioration et à fortiori aggravation.
Réévaluation gazométrique et clinique après 30 et 60 min

de sevrage de VS-AI pour décider de l'arrêt définitif du
traitement par VS-AI.
Surveillance et complications :

La surveillance repose sur :
- Signes de lutte
- FR, FC, PA, SaO2
- Tolérance locale (Crête du nez, lésions de la

face,problèmes oculaires)
- Contrôler la PA juste après la démarrage de la ventilation

assistée (risque de collapsus de reventilation).
- Surveillance globale des paramètres ventilatoires :

volume courant doit être compris entre 5 et 10 mL/min ;
fréquence respiratoire : entre 14 et 25 cycles/min.
- Gazométrie systématique 30 min après le démarrage

de la ventilation assistée si persiste un doute sur
l’amélioration clinique.
Complications de la ventilation non invasive :
Distension gastrique.
Sécheresse de la sphère ORL.
Plaies faciales.
Conjonctivites.
Retard à l’intubation.
Intubation difficile

Introduction-définition :
L'intubation difficile (ID) survient chez 1 à 2 % des patients intubés,
plus élevée en urgence (10 à 20 % en préhospitalier).
Deux tiers des accidents d'ID se terminent par un décès ou des

séquelles neurologiques graves.
Une intubation est dite difficile si elle nécessite plus de dix minutes
et/ou elle nécessite plus de deux laryngoscopies et/ou la mise en
oeuvre d'une technique alternative après optimisation de la
position de la tête, avec ou sans manipulation laryngée externe.
Causes d'intubation difficile :

Défaut d'exposition d'une glotte normale
Remaniements glottiques
Impossibilité de progression de la sonde d'intubation
Prédiction de l'intubation difficile en situation d'urgence :
Essentiellement liée au patient :

Obésité
Cou court
Mobilité cervicale diminuée
Mallampati* > 2
Distance thyro-mandibulaire DTM < 6.5 cm
Ouverture de la bouche (OB) < 3.5 cm
Look
at anatomy
Liée aux circonstances :
Traumatisme facial ou cervical
Brûlure
Hémoptysie
Epiglottite, corps étranger des VAS
Difficultés d'environnement (incarcération …)
LEMON Law :
Mallampatti score
Look at anatomy
Airway Obstructions
Examine the airway
Neck mobility
Class I Class II Class III Class IV
Classification de Mallampati
Alternatives à l‘ID :
1. Accessoires pour laryngoscopie directe :
La bougie d'Eschmann (bougie élastique)

peut souvent faciliter l'intubation
Mandrin D'Eschman
(Sous laryngoscopie)
Pince de Magill
Airtraq
2. Le masque laryngé - Fastrach:

Inséré à l'aveugle dans le pharynx, le masque laryngé ouvre les
voies respiratoires en amont du larynx, et sa manchette, gonflée
autour du détroit laryngé, offre une certaine étanchéité au
système. Habituellement, il permet d'assurer la perméabilité des
voies respiratoires hautes. Le fastrach a l'avantage de permettre
d'insérer la sonde d'intubation á travers son onjice extérieur.
3. Canule COPA : Canule oropharyngée à ballonnet
Canule type guedel (usage unique)

Ballonnet de grand volume
Positionnement rapide et facile
4 tailles
Indications :
Intervention < 30 min
Alternative dans l'ID en attendant
d'autres techniques d'O2
4. Combitube :
Sonde oesotrachéale, double
lumière qui, insérée à

l'aveugle peut se positionner
aussi bien dans l'œsophage
peut se positionner aussi bien
dans l'œsophage (cas le plus
fréquent) que dans la trachée.
Dans les 2 cas on peut ventiler
le patient.
2 ballonnets :
- Distal : étanchéité de la trachée ou de l'œsophage
- Proximal : étanchéité du pharynx
Il ya un orifice latéral entre les 2 ballonnets; un autre
aussi en distalité en aval du 2ème ballonnet (facultatif)
5. Le stylet lumineux - Trachlight

Laryngoscope à fibres
optiques
Extrémité distale articulée
But : relever l'épiglotte
6. Fibroscope optique :
Levitan Scope
- Technique de référence pour ID prévue

- Anesthésie vigile
- Voie nasale plus simple
- Bonne anesthésie locale
- Possibilité d'O2 par canal opérateur
Utilisation en 1ère intention si Intubation jugée impossible.
7. Intubation rétrograde :

8. Ponction cricothyroïdienne :
Minitrach
Ponction
cricothyroïdienne
9. Trachéotomie :
Trachéotomie chirurgicale :
Souvent programmée
Trachéotomie percutanée :
plus rapide (<10 min vs 20-30 min), moins de saignement,
pas de déplacement des malades, moins de complications
locales, moins chère…
Les différents kits de trachéotomie percutanée :

Ciaglia, Seldinger
avec un seul (BlueRhino)
ou plusieurs dilatateurs
Percutanée,
BlueRhino
Criggs, (Portex)
Seldinger, « Forceps »
PercuTwist, (Rüsch)
Seldinger, « Tournevis »
Comparaisons des techniques de trachéotomie percutanée
Peu de différence en terme de complications

BlueRhino semble être :
la plus rapide,
la plus simple,
celle qui entraîne le moins de « surdilatation »
Intubation difficile :
Plus de 2 laryngoscopies et/ou tentative
plus de 10 min et/ou nécessitée d'une autre alternative
Essayer :
Ventilation au Oui
Guides souples, Succès
masque efficace
Trachlight
Echec
Non ML* Fastrach

+ intubation
Echec
- ML* Fastrach Fibroscopie

- Combitube ou Laryngoscopie
- Canule COPA à fibres optiques
Echec
Ponction cricothyroïdienne
Intubation rétrograde
Trachéotomie
percutanée
* ML : Masque laryngé
Algorithme :
CAT Epanchement Pleural

Epanchement
Pleural
Oui - Hémothorax :Hématocrite pleural/sang > 0.5

Hémorragique - Néoplasie
- Embolie pulmonaire
Non
Oui
Protides >50g/l Infection
Purulent
cellules >10000/mm³ bactérienne
Non
- Traumatisme
Chyleux Oui thoracique
Lipides >5g/l
(Laiteux) TG >Cholest - Tumeur
maligne
Non
Clair
- Insuffisance cardiaque
TRANSUDAT - Syndrome néphrotique
- Protide<30g/l Oui - Cirrhose
- cellules <500/mm³ - Atélectasie
- LDH pleural/sang <0.6 - Syndrome de Meigs
- Cholestérol<0.6 - Dialyse péritonéale
- Dénutrition
Non
Voir suite Algorithme

Algorithme: Epanchement
Pleural (suite)

EXSUDAT
- Protide >30g/l
- cellules >1000 /mm³
- LDH pleural/sang >0.6
- Cholestérol >0.6
- Tuberculose (mixte ou PNN 10 %)
- Néoplasie
Formule Oui - Lymphome
Lymphocytaire - Sarcoïdose
- Connectivite : PR, LED
- Embolie pulmonaire*
Non
Oui - Ponctions itératives

Eosinophiles - Tuberculose
- Médicament**
Non - Churg et Strauss
- Parasite
- Néoplasie
PNN
- Pleurésie bénigne à l'amiante
pH pleural Oui
Infection bactérienne débutante
<7.2***
Non
Epanchement parapneumonique (PNN nombreux non altérés)
* Transudat dans 20, parfois séro-hématique ou riche en éosinophiles

** Amiodarone, phénytoïne, nitrofurantoïne
*** Après avoir éliminé une acidose systémique
Coma

Introduction :
Le coma est une altération de la vigilance (coma en grec : sommeil)
avec comme conséquence une altération de la conscience
(humeur, comportement, …).
C'est une urgence vitale car elle témoigne d'une souffrance
cérébrale et risque d'entraîner d'autres défaillances vitales en
particulier respiratoire (risque d'inhalation et encombrement).
Le coma résulte d'une altération directe (lésion

structurale : vasculaire, infectieuse ou tumorale) ou
indirecte (modification de l'environnement
métabolique, toxique) d'une structure du tronc
cérébrale appelée formation réticulée qui reçoit des
afférences sensorielles pour maintenir l'éveil et
envoie des prolongements vers le cortex pour
maintenir la conscience.
Les problèmes posés par un coma :

1. Affirmer l'authenticité et faire les gestes
thérapeutiques immédiats
2. Identifier la cause et commencer le traitement
spécifique
1. Affirmer l'authenticité du coma et pratiquer les gestes

thérapeutiques immédiats
Le diagnostic de coma est facile : c'est un état de sommeil

irréversible dans l’immédiat.
Ne pas confondre coma avec :

- Confusion mentale : patient éveillé, le trouble concerne
uniquement la conscience mais pas la vigilance.
- Aréactivité psychogène : la mobilisation passive brusque

révèle la persistance d'un tonus, la résistance à
l'ouverture des yeux, et la réaction d'évitement à la chute
des membres supérieurs sur les yeux, sont en faveur du
diagnostic (sujet en général jeune).
Premiers gestes thérapeutiques :
1. Immobilisation du rachis cervical au moindre doute

(coma dans un contexte traumatique).
2. Chercher s'il existe une menace vitale immédiate:

Mesurer les constantes vitales : PA, FR, FC, T°.
Chercher des signes de gêne respiratoire,
un encombrement bronchique, SaO2
Assurer la liberté des voies aériennes supérieures :
Oxygénation, Intubation trachéale si ventilation
spontanée insuffisante, CGS < 8 (surtout si
vomissements).
Chercher des signes de choc et traiter selon le profil
probable (remplissage ou inotropes).
3. Chercher s'il existe une cause immédiatement

réversible :
- Évaluation systématique de la glycémie. La glycémie capillaire

doit être confirmée. Le resucrage doit être réalisé au moindre
doute (G30 %, 50 cc en bolus IV avec relais par du G10 % en
perfusion). Assurer la surveillance de la glycémie. L'absence de
réveil n'élimine pas le diagnostic.
- En présence d'un coma calme penser aux morphiniques et donner

du naloxone (Narcan® 0.2 à 4 mg en IVD) et penser aux
benzodiazépines et éventuellement donner du flumazénil
(Anexate® 0.3 mg en IVD) en cas doute diagnostique.
- L'alcoolique doit recevoir 100 mg de thiamine (vit B1)
2. Identifier la cause du coma et commencer le traitement

spécifique :
Le problème est surtout de savoir si on est devant un coma

par lésion structurale ou non structurale du cerveau.
Dans le premier cas, place à la TDM cérébrale urgente.
Dans le second, il s'agit souvent d'un problème
métabolique.
a. En faveur d'une lésion structurale :
1. Signes de localisation : asymétrie oculaire et

pupillaire, signe de Babinski, asymétrie des ROT,
paralysie faciale.
2. Contexte d'un traumatisme crânien
|
m
o
b. En faveur d'un coma métabolique :
c
t.
o
p
s
g
lo
.b
s
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1. Pathologie préexistante : diabète, insuffisance
c
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m
rénale, insuffisance hépatique
s
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o
s
e
tr
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2. Prise de médicaments psychotropes,
tt
h
|
m
o
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3. Mouvements anormaux
p
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s
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o
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On peut avoir des signes de localisation en cas de coma

e
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hypoglycémique, hyperosmolaire.
p
tt
h
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s
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c
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M
Comme on peut voir un coma avec atteinte structurale sans

s
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o
signe de localisation : lésion frontale ou de la fosse

s
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T
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postérieure ou quand le coma est profond.

s
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Quelque particularités :
o
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w
w
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Coma brutal :
|
s
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c
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Sujet âgé : penser à l'AVC surtout si en un ou plusieurs

d
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M
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facteurs de risque cardio-vasculaire sont présents .

o
s
re
T
e
/L
m
o
Sujet jeune : penser à une comitialité (coma post-

.c
k
o
o
b
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critique), ou intoxication; un AVC hémorragique est

c
a
.f
w
w
possible.
w
|
Dans les 2 cas : penser à l‘hypoglycémie
Coma fébrile :
Penser à une méningite, méningo-encéphalite, un abcès
cérébral, on une thrombophlébite cérébrale.

c. L'examen de la pupille est une étape fondamentale du
diagnostic de mécanisme du coma et ca cause.

DIENCÉPHALE
petite, réactives
MÉSENCÉPHALE TECTUM
moyennes, fixes mydriase, fixes
III
PROTUBÉRANCE
mydriase fixe homolatérale

myosis punctiforme
Myosis bilatéral Mydriase bilatérale

Atteinte protubérantielle Atteinte du tectum
Intoxication aux morphiniques Intoxication aux atropiniques

aux organophosphorés aux tricycliques
Prostigmine Cocaïne
d. Quels sont les examens complémentaires utiles :

Coma
Signes de localisation Oui Tomodensitométrie

ou coma profond cérébrale
Non
Signes méningés
Oui
ou Ponction lombaire
fièvre
Non
Glycémie natrémie,
créatininémie, calcémie,
bilan hépatique
et bilan toxicologique
* Si la PL est nécessaire chez un patient en coma profond ou

en cas de signes de localisation associés il faut procéder à la
TDM avant la PL ; si la TDM est non disponible pratiquer une
PL en position couchée et prélever le minimum de LCR.
* L'analyse toxicologique est réservée au cas où le coma est
d'origine indéterminée ou quand le toxique n'est pas identifié
par la clinique ou enfin dans un but médico-légal.
Algorithme :

e. Orientation vers la cause spécifique du coma :
Coma
HED*
Signes Oui Oui HSD*
Trauma Constusion
de localisation
cérébrale
Non Non
Méningite Abcès
Oui Oui TPC*
Fièvre Méningo- Fièvre Listeriose
encéphalite TBC
Non
AVC
Non Neuro bechcet
Neuro Lupus
Hypoglycémie
Glucose;Na+, Acidocétose diabétique
Hyponatrémie
Anomalies Oui Ca++ Hypocalcémie
métaboliques Bilirubine Coma hyperosmolaire
Transaminases Coma hépatique
Créatinine... Hypo magnésémie
Hypothyroïdie
Non
Barbituriques
Psychotropes
Oui Tricycliques
Intoxication Organophosphorés
CO,
Raticides...
Non
Oui
Épilepsie Coma post critique
HED : hématome extra-dural;
HSD : hématome sous-dural;
TPC : thrombophlébite cérébrale
Non
Un traitement spécifique
Conversion doit être démarré
hystérique et adapté à chaque
situation
Accident vasculaire cérébral
(AVC)

I. Introduction :
3ème cause de mortalité dans les pays développés (4 à 5 millions de
décès/an), l'AVC est défini par l'OMS comme le développement
rapide de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction
cérébrale avec des symptômes durant plus de 24 heures et pouvant
conduire à la mort sans autre cause apparente qu'une origine
vasculaire.
La nouvelle approche des AVC est caractérisée par 3 notions

importantes :
1. Intérêt d'un diagnostic précoce : (possibilité d'une

thrombolyse dans les 3 premières heures) ce qui nécessite une
TDM rapide.
2. L'hospitalisation est indispensable : non seulement pour

démarrer rapidement le traitement spécifique mais aussi les
thérapeutiques non spécifiques (contrôle de la TA, T° et Glycémie)
dont l'utilité est de plus en plus reconnue.
3. Reconnaître l'accident ischémique transitoire (AIT) :

comme un syndrome de menace où la tache majeure est de
connaître l'indication de l'hospitalisation et des investigations
complémentaires.
En pratique il faut :
Savoir reconnaître un AVC.
Réunir les éléments du pronostic.
Décider l'hospitalisation et démarrer le traitement.
II. Savoir reconnaître un AVC :

F : Face
90 % des AVC se reconnaissent par ce A : Arms (membres)
qui est appelé en anglais le « FAST ». S : Speech (language)
T : Test
Désignant le test qui recherche respectivement une atteinte de la

motricité de la face et/ou des membres, associée ou non à un
trouble du langage.
La brutalité de ces manifestations et l'absence de fièvre associée à

un terrain prédisposant (sujet âgé, facteurs de risque
d'athérosclérose, cardiopathie emboligène) établissent le
diagnostic dans la majorité des cas.
Cas particuliers des AVC chez les sujets jeunes :
1. Il faut évoquer la possibilité d'une thrombophlébite cérébrale

(TPC) :
A. Si antécédents d'aphtose bipolaire, uvéite : maladie
de Bechet
B. Chez une femme sous oestroprogestatifs en post-

partum.
2. Il faut penser à un AVC hémorragique par rupture d'une

malformation vasculaire ou un AVC ischémique par
dissection carotidienne (notion de traumatisme cervical,
Marfan).
3. De principe faire une exploration cardiaque à la recherche

d'une cardiopathie emboligène.
III. Réunir les éléments du pronostic

De loin, le degré des troubles de la vigilance est l'élément le plus
important. Un GCS < 9 est un facteur de très mauvais pronostic. A
un degré de vigilance égal, il y a 2 facteurs essentiels pour le
pronostic :
1. Le mécanisme : l'hémorragie est plus grave que l'ischémie.

Seul le scanner cérébral sans injection peut confirmer le
diagnostic : une hyperdensité spontanée en cas d'hémorragie et
une TDM normale ou montrant une hypodensité en cas d'ischémie.
A l'heure actuelle, aucun argument n'est en faveur de la supériorité
de l'IRM sur la TDM dans la prise en charge des AVC.
Néanmoins, avant la TDM un certain nombre de données cliniques

peuvent aider dans cette distinction :
AVC hémorragique (20%) AVC ischémique (80%)
Signes en faveur : Signes en faveur :

Ethylisme chronique 1. En cas d'AVC par occlusion
d'une artère : Cardiopathie
Céphalées importantes emboligène
Vomissements Arythmie AC/FA
IDM surtout antérieur étendu
Profondeur du coma Valvulopathie, aorte calcifiée
Raideur méningée Antécédents d'AIT
Poussée hypertensive 2. En cas d'AVC par baisse de

Médicaments anticoagulants. la pression de perfusion
cérébrale :
Hypotension artérielle quelle
que soit son origine.
2. Territoire : Savoir que dans territoire profond

70 % c'est le territoire carotidien Noyau territoire
caudé
(meilleur pronostic) et 30% le Noyau
lenticulaire
superficiel
A. cérébrale
territoire vertébro-basilaire Thalamus
antérieure
A. cérébrale
(plus mauvais pronostic). postérieure
Dans ces deux cas la TDM fait la A. chroïdienne

antérieure
lumière sur la circulation A. cérébrale
moyenne
concernée.
3. Les autres éléments du pronostic à ne pas négliger :
û Les maladies associées graves (cancer, SIDA, dépendance)
û Les données de l'imagerie laissant préjuger une menace vitale :
ü Ischémie : étendue de l'hypodensité
ü Hémorragie : existence de sang dans le système

ventriculaire
ü Pour les deux : effet de masse.

IV. Décider l'hospitalisation et démarrer le traitement :
L'hospitalisation ne se discute pas au moins durant les 3 premiers
jours en dehors de certaines situations particulières (patient trop

grave).
IV. 1- Où hospitaliser ?
û Au service de neurologie si GCS > 12/15.

Tout service de médecine générale où on peut monitorer et
contrôler la TA, la T° et la glycémie (voir après) peut
également accepter ces patients.
û Au service de réanimation en cas de :
ü Troubles de la conscience (GCS < 12/15).

ü Signes d'insuffisance respiratoire aiguë.
ü Signes d'instabilité hémodynamique.
L'absence de complications réversibles (décompensation

acido-cétosique ou hyperosmolaire d'un diabète,
traitement anticonvulsivant, hypoglycémie, hypoxémie,
hypotension) ainsi qu'un coma profond (GCS < 9) doit
nuancer l'utilité de la réanimation.
IV. 2- Quels examens complémentaires ?
En urgence Discuter après
NFS + plaquettes. Echo doppler des vaisseaux du

cou.
TP, TCK et plaquettes (Suspicion Echocardiaque trans-thoracique

de troubles de l'hémostase). voire trans-oesophagienne.
Glycémie, iono sanguin, urée IRM cérébrale.

sanguine.
ECG, radio du thorax. Autres à visée étiologique.

IV. 3- Traitement non spécifique :
Mesures générales : GTT :

S'assurer de l'état des fonctions Contrôler les 3 variables
vitales physiologiques suivantes :
1. LVAS*, vérifier l'efficacité de
la ventilation en s'aidant de G : Glycémie
la mesure de la SaO2
éventuellement + O2 à la T : Température
demande.
2. Contrôler l'état circulatoire T : Tension Artérielle
3. Sonde naso-gastrique
4. Position semi-assise
5. Matelas anti-escarres.
* Libération des voies aériennes supérieures
Eviter les hyperglycémies : Insulinothérapie

G uniquement si la glycémie > 12 mmol/L mais attention
à l'hypoglycémie. La perfusion doit être à base de sérum
physiologique (1500cc /24h).
Lutter contre l'hyperthermie : Paracétamol si T° > 38°
T C.
Contrôler la TA :
T û Rythme de monitorage : prise de TA toutes les 30 min
pendant les 8 premières heures puis toutes les 2 heures
pendant le reste des 24 heures.
û Il ne faut pas baisser brutalement la PA.
La poussée hypertensive ne sera activement traitée que
lorsqu'il existe :
1. Une complication : IDM, OAP, insuffisance rénale
aiguë, dissection aortique.
2. PA >220 /120 mmHg : traitement antihypertenseur
par voie parentérale en commençant par des doses
initiales faibles ; on peut utiliser le Loxen. Par exemple :
Dose initiale : 5 mg/h ; IV ; puis augmenter de 2.5
mg/h toutes les 5 minutes jusqu'à max 15 mg/h.
Ne pas baisser la PA au dessous de :

180 de systolique et 105 mmHg de diastolique.
5 à 10 mmHg au cours des 4 premières heures.
15 % de la valeur initiale.
IV.4- Traitement spécifique :
AVC ischémique :

1. Aspirine : recommandation de grade A (150 à 300 mg/j
dès les 1ers jours).
2. Héparine : en curatif si AVC sur thrombophlébite cérébrale.
En préventif toujours indiquée (HNF ou HBPM). Prudence si
infarctus cérébral étendu.
3. Thrombolytiques : pas d'indication en dehors d'un essai contrôlé.
4. Pas de place pour les corticoïdes et les vasodilatateurs.
AVC hémorragique :
Chirurgie : L'efficacité de l'évacuation urgente des hématomes n'est
pas démontrée. Pas plus que celle des dérivations du LCR en cas
d'hydrocéphalie aiguë.
Cas particulier de L'Accident Ischémique Transitoire (AIT) :
L'AVC ischémique est précédé d'un accident transitoire dans une
proportion substantielle (10-15%). L'incidence annuelle moyenne des
AIT est d'environ 50/100.000. Le risque immédiat de survenue d'un
AVC ischémique constitué après un AIT a été souvent sous estimé. Un
patient sur 15 environ risque d'avoir un AVC ischémique
constitué dans les 7 jours qui suivent un AIT.
En pratique 2 problèmes se posent concernant l'AIT aux Urgences :
1. Comment le reconnaître (beaucoup de faux positifs et de faux
négatifs).
2. Qui hospitaliser sachant qu'il ne faut pas hospitaliser
systématiquement ni laisser partir tous les AIT.
1. Reconnaître l'AIT : Ceci renvoie vers sa définition : Episode
neurologique déficitaire de survenue brutale causé par une ischémie
focale du cerveau ou de la rétine dont les symptômes (« FAST ») durent
typiquement moins d'une heure.
2. Qui hospitaliser ? : Reconnaître les patients qui nécessitent une
hospitalisation pour éviter si possible la survenue d'un AVC constitué
est une question importante. Pour un patient donné consultant aux
urgences pour un AIT on devrait être capable de prédire cet
événement par l'examen clinique. Un score de risque a été proposé
dans ce sens (appelé score ABCD2 : voir arbre décisionnel). En
pratique, un Score ≥ 4 est une indication à l'hospitalisation d'un
patient chez qui un AIT est suspecté.
Traitement de l'AIT :
Aux Urgences : Anticoagulants si FA.
Aspirine 50 - 325 mg/j associé ou non à la persantine
En service spécialisé : Endartériectomie carotidienne si sténose > 70
% (possible à partir de 50 %) ; voire actuellement l'angioplastie.
F : Face
Suspicion A : Arms (membres)
d'un AVC S : Speech (language)

“FAST” T : Test
Hospitalisation
AIT ? Oui Oui Aspirine 150-325 mg/j
ABCD2 ≥4*
(< 60 min) Doppler carotidien
Non Non RDV neurologique

dans la semaine
TDM cérébrale Oui Oui
Hémorragie
Hyperdensité
anormale
Non
Non TDM cérébrale anormale
Hospitalisation**
Oui
Terrain : Mesures générales
Athérosclérose, Oui GTT
cardiopathie Ischémie
emboligène Aspirine
ou TDM précoce HBPM préventive
Non
Patient jeune, Oui Oui
oestroprogestatifs IRM Trombophlébite cérébrale
ou
anormale dissection carotidienne
Traumatisme
cervical
Hospitalisation neurologie
Non
Non Epilepsie ?
RDV neuro
Migraine ?
** Mesures générales : oxygénation ;

position semi assise ; voie d'abord IV.
GTT : contrôler la Glycémie,T° et la TA.
État de mal épileptique (EME)

Introduction :
L’EME est défini généralement par des convulsions continues ou
par la succession de crises sans reprise de la conscience sur une
période de plus de 30 minutes. L'EME est une urgence vitale du fait :
1. De l'anoxie cérébrale qu'il engendre.
2. Du retentissement sur les fonctions vitales en

particulier la respiration.
3. De la mortalité élevée (jusqu’à 10% selon l'âge, la

cause, la durée de la crise et la réponse au traitement)
Important : la persistance de la crise induit une

pharmacorésistance par sécrétion de protéines empêchant
l'entrée des drogues anticonvulsivantes
à l'intérieur de la cellule
Démarche de Prise en charge
1ère étape : reconnaître l'EME
Le diagnostic est facile si la crise est convulsive avec

l'association des signes cliniques et biologiques suivants
(97%) :
Stertor
Confusion post critique
Traces de morsure du bord latéral de la langue
Asthénie et courbatures
Perte d'urines
Elévation des CPK ou du lactate dans le sang.
Le diagnostic peut être difficile si la crise est non convulsive (3%)

Crise d'absence.
Crise partielle somato-sensitive.
Crise partielle somato-sensorielle.
2ème étape : écarter les diagnostics différentiels
1. Eliminer une syncope :

Syncope Crise épileptique
Effet de la position Possible Négatif

Pâleur, sueurs Fréquente Rares
Perte d'urines Rare Habituelle
Inconscience Secondes Minutes
Traumatisme Rare Fréquent
Récupération Rapide Lente
Confusion post critique Rare Fréquente
2. EME larvé.
L'EEG peut être dans ce cas le seul recours en cas de doute .
3. Devant des mouvements anormaux :
Les tremblements ou fasciculations doivent faire
rechercher des troubles métaboliques, une
intoxication ou un manque de sommeil.
4. Evoquer des crises psychogènes si :

• Manifestations motrices anarchiques polymorphes.
• Perte de connaissance totale et fluctuante
entrecoupée de périodes conscientes, d'agitation, de
cris et de pleurs.
• Durée de crise plus prolongée que celle des crises
épileptiques.
3ème étape : Conditionner le malade :
Une fois reconnu, l'EME nécessite une PEC spécifique
et non spécifique et une hospitalisation systématique.
Eviter les facteurs d'gression cérébrale :
- Mise en condition : PLS, liberté des VAS, voie
veineuse périphérique, glycémie capillaire.
- Maintenir une PAM à 80 mmHg, maintenir une SaO2
> 90%,intubation et VM si nécessaire correction d'une
l'hyperthermie, maintenir une normoglycémie.
- Thiamine 100 mg IV si éthylique chronique.
Traitement neuroprotecteur : aucun n’est efficace
4ème étape : Maîtriser les convulsions :
Une benzodiazépine doit figurer dans le 1er bolus.
Le clonazépam est plus efficace que le diazépam (sa durée

d'action est plus prolongée)
La voie veineuse est la voie la plus adéquate pour
l'administration
du clonazépam. La voie intramusculaire peut être une
alternative.
L'association (Benzodiazépine + Phénobarbital ou
Fosphénytoine)
est systématique d'emblée si la crise dure au delà de 30 min.
Si persistance ou récidive des crises au bout d'une heure :
Thiopental + anesthésie générale.
5ème étape : Diagnostic étiologique :
Patient épileptique connu EME inaugural
Chercher un facteur Chercher de principe :

déclenchant :
- Sevrage de médicaments - Intoxication aux

antiépileptique (non médicaments (tricycliques,
observance) +++ neuroleptiques, théophylline),
- Adjonction d'un traitement CO, organophosphorés.
inducteur enzymatique
(exp : neuroléptique, - Traumatisme crânien
Rifadine...) (même ancien) ou une
Changement pathologie métabolique
d'antiépileptique (penser au sous-jacente (diabète,
dosage des antiépileptiques autre...).
en cours).
- Prescription de médicaments - Une infection neuro
proconvulsivants méningée
(theophylline, psychotropes)
- Intoxication - Un AVC.
- Stress, fatigue, manque
de sommeil, alcool, fièvre
6ème étape : Examens complémentaires :

1ère intention :
Glycémie, ionogramme sanguin, calcémie, crèatininémie
ECG.
2ème intention :
Analyses toxicologiques si contexte de tentative de suiscide,
alcoolémie

PL en cas de contexte infectieux
Penser à demander les ß HCG chez une jeune femme (Toxémie !).
La TDM (et parfois l'IRM cérébrale)

n'est indiquée que si :
Déficit neurologique focal récent

Non reprise de la conscience
Fièvre ou céphalée persistante
Traumatisme crânien récent
Antécédents de néoplasie ou d'infection VIH
Crise convulsive partielle ou focalisée
Anticoagulation en cours ou antécédents de saignement
Histoire d'AVC ou d'AIT
Patients dont le suivi n'est pas assuré
Particularités de la prise en charge

de l'état de mal épileptique chez
le nouveau né et l'enfant
Toute convulsion fébrile comportant un ou plusieurs des

critères suivants nécessite une hospitalisation : Age de
survenue <1 an, crises focalisées, antécédents familiaux
d'épilepsie, durée >30 mn.
Un EME fébrile doit faire suspecter et traiter de principe

une encéphalite herpétique si les convulsions sont
focalisées.
Les convulsions apyrétiques focalisées ou non et sans

étiologie évidente, doivent faire rechercher un hématome
sous dural, des troubles métaboliques, une intoxication ou
une épilepsie débutante
Algorithme :

Critères d'hospitalisation devant
une crise convulsive
Crise
convulsive
généralisée
Etat de mal Oui

Réanimation
convulsif*
Non
Oui Crise liée à une Oui

Epileptique Sortie possible
mal observance
connu
du traitement
Non Consultation
Non
du neurologue
Enquête
Oui
étiologique** Sortie
négative
Non
Hospitalisation
* Des convulsions continues ou succession de crises sans reprise de la conscience
sur une période de 30 minutes.
** Examen neurologique normal : CGS 15/15, absence de déficit neurologique.
Investigation biologique et radiologique (si nécessaire) normale.
Suivi à la consultation externe spécialisée assuré.
Algorithme :

Etat de mal épileptique
CAT*
Non Clonazépam 0.015 mg/kg IV

Durée < 30 min +
Phénobarbital** 15mg/kg IVL
Oui
Clonazépam IV 0.015 mg/kg Oui

Oui
Convulsions Non Convulsions
après 5 min après 5 min
Oui
Clonazépam 0.015 mg/kg IV
Clonazépam IV
+
0.015 mg/kg
Phénobarbital** 15mg/kg IVL
Non Non
Convulsions Benzo- Convulsions
après 20 min diazépine après 20 min
Peros
Oui
Fosphénytoine** Anesthésie
20 mg/kg IVL générale
Oui
Convulsions Non Thiopental*** 2mg/kg
après 30 min bolus puis 3mg/kg/h
Midazolam*** 0,1mg/kg
Oui bolus puis 0,5 mg/kg/h
* Des convulsions continues ou succession de crises
sans reprise de la conscience Propofol*** 2mg/kg
sur une période de 30 minutes bolus puis 3 mg/kg/h
** Possibilité d'interchanger entre le phénobarbital et la
fosphénytoine en fonction des contre-indications.
La fosphénytoine est contre indiquée en cas de troubles Maintenir une SaO2 > 90%.
de rythme ou de cardiopathie sévère. Intubation et VM si nécessaire (GCS < 13)
Le Phénobarbital est contre indiqué en cas Maintenir une PAM à 80 mmHg,
d'insuffisance respiratoire chronique sévère. Correction d'une hyperthermie
*** possibilité de donner d'autres bolus jusqu'à Maintenir une normoglycémie,
disparition des convulsions. Ethylique chronique : Thiamine 100 mg IV
Algorithme :

EME*
* En dehors d'un contexte de traumatisme récent.

L'hypoglycémie doit être de principe
Oui écartée immédiatement.
Chercher
Oui
Epileptique connu un facteur
déclenchant**
Non
CO, Tricycliques,
Oui Organophosphorés,
Intoxication Neuroleptiques,
Théophylline
Non
Méningite
Oui Méningo-encéphalite
Fièvre Abcès ou thrombophlébite
cérébrale
Non
AVC, Tumeurs
cérébrales,
Signes Toxoplasmose
Oui
neurologiques cérébrale,
de localisation Autre processus
expansif
Non intracrânien
Oui
Trouble métabolique Dysnatrémie,
Hypocalcémie,
Hypomagnésémie
Non
Epilepsie inaugurale
Rechercher un trauma
** Sevrage de médicaments antiépileptiques
Intoxication
crânien ancien,
Sevrage alcoolique une grossesse...
Prescription de médicaments proconvulsivants
Infections intercurrentes (idiopathique : 20%)
Jeûne, alcool, fatigue, stress
Privation de sommeil
(Non traumatique)

Introduction :
L'hémorragie méningée (HM) est l'irruption massive de sang dans
les méninges, plus précisément dans les espaces sous
arachnoïdiens (entre l'arachnoïde et la pie mère). C'est une
urgence vitale (mortalité 45%), touchant surtout l'adulte (40 – 60
ans). La principale cause est la rupture d'anévrysme d'origine
malformative (85%).
Les problèmes que pose l'HM :

1. Savoir la diagnostiquer.
2. Evaluer sa gravité.
3. Prévoir et traiter les deux principales complications :
le resaignement et le vasospasme.
4. Connaître la place du traitement endovasculaire.
1. Savoir diagnostiquer une HM :
a. Savoir l'évoquer :
Le maître symptôme est la Céphalée (brutale et atroce «jamais
vue»).
Problème : Les céphalées sont un motif de consultation
fréquent aux urgences mais 1% seulement sont liées à une HM;
de plus, 50% seulement des HM sont associées à des céphalées.
Il faut donc un haut index de suspicion pour évoquer
raisonablement une HM. Les conditions suivantes en sont un
exemple : Céphalée inhabituelle chez des patients migraineux
Perte de connaissance brutale précédée par des céphalées au
réveil sans notion de traumatisme
Coma d'emblée
Crise convulsive généralisée (surtout si pas d'antécédent
d'épilepsie), raideur méningée ou autre signe neurologique :
signes pyramidaux (Babinski bilatéral, réflexes ostéotendineux
vifs), paralysie oculomotrice (diplopie), hémiparésie,
hémianopsie, aphasie.
L'existence d'une hyperthermie (38°-38°5) est possible mais
retardée
b. Confirmer le diagnostic :
Le scanner cérébral sans injection

C'est l'examen clé du diagnostic (Grade IB).
Le scanner peut être normal (20 % des cas environ) dans deux
circonstances : hémorragie discrète, hémorragie ancienne
(disparition de l'hyperdensité sanguine en 5 - 8 jours).
Le scanner montre une

[4] hyperdensité spontanée dans
les espaces sous-arachnoïdiens :
- (sillons corticaux [1]

[1] [2]
- vallées sylviennes [2],
- citernes de la base [3],

[3]
- scissure inter hémisphérique [4].
Topographie et fréquence des anévrysmes intracrâniens
CA
COA
CM
CA : artère cérébrale antérieure
AV : artère vertébrale
COP
CM : artère cérébrale moyenne
CP : artère cérébrale postérieuse CP
COA : communicante antérieure Tronc basilaire
COP : communicante postérieuse ACPI
ACPI : artère cérébelleuse postéro-inférieure AV
La ponction lombaire (PL)

La PL est indiquée si le scanner cérébral est normal.
Elle est franchement hémorragique chez 3% des patients
ayant un scanner normal.
Pour parler de PL positive, il faut qu'au moins 3 tubes
contiennent un nombre élevé important et constant
d'éléments rouges.
La spectrophotométrie pour la détection de bilirubine,
produit de dégradation d'hémoglobine, est plus sensible que
la xanthochromie (apparition d'une coloration jaunâtre du
LCR après sa centrifugation) mais elle nécessite 12h au
moins après l'installation des céphalées pour qu'elle soit
interprétable.
Une TDM et une PL normales excluent pratiquement l'HM (du
moins une HM grave).
L'IRM n'a pas de place en urgence (disponibilité).
L’angioscanner cérébral :
Est indiqué si l'artériographie est
indisponible (recommandation IIB).
pour un anévrysme > 5mm
(sensibilité jusqu'à 100%),
si < 5mm (sensibilité 70%).
2. Evaluer la gravité de l‘HM :

La gravité dépend de :
- Comorbidité
- Signes d'atteinte de la circulation postérieure (paralysie
oculomotrice, troubles de la coordination, troubles visuels…)
- Glasgow Coma Score
- L‘importance des lésions hémorragiques au scanner
- Qualité de la prise en charge endovasculaire
- Bien qu’il existe plusieurs scores de gravité destinés l'HM le
Glasgow Coma Score est généralement suffisant et il est le plus
utilisé pour évaluer la gravité.
3. Prévoir et traiter le resaignement et le vasospasme :
La stabilisation du patient est la première priorité, cette
stabilisation se résume en quelques mesures générales :

Tête surélevée de 30°
Intubation orotrachéale et ventilation artificielle si trouble
de la conscience
Monitorage de la tension artérielle (pression
artérielle systolique (PAS) entre 90 et 140 mmHg
Surveillance de la température (garder une normothérmie
avec le recours aux moyens physiques si nécessaire)
Monitorage fréquent de la glycémie (Dextro entre 0.8 et
1.2 g/L)
Sonde oro ou nasogastrique pour reprendre une nutrition
précoce
Analgésie adéquate
Traitement anticonvulsivant si convulsion
Hydratation (Maintenir une euvolémie voire un bilan
hydrique un peu positif)
Monitorage de la FC, FR, SaO2 et du Glasgow Coma
Score
Traitement des convulsions : L'administration
prophylactique des anticonvulsivants est concevable
dans la période post hémorragique immédiate
(Recommandation classe IIB).
Traitement d'une hyponatrémie : L'administration

des corticoïdes et du sérum salin hypertonique est
indiquée pour corriger une éventuelle hyponatrémie
(Recommandation classe IIB).
En dehors de ces mesures générales il faut essentiellement

prévoir et traiter les deux principales complications :
a. Vasospasme :
Risque : jusqu'à 70% (typiquement entre 3ème et 5ème
jour mais peut survenir jusqu'au 14ème jour).
A craindre si :
- Pic hypertensif
- Un déficit neurologique secondaire non
expliqué par un resaignement.
Traitement :
- Nimodipine par voie orale (Nimotop*)

- La dose de 2 cp de 30 mg/4h soit 360 mg/j
(Recommandation IA)
- Règle de 3 H [Hypervolémie, Hypertension,

Hémodilution] (Recommandation IIB).
30%
15%
b. Resaignement :
7.5%
Traitement : il faut surtout le prévenir par
le traitement endovasculaire +++ et un
monitorage strict de la PA. e
ur
ur
He
s
A craindre si :
Jo
oi
er
er
M
1
er
- PA élevée à l'admission
1
1
- GCS bas à l'admission
Risque de resaignement
4. Connaître la place du traitement endovasculaire local :

Le traitement principal d'un anévrysme fait appel dans les 72
premières heures soit à la craniotomie pour accéder à une ligature
par clip (Clipping), soit à l'occlusion endovasculaire de l'anévrysme
(Coiling). Généralement, le choix entre "Clipping" ou "Coiling"
dépend de la localisation, la taille et l'état clinique du patient. Dans
les anévrysmes de l'artère cérébrale moyenne dont les branches
sont difficilement atteintes par angiographie, on préfère le
"Clipping".
Les anévrysmes de l'artère basilaire et de l'artère cérébrale
postérieure sont difficilement atteints chirurgicalement, donc on
préconise le traitement endovasculaire par "Coiling".
Anevrysm Anevrysm
Clipping Coiling
Algorithme :

Suspicion d'hémorragie méningée*
Céphalée atroce ± Transfert en unité

trouble de la conscience ± de soins intensifs
déficit neurologique ± Angioscanner
signes méningés
Oui
Prévention
Confirmation par Oui du vasospasme
par Nimodipine Détresse vitale
TDM cérébrale
60 mg (2Cp) x 6/j
Non
Non Transfert en
Neurochirurgie
Angioscanner
Confirmation par Oui
ponction lombaire**
Non
Méningite,
Une hémorragie Encéphalite,
Chercher
méningée grave AVC, Migraine,
une autre
est pratiquement Epilepsie,
étiologie
exclue Urgence hypertensive,
Maladie de Horton….
*Mesures générales : ** LCR :

Monitorage de FC, FR, GCS, SaO2 franchement
Intubation + Ventilation si nécessaire hémorragique
GTT (Monitorage Glucose, T°, TA) ou 3 tubes au moins
Antalgique adapté à l'EVA contenant une
Sérum physiologique pour hydratation quantité
Tête surélevée à 30° élevée et constante
Anticonvulsivants au besoin d'éléments rouges.
Céphalées aux urgences

I. Introduction :
Les céphalées constituent l'un des premiers motifs de consultation
médicale. Le diagnostic étiologique n'est pas toujours facile.
Le plus souvent fonctionnelles, elles peuvent dans certains cas
traduire une cause grave sous jacente d'où le recours à des
examens complémentaires.
II. Examen clinique :

L'interrogatoire et l'examen physique doivent préciser :
1. Le caractère aigu ou chronique des céphalées :
Une céphalée aiguë est plus grave qu'une céphalée chronique

Les céphalées aiguës apparaissent avant 3 mois.
Les céphalées chroniques évoluent depuis plus de 3 à 6 mois.
Elles peuvent être continues d'aggravation progressive
ou paroxystiques.
2. Les signes cliniques ayant une valeur d'orientation

pathologique :
ü Anomalie de la PA.
ü Méningisme.
ü Asymétrie des pouls temporaux.
ü Signes focaux à l'examen neurologique.
ü ORL : sinusite, otite.
ü Stomatologique : douleur et carie dentaire.
ü FO anormal (à réaliser devant une céphalée aiguë).
3. les signes de gravité :
ü Caractère aigu ou subaigu

ü Etat fébrile.
ü Notion de traumatisme crânien.
ü Céphalées inaugurales après 50 ans.
ü Signes d’hypertension intracrânienne (HTIC) :
flou visuel, vomissement en jet ± un déficit moteur
et/ou sensitif.
Etiologies Céphalées aiguës Céphalées chroniques
Vasculaire Vasomotrice : infection ORL. Artérite temporale de Horton

AVC hémorragique. (>50 ans, asymétrie
HED aigu. du temporal,VS)
Thrombophlébite cérébrale. Migraine (unilat, pulsatile
HTA maligne. avec l'activité physique).
Intracrânienne Méningite infectieuse Tumeur cérébrale

Abcès du cerveau. Hématome sous-dural
Hémorragie sous
arachnoïdienne Syphilis.
Crânienne Maladie osseuse de Paget

Tumeur osseuse métastatique
SEP.
Extra Ophtalmologique : trouble de Arthrose de la colonne
crânienne réfraction, uvéite, glaucome. cervicale (névralgie d'Arnold)
ORL : otite moyenne, Arthrose de la colonne
mastoïdite, sinusite. dorsale supérieure.
Stomatologique : lésion
dentaire, linguale ou
pharyngienne.
Diverse Intoxication : alcool, tabac, Anémie.
CO, plomb, vasodilatateurs. Anoxie chronique.
Syndrome post-traumatique. Médicaments.
Syndrome post PL. Céphalées de tension
Médicaments. ou psychogène
(non pulsatile, sans rapport
avec l'activité physique).
N.B :
Des céphalées aiguës d'origine médicamenteuse sont observées
souvant avec : Indométacine (Indocid®), Nifédipine (Adalate®),
Risordan, Cimétidine (Tagamet®) et Aténolol (Ténormine®).
Les céphalées chroniques d'origine médicamenteuse sont dues

principalement aux dérivés de l'ergot de seigle (Ergotamine ®) et aux
antalgiques.
III. Qui hospitaliser ?
û Les Céphalées aiguës :

Méningite infectieuse
AVC
Thrombophlébite cérébrale, signe de HTIC.
û Les Céphalées chroniques :
Pas d'hospitalisation en urgence sauf quelques exceptions :

état de mal migraineux, maladie de Horton.
IV. Traitement :
1. Traitement symptomatique :
® ®
ü Si EVA > 70 : Perfalgan : 1g en IVL ou Tramal
®
une amp IVL ou Aspégic : 1g en IVL en 20 min.
ü Si EVA < 70 : AINS : kétoprofène 100 mg IM ou

PO.
ü Si pas d'amélioration : Morphine 0,05 mg/kg en

IVD à renouveler toutes les 5 min si persistance d’une
EVA > 50 (en respectant les règles de prescriptions et
les contre-indications)
Algorithme :

Céphalées aiguës
< 3 mois
Oui
Signes infectieux Syndrome méningé
Non
Oui TDM Oui Signes

cérébrale neurologiques
normale focaux (+) Oui
Non Non Non
Infection
Méningite
AVC ou ORL
infectieuse
Hémorragie ou dentaire
méningée
Hospitalisation
en USI
Rx
des sinus PL
Panoramique
- Céphalées Oui
pulsatiles Migraine
- Sujet migraineux
- Hémicrânie
Hospitalisation
Surveillance de Non
24heures
Eventuelle IRM
Origine
médicamenteuse
Psychogène ?
Algorithme :

Céphalées chroniques
> 3 à 6 mois
Evolution continue Non Evolution

d'aggravation Paroxystique
progressive
Oui
Oui Examen
Oui TDM Signes Non clinique et
cérébrale neurologiques
Biologique
normale focaux (+)
normal
Non
Anémie
Oui
Troubles refraction*
Tumeur cérébrale
Non
Hydrocéphalie
Céphalées
pulsatiles
Oui Asymétrie Oui

Maladie des pouls
de Horton temporaux Migraine
typique
Non
Non
Hospitalisation Origine
HTA médicamenteuse
pour éventuelle
Anémie Psychogène
IRM
* Adresser à l’ophtalmologiste.
Agitation aux urgences

Introduction :
C'est une hyperactivité motrice associée à une perte de contrôle
des actes, de la parole et de la pensée. Elle peut s'accompagner
d'une violence verbale et comportementale avec auto ou hétéro-
agressivité.
Elle est responsable d'une désorganisation immédiate de l'activité

médicale et paramédicale. La prévalence avoisine 1 % des
passages. La pathologie psychiatrique aiguë explique 60 % des
agitations.
Deux objectifs :
1. Maîtriser l’agitation
2. Réaliser le diagnostic étiologique
1. Comment maîtriser le patient ?

L'approche relationnelle doit permettre de prévenir
l'escalade vers la violence et le passage à l'acte auto ou
hétéro-agressif.
Important :
Le médecin doit garder toujours une distance de sécurité
et se positionne systématiquement vers la sortie,
porte ouverte.
Contention : La contention physique est une

mesure temporaire d'exception . Elle doit toujours être
associée à une sédation médicamenteuse. Une méthode
de contention consiste à restreindre ou maîtriser
les mouvements du patient par un dispositif fixé sur un lit
ou sur un brancard.
Le patient agité doit être saisi par quatre soignants (un par
membre) sur ordre du cinquième soignant (le
coordinateur) qui saisit la tête dès que possible.
Le patient doit être fouillé pour supprimer tout objet
potentiellement dangereux.
Le traitement médicamenteux : Il doit permettre un

examen clinique, la diminution de l'agitation et la
limitation de la durée de la contention physique.
Le traitement est étiologique quand il existe une cause
somatique.
La sédation fait appel aux Benzodiazépines, aux
neuroleptiques ou les deux.
Les 2 classes de médicaments ont des avantages et des

inconvénients (tableau).
Benzodiazépines Neuroleptiques
Facilité
Pas de risque
Avantages Efficacité constante
Existence d'un
antagoniste (flumazenil)
Efficacité inconstante Risque d'hypotension
Inconvénients
par voie IM dyskinésies *
Indications Alcoolisme Sujet âgé **
privilégiées Incertitude diagnostique Origine psychiatrique
* Corrigés par un antiparkinsonien anticholinergique

** Car chez les sujets âgés, les réactions paradoxales sont plus fréquentes
avec les Benzodiazépines
Délai Demi
Dose Ampoule
d'action vie
Benzodiazépines*
Midazolam (Hypnovel®) 15 min 2H 5 - 10 mg 5 mg

Clorazepate dipotassique
(Tranxène®) 60 min 30 H 20 - 200 mg 20 – 50 mg
Neuroleptique*
Loxapine (Loxapac®) 15 min 8H 100 - 300 mg 50 mg

Dropéridol (Droleptan ) ®
15 min 8H 5-10 mg 50 mg
Halopéridol (Haldol )®
60 min 19 H 5 - 10 mg 50 mg
* La voie IM doit être privilégiée.

2. Réaliser le diagnostic étiologique :
Impératifs :

- Prendre les signes vitaux (pouls, PA, T°).
- Examen neurologique.
- Chercher des traces de traumatisme crânien.
- Glycémie et éventuellement alcoolémie.
Savoir que 4 % des agitations aux urgences sont de cause

organique : une cause organique doit toujours être
recherchée notamment chez la personne âgée (tableau).
Causes organiques fréquentes d'agitation
Neurologique Non neurologique

Accidents vasculaires cérébraux Hypoglycémie
Traumatisme méconnu Hypoxie, hypercapnie
Méningite, méningo-encéphalite Hyperthermie
Masses intra-crâniennes Etats de choc
Epilepsie Troubles électrolytiques
Hémorragie méningée Globe vésical, fécalome*
Addiction (Toxico)** Douleur
* Surtout chez les sujets âgés

** L'alcool, l'abus de stupéfiants, de médicaments et les sevrages sont souvent
en cause.
Algorithme :

Agitation
Oui
Pas de violence physique Rassurer
Non
Contention ± sédation*, Systématiquement

examen glycémie
± alcoolémie
Détresse vitale Oui

USI
Non
Chercher :
Signes
- une méningite
neurologiques déficitaires Oui
- un AVC, un HSD, une MHM
TC (récent ou ancien)
- une hyperthermie maligne
ou fièvre
- une comitialité
Non
Traitement ou contexte
pouvant perturber Oui - Ionogramme Déshydratation
- Calcémie Dyscalcémie
l'équilibre - Hémogramme Hyponatrémie
hydro-électrolytique
Non
Patient suivi Oui

Voir psychiatre
en psychiatrie connu
Non
Penser à une addiction non connue, sevrage

*Benzodiazépine/Neuroleptique
Vertiges

Introduction :
C'est une sensation de mouvement des objets autour de soi; ça
représente 5 % des motifs de consultation aux urgences. Situation
rarement grave mais toujours angoissante.
Les problèmes posés par les vertiges pour l'urgentiste sont de 3
ordres :
1. Confirmer le vertige (la description fournie par les

patients est parfois floue).
2. Identifier les vertiges en rapport avec une cause grave

(vertige d'origine centrale : AVC +++) et savoir indiquer
les examens complémentaires aux urgences.
3. Savoir soulager le patient par un traitement adapté.
1. Confirmer le vertige :
Ça revient à éliminer ce qui n'est pas un vertige :
Éliminer Penser à
Syncope, convulsion, Une hypoglycémie,
céphalée, migraine (35 % une anémie et à une
associée à des vertiges), hypotension orthostatique.
asthénie, étourdissement.
Le mot clé : sensation de la terre qui tourne autour du

patient.
2. Identifier les vertiges en rapport avec une étiologie grave :
Pour résoudre ce problème, il faut savoir distinguer un

vertige d'origine centrale (situation la plus grave) d'un
vertige d'origine périphérique.
L'interrogatoire à lui seul oriente le diagnostic dans 75 %

des cas.
Périphérique Central

Caractéristiques
Intensité +++ +
Durée Episodique Continue

Facteur Mouvement
Idem
déclenchant de la tête
Délai après
Quelques secondes Immédiat
le mouvement
Mixte
horizontal/rotatoire, Vertical, rotatoire,
Nystagmus non supprimé
suppression par la fixation
par la fixation
Toujours dans le même
Signe de Romberg* Dans tous les sens
sens (côté malade)
Epreuve de
Vers côté malade Dans tous les sens
déviation de l'index*
Nausées,
Signes Associés Nausées, vomissements ,
vomissements surdité rares
+++ Neurologiques :
Bourdonnement, paralysie faciale
surdité diplopie,
ataxie, faiblesse
Inflammation
vestibulaire
ou labyrinthite AVC ischémique,
Causes (virale) SEP, tumeur
Vertige positionnel cérébrale
paroxystique bénin
Maladie de Ménière
Harmonieux* Oui Non
* Voir l’encadré ci-après

Définition :
Vertige harmonieux et vertige non harmonieux : Harmonieux

(cause périphérique) : quand les réponses à la manœuvre de
déviation de l'index (bras tendu en avant, index face à ceux de
l'opérateur, fermeture des yeux) et la manœuvre de Romberg
(débout, yeux fermés) se font dans le même sens ainsi que la
secousse lente du nystagmus.
|
m
o
c
t.
o
Remarque : la marche aveugle est l'équivalent de la
p
s
g
lo
.b
manœuvre de Romberg.
s
in
c
e
d
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m
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in
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Manœuvre
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Dix Hallpike :
o
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:/
p
tt
h
|
s
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c
e
d
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M
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e
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o
s
re
T
e
/L
1. Le patient se met en position assise.

s
p
u
ro
/g
m
o
.c
2. L'avertir que la manœuvre peut lui provoquer le vertige.

k
o
o
b
e
c
a
.f
w
w
w
3. Lui faire tourner la tête à droite ou à gauche de 30-45°.

|
s
in
c
e
d
e
M
s
e
4. Demander au patient de fixer du regard l'examinateur.

rD
o
s
re
T
e
/L
m
o
5. Tenir la tête du patient en légère extension et la faire.

.c
k
o
o
b
descendre jusqu'à 20° au dessous du plan du lit en 2 s.

e
c
a
.f
w
w
w
|
6. Après un temps de latence (20 s), l'apparition d'un

nystagmus rotatoire ou horizontal dénote d'une réponse
positive en faveur d'un vertige positionnel
paroxystique bénin.
7. Cette réponse peut durer 30s et le sens du nystagmus

s'inverse au retour à la position assise.

Savoir indiquer les examens complémentaires pour le
diagnostic étiologique :

1. Les examens biologiques (ionogramme sanguin, NFS,
glycémie) n'ont pratiquement aucune utilité (moins de 1 %
des étiologies sont fournies par ces examens).
2. Beaucoup de faux négatifs avec la TDM en raison de la

localisation des lésions quand il s'agit d'une cause
neurologique (fosse postérieure).
3. L'imagerie cérébrale (IRM beaucoup plus que la TDM) e s t

à indiquer si : présence de signes neurologiques, plusieurs
facteurs de risque d'AVC, surdité progressive unilatérale,
notion de traumatisme (le rocher + +).
4. Examen ORL : en urgence il n'est souvent pas besoin de

pratiquer des examens spécialisés. Par contre, après avoir
éliminé une urgence neurologique, et après avoir soulagé le
patient, il faut confier celui-ci au spécialiste (ORL) qui
peut être amené à pratiquer une audiométrie, une vidéo
nystagmoscopie...
3. Soulager le patient par un traitement adapté :

- Repos
- Rassurer le patient (l’intensité du vertige n'est pas
corrélée à la gravité de la maladie causale) et si besoin
donner des anxiolytiques.
- Tanganyl® 500 ou équivalent
(1 amp en IV x 3/j x 2 jours max)
- Métoclopramide : Primpéran® ou équivalant en injectable
si besoin (1 amp en IV x 3/j).
- Crise récurrente : Nootropyl ou Tanakan peuvent aider la
compensation des autres fonctions de l'équilibre
(proprioception et vision).
- Traitement de fond (voir le spécialiste).
Algorithme :

Rechercher
Vertige : Oui systématiquement :
- Anémie
- Hypoglycémie
- Hypotension
orthostatique
aminosides,
phenytoine,
Médicaments, Oui antidépresseurs,
Toxiques lasilix, trinitrine,
sédatifs, salicylés,
Intoxication au CO
Non
Oui
Harmonieux Voir algorithme 2
Non
Signes
neurologiques Survenue
Oui Oui
focaux, diplopie, ataxie, brutale
FRCV* AVC
surdité, progressive unilatéral,
notion de trauma crânien Sujet âgé
Non TDM
Non
Traitement symptomatique SEP

Avis neurologique, ORL Tumeur cérébrale
TDM voire IRM++ Fracture du rocher
* Facteurs de risque cardio-vasculaire

Vertige (suite) :
(Vertige harmonieux)

Algo II
Oui Céphalée Oui

Vertige Recurrent Photophobie Migraine
Phono phobie
Non
Surdité unilatérale
de perception
Oui
Acouphène Ménière
Non Manœuvre
Dix Hallpike négative*
Non
VPPB**
Syndrome Oui Eruption Oui Otite

infectieux viral vésiculaire herpétique
Non
Labyrinthite
Non
Oui Chercher une :

Maladie générale Endocrinopathie, hémopathie
(thyroïde, myélome…)
Non
Tumeur ou traumatisme
cochléo-vestibulaire
Causes rares Voir ORL
Arthrose cervicale
Psychogène
* voir encadré
* * vertige positionnel paroxystique bénin.
Urgences infectieuses

I. Introduction :
Toute infection responsable d'une défaillance d'organe avérée
ou potentielle.
Sepsis :
Cause fréquente de consultation (10%) et d'hospitalisation.
Le risque majeur : le choc septique et la défaillance multi
viscérale.
Deux problèmes :
- Reconnaître précocement la gravité et orienter le patient.
- Débuter et choisir le bon antibiotique le plus rapidement

possible.
1. Comment reconnaître la gravité d'une infection :
Reconnaître l'infection d'abord :
Doit être évoquée sur plusieurs arguments :
Le contexte
Épidémie, immunodépression, matériel étranger,
traumatisme ouvert chirurgie récente
La clinique
Fièvre, hypothermie, frissons, foyer infectieux
La biologie
Hyperleucocytose, leucopénie, anémie inflammatoire
L'imagerie
Radiographie, échographie, TDM…
2. Déterminer la gravité :
Repose sur plusieurs éléments :

- Le terrain : immunodépression au sens large (âges extrêmes,
diabète, cirrhose, insuffisance rénale chronique, greffe rénale,
HIV+, traitement immunosuppresseur ou corticoïde, aplasie
médullaire ou neutropénie, toxicomanie...), matériel étranger,
femme enceinte, chirurgie récente (<15 j).
- Le retentissement clinique : insuffisance circulatoire aigue,

détresse respiratoire aigue, insuffisance rénale aigue
oligoanurique, encéphalopathie, anomalie de l'hémostase,
hémolyse, signes cutanés (éruptions généralisée, purpura).
- La nature de l'infection : notamment son siège (cœur, poumon,

système nerveux central) et la virulence du germe.
L'idéal est de prédire la gravité avant même l'apparition de signes
avérés d'infection grave.
Nouvelle classification des infections selon la gravité :
T° > 38° ou < 36°; FC > 90/min; Au moins

FR > 20c/mn ou PaO2 < 32mmHg; 2 signes SIRS*
GB > 12000 ou < 4000/mm3
+
Infection documentée ou présumée Sepsis Sepsis sévère
+
Dysfonction d'organe
par hypoperfusion d'organe Urgence
ou hypotension artérielle infectieuse
(acidose lactique, oligurie, troubles
des fonctions supérieures)
+
Réfraction au remplissage vasculaire Choc septique
* Systemic Inflammatory Response Syndrom

5. Débuter et choisir le bon antibiotique et le plus
rapidement possible :
Le choix de l'antibiotique se base sur :

- le germe présumé.
- le site infecté
Infections Pathogènes Gram - Pathogènes Gram +

Brûlure Pseudomona aeruginosa Staph aureus
Peau Staph aureus
Gorge Strepto A
Otite moyenne H. influenzae Pneumocoque
Pneumonie H. influenzae Pneumocoque
Endocardite Staph aureus,
Enterocoque
Système gastro- Salmonelle, Shigelle,
intestinal E. coli
Voies Urinaires E. coli Enterocoque
Méningite Méningocoque, E. coli, Pneumocoque,
Listeria, H. influenzae strepto sp
Une fois le diagnostic est posé, la monothérapie est souvent

suffisante.
Sphère App uro Peau et
SNC Cœur Poumon génital Abdomen articulation
ORL
Peni G, V
Peni M,
Vancomycine1
Amoxi
Amox + ac clav
C3G²
Macrolide3
Fluoroquinolone2
génération4
Fluoroquinolone
antipneumococcique4
Imipineme-cilastatine6;
Carboxypenicilline
+ Acide clavulanique5
1. réservé aux infections à SMR et PSR et peut être utilisé en cas de Méningite à listeria ; 2.
Méningite à pneumocoque ou à méningocoque ; 3. Pneumopathies atypiques ; 4. Infections
à BG- et à germees atypiques; 6. Infections nosocomiales sévères ; 5. Infections sévères.
SMR : Staph methi-résistant, PSR : pneumocoque à sensibilité réduite.
Indications d'une association d'antibiotiques :

- Augmenter la bactéricidie :
choc septique, endocardites aiguës, infections chez le
neutropénique.
- Élargir le spectre :
choc infectieux d'origine non précisée, infections
microbiologiquement non documentées (méningites
purulentes, pneumonies sévères) ou potentiellement
plurimicrobiennnes (cellulites nécrosantes, infections intra
abdominales).
- Prévenir l'émergence prévisible de mutants

résistants :
lors de l'éradication de certaines espèces bactériennes par
certains antibiotiques (fluoroquinolones, rifampicine et acide
fusidique dans les staphylococcies ; fluoroquinolones et
bêtalactamines dans les infections à germes mutants comme
le pycocyanique).
Associations classiques :
Ceftriaxone + Macrolide Pneumonie communautaire
Ceftriaxone + vancomycine Megningite á pneumocoque

+ rifampin ou méningocoque
Gentamicine + ampicilline Infection urinaire (BGN : E coli)
Aminoside+ + vacnco +
ceftriaxone ou céftazidime Choc spetique BGN, CGP
ou imipenem
Orienter le patient :

Syndrome infectieux
Oui
Oui
Choc, collapsus USI
Non GCS<15
ou convulsion PL ± TDM
Autre Oui ou signes Oui méningite,
défaillance méningo-encéphalite,
vitale de localisation
abcès
Non
Non Polypnée Oui
Rx thorax
SpO2< 90% pneumonie, SDRA
Valvulopathie, Non
± ECG Oui Echo Oui
anormal, ± Endocardite, myocardite,
enzymes è
Non
Non
Cellulite, ictère, éruption généralisée,
Signes cutanés Oui
Lyell, dermatose bulleuse,
récents ecchymoses, pétéchies
Non
Présence d'un autre Oui Anomalie: Hemostase, fonction rénale,
critère de gravité* hyperglycémie, hémolyse, acidose
Non
Non Hospitalisation en médicine
Signes articulaires Oui

Echo ± TDM Chirurgie
ou abdomen aigu
Non
* : âge > 65 ans, FC > 120, temp > 40°C
Traitement non urgent immunodépression, matériel étranger,
Hospitalisation non nécessaire chirurgie récente,
L'enquête étiologique est le plus souvent orientée par la clinique. En absence de

signe d'appel, il faut réaliser un bilan infectieux comportant au minimum des HC,
un ECBU, une radio thorax, une PL si troubles neurologiques, un prélèvement à
partir de la porte d'entrée ou d'un foyer profond.
Toute infection survenant sur un matériel étranger impose l'ablation de ce dernier
et son acheminement au laboratoire de bactériologie.
Pneumopathie aiguë
communautaire (PAC)

I. Définition :
La PAC se définit par : un infiltrat parenchymateux sur la
radiographie du thorax et/ou auscultation pulmonaire compatible
avec une pneumopathie associée au moins à deux des signes
suivants :
ü Fièvre > 38°C ou Hypothermie.
ü Frissons.
ü Sueurs.
ü Toux d'apparition récente + Expectorations.
ü Aspect modifié des expectorations chez le BPCO.
ü Gêne ou douleur thoracique.
ü Dyspnée.
Son caractère communautaire est évoqué devant l'absence
d'hospitalisation dans les 14 jours précédant le début de l'épisode.
II. Epidemiologie :
û Streptocoque : 15 à 43 %.
û Haemophilus Influenzae : 20 %.
û Germes atypiques : 10 à 20 %.
III. Examens complémentaires :
1. Radiographie du thorax :
Indispensable pour retenir le diagnostic de PAC.
Identifie la maladie sous jacente.
Apprécie l'étendue des lésions pulmonaires.
Document de départ pour le suivi.
2. Documentation bactériologique
(non toujours nécessaire):
ûHémoculture et examen cytobactériologique

des crachats : sont recommandés chez les patients
présentant des signes de gravité.
ûPonction pleurale : recommandée si l'épanchement est

suffisamment abondant (> 10 mm sur un cliché de
IV. Evaluation de la gravité : score de FINE
Variables Cotation

Homme Nombre d'années
Âge Femme Nombre d'années -10
Vivant en institution Nombre d'années +10
Cancer + 30
Pathologies Maladie hépatique + 20

associées Insuffisance cardiaque
congestive
+ 10
ou
antécédents Maladie cérébrovasculaire + 10
Maladie rénale + 10
Confusion ou altération
+ 20
de l'état de conscience
FR > 30 cycles/min + 20
Examen
PA systolique < 90 mm Hg + 20
clinique
T° < 35 °C ou > 40 °C + 15
Pouls > 125 bpm + 10
pH < 7,35 + 30
Urée sanguine > 10,7 mmol/l + 20
Natrémie < 130 mmol/l + 20

Examens Glycémie > 13,9 mmol/l + 10
Complémentaires
Hématocrite < 30% + 10
Epanchement pleural + 10
PaO2 < 60 mm Hg
ou SaO2 < 90 %
+ 10
Classe de risque Score Site de prise en charge
I - II < 70 Domicile
III 71- 90 Hospitalisation brève 72
IV 91 - 130 Hôpital
V > 130 Réanimation
PAC

Signes de gravités
ou Non Prise en charge ambulatoire :
Terrain à risque FINE I
CSE* Amoxicilline 3 g/j/ 10j
Lettre de liaison médecin traitant
Oui
Détresse Vitale
Oui Hospitalisation
ou
en Réanimation :
Atteinte Bilatérale
Augmentin ou C3G
ou
+ Macrolide ou quinolone
FINE V (> 130)
Non
Hospitalisation :
Aucun signe de
Amoxicilline + macrolide
gravité et Facteurs Oui
(ou Levofloxacine).
de risque =3 ou
Si suspicion d'inhalation :
FINE IV (91-130)
Augmentin
Non
Facteurs de risque Hospitalisation brève :
=2 ou Oui Amoxicilline + macrolide
FINE III (71-90) (ou Levofloxacine).
CSE* Réévaluation à 48 h
Non
Prise en charge Ambulatoire
comme en FINE I
* Contexte socio-économique défavorable
Facteurs de risque : (voir algo). Critères de gravité :

û Personnes âgées (> 65 ans). û T° > 40°C ou < 35°C.
û BPCO ou IRC ; asthme ; û FR > 30 c/min.
pathologies néoplasiques ; û Cyanose (SaO2 < 90 %).
cirrhose hépatique, AVC, û Etat de choc : PAS < 90 mmHg
et/ou FC > 125 b/mn
insuffisance rénale chronique ;
û Atteinte bilatérale ou multi
insuffisance cardiaque ; diabète lobaire.
déséquilibré ; HIV. ûTrouble de la conscience.
Pyélonéphrite aiguë aux urgences

Introduction :
La pyélonéphrite aiguë (PNA) est un motif fréquent de
consultation aux services des urgences.
Environ (40%) nécessitent une hospitalisation.
Elle prédomine chez la femme (63%) avec un taux élevé
de récidives (22%).
Elle pose les problèmes suivants :

û diagnostic positif (faux positifs +++)
û déterminer s’il y a une prostatite aigue associée
û diagnostic de gravité conditionnant l'hospitalisation
û choix des antibiotiques.
1. Diagnostic positif :
On peut assumer que dans la PNA, il y'a des critères
majeurs et mineurs pour porter le diagnostic positif.
Critères majeurs Critères mineurs

Fièvre et /ou frissons Symptômes de cystite aiguë
Chimie Symptômes digestifs
Douleur lombaire
Bactériurie Ü 105/mL
Biologie Bactériurie Ý 105/mL*
et leucocyxrie Ý 104/ml
* Eliminer systématiquement une souillure
(valeur d’un bon prélèvement) surtout si pas de leucocyturie.
Le diagnostic positif repose sur :

û deux critères majeurs dont un biologique
ou
û deux critères majeurs clinique + un critère
biologique mineur
ou
û un critère majeur clinique + deux critères mineurs
dont un biologique.
Valeur de la leucocyturie :

Une leucocyturie sans infection urinaire peut se voir
dans :
ü vulvo-vaginite
ü corps étranger des voies excrétrices
(calcul urinaire),
ü tumeur urothéliale,
ü néphropathie interstitielle chronique
(notamment aux analgésiques)
L'absence de leucocyturie a une bonne valeur prédictive de

l'absence de bactériurie (80-90 %) et peut permettre
d'exclure l'existence d'une infection urinaire.
La leucocyturie peut néanmoins être absente dans

d'authentiques PNA :
û si l'ECBU a été effectué trop tôt (l'apparition de
la leucocyturie pouvant être retardée de
quelques heures)
û chez certains patients (neutropéniques) ;
û si les urines ne sont pas traitées rapidement (les
leucocytes ont pu se lyser).
2 - Rechercher une prostatite associée :
L'infection de l'appareil urinaire chez l'homme comporte le

risque d’une atteinte d'un tissu plein le plus souvent la
prostate (26 à 39 %) qu'il faut toujours évoquer.
- Le diagnostic se pose généralement devant des signes

fonctionnels urinaires à type de douleurs pelviennes
indépendantes de la miction (sus-pubiennes, périnéales,
urétrales) et des signes généraux (fièvre, frissons, malaise).
Aucun signe clinique n'est spécifique de prostatite

û Le toucher rectal qui doit être systématique, montre une
prostate chaude, oedématiée, sensible (50%), mais il peut
être normal.
û Aucun examen para clinique n'est nécessaire à ce stade.
û L'antigène spécifique de la prostate (PSA) est

inconstamment élevé (environ 60 % des cas).
Quelle que soit sa valeur, il ne s'agit pas d'un critère

diagnostique.
Le dosage du PSA en phase aiguë n'est donc pas

recommandé.
L’imagerie a peu d’intérêt dans le diagnostic de la

prostatite aigue sauf si abcès prostatique. Finalement
le diagnostic de prostatite ne peut être que
présomptif.
Il faut en pratique considérer toujours qu’il ya une

prostatite associée jusqu ’à preuve du contraire.
Critères liés au terrain

û âge > 65 ans
û sexe masculin
û diabète
û anomalie des voies urinaires
û manœuvre endoscopique récente
û rein transplanté, insuffisance rénale
û tout état d'immunodépression
Critères présents à l'admission
û échec d'un traitement antimicrobien récent

û rechute précoce (< 1 mois)
û infection récidivante de l'appareil urinaire
(Ý 3 épisodes/an ou 2 épisodes dans les 6 derniers
mois ou un dernier épisode < 3 mois)
û signes de sepsis sévère (hypoTA, choc, hypothermie,
hyperglycémie, leucopénie, thrombopénie,
créatininémie élevée, hypoxémie)
û signes obstructifs imposant un drainage urgent
Avant de commencer un traitement adapté il faut pratiquer :
Bilan biologique minimal

û La numération formule sanguine (NFS),
glycémie, créatinine (A-II)
û Les marqueurs de l'inflammation (CRP)
et les hémocultures ne sont pas utiles
Bilan radiologique minimal

û Un cliché sans préparation de l'arbre urinaire
à la recherche de calculs radio-opaques (A-II)
û Une échographie de l'appareil urinaire (A-II)
4. Choix des antibiotiques :
û Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment isolée :

87 % dans les formes simples et 70 % dans les formes
récidivantes.
û Klebsiella pneumoniae moins fréquemment.
Les antibiotiques recommandés en première intention sont :

û les aminosides : Gentamicine (3 mg/kg/j), Amikacine
(15mg/kg/j)
ü les fluoroquinolones : Ciprofloxacine (500 mg x 2/j),
Ofloxacine (200mg/kg/j)

ü les céphalosporines de troisiéme génération :
Céfotaxime (1g x 3/j)
Ceftriaxone (1g x 2/j)
La monothérapie est la règle (grade A I).
L'association d'antibiotiques est indiquée (grade A I) :
û devant la présence de signes de sepsis sévère
û dans les formes associées à une rétention purulente
û dans les formes de l'immunodéprimé
Les antibiotiques de choix pour une bithérapie sont les

fluoroquinolones ou les céphalosporines de troisième
génération parentérales associées à un aminoside.
La durée de l'association est souvent limitée à 4 ou 5 jours.
La durée totale est variable selon la situation clinique : 7 à

10 j en moyenne, 21 j dans les formes graves, 4 à 6 s en cas
de prostatite aiguë et de 6 à 12 s en cas de prostatite
chronique.
Un ECBU de contrôle est réalisé entre la quatrième et la

sixième semaine après la fin du traitement et
mensuellement jusqu'à l'accouchement au cours de la
grossesse.
PNA
2 critères majeurs dont 1 biologique ou 2
critères majeurs + 1 critère biologique mineur

ou 1 critère majeur + 2 critères mineurs dont 1
biologique
• vulvo-vaginite
Leucocyturie Oui • corps étranger (calcul urinaire),
sans PNA • tumeur urothéliale,
• néphropathie interstitielle chronique
Non
Diagnostic Oui *** Appendicite sous hépatique, cholécystite
aigue, pyonéphrose, abcès hépatique,
différentiel pneumopathie de la base
Non AUSP et Echo-rénale,

NFS, Créatinine,
Glycémie
O Pas de critères Traitement en

de gravité liés au terrain Oui ambulatoire
O Conditions économiques Monothérapie
favorables per os (FQ)
Non
HOSPITALISATION
Antibiotiques en IV, association
ATB si sepsis sévère :
FQ ± CF3
- Hydratation, ttt antalgique,
ttt antipyrétique
Disparition
Non de la douleur
et/ou de la fièvre
après 72h
Oui
Hospitaliser Continuer les antibiotiques
Vérifier l'antibiogramme ECBU de contrôle
Considérer une autre cause entre J30 et J45
de la fin du traitement
Critères majeurs Critères mineurs
- Fièvre et /ou frissons - Symptômes de cystite aigue
- Douleur lombaire - Symptômes digestifs
5
- Bactériurie Ý105/mL* - Bactériurie Ü10 /mL
4
et leucocyturie Ý10 /ml
Méningites Bactériennes

Introduction :
C'est l'une des principales urgences infectieuses. Sa mortalité est
élevée (20% chez l'adulte et 10% chez l'enfant) et les séquelles
neurologiques sont fréquentes (jusqu'à 30 % surtout enfant).
En pratique, la méningite pose trois problèmes essentiels :
1- Savoir évoquer le diagnostic et le confirmer (celui-ci

doit être évoqué même par excès et conduire au
moindre doute à une ponction lombaire).
2- Trouver l'étiologie de la méningite (surtout savoir

distinguer les trois causes de méningites : bactérienne,
virale, tuberculeuse).
3- Choisir le bon traitement, en particulier dans les

méningites bactériennes où il faut respecter deux
impératifs :
û Connaître les trois principaux germes :

Pneumocoque, meningocoque et l'hemophilus.
û Savoir que le pneumocoque a des souches à

sensibilité réduite à la pénicilline (PSR).
1.Quand évoquer une méningite ?

û Classiquement :
Association : ü Fièvre.
ü Céphalée.
ü Syndrome méningé.
û Ailleurs : Evoquer de principe une méningite si :

ü Fièvre + autres signes neurologiques :
Coma, signes de localisation, confusion.
ü Fièvre et purpura.
En cas doute une PL doit être pratiquée même par excès

û Examens de certitude :
L'examen biochimique et bactériologique du LCR. La
ponction lombaire doit être réalisée avec précaution :

une PL traumatique peut gêner l'interprétation.
û Un LCR traumatique est reconnaissable sur :

Teinte rouge qui diminue du 1ère au 3ème tube
Formation possible de micro caillots
Sérum non teinté (si centrifugé dans l'heure).
Rapport GB/GR = 1 à 2 ‰
Dans le doute, une deuxième PL à un étage sus-jacent est parfois

nécessaire.
Autres examens
Les hémocultures n‘ont pas un intérêt dans la déscision

immédiate (resultat tardif). La CRP n'est pas utile au
diagnostic.
La TDM avant la PL doit se faire si : Coma profond ou

présence de signes de localisation.
FO : La recherche d'un oedème papillaire au fond d'œil, bien

que classique, manque de sensibilité et de spécificité pour
faire le diagnostic d'hypertension intracrânienne aiguë.
Cet examen est pratiquement inutile.
2. Trouver l‘étiologie de la méningite:
Le principal élément d'orientation

est le résultat de la PL.
(voir algorithme).
Algorithme 1 :

Suspicion de
méningite : PL
Refaire PL
PL traumatique
Non
Oui Teinte rouge identique Oui

dans les 3 tubes Hémorragie
LCR Rouge
Pas de micro caillot, Méningée
xanthochromie GB/GR > 2‰
Non TDM
Pas Oui Oui Méningite

Liquide clair Oui Atteinte
d'antibio-
Prédominance neuro-basilaire à BK,
thérapie
lymphocytaire G( P&&&* Listeria
antérieure
Non Non
Méningite à :
Non Signes - Herpes
Oui
encéphaliques -West Nile
LCR trouble Immunodépression Virus (FO)
(voir Algo 2) Névrite - Cryptococose
- Maladie
de Lyme
Méningite décapitée
(demander les Non
Ag Solubles)
Autre virus
Méningite
inflammatoire
* Protéinorachie (souvent > 1.5g/L Glucorachie ( < à la moitié de la glycémie)

Algorithme 2 : LCR trouble

Oui Epidémie
PN altérés Oui Oui
Caserne
LCR Trouble P Méningocoque
Ecole
G
ED**: CG -
Non Non
LCR normal Autre

diagnostic Non
- Méningite
à son début - Neurosyphilis
- Hydrocéphalie - Leptospirose
- Migraine - Brucellose
- Alzheimer - Typhoïde
± Pneumopathie Pneumocoque
ED*: CG +
Non
Oui
ED **: BG - Hemophilus
enfant Enterobacter
Non
Oui
Immunodépression
Listériose
ED**: BG +
* Protéinorachie (souvent > 1.5g/L Glucorachie (< à la moitié de la glycémie)

** ED : examen direct
Listeria monocytogenes :
Maladie peu fréquente (1% des méningites bactériennes) mais
grave (mortalité de 25-30%).
Résistante aux C3G et ne nécessite pas de prophylaxie
secondaire car pas de transmission interhumaine.
Le dosage du lactate dans le LCR < 3,2 mmol/L

rend peu probable le diagnostic de méningite bactérienne
3. Choisir le bon traitement:
Examen direct

Antibiotique Dose(1)
positif
300 mg/kg/jour IV,
Pneumocoque soit en 4 perfusions,
Céfotaxime soit en administration
(cocci Gram +) continue avec dose de charge
de 50 mg/kg sur 1 h(2)
200 mg/kg/jour IV,
Méningocoque soit en 4 perfusions,
Céfotaxime soit en administration continue
(cocci Gram -) avec dose de charge
de 50 mg/kg sur 1 h(2)
H. influenzae
Céfotaxime Idem Méningocoque
(Bacille Gram -)
Amoxicilline 200 mg/kg/jour IV,
Listériose soit en 4 perfusions,
+ soit 3 à 5 mg/kg/jour IV,
(Bacille Gram +) en1 perfusion unique journalière
Gentamicine
Examen direct
négatif
- Sans arguments Idem Pneumocoque
Céfotaxime
en faveur d'une
+
listériose 3 à 5 mg/kg/jour IV,
- Si enfant de
moins de 3 mois
Gentamicine { en 1 perfusion unique
journalière
Céfotaxime Idem Pneumocoque

Avec arguments
en faveur d'une
listériose(3)
+
Amoxicilline
+
{ 200 mg/kg/jour IV,
soit en 4 perfusions,
soit en administration continue
3 à 5 mg/kg/jour IV,
Gentamicine { en 1 perfusion unique journalière
(1)
Dose journalière maximale chez l'enfant : céfotaxime = 12 g/jour,
(2)
L'association avec la vancomycine n'est pas nécessaire.
(3)
Terrain, apparition progressive de la symptomatologie,
atteinte des paires crâniennes et/ou syndrome cérébelleux.
L'antibiothérapie doit être instaurée avant la PL dans trois

situations :
1. Purpura fulminans.
2. Prise en charge ne pouvant pas être réalisée
dans les 90 minutes.
3. Contre indication à la réalisation de la PL pour
l'une des raisons suivantes :
û Anomalies connue de l'hémostase.
û Risque élevé d'engagement cérébral.
û Instabilité hémodynamique
Corticothérapie :
L'injection de Dexaméthasone est recommandée, en cas de
méningite à pneumocoque (grade A) ou à méningocoque
(grade B) (chez l'adulte) ou méningite à pneumocoque ou
à haemophilus influenzae (chez l'enfant et le nourrisson)
(grade A).
La dose initiale chez l'adulte est de 10 mg et chez l'enfant

0.15 mg/kg.
Cette dose est répétée toutes les 6 heures pendant 4 jours.

Ce traitement n'est pas recommandé chez les patients
immunodéprimés.
Prophylaxie :
Uniquement pour le méningocoque:
L'élément indispensable pour la transmission du
méningocoque est l'existence d'un contact direct avec les
secrétions oro-pharyngées d'un sujet infecté.
û Déclaration obligatoire (rapidement)
û Chimio prophylaxie des sujets contact :

Rifampicine 20 mg/kg/j pendant 48 h.

Si allergie : Rovamycine 12MU/j pendant 5j.
û Pour qui :
Entourage proche
Milieu familial : Personnes vivant avec le cas
Collectivité d'enfants
Crèche : Tous les enfants et personnel de la section
Milieu scolaire
ü Tous les enfants et personnel de la classe du cas

ü Les classes ayant eu des activités partagées
Personnel soignant :
Personnes ayant réalisé le bouche à bouche ou une
intubation ou une aspiration endo-trachéale sans
masque de protection.
Caserne :
Personnes partageant la même chambre.
Osteomyelite aiguë

Introduction :
C'est une infection hématogène de l'os rencontrée surtout chez
l'enfant. Chez l'adulte sa présentation est subaiguë ou chronique et
généralement secondaire à une plaie ouverte ou une surinfection
du tissu mou.
2 fois plus fréquente que l'arthrite, l'OMA siège généralement près

du genou, loin du coude (fémur, tibia, genou, hanche).
Le rachis et le pied ne sont pas épargnés (adulte).
Les germes en cause sont variés : staphylocoque (60 %),

streptocoque (15 %) et BK (5 %), aucun germe n'est retrouvé (20 %).
Le diagnostic est clinique :+++

Toute douleur osseuse localisée plus fièvre est une OMA
jusqu'à preuve du contraire ; une antibiothérapie
antistaphylococcique immédiate est alors impérative.
Tout retard au diagnostic conduit vers la chronicité et les

séquelles handicapantes.
Diagnostic :
Diagnostic positif :
Clinique : douleur osseuse localisée + fièvre élevée >

39°C.
Il y a souvent une notion de traumatisme qui risque
d'égarer le diagnostic (+++).
L'échographie : est pathologique dans les 3/4 des cas

(décollement et/ou abcès sous périostée). Très utile dans
les localisations profondes (bassin, épaule). Scintigraphie
osseuse : si doute.
La radio : est normale au début.

CAT

IRM : 100% de sensibilité
Diagnostic différentiel :
Arthrite :
Ici la mobilisation même douce est impossible.
Phlegmons et abcès des parties molles :

Dans tous les cas l'échographie fait la différence.
û Attelle, hospitalisation et repos.
û Analgésie si besoin.
û Antibiotique par voie IV après HC : Oxacilline

200mg/Kg + Gentamycine 3 mg/Kg pendant 3 Sem puis
Oxacilline par voie orale pendant 2 mois
(ou Cg3 + Fosfomycine, ou Cg3+Voncomycine ).
û Chirurgie si abcès sous périosté à l'échographie.

Douleur osseuse û Attelle
+ fièvre û Hospitalisation
û Analgésie si besoin

Oui Admission
Echographie Normale
Antibiothérapie
Non
Oui Antibiothérapie
Abcès sous périosté
Chirurgie
Non
Oui voir
Epanchement articulaire Algorithme
arthrite
Non
Oui Phlegmon
Parties molles anormales
Abcès
Non
Retenir le diagnostic Oui

Antibiothérapie
d'OMA*
* Confirmation par scintigraphie si possible voire refaire écho et Rx plus tard

(IRM 100% de sensibilité)
Points à retenir :
û Devant toute douleur osseuse prendre la température rectale (Enfant+++).
û Toute douleur osseuse localisée + Fièvre = OMA.
û L'existence d'une notion de traumatisme ne doit pas égarer le diagnostic.
û Une échographie normale n'élimine pas le diagnostic.
û Le doute du diagnostic ne doit pas retarder l'antibiothérapie.
Arthrite septique

Introduction :
Manifestation liée à la présence d'un germe (le plus souvent un
staph) dans l'articulation responsable d'une réaction inflammatoire
aiguë avec synovite et épanchement intra articulaire purulent,
riche en polynucléaires neutrophiles altérés.
Incidence :
1 / 10.000 7 / 10.000 si facteurs de risques.
Localisation :
- Genou : 50 %.
- Hanche : 20 %.
- Epaule + cheville : 12%.
- Autre : 18%.
Les risques :
Immédiat choc septique, secondairement séquelles articulaires,
ankylose et troubles de croissance des membres chez l'enfant.
Facteurs de risque :
Locaux : Généraux :
ûAntécédents d'arthrite ûToxicomanie intraveineuse.
septique. ûDrépanocytose.
ûProthèse articulaire. ûTraitement
ûTraumatisme. immunosuppresseur ou
ûInfection extra articulaire et corticoïde.
juxta-articulaire ûAges extrêmes.
ûPonction articulaire
(après infiltration
corticoïde).
ûAltération articulaire :
arthrose, PR.
CAT

1. Reconnaître l'arthrite :
Le diagnostic est essentiellement clinique ; ä chaleur locale +.
ä volume de l'articulation, mobilisation douloureuse voire
impossible+++.
Confirmation : ponction aidée par l'écho (surtout si hanche et

épaule).
Rechercher les facteurs de risque.
La radio est normale pendant les 15 premiers jours.
2. Reconnaître l'étiologie infectieuse :
Signes non spécifiques :

Syndrome infectieux. ä des GB.
Signes spécifiques :
Données de la ponction articulaire :
Liquide trouble et purulent. Formule à PN altérés.
Données de l'hémoculture. Examen direct : dans les 2/3 des

cas c'est des cocci G+ (Staph ou strepto).
Staph : 50 %
Strepto : 15 %
Bacille G (-) : 10%
Culture des germes :
Tbc : 5%
Pas de germe : 20 %
(arthrite à Bactério négatif).
3. Eliminer les diagnostics différentiels :
Ostéomyélite aiguë.
Arthrose.
Infection juxta articulaire.
Pour l'arthrite de la hanche : Appendicite aigue, psoïtis.
4. Le traitement :
Traitement non spécifique :

Attelle d'immobilisation.
Analgésie si nécessaire.
Hospitalisation.
Traitement spécifique :
L'antibiothérapie est débutée en urgence dès la réalisation
des prélèvements à visée bactériologique.
L'ATBpie initiale doit être une association :

<3 ans : Cefotaxime (100 mg/Kg)
+ Fosfomycine (100 mg/Kg).
=3 ans : Penicilline M (100 - 200 mg/Kg/j)
+ Gentamycine
(2 - 3 mg/Kg/j).
La durée recommandée du traitement est généralement de

6 semaines.
Par voie intraveineuse pendant 15 jours puis relais par voie
orale.
CAT

Suspicion
d'arthrite*
Oui Oui Non

Localisation Echo Hospitalisation**
hanche Épanchement TDM
Non Oui
Si autres Éliminer :
localisations Non Non OMA
Echo
essayer ponction :
Oui Phlegmon
Épanchement
épanchement Penser à refaire
Oui la ponction et l'Echo
Oui Ponction guidée
Liquide trouble, Non Non PR

Présence
purulent Connectivite
de cristaux
GB > 2000 /mm³ Vascularite
Oui Oui
Goutte
Antibiothérapie
Chondrocalcinose
* Impotence fonctionnelle.
+ Douleur à la mobilisation.
+ Signes inflammatoires.
± Facteurs de risques.
** Éliminer une apendicite aigue
ou un psoïtis.
Algorithme :
CAT Epanchement Articulaire

Epanchement
Articulaire
- Traumatisme
Oui - Trouble de la coagulation
Hémorragique
et de l'hémostase
Non - Arthrite microcristalline

(goutte>>>Chondrocalcinose)
- Rhumatisme psoriasique
Non
Purulent Oui Oui
Syndrome Arthrite
(>10000
infectieux septique
cellules/mm³)
Non
Oui
Citrin
E.D* (+)
Oui Oui culture(+)
- Trouble, fluide >80%
- Cell>2000/mm³ PNN ± syndrome
Non
infectieux
Non
Mixte ou à Non
- Clair, visqueux prédominance Oui
lymphocytaire Micro-
- Cell<1000/mm³ cristaux (+)
Non
- Tuberculose Rhumatisme
- Sarcoidose inflammatoire**
- Virose (VIH …)
Urate goutte
MECANIQUE Pyrophosphates
- Arthrose chondrocalcinose
- Post traumatique
* Examen Direct
- Algodystrophie ** PR, SPA, RAA,LED, Rh. Psoriasique
- Ostéonécrose
- Ostéochondromatose
Acidocétose diabétique

Introduction :
L'acidocétose, complication majeure du diabète, est une urgence
métabolique potentiellement mortelle, due à une carence aiguë en
insuline.
Diagnostic + :
1. Interrogatoire :
üDiabète inaugural (polyurie, polydipsie+++, douleur
abdominale, vomissement).
üArrêt insulinothérapie...
üInfection ? (toux, expectorations, BM,…).
üChirurgie, corticoïdes, nutrition mal conduite…
üGrossesse...
2. Examen physique :
üConscience variable (Nle 20 %, obnubilation 70 %,
coma 10 %).
üPolypnée, tachycardie.
üSignes de déshydratation, collapsus...
üHypothermie / fièvre.
üCrampes musculaires, parfois agitation...
üSignes neurologiques de localisation à rechercher
systématiquement.
3. Examens complémentaires :
û Immédiatement :
Gu / Au ++ avec glycémie capillaire souvent > 14 mmol/l
(> 2.5 g/l) pour confirmer le diagnostic.
û A demander en urgence :
ü Iono sg + NFS.
ü GDS
ü ECG.
û Eventuellement :
(HC si T° > 38.5, ECBU, Rx Thorax).
CAT :

La correction :
Essentiellement 3 éléments : la réhydratation,
l'insulinothérapie et la correction de la kaliémie.
û Surveillance :
Pouls, PA, FR, Diurèse, Dextro, Gu, Au/1h, T°, Iono sg,
Glycémie, GDS, ECG /4h.
û Traitement :
D’une éventuelle cause de décompensation
Exp : ATB si infection urinaire (60% des cas).
û Hospitalisation :
USI : Patient avec état de choc ou coma.
En dehors d’une de ces défaillances, l’hospitalisation en
service de médecine s’impose si : diabète inaugural, cause
de décompensation infectieuse, niveau socio-économique
défavorisé, signes de déshydratation avec ou sans
insuffisance rénale.
Acidocétose diabétique
Dextro > 2.5 g/l

+ Glycosurie + Acétonurie
|
m
o
c
t.
Insulinothérapie
o
p
s
Hydratation
g
lo
(Actrapid®)
.b
s
in
c
e
d
e
m
s
e
rd
o
s
e
tr
Oui
e
Etat de choc Remplissage
/l
:/
ACD compliquée
p
tt
hypovolémique Colloïde
h
|
hypotension ±
m
(Plasmagel®)
o
.c
Non
s
troubles de
s
re
p
rd
la conscience
o
.w
s
c
in ± insuffisance
e
d
rénale
e
m
Oui
s
e
rd
o
s
e
tr
Non
e
/l
:/
p
tt
Voie IV
h
|
s
in
c
e
Dose de charge :
d
e
Natrémie
M
s
e
0.15 UI/Kg IVD

rD
corrigée*
o
s
re
Dose d'entretien :
T
e
/L
s
p
0.1 UI/Kg/h
u
ro
/g
m
(40 UI/40 cc Sérum j)

o
.c
k
o
o
1 UI dans 1cc
b
e
c
a
.f
Exp : 60 Kg
w
> 140 mmol/l

w
<140 mmol/l
w
|
10cc en IVD
s
Sérum hypotonique
in
Sérum
c
e
d
puis PSE vit 6

e
0.45 % **
M
normotonique
s
e
rD
Donner à boire
o
0.9 %
s
re
Continuer jusqu'à
T
chaque fois
e
/L
m
Dextro < 2.5 g/l

o
que c'est possible

.c
k
o
o
b
e
c
a
.f
w
w
w
|
Rythme de réhydratation : Surveillance :

500 ml/h û Chaque 1h : pouls, PA,
Fr,Diurèse, Dextro, Gu, Au.
Jusqu'à dextro < 2.5 g/l û Chaque 4h : T°, Iono sg,
Sans dépasser 4 à 5L le 1er Jour Glycémie, GDS, ECG.
* Na+ mesurée + glycémie mmol/l - 5

3
** Sérum salé à 4.5‰ ou sérum salé à 9‰ + G 5%
Potassium
- K+ < 3.3 mmol/l :

+40mmol K+/l
(3 - 4 Amp)
- 3.3 < K+ < 5.0 mmol/l :

+20-30 mmol K+/l
Voie SC (2Amp)
Bolus : 0.3 UI/Kg
Dose d'entretien : 0.1/kg/h - K+ > 5.0 mmol/l :
Exp : 60Kg 18 UI SC pas de supplément
puis 6 UI/h en SC en K+ et Iono/2h
Entretien :
- Si Dextro < 2.5 g/l : débuter SG 5 %
Voie IV : Seringue électrique disponible IO selon Dextro/h :
V0 V1 V2 V3 V4 V6
1 1.2 1.8 2.5 3
Voie S/C passage à l'IO toute les 4h
0 UI 5 UI 8 UI 12 UI 15 UI
1.2 1.8 2.5 3
-Si Dextro < 1.8 g/l : débuter SG 10 %

Traitement de l'étiologie :
exemple ATB si infection urinaire
Dyskaliémie

Introduction :
Le potassium est le principal cation intracellulaire.
En revanche sa concentration extracellulaire est très faible
3,5-4,5 mmol/l mais physiologiquement importante car le
rapport K+intacellulaire/K+extracellaire) conditionne l'état
d'excitabilité des cellules ce qui fait que le danger principal
des dyskaliémes est d'ordre cardiaque.
En général ce sont les variations rapides de la kaliémie qui
en sont la cause.
La régulation de la kaliémie est assurée par des
mécanismes de transfert entre les compartiments intra et
extra cellulaires via la Na+/k+ ATPase, et par la balance
entre les apports (aliments) et les pertes (rénale+++).
Les dyskaliémies ne sont pas rares mais il faut savoir y
penser car une dyskaliéme peut représenter une urgence
vitale +++
Les hyperkaliémies sont moins fréquentes mais plus
graves que les hypokaliémies.
Hyperkaliémie
Définition de l'hyperkaliémie :
L'hyper kaliémie se définit par une valeur supérieure
à 5 mmol/l. Son diagnostic est facile, il faut surtout savoir
demander un ionogramme sanguin devant des
circonstances ou des facteurs favorisants :
• Médicaments(IEC, diurétiques antialdostérone..)
• Insuffisance rénale aigue ou chronique
• Acidose métabolique, état de choc
• Apports exogènes excessifs accidentels par voie IV
• Ailleurs elle peut être de découverte fortuitement
Les problèmes que pose l'hyperkaliémie sont :

Reconnaitre sa gravité.
Savoir choisir le traitement en fonction de la gravité.
Reconnaitre son origine.
1. Reconnaître la gravité l’hyperkaliémie
Manifestations cardiaques : qui font toute la gravité de

l'hyperkaliémie.
Les signes de l'hyperkaliémie sont avant tout électriques
(électrocardiogramme). Ce sont, par ordre d'apparition
avec l'élévation de la kaliémie :
û Des troubles de la repolarisation (ondes T

pointues)
û Au-delà de 6mmol/l, des troubles de la
conduction (BAV et élargissement du QRS)
û Au-delà de 7mmol/l, des troubles du rythme
ventriculaire (tachycardie et fibrillation)
Remarque : les manifestations graves (BAV/TV) peuvent

survenir d’emblée sans passer par les manifestations
minimes
Fibrillation Hyperkaliémie croissante

ventriculaire
> 8 mmol/L
7,5 à 8,5 mmol/L
6,5 à 7,5 mmol/L
5,5 à 6,5 mmol/L
Manifestations neuromusculaires : Sont rares et ils

apparaissent en cas d'hyperkaliémie majeure, avec surtout
des paresthésies des extrémités.
2. Choisir le traitement adapté à la gravité :
En dehors du traitement étiologique, la prise en charge
thérapeutique des hyperkaliémies repose sur trois types de

traitement.
a. Antagoniser les effets du potassium par le

calcium :
(gluconate de Ca++) : 10 à 20 ml gluconate de Ca++ 10%
b. Favoriser le transfert intracellulaire du

potassium :
û Par les effets de l'insuline (30U IO dans 500cc SG
30% en 30min)
û Par l'alcalinisation (HCO3-Na 14 ‰ ou 42‰)

500 ml en 1 à 2h
û Par les β2 mimétiques en aérosol
c. Favoriser l'élimination nette de potassium de

l'organisme :
û Par le rein (diurétique de l'anse)
û Par la voie digestive : les résines échangeuses d'ions

(Kayexalate…)
û Par épuration extra-rénrale (hémodialyse) Compte

tenu de l'importance de l'arsenal thérapeutique; il
convient de définir des stratégies thérapeutiques
Intervention Début d'action Durée d'action
Gluconate de Ca++ Immédiat 30 à 60 minutes
Bicarbonate 10 à 20 minutes 1 - 2 heures
Glucose & Insuline 20 à 30 minutes 2 - 3 heures
Kayexalate 1 à 2 heures 4 - 8 heures

Stratégies thérapeutiques
1. Hyperkaliémie sévère > 6.5 mmol/l avec :

- Anurie
..
Ou Association dangereuses +++
- Signes ECG (+)
Insuffisance renale
. Etat de choc
Acidose métabolique
C’est l’indication d’une hémodialyse urgente

En attendant, Gluconate de Ca++ IV indiquée si l’ECG montr
des QRS larges, bradycardie, BAV ou TV
2. Hyperkaliémie aigue modérée (5-6.5 mmol/l) non

anurique :
û Signes ECG (+) : Injection de gluconate de Ca++

Alcalinisation ou insuline+glucose.
û Signes ECG (-) : Alcalinisation si acidose

Résine échangeuse d’ions (kayexalate)
per os
Diurétique de l’anse
3. Dans tous les cas :
Mesures générales :
û Arrêt de tout traitement hyperkaliémiant (IEC…)
û Régime pauvre en K+
Algorithme

Hyperkaliémie*
Hémodialyse urgente +
Signes de gravité à Oui Traitement pharmacologique :
l'ECG : BAV, QRS , TV • Gluconate de Ca++ IV 2
+ situation clinique amp en IV.
à risque** • HCO3- Na 42 ‰ 500cc
en 2 h
• Insuline/ G30% + 30 UI
insuline 500cc en 30'
• Furosémide 80 mg IVD
Pas de Signes Oui Traitement

de gravité pharmacologique Anurie
à l'ECG (Idem plus haut)
Kayexalate
ECG normal ± Diurétique de l'anse
* Eliminer une fausse hyperkaliémie ** Insuffisance rénale aiguë

en particulier quand la situation Etat de choc
clinique ne laisse pas prévoir une Acidose métabolique
hyper K+ : pas d'insuffisance rénale,
pas d'état de choc, pas d'acidose, pas
de médicaments hyperkaliémiants
- Arrêter tout traitement
hyperkakiémiant et tout apport de K.
Reconnaître l’origine
de l’hyperkaliémie

Hyperkaliémie
> 5 mmol/l
Oui
Contrôle* Kaliémie normale Pseudo-hyperkaliémie:
Oui Hémolyse
Garrot serré
Hyperkaliémie Non Echantillon de sang
vraie analysé tardivement .
Oui
+
Non Non HyperK
K+u < 20 Excès d'apport de transfert :
Acidose
Oui
Lyse cellulaire
Perfusion de K+ (rhabdomyolyse,
En cas d'IRC : brûlures étendues,
Oui û Retard à la
chimiothérapie)
û Consommation exagérée de :
chocolat, fruits secs, banane HyperK+ familiale
Créatininémie Non Non Suspecter

Médicaments une Insuffisance
élevée
surrénale
Oui
Oui Spironolactone,
triamtérène,
amiloride…
IEC
IRA Sartan
IRC AINS
IRA : insuffisance rénale aigue IRC : insuffisance rénale clinique
*Si la situation clinique ne laisse pas prévoir une hyperkaliémie: pas d’insuffisance
rénale, pas d’état de choc, pas de médicaments hyperkaliémiants...
Hypokaliémie

Définition de l’hypokaliémie :
L’hypokaliémie se défini par une valeur inférieure à 3,5mmol/l
1. Connaître les circonstances de survenue ou les facteurs

favorisant de l’hypokaliémie :
Le plus souvent c’est une découverte fortuite. Ailleurs :
• A l’occasion d’une surveillance d’un traitement

hypokaliémiant : diurétique, laxatifs, corticoïde…
• Décompensation acidocétosique de diabète
• Troubles digestifs : diarrhées , vomissements
Les principaux signes cliniques sont d’ordre :
Neuromusculaires
Sont rares et ils apparaissent en cas hypokaliémie
profondes :
paralysie flasque pouvant se compliquer de
rhabdomyolyse, iléus paralytique, hypotension
orthostatique.
Cardiaques
Les signes de l’hypokaliémie sont avant tout électriques
(électrocardiogramme) associant à des degrés variables,
une diminution de l’onde T voire une inversion, une
accentuation de l’onde U.
2. Identifier sa gravité :
La gravité de l’hypoK+ réside dans la survenue de roubles de
rythme supraventiculaires AC/FA , ESA ou ventriculaires (ESV,
torsades de pointes, FV). Ce risque est accru en cas :
Cardiopathie sous jacente+++
Traitement antiarythmique on digitatique en cours+++.

Kaliémie normale
Hypokaliémie croissante

Torsade de pointe
Le premier élément d'orientation diagnostique
des hypokaliémies est l'évaluation de la
sécrétion rénale de K+ :
Une [kaliurèse > 40 mmol/j traduit une fuite rénale

inadaptée
L'hypokaliémie d'origine extra rénale répond à trois

grands mécanismes
Une carence d'apport (rare)
Un transfert excessif vers les cellules
Une perte digestive

Reconnaître l’origine
de l’hyperkaliémie

Hyperkaliémie
> 5 mmol/l
3. Identifier l’étiologie de l’hypokaliémie :
Hypokaliémie <3.5 mmol/l *Eliminer d’emblée une

hypokaliémie de transfert
Hyperaldostéronisme /hypercorticisme
HTA Sténose de l’artère rénale

Oui
HTA maligne
Tumeur à rénine
Non
Phéochromcytome
K+U<20 mmol/l Oui Diarrhées $ des apports de K
Non Vomissements
Aspiration gastrique
Diurétique hypokaliémients
Alcalose Oui Post-hypercapnie
métabolique Diarrhées avec perte de Cl
Laxatifs/cisplatine
Bartter syndrome
Non Gitelman syndrome
Acidose Oui Acido-cétose diabétique

métabolique
Acidose tubulaire de type 1 ou 2
Acétazolemide
Penser à l’hypomagnésémie
* β-agonistes
Insuline
Théophylline
Alcalose
Paralysie période hypokaliémie

Traitement
Le traitement est tout d’abord étiologique, ce qui rend compte

de l’importance de la démarche diagnostique.
Si l’hypokaliémie est bien tolérée, la voie orale est suffisante
(Kaleorid®, DiffuK )
®
L’apport parentéral de KCl est réservé au cas où la voie orale

est impossible et aux hypokaliémies sévères, symptomatiques,
avec signes électriques*. Dans ces cas la perfusion de KCl est
nécessaire et doit obéir à un certains nombre de règles
strictes :
1. Un débit contrôlé obligatoire; au mieux par l’utilisation

de pousse seringue électrique.
2. Administration sur veine de gros calibre ou moyen

calibre ou mieux par un cathéter veineux central (toxicité
veineuse).
3. Débit d’administration ne dépasse pas 1g/heure.
4. Il faut toujours surveiller l’ECG au cours du traitement IV

de
l’hypokaliémie (sous scope) et contrôler la kaliémie.
* surtout en cas de cardiopathie sous-jucente ou de

traitement antiarythmique en cours.
NB :
1g de KCL contient 13 mmol de K+.
L'apport parallèle de Mg (MgSO4) est souvent utile.
Insuffisance rénale aiguë
aux urgences (IRnA)

Définition :
Le syndrome humoral d'urémie aigue, comporte une accumulation
croissante des déchets azotés que complique obligatoirement, au
bout de quelques heures (parfois des jours), une hyperkaliémie et
une acidose métabolique. Une surcharge hydrosodée peut s'y
associer.
Actuellement, on parle beaucoup d'agressions rénales aigues
(ARA) évaluées par des systèmes de classification dont la plus
utilisée est la classification RIFLE.
La prise en charge d'une l'IRnA passe par 3 étapes :

1. Faire le diagnostic
2. Évaluer la gravité et savoir entreprendre des mesures
3. urgentes, en particulier l’hémodialyse .
4. Chercher l'étiologie et la traiter
Epidémiologie : L’IRnA
- L'IRnA : 1% des admissions à l'hopital
- Incidence moyenne de l'IRnA : 1/2000
- L'IRnA est étroitement liée à deux facteurs :
les médicaments et le sepsis
- Nécrose tubulaire aigue : cause la plus fréquente (80%)
1. Faire le diagnostic positif :
D’abord sur des signes cliniques non spécifiques :

Digestifs : nausées, vomissements, anorexie
Neurologique : syndrome confusionnel, agitation, crise
convulsive
Cardiovasculaires : augmentation de la pression artérielle
Rétention hydrosodée : œdèmes périphériques, OAP
Ventilatoires : une dyspnée d'acidose
Diurèse :
Forme oligo-anurique (IRnA fonctionnelle++)
Forme à diurèse conservée (néphropathies tubulaires,
certaines néphropathies glomérulaires)
La biologie vient confirmer :
Créatinine sanguine > 120 µmol/l
Urée sanguine> 8 mmol/l

Certains biomarqueurs libérés dans le sang
ou dans les urines ont démontré une certaine utilité :
Pour le diagnostic plus précoce de l'IRnA : cystatine C

sérique, NGAL urinaire et sérique et IL-18 urinaire
Pour le diagnostic différentiel entre une ischémie

rénale et les autres causes d'ARA : NGAL urinaire et
sérique, IL-18 urinaire et KIM-1 urinaire
Comme marqueur prédictif de mortalité :

KIM-1 urinaire et IL-18 urinaire
NGAL : Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin;

KIM-1 : Kidney injury molecule-1;
IL-18 : interleukine-18 ; NAC : N-acétyl cystéine
Reste alors l’étape d’affirmer le caractère aigue :

NFS : vérifier l'absence d'anémie (classiquement pas
d’anémie) .
Calcémie : normale en cas d'I RnA (pas d'hypocalcémie)
Imagerie : (écho++) un rein de taille normale ou
augmentée est en faveur du caractère aigu de l'IRnA
(NB : en dehors d'une néphropathie diabétique, amylose
ou polykystose)
Evaluer la gravité de l'IRnA :

Les situations suivantes sont graves et nécessitent une Epuration
Extra-Rénale en urgence en présence d’une IRnA :
û Hyperkaliémie : K+> 6.5 mmol/L avec signes électriques
d'hyperkaliémie
û Acidose métabolique : pH < 7.0
û Surcharge hydrique malgré les diurétiques (OAP)
û Anurie >12H ou dysnatrémie majeur (Na+>155mmol/L ou
<120mmol/L)
ûIntoxication médicamenteuse associée à l’IRnA avec toxique
dialysable (salicylés, éthylène glycol, méthanol…)

* Ne pas oublier la possibilité d'un obstacle sur les voies
excrétrices, surtout dans un contexte de sepsis, qui doit
faire indiquer un drainage des urines en urgence.
* Y a-t-il encore une place pour le furosémide et la

dopamine ?
Il est clair actuellement que leur administration n'est
pas utile.
La classification de RIFLE
Définie par 5 classes de gravité croissante basée sur des
critères biologiques (créatininémie et DFG : débit de filtration
glomérulaire) ou des critères cliniques (diurèse).
L'inconvénient de cette classification est qu'elle nécessite au
moins deux temps d'évaluation.
Critères DFG Critères diurèse
Risk Majoration créatinine Diurèse < 0,5 mL/kg/h

x1,5 pendant 6h
Ou réduction
DFG>25 %
Diurèse < 0,5 ml/kg/h
Majoration créatinine pendant 12 h
Injury x2
Ou réduction Diurèse < 0,3 ml/kg/h
DFG>50 % pendant 24 h ou
anurie pendant 12 h
Failure Majoration créatinine
x3
Ou réduction DFG
>75 %
IRA persistante
Loss
Perte complète de la
fonction rénale > 4
semaines
ESKD (End Stage Stade terminale avec
Kidney Diesease) dialyse définitive
IRnA induite par les produits de contraste (PDC) :
- 3ème cause d'IRnA acquise en milieu hospitalier (après

l'hypovolémie et les médicaments néphrotoxiques) et
représente environ 11 % des cas.
- Mortalité multipliée par 5 par rapport aux patients ne
développant pas cette complication
- Facteurs de risque d'I Ren A liée aux PDC :
ü insuffisance rénale chronique ü néphrotoxiques (AINS,

avec DFG < 60 mL/min aminoglycosides, diurétiques)
ü diabète avec néphropathie ü volume de produit de contraste
ü déshydratation ü autres comorbidités : myélome
ü insuffisance cardiaque avec hypercalcémie
décompensée ü hypoalbuminémie
ü instabilité hémodynamique ü anémie.
périprocédure
ü âge avancé (> 75 ans)
- Prévention :
û Evaluer le rapport risque/bénéfice de l'examen pour le

patient à risque et étudier les techniques alternatives non
néphrotoxiques.
û Corriger les facteurs de risques modifiables avant

l'injection de PDC (AINS, IEC, ARAII. . .), y compris
l'optimisation de l'état d'hydratation par du NaCl 0,9 %
1mL/kg par heure au moins6 h avant la procédure
(ou 3 mL/kg par heure 1h avant) puis 1mL/kg par heure
au moins 6 h après la procédure.
û Eviter l'utilisation de PDC de haute osmolalité.
û Utiliser la plus petite dose de PDC nécessaire pour une

procédure optimale
û l'efficacité du N-acéthylcysteine dans les 48 h avant

l'examen reste encore controversée
CAT devant une insuffisance
rénale aigue

IRnA :
creatininémie >120 µmol/L
ou urée >8mmol/L
ou ARA (RIFLE)
Oui
Indication absolue D'EER* EER
Non
Contexte d'une obstruction :
Oui Urologie,
rein unique, colique Echo : distension discuter le
néphrétique, lithiase, pyélocalicielle drainage
adénome prostate,
des urines
hématurie
Expansion
Oui volémique,
Hypovolémie absolue (Na/K) U <1
±
ou relative, IEC, AINS Urée U/Urée P>8
Transfusion
ou autre cause
Drogues
de bas débit
vasoactives
- Antibiothérapie Traitement
si infection, spécifique
- Eviter tout traitement (sepsis
IRnA organique**
néphrotoxique sévère...)
(AINS, Aminoside,
Protéinurie, hématurie PDC, cisplatin..)
Discuter une PBR - Discuter les corticoïdes
et immunosuppersseurs
* Hyperkaliémie : K+ > 6.5 mmol/L et ** Nécrose tubulaire aigue (80%)

signes électriques d'hyperkaliémie Néphropathies vasculaires : SHU,
Acidose métabolique : pH < 7.0 hypertension
OAP malgré les diurétiques maligne, obstruction des artères rénales
Anurie > 12 heures, Natrémie Néphropathies glomérulaires : GNA
>155mmol/L ou <120mmol/L post infectieuse, GNA rapidement
Intoxication médicamenteuse associée progressive
avec toxique dialysable (salicylés, Néphropathies interstitielles aigues
éthylène glycol, méthanol…) infectieuses ou immunoallergiques
Désordres Acido basiques ( AB )

Introduction :
La fréquence des désordres AB est souvent sous estimée (clinique
non spécifique et peu parlante ).
Dans les conditions physiologiques le pH intra et extra cellulaires
est maintenu dans d’étroites limites malgré l’afflux continu de CO2
et d’acides fixes produits par l’organisme.
Ce maintien est capital pour le déroulement des réactions
enzymatiques (la plupart des réactions biochimiques) et le
maintien des fonctions cellulaires.
Quand demander une gazométrie :

En dehors de l’insuffisance respiratoire aigue, la gazométrie doit
être demandée dans toute situation où l’équilibre AB risque d’être
perturbé :
ü Insuffisance circulatoire aigue
ü Insuffisance rénale aigue
ü Intoxication aigue
ü Déshydratation aigue
ü Diabète décompensé
ü Traitement susceptible de modifier le pH (diurétiques
biguanides, antirétroviraux, transfusions sanguines
massives, perfusion de bicarbonates… ).
Schéma général d’ interprétation d’une gazométrie
1. Parfois il est difficile de distinguer la perturbation initiale

de la réponse compensatrice. Dans ce cas il faut :
ü Revoir l'histoire clinique
ü Analyser le pH :
û Si pH < 7,38 Le phénomène initial serait l'acidose

û Si pH > 7,42 Le phénomène initial serait l'alcalose
2. Les situations mixtes respiratoires et métaboliques sont

fréquentes
3. Dans le désordre AB, il y a une perturbation initiale et un
mécanisme de compensation.
La compensation métabolique est lente : quelques heures à

quelques jours (Œ et Ž).
La compensation respiratoire est rapide ()
pCO2 ( mmhg ) attendu = 1.5 *[ HCO3-] + 8 +/- 2
Mais parfois elle est faible et inconstante ()
pH
< 7.38 > 7.42
ACIDEMIE ALCALIEMIE
HCO3 < 22 PCO2 > 42 HCO3 > 26 PCO2 < 36
ACIDOSE ACIDOSE ALCALOSE ALCALOSE

METABOLIQUE RESPIRATOIRE METABOLIQUE RESPIRATOIRE
Diagnostic étiologique d’acidose métabolique (AM)

Pour limiter la production
Acidose d'acide lactique par les
métabolique GR le prélèvement des Les principales
gaz du sang doit être étiologies d'AM
acheminé rapidement. avec TA élevé :
Ketone.s
Uremia
Trou anionique Oui Shock
Voir algorithme II
(TA) normal Sepsis, salicylate
Methanol
Non Alcohol
Oui Big Uanides,
Etat de choc Vérifier kaliémie Cyanures
Non
Clairance Oui
Discuter l'épuration extra rénale
Créatinine<20ml/mn*
Non
Oui Oui Acidocétose

Cétonurie Glycémie > 20mmol/l
diabétique
Non
Ingestion Oui
Cétose alcoolique
d'alcool
Non
Non
Cétose de jeûne**
Contexte Oui Oui Intoxication au

Trou
d'intoxication méthanol ou
osmotique >10mosm/l
aiguë éthylène glycol***
Non Non
Avis spécialisé Intoxication aspirine; biguanides, CO, cyanures
TA = Na – (HCO3+Cl)
* ou créatininémie > 300µmol/l [Nl = 12 mEq/l)
** jeune >72 heures TO = osm calculée-osm
***1g d'alcool augmente l'osmolarité de 22 mosm/l mesurée [Nle <10mmol/l]
Osm calculée = 2xNa+ urée
+ Glycémie (en mmol/l)
Algorithme II

Acidose métabolique
avec TA Normal*
Chercher et traiter la cause

Oui des diarrhées Alcalinisation
Diarrhée et apport de KCl
Chercher une insuffisance surrénale
Non si Kaliémie normale ou élevée
Avis Spécialisé
TAU** positif Oui

ou nul
Non Acidose tubulaire proximale (II)
Alcalinisation inefficace
Acidose tubulaire rénale
Oui
pH urinaire < 6 et pH
Kaliémie Oui après administration
normale de HCO3- myélome,
ou basse
Sjögren, amyloîdose…
Non Non
Acidose tubulaire Retard de croissance
rénale Néphrolithiase
Hypokaliémie
Uropathie obstructive Acidose tubulaire

Diabète distale type I
Traitement par Alcalinisation efficace
ciclosporine,
pentamidine, Acidose tubulaire
amilonde, AINS, distale de type IV
spironolactone
* quantité HCO3- à donner en mmol/l
= HCO3- théorique – HCO3- observé x 0.5 x poids corporel (Kg)
** Trou anionique urinaire = (Na+ + K+) – (Cl-)
d’une alcalose métabolique

Alcalose métabolique
Pertes gastriques
Régime pauvre
en Cl et apport
excessif de HCO3-
Oui Alcalose
Chlorurèse Diurétiques
métabolique*
< 20mm/l cholorurétiques
chlorosensible
au long cours.
Non
Post hypercapnie
Alcalose Adénome villeux
métabolique** Chloridiarrhée
chlorosensible
Kaliurèse Oui Abus de laxatifs ; Déplétion

< 30mm/l sévère en K
Non
Pression artérielle Oui

Syndrome de Bartter
normale
Non
Oui Hyperaldostéronisme
Ré…basse
Primaire et secondaire
Non
Cortisolémie Oui
Syndrome de Cushing
Elevée
Non
HTA renovasculaire *Triade de l'alcalose **Triade de l'alcalose

Chlorosensible : Chlororésistante :
HTA maligne Hypovolémie HTA
Tumeur à rénine Hypochlorémie Normovolémie
Hypokaliémie Hypokaliémie
L'acidose métabolique n'a aucune expression clinique
spécifique. Elle s'accompagne en général d'une polypnée

(Sine materia : sans signes de lutte) et peut entrainer une
dysfonction myocardique et une hypokaliémie de transfert.
L'alcalose métabolique peut s’exprimer par une confusion,

des crampes voire des convulsions (penser à l'hypocalcémie
qui est générée par l'alcalose).
L'alcalose métabolique expose également au risque

d'hypokaliémie et d'intoxication aux digitaliques.
En général, il est difficile de faire la distinction entre les singes

du désordre AB lui-même et la pathologie sous-jacente.
Savoir les grandes lignes du traitement d’un

désordre AB :
Acidose métabolique :
Quand le TA est normal, l'acidose est en relation avec une

perte de bicarbonates.
Le traitement de l'acidose consiste alors à administrer des
bicarbonates.
La quantité sera évaluée surtout sur la base de la perte
hydrique associée.
Quand le TA est élevé, il n'est pas préconisé d'administrer les
bicarbonates sauf si une hyperkaliémie est associée ou si le
PH < 7.10.
Alcalose métabolique :
Le traitements est étiologiques avant tout :

Pour les alcaloses métaboliques chlorosensibles
il faut apporter du NaCL et du KCL.
Pour les chlororésistantes il faut du KCL.
Les traitements symptomatique sont rarement
utilisés : acidification, acétazolamide (Diamox®)
et dialyse.
Deshydratation

Introduction :
- La déshydratation aiguë est une situation clinique fréquente. Elle
est plus fréquente aux âges extrêmes. Elle est la cause d'environ 2
% des hospitalisations des sujets âgés. Son diagnostic est facile
mais peut poser un problème dans les cas discrets.
- Une fois reconnue, la déshydratation doit être évaluée pour
savoir lequel des compartiments intracellulaire (IC) ou
extracellulaire (EC) est concerné, puis reconnaître sa gravité et
démarrer le traitement le plus adapté.
CAT
1ère étape : Reconnaître la déshydratation :

Quelle soit IC ou EC (ou mixte) la déshydratation survient dans
un contexte qu'il faut rechercher :
û Pertes digestives : vomissements, diarrhée, gastro-
entérite.
û Pertes rénales : acidocétose diabétique, prise des
diurétiques, diabète insipide, sd de levée d'obstacle,
déficit en minéralo-corticoïdes.
û Pertes cutanés : fièvre, augmentation de la
température ambiante…
Puis il faut la confirmer par des signes cliniques et biologiques :
DEC DIC
Signes cliniques Signes cliniques
ü Signes cutanés (plis cutanés) ü Terrain particulier
ü Soif modérée (mais pas au premier plan). sujets âgés, nourrissons, patients
Signes hémodynamiques : hypotension, incapable d'exprimer leur soif,
fréquence cardiaque handicapés, troubles de la vigilance.
Signes biologiques ü SOIF +++ : quasi constante.
ü Hémoconcentration : ü Muqueuses sèches (bouche +++)
protidémie, hématocrite*. Signes biologiques
ü Natrémie normale ü Hyperosmolarité avec une natrémie :
ü Rein : natrémie élevée
ü Fonction rénale peut être altérée (à corriger si hyperglycémie)
(insuffisance rénale fonctionnelle).
On peut avoir une
oligoanurie sauf :
ü Si diurèse osmotique
ü Si le patient est sous diurétique
ü Si insuffisance surrénale associée
*peut être masquée par une anémie pré- existante.

2ème étape : chercher les signes de gravité :
DEC DIC

Signes de choc Signes neurologiques :
ü Hypovolémique : non spécifiques
- tachycardie, üconvulsion
- hypotension, üobnubilation
- marbrures et froideur ütroubles vigilance
des extrémités,
- pouls filant. Risque :
- thrombophlébite
- hématomes intracérébral (HSD)
3ème étape : traitement de la déshydratation :

DEC DIC
ü Rétablir la volémie si état de choc ü Réhydratation par soluté hypotonique
(macromolécules ou cristalloïdes) Privilégier la voie orale dès que l'état
ü Réhydratation par : du malade le permet.
ü NaCl isotonique 9‰ : 2 à Sinon, réhydratation IV par :
4l ou plus dans les premières G2,5% ou G5% ou NaCl 4.5‰
24h (faire attention au terrain :
(volume à prescrire : pds (kg)
âges extrêmes+++)
x 0,6 x [(Na /140)-1]
ü Privilégier la voie orale si malade
conscient. Correction lente de l'hypernatrémie
ü Traitement étiologique : (moins de 10 mmol/L sur les 24
ü Antibiotique si gastro-entérite, premières heures).
Insulinothérapie si décompensation Il faut demander au moins un
de diabète. ionogramme sanguin toutes les 12h.
ü Arrêter les diurétiques Traitement étiologique (insuline,
ü Surveillance : hormonothérapie...)
ü Clinique +++ : jusqu'à disparition
des signes de choc
ü Biologique : les signes
d'hémoconcentration et la fonction
rénale...
(Algorithme I)

Déshydratation
Oui DIC
Hypernatrémie*
Voir algorithme II
Non
Pertes rénales
DEC**(Prot Ht) Décompensation
de diabète
Non Sd de levée
d'obstacle
Oui Prises excessives
N a < 30 de diurétiques
Acidose tubulaire
Insuffisance
Non surrénale
Diarrhées
Oui Oui
Pertes digestives HCO3 Gastro-entérite
Maladie des
laxatifs
Fièvre Non
Chaleur ambiante Vomissements
Brûlures
L'hypernatrémie est sous-estimée en cas d'hyperglycémie associée.

** Réhydratation par :
NaCl isotonique 9‰ : 2 à 4l ou plus dans les premières 24h
(faire attention au terrain : âges extrêmes+++)
Privilégier la voie orale si malade consciente.
(Algorithme II)

Hypernatrémie
«DIC»
Apport sodés Oui Perfusion de solutés

excessifs hypertoniques
Non
Volume Oui
extracellulaire Voir algorithme I
«DEC»
Non
DIC prédominante* :
- Apport d'eau insuffisant
- Troubles de la conscience
- Sujets âgés et invalides (AVC…)
- Diabète insipide
Envenimation scorpionique (ES)

Introduction :
Pathologie accidentelle fréquente dans les zones tropicales et sub-
tropicales, l'ES est responsable de manifestations cliniques le plus
souvent bénignes. Parfois (environ 10 %), elle peut entraîner des
défaillances vitales notamment un œdème aigu du poumon (OAP)
ou un état de choc cardiogénique.
Les espèces de scorpion dont la piqûre entraîne un tableau

grave sont peu nombreuses par rapport aux milliers
d'espèces qui existent. Parmi les espèces les plus redoutables
on peut citer :
û Androctonus australis (Afrique du Nord).
û Leiurus quinquestriatus (Moyen orient).
û Centruroïdes noxius et C. infamatus (Amérique Latine).
û Buthus tamulus (Inde).
Problèmes posés par L’ES :
1. Apprécier sa gravité
2. Donner les soins urgents
3. Décider s’il faut hospitaliser la victime
1. Évaluation de la gravité
Grade I : C'est l'envenimation bénigne, les manifestations

se résument aux signes locaux (jusqu'à 80%) :
fourmillements, chaleur et douleur au niveau de piqûre.
Grade II : Envenimation modérée, dominée par les

signes généraux (jusqu'à 10% des ES).
On peut voir une hypertension artérielle, des sueurs, une
hyperthermie, et des signes digestifs.
Grade III : C'est l'envenimation scorpionique grave, le

tableau comprend de façon plus ou moins associée un
OAP, un état de choc cardiogénique, un coma, des
convulsions. Ce tableau est relativement rare (moins de 5
% des cas). Exceptionnellement on peut voir un

véritable AVC ischémique voire hémorragique.
2. Donner les soins urgents
Grade I : pas de traitement à part les soins locaux

avec éventuellement des antalgiques si nécessaire
(paracétamol ou autre antalgique de palier I).
Grade II : traitement symptomatique si pic

hypertensif, fièvre, douleur abdominale, vomissement ou
autres.
Grade III : une attention particulière doit être

portée à l'état respiratoire. Donner de l'oxygène
pour obtenir une saturation au doigt supérieure à
90 %. Si l'oxygénothérapie est insuffisante, la CPAP
doit être utilisée très précocement. L'intubation et la
ventilation mécanique seront réservées aux situations les
plus graves (troubles de la conscience ou état de choc
associés). En cas d'hypotension ou d'état de choc, utilisez la
Dobutamine en commençant par la dose de 5 µg/kg/min,
dose qui peut être augmentée de 5 µg tous les ¼ d'heures
si la tension artérielle reste basse. En ce qui concerne le
sérum anti scorpionique, bien que son efficacité
reste encore controversée, les experts continuent à
le recommander dans les grades II et III (dose 5 à
10 ml) par voie intra veineuse.
3. Décider s’il faut hospitaliser
Grade I : le risque de complication est rare voire

exceptionnel, le patient peut rentrer à domicile
après 4 heures de surveillance.
Grade II : Surveillance surtout pour la pression

artérielle (risque de pic hypertensif ou d'hypotension).
Prévenir et traiter la déshydratation en cas de diarrhées,
vomissements et de transpiration abondante. En cas de
stabilisation ou de non aggravation, le patient peut rentrer
à domicile avec un traitement symptomatique (cf score
d’hospitalisation). Dans le cas contraire (Grade III), une

hospitalisation en milieu de soins intensifs est nécessaire.
û Pour les patients de grade II, on peut s’aider du score

d'hospitalisation de l'envenimation scorpionique pour
prendre une décision précoce d’hospitalisation.
Variables Coefficient
Priapisme +3
Vomissement +2
Pression artérielle systolique>140mmH à J0 +2
Corticoïdes* +2
Délai entre piqûre et l'arrivée aux urgences > 30 min +1
Température > 38°C +1
Fréquence cardiaque >100/min +1
* Reçus avant l’examen .
û Un score > 2 nécessite l'hospitalisation du patient.

Aprés 24 heures, le patient peut rentrer á domicile s‘il n‘y pas
d‘aggravation.
Algorithme :

Envenimation
scorpionique
Unité de soins intensifs

Oui Sérum anti-scorpionique (SAS)
Grade III ± Dobutamine, CPAP ou
Ventilation mécanique
si nécessaire
Non
Oui
Hospitalisation
Oui SAS Aggravation
Grade II* (OAP, Choc)
Antalgique
Surveillance 24h
Non
Non Oui
Retour à domicile
Aggravation après Non

Grade I surveillance de 4h
* Score d'hospitalisation de l'envenimation scorpionique
Variables Coefficient
Priapisme +3
Vomissement +2
Pression artérielle systolique>140mmH à J0 +2
Corticoïdes** +2
Délai entre piqûre et l'arrivée aux urgences > 30 min +1
Température > 38°C +1
** Reçus avant l’examen.
Intoxication aiguë

Introduction :
Les intoxications aiguës volontaires ou accidentelles sont une cause
fréquente d'admission dans les services d'urgence.
Elles imposent :
1. Porter le diagnostique
2. Rechercher et traiter une défaillance vitale.
3. Poser les indications thérapeutiques non spécifiques

(évacuation du toxique) et spécifiques en fonction du
toxique.
û Pronostic : bon si psychotropes, mauvais si CO et
cardiotropes.
Diagnostic :
A. Diagnostic de l'intoxication :
1. Intoxication certaine
C'est le patient conscient ou sa famille qui rapportent la
notion d'intoxication.
2. Intoxication suspectée
Anamnèse : notion de conflit, tentative de suicide, suivi
psychiatrique, exposition collective (CO).
Tableau clinique inexpliqué chez un jeune jusque là bien
portant.
B. Diagnostic de gravité :
Il impose la recherche d'une défaillance vitale : trouble de la
conscience, insuffisance respiratoire ou une instabilité
hémodynamique.
C. Diagnostic du toxique :
Syndrome Clinique Toxique
Sd cholinergique Myosis, bradycardie, Organophosphorés,

fasciculations, carbamates
hypersalivation,
larmoiement, perte
urinaire, diarrhée,
vomissement,
confusion
Sd anticholinergique Mydriase, Atropine,

Tachycardie, antihistamine,
myoclonie, antidépresseur,
peau sèche antispasmodique…
érythémateux,
rétention urinaire,
occlusion
intestinale, délire
Sd Tachycardie, HTA, Amphétamine,

sympathomimétique hyperpyrexie, cocaïne,
piloerection, caféine,
hyperreflexie, théophylline
convulsions,
trouble du rythme
NB : l'analyse toxicologique des urines et du liquide de

lavage est indiquée dans un but :
1. Diagnostic : si intoxication incertaine ou inadéquation

entre la clinique et l'effet prévisible du toxique.
2. Thérapeutique : méthanol
3. Pronostic : paracétamol
Intoxication Aiguë

COMA
QRS larges :
Antiarythmiques, ADT
Oui Non ß -, Chloroquine…
Carbamates QRS fins :
Opiacés, CO
Ethanol, OP Oui Oui Phénothiazines…
Myosis ECG
Barbiturique Bradycardie :
anormal ICC, ß-
Opiacé,
Anticholiesterases
Clonidine.
Non Clonidine…
TV :
Anticholinergique ADT, Digitalique
Oui
Antihistaminique, Antiarythmiques
Mydriase Théophylline…
ADT
Cocaïne, Dopa. Non Torsade de pointe :
ADT, Sotalol
Chloroquine…
Non
Atropine, CO
Cocaïne, ADT Ethylène glycol
Hypoglycémie Oui Oui Méthanol
Acidose
Amphétamine Convulsion métabolique Isoniazide,
Théophylline Salicylés
Sevrage … ADO
Non Non
Métaux lourds
Paracetamol Oui Insuffisance Oui ATB
hépatique IRA
INH Hémolyse
Rhabdomyolyse
Non Non
Analyse
toxicologique
Reprendre l’anamnèse
ADT : antidépresseur tricyclique ß- : ß-bloquant

ICC : inhibiteur du canal calcique ATB : antibiotique néphrotoxiques
OP : organophosphorés IRA : insuffisance rénale Aigue
ADO : antidiabétiques oraux INH : isoniazide
NFS, Iono, Urée, Gly, GDS, Rx thorax …
Analyse toxicologique si indiquée (voir plus haut).
Prise en charge
A. Traitement symptomatique :
Priorité : maintenir ou restaurer les fonctions vitales.

Mise en condition :
Ø O2 selon la SpO2
Ø Voie veineuse péripherique
Ø Scope, ECG
Trouble de Corriger la Corriger le collapsus

la conscience défaillance û Remplissage
û Correction d'une respiratoire 500 à1000 ml
hypoglycémie,
û Flumazénil si û O2, SN, MHC, û DOBU, DOPA
intoxication BZD
û Naloxone si intoxicat° û Intubation si û Etude hémodynamique
aux opiacés. nécessaire. si doute sur IVG.
BZD : benzodiazépines
B. Traitement évacuateur :
Il est fonction de l’état de conscience, le délai écoulé entre la
prise du toxique et la prise en charge et enfin la toxicité des
produits ingérés.
Diminution Epuration
de l'absorption digestive Épuration rénale
extra rénale
Lavage Charbon Diurèse
gastrique Diurèse
activé : osmotique Hémodialyse
(L.G) saline
CARBOMIX® alcaline
Faucher de
Moyens
36 F à 40 F, 50 g à boire 6à8l
flacon pour en 15 mn, 1g/kg (G 10 % + Bicar) + 2 L Sérum j / 24 h
analyse (enfant) KCl : 1,5 g/500 ml
toxicologique,
Alternative au Métabolique : Hyer K+,

Barbituriques lents acidose, surcharge
Indications
LG s'il est refusé,

Max d'effet : et intermédiaires. Toxicologique :
Intoxication
1 - 2 h après Complément au LG paraquat, salicylés,
par le lithium
l'intoxication Salicylés gardénal, lithium,
* Substances (mannitol inutile) éthylène glycol,
carbo-adsorbables méthanol,
CGS Í 12 chez un Odème pulmonaire,
Indication
Celles du LG
Contre
patient non intubé HTA non controlée,

en urgence
Caustiques, insuffisance rénale
moussants Indication d'un
antidote per os anurique.
et pétroliers
* Antidépresseurs tricycliques, Chloroquine, Paraquat, Barbituriques, Colchicine, Phénothiazines,

Benzodiazépines, Digitaliques, Salicylés, Bêta-bloqueurs, Méprobamate, Théophylline, Carbamazépine,
Paracétamol (Liste non-exhaustive)
Moment Oui Chercher une Non Lavage
de l'ingestion contre indicat° gastrique
< 1h du LG

Oui
Non
Toxique absorbé Oui

Carbomix
par Carbomix
|
m
o
c
t.
o
p
s
g
Non
lo
.b
s
in
c
e
d
e
m
Lavage intestinal
s
e
rd
o
s
e
tr
e
C. Traitements spécifiques : Antidotes ou chélateurs :
/l
:/
p
tt
h
Le but de l'utilisation des antidotes est l'antagonisation ciblée de
|
m
o
.c
l'effet du toxique dans le corps.
s
s
re
p
rd
o
.w
s
Produit toxique Antidote
e
Posologie
c
in
d
e
m
s
e
Anticholinestérase Atropine Adulte : 0,25 à 0,5 mg IV à répéter toutes les

rd
o
s
(OP et carbamates)
e
10 min jusqu'à atropinisation (bouche sèche,

tr
e
/l
:/
pouls normal, absence de râles, mydriase)

p
tt
h
|
Enfant : dose 10 à 30 ug/Kg/dose.

s
in
c
e
Dose max < 0,05 mg/Kg

d
e
M
s
e
rD
o
10 mg en IVL 30 min
s
Antivitamine K Vitamine K
re
T
e
/L
s
p
ß-Bloquants Glucagon, 0,5 à 1mg SC, IM ou IV

u
ro
Catécholamines
/g
peut être répétée après 15 min

m
o
.c
k
o
Flumazénil
o
Benzodiazépines 0,2 mg IV en (30 sec), attendre 1 min.

b
e
®
c
(Anexate )
a
Si pas de réveil renouveler 0,3 mg IV (30 sec)

.f
w
w
w
puis 0,5 mg (30 à 60 sec) dose max < 3 mg.

|
s
in
c
e
Digitaliques Fragments Fab

d
e
M
s
e
rD
Ethylène glycol 4 méthyl pyrazole

o
s
re
T
e
/L
Glucose, Glucagon
m
Insuline
o
.c
k
o
o
b
CO Oxygène hyperbare
e
c
a
.f
w
w
w
®
Morphine (Opiacés) Naloxone (Narcan ) Bolus de 0,4 mg (1 Amp) IV répété 3 x /5 min
|
Paracétamol N-Acétyl cystéine * per os 140 mg/Kg puis 70 mg/Kg toutes les 4h
Jusqu'à donner 17 doses (1330 mg/Kg)
* IV Fluimucil® inj (5g/25ml) 150 mg/Kg en 15

min puis 100 mg/Kg en 20h.
Parathion Contrathion 400 mg (2fl), puis 200 mg après 30 min, puis

(Pralidoxine®) 200 mg /4 à 6 h sans dépasser 3g/24 h chez
l'adulte.
Accidents d'exposition au sang
et autres produit biologiques (AES)

Définition :
C'est tout contact percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (œil,
bouche) ou sur peau lésée (eczéma, plaie) avec du sang ou un
produit biologique contenant du sang.
Epidémiologie :
Première cause d'accident de travail dans les établissements de
soins .
Les plus exposés : Infirmières 50%, médecins 15% dont internes et

résidents, biologistes 10%, et agents hospitaliers 25%.
Risque lié au VIH : 0.3%, 10 fois plus pour VHC, 100 fois plus pour
VHB
Deux impératifs devant cette situation :
1. Réaliser les gestes urgents
2. Savoir la stratégie de prise en charge et du suivi d’un AES.
En dehors de statut sérologique de la personne source,

le risque va dépendre :
Délai entre l'AES et la consultation
Plus il est court plus il est efficace : fortement

recommandé dans les 48 premières heures
Nature du liquide
Très contaminant : Moins contaminant :
- LCR - Selles, urines, sueur, larmes
- Liquide pleural
- Liquide péritonéal
- Liquide amniotique
- Salive
Sévérité de l'exposition
- Massive :

Piqûre profonde par dispositif intravasculaire
Aiguille creuse IV ou IM
- Intermédiaire :
Piqûre superficielle par une aiguille creuse IV ou IM
- Minime :
Erosion épidermique superficielle par aiguille SC
1. Gestes immédiats :
Plaie cutanée
- Faire saigner 30 minutes sous l'eau courante
- Nettoyer à l'eau et au savon
- Nettoyage antiseptique par de l'eau de Javel diluée
au 1/10e ou avec de la Bétadine
Projection sur les muqueuses
- Rinçage abondant au sérum physiologique pendant

5 minutes
Le bilan biologique initial doit être réalisé avant le 8e jour

suivant l'accident chez la personne exposée comprenant
les sérologies VIH, VHB, VHC, NFS, bilan hépatique
complet, test de grossesse éventuel.
2. Savoir la stratégie de prise en charge et du suivi d’un AES
AES Faire les gestes immédiats*

+chimioprophylaxie
Sérologie source Non Trithérapie à poursuivre ou

à entamer .
Aux urgences
HIV, VHC, VHB (-)

et source connue Prélèvement pour :
Ag HBS, Ac anti-HBS et Ac
Oui anti-HBC du sujet exposé
Sérovaccination
Arrêt trithérapie (si entamée) (sans attendre le résultat)
+ sérologie personnel exposé 1 dose de vaccin et 500 UI
dans 7 jours d’Ig anti-HBS le même jour
(HIV, HCV, HBV, titrage AC HBS) en deux sites
Serologie (-) et Non Consultation référent

Ac HBs > 10 UI
Oui
Post- urgences
Rassurer le malade+++
Contrôle sérologique
(HCV, HIV) 4 mois plus tard
Non
Serologie (-)
Si plaie cutanée : faire saigner 30 mn
sous l'eau courante nettoyer à l'eau et
Oui au savon, nettoyage antiseptique par
l'eau de javel diluée au 1/10e ou avec
de la Bétadine.
Clôture du dossier Si projection sur les muqueuses :
Rinçage abondant au sérum
physiologique pendant 5 mn.
Un bilan biologique initial et un suivi
dans les deux cas.
Fortement recommandée si :(voir recommandation *** Section : consacrée).

Ailleurs, elle est discutée quand la source est connue et infectée.
**Exemple de trithérapie : Combivir 1 cpx2/j repas indiffèrent et viracept 3cpx3/j
au moment du repas.
Recommandation pour la chimioprophylaxie du SIDA
en cas d’un AES :

Consacrée
Source connue infectée est :
- exposition massive
- exposition intermédiaire + Charge virale ou infection

opportuniste chez la source
Discutée
Source connue infectée mais asymptomatique et

exposition intermédiaire
Source connue infectée et exposition minime
Source inconnue dans l'attente des sérologies
Seringues abandonnées : risque faible car sang coagulé
Consacrée
Sérologie HIV de la source négative

Règles de la chimioprophylaxie du SIDA en cas d’un
AES :

Le médecin prescripteur doit prévenir la personne exposée
du risque d'échec de ce traitement, du risque d'effets
secondaires (abacavir : hypersensibilité ; névirapine :
hépatite et toxidermie ; efavirenz : troubles psychiques..), de
l'importance de l'observance, de la durée du traitement (4
semaines), de la nécessité d'un suivi en consultation
spécialisée, de la nécessité de protéger le partenaire
(préservatifs).
On recommande l'association de 2 inhibiteurs

nucléosidiques de la transcriptase inverse [combivir = AZT ou
zidovudine (Rétrovir)+ 3TC ou lamivudine (Epivir)] et d'un
inhibiteur de la protéase (nelfinavir (Viracept)). L'AZT n'étant
plus prescrit seul en raison de l'importance des résistances.
Exemple : Combivir 1cpx2/j repas indifferent ; viracept

3cpx3/j au moment d'un vrai repasde l'exposition :
A Retenir :
Importance de la prudence lors des gestes

contaminants :
Prélèvements veineux, pose ou dépose de cathéters,
prélèvements pour hémocultures, soins sur chambres
implantables, usage de conteneur, tous les gestes en rapport
avec à la phase d'élimination du matériel (2/3 des piqures
surviennent à cette phase).
Importance de la prévention :
Vaccination contre l'HBV, planifier les gestes à effectuer dans
le calme, utilisation d'un matériel adapté, port de gants,
blouses, lunettes selon les situations, formation des
personnels, éliminer les aiguilles dans un conteneur,
déclarer l'AES et en analyser les causes.
Brûlures aux urgences

Introduction :
L'incidence moyenne des brûlures justifiant des soins médicaux est

de 1/500 dont 5% nécessitent une hospitalisation et 2% requièrent
une prise en charge dans un centre spécialisé. Les brûlures sont
souvent secondaires à des accidents domestiques (60%) et
touchent les enfants dans un tiers des cas. La mortalité globale est
estimée à 8%. Il est établi qu'une prise en charge initiale tardive ou
inadaptée augmente significativement la mortalité secondaire.
Ainsi devant un brulé il faut savoir :

- Evaluer la gravité initiale
- Réaliser les gestes urgents et éviter les gestes intempestifs
- Orienter le patient vers la structure la mieux adaptée pour sa
prise en charge
Evaluer la gravite
Le pronostic vital et fonctionnel d'une brûlure dépend de 7

paramètres :
1- Superficie de la brûlure ou surface cutanée brulée (SCB) :

estimée en % de surface corporelle le plus souvent par la
règle des 9 de WALLACE
ème
2- Profondeur : les lésions de 3 degré (carbonisation) sont
de plus mauvais pronostic
3- Localisation des lésions: pronostic vital (risque
respiratoire si brûlure de la région cervico faciale ou brûlure
par inhalation et risque septique si brûlure du périnée),
pronostic fonctionnel (si atteinte des mains et/ou
articulations et si brûlure circonférentielle), pronostic
esthétique (notamment pour les lésions découvertes).
4- Présence de traumatismes ou d'intoxications associés.
5- Mécanisme particuliers : explosion en espace clos,
inhalation.
6- Terrain : âge <3 ans ou > 60 ans, comorbidité associée.
7- Retard de prise en charge.
1- Oxygéner : L'oxygénation par MHC est toujours indiquée
dés que la brulure dépasse 20 % de SC

2- Sédation et Analgésie : Les analgésiques de pallier 1 et
2 sont inefficaces ; les morphiniques sont nécessaires,
La kétamine (à la dose de 0,1 à 0,5 mg/Kg) isolée ou
associée aux morphiniques est particulièrement indiquée.
3- Tétanos : prophylaxie
Ce qu'il ne faut pas faire
- Refroidir si la SCB est > 20% ou si le délai a dépassé les

premières 15 min
- Enlever les vêtements brulés surtout si adhérents aux
lésions
- Appliquer les topiques, de l'huile.
- Prescrire d'antibiothérapie systématique
- Manipuler les lésions brûlées sans une asepsie
rigoureuse
- Négliger les pathologies éventuellement associées :
traumatismes crânien et thoracique surtout si les
circonstances de l'accident font suspecter un BLAST; une
intoxication au CO ;
une décompensation d'une tare pré existante.
Indications de l'intubation Intérêt médico légal :

endotrachéale Devant des brûlures
En dehors des indications associées à des troubles
classiques, l'intubation de la conscience, du
endotrachéale ne doit pas rythme cardiaque ou un
être différée devant des arrêt circulatoire
brûlures graves du visage et inexpliqué, on doit faire
du cou pour éviter la des prélèvements pour
compression des VAS par analyse toxicologique et
l'œdème. dosage de HbCO
Orienter le brule vers le plateau technique
le plus adapte a sa prise en charge

BRULURE
2ème ou 3ème degré
SCB >10% H C
E
O
N
S T
Brûlure face P R
ou cou E
I Iot precoce
ou lésions
respiratoires T
S
A P
L Exploration E
Traumatisme complémentaire
ou intoxication I C
et réanimation I
associes S appropriée A
A L*
T
Brûlures
circonferentielles I Aponevrectomie
et prise en I
ou mains O
charge adaptée S
ou en regard N E
des articulations
Prise en charge du brulé

BRÛLURE
Détresse respiratoire
Altération profonde Centre des
de la vigilance IOT brûlés ou service
Brulures du segment de réanimation
céphalique (visage, cou)
SCB>25% adulte et >20%

Ages extrêmes
Brulure 3ème degré>10%
Brulure cervico faciale
Brulure par inhalation
Traumatisme associés
ASA II
Les lésions circonférentielles

Service chirurgical
des membres nécessitent
selon le siège
une aponevrectomie de
des brulures
décharge en urgence
La règle des 9 de WALLACE :
reste très utilisée dans le
contexte de l'urgence.

Elle est plus adaptée pour l'adulte.
Nous proposons de l'utiliser aussi

chez l'enfant tout en rappelant
que le volume de la tète est 2 à 3
fois plus important.
La détermination de la SCB
permet de calculer un indice de
gravité appelé UBS ou unité de
brûlure standard
UBS : % SCB totale + % SCB

3ème degré x 3
UBS > 50 = gravité
Réaliser les premiers gestes urgents (reerosat)

1- Refroidir par l'eau de robinet à 15° pendant 15 min :
- Refroidir la brûlure et non le brûlé
- limiter l'extension de la brûlure en profondeur et diminuer la
douleur
2- Enlever les vêtements imprégnés de liquides brulants ou

agents chimiques acides ou caustiques et les bijous.
3-Envelopper la victime par des champs stériles ou à défauts

de draps propres puis d'une couverture isotherme
4- Remplir si la SCB > 10% :

- Mise en place de 2 V.V.P de gros calibre G14 ou G16 en
zone saine. Si difficulté pose d'une voie veineuse périphérique =>
VVC (fémorale) ou voie intra osseuse chez l'enfant
- Soluté de remplissage : Au cours de la 1ère heure: 20
ml/kg de cristalloides (Ringer Lactate ou NACL 0,9%) ± 20 ml/kg
de colloïdes pour avoir une PAM>60 mmHg
Douleur abdominale aiguë

Définition
Les douleurs abdominales aiguës sont définies par leur ancienneté :
moins d'une semaine.
Épidémiologie
û Représente 5 à 10 % des consultations au service des urgences.
û 1 % de l'ensemble des hospitalisations.
û La prévalence des affections responsables de douleurs

abdominales aigues varie en fonction du sexe et de l'âge.
< 50 ans > 50 ans Homme Femme
Appendicite +++ + Idem
Occlusion + +++ Idem
Diverticulose + +++ Idem

Pancréatite aiguë + ++ +++ +
Cholécystite + +++ + +++
Démarche de prise en charge

Première étape
Il y a 1 urgence qu'il faut rechercher d'emblée :
l’hémorragie digestive extériorisée ou non qui peut
engager le pronostic immédiat (pâleur, tachycardie,
hypotension...). Ensuite la péritonite aiguë et le syndrôme
occlusif qui sont les 2 autres urgences à rechercher
systématiquement. Généralement elles n'engagent pas le
pronostic vital dans l'immédiat.
Deuxième étape : Le diagnostic étiologique.

L'interrogatoire +++ surtout pour identifier le caractère
de la douleur.
Orientation diagnostique
Siège Si la douleur est diffuse, le siège où a commencé la

douleur oriente vers le diagnostic
Une douleur brutale et intense oriente vers une pathologie
Intensité et mode
grave(perforation, GEU…) à l'exception de la colique
de début néphrétique
Type : Crampe Ulcère
Coup de poignard Perforation d'ulcère
Irradiation : Postérieure Pancréatite aigue (transfixiante)
En bretelle Colique hépatique
OGE Colique néphrétique
Exacerbation à la Toux Hernie étranglée
Évolution : Permanente Péritonite

Intermittente Ulcère (3 temps).
û Examen physique :
Conditions de l'examen +++ : patient allongé, tête à plat,
jambes semi-fléchies, les mains le long du corps, avec une vessie
vide (de préférence).
L'examen abdominal doit être toujours terminé par un examen

général et un TR+++.
Éléments à chercher Orientation diagnostique
Cicatrices abdominales Éventration étranglée

Inspection Tuméfaction herniaire Hernie étranglée
Ballonnement abdominal Occlusion intestinale
Siége de la douleur Organe atteint

Palpation Contracture, défense Irritation péritonéale
Orifice herniaire Hernie étranglée
Tympanisme Occlusion
Matité Épanchement
Percussion Disparition de la matité
péri-hépatique Perforation
Accentuation du péristaltisme Occlusion organique

Auscultation Diminution du péristaltisme Iléus paralytique
Souffle Masse vasculaire
Touchers Douleureux Irritation péritonéale

pelviens Masse GEU
û Les examens complémentaires - biologiques
Les examens généraux : pour évaluer l'état du patient.

ü NFS : anémie aigue, hyperleucocytose,
hémoconcentration.
ü Créatinémie : insuffisance rénale.
ü Glycémie : décompensation d'un diabète.
ü Iono sanguin : Dysnatrémie, dyskaliémie
ü GDS : acidose métabolique, hypoxémie.
Les examens spécifiques : pour orienter vers l'étiologie.
Pancréatite aigue :
ü Lipasémie > 3 x la normale : spécificité + sensibilité de

100 %.
ü Amylasémie et l'amylasurie moins spécifiques (plus
intéressants quand ils sont normaux pour éliminer le
diagnostic, mais les pancréatites graves peuvent être
associées à une amylasémie normale).
Appendicite
ü CRP peu d'utilité.

ü Pro-calcitonine en cours d'évaluation.
Foie et voies biliaires

ü Transaminases (SGOT, SGPT), phosphatases alcalines,
biluribine, TP.
û L'imagerie
ASP
Non obligatoire, elle permet d’orienter vers :
ü Perforation digestive : (croissant gazeux).

ü Occlusion digestive : (niveau hydroaérique).
Échographie versus TDM
Le choix dépend de la pathologie suspectée et de la présentation

clinique :
Écho TDM
Pancréatite + +++
Appendicite ++ +++
Sigmoïdite + +++
GEU +++ -
Cholécystite +++ -
CN + +++
Anévrysme de l’aorte - +++
Présentation clinique Enfant Sujet âgé
Sujet maigre Sujet obèse
Abdomen plat et mat Tympanisme
Douleur localisée Douleur diffuse
Affection unique Affections multiples
Il est évident que la fiabilité de l'échographie dépend

de la performance de l'échographiste.
Douleur abdominale* aiguë
Péritonite

Occlusion intestinale aiguë (OIA)
Infarctus mésentérique
Non
Oui Hémorragie : Oui Ulcère hémorragique
État de choc Pâleur, GEU
hématémèse... Rupture d'anévrysme Ao
Non
Oui Oui
Contracture Péritonite Bloc opératoire
Non
Oui Évolution favorable Oui Occlusion

OIA
après surveillance** fonctionnelle
Non
Non Lavement baryté ou Chirurgie
Oui Non Non Appendicite

Cholestase Signes
Fièvre Voir
Cytolyse urinaires
2ème algorithme
Oui Oui
Non Cholécystite aigue

Pyélonéphrite
Angiocholite
Pancréatite aigue
Douleur intense Oui Crise hyperalgique d'ulcère
et brutale Colique néphrétique
Kyste ovarien tordu
Non
* ECG systématique si âge >40 ans
Colique hépatique
** Aspiration gastrique et traitement
Dyspepsie
d’une éventuelle hypokaliémie.
Algorithme :

Suspicion d'appendicite aiguë
Tableau typique Oui Oui

(ALVARADO Appendicectomie Appendicite
Score > ...)
Non Oui
Tableau
atypique TDM
Age < 50 ans Age > 50 ans
(ALVARADO positive
Score > ...)
Non
Écho Pas d'appendicite

pelvienne ou autre diagnostic
Douteuse
Sortie à domicile
ou
Mise en Traitement étiologique
observation
(ALVARADO Score > ...)

Pancréatite aiguë

Introduction :
Il s'agit d'une affection grave nécessitant une prise en
charge multidisciplinaire.
Il s'agit d'une réaction inflammatoire aigue du pancréas.
L'incidence en Tunisie est évaluée à 0.2 % dont 30 % sont
admis au servie de réanimation.
Mortalité : 3.7 %.
Les problèmes posés à l'urgentistes sont :

u Quand doit on évoquer le diagnostic de pancréatite.
v Comment le confirmer.
w Critère d'évalution de la gravité.
x Place de l'antibiothérapie.
1. Quand évoquer le diagnostic de PA :

Devant toute douleur abdominale épigastrique aigüe
transfixiante. Par ordre de fréquence les signes cliniques sont :
Douleur abdominale 90 %
Vomissement 50 %
Iléus réflexe 30 %
Etat de choc 10 %
Dyspnée 15 %
2. Confirmer le diagnostic de PA :
La biologie est une aide précieuse surtout la lipasémie
(ne plus doser l’amylasémie).
Diagnostic Biologie Se Sp VPP VPN
Lipasémie 3 N 100 % 99 % 98 % 100 %
Pancréatite Amylasémie 3 N 70 % 94 % 89 % 84 %
aigue Tripsinogène (BU) 94 % 95 % 69 % 99 %
ALAT < 3 N 48 % 95 % 95 %
Certaines situations peuvent prêter à confusion :
u Ulcère perforé : ATCD, début très brutal,

pneumopéritoine (thorax).
v Infarctus mésentérique : ATCDS vasculaires, tableau
rapidement sévère, TDM
w Péritonite biliaire : TDM
x Infactus du myocarde: ECG
y Rupture d'anévrysme de l'aorte abdominal : TDM
En cas de doute diagnostic :

TDM et l'échographie abdominale
3. Comment évaluer la gravité de la PA :
Défaillances visérales
Critères prédictif d’une évolution sévère
Age > 70 ans.

Cormobidités associées.
Obésité BMP > 30 %
Epanchement pleural
Ecchymose péri ombilicale
Infiltration des flancs (Témoigne d'extension de nécrose)
CHP>150mg/dl (VPN 94%)
Score bioclenique
A l'entrée A 48 heures
Age > 55 ans Chute de l'hématocrite > 10 %

GB > 16 0000/mm3 Elévation de l'urée >1,8 mmol/l
Glycémie > 2 g/l Calcémie < 80 mg/L
LDH > 350 UI/l PaO2 < 60 mm Hg
ASAT > 250 UI/l Déficit en base > 4 mEq/L
Rétention liquidienne > 6L
Score de Ranson :
Pondération :

Oui = 1 point
Non = 0 point
Score < 3 : pancréatite bénigne
Score entre 3 et 5 : pancréatite grave
Score > 5 : pancréatite sévère
Score de BISAP :
Urée >15 mg/ ml
Trouble de la conscience
SIRS
Age>60ans
Epanchemant pleural
Pendération Oui =1point
Non=0point
5points mentalité de 20%
Score tomodensitmétrique de Baltazar :

Le scanner ne doit pas ètre fait en urgence chez un malade souvent
déshydraté sauf en cas de doute diagnostic ou une autre urgence
abdominale.
Inflammation pancréatique et péri pancréatique :
Grade Aspect scanographique Score
A. Normal 0 pt
B. Élargissement pancréatique diffus ou focal. 1 pt
C. Pancréatite aigue associé à une 2 pts
inflammation péri pancréatique.
D. Collection liquidienne unique. 3 pts
E. Deux collections et/ou présence 4 pts
de gaz dans/autour du pancréas.
Relation Baltazar - Nécrose pancréatique :

0 pt Pas de nécrose
2 pts Nécrose 30%
4 pts Nécrose 30 60%
6 pts Nécrose > 50 %
En pratique l'évaluation de la gravité dépend de la
chronologie :
Phase initiale : c-omorbité obésité, épanchement pleural,

défaillance d'organes.
48h : score de Ranson-BISAP score
48h 72h : score TDM de Baltazar
4.Traitement :
û Alimentation
û Antalgique : parcétamol-morphine
û Pancréatite aigue bénigne.
û Perfusion hydro électrolytique.
û Antalgique y compris le morphine.
û Réalimentation orale après disparition de la douleur.
û Pancréatite aigue sévère : nutrition artificielle.
(de préférence par voire entérale).
5. Place de l’antibiothérapie prophylactique :

N'est pas justifiée à titre prophylactique.
Si suspicion d’une surinfection de la nécrose employez
tous
La sonde gastrique est indique si vomissement
Ne plus donner d’IPP
les moyens pour le prouver avant de commencer
l’antibiothérapie en dehors d’une défaillance viscérale.
Les points forts :
1. Ne dose plus l'amylase.

2. Ne pas faire un scanner en urgence ni à chaque
poussé de pancréatite en l'absence des signes de
gravité.
3. Sonde gastrique est sans intérêt voir nocive en
l'absence des vomissements abondants.
4. Traiter la douleur
5. L'évaluation de la gravité repose sur la collection
d'information simple : clinique, biologique, et
radiologique.
6. Antibiothérapie a visée prophylactique n'est pas
justifiée, voir délétère. En cas d'infection de nécrose,
employez tous les moyens pour le prouver.
7. N'envisager une nutrition artificielle qu'on cas de
pancréatite aigue sévère.
8. Chercher et rechercher les causes les plus

fréquentes (alcoolisme, lithiase biliaire).
En dehors l'origine tumorale est suspectée jusqu'à
preuve de contraire.
Algorithme :
Suspicion de pancréatite aiguë
Autre étiologie
(-)
Tableau typique Non
clinique + lipasémie 3xn TDM (+)
Oui
Pancréatite aigue
Oui
Admission
Sévère : Non service chirurgie
-évaluation clinique-biologique
ou
-évaluation scanographique
gastro-entérologie
Oui
Surveillance
Réanimation Antalgique
Réhydratation
Hémorragie digestive

Introduction
Une hémorragie digestive est un saignement en cours ou récent
provenant du tube digestif pouvant se présenter sous l'aspect d'une
hématémèse, d'un melæna, de rectorragies ou d'un choc
hémorragique (parfois elle s'exprime par une anémie ferriprive).
Elle est dite haute si la lésion saignante siège en amont de l'angle
de Treitz, basse dans le cas contraire.
L'hémorragie digestive basse met rarement le pronostic vital en

jeu. C'est une urgence diagnostique et thérapeutique. Elle est
responsable d'un taux de mortalité globale de 10 %.
Elle pose essentiellement 3 problèmes : comment l'affirmer aux
urgences ?
Comment évaluer sa gravité et quels sont les gestes à faire en
urgence ? Faire le diagnostic étiologique ?
1. Affirmer l'hémorragie digestive
Le plus souvent, le diagnostic est évident en présence

d'hématémèse et/ou de méléna et/ou de rectorragie. Dans
certaines situations il faut l'évoquer de principe devant une
hypotension ou état de choc avec pâleur. Dans tous les cas le
lavage gastrique et le toucher rectal doivent être réalisés.
Nous rappelons que les varices œsophagiennes ne sont pas une
contre indication à la pose d'une sonde gastrique. Ailleurs le
médecin peut se retrouver avec seulement des données de
l'anamnèse. Dans ce cas, il faut éliminer les diagnostics
différentiels à savoir : l'hémoptysie et l'épistaxis dégluti.
2. Evaluer la gravité et faire les gestes urgents
Elle est évaluée par le Score de ROCKALL pour les hémorragies

digestives hautes.
Lorsque ce score est inférieur à 2, le malade peut bénéficier d'une
sortie précoce
Score de ROCKALL
Score 0 1 2

Age (ans) <60 60- 79 Ý80
Choc pas de choc Tachycardie Hypotension
FC <100 >100 >100
PA systolique <100 <100 <100

Ice coronaire,
Co Ice cardiaque,
Absence autre
morbidité*
comorbidité
majeure
Autres Lésions
Diagnostic Syndrome de malignes du
diagnostics
Mallory Weiss tube digestif
supérieur
Pas de lésion
Endoscopie observée pas
Sang dans
de signe
l'estomac,
d'hémorragie
caillot
récente
adhérent,
Absence
vaisseau
ou taches
visible
hémorragiques
hémorragiques
*Si insuffisance rénale ou hépatique ou cancer disséminé, attribuer 3 points au score
Score de ROCKALL <2 3- 5 <6
Sévérité faible moyenne importante
Renseignement (%) <5 15 35
Mortalité (%) 0 6 25
Hemorragie digestive Gestes immédiats

Hématémèse, Oui Instabilité Oui
Réanimation
LG +, hemodynamique,
HDB ± chirurgie
FOGD : pas Transfusion d'hémostase
de lésion haute < 3CG
Non Non
HDH Hospitalisation
gastro/chirurgie
Oui
Réanimation
Oui ± hémostase Service
ROCKALL Ý 6 endoscopique de
± chirurgie réanimation
d'hémostase
Non
Oui
ROCKALL : 3-5 FOGD en 24h Soins intensifs
Non
FOGD, Hospitalisation chirurgie/gastro
Gestes immédiats :
û Sondage gastrique
û Une voie veineuse périphérique (2 si hypotension artérielle ou
EDC)
û Maintien d'un état circulatoire correct [remplissage par des
colloïdes voire transfusion de concentrés globulaires]
Objectif transfusionnel : 8g d'Hb chez le sujet normal, 10gr en
présence d'une pathologie cardiaque ou respiratoire associée.
û Assurer une ventilation correcte (c'est rarement un problème au
premier plan)
û Examens : GS + Rhésus, RAI, NFS + plaquettes, hémostase (TP, TCK),
urée, création sanguin
û Surveillance rapprochée (horaire si hypotension artérielle ou EDC) :
TA, FC, FR, état de conscience, diurèse horaire, aspect du liquide de
lavage gastrique, nombre de culots globulaires transfusés, NFS
HD

Hématémèse Non
et/ou HD basse
LG+ ou FOGD : Chirurgie
lesions hautes
Succès de la Sclérose Oui
Oui
endoscopique
HD haute
Non
Oui , Ulcère GD ttt médical
ATCD d'ulcère, Pas de éviter les
épigastralgies Oesophagite saignement médicaments
Gastrite actif gastrotoxiques
Hépatite,
cirrhose, Rupture Terlipressine
ascite, Arrêt du ttt
de Varices ± hémostase
CVC, saignement préventif
œsophagiennes* endoscopique
angiome
stellaire
TIPS
Erosions aigues Arrêt aspirine,

Prise récente
gastro AINS
aspirine,AINS
duodénales ttt symptomatique
Mallory Weiss,
Malformations
artérioveineuses,
Pas d'orientation Fibroscopie**
Néoplasie,
Osophagite peptique
ou caustique
Place de la sonde de BLACKMORE :

* si saignement massif et/ou un
geste endoscopique n'est pas possible du fait de la fréquence des complications
dans l'immédiat, on peut faire un pulmonaires et œsophagiennes (10 à
tamponnement par sonde de Blackmore. 40%), l'utilisation de la sonde de
** un saignement digestif sous tamponnement doit être limitée aux
anticoagulant doit toujours faire situations où l'hémorragie non contrôlée
rechercher une cause locale.
est immédiatement menaçante.
HD base

Ulcérations thermométriques,
Non hémorroïdes, fissure anale,
Ex procto normal polype et cancer anal, rectite
infectieuse et inflammatoire,
varice rectale
Oui
Coloscopie Non
normale
AEG troubles Oui

Cancer et polype
du transit
Oui Non
Contexte infectieux, Colite infectieuse,

Oui inflammatoire,
ATCD RCH/Crohn
ou radiothérapie radique
Non
Diverticule
Oui
Enfant et adolescent de Meckel,
polype
Non
Diverticule,
Sujet âgé Oui
dysplasie,
colite ischémique
Artériographie
Grêloscopie
Colique néphrétique

Définition :
La colique néphrétique (CN) est un syndrome douloureux lombo-
abdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de la voie
excrétrice du haut appareil urinaire en amont d'une obstruction.
Colique néphrétique simple :

Signes fonctionnels :
Douleur de la fosse lombaire unilatérale le plus souvent chez un
sujet jeune de sexe masculin et/ou antécédent de CN.
Mode d'installation : brutal.
Type : broiement.
Intensité : +++++.
Irradiation : flanc, organes génitaux ext.
Evolution continue avec renforcement paroxystique.
Facteur déclenchant : voyages, déshydratation…
Signes digestifs : nausée, vomissement et constipation par iléus
réflexe.
Signes urinaires : dysurie, pollakiurie et impériosité témoignant
d'une irritation vésicale.
Signes physiques :
Signe de Giordano positif.
Idiagnostics Différentiels :
Fissuration d'anévrysme de l'aorte abd. (sujet âgé hyper tendu).
Appendicite.
Cholécystite.
Colique hépatique.
Occlusion intestinale aiguë.
Pancréatite.
Torsion du kyste de l'ovaire.
Sigmoïdite.
Grossesse extra-utérine.
Formes Compliquées :
Fébrile : fièvre et frisson (risque septicémique et rénale).
Oligo-anurique : calcul obstructif bilatéral ou sur rein
unique avec une diurèse < 500 ml/24 h : c'est une urgence
urologique.
Crise hyperalgique : crise douloureuse persistante et/ou

récidivante malgré un traitement bien conduit.
ème
Chez la femme enceinte : survient au 2 ou 3ème trimestre,
risque d'un accouchement prématuré et rupture prématurée des
membranes.
Recommandations aux patients non hospitalisés :
1. Surveiller les urines pour vérifier l'expulsion d'un éventuel

calcul.
2. Boire normalement en répartissant bien les prises au cours

de la journée.
3. Reconsulter aux urgences si : récidive, apparition d'une

hématurie, fièvre, frisson, vomissement et si pas d’urine
pendant 24 heures.
Colique
Néphrétique

Traitement 1ère intention
AINS : 1Amp IM Amélioration
(Exp : Kétoprofène ou piroxicam) (EVA < 30)
si CI : Paracétamol 1g/IVL 10 min
Après 20 min Amélioration

EVA > 30
2ème injection AINS

et/ou Morphine titré
par voie IVD*
CN Simple : Sortie à domicile
- Traitement de sortie :
AINS peros en l'absence de CI
(exp : Kétoprofène cp 100 mg/j/5j)
+/- antalgique
- Echo en ambulatoire
Après 1h - Lettre Consultation Ext Urologie
EVA > 30 :
CN Hyperalgique
CN Compliquée
Echographie rénale Fièvre
+ Hospitalisation Urologie
F. Fébrile : ECBU + NFS +Hémoculture
Femme enceinte
F. Oligo-anurique : Fonction rénale
Crise Hyperalgique : morphine/4h
Femme enceinte : Hospitalisation Oligo- anurie
en gynécologie
*Morphine titrée dose initiale 0,05 mg/kg à renouveler toutes les 5 mn (max 3 à 4 fois.
5 min 5 min
(Exp : patient 60 Kg, 10 mg dilué dans 10cc, 3 cc 3cc 3cc).
Urgences testiculaires

Introduction :
La torsion du cordon spermatique constitue une urgence
chirurgicale car le testicule peut être perdu par nécrose
ischémique en quelques heures (6 heures). Elle touche
préférentiellement l'adolescent et l'adulte jeune (surtout entre 15
et 30 ans). Elle pose le problème de diagnostic différentiel avec
l'orchi-épididymite aigue dont le traitement est médical.
Le traumatisme des bourses est une urgence peu fréquente. Si
l'exploration chirurgicale est systématique en cas de traumatisme
ouvert, en cas de traumatisme fermé la chirurgie n'est indiquée
qu'en présence des signes de gravité.
Problèmes :
1- Savoir distinguer entre torsion testiculaire et orchi-
épididymite
2- Savoir poser l'indication chirurgicale en cas de
traumatisme testiculaire
1. Savoir distinguer entre torsion testiculaire

et orchi-épididymite
Diagnostic Torsion
Orchi-épidydimite
testiculaire
Douleur brutale +++ +
Signes +++ +++
inflamatoires
La présentation d'un
Fièvre ± +++ scrotum aigue
è du volume
du testicule
- ++ douloureux indique
une évaluation par
Testicule
ascensionné +++ - un chirurgien
urologue
Signes
urinaires - +++
Antécédents
d'épisodes similaires + -
spontanément
résolutifs
A la surélévation La douleurè La douleuré
du testicule
Globules blanc normale è
ECBU normale Leucocyturie+

Echodoppler Hypertrophie du
édu flux artériel
testiculaire testicule +
2. Savoir poser l'indication chirurgicale en cas de
traumatisme testiculaire :

Traumatisme ouvert : l'exploration chirurgicale doit être
systématique avec une couverture antibiotique
Traumatisme fermé : un traitement médical est indiqué

devant un traumatisme bénin avec un testicule et un
épididyme palpable.
Devant la persistance de douleur, la présence d'une

ecchymose ou d'un hématome scrotale une échographie
doppler est indiquée à la recherche de signes de gravité qui
indiquent un traitement chirurgicale :
- Un volumineux hématome intra testiculaire
- Un hématocèle
- Une rupture de l'albuginée

Base douloureuse
chez un sujet

Nation de Exploration c
Ouvert
Traumatisme hirurgicale
Rupture de
Signes cliniques l'aubergine
Echo doppler volumineux
de gravités
hématome
hématocèle
Traitement
médical :
repos antalgique
anti- inflammatoire
Fièvre
Traitement
ECBU+ ; médical :
Orchyépidydimite
hyperleucocytose Antibiotique,
antalgique
Echo Flux
Torsion Chirurgie
doppler artériel
Exploration
chirurgicale
Polytraumatisme

I. Introduction - Définition :
Un polytraumatisé est un patient ayant au moins deux lésions
traumatiques dont une menace le pronostic vital ou encore un
patient qui a souffert d'un traumatisme violent quelles qu'en soient
les lésions apparentes. Le traumatisme c'est la première cause de
décès chez les jeunes âgés de 14 à 35 ans et le 4ème cause tout âge
confondu. L'amélioration de la prise en charge a permis de
diminuer la mortalité de 40 % (1970) à 10 % (2000). Les meilleures
chances de survie sont obtenues quand les soins sont réalisés dans
la première heure “Golden hour” (50 % des décès surviennent à la
1ère heure et 80% à J1).
II. L'évaluation de la gravité :
Repose sur 4 critères :
A. Variables physiologiques :
û GCS = 3,
GCS, PA, SpO2 û PAS < 65 mmHg gravité ++.
û SpO2 < 80%.
B. Mécanisme du traumatisme :
Éjection d'un véhicule, vitesse élevée, importance de

déformation du véhicule, absence de casque ou de
ceinture, accompagnant décédé, chute > 6 mètres.
C. Lésions anatomiques :
Trauma crânien, atteinte médullaire, trauma pénétrant,
volet costal, fracas du bassin, brûlure sévère, inhalation de
fumée associée, amputation, ischémie aigue d'un
membre.
D. Terrain :
Age > 65 ans, comorbidité.
Grossesse (2, 3ème trimestre).
Trouble de la crase sanguine.
III. Stratégie de prise en charge :
A RETENIR :

§L'hypoxie tue en quelques minutes.
§La détresse circulatoire tue en quelques heures.
§Les lésions cérébrales tuent en quelques jours.
DONC îîî la stratégie impose des priorités :

§Assurer une fonction ventilatoire efficace.
§Stabiliser la fonction circulatoire.
§Préserver la fonction cérébrale.
Assurer la fonction respiratoire :
û Clinique :
ü Rechercher des signes d'IRA (signes de lutte, cyanose,
polypnée, emphysème sous cutanée, silence auscultatoire).
û Radio thorax :
ü Rechercher des fractures de côtes, un épanchement pleural
ü Analyser la silhouette cardiaque (médiastin : dissection de
l'aorte).
û Traitement de l'IRA :
ü Oxygénothérapie : MHC ou intubation orotrachéale
si besoin.
ü Drainage d'un hémo ou pneumothorax (parfois à l’aveugle
en extrême urgence).
ATTENTION
Avant toute intubation il faut mettre un collier cervical,
éviter l'inhalation par la manœuvre de SELLICK.
Stabiliser la fonction circulatoire :

û Chercher les signes de défaillance circulatoire.
û Laprincipale cause de défaillance circulatoire chez le
polytraumatisé est l'hémorragie (80 %).
û Déterminer l'origine du saignement par la clinique, radiologie
(hémothorax, fracture du femur, bassin…) et l'écho abdominale
(hémoperitoine). Certaines hémorragies extériorisées sont
souvent sous estimées :
û Plaies du cuir chevelu
û Épistaxis.
û Estimation de la perte sanguine :
û Fracture de l'humérus 500 ml
û Fracture du tibia

1000 ml
û Fracture du fémur 2000 ml
û Fracture du bassin 500 à 5000 ml.
û Traitement de la défaillance circulatoire :
|
ü voies d'abord vasculaire.
m
o
c
t.
o
ü remplissage : les colloïdes sont recommandés en
p
s
g
lo
.b
premier lieu, éviter le SG ou RL.
s
in
c
e
d
ü drogues vasoactives si hypotension persiste malgré un
e
m
s
e
rd
remplissage vasculaire.
o
s
e
tr
e
ü transfusion si : Hb < 7 g/dl (patient sain)
/l
:/
p
tt
h
<10 g/dl (patient avec réserve
|
m
o
.c
s
cardiaque limitée).
s
re
p
rd
o
.w
s
in
û Objectif : PAS ~ 80 à 90 mm Hg c
e
d
e
m
PAS ~ 100 à 120 mm Hg (si trauma crânien).

s
e
rd
o
s
e
tr
e
/l
:/
p
tt
û Hémostase chirurgicale :
h
|
s
in
c
ü Suture d'une plaie (si plaie très saignante), thoracotomie

e
d
e
M
s
si hémothorax qui ramène d'emblée 1500 ml ou un débit

e
rD
o
s
re
de drain > 300 ml/h, laparotomie si hémopéritoine

T
e
/L
s
p
abondant associé à une instabilité hémodynamique

u
ro
/g
m
(urgence absolue) et réduction d'un foyer fracturaire.

o
.c
k
o
o
b
e
c
a
.f
w
Préserver la fonction neurologique :

w
w
|
s
ü Évaluation des troubles de la conscience (GCS), les

in
c
e
d
e
pupilles et les lésions cranio-encéphaliques.

M
s
e
rD
o
ü Le scanner cérébral est systématique si trauma crânien

s
re
T
e
/L
associé, il doit être refait à H12 :

m
o
.c
k
o
o
b
e
û Si TDM initiale faite avant H3.

c
a
.f
w
w
û Ou aggravation de l'état neurologique.

w
|
ü Rechercher une lésion médullaire (motricité et sensibilité

des membres, Babinski…).
ü Rx rachis cervical doit être réalisée systématiquement,
rachis dorso-lombaire si suspicion de lésion médullaire.

Autres mesures :
§Débuter une sédation et une analgésie efficaces.
§Lutter contre l'hyperthermie.

§Maintenir la tête élevée à 30° du plan du lit.
§Mannitol à 20 % : 0,25 à 1 g / kg, en IV sur 20 mn.
Indications neurochirurgicales
ü Hématome extradural symptomatique.
ü Hématome sous dural avec déplacement de la ligne

médiane > 5 mm
ü Hématome intracérébral > 15 ml avec effet de masse.
ü Réparation chirurgicale d'une embarrure ou d'une

fracture ouverte du crâne.
2 lésions Bilan radiologique
Polytraumatisé dont 1 menace systématique :
le pronostic vital. Rx thorax

Rx du rachis cervical
Rx du bassin
Echo abdominale.
Oui Intubation
IRA
orotrachéale*
Non
Oui Oui
Hémorragie Hémostase
ICA** chirurgicale
extériorisée
Non
Hémothorax Oui
Drainage
PNO compressif
Non
Oui Laparotomie
Non Hémopéritoine en urgence
Non
Fracture Oui Réduction

bassin fémur chirurgicale
Non
Oui TDM cérébrale Bloc

GCS = 12 HED/HSD Opératoire
Embarrure
Non Non
Traumatisme Non Surveillance
violent*** USI
* Ne pas oublier collier cervical et penser à l'exsufflation si silence auscultatoire ou

ampliation thoracique asymétrique.
** Débuter un remplissage vasculaire.
*** Éjection d'un véhicule, grande vitesse, accompagnant décédé ou chute > 6m.
Traumatisme Crânien

I. Introduction :
Les traumatismes crâniens sont fréquents et potentiellement graves
tant à court terme (risque vital) qu'à long terme (handicap). Ces lésions
expliquent 50 à 70 % des morts accidentelles et sont une des
premières causes de décès avant l'âge de 20 ans.
L'hypoxémie est considérée comme facteur de risque primordial pour
la catégorie des patients âgés de moins de 40 ans. La présence d'une
hypotension artérielle (PAS < 90 mmHg) augmente la mortalité de
30 à 60 %. Quand l'hypotension et l'hypoxie sont associées, la
mortalité augmente jusqu'à 75 %.
II. Conduite à tenir aux urgences :
1. Evaluer les fonctions vitales.

2. Rechercher une lésion cervicale associée.
3. Traiter en fonction de la classe de gravité.
1- Evaluer les fonctions vitales :
Hémodynamique :
Maintenir une PAS > 100 mmHg. La solution cristalloïde de
choix est le NaCl à 0.9%. Éviter les solutés hypotoniques
(exemple sérum glucosés).
La Dopamine (5-20 µg/kg/min) peut être utilisée si la PAS

reste inférieure à 90 mmHg malgré le remplissage.
La noradrénaline (0,5-2 µg/kg/min) pourrait être l'ultime
recours.
L'hypotension ou l'état de choc est souvent

hypovolémique. Il n'est jamais secondaire à un
traumatisme crânien (chercher toujours une cause
associée thoracique, abdominale ou périphérique).
Respiratoire :
Oxygène si Sat < 90 %.
Intubation si GCS = 8 (recommandation de grade B).

Neurologique :
Évaluer la conscience par le Glasgow Coma Score
(GCS) ce qui permet la classifications des TC :
GCS 13-15 : TC léger

GCS 09-12 : TC modéré
GCS = 8 : TC grave
Cette classification doit tenir compte des facteurs pouvant

interférer avec la vigilance : alcool, sédatifs, hypotension,
hypoxémie…
Le pronostic est plus mauvais quand les troubles de la
vigilance sont essentiellement liés aux lésions cérébrales.
2- Rechercher une lésion cervicale associée :

Précaution lors de la mobilisation cervicale.
Mise du collier cervical si :

û Cervicalgie spontanée ou douleur inter-épineuse
à la palpation.
û Dépression inter épineuse anormale.
û Signes neurologiques :
ü Abolition d'un réflexe.

ü Déficit sensitif ou moteur au niveau
des membres.
ü GCS = 12.
3- La prise en charge en fonction de la classe de TC :
3.1. TC léger
Dans ce cas deux questions sont posées :
1. Quand hospitaliser.
2. Quand faire une TDM ?
Hospitalisation 24h
TDM si*
pour surveillance si**

û Embarrure û Céphalées progressives
û Fracture de la base du
crâne : û Intoxication (alcool,…)
ü Otorrhée, rhinorrhée.
ü Hématome périorbitaire û Histoire du TC peu précise
bilatéral
ü Fracture de l'orbite : û Vomissements ou perte
paralysie oculomotrice, de connaissance initiale (PCI)
cécité (section nerf optique)
ü Fracture du rocher : û Âge < 2 ans, maltraitance
otorragie, surdité, paralysie
faciale périph. û Il faut surveiller surtout le
û Signes de localisation : GCS, l'état des pupilles et les
asymétrie (tonus, moteur, réflexes photo moteurs
sensitif,…) (toutes les heures pendant
les 6 premières heures).
û GCS : 13-14
û En cas de GCS à 15 le
scanner cérébral est indiqué
si :
ü Amnésie OU crise
convulsive.
* Ces situations sont aussi des indications à l'hospitalisation en

neurochirurgie.
** Normalement dans toute structure hospitalière où le GCS
peut être surveillé à des intervalles rapprochés.
3.2. TC modéré :
û Systématiquement :
§ Hospitalisation en réanimation ou neurochirurgie.
§ TDM cérébrale et Radio du rachis cervical : face (bouche
ouverte) et profil.
§ Surveillance ( GCS, FC, PA et FR ).
§ Lutte contre l'HTIC : maintenir une normocapnie
( PaCO2 35 et 40 mm Hg ).
§ Prévenir les convulsions par (Gardenal 200 mg/j
ou Dépakine®
30 mg/kg/j ou Phénytoïne 20 mg/kg) si :
ü GCS < 10
ü Contusion cérébrale
ü HSD ou HED

ü Embarrure ou plaie pénétrante
ü Convulsion
§ Maintenir une SatO2 = 90%

§ Lutte contre l'hyperthermie et l'hyperglycémie
§ Maintenir la tête élevée à 30° du plan du lit.
§ Mannitol à 20 % : 0,25 à 1 g/kg, en IV sur 20 mn si PAS =
100 mmHg.
3.3. TC grave :
û Intubation systématique :
beaucoup de prudence si suspicion de lésions cervicales
associées +++.
Induction à séquence rapide :

Etomidate 0,2 à 0,4 mg/kg (ampoule de 20 mg/10cc)
+ célocurine 2 mg/kg (ampoule de 100 mg/2cc).
Sédation :
ü La sédation est préconisée dès la prise en charge initiale
des TC graves.
ü Fentanyl (100 µ/2cc) 0,3 à 0,5 µg/kg/min + Hypnovel

(25 mg/5 ml) 0,03-0,1 mg/kg/h. Cette sédation doit être
contrôlée.
û Un scanner normal
û Lutte contre l'HTIC
n'élimine pas une HTIC.
Idem
û Prévention des
TC û Le scanner doit être refait
conséquences
modéré à H12 du TC :
ü Si TDM initiale faite avant H3
û Imagerie
ü ou aggravation de l'état neuro.
Indications neurochirurgicales :

Hématome extradural symptomatique.
Hématome sous-dural avec déplacement de la ligne

médiane > 5 mm.
Hématome intracérébral > 15 ml avec effet de masse.
Réparation chirurgicale d'une embarrure ou d'une

fracture ouverte.
Pronostic :
Les éléments de mauvais pronostic :
Age >60 ans ou < 2 ans.
GCS = 9.
Mydriase.
Polytraumatisme.
Absence des réflexes du tronc cérébral.
Lésion cérébrale non opérable.
En cas d' HED le pronostic dépend essentiellement de la

rapidité de l'intervention chirurgicale.
Celle-ci reste envisageable même si le CGS est très bas.
Traumatisme crânien *Collier cervical si :
ûCervicalgie.
ûContracture para vertébrale.

ûDouleur inter épineuse à la palpation.
Stabiliser le patient
ûDépression inter épineuse anormale.
Sérum j si PAS = 100 mmHg ûSignes neurologiques :
O2 si Sat = 90 % Abolition d'un réflexe.
Immobilisation cervicale Déficit sensitif ou moteur
au moindre doute* GCS = 12.
û Intubation + VM
GCS = 8 Oui
û Induction à séquence
TC grave rapide
ûSédation
Non
Oui û TDM cérébrale
GCS 9-12 TC modéré û Rx du rachis cervical
± Écho abdominale
± Rx thorax et bassin
Non
Lutter contre HTIC
GCS 13-15
TC léger
USI
Embarrure Oui TDM

ou Fracture de la base** Hospitalisation
ou Signes de localisation en neurochirurgie
Non
**Fracture de la
Surveillance
base du crâne :
û Otorrhée Convulsion Oui TDM
à domicile
û Otorragie ou Amnésie normale
û Rhinorrhée
û Hématome
péri-orbitaire bilatéral
Non Après H3
û Paralysie oculomotrice
û Cécité
û Surdité
û Paralysie faciale périph.
GCS < 15
Céphalées progressives Avant H3
Intoxication (alcool,…)
Histoire imprécise du TC
Surveillance
Vomissements
à domicile Surveillance
Maltraitance < 2 ans Oui
Non PCI hospitalière de 24h
Traumatisme du rachis
cervical (TRC)

Introduction :
Pathologie fréquente car le segment rachidien est peu protégé, très

mobile, la tête agissant comme centre d'énergie lors des
mécanismes de décélération brusque.
Incidence : 10 / 100 000 d'habitants/an.
AVP : 60-70%
Suicide, sports, accident de travail : 40-30%
Concerne les adultes jeunes [20 et 35 ans], mais aussi sujets

plus âgés [60 et 70 ans] car l'arthrose cervicale rend la moelle
plus vulnérable aux traumatismes même mineurs.
Risque de complications neurologiques Immédiates ou

secondaires.
Problématique :
- Savoir évoquer le TRC quand celui-ci est masqué

par un TC ou un poly traumatisme associés
- Favoir éliminer une lésion neurologique sous-jacente
- Suivre une stratégie d'imagerie adaptée
- Connaître le principe de prise en charge
Savoir évoquer un TRC :
1. Chez le patient conscient
Le diagnostic est clinique basé essentiellement sur le

mécanisme de l'accident.
Devant des circonstances favorisantes il faut chercher :
- Une douleur spontanée ou provoquée au niveau du
rachis cervical

- La présence de torticolis ou contractures
- La présence d'hématom d'ecchymoses
- L'existence de signes neurologiques focaux.
L'examen clinique du rachis cervical d'un patient traumatisé a

une valeur limitée et c'est à l'examen radiologique que revient
le rôle d'affirmer
ou d'infirmer une lésion cérvicale.
2. Chez le patient avec trouble de la conscience
Tout traumatisé grave dans le coma est un traumatisé

du rachis jusqu'à preuve du contraire.
Eliminer une lésion neurologique sous-jacente

Critères de très faible probabilité de lésion cervicale :
- conscience normale
- absence d'intoxication associée,
- absence de douleur du rachis cervical,
- absence de déficit neurologique focalisé,
- absence d'une autre douleur pouvant masquer
la douleur cervicale
Une lésion cervicale est probable en cas de :

- Une cinétique élevée (éjection de la victime, chute de
3 m, accident avec hyper extension ou hyper flexion du
rachis, passager décédé dans le même véhicule,
déformation du véhicule, absence de casque ou de
ceinture de sécurité, vitesse estimée 50 km/H).
- Une blessure du cou : torticolis, contracture, érosion,
ecchymose, hématome de la région cervicale.
- Présence de signes neurologiques focaux.
Penser toujours à une lésion cervicale masquée

par des troubles de conscience.
Lecture des clichés Rx par des médecins expérimentés++.
Suivre une stratégie d'imagerie adaptée
L'objectif de l'examen radiologique :
Il doit répondre aux questions suivantes :

- Existe-t-il une lésion osseuse ?
- La lésion est-elle stable ou instable ?
(question fondamentale)
- La tension est-elle la cause du déficit neurologique ?
- Un fragment osseux est-il présent dans le canal
rachidien ?
- Existe-t-il des lésions associées ?
Penser toujours à une lésion cervicale masquée
par des troubles de conscience.
Lecture des clichés Rx par des médecins expérimentés++.
Indication de la radiologie standard :
Age 65 ans Oui

Mécanismes à risque *
Paresthésie des extrémités
Non
Position assise possible

Douleur cervicale non immédiate
Absence de douleur à la palpation
postérieure de la colonne cervicale Non
Radiographies
Capacité de tourner la tête
activement : 45° à gauche
et à droite
Oui
Pas de Rx
*- Chute de > 90 cm ou de plus 5 marches
- Choc axial sur la tête (plongeons)
- AVP haute vitesse (> 100 km/h)
- AVP + tonneaux
- AVP + éjection du véhicule
- AVP incluant véhicule de loisir a moteur
- AVP incluant cycliste
Incidences demandées :
Rachis cervical de face : deux incidences sont nécessaires :
- Bouche ouverte pour C1 C2.

- Face basse pour C3 à C7.
C1 C2 face : Bouche ouverte
1. Masse latérale C1 4. Masse latérale C2

2. Apophyse transv. C1 5. Corps de C2
3. Odontoïde 6. Espace articulaire C1 C2
Rechercher systématiquement +++ une fracture de

l'odontoïde (piège diagnostic le plus fréquent : 20 %
découverte à J10)
Pour le profil :
- Une seule incidence est nécessaire
- C7 doit être visible de profil
Rachis cervical de profil
Bord ant.
des corps Vertébraux
Bord post
des corps Vertébraux
Apophyses articulaires
postérieures
Lames
Bord postérieur
du canal cervical
Epineuses
La normalité n'exclut pas Vérifier toujours que

l'existence d'une lésion ces lignes sont respectées
ligamentaire. (pas de cassures)
Une rupture de l’anneau de
Harris est prédictive d’une

fracture de l’odontoîde
Anneau de Harris
Radio du rachis cervical ¾

Exploration du trou de conjugaison qui permet de bien voir une
fracture des articulaire (déformation de trou de conjugaison)
1- Corps vertébral 6
2- Pédicule vu de face
3- Pédicule vue de profil 5
4- Massif articulaire 7
5- Lame
3 4
6- Apophyse unciforme
7- Trou de conjugaison
Connaître le principe de prise en charge
1. Immobilisation du rachis (au moindre doute) :

- Axe tête cou tronc
- Minerve avec appui mentonnier et cervical postérieur
- Matelas coquille
2. Prévention des agressions médullaires d'origine

systémique :
- Maintien de l'apport d'oxygène
- PAM > 80 mmHg
- SpO2 > 95%
- PaCO2 entre 35-38 mmHg
- Hte > 30%
- Glycémie 5-7 mmol/l.
3. Assistance respiratoire : spécificité

a) L'intubation : Il faut la réaliser sans majorer la lésion
médullaire.
- Intubation orotrachéale : Maintien en
ligne par un aide
Pas de Manœuvre de Sellick.
- Intubation nasotrachéale : alternative
b) Pas de masque laryngé
c) Pas de trachéotomie
4. L'objectif du traitement chirurgical est de :

- Décomprimer la moelle dans les délais les plus brefs
- Stabiliser le rachis.
- Prévenir toute aggravation des lésions médullaires
initiales.
5. Les bases du traitement médical

Antalgiques
AINS
Myorelaxants
Autres mesures :
- Repos
- Physiothérapie
Traumatisme du rachis cervical
(collier cervical)

Trouble de la Oui TDM cérébrale + TDM
conscience du rachis cervical ± IRM
Hospitalisation en
Non unité de soins intensifs
Déficit moteur et/ou* Oui Hospitalisation

TDM du rachis
niveau sensitif et/ou en
cervical ± IRM
trouble sphinctérien neurochirurgie
Non
Age > 65 ans Oui Rx du rachis cervical

mécanisme à risque** F et P et 3/4
Fracture ou entorse
Non
Douleur spontanée Rx du rachis cervical

et/ou torticolis et/ou Oui F et P et 3/4
hématome du rachis Fracture ou entorse
cervical
Non Collier cervical AA±AI

CE Neuro chirurgie
Douleur à la palpation
et/ou limitation de la
mobilité du rachis cervical
** - Chute de > 90 cm ou de plus 5 marches
- Choc axial sur la tête (plongeons)
- AVP haute vitesse (> 100 km/h)
- AVP + tonneaux
- AVP + éjection du véhicule
*prévention des agressions - AVP incluant véhicule de loisir à moteur
médullaires d’origine systémique - AVP incluant cycliste
’
Traumatisme de l épaule

Introduction
Les traumatismes de l'épaule sont fréquents lors de la pratique
sportive ou dans la vie quotidienne. Les lésions qu'ils vont
déterminer sont fonction du mécanisme du traumatisme et de l'âge
du patient.
Rappel anatomique :
Articulation très instable L'épaule est un carrefour pour

suspendue peu emboîtée de nombreuses structures
et mobile dans tous les plans vasculo-nerveuses.
Examen clinique
Le siège de la douleur peut orienter le bilan radiologique.
Rechercher une déformation.
Tester la sensibilité du moignon du l'épaule (lésion du nerf
circonflexe).
Rechercher une complication:
Diminution ou absence du pouls radial.
Trouble de la sensibilité distale (médian, radial et cubital).
Trouble de la motricité distale :
- Déficit de maintien des doigts écartés (cubital).
- Déficit de la pince pouce-index et pince pouce-5ème doigt
(médian).
- Déficit de flexion dorsale du poignet (radial).
Une perte complète de la rotation externe de l'avant bras est en

faveur d’une luxation postérieure de l’épaule
Bilan radiologique:

Radio de l’épaule de face
Acromion Clavicule
Tubercule
majeur Apophyse
Tubercule coracoïde
mineur
Scapula
Col de (Omoplate)
l’humérus
Humérus
Radio de l’épaule de profil
Clavicule
Acromion
Apophyse
Tête de coracoïde
l’humérus
Humérus
Scapula
(Bord axillaire)
Critère de qualité de l’incidence de face:

Dégagement de l’interligne scapulo-humérale
Dégagement parfait de l’éspace acromiohuméral des
superpositions osseuses
Algorithme :

Traumatisme de l'épaule
Oui
Oui Retour à domicile
DIOD* = 0 ±AA, ±AI
Glaçage
Non Echarpe ± , repos
Rx épaule F: Oui
Voire algorithme 2
trait de fracture Non
Non
Succès de la réduction
Oui Réduction en Oui Mayo clinic
et/ou sensibilité +
Luxation urgence sous AA ±AI
analgésie motricité du moignon de C.E. Orthop
l’épaule conservée
Non Non
Avis Orthopédie
Non
Douleur ±déformation Oui Pas de déplacement Oui

acromio-claviculaire: des surfaces articulaires
Rx acromio-claviculaire
Non
Oui Oui
Abduction active impossible Rupture de la coiffe
des rotateurs
Non
Rechercher systématiquement
une luxation postérieure :
Rx épaule profil de Lamy
* Douleur, Impotence, Oedème, Déforamation

Traumatisme de l'épaule (Algorithme 2)
Fracture de l’éxtrémité Oui Pas de Oui Mayo clinic ou attelle

Non de l’humérus
supérieure déplacement coude au corps AA ±AI
C.E. Orthop
Non
Non
Avis orthopédie
Fracture de la glène Oui

scapulaire
Non
Fracture du processus Oui

coracoïde ou de
l’acromion scapulaire
Non
Oui
Fracture du corps
scapulaire
Non
Fracture du 1/3 Oui

moyen de la clavicule Echrape simple
Non Non
Fracture du 1/3 Oui Oui

Déplacement Avis Orthopédie
externe de la clavicule
Fx coracoïde Fx acromion

Fx de la glene
Fracture
tubercule Fracture sous tubérositaire+ Fx de corps scapulaire
mineur tubercule majeur
Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus Fracture du scapula
Maneuvre de réduction de luxation de l’épaule
Mayo clinic Attelle coude au corps
Points importants :
Attention à la luxation après 45 ans :risque immédiat de fracture à

la réduction +++.
Une radio de l'épaule normale en post traumatique impose

systématiquement l'étude de la rotation externe à la recherche
d'une luxation postérieure.
Il faut toujours mentionner la sensibilité du moignon de l'épaule

avant et après une réduction d'une luxation de l’épaule .
Un traumatisme du rachis cervical peut se manifester par des

douleurs de l'épaule => examen systématique du rachis cervical .
Fracture diaphysaire de l'Adulte

Introduction :
Ce sont les fractures qui intéressent les os longs. Elles ne posent pas
de problème de diagnostic et leur traitement est très souvent
chirurgical.
Fréquentes chez l'adulte, leur mécanisme est généralement un
choc direct violent (AVP) ou indirect associant flexion et torsion
(chute).
Le déplacement est constant et les complications cutanées sont

fréquentes surtout dans les fractures des deux os de la jambe. Le
syndrome des loges en est une autre complication à craindre
surtout dans les premières heures nécessitant une aponevrotomie
urgente.
Les complications générales sont dominées par l'état de choc
CAT
Principes généraux :
Diagnostic facile; selon le trait de fracture on les classe :
1. 2. 3. 4. 5.
Transversale oblique ou Communitive à double Avec 3ème
Spiroïdale étage fragment
u. Immobiliser provisoirement par une attelle et calmer la
douleur.
v. Demander une radiographie de l'articulation sus et sous

jacente.
w. Toute plaie souillée sera désinfectée et une sérothérapie et
vaccination antitétanique seront instituées.
x. L'immobilisation plâtrée est indiquée uniquement si fracture
simple, non déplacée et stable. Quand la fracture est
communitive, ouverte, déplacement important ou
chevauchement (Figure) le traitement est chirurgical.
Particularités :
Membre supérieur :
Humérus :
û Rechercher une paralysie radiale (main tombante,
hypœsthésie).
Le traitement est chirurgical si fracture transversale,
spiroïde, ou du1/3 inf.
û Mayo clinic ou plâtre BAB si fracture du 1/3
moyen stable. Le BAB doit être en flexion à 90°.
Plâtre
brachio-antébrachial
(BAB)
Les 2 os de l'avant bras : Mayo clinic

1. Fracture des deux os :
Même non déplacée le traitement est toujours chirurgical
car risque majeur de déplacement secondaire sous plâtre
et pseudarthrose plus tard.
2. Fracture isolée d’un os :

Le traitement est une réduction si Fx simple. Mais il peut
être chirurgical d'emblée si :
ûFx radius (1/3 moyen) associée à une luxation de
l'extrémité inférieure du cubitus qu'il faut
systématiquement rechercher.
ûFx du cubitus associée à une luxation de la tête radiale (Fx
de Monteggia).
Membre inférieur :

Fémur :
Le traitement est toujours chirurgical.
Compte tenu de la violence du traumatisme penser à
rechercher :
û Une luxation fracture de la hanche.
ûUne fracture du col du fémur.
ûUne entorse du genou.
ûUne atteinte du nerf sciatique (hypoesthésie de la face
ext. de la cuisse).
û Une atteinte de l'artère poplitée (rechercher
systématiquement les pouls poplité et pédieux).
ûEn plus :
Risque de saignement important (jusqu'à 1.5-2 L parfois).
Risque d'EP (prévention systématique par HBPM).
Le 2 os de la jambe :
Le traitement est chirurgical sauf si Fx d'un seul os non
déplacée ; le traitement dans ce cas est le PCP où le genou
doit être à 30°, le pied à 90° tout en gardant les orteils
libres.
Plâtre cruro-pédieux (PCP)
Risque important
de phlébite+++
Informer le malade du risque thrombo-embolique,

conseiller de surveiller et d'éviter l'appui.
Autres points à retenir :

Rx de contrôle systématique après plâtre .
Une douleur sous plâtre doit faire suspecter une phlébite,
une infection, un syndrome des loges, un déplacement
secondaire.
Tout plâtre à l'origine de douleurs doit être immédiatement
fendu (fente aux extrémités).
Si le soulagement n'est pas immédiat, l'ablation du plâtre
est la règle d'or à respecter, ceci permet en outre l'examen
clinique complet.
Traumatisme du coude

Introduction :
Le traumatisme du coude représente jusqu'à 25 % des traumatismes.
La luxation est plus fréquente chez l'adulte alors que chez l'enfant les
fractures prédominent. û Lésions nerveuses
(radial, médian ou cubital).
Les 3 complications à redouter sont : û Les compressions

et lésions artérielles.
û Syndrome de Volkman
(plâtre serré).
Repères anatomiques :
Humérus
Médial
Condyle
Latéral
Fosse Fosse
Epicondyle
coronoïde olécranienne
latéral
Epicondyle
latéral
Epicondyle
Olécrâne
médial
Capitulum Trochlée
Bec cronoîde
Incisure Sillon
radiale du nerf ulnaire
de l'ulna
Ulna Radius
En extension : En extension :
vue antérieure vue postérieure
Examen clinique
Rechercher une déformation pour l’analyse du triangle isocèle
Coude Coude
en fléxion en extension
Epicondyle Epicondyle
externe interne
Vue post Olécrâne
Triangle isocèle
Toute déformation de ces repères témoigne

de l'existence d'une luxation ou d'une Fx déplacée.
Ailleurs l'inspection peut montrer

des signes indirects
de Fx ou de luxation
De même, la palpation peut aider à

repérer le siège de la douleur et de la
Fx éventuelle pouvant ainsi orienter
la radio
Rechercher une complication :
nerveuse : nerf radiale, ulnaire, médian

vasculaire
syndrome des loges
Bilan radiologique :
-Radio du coude face +profil
-Déroulé de la tête radiale (si besoin )

-L’analyse radiologique doit vérifier les repères suivants :
L’image en sablier (en 8):
Ligne humérale antérieure :

Elle doit passer par le centre du condyle externe. Si cette ligne est déviée,
ça traduit une fracture supracondylienne .
Construction de Storen :
L’axe de la diaphyse radiale doit passer par le centre du condyle externe
quelle que soit l’incidence radiologique. Si cette ligne est déviée, ça traduit
une luxation de la tête radiale
Rechercher systématiquement les signes radiologiques d’hémathrose:

Il existe une bourse graisseuse antérieure à la palette humérale qui
apparait comme une clarté antérieure qui épouse la diaphyse
humérale sur une radio du coude de profil. L'hémarthrose se traduit
soit par un refoulement de cette clarté antérieure (liseré antérieur)
soit par l'apparition d'une clarté postérieure (liseré postérieur).
Refoulement liseré
antérieur
Apparition de liseré
postérieure
Algorithme :

Traumatisme du coude
Oui Retour à domicile, glaçage

DIOD*=0
±AA ±AINS
Non
Rx du coude
Oui voir alogorithmes Avis
Face + profil strict
fracture orthopédie
Trait de fracture
Oui
Non
Oui Coude instable Non

Luxation du coude Réduction avec BAB
et/ou présence
analgésie AA ±AI
de fracture
CE Orthopédie
Non
Présence Oui Repère de la LHA Oui Fracture supra

condylienne non
d’hémarthrose anormal** déplacée
Non Non
Axe du radius ne Oui Luxation de la Avis
passe pas par le centre tête radiale *** Orthopédie
du condyle externe
Non
Attelle en BAB
Pronosupination Oui Fracture de la
AA ±AI
douloureuse tête radiale CE Orthopédie
Non
Revoir radio(artéfact?)
Déficit de flexion et de Oui Rupture du Avis

supination tendon du Biceps Orthpédie
Non
Coude douloureux Entorse d’un ligament Echarpe

médial ou latéral collatérale AA ±AI
* DIOD : Douleur, Impotence, Œdème, Déformation.

** Ligne humérale antèrieure
*** Rechercher une fracture de la diaphyse ulnaire
Algorithme fractures du coude 1:

Fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus
Fracture supra Oui

Déplacement Oui
Avis Orthopédie
condylienne
Non Non
BAB CE Orthopédie
AA ±AINS
Fracture du
condyle externe
ou interne
Non
Fracture de
l’épicondyle ou
de l’epitrochlée
enfant
Non
Fracture sus et Oui

inter condylienne
Non
Fracture de
Oui
l’épicondyle ou
de l’epitrochlée
adulte
Type de fractures :
Fracture du
condyle externe
Fracture sus et Fracture du

inter condylienne condyle interne
Algorithme fractures du coude 2:

Traumatisme du coude fracture l’extrémité supérieur de radius
Oui Oui
Fracture du col Déplacement Avis Orthopédie
Non Non
Atelle BAB CE Orthopédie

AA ±AINS
Fracture de la
tête radiale
Fracture de l’extrémité supérieure du cubitus
Fracture Oui Oui Avis

Déplacée
de l’olécrane Orthopédie
Non
BAB
Non AA ±AINS
C.E.
Orthopédie
Non
Fracture du Oui Oui
Avec luxation
bec coronoide
Non
Fracture de la
base coronoide
û Toute réduction doit être suivie d'une radio de contrôle.
û Un plâtre circulaire peut être confectionné à condition d'être bien
garni, surveillé pendant les 48 à 72h qui suivent et doit être enlevé en
cas d'intolérance (risque de syndrome de Volkman).
û Le BAB circulaire a tendance à disparaître en laissant la place au BAB
en attelle postérieure.
û En présence d'œdème précoce, mettre une attelle en attendant sa
résorption.
û En présence de plaie laisser une fenêtre.
û Les fractures articulaires doivent toujours être réduites par traitement
chirurgical.
û Devant toute luxation du coude, il faut examiner la sensibilité du nerf
médian (sensibilité du pulpe de l'index) et sa motricité (opposition du
pouce).
Traumatisme du poignet

Introduction :
Peut être à l'origine de fractures et/ou luxations (beaucoup plus
rares) touchant l'extrémité inférieure des deux os de l'avant bras, et
ou les os du carpe. Les fractures de l'extrémité inférieure du radius
sont de loin les plus fréquentes, souvent par un mécanisme
d'hyperextension ou hyper flexion. Chez l'enfant, cette fracture doit
être cherchée de façon minutieuse car peut passer inaperçue. La
fracture du scaphoïde (70 % des fractures carpiennes) est la
fracture la plus grave sur le plan fonctionnel ; méconnue elle peut
évoluer vers la pseudarthrose et la nécrose. Des incidences
spéciales sont parfois nécessaires pour mettre en évidence cette
fracture. Le pansement alcoolisé n'a pas de place dans le
traumatisme du poignet.
Tout traumatisme fermé du poignet est une fracture du scaphoïde
jusqu'à preuve de contraire.
Repères anatomiques :
Le poignet est un complexe articulaire, comprenant l'articulation
avant-bras et carpe, les articulations du carpe et les articulations
carpo-métacarpiennes.
1. Extrémité inférieure
du radius
Face Profil
2. Tête du cubitus
3. Articulation radio
cubitale inférieure
4. Styloïde cubitale
5. Scaphoïde
6. Semi-lunaire
7. Pyramidal
8. Pisiforme
9. Trapèze
80° 80°
10. Trapézoïde
11. Grand os a = 80° b = 80°
12. Os crochu
13. Métacarpiens
14. Lignes graisseuses.
Chaque fois que les angles
(α ; ß) sont modifiés il faut
A. Colonne externe ou radiale (5, 9, 10). chercher systématiquement
B. Colonne médiane (6, 11).
C. Colonne interne ou cubitale (7, 8, 12).
une fracture et/ou luxation.
Examen clinique
Précise l’existence d’une plaie associée et surtout la présence de
paresthésies dans le territoire du nerf médian (pulpe du 3eme doigt

+++)
Bilan radiologique
Radio du poignet ( F+P) + incidence scaphoide (douleur exquise
à la palpation en regard de la tabatière anatomique)
Critères de qualité d’une RX du poignet face:
A 1/3 distal du radius visible (limite supérieure).
B 1/3 proximal M1 – M5 (limite inférieure).
C La Corticale interne du radius prolonge l’axe de M3 .
D Les 3 arcs de Gilula (I,II,III) doivent être bien individualisés
C
}
D
B
Une dysharmonie de ces arcs témoigne d’une entorse grave

du poignet ou d’une luxation des os du carpe
Critères de qualité d’une RX du poignet profil:

Alignement des axes radius - M3 (A)
Superposition de la base de M2 et M3
Superposition du radius et du cubitus
A
Algorithme :

Traumatisme du poignet
Non Retour à domicile

DIOD* glaçage
Non ±AA ±AINS
Rx du poignet
Face + profil strict Oui
Voir algorithme 2
Trait de fracture
Non
Manchette circulaire pre
nant
Suspicion** de Oui le pouce
fracture du scaphoïdes AA ±AI
CE Ortho
Non
Luxation rétro lunaire Oui Avis Orthopédie

du carpe*** Réduction sous AG
Non
Entorse scapho lunaire

Oui
Diastasis (a) Avis Orthopédie
Signe de l’anneau (b)
Non
Manchette RDV
CE Orthopédie
* Douleur, Impotence, Œdème, Déformation

**Douleur exquise à la palpation en regard de la tabatière anatomique
***
a. Diastasis: espace interarticuailre>3mm
b. Une horizontalisation-raccourcissement
du scaphoïde =Signe de l’anneau
Traumatisme du poignet (Algorithme 2)
Fracture EIR*
articulaire et/ou Oui Avis
ouverte et/ou Orthopédie
comminutive
Non
Fracture extra Oui Oui Réduction Non

articulaire de Déplacée
satisfaisante
EIR
Non Oui BAB

AA ±AINS
CE Orthopédie
Manchette circulaire prenant

Fracture du Oui
le pouce
scaphoide
AA ±AI
déplacée
CE Orthopédie
Non
Manchette circulaire
Fracture des autres AA ±AI
os du carpe CE Orthopédie
*Extrémité inférieure du radius

L’articulation métacarpo-phallangienne en flexion.
anatomique
Palpation
tabatière
de la
Manchette prenant le pouce MP stop.

du scaphoïde
Fracture
Plaies de la main

Introduction
Motif fréquent de consultation aux urgences. C'est souvent un
accident de travail ou un accident domestique. La prise en charge
doit éviter les séquelles fonctionnelles parfois handicapantes
|
(complications vasculaires ; nerveuses et/ou ostéo-tendineuses) :
m
o
c
t.
o
toute atteinte nerveuse ; vasculaire et/ou tendineuse est une
p
s
g
lo
.b
urgence chirurgicale
s
in
c
e
d
e
m
s
e
rd
D‘emblée
o
s
e
tr
e
/l
Visualiser et examiner la plaie.
:/
p
tt
h
|
Désinfecter.
m
o
.c
s
s
Faire l'hémostase.
re
p
rd
o
Analgésie si besoin.
.w
s
in
c
e
Rechercher une atteinte vasculaire

d
e
m
s
e
- Pâleur
rd
o
s
e
tr
- Froideur
e
/l
:/
p
tt
h
- Pouls capillaire (allongé > 3s)

|
s
in
c
e
Rechercher un trouble de la sensibilité

d
e
M
s
e
rD
o
s
re
T
e
1- Nerf ulnaire
/L
s
p
u
ro
2- Nerf médian
/g
m
o
.c
3- Nerf radial
k
o
o
b
e
c
a
.f
w
w
w
|
s
in
c
e
d
e
Les zones hachurées correspondent

M
s
e
rD
aux territoires où il faut chercher les

o
s
re
troubles de la sensibilité.
T
e
/L
m
o
.c
k
o
o
Les territoires sensitifs de la main

b
e
c
a
.f
w
w
w
|
Rechercher un trouble de la motricité :

Examen des fléchisseurs :
Doit rechercher une lésion du fléchisseur commun
superficiel (FCS) ou une atteinte du fléchisseur commun
profond (FCP) du doigt blessé. L ’association d ’une lésion
des 2 (FCS et FCP) est de mauvais pronostic car une atteinte
vasculaire est fréquente.

FCS FCP

Insertion distale P3 P2
P1
Insertion distale
Mc
sur la base de P2 sur la base de P3
IPD IPP
Action Lésion Lésion Action
Technique Technique
Maintenir les autres Maintenir le doigt
doigts en extension. blessé à examiner entre
pouce et index.
Demander de fléchir
le doigt blessé ou Demander de fléchir
bien P2. P3.
Flexion Absence de Absence de Flexion

de l'IPP Flexion de l'IPP Flexion de l'IPD de l'IPD
Exploration et suture chirurgicale en urgence
Particularités du pouce :
1. A son propre fléchisseur.
2. La lésion du fléchisseur du pouce gravité fonctionnelle ++.
3. L'impossibilité de faire le geste décrit sur la photo
ci contre traduit une lésion du fléchisseur propre du pouce.
Examen des extenseurs

Schématiquement les tendons extenseurs de la main se divisent en 3
groupes :
û Extenseurs communs des doigts (ECD).
û Extenseur propre de l'index (EPI) consolidé par une branche de l'ECD.
û Extenseur propre du pouce (EPP) formé par 2 branches :
ü Court extenseur du pouce (CEP).
ü Long extenseur du pouce (LEP).
Examen de l'index Examen des autres doigts

La difficulté de vaincre le L'impossibilité de tenir
flexum de P3 sur P2 signe l'index et l'auriculaire tendu
la lésion de l'EPI. signifie la lésion de l'ECD.
Examen du pouce
A B
La lésion du CEP compromet l'extension de P1 sur M1. (Fig. A).
L'impossibilité d'étendre P2 sur P1 traduit une lésion du LEP (Fig. B).
Remarques :
Les plaies des tendons extenseurs sont de meilleur pronostic
que les plaies des tendons fléchisseurs car elles n'entraînent
que rarement une raideur des doigts.
Un testing normal ne peut exclure formellement une section
tendineuse : une section parfois sub-totale du tendon peut ne
pas entraîner de défaut de mobilité.
Particularité de la réimplantation digitale :

La réimplantation est envisageable dans un délai < 6h
û Rinçage au sérum. Les colorants sont à proscrire.
û Pansement compressif (pas de garrot, ligature à proscrire).
û Enveloppe étanche environnée de glaçon (contact direct à
proscrire).
Suite de la CAT :
Demander une Rx centrée sur le ou les doigts atteints et non une Rx
de toute la main si suspicion d'une lésion osseuse .
Traiter la plaie : si contours nets il faut la suturer si non adresser au
bloc.
Sérothérapie : selon les recommandations.
L'antibiothérapie : n'est pas systématique si la lésion est rapidement
ème
prise en charge ; par contre, au-delà de la 6 heure la plaie doit être
considérée comme souillée et une antibiothérapie est justifiée en plus
du parage per-opératoire.
Traumatisme de la hanche

Introduction :
Tout traumatisme de la hanche peut entraîner une fracture de
l'extrémité sup. du fémur, fracture du cotyle et / ou luxation de la
hanche.
La fracture du cotyle est plus fréquente chez les jeunes (traumatisme
violent) et se manifeste par une impotence fonctionnelle complète. Le
diagnostic nécessite une Rx du bassin face + hanche face (parfois
incidence spéciale nécessaire : ¾ alaire ou ¾ obturateur).
La luxation est rare. Le traitement de la fracture est toujours
chirurgical pour l'extrémité sup du fémur, orthopédique pour les
fractures du cotyle. En cas de fracture, le pronostic vital peut être
menacé (saignement). La nécrose de la tête du fémur est la
complication la plus redoutable de la fracture du col (vascularisation
terminale).
Traumatisme
de la hanche
CAT
DIOD* = 0 Oui Domicile
* DIOD :
Douleur, impotence, + EVA < 30 % AI + AA
œdème,
déformation Non
Oui Hospitalisation
Luxation
et réduction avant
Non la 6ème Heure**
Rx bassin face Oui
Domicile
**Risque de + Hanche face et profil
AI + AA***
nécrose de la normale
tête fémorale.
Non
Fracture du col
Fracture de l'extrémité Oui Fracture du massif
supérieure du Fémur trochantérien
Non Hospitalisation
+ Chirurgie
Fracture du cotyle Oui
Fracture branche ischio Hospitalisation
***Attention, vérifier :
ü le toit du cotyle et/ou ilio-pubienne Ttt Orthopédique
(incidence ¾) Non
ü ailes iliaques
ü branches Penser à une fracture du
Ischio-pubiennes. col de fémur non déplacée
Traumatisme du genou

Introduction :
La violence du traumatisme dans les fractures du genou explique la
fréquence des lésions cutanées (fractures ouvertes articulaires
exposant au risque d'arthrite) et la fréquence des lésions
traumatiques à distance.
Au cours des entorses, la lésion du ligament croisé antérieur est plus

fréquente et plus grave que celle du ligament croisé postérieur car
elle est généralement associée à d'autres lésions.
Le traitement des fractures du genou est presque toujours

chirurgical.
Rappel anatomique
Le genou est une articulation complexe non emboîtée, stabilisée par

un système ménisco-tendino-ligamentaire
Examen clinique
Quelques signes de gravité sont à connaître:

- Le mécanisme du traumatisme : valgus flexion rotation
externe ou varus rotation interne.
- L'impossibilité pour le patient de reprendre son activité
physique immédiatement après le traumatisme :
boiterie, impotence, douleur du genou.
- Une douleur aigue violente au moment du traumatisme
accompagnée d'une sensation de craquement du genou.
- L'impression d'un genou qui ne « tient pas » ou qui se
dérobe (déboîtement ou ressaut).
- Un gros genou gonflé, tendu (épanchement de sang ou
hémarthrose), un choc rotulien.
- Une laxité frontale ou un tiroir antérieur (examen limité
par la présence de douleur )
Les signes prédictifs de fracture : application des critères
d’Ottawa du genou
Il ne faut pas hésiter, en cas d'examen difficile et douteux,

de confier le patient à un spécialiste
Bilan radiologique
L’indication d’une RX du genou est basée sur les règles d'Ottawa
du genou:
1. âge> 55 ans
2. une douleur isolée de la rotule
3. une douleur de la tête du péroné
4. une incapacité de flexion à 90°
5. une incapacité de faire 4 pas immédiatement après
le traumatisme et pendant l’examen
Les incidences
radiographie du genou face (normale)

Diaphyse fémorale
Rotule
Condyle latéral Condyle médial
Epines tibiales
Plateau tibial latéral Plateau tibial médial
Tête de la fibula
Col de la fibula
Tibia
radiographie du genou profil (normale)
Diaphyse fémorale
Condyle médiale
Rotule
Epines tibiales
Plateau tibial médial
Tête de la fibula
Tibia Tibula
Critères de qualitésd’une RX du se nom:

Les épines tibiales se projettent dans la fosse intercondylaire
La fibula est masquée partiellement par le tibia
La rotule doit ètre visble sur l’incidence du profil

Oui
Absence de tous les Retour a domicile
critères d’Ottawa* AA ±AI
Non
RX du genou F+P Oui

Voir algorithme 2
trait de fracture
Non
Oui Entorse du Attelle d’immobilisation

Traumatisme Signe **de Oui
Appui non autorisé
indirect genou gravité
AA ±AI +HBPM
Non RDC CE Orthopédie
Attelle d’immobilation
Non Appui autorisé
AA ±AI
CE Orthopédie
Oui Luxation de la Oui Réduction en PCP

Extention active urgence sous HBPM+AA
impossible rotule
analgésie CE Orthopédie
Non
Lésions de l’appareil Traitement
extenseur*** chirurgical
* Critères d’Ottawa
âge> 55 ans
une douleur isolée de la rotule
une douleur de la tête du péroné
une incapacité de flexion à 90°
une incapacité de faire 4 pas immédiatement après le trauma et pendant l’examen
**Signes de gravité
Impotence fonctionnel totale
Craquement du genou, déboîtement
Un choc rotulien.
Une laxité frontale ou un tiroir antérieur
***Toute lésion interrompant l’extension active de genou:
algorithme II
Fracture
Fracture de l’extrémité Oui Oui

inférieure du fémur
Déplacement Traitement chirurgical
unicondylienne
Non
PCP
AA ±AI + HBPM
CE Orthopédie
Fracture de l’extrémité
Oui
inférieure du fémur supra
et/ou intercondylienne
Non
Déplacement par
Fracture du Oui
enfoncement Oui
plateau tibial ou séparation
Non Non
PCP
AA ±AI + HBPM
CE Orthopédie
Non
Fracture de la Oui Déplacement et/ou Oui

rotule comminutive
Fracture du plateau tibial externe
Comment rechercher un choc rotulien
Attelle d’immobilisation du genou
-La recherche des mouvements anormaux sur un genou récemment

traumatisé est limitée par la douleur
-Quelle que soit la gravité d’une entorse du genou il faut toujours
l’immobiliser et prévoir un suivi par un orthopédiste dans les jours
qui suivent le traumatisme
Traumatisme de la cheville

Introduction :
La cheville est de loin l'articulation la plus exposée au traumatisme
avec une nette prédominance des entorses en particulier chez le
sujet jeune . En cas de fracture, il s'agit le plus souvent d'une
fracture malléolaire.
Les fractures de la malléole interne sont plus fréquentes et plus
graves que les fractures de la malléole externe; leur traitement est
très souvent chirurgical. Par contre, le traitement des entorses est
souvent orthopédique.
Rappel anatomique :
Les ligaments ont un rôle fondamental dans la stabilité de la
cheville assurée notamment par les ligaments latéraux.
L'axe bimalléolaire est oblique en bas et en dehors. En cas

d'horizontalisation il faut toujours chercher une lésion osseuse ou
ligamentaire.
Axe bimalléolaire
LLI
LLE
Astragale
Calcanéum
Bilan radiologique
Radiographie de la cheville normale
face

Fibula Tibia
:
Articulation tibio-fibulaire
Malléole interne
infèrieure
Articualtion tibio-talienne
Malléole externe
Talus
profil
Fibula Tibia
Articualtion tibio-talienne
Talus
Malléole externe
Os naviculaire
Calcaneum
Critères de qualité d’une Rx de la cheville

Interligne talo-crurale bien dégagée
Chevauchement tibio-fibulaire distal
Calcanéum et base du M5 visibles sur la radio du profil
L’indication d’une RX de la cheville est basée sur les règles
d'Ottawa de la cheville (voir figure). Une radio graphie est
indiquée si:
Douleur localisée exquise :
Du bord postérieur des malléoles médiale et latérale
s’étendant sur 6 cm à partir de la pointe de cesmalléoles(A,B)
·De la base du 5ème métatarsien (C)
·Du scaphoïde tarsien (D)
Zone malléolaire
6cm 6cm
A. Bord postérieur B. Bord postérieur
ou pointe de ou pointe de
la malléole Coupe de pied la malléole
externe
C. Base du 5eme
métatarsien D. Scaphoïde
tarsien
(naviculaire)
Vue latérale Vue médiale
Critères d'Ottawa : une douleur sur une zone colorée en orange impose
une radiographie de la cheville
Sensibilité 100%, réduction des radios 30 à 40%, faux négatif 1.4 %.
CAT

Traumatisme de la cheville
Oui
Absence des critères Oui Retour à domicile

d’Ottawa* AA ±AI
Non
RX cheville F+ P Oui Voir algorithme 2

trait de fracture
Non
Attelle plâtrée ou orthèse
Douleur localisée en Oui Entorse du ligament de la cheville
pré-malléoaire collatéral externe kiné ,CE Orthopédie
externe AA ±AI
Non
Douleur localisée Oui Entorse médio-tarsienne

au dos du pied ou de Chopart
Non
Douleur en regard du Oui Rupture du tendon

tendon d’Achille Avis orthopédie
d’Achille
Signe de Thompson **
Non
Douleur de l’articulation Oui Oui Rupture du ligament

tibio-fibulaire inférieure Diastasis*** tibio-fibulaire
Non Non
botte plâtrée
Entorse du ligament
AA ±AI+HBPM
tibio-fibulaire
CE Ortopédie
Saillie des tendons péroniers Luxation des tendons

lors d’un valgus contrarié péroniers
* Critères d’Ottawa:Douleur localisée exquise :

· Du bord postérieur des malléoles médiale et latérale s’étendant sur 6 cm à partir de la
pointe de ces malléoles
·De la base du 5ème métatarsien
·Du scaphoïde tarsien
**La pression du mollet ne provoque pas une flexion plantaire du pied du côté de
la douleur Diastasis
*** Eloignement entre le tibia et la fibula ≥ 6mm
Traumatisme de la cheville Algorithme 2(Fracture)

Fracture de la Oui Déplacement et/ou Oui Avis Orthopédie
malléole externe diastasis interne*
Non Botte plâtrée

HBPM+AA±AI
CE orthopédie
Fracture de la Oui Oui

malléole interne ** Déplacement
Non
PCP
Non HBMP+AA±AI
CE Orthopédie
Fracture bi Oui Oui Réduction en urgence

Luxation
malléolaire sous analgésie
Non
Non
Oui
Fracture du
pilon tibial
Non
Rechercher une
fracture du talus
*Evalué par le test de Skinner (l’axe du tibia ne passe pas par le centre de l’astragale sur une radio de
cheville de face). C’est l’équivalent d’une bimalléolaire.
**Chercher systématiquement une fracture du col du péroné associée : fracture de Maisonneuve
Luxation des tendons péroniers
Orthèse de la cheville
Luxtation de la cheville
Réduction d’une luxation de la cheville

(Manœuvre d’arrache botte)
Skinner
Fracture de la malléole externe

associée un diastasis interne
( ligne de skinner passant pas Fracture du pilon tibial
par le centre de l’astroyale).
Analgésie Aux Urgences

Introduction :
Aux urgences, prés de 2/3 des consultants présentent une douleur
aigue ; pour 90 % d'entre eux, la douleur est le 1er motif de
consultation.
L'analgésie permet :
Ø Améliorer le confort du patient (elle est utile pour
réaliser un bon examen clinique surtout pour l'enfant).
Ø Diminuer l'agitation et l'anxiété du patient .
Ø Diminuer les réactions neurovégétatives comme
la tachycardie et l'hypertension artérielle liées à la
décharge adrénergique (ceci est important pour le sujet
âgé).
La prise en charge de la douleur est insuffisante en médecine
d'urgence intra et extrahospitalière (c'est l'oligoanalgésie).
Pour améliorer la prise en charge de la douleur, il faut :
Ø Savoir évaluer son intensité.
Ø Savoir choisir l'antalgique le mieux adapté.
1. Savoir évaluer l’ intensité de la douleur :

il existe quatre échelles principales
0: pas de douleur
Echelle La plus 1: douleur faible elle a un
(Echelle
verbale simple équivalent numérique :
2: douleur modérée
Simple mais peu numérique
3: douleur intense EN)
(EVS) fiable de 0 à 10
4: douleur inimaginable
Echelle Réglette avec Face patient

Visuelle un curseur, Pas de Douleur
Analogique face médecin douleur maximale
(EVA) graduée Echelle d’evaluation de le douleur
de 0 à 100
et face patient
non graduée Face médecin
Echelle Adaptée
des visages à l'enfant
2. Choisir l‘artalgique le mieux adapté:

Palier III
Palier II opioïdes forts
opioïdes faibles
Palier I
non opioïdes
Nefopam (acupan)
Paracétamol
Produits Dextropropoxyphene Morphine
AINS
Tramadol et dérivés
Aspirine
Codéine
Voie IV-IM-SC-Neb*
d'administration PO-IV-IM PO-IV-IM-SC Titration
(morphine 2-3 mg/5 min)
Délai d'action 10 - 15min 10 - 30min 5 - 15min

Durée d'action 4 - 6h 3 - 6h 3 - 4h
Pic d'action 30min - 1h 1 - 2h 1 - 2h
Effets Troubles digestifs Troubles digestifs Troubles digestifs

secondaires Somnolence, Vertiges,
Réaction allergique Prurit
Vertiges
Atteinte de Sédation,
l'hémostase Effets hypotension
atropiniques Dépression
respiratoire
Contres AINS : Epilepsie, Hypotension

indications I. hépatique Age <15 ans I. respiratoire.
majeures et rénale I. Rénale, décompensée,
UGD, allergie respiratoire, I. hépatique
hépatique sévère, allergie,
Paracétamol : avancées, Allaitement
I. hépatique Grossesse, IMAO
Allaitement,
Association
aux IMAO.
I: insuffisance
UGD : ulcère gastro-duodénal
* La morphine nébulisée peut être utilisée avec des doses 2 à 3 fois
celles recommandées par voie IV.
Algorithme :

Douleur aux urgences
Evaluation par l’échelle
Visuelle Analogique (EVA)
Oui
AA palier III
Oui Morphine titrée
EVA > 70 0,05mg/kg IVD puis bolus
de 2-3mg/5min*
Pas d’amélioration
Non
Possibilité d’utiliser un
Oui AA palier II à délai
30 < EVA < 70
d’action courte
Non
Oui
EVA<30 AA palier I
Non
Réévaluation rapide
Traitement étiologique
de la douleur
médical ou chirurgical
+ Recherche étiologique
* Surveillance état de conscience, PA, FC, Fr/5min

CAT devant une plaie
au service des urgences

Désinfection :
1. Le lavage des mains est un préalable +++.
2. La tenue du médecin : Il est obligatoire de porter une
bavette, un callot et des gants stériles.
3.Lavage de la plaie au sérum physiologique recommandé
ans tous les cas.
4. Désinfection par un antiseptique BETADINE.
5. l'utilisation des dérivés alcooliques est contre indiquée
dans l'antisepsie des plaies.
Antibiothérapie :
Il n' y a aucune place pour l'antibioprophylaxie systématique dans le
traitement des plaies.
Il n'y a pas lieu de faire des prélèvements bactériologiques
systématiques.
Les facteurs de risque nécessitant une antibiothérapie pour une
durée de 3 à 5 jours sont les suivants (recommandation grade C) :
üDélais prolongés de prise en charge. üIschémie locale.
üPrésence de souillure. üImmunodépression.
üPrésence de corps étrangers. üDiabète.
üPlaies par morsures. üAges extrêmes.
üPlaie par écrasement ou lacération.
Prévention du tétanos :
Situation vaccinale Risque modéré* Risque important**
Vaccination complète
Rien Rien
et certaine
< 5 ans Rien Rien
5 à 10 ans Rien Rappel
Rappel+
> 10 ans Rappel
immunoglobulines 250 UI
Rappel+
Vaccination incomplète Revaccination immunoglobulines 250 UI
Vaccin Vaccin
Vaccination absente
+ immunoglobulines + immunoglobulines
ou douteuse
250 UI 250 UI
* Plaie minime, ulcération cutanée.
** Plaie profonde avec corps étranger, brûlures, plaie souillée, plaie avec gangrène.
Prévention du risque rabique* :

Prévention J0 : deux doses de vaccin
du risque rabique J7 : 3ème dose de vaccin
J21 : 4ème dose de vaccin
Non
Plaie de la tête, du cou,

Animal enragé ou Oui des extrémités, des membres,
errant ou mort
des organes génitaux externes
ou perdu de vue
ou profonde ou multiple
Oui
J0 : sérum+vaccin
J3 : vaccin 2ème dose
Non J7 : 3ème dose de vaccin
J28 : 5ème dose du vaccin
Plaie de la tête,
du cou, des extrémités, J0 : sérum + vaccin
des membres, Oui J3 : vaccin 2ème dose
des organes génitaux J7 : attendre le résultat de
externes ou profonde l'observation de l'animal
ou multiple
Non
J0 : deux doses de vaccin

J7 : attendre le résultat
de l'observation de l'animal
*Protocole du Ministère de la Santé Publique.

Analgésie :
Les indications de l'analgésie dépendent de la nature, de la

localisation, de l'étendue, de la profondeur de la plaie
et du terrain.
û Anesthésie locale :
Indications : exploration des plaies superficielles, le lavage
et la sûture des berges.
Application préalable de pommade de EMLA sous un
pansement occlusif, avec une durée de contact raccourcie
(5-10 min) avant sûture...
Analgésie locale par infiltration de LIDOCAINE (il convient
d'attendre un minimum de 2min) avant d'explorer la plaie.
û Analgésie systémique :
Morphine intraveineuse titrée : 1 ampoule de 10 mg diluée
dans 10 cc : 3cc/3mg/5min IVD à renouveler si besoin
(EVA > 50).
Dose max < 15 mg.
Décisions pratiques :
1. Quand faut il appeler le chirurgien ? :
ûSi atteinte d'éléments nobles (vaisseau, nerf) ou doute
lésionnel.
ûPlaie hémorragique malgré un pansement compressif.
En présence d'une plaie contuse, souillée ou ancienne, la

fermeture ne peut être envisagée qu'après parage et lavage
minutieux.
2. Quand il ne faut pas suturer ? :

ûPertes de substance cutanées ou mise à nu d'élément
nobles.
ûPlaies par morsures.
ûPlaies souillées à haut risque infectieux : souillure par
fécès, exsudat purulent.
Surveillance d'un
malade sous plâtre

Introduction :
La surveillance d'un malade sous plâtre obéit à des règles strictes
dont le non-respect engage lourdement la responsabilité du
praticien.
Principes généraux de surveillance :

Les plaintes du patient ne doivent pas être sous-estimées.
1. Tout malade sous plâtre doit être contrôlé dans les 24 -

48 h qui suivent pour détecter à temps les signes
d'intolérance qui sont : prurit, irritation ou brûlure (à
prendre au sérieux si persistance).
2. Les signes d'alarme précoces : la douleur, oedème.

L'apparition de cyanose des extrémités ou pâleur,
insensibilité et odeur désagréable qui se dégage du
plâtre signe un mauvais pronostic (c’est trop tard).
Un plâtre circulaire ne doit jamais être pratiqué sur un

membre œdèmatié+++.
Tout plâtre mal supporté doit être fendu, écarté, bivalvé et si cela ne
suffit pas, enlevé.
Complications locales :
Liées souvent à un défaut de confection du plâtre.
1. Escarres par compression cutanée (saillies osseuses).
2. Plaies et irritations cutanées : par frottement pouvant
s'infecter.
3. Compressions nerveuses ; l'exemple le plus fréquent est
celui du nerf fibulaire commun (Botte Plâtrée).
4. Compression vasculaire surtout aux plis de flexion.
5. Syndrome des loges lié à la compression musculaire et
l'ischémie artériolaire qui en résulte et le syndrome de
Volkmann (par rétraction des fléchisseurs des doigts à
l'avant bras).
6. Complications infectieuses surtout en cas de fracture
ouverte ou une fracture ostéosynthésée.
Complications générales :

En particulier les complications thromboemboliques en cas
d'immobilisation plâtrée au membre inférieur, surtout si l'appui est
interdit.
D'une façon générale une douleur sous plâtre doit faire

suspecter une phlébite, une infection, un syndrome des
loges ou un déplacement secondaire.
Problème particulier des résines synthétiques : (”plâtre américain”):

Leurs indications sont les immobilisations post-opératoires, ou le
relais d'un premier plâtre conventionnel.
Elles sont déconseillées comme moyen d’immobilisation de
première intention.
Consignes à donner au malade :
La coopération du patient est indispensable. Un certain
nombre de consignes à respecter doivent lui avoir été
clairement expliquées :
ûRespecter le temps de séchage, soit 24 à 48 h selon

l'épaisseur du plâtre, avant d'exercer toute sollicitation
mécanique.
ûNe pas mouiller ou immerger le plâtre, ce qui le
fragiliserait.
ûNe pas introduire de corps étranger sous le plâtre (aiguilles
à tricoter…).
ûNe pas vernir le plâtre, ce qui empêcherait l'évaporation
naturelle et entraînerait une macération.
ûSurélever le membre immobilisé les premiers jours pour
réduire l'œdème.
ûEffectuer des contractions musculaires isométriques
régulières et mobiliser les articulations laissées libres, pour
prévenir l'amyotrophie et les complications
thromboemboliques.
ûPréciser au patient s'il peut poser le pied au sol (pour une
immobilisation du membre inférieur) et qu'il doit consulter
au moindre signe anormal.
Recommandations pour la durée
de l'immobilisation plâtrée

Membre
supérieur
45 jours
30 jours
Membre
inférieur
60 jours
90 jours 90-180 jours
21 jours
90 jours
60 jours
60 - 90 jours
45 - 90 jours
21 jours
Urgences ophtalmologiques

Les urgences ophtalmologiques représentent un motif fréquent de
consultation. En plus du contexte évident de traumatisme, la
rougeur oculaire et la baisse de l'acuité visuelle représentent
les principaux motifs de consultation. Si dans la majorité des cas,
un examen ophtalmologique par un spécialiste s'avère
nécessaire, le médecin généraliste ou urgentiste, grâce à un
examen simple et méthodique de l'œil peut éviter des
complications majeures.
La prise en charge des urgences ophtalmologiques repose sur

trois axes :
1.Evaluer le degré d'urgence et connaître les critères de gravités.
2.Savoir quels gestes urgents à faire.
3.Savoir qui et quand adresser au spécialiste.

Trousse de l'urgentiste :
- Des uni doses de fluorescéine et anesthésique.

- Une lampe voire loupe éclairante.
- Des aiguilles pour ablation des corps étrangers
cornéens, fils de nylon, coton-tige
- Des éponges montées
- Du DIAMOX comprimés ou IV
- Des rondelles oculaires
- Serum physio, Tobrex , pommade de Vitamine A
1. Evaluer le degré d'urgence et repérer les critères de

gravités :
A. Traumatisme oculaire :
- Tout traumatisme perforant de l'œil est une urgence
ophtalmique qui nécessite une prise en charge spécialisée
urgente.
- Les traumatismes fermés ou contusion ; sont souvent bénins
sauf si :
· Hyphéma : niveau de sang sédimenté dans la chambre
antérieure. Hyphéma
. Rupture de l'iris.
· Luxation du cristallin.
·Cataracte traumatique.
·Perte partielle ou complète de
la vision.
Plaie scléral
B. Brûlures oculaires :
- Les brûlures chimiques sont
fréquentes mais souvent bénignes ;
les produits basiques sont plus
graves et plus pénétrants et Plaie cornéenne
nécessitent un lavage abondant

facilité par l'instillation d'un collyre
anesthésique.
- Les brûlures thermiques sont plus rares à cause du reflex de

clignement et ils sont moins graves en général.
- Les brûlures aux ultraviolets lors du coup d'arc (soudure) est
un motif fréquent aux urgences mais sont bénignes et guérissent
rapidement sans séquelles.
Attention
- Les plaies palpébrales de l'angle interne peuvent léser les
voies lacrymales.
- Retourner systématiquement la paupière supérieure à la
recherche d'un corps étranger (CE).
- Devant une plaie punctiforme de la paupière supérieure
redouter la pénétration d'un CE.
- Ne pas négliger un traumatisme oculaire grave au cours de la
prise en charge d'un polytraumatisé et rechercher un
traumatisme crânien lors d'un traumatisme oculaire violent.
C. La baisse de l'acuité visuelle :

Toute atteinte du champ visuel de façon brutale et
aigue, que se soit totale ou partielle nécessite un
examen ophtalmologique spécialisé urgent (voir
algorithmes 1 et 2).
2. Quels gestes urgents à faire ?

Corps étranger
Devant tout traumatisme oculaire pénétrant intra-oculaire
- Rx des orbites F+P (présence d'un

éventuel corps étranger)
- SAT et/ou VAT selon l'état vaccinal
- Pansement stérile
Devant une brûlure chimique Brûlure oculaire
- Lavage oculaire abondant (exemple :

sousl'eau courante, à faible jet,
pendant au moins 10 minutes)
Comment utiliser un collyre ?
-Se laver les mains entre chaque malade.

- Bien savoir mettre les gouttes et pommade dans un œil :
demander au patient de regarder en haut, écarter la
paupière inférieure avec l'index, et dans le creux ainsi
constitué faire tomber la goutte. L'œil ne contient qu'une
goutte, inutile d'en mettre plus.
Attention :
Ne pas prescrire des corticoïdes devant une rougeur oculaire
avant de voir un spécialiste (PND, Maxidrol,Tobrex, Tobracort,
Maxidex, Dexamex, Sterdex..etc). Un collyre antiseptique et une
pommade protectrice de vitamine A suffit aux urgences.
3. Savoir qui et quand adresser au spécialiste ?

A. Devant un traumatisme oculaire :
Un avis spécialisé urgent est nécessaire si :

- Plaie pénétrante
- Baisse de l'acuité visuelle
- Atteinte du releveur de la paupière supérieure
- Plaie du globe et du bord libre de la paupière
- Plaie de l'angle interne de l'œil
- Mydriase
- Hyphéma
- Rupture de l'iris
- Luxation du cristallin
- Cataracte traumatique.
B. Devant un œil rouge :

Sensation grain de
Œil rouge Conjonctivite :
sable Oui
ATB + antiseptique
Sécrétions ± purulentes si bactérienne
Oui Contexte épidémique
Non
Hémorragie sous-
- Douleur oculaire Non Rougeur Oui
conjonctivale :
- Baisse brutale de Pas de TTT
l'acuité visuelle unilatérale
Rechercher une HTA
Explorer si récidive
Oui
Sujet âgé Conjonctivite épidémique

GFA* :
Semi-mydriase aréflectique Oui Donner Diamox
Globe très dur 500mg (2cp)
Cercle périkératique Adresser en ophtalmo
Prise d’anti-cholinergiques
Hémorragie sous-conjonctivale
Non
Photophobie
Larmoiement Oui Test à la Oui Kératite :Pas de
Blépharospasme fluorescéine corticoïdes +++ Test à la fluorescéine +
Agression locale** Positif Exemple : Keratite herpetique
Non
Non Avis ophtalmo
urgent
Uvéite antérieure
Maladie inflammatoire
Antécédents d'uvéite,
Uvéite antérieure
Myosis
Chambre antérieure trouble
(Tyndall +)
* GFA : Glaucome par fermeture de l'angle

** Corps étranger, coup d'arc, traumatisme, lentilles de contact
C. Devant une baisse brutale de l'acuité visuelle (BAV):

BAV brutale
Rechercher:
Cécité corticale
- Spasme vasculaire( HTA ,
éclampsie, migraine...)
TDM - Thrombose basilaire ou
Oui cérébrale post
Bilatérale Cérébrale et/ou
- Intox CO, Pb, encéphalite,
IRM épilepsie, hypoglycémie
Non - Atteinte chiasmatique (trauma,
inflammation, tumeur)
Oui
Œil rouge Voir algorithme 1
Non
Migraine ophtalmique
Oui
AVC/AIT
BAV
Horton
transitoire Takayashu
Tumeur cérébrale
Non
Décollement de la rétine (DR)

BAV Occlusion d'une branche de
Oui
une partie du CV l'ACR ou VCR
NORB
AVC
Avis ophtalmo
Non
urgent
OACR
BAV Oui OVCR
Tout le CV Hémorragie vitréenne
Lésion traumatique du NO
BAV : baisse de l'acuité visuelle. Décollement de la rétine

NO : Nerf optique.
NORB : névrite optique rétrobulbaire.
OACR : occlusion de l'artère centrale de la rétine.
OVCR : occlusion de la veine centrale de la rétine
CV : champ visuel
Anémies

Épidémiologie :
Situation fréquente aux urgences :
10 % des consultants et 30 % des admissions en soins intensifs.
Elle est associée à une mortalité intra hospitalière importante.
Les problèmes posés par l'anémie aux urgences sont de
3 ordres :
- Apprécier sa gravité
- Savoir quand il faut faire une transfusion sanguine
- Savoir orienter le patient anémique
1. Apprécier sa gravité :
Cela revient à rechercher des signes de gravité immédiate : signes
de choc, signes d'ischémie myocardique ou cérébrale, ou des
signes de sepsis sévère.
Dans toutes ces situations une hospitalisation en réanimation est
nécessaire. Ainsi devant un patient anémique il faut toujours :
1. Chercher des signes de choc; sa nature hémorragique doit

être reconnue rapidement sur l'existence de signes en faveur
d'un saignement en cours :
- Pâleur intense
- Hémorragie extériorisée et/ou un contexte
traumatologique ou d'hémorragie digestive (sonde
gastrique systématique).
2. Reconnaître les situations où le saignement même s'il n'est

pas abondant peut exposer à des complications graves. c’est à
dire, saignement au niveau de :
- les voies respiratoires sous-glotiques (car risque de
détresse respiratoire)
- le compartiment retropéritonéal (car l'hémostase
est difficile).
3. Chercher des signes d'ischémie myocardique : Il est établi

que la mortalité et les complications cardio-vasculaires sont
proportionnelles à la profondeur de l'anémie (une Hb < 10 g/dL
multiplie par 2 la mortalité du syndrome coronarien aigu).
L'anémie est également un facteur de risque indépendant de
complication à long terme chez les patients âgés ayant une
cardiopathie ischémique stable.
4. Chercher des signes évoquant un accident vasculaire
cérébral (AVC) : en présence d'un AVC, l'anémie multiplie la
mortalité hospitalière par 3. Le problème ici est qu'il faut

remonter l'Hb à un niveau qui ne doit pas altérer la
microcirculation cérébrale (objectif: Hb entre 12 - 13 g/dL).
5. Chercher des signes de sepsis sévère : C'est-à-dire un

sepsis qui conduit à un dysfonctionnement d'organe, à des
signes d'hypoperfusion ou à une hypotension. L'hypoperfusion
peut se traduire par une acidose lactique, une oligurie ou une
altération de la conscience. Six fonctions sont à explorer pour
définir la gravité du sepsis (tableau).
La fonction circulatoire :
- Hypotension systolique <90 mm Hg (ou baisse de 40 mm Hg
par rapport au chiffre de base) ou moyenne <65 mm Hg (ou PA
diastolique <40 mm Hg);
- Hyperlactatémie artérielle >2 mmoles/L (ou >1,5 VN)
- Chez le malade sous surveillance hémodynamique, apparition
d'un état hyperdynamique (i.e.,augmentation de l'index
cardiaque >3.5 L/min.m2)
La fonction respiratoire :
- PaO2 <60 mm Hg ou SpO2 <90% à l'air (a fortiori sous O2)
- Ou PaO2 /FiO2 <300, ou baisse de ce rapport de >20% chez un
malade sous assistance ventilatoire
Les fonctions supérieures : présence d'une encéphalopathie

ou syndrome confusionnel, qui pourrait être traduit par un score
de Glasgow <14.
La fonction rénale :
- Oligurie <0.5 ml/kg/h, persistante pendant 3 heures malgré le
remplissage
Créatinine > 177 µmol/L (20 mg/L), ou élévation de +50 % par
rapport au chiffre de base
La coagulation :
- Thrombopénie <100,000 /mm3 ou TP <50%, ou chute de
plus de 30% des plaquettes ou du TP à 2 prélèvements
successifs
- Ou score de CIVD (ISTH) >4
La fonction hépatique :
- Hyperbilirubinémie >34 µmol/L
6. Chercher un terrain particulier vulnérable :
Deux terrains sont à prendre en considération :

- L'insuffisance cardiaque surtout quand elle est
associée à une insuffisance rénale.
- La broncho-pneumopathie chronique obstructive.
2. Indications de la transfusion aux urgences et

orientation :
- En général : si Hb < 7 g/dL la transfusion s’impose
Attention : la transfusion chez un

insuffisant cardiaque doit être
prudente ; elle doit être précédée
d'une déplétion hydrique
(diurétique) ± un traitement
vasodilatateur (Risoradan®)
Objectif transfusion : (Hb 7 et 9 g/dl)
- La transfusion de culots globulaires fait partie de l'arbre

décisionnel relatif à la prise en charge précoce du sepsis
sévère aux urgences (voir annexe).
3. Savoir orienter le patient anémique :

- Une fois l'anémie est jugée non grave, il faut
l'investiguer à froid en cas :
- Anémie microcytaire : adresser le patient en

gastro-entérologie (hémorragie digéstive?).
- Anémie non microcytaire : adresser le patient à

l'interniste.
Algorithme :

Indication de la transfusion de culots
globulaires dans le sepsis sévère
Oxygénothérapie ±
Intubation endotrachéale
et ventilation mécanique
Cathétérisme veineux central

Cathétérisme artériel
Cristalloïdes
< 8 mm Hg
PVC
Colloïdes
8 - 12 mm Hg
< 65 mm Hg
PAM Agents vasoactifs
Ý 65
mm Hg
< 70 % Transfusion culots >70 %

ScvO2 globulaires Jusqu'à
hématocrite Ý 30 %
< 70 %
Ý 70 %
Agents inotropes
Non > 70 %
Buts atteints
Oui
Surveillance
PVC : pression veineuse centrale

PAM : pression artérielle moyenne (pression systolique + 1/3 de la différentielle).
ScvO2 : saturation en O2 du sang de la veine cave supérieure.
Orientation des patients anémiques
aux urgences

Anémie*
Non
Signes de choc
Oui
AVC en cours Unité de Soins Intensifs
Syndrome coronarien aigu
Non
Décompensation IVG
Oui
BPCO Hospitalisation
Hb <7 g/dL
Non
Hémorragie Oui Hospitalisation
digestive Discuter hémostase
Hémoptysie
Non
VGM < 80 fl Oui

Gastro
CCMH < 30 %
Non
Médecine interne
* Transfusion systématique Si Hb <7 g/dL

Transfusion sanguine

Introduction :
La transfusion sanguine est une pratique fréquente en traumatologie
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et dans certaines pathologies comme les hémorragies digestives et
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les hémorragies obstétricales.
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Pour l’urgentiste, la transfusion sanguine pose 3 problèmes:
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1- Connaître les règles de base de la TS sachant que dans certaines
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situations urgentes le schéma transfusionnel conventionnel peut
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être modifié.
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2- Savoir quand décider une TS.

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3- Savoir débuter et surveiller une TS pour éviter et détecter les

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effets indésirables qui sont parfois graves: surcharge,

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incompatibilité ABO et/ou Rhésus.

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On estime qu'il se produit un accident majeur d'incompatibilité

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pour 10 000 TS.

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Deux circulaires réglant l’acte transfusionnel en Tunisie témoignent de l'importance

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du respect des règles de la TS:

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♦ Cir n° 49/2005: La sécurité transfusionnelle

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♦ Cir n°24/2007: Organisation de l’hémovigilance

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Ainsi la procédure de transfusion en urgence doit être claire, simple et connue par
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tous les praticiens.

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1- Connaître les règles de base de la TS

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Bien qu’il existe plusieurs antigènes (ABO, D, Kell, Duffy,...) il faut

respecter au moins la compatibilité ABO et Rhésus standard (D).
♦ Ne jamais transfuser à un malade un antigène contre lequel il
possède l'anticorps.

Sujet du groupe Antigène globulaire Anticorps sériques
A A Anti-B
B B Anti-A
O - Anti-A et Anti-B
AB AB -
♦ Un malade Rh D Positif (85 % des cas) doit être transfusé en Rh

Positif.
♦ Un malade Rh D Négatif (15 % des cas) ne peut être transfusé que
par Rh D Négatif.
Nb1: En cas de pénurie de sang Rh négatif, si la vie de la personne est réellement en danger
il est permis de passer du sang Rh positif à une personne Rh négatif non immunisée.
Une carte de groupe doit lui être remise qui précise que la personne ne doit plus jamais recevoir
du sang Rh positif. Chez la femme, cette immunisation anti-D peut compromettre une future
grossesse.
Nb 2: Au cours d’une transfusion ''massive'' (>5 CGR) et si on est obligé en urgence de commencer
avec du sang O alors que le malade est A ou B, il faut poursuivre avec du sang O même quand
le sang A ou B devient disponible.
Quelle partie du sang donner ?

Produits
sanguins Carectéristiques Indication Rendement transfusionnel
400-500 mL Anémie aiguë Hb: ⁭ 1-2g/100mL
+ Ht: ⁭ 2-3% /100mL
Sang total hypovolémie
(A défaut de CGR, PFC,
Albumine)
200-350 mL Anémie A:Hb: ⁭ 1g/100mL

symptomatique Ht: ⁭ 2-3%
CGR*
E: même bénéfice pour
3 ml de CGR/Kg de poids
40-60mL Hémorragie associée 6 unités élèvent les plq de 30.000

à une thrombopénie Pas de seuil fixe de TS de plq.
CPS** thrombopathie Mais toute thrombopénie avec
hémorragie ou risque hémorragique
nécessite une TS.
Déficit en facteurs de ⁭ 4% environ le taux des facteurs

≥200 mL
PFC*** coagulation labiles de coagulationpar poche
Adulte: 3-4 unités
Enfant:15-20 mL/Kg
Contre-indication 1gr d’albumine entraîne une

Albumine aux autres colloïdes expansion volumique de 17 mL qui
20% (exp: femme enceinte) dure au moins 60 mn
10gr d’alb/50mL
4% 10gr d’alb/250mL ou hypoprotidémie
sévère
*Concentré de globules rouges **Concentré de plaquettes standard ***Plasma frais congelé
La durée de la TS doit être de 1-2 h (plus si sujet âgé ou cardiopathie).
Nb: Les CP peuvent exposer à un risque d’incompatibilité ABO et Rh,

vu l'existence d'un nombre non négligeable de GR résiduels.
Donc respecter la compatibilité ABO et Rh et prévenir l'immunisation
Rhésus chez les femmes en âge de procréer et les polytransfusés par
l'injection d'Ig anti-D
2- Savoir quand pratiquer une TS en urgence

On distingue 3 degrés d’urgence:
Urgence vitale immédiate Obtention de sang* O Rh - (ou positif) sans

délai, sans groupage préalable du malade
exp: choc hémorragique+saignement en
cours et hémostase non obtenue.
Urgence vitale Obtention de sang* en moins de 30min,

iso-groupe éventuellement sans RAI**
exp: choc hémorragique avec absence de
signes de saignement en cours.
Urgence « relative » Obtention de sang* en 2 à 3 heures,

isogroupe et avec RAI et éventuellement
avec une épreuve de compatibilité au
laboratoire (Cross-match***)
exp: anémie aigue profonde sans signe de
choc.
*Sang ou dérivé (CGR, CP)

**RAI: Recherche d'agglutinines irrégulières:
Consiste à mettre en présence le sérum du receveur susceptible de contenir des anticorps avec
un panel d’hématies phénotypées dans les différents systèmes érythrocytaires et comportant la
grande majorité des antigènes couramment en cause dans les conits transfusionnels ou
foeto-maternels. Une RAI négative autorise la transfusion de n’importe quelle unité de sang ABO
et Rh compatible avec le groupe du receveur. Une RAI positive conduit à l’identification de l’Ac
et par conséquent à la sélection des unités de sang « phénotypées » et dépourvues des antigènes
correspondant aux anticorps identifiés.
Indications:
♦ Avant toute transfusion de sang ou dérivé, si première transfusion ou si transfusion d'une
nouvelle série chez un polytransfusé.
♦ 3 mois après transfusion chez un polytransfusé.
♦ Chez la femme enceinte (Rh +)
♦ Suivi des femmes enceintes Rh -
***Cross-match:
Consiste à mettre en présence le sérum du malade avec les globules rouges qu’il va
éventuellement recevoir.
Si l’épreuve de compatibilité est négative, les unités de sang sont délivrées. Si elle est
positive, la transfusion du sang testé n’est pas autorisée.
Ce test ne peut pas déceler, comme la RAI, un anticorps de faible activité. Donc il ne
dispense pas de la recherche d’agglutinines irrégulières.
3- Savoir débuter et surveiller une transfusion

1. Informer le patient (si conscient) ou ses parents.
2. Remplir le formulaire de demande de produits sanguins.
3. Prélever et étiqueter l’échantillon sanguin pour faire les tests
de compatibilité.
5. Réceptionner les produits sanguins provenant de la banque
de sang.
6. Effectuer les vérifications nécessaires avant toute transfusion:
Toujours vérifier :
• L’identité de patient.
• La poche de sang sur laquelle sont mentionnés :
- le numéro de la poche.
- le groupe ABO et Rh.
- la date de prélèvement.
- la date de péremption.
• L’aspect macroscopique de la poche de sang
(signe d’hémolyse: surnageant rouge foncé).
• Réaliser le contrôle ultime au lit du malade*.
7. Débuter la transfusion avec sang réchauffé, aucune autre
perfusion n’est administrée par la même voie veineuse(sauf
sérum physio 0.9%)
8. Remplir la fiche transfusionnelle.
9. Monitorage avant, au cours et après la transfusion**.
10. Détecter et traiter les éventuelles complications de la TS.
11. Tous les documents de la TS doivent être datés, signés et
archivés.
*A- Contrôle de concordance **- L‘état clinique du patient

(identifier patient et CGR) - L‘état
- La clinique du patient
température
- La- La
température
fréquence cardiaque
B- Contrôle de compatibilité ABO - La- La pressioncardiaque
fréquence artérielle
(patient et CGR) - La- La fréquence
pression respiratoire
artérielle
- La- Le bilan entrée-sortie
fréquence respiratoire
Ce contrôle est obligatoire
- Le- La diurèse
bilan entrée-sortie
(médico-légal). Il n’élimine que les Cette surveillance doit être stricte
- La diurèse
incompatibilités ABO. pendant les 15 1ère min.
A quels accidents est exposé le receveur ?
Arrêter la transfusion si :

• Fièvre, frissons, froideur
• Douleursabdominales Incompatibilité ABO*
Accidents infectieux**
• Vomissement, diarrhées
± Choc
• Toux sèche et quinteuse

• HTA Accidents de surcharge***
• OAP
• Dyspnée aigüe d’installation

rapide TRALI: OAP lésionnel
• Infiltrats diffus à la radio (Transfusion Related Acute Lung Injury)
pulmonaire
• Prurit, urticaire
• Bronchospasme Réaction allergique
• Œdème de Quincke
• Choc anaphylactique
• Sensation de froid
• Frissons, pâleur sans choc
Syndrome frisson–hyperthermie
• Fièvre 39-40°c qui va
disparaître en 2-3h
*- Vérifier les concordances d'identité (poche de sang et groupe du receveur).
- RAI de la poche- test de Coombs direct – recherche d'Ac immuns.
**- Hémoculture.
- E.D + Culture de la poche.
***Surtout personnes âgées, Insuffisance cardiaque, Insuffisance rénale
CAT: - Transfusion en position semi-assise
- Fractionnement des volumes à transfuser
- Diurétiques
CAT générale en cas de suspicion d’un accident transfusionnel

- Arrêter la transfusion
- Conserver la voie veineuse
- Alerter le médecin de garde et l e laboratoire d’hématologie
- Réanimation (PA, maintenir une diurèse supérieure à 150 mL/h)
- Conserver la poche et le test de contrôle
- Faire des prélèvements sanguins pour effectuer les tests biologiques et
immunologiques nécessaires
Ce qu’il faut retenir

1- Respecter la compatibilité ABO et Rhésus en cas de transfusion
de CP et prévenir l'immunisation Rhésus chez les femmes en âge
de procréer et les polytransfusés par l'injection d'Ig anti-D
2- En situation d’extrême urgence, on peut débuter la transfusion
par du sang O Rh - (ou positif) sans attendre les bilans
(groupage et cross-match).
3- Au cours d’une transfusion ''massive'' (>5 CGR) et si on est
obligé en urgence de commencer avec du sang O alors que le
malade est A ou B, il faut poursuivre avec du sang O même
quand le sang A ou B devient disponible.
4- Le contrôle ultime au lit du malade est obligatoire avant toute
transfusion de CGR même en extrême urgence. Il n’élimine que
les incompatibilités ABO. Ne jamais transfuser quand il y a
agglutination pour la poche et pas d'agglutination pour le patient.
5- Une surveillance stricte pendant les premières 15 minutes
s’impose: détecter les premiers signes d’incompatibilité et de
surcharge ( surtout sujet âgé ou insuffisant cardiaque).
Tests standard au laboratoire (sang du donneur):

1- Groupage sanguin ABO et Rhésus standard (D): dure 5-10 min
2- Phénotypages érythrocytaires autres que ABO et Rhésus standard (D):
dure 1-2h.
4- Recherche d'agglutinines irrégulières anti-érythrocytaires (RAI): test
réalisé en pratique en cas d’antécédent de TS (dure en moyenne 2-3 h ).
5- Dépistage des maladies transmissibles: dure 3h
- Sérologie syphilis
͌
- Antigène Hbs
- Anticorps anti-HIV
- Anticorps anti-HCV
TS en urgence

TS
⁭ Oui Oui
PA Fièvre¹ Septicémie
Non Non
- Réaction hémolytique
- Réaction anaphylactique
Oui Oui - Surcharge ± IC³

IRA² OAP - OAP lésionnel (SDRA)
Non
Oui Réaction allergique

Sibilants
(Bronchospasme)
Non
Non
Accident embolique
- Embole gazeux
- Caillot fibrineux
Oui Hypocalcémie
Convulsion (TS massive)
Non
Trouble du Oui - Hyperkaliémie (TS massive)

rythme cardiaque - Hypothermie (CGR non réchauffés)
Arrêt immédiat de la TS
¹Une réaction fébrile bien tolérée est fréquente lors d’une TS. Elle disparait
généralement en quelques heures.
²Insuffisance respiratoire aigue
³Insuffisance cardiaque
Ne jamais transfuser quand il y a agglutination pour
Fiche de contrôle ultime au lit du malade

la poche et pas d'agglutination pour le patient
Algorithme: CAT devant PURPURA

PURPURA
- Fièvre
- Coma
- Lésions extensives, Oui URGENCE MEDICALE
nécrotiques (Soins intensifs)
ou ecchymotiques
± Choc
Non
Oui Oui Thrombopénie
Thrombopénie* Myélogramme
(<50 000/mm3) normale Périphérique
(Voir suite Algorithme)
Non
Thrombopénie centrale
- Aplasie médullaire
- Métastase
Non
- Tbc, VIH
- Maladie de Fanconi
- Toxique
Oui Purpura Thrombopathique

Temps de
Thrombopathie Congénitale :
saignement ä ? Thrombasthénie de Glanzmann
? Syndrome de Bernard et Soulier
Non Thrombopathie Acquise : +++
? Médicamenteuse :
Purpura Vasculaire - Aspirine
- AINS...
- Infectieux
? Autres :
- Médicamenteux: Sulfamides, - Alcool
AINS, ATB , Aspirine… - Insuffisance rénale chronique.
- Maladies de système,
hémopathie
* Eliminer les fausses thrombopénies :
- Technique : présence d'un caillot dans le tube.
- Fausse thrombopénie induite par l'EDTA.
Algorithme: CAT devant PURPURA
(suite)

Thrombopénie
Périphérique
Non - Anémie, fièvre,
Frottis sanguin : signes neurologiques
cellules anormales Oui - Réticulocytes á Oui
PTT
et/ou anomalies - Insuffisance rénale SHU
cytologiques - Schizocytes
- LDH, ASAT, biluribineá
Non
Chercher une carence
vitaminique B12+folate â
Oui - Héparine (TIH)

Médicaments - Autres médicaments :
- Aspirine, Sulfamides, Rifampycine
Non
TP, Fg, FV Oui

CIVD
PDF
Non
Bilan - Lupus
Test de Coombs Oui Oui
auto-immun (+) : - Syndrome des APL
plaq (+)
AAN, FR, ACC - Connectivite
Non
Non
Autres causes :
- Infectieuses PTI
- Purpura post (Enfant et adulte jeune)
transfusionnel
- Hypersplénisme PTI: Purpura thrombotique idiopathique
SHU: Syndrome hémolytique urémique
PTT: Purpura thrombotique thrombocytopénique
ACC: Anticoagulant circulant
TIH: Thrombopénie induite par l’héparine
FR: Facteur rhumatoïde
ANN: Anticorps anti-nucléaire
APL: Anti-phospholipide
Les problèmes médicaux légaux
en médecine d'urgence

I. Introduction :
La médecine d'Urgence est une spécialité à risque médico-
légal. Le nombre de plaintes mettant en cause les soins prodigués
aux urgences ne cesse d'augmenter. Le médecin aux Urgences est
amené d'une part à gérer des situations difficiles et d'autre part à
prendre des décisions importantes et rapides. Dans ces
circonstances particulières, les problèmes médico-légaux sont
importants et la responsabilité du médecin peut être engagée.
Quatre domaines sont importants à rappeler :
1. Savoir garder le secret médical et quand le déroger
2. Savoir identifier un enfant en danger et le protéger
3. Savoir prescrire un certificat médical (décès, CMI,

repos et invalidité)
4. Savoir approcher le refus des soins et la sortie contre

avis médical.
1. Les dérogations légales au secret médical

Le respect du secret médical est une obligation légale,
déontologique mais aussi éthique à tout médecin sauf dans
les cas suivants :
Déclaration des naissances

Déclaration de décès
Déclaration des accidents de travail et des maladies
professionnelles
Sévices à enfants (situations d'enfant en danger)
Certificats d'hospitalisation pour troubles mentaux
Crimes ou délits qui se préparent
Maladies transmissibles dans le cas où le malade refuse
de se faire traiter et/ ou continue à disséminer la
maladie
2. Quand est ce qu'un enfant est en situation de danger ?
• Négligence graves ou abandon par les parents
• Privation de l'éducation et de la protection

• Situation de vagabondage
• Exploitation sexuelle
• Exploitation économique
• Mauvais traitement habituel
• Incapacité de prise en charge
Que faire devant ces situations ?

Signalement obligatoire au juge de l'enfant ou au délégué de
protection de l'enfance
Enfant = est enfant toute personne âgée de moins

de 18 ans et qui n'a pas encore atteint l'âge de la
majorité par dispositions spéciales
3. Certificats médicaux aux Urgences :

3.1 - Certificat du décès et obstacles médico-légaux
à l'inhumation
Lors de la rédaction du certificat médical de décès le médecin doit
obligatoirement vérifier s'il ne s'agit pas d'une situation où il existe
un obstacle médico-légal à l'inhumation
Homicide ou suspicion d'homicide.

Mort subite* (y compris celle du nouveau né)
Suicide ou suspicion de suicide.
Suspicion de faute médicale.
Accident de transport, de travail ou domestique.
Maladie professionnelle.
Catastrophe naturelle ou technologique.
Décès en milieu de détention ou carcéral.
Suspicion de torture ou de toute forme de mauvais
traitement.
Corps non identifié ou restes squelettiques
* La mort subite est définie comme tout décès survenu chez un

patient en bon état de santé apparent ou ayant des antécédents
dont l'évolution est habituellement non fatale.
3.2 - Le certificat médical initial
La rédaction et la délivrance de certificat médical initial (CMI) est
obligatoire; elle fait partie de la pratique quotidienne de tout

médecin.
Qui peut demander un CMI ?
Les autorités judiciaires sur réquisition judiciaire
Le patient lui-même.
Qui peut rédiger le CMI ?

Le CMI doit être rédigé par un docteur en médecine (les internes et
les résidents non titulaires du diplôme de docteur en Médecine
n'ont pas le droit à la rédaction)
L'incapacité temporaire totale (ITT)

Elle se définit comme la durée en jours pendant laquelle une
personne n'est plus en mesure d'effectuer normalement les gestes
courants de la vie quotidienne (manger, s'habiller, se laver, se
coiffer, conduire une voiture, faire ses courses…). L'ITT ne concerne
pas l'activité professionnelle de la victime (en dehors des accidents
de travail) mais la vie quotidienne de chaque jour.
En matière de violences volontaires, l'ITT

détermine la qualification de l'infraction :
ITT Ü 10 jours : Tribunal cantonal (contravention)
ITT > 10 jours : Tribunal de Première Instance (délit)
A qui délivrer le CMI ?

Aux autorités requérantes si demande faite sur réquisition
judiciaire
À l'intéressé en main propre
Au tuteur légal pour les mineurs et les incapables majeurs
Est ce qu'on peut délivrer un CMI à distance de

l'accident ou de l'agression ?
Dans tous les cas oui :

Si on a le dossier du malade, on mentionne les lésions
constatées même par un autre médecin.
S'il n'a pas consulté le jour de l'accident ou l'agression on
mentionne les lésions qu'on constate le jour de la demande
du CMI.
Durée de l'ITT :
Le tableau ci-dessous est à utiliser à titre indicatif pour la

fixation de l'ITT :
Etat de stress aigu 2 à 4 jours

Traumatisme crânien avec perte 4 à 5 jours
de connaissance brève non compliqué
Ecchymose orbitaire occlusive avec fracture 15à 21 jours
orbitaire
Ecchymose orbitaire non occlusive 4 à 5 jours
Ulcération cornéenne 5 à 6 jours
Fracture déplacée des os propres 15 jours
du nez réduite chirurgicalement
Fracture non déplacée des os propres du nez 6 jours
Fracture de la mâchoire Au moins 15 jours
Lésions dentaires Le plus souvent
ITT < 8 jours
Perforation tympanique Au moins 10 jours
Contusion cervicale simple 6 jours
Fracture de côte 10 à 15 jours
Fracture de phalange (non chirurgicale) 15 jours
Fracture de meta (non chirurgicale) 21 jours
Fracture du scaphoïde 60 à 90 jours
Fracture d'un membre Au moins la durée
d'immobilisation
Entorse Au moins la durée
d'immobilisation
Ecchymose sans retentissement fonctionnel 3 à 4 jours
Ecorchures sans retentissement fonctionnel Zéro jour
En cas d'hospitalisation ITT au moins égale
à la durée
d'hospitalisation
4. Conditions de sortie contre avis médical :
Tout malade ou blessé dont l'admission est prononcée en urgence
et qui refuse de rester dans l'établissement doit signer une

attestation traduisant expressément ce refus, à défaut un procès
verbal de refus est dressé.
Attestation de sortie contre avis médical:
Avant sa rédaction il faut s'assurer :
Que le malade jouit de ses facultés mentales.
Qu'il n est pas mineur.
Qu'il garde sa capacité de discernement.
Qu'il a été bien informé des conséquences et de sa

situation.
Le patient ou son tuteur légal peut signer la sortie contre

avis médical en plus de deux témoins. En cas de non
signature de l'attestation, un procès verbal doit être établi
(voir modèle en encadré).
Modèle du certificat de refus de soins

ou d’hospialisation
Je soussigné, Mr, Mme ou Melle X…, certifie refuser les soins qui
me sont proposés par Dr Y
Je reconnais avoir été totalement et clairement informé(e) par
Dr Y…des risques même vitaux engendrés par mon refus.
Je certifie néanmoins et malgré les conseils insistants formulés
par Dr Y…refuser tous les soins qui me sont proposés et dégage
le Dr Y… et son équipe de toute responsabilité résultant de cette
décision.
Date Signature Témoin1, Témoin2. Signature du patient.

.... ......... .............. ...................
Patient refuse
les soins

Urgence vitale Oui Intervenir et traiter
extrême le patient
Non
Le patient accepte Oui

après information
adaptée
Non
Mineur*
ou facultés Oui Oui
Tuteur légal absent
mentales
défaillantes Non
Oui
Accepte les soins
Non Non
Non Oui Aviser les
Danger potentiel
autorités
Sortie contre
avis médical
* Mineur = toute personne n'ayant pas atteint

l'âge de 20 ans révolus
Aide à la prescription des examens
complémentaires aux urgences

Introduction :
Les coûts des examens complémentaires ont augmenté
régulièrement au cours des,dernières années. Différentes
approches ont été prises pour limiter leur utilisation aux urgences,
les examens sont jugés «inappropriés/inutiles» dans plus des 2/3
des cas et ne modifient la prise en charge que dans 10%.
Par ailleurs, la réalisation des examens complémentaires est un
facteur d’allongement des délais de passage au sein des services
des urgences.
Les examens les plus demandés aux urgences sont la radiographie
du thorax, l'ASP, la NFS, l'ionogramme sanguin, la créatinémie, la
glycémie et l‘ECG...
Savoir prescrire un examen complémentaire aux

urgences c'est :
Justifier l'indication de l'examen demandé
(savoir ce qu’on cherche)
Connaître la performance diagnostique de
l'examen demandé et l'incidence de la
pathologie concernée.
Anticiper sur l'impact du résultat sur la décision
médicale.
1. Application à l'imagerie de routine :

Radio abdomen
Radio du thorax sans réparation (ASP)
Sepsis sévère Ingestion de corps étranger tranchant
Etat de choc ou potentiellement toxique.
Dyspnée aigue
Suspicion d'un épanchement Remarque : Pas d'indication dans les
pleural (liquide et/ou air). urgences chirurgicales et la colique
Polytraumatisé, Traumatisme,unoracique. néphrétique
Hémoptysie.
2. Application aux examens biologiques de routine :

Hémogramme (NFS) Gaz du sang
Sepsis Contexte de CIVD (Speiss,

Trouble clinique de l'hémostase Choc hémorragique,
(saignement, lésion Pancréatite aiguë,
purpuro-ecchymotique) polytraumatisme,
Trouble de l'état d'hydratation Embolie graisseuse, Cancer,
Syndrome anémique Brûlure grave, Hémolyses
Polytraumatisme massives notamment post
Traitement anticoagulant transfusionnelles,
Venins de serpents,
Créatinémie/Ions Hématome retro Placentaire,
MFIU) Insuffisance
Sepsis, toute détresse vitale,
Hépatocellulaire
Trouble de l’hydratation, hyper K+
Intoxication aigue
Anémie sans cause identifiée
Traitement par les AVK et
Intoxication aigue et/ou prise
héparine
de médicament néphrotoxique
CN compliquée (hyperalgique,
Hémostase
fébrile, oligoanurique)
Suspicion d'un déséquilibre
Insuffisance cardiaque
acido-basique (sepsis, diabète
décompensée
décompensé, intoxication
Insuffisance rénale aigue ou
aigue, IRespA/IRC, IRenale A,
chronique
État de choc, diarrhées,
Evaluer les effets indésirables de
vomissements)
certains médicaments :
Ventilation mécanique
(Spironolactone, triamtérène,
amiloride, IEC, Sartan, AINS)
Acidose et alcalose métaboliques
Lyse cellulaire (rhabdomyolyse,
brûlures étendues,
Trouble de l'hydratation,
HTA maligne,
Troubles du rythme.
C-reactive protein (CRP)
Hémocultures
Est sans aucune utilité à
l'aide diagnostique et
thérapeutique aux
urgences.
3. A pplication aux des examens complémentaires en
pré-opératoire :

Chirurgie grade 1 Chirurgie grade 2 Chirurgie grade 3 Chirurgie grade 4
(mineure) (intermédiaire) (majeure) (majeure +)
ASA ASA ASA ASA ASA ASA ASA ASA ASA ASA ASA ASA
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rx Thx
ECG
NFS
Hémostase
Créatinémie
Glycémie
GDS
Non Recommandé +/- Non recommandé Oui Recommandé
National Institute for Clinical Excellence
La classification ASA Severity of surgery grades
ASA 1 : patient normal. Grade 1 (minor): Excision

of skin lesion ; drainage
ASA 2 : affection systémique légère. of breast abscess
ASA 3 : affection systémique Grade 2 (intermediate): Primary

grave qui limite l‘activité. repair of inguinal hernia; excision
of varicose vein(s) of leg;
ASA 4 : affection systémique tonsillectomy/adenotonsillectomy;
invalidante et mettant knee arthroscopy
constamment la vie en danger.
Grade 3 (major) : Total abdominal
ASA 5 : patient moribond hysterectomy; endoscopic resection
(espérance de vie < 24 h) of prostate; lumbar discectomy;
avec ou sans intervention. thyroidectomy
U : patient en état de mort Grade 4 (major+) : Total joint

cérébrale dont on prélève replacement; lung operations;
les organes pour greffe. colonic resection; radical neck
dissection; neurosurgery;
cardiac surgery
Prix usuels des examens complémentaires les plus prescrits
aux urgences :

Examens biologiques Prix (DT) Examens radiologiques Prix (DT)
Urée sanguine 2.4 Rx thorax (F+P) 22.5
Créatinémie 2.4 ASP 27
Glycémie 2.4 AUSP 27
CRP 15 Rx épaule (F) 22.5
NFS 2.4 Rx coude (F+P) 22.5
TP, INR 9 Rx avant bras (F+P) 22.5
Amylasémie 10 Rx poignet (F+P) 22.5
Lipasemie 13 Rx jambe (F+P) 22.5
Ionogramme sanguin 16 Rx pied (F+P) 22.5
Troponines 24 Rx cheville (F+P) 22.5
CPK, LDH 16 Echographie abdominale 36
ECBU 12.8 Doppler des MI 72
GDS 19.5 TDM cérébrale 90
Imagerie des urgences

A-Neurologie :
1- Rappel anatomique :
1
2 3
2
1, Sinus maxillaire droit. 1, Conduit auditif externe.

2, Trou occipital. 2, Bulbe (moelle allongée).
3, Cervelet (hémisphère)
1 1
2 2
3 4 3 4
1, Lobe frontal.
1, Globe oculaire. 2, Noyau lenticulaire.
2, Lobe temporal droit. 3,
ème
III ventricule.
3, Pont. 4, Vermis.
4, IVéme ventricule. 5, Lobe occipital.
1 1

2
3 4 2 3
1, Ventricule latéral 1, Lobe frontal

2, Noyau lenticulaire 2, Ventricule latéral
3, Capsule interne 3, Noyau caudé
4, Thalamus
1
1, Lobe frontal
1, Lobe pariétal
3, Faux du cerveau
2 3
1- Accidents vasculaires cérébraux :
Occlusion artérielle AVC ischémique

Occlusion veineuse Thrombophlébite cérébrale
Rupture vasculaire AVC hémorragique :
hématome intraparenchymateux et hémorragie méningée.
L'imagerie initiale se base actuellement sur le scanner sans

injection. Elle permet de préciser la nature ischémique (80%)
ou hémorragique (20%) d'un AVC et d'apprécier son
retentissement sur les structures de voisinage.
1.1 AVC ischémique
Stade précoce :

- Avant 6h souvent normal. Mais parfois on peut voir :
- hyperdensité de l'artère cérébrale moyenne (ACM)
- dédifférentiation substance blanche (SB)-substance grise (SG)
Fig. 1 : Fig. 2 :
Thrombus de l’ACM gauche dédifférentiation SB-SG
Plus tard :
L'hypodensité : signe majeur, quasi constant après 6h
L'effet de masse : effacement des sillons, asymétrie
ventriculaire
AVC ischémique
dans le territoire de
l’ACM
IRM :
L'IRM est plus sensible que le scanner à la phase aiguë d'un
accident ischémique artériel puisque 80 % des patients ont une IRM

anormale alors que seulement 60 % ont un scanner anormal dans
les 24 premières heures.
Séquences T1 : LCR noir (hyposignal)
Séquences T2 : LCR blanc (hypersignal)
Séquences FLAIR : Séquences T2 avec annulation
du signal de l'eau LCR noir
AVC
ischémique
jonctionnel
postérieur
droit
1.2 Thrombophlébite cérébrale

Fig. Sinus veineux intracrâniens
1 : sinus sagittal supérieur, 2 : sinus sagittal inférieur
3 : sinus droit, 4 : veine cérébrale interne
5 : veine basale, 6 : confluent des sinus
7 : sinus transverse, 8 : sinus sigmoïde
9 : sinus occipital, 10 : plexus veineux rachidiens
11 : veine émissaire mastoïdienne,
12 : veine jugulaire interne, 13 : sinus pétreux supérieur
14 : sinus pétreux inférieur, 15 : sinus sphénopariétal
16 : sinus caverneux, 17 : sinus intercaverneux
18 : veine ophtalmique supérieure,
Thrombose des sinus veineux
19 : veine ophtalmique inférieure, 20 : veine faciale
et/ou des veines cérébrales 21 : plexus ptérygoïdiens.
superficielles ou profondes.
TDM :

Fig.1 Fig. 2 Fig. 3
-Il est normal dans 10 à 20 % des cas des TVC.

-Hyperdensité spontanée de la veine thrombosée (rarement
observée).
- Signe du delta (Fig.1) : aspect de triangle vide du sinus
longitudinal supérieur après injection en cas de thrombose du SLS.
- Hypodensité correspondant à un infarctus cérébral, sans
topographie artérielle, avec parfois présence d'hyper densité
spontanée en son sein (infarctus hémorragique) (Fig.2).
- Ventricules normaux ou de petite taille.
1.3- AVC hémorragique

- Hématome (souvent hyperdense) intraparenchymateux
(fig 1)
- Œdème (hypodense) périphérique
- L'ensemble peut exercer un effet de masse sur les
structures de voisinage avec risque d'engagement (fig 2)
Fig.1 Fig. 2
1.4- Hémorragie méningée (sous-arachnoïdienne) :
- Hyperdensité (sur TDM SPC) des espaces sous arachnoïdiens
- Un scanner normal n'élimine pas le diagnostic

- La sensibilité du scanner décroît avec le temps
(<50% après une semaine)
Topographie : Artére cérébrale moyenne :

polygone de Willis artére sylvienne.
Fig.1 Fig. 2 Fig. 3
TDM cérébrale sans injection IV

Angiographie
de PDC cérébrale
Anévrysme
de grande abondance (a)
et de faible abondance (b)
2- Traumatismes crâniens :

Hématome Hématome sous-dural
extra-dural (HED) : aigu (HSD) :
hyperdensité extra-axiale hyperdensité
bien limitée typiquement extra-axiale
biconvexe. en croissant
Foyer de contusion
oedemato-hémorragique
frontal gauche
B- Thorax :
Anatomie TDM :
1 4 1 : Tronc veineux innominé droit

2 2 : Tronc artériel brachio-céphalique
3 3 : Artère subclavière gauche
4 : Artère carotide commune gauche
1 4 1 : Veine cave supérieure

2
2 : Trachée
3 3 : Oesophage
4 : Aorte horizontale
1 4
1 : Aorte ascendante

2 : Bifurcation trachéale
2 3 3 : Aorte descendante
4 : Artère pulmonaire gauche
1 : Aorte ascendante
1 2 2 : Tronc de l’artère pulmonaire
3 : Artère pulmonaire droite
4
3 4 : Veine pulmonaire supérieure gauche
5
5 : Aorte descendante
1 4 1 : Origine de l’aorte ascendante

2 : Oreillette gauche
2 3 : Veine pulmonaire inférieure gauche
3
4 : Infundibulum de l’artère pulmonaire
Pneumothorax (PNo) :
PNo
Pleurésie :
Epanchement pleural
Collapsus pulmonaire
Embolie pulmonaire (Angioscanner thoracique) :
Classiquement elle s’exprime par une lacune endoluminale

de l’artère pulmonaire ou de l’une de ses branches proximales.
Images hypodenses
au niveau des deux artères
pulmonaires (fléches)
Dissection aortique (Angioscanner thoracique) :

C- ABDOMEN-PELVIS :

Anatomie TDM :
3
1 1
2 2
3 5
4
4
8 8
1 6 1 9 6
5
4
7 7
1
10
7 10 11
1- Foie; 2- Aorte abdominale;

3- Estomac; 4- Rate; 5-
12
Pancréas;
13 6- Veine cave inférieure; 7- Rein
14 droit; 8- Artère mésentérique
supérieure; 9- Vésicule biliaire;
10- Psoas; 11- Sacrum;
12- Vessie; 13- Prostate; 14-
Epanchement intra péritonéal :

Traumatisme hépatique :
Hématome sous capsulaire Lacération hépatique
Traumatisme splénique :
Hématome intra-parenchymateux Fracture splénique

Hématome sous capsulaire
Traumatisme pancréatique :
fracture corporéo-caudale
avec lacération splénique
Pancréatite aigue (TDM) :

Hypertrophie du
pancréas dans sa
portion céphalique
avec infiltration de la
graisse et coulée de
nécrose
Infarctus mésentérique :
La TDM peut montrer :

- un défaut d’opacification de l’artère et/ou de la veine
mésentériques (supérieure +++)
- un épaississement pariétal +/- défaut de rehaussement
- une distension des anses digestives
- une pneumatose pariétale (stade avancé++)
Ischémie mésentérique veineuse Ischémie mésentérique

(VMS) artérielle (AMS)
Cholécystite aigue :
l’échographie doit rechercher :
- des calculs de la vésicule biliaire

- un épaississement de la paroi vésiculaire > 4mm
- une distention de la vésicule biliaire
- le signe de Murphy échographique
Appendicite aigue :
- appendice dilaté >6 mm de diamètre
- stercolithe
- infiltration de la graisse péri appendiculaire
- collection (stade avancé)
- l’échographie si enfant ou adulte de faible corpulence
et par la TDM si sujets obèses ou distension abdominale
Echo
TDM
appendicite aigue abcès appendiculaire

1- Imagerie des traumatismes crâniens :
Lésions extra-cérébrales

Hématome extra-dural (HED) : Hématome sous-dural (HSD) :
hyperdensité extra-cérébrale hyperdensité extra-cérébrale
bien limitée typiquement en croissant.
biconvexe.
Hémorragie sous-arachnoïdienne :
liseré hyperdense effaçant
les scissures avec lésions cérébrales
de contusion / hématome
- L'injection de PDC :
But :
- Opacification des structures anatomiques normales (artères,
veines et méninges)
|
m
o
c
t.
- Opacification d'éléments pathologiques
o
p
s
g
lo
.b
(tumeurs, malformations vasculaires …)
s
in
c
e
d
e
- L'injection de PDC au scanner cérébral est généralement
m
s
e
rd
o
indiquée en cas de suspicion d'une pathologie tumorale ou
s
e
tr
e
/l
:/
infectieuse.
p
tt
h
|
m
En traumatologie on n'a pas besoin d'injecter.
o
.c
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p
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o
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m
PDC et Insuffisance rénale :

o
.c
k
o
o
b
e
c
a
.f
w
w
w
|
s
in
c
Les autres facteurs de risque sont le diabète et l'hypertension

e
d
e
M
s
e
artérielle un âge supérieur à 65 ans, l'existence d'une maladie

rD
o
s
re
rénale sous-jacente, la prise de médicaments potentiellement

T
e
/L
m
néphrotoxiques (AINS, antibiotiques) ou actifs sur la perfusion

o
.c
k
o
o
b
rénale (diurétiques, bloqueurs du système rénine-

e
c
a
.f
w
angiotensine-aldostérone), toute circonstance susceptible

w
w
|
d'induire une hypoperfusion rénale (déshydratation, collapsus,

cirrhose, insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique…) ou
toute pathologie pouvant induire une toxicité rénale propre
(myélome) et la répétition sur de courtes périodes des injections
de PDCI (moins de 3 à 5 jours entre 2 examens).

PDC et Insuffisance rénale :

Existe-t-il des contre-indications formelles à un examen avec
PDC ou certaines explorations sont-elles spécifiquement
déconseillées chez les patients à haut risque ?
Il est conseillé, chaque fois que possible, d'éviter l'injection de

PDCI chez le patient insuffisant rénal surtout lorsque
l'insuffisance rénale est avancée (clairance inférieure à 30
ml/mn). L'insuffisance rénale induite par les PDCI est en effet
associée à une morbi-mortalité importante dans les semaines
et mois qui suivent l'examen radiologique. Il faut éviter cette
complication mais il ne faut cependant pas priver le malade
d'un examen radiologique indispensable. L'analyse du rapport
bénéfice/risque est importante.
On peut proposer la démarche suivante. La première étape

consiste à vérifier si une alternative diagnostique peut être
proposée sans injection de PDCI, la seconde est celle de
l'évaluation du risque : faible (en l'absence d'insuffisance rénale
et/ou si les facteurs de risque sont corrigeables : arrêt d'un
médicament, réhydratation), élevé (insuffisance rénale ou
association de plusieurs facteurs de risque) et entre ces
2extrêmes, intermédiaire (absence d'insuffisance rénale mais
pas d'action possible sur les facteurs de risque identifiés).Si
l'indication est retenue, dans les cas d'un risque identifié de
néphrotoxicité, il faudra mettre en place des mesures de
prophylaxie adéquates pour éviter la survenue d'une
insuffisance rénale aiguë.
Ces mesures sont bien connues des néphrologues qui peuvent

conseiller tout praticien. Ainsi, même dans le cas de patients à
fonction rénale altérée et/ou facteurs de risque cumulés, des
mesures prophylactiques bien conduites ont prouvé, en
clinique, qu'elles pouvaient pallier le risque de néphropathie
induites par les PDCI.
Traumatismes hépatiques :
Epanchement intra péritonéal :
4-Traumatisme abdominal :
sous capsulaire
Hématome
Hématome central
Traumatismes hépatiques :
Traumatismes spléniques :
4-Traumatisme abdominal :
Fracture
Interprétation de
l'ECG aux urgences
L'ECG est la somme de l'activité électrique (potentiel d'action) de toutes les

cellules myocardiques.
I. Indications d'ECG :
On peut être amené à demander un ECG dans des situations cliniques
multiples :
1. Douleur thoracique. 7. Dépistage de cardiopathie

2. Syncope. ischémique en présence
3. Palpitation. de facteurs de risque
4. Pace Maker. 8. Contexte de troubles
5. Détresse vitale : métaboliques (IRénale,
état de choc, IRA, coma. dyskaliémie, acidose…).
6. Arrêt cardiaque. 9. Examen pré anesthésique
10. Médecine sportive.
II. Plan d'interprétation :

ECG normal :
5 mm
0.2sec 5 mm
R 0.5mV
1 mm=0.04sec 1 mm=0.1mV
25 mm/sec 10 mm/mV
P P-R S-T T
seg-
segment U
ment
P-R Q
interval
S-T
S interval
QRS
interval
Q-T interval
Durée (sec) Amplitude (mm) Axe

P (dépolarisation des oreillettes) < 0.12 (> 0.12 HAG bloc inter < 2 mm (> 2.5 mm HAD) 20° à 80°
auriculaire)
PR 0.12 à 0.20
Q < 0.04 (si > 0.03 nécrose ?)
QRS (dépolarisation des 0.08 à 0.10 0. DI + D2 + D3 > 15 - 30° à + 110°
ventricules, de l'endocarde 10 - 0.12 sec bloc incomplet (sinon microvoltage) < - 30° axe gauche
vers l'épicarde) > 0.12 bloc complet > 110° axe droit
QT (phase II du potentiel d'action) 0.4 x RR ± 0.04
Un ECG doit toujours être interprété selon un ordre habituel. Par exemple :
Fréquence cardiaque.
Rythme cardiaque. FRAHCrep

Axe du cœur. (formule magique!)
Hypertrophie cavitaire.
Conduction.
Repolarisation.
F. Fréquence cardiaque :
La fréquence normale : 50 - 100/minute.
Calcul de la FC : 300/nombre de grands carreaux séparant 2 QRS.
û Vérifier toujours la vitesse de déroulement du papier avant

toute interprétation de la FC (vitesse normale : 25mm/s).
û Penser au bloc auriculo-ventriculaire si FC < 50b/min.
û Toute tachycardie >150b/min doit faire évoquer une TV ou
une TSV sauf chez le nouveau-né ou le nourisson.
R. Rythme :
Normalement le rythme est régulier et sinusal (avant chaque QRS il y'a
une onde P).
û Toute arythmie est une fibrillation auriculaire jusqu'à preuve

du contraire.
û A ne pas confondre avec l'arythmie respiratoire qui
s’accompagne toujours d'une onde P sinusale.
A. Axe du cœur :
La détermination de l'axe se fait sur les dérivations
frontales. L'axe normal du cœur est dirigé vers le
bas et la gauche : entre 0° et 90°.
Il est parallèle à la dérivation la plus ample, opposé
à la dérivation la plus négative et perpendiculaire à
la dérivation isoélectrique.
û Un axe gauche doit faire chercher une HVG, un BBG, un

HBAG ; possible chez un obèse.
û Un axe droit doit faire chercher une HVD, un BBD, un HBPG;
possible chez un longiligne.
H. Hypertrophie cavitaire :
HAD HAG
Onde P

Amp.ä Onde P
> 2,5 mm > 2,5 mm
OD OG
OD OG
durée ä
durée
BPCO+++ valvulopathie mitro-aortique +++
HVG* HVD
Sokolow (S en V1+ R en V5) >35 mm. R/S>1 en V1 et V2 ; R/S<1 en V5 et V6
Systolique (HTA) : Sous décalage T Systolique (BPCO) : sous décalage ST
négative en V5, V6 ou DI, VL). ou T négative.
Diastolique (IM Ou IAo) : Diastolique : critères de BBD.
onde T amples pointues en V5, V6.
* Vérifier toujours l'amplitude de l'ECG ; un RM ne donne jamais une HVG
C . Conduction :
Intra-ventriculaire : Bloc de branche (QRS large > 0,08s)
BBD : BBG :
R exclusive ou M en V1 qs en V1 avec M en V5 et V6
en V1, V2 En V5, V6 En V5, V6
ou
RSR’ ou rSR’
R large et crocheté rsR’ ou RsR’
Un BBD est physiologique dans 90%. Un BBG est pathologique dans 90 %.
Possible en cas d'EP ou BPCO. Cardiopathie ischémique ou CMD+++.
Auriculo-ventriculaire
BAV type I :
PR constant
ûPenser à une intoxication médicamenteuse
> 0,20 ms devant tout BAV (Béta-Bloquants, anti-
arythmiques), ou une cardiopathie
ischémique (IDM inférieur).
BAV II Mobitz I : ûDoser la kaliémie devant un BAV.
P P P bloquée P P
Allongement de ûUn BAV de premier degré est le plus
PR jusqu'à onde
souvent asymptomatique. S'il est
P bloquée.
symptomatique, un holter peut se justifier
P P P P P
(BAV 2ème ou 3ème degré paroxystique).
BAV II Mobitz II : ûTout BAV symptomatique quel que soit son
Onde P bloquée degré devra bénéficier d'un EES.
de façon inopinée. ûUn BAV complet même asymptomatique
doit bénéficier d'un EES.
ûRechercher un BBG associé devant un BAV
BAV complet :
P P P P P P P P P de 1er degré (Bloc tri fasciculaire), EES si
Dissociation
QRS QRS QRS symptomatique.
auriculo-ventriculaire.
R. Repolarisation :
Un trouble de repolarisation est synonyme d'ischémie myocardique après
avoir éliminé les autres causes de troubles de repolarisation secondaires
(surtout BBG ou HVG).

Un trouble de repolarisation peut s'exprimer par un sus décalage ST (lésion
sous épicardique), un sous décalage ST (lésion sous endocardique), une
onde T ample et symétrique (ischémie sous endocardique) et une onde T
négative (ischémie sous épicardique) :
Un sus décalage ST est considéré comme significatif quand il est supérieur à

1mm dans les dérivations frontales et 2 mm en précordiales.
Ces modifications devraient classiquement se situer dans un territoire bien

systématisé ou dans deux dérivations contiguës.
DI V1 V4
septal Territoire inférieur (coronaire
apical droite ou circonflexe).
AVL V5
DII V2
Territoire antérosepto-apical
inferieur V3 (IVA : inter ventriculaire ant).
V6
DIII AVF
lateral Territoire latéral (circonflexe).
û On ne peut pas éliminer de façon formelle une ischémie

myocardique en présence de trouble de repolarisation
secondaire à une HVG.
û Le sous décalage ST d'origine ischémique est souvent
descendant ou d'aspect raide.
û Le sus décalage d'origine ischémique est souvent raide ou
convexe.
û Un sus décalage concave n'est pas en faveur d'une origine
ischémique.
Important :

Les 10 derniers points à retenir :
1. Trouble de repolarisation précoce :

Sus-décalage concave de 1 à 3 mm de V2 à V4
chez le sujet jeune, chez le vagotonique, souvent
de sexe masculin (2%). A ne pas confondre avec
un sus décalage ischémique (le plus souvent
convexe).
2. Syndrome de Brugada :
Trouble de la repolarisation caractérisé par la
présence d'une morphologie de BBD et d'un
sus-décalage convexe vers le haut de ST dans les
dérivations V1 et V2 (jeune avec notion de mort
subite familiale). Le ST commence du sommet de R'.
A ne pas confondre avec un sus décalage ischémique.
3. Critères du diagnostic d'IDM en cas de BBGC :

Critères Score
Sus décalage ST = 1mm avec avec QRS positif 5
Sous décalage ST = 1mm en V1, V2 ou V3 3
Sus décalage ST = 5mm avec avec QRS négatif 2
Probabilité d'IDM :
û Forte : Score > 5. û Moyenne : Score 2-4. û Faible : Score < 2.
4. Dérivation à réaliser penser à faire V7, V8 et V9 quand onde T(-)

ou sous décalage ST en V1 et V2
5. En cas d'IDM inférieur, compléter systématiquement l'ECG par les
dérivations droites (V3R - V4R).
6. Une pseudo Q de nécrose peut se voir en cas de : EP (D3), CMH,

BBG (aspect QS en V1 - V2).
7. Un Pace maker se traduit électriquement par un aspect de BBGC

qui peut masquer un IDM .
8. D'autres situations cliniques peuvent donner des troubles de la

répolarisation : l'hypokaliémie, l'hyperkaliémie et
l'imprégnation digitalique qui peut donner un sous décalage ST
cupuliforme.
9. Retenir la triade diagnostique du syndrome de Wolff Parkinson

White :
QRS élargi (> 0,12 sec)
Espace PR court (< 0,10 sec)
Onde Delta au début du complexe QRS. En cas de TSV
sur WPW : recourir au manœuvres vagales afin de
ralentir le rythme et essayer de visualiser l'onde Delta.
Ne jamais donner les digitaliques en cas de WPW (Risque de FV).
10. Un microvoltage (<5 mm dans une dérivation frontale ou <10 mm

en précordial). Il doit faire penser essentiellement à une péricardite,
obésité ou un emphysème.
Dictionnaire des Scores

ABCD score : Risque d'AVC après un AIT
Variables Pondération
A Age > 60 ans 1 pt
B Blood pressure (Pression Artérielle)
Systolique >140 mmHg 1 pt
Diastolique Ý90 mmHg 1 pt
C Clinical features (Signes cliniques)
Déficit moteur unilatéral 2 pts
Troubles du langage sans déficit moteur 1 pt
Autres signes 0 pt
D Duration (Durée des Symptômes)
Ý60 min 2pts
10 et 59 min 1 pt
<10 min 0 pt
Interprétation :
Score Risque d’AVC constitué à une semaines (%)
0-3 0
4 2
5 15
6 35
2
ABCD score
Facteurs de risques Points
Age Ý60 ans 1
Blood Pressure Ý140/90 mmHg 1
Clinical features
Déficit moteur unilatéral 2
Aphasie sans déficit moteur 1
Autres 0
Clinical features
Ý60 min 2
10–59 min 1
<10 min 0
Diabète 1
Interprétation :
Risque d’AVC constitué
Score ABCD
2
J2 (%) J7 (%) M3 (%)

0-3 (Risque faible d'AVC) 1 1.2 3.1
4-5 (Risque modéré d'AVC) 4.1 5.9 9.8
6-7 (Risque élevé d'AVC) 8.1 11.7 17.8
ABSI* score : Score de gravité des brûlés

Paramètre Score
Homme 1
Sexe
Femme 0
Age (ans) 0-20 1
21-40 2
41-60 3
61-80 4
81-100 5
Lésions d'inhalation 1
Brûlure du 3edegré 1
Surface brûlée (%) 1-10 1
11-20 2
21-30 3
31-40 4
41-50 5
51-60 6
61-70 7
71-80 8
81-90 9
91-100 10
*Abbreviated burn severity index
Interprétation :
Score ABSI Probabilité de survie (%)

<4 99
4-5 98
6-7 80-90
8-9 50-70
10-11 20-40
>11 10
Alvarado score : Score de diagnostic d’appendicite aiguë de l’adulte
Symptômes Score

Douleur abdominale avec migration (FID) 1
Anorexie 1
Nausées ou vomissements 1
Défénse de la fosse iliaque droite (FID) 2
Température supérieure à 37° 1
Décompression de la fosse iliaque gauche douloureuse 1
Taux de leucoytes supérieur à 10000/ml 2
Elévation des polynucléaires >75% 1
Interprétation :
Le score d'Alvarado peut aller de 0 à 10, le risque le plus élevé d'appendicite étant un score
à 10.
- Score >6: Patients à opérer d'urgence.
- Score <4: Patients à ne pas opérer .
- Entre 4 et 6 Patients à réévaluer à 24 heures, si besoin avec une imagerie.
Apgar score: Score de gravité des nouveau-nés
Paramètre 0 1 2
Fréquence cardiaque Absent <100 >100
Bonne, cri
Respiration Absente Irrégulière, lente
vigoureux
Tonus Hypotonique Légère flexion Actif et tonique

des extrémités
Réactivité Nulle Grimaces Vive
Corps rose, extrémités Complètement

Coloration Cyanosée ou pâle bleues rose
Interprétation :
Le score d'Apgar est établi à 1 min, 5 min et 10 min de vie.
Il renseigne sur la qualité de l'adaptation respiratoire et circulatoire à la vie aérienne.
Entre 8 et 10: Le nouveau-né se porte bien.
Entre 4 et 7: Il ne va pas très bien.
Entre 0 et 3: Alerte.
ASA* score : score de risque opératoire en anesthésie

ASA 1
Patient normal
ASA 2
Patient avec anomalie systémique modérée
ASA 3
Patient avec anomalie systémique sévère
ASA 4
Patient avec anomalie systémique sévère représentant
une menace vitale constante
ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans
l'intervention
ASA 6 Patient déclaré en état de mort cérébrale avec
prélèvement d'organes pour greffe possible
*American Society of Anesthesiologist
Interprétation :
Ce score simple, est utilisé pour décrire l'état général d'un patient devant bénéficier
d'une anesthésie.
Un score ASA élevé expose à un taux plus élevé d'admission en réanimation.
ATS* score : gravité des Pneumopathies aigues communautaires
Critères mineurs Critères majeurs

PaO2FiO2<250 Nécessité d'une ventilation
Atteinte plurilobaire mécanique
PAS Ü90 mmHg Choc septique
*American Thoracic Society-révisé en 2001
Interprétation :
La présence de 2 critères mineurs ou d'un critère majeur indique la nécessité
d'une admission en soins intensifs.
L'ATS est meilleur pour prédire la nécessité d'admission en USI (par rapport
aux scores Fine et BTS).
Balthazar score : Score radiologique de gravité de pancréatite aiguë

Scanner Scanner avec injection
Stade A Pancréas normal 0 pt Pas de nécrose* 0 pt
Stade B Elargissement de la glande 1 pt Nécrose <1/3 2 pts

de la glande
Stade C Infiltration de la graisse 2 pts Nécrose 4 pts

péripancréatique >1/3 et <1/2
de la glande
Stade D Une coulée de nécrose 3 pts Nécrose >1/2 6 pts

de la glande
Stade E Plus d'une coulée de nécrose 4 pts

ou présence de bulles au sein
du pancréas ou d'une coulée de
nécrose
*Défaut de rehaussement du parenchyme pancréatique.
Interprétation :
C’est un index d'inflammation pancréatique et de nécrose. Il présente une bonne
corrélation avec la morbidité et la mortalité.
Il est évalué au mieux à J3.
Un score supérieur Ý7 témoigne d'une morbidité et mortalité accrues.
Index de sévérité Morbidité % Mortalité %

Points 0-3 8 3
Points 4-6 35 6
Points 7-10 92 17
Barone score : Indication de la ventilation mécanique après un traumatisme thoracique

Paramètre Pts
Fréquence ventilatoire >25 c·min-1 1
Pression artérielle systolique <100 mmHg 1
Hypoxémie <60 mmHg 1
Hypercapnie >45 mmHg 1
Acidose avec pH <7.20 1
Lésions associées abdominales et/ou neurologiques 1
Interprétation :
- L'intubation est nécessaire quand le patient présente au moins un score Ý3.
- Si le patient a un score <2, l'intubation n'est pas indiquée, mais une surveillance
rapprochée.
Barthel score : évaluation du handicap après AVC

Items Description Score
Indépendant. Capable de se servir des instruments nécessaires.
1 Alimentation Prend ses repas en un temps raisonnable. 10
Besoin d’aide par exemple pour coupe. 5
2 Bain Possible sans aide. 5
3 Continence Aucun accident. 10
rectale Accidents occasionnels. 5
4 Continence Aucun accident. 10
urinaire Accidents occasionnels. 5
5 Déplacements N’a pas besoin de fauteuil roulant. Indépendant pour une distance
de 50m, éventuellement avec des cannes. 15
Peut faire 50 m avec aide. 10
Indépendant pour 50 m dans une chaise roulante, si incapable de
marche. 5
Indépendant. Peut se servir de cannes. 10
6 Escaliers
A besoin d’aide ou de surveillance. 5
Indépendant. Attache ses chaussures. Attache
, sais boutons. Met ses
7 Habillement bretelles. 10
A besoin d’aide, mais fait aumoins la moitié de la tâche dans un
temps raisonnable. 5
8 Soins personnels Se lave le visage, se coiffe, se brosse les dents, se rase. Peut brancher
un rasoir électrique 5
Indépendant. Se sert seul du papier hygiénique, chasse d’eau 10
9 Toilettes A besoin d’aide pour l’équilibre, pour ajuster ses vêtements et se
servir du papier hygiénique 5
Indépendant, y compris pour faire fonctionner une chaise roulante. 15
10 Transfert du lit
Surveillance ou aide minime. 10
au fauteuil
Capable de s’asseoir, mais a besoin d’une aide maximum pour le
transfert 5
Total
Interprétation :
L'index de Barthel est un index fonctionnel, simple et fiable en post-AVC.
Pour chaque items (de 1 à 10), le thérapeute choisit le niveau d'incapacité du patient.
Un score de 0 correspond à une incapacité inférieure à celle cotée à 5.
Seuils de l'index de Barthel :
Un score >100: indépendance complète.
Un score à 0 correspond à un malade nécessitant une aide complète ou importante.
L'inconvénient principal de l'index de Barthel tient à l'absence d'évaluation des
troubles du langage ou des fonctions cognitives.
Un index à 100 ne correspond pas forcément à un malade autonome dans la vie
quotidienne.
BISHOP score : Evaluation de la maturation du col utérin

Paramètres 0 1 2 3
Dilatation du col utérin Fermé 1-2 cm 3-4 cm >5cm
Effacement du col utérin 0-30% 40-50% 60-70% >80%
Consistance du col utérin Ferme Moyenne Molle
Position du col utérin Postérieure Centrale Antérieure

Positionnement de la Mobile Amorcée Fixée Engagée
présentation fœtale* (3cm au dessus) (2cm au dessus) (<1cm au dessus) (1-2cm au dessous)
*par rapport aux épines sciatiques

Interprétation :
Ce score varie de 0 à 13.
Un score >9: pronostic favorable (travail de moins de 4 heures chez les multipares).
Blatchford score: Score de gravité des hémorragies digestives hautes
Paramètre à l’admission valeurs
Urée sanguine (mmol/L) Ü 6.5 et < 8 2

Ü8 et <10 3
Ü10 et <25 4
Ü25 6
Hémoglobine (dg/L) Ü12 et <13 1
chez l’homme Ü10 et <12 3
<10 6
Hémoglobine (dg/L) Ü10 et <12 1
chez la femme <10 6
PA Systolique 100-109 mm Hg 1
90-99mm Hg 2
<90mm Hg 3
Pouls >100 bpm 1
Mélaena Présent 1
Syncope Présente 2
Hépatopathie Présente 2
Insuffisance cardiaque Présente 2
Interprétation:
Ce score est coté de 0 à 23. Il prédit la nécessité de soins intensifs chez des malades ayant une hémorragie
digestive haute.
Certains auteurs prennent la valeur 4 du score comme seuil d'intervention endoscopique.
BODE* score : Score pronostique au cours de la BPCO

Indice de BODE
Variable 0 1 2 3
VEMS (% de la valeur prédictive) Ý65 50-64 36-49 Ü35

Test de marche de 6 minutes (m) Ý350 250-349 150-249 Ü149
Echelle MRC** 0-1 2 3 4
BMI >21 Ü21
*Body Mass Index, Obstruction and Dyspnea, Exercise Capacity. **Medical Research Council.
Interprétation :
Ce score est un indice composite incluant différents critères qui ont montré leur relation avec la mortalité.
Score Mortalité à 52 mois

0-2 19
3-4 32
5-6 42
7-10 80
BORG score : Dyspnée aiguë
Pas de dyspnée 0
Très très discrète (à peine perceptible) 0.5
Très discrète 1
Discrète 2
Modérée 3
Légèrement intense 4
5
Intense
6
7
Très intense
8
Très très intense (presque maximale) 9
Maximale 10
Boston score : Diagnostic d'une insuffisance cardiaque

Catégorie 1: signes fonctionnels Pts
Dyspnée de repos 4
Orthopnée 4
Dyspnée paroxystique nocturne 3
Dyspnée à la marche en terrain plat 2
Dyspnée à la marche en pente 1
Catégorie 2: signes d'examen
Fréquence cardiaque
si >90 1
si >110 2
Stase
si reflux hépato jugulaire isolé 2
si hépatomégalie ou oedèmes 3
Sous crépitants
si seulement aux bases 1
si plus étendus 2
Sibilants ou sifflement expiratoire 3
Galop 3
Catégorie 3: radio pulmonaire
Oedème pulmonaire alvéolaire 4
Oedème pulmonaire interstitiel 3
Epanchement pleural bilatéral 3
Rapport cardio-thoracique supérieur à 0.50 3
Redistribution du flux vers les champs supérieurs 2
Interprétation :
On n'attribue pas plus de quatre points à chacune des trois catégories.
Le score composite ne peut être supérieur à 12.
Le diagnostic d'insuffisance cardiaque est :
peu probable si le score est inférieur ou égal à 4.
possible si le score est compris entre 5 et 7.
certain si le score est compris entre 8 et 12.
CCFD* score : Diagnostic de l'insuffisance cardiaque
Interrogatoire Age Ý65 ans 1

HTA Ý10 ans 1
Antécédents coronaires 2
Orthopnée 1
Dyspnée d'effort 1
Examen physique Bruit de Galop B3 3

Râles crépitants 2
RHJ - TSJ 1
OMI 1
Radio. Thorax Cardiomégalie 2

Œdème alvéolaire 2
Œdème interstitiel 1
Epanchement pleural 1
ECG Fibrillation auriculaire 1

Troubles de répolarisation 1
* Congestive Cardiac Failure Diagnosis
Interprétation :
Score < 7: Insuffisance cardiaque peu probable.
Score entre 7 à 10: Insuffisance cardiaque probable.
Score >10: Insuffisance cardiaque très probable.
CCHR* score : Règle canadienne d'indication de la TDM chez les

patients victimes d'un traumatisme crânien mineur (TCM)
Risque élevé d'intervention neurochirurgicale

- GCS <15 deux heures après le traumatisme
- Suspicion d'une fracture ouverte ou enfoncée
- Signe de fracture de la base
- Deux épisodes de vomissements ou plus
- Âge >65 ans
Risque modéré de lésion cérébrale à la TDM**
- Amnésie avant l'impact >30 minutes
- Mécanisme dangereux (piéton frappé par un véhicule
motorisé, occupant éjecté, chute d'une élévation Ý3 pieds
ou Ý5 marches)
*Canadian Computed tomography Head Rule **En plus des critères précédents.
Interprétation :
La présence d'un seul critère justifie la réalisation d'une tomodensitométrie
(TDM) chez les victimes d'un TCM défini par :

- Un traumatisme datant de moins de 24 heures.
- Un GCS Ý14.
- Perte de conscience, amnésie, ou confusion devant témoin.
CCMU modifiée : Classification Clinique des Malades des Urgences
CCMU P Patient présentant un problème psychologique

et/ou psychiatrique en l'absence de toute pathologie
somatique instable.
CCMU 1 Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés

stables.
Abstention d'acte complémentaire diagnostique
ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un
service d'urgences.

stables.
Décision d'acte complémentaire diagnostique ou
thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un
service d'urgences.

susceptibles de s'aggraver aux urgences ou
durant l'intervention SMUR, sans mise en jeu du
pronostic vital.
CCMU 4 Situation pathologique engageant le pronostic

vital. Prise en charge ne comportant pas de
manoeuvres de réanimation immédiate.
CCMU 5 Situation pathologique engageant le pronostic

vital. Prise en charge comportant la pratique
immédiate de manoeuvres de réanimation.
CCMU D Patient décédé. Pas de réanimation entreprise

par le médecin SMUR ou du service des
urgences.
Interprétation :
Echelle de tri à niveaux de priorité croissants, permettant la distinction entre malades stables, instables et instables avec pronostic vital engagé.
A ces classes ont été ajoutée 2: CCMU D, patients déjà décédés à l’arrivée , CCMU P, patients souffrant d’une pathologie psychiatrique dominante.
CHADS2score : Risque d'AVC au cours d’une fibrillation auriculaire
Item Score

C Insuffisance cardiaque congestive 1
H Hypertension 1
A Age >75 ans 1
D Diabète 1
S Stroke pour AVC 2
Interprétation :
Risque d'AVC par an en l'absence de traitement
Score antithrombotique (%)
0 2
1 3
2 4
4 8
5 12
6 18
CHA2DS2-VASc Score : Risque d'AVC au cours d’une fibrillation auriculaire
Risk Factor Score
C Congestive heart failure/Left ventricular dysfunction 1
H Hypertension-high blood pressure 1
A2 Age Ý75 2
D Diabetes mellitus 1
S2 *
Stroke/TIA/TE (thromboembolism) 2
V Vascular disease - coronary artery disease (CAD), 1

myocardial infarction (heart attack), peripheral artery
disease (PAD), or aortic plaque
A Age 65-74 1
Sc Sex category-Female gender 1

*TIA: AIT
Interprétation :
Un score Ý 2 indique un traitement par AVK.
Child-Pugh score : Sévérité de l'atteinte hépatique lors des cirrhoses
1 point 2 points 3 points
Encéphalopathie Absente Confusion Coma

Ascite Absente Discrète Abondante
Bilirubine (µmol/L) <35 35-50 >50
Albumine (g/L) >35 28-35 <28
Taux de prothrombine (%) >50 40-50 <40
Interprétation :
Score de 5 à 15 : classe A = 5-6
classe B = 7-9
classe C = 10-15
En cas de cirrhose compensée, la plupart des malades sont en classe A.
La cirrhose décompensée correspond à une classe B ou C.
CRB 65 (ou CURB 65 simplifié) score: Score de gravité des pneumopathies

aigues communautaires
Situation Score
Confusion 1
Respiratory rate ( Fréquence Respiratoire ): Ý30/min 1
Blood pressure ( Pression Artérielle) :Systolique <90 mmHg
ou diastolique Ü60 mmHg 1
Age Ý65 1
Interprétation:
. C'est un score de la BTS (British Thoracic Society) basé sur 4 paramètres.
- 0 critère : Traitement ambulatoire adapté
- 1 ou 2 critère(s) : Nécessité d'une évaluation aux urgences voire une hospitalisation de courte durée pour observation
- 3 ou 4 critères : Hospitalisation urgente.
CURB 65* ou BTS** score

Situation Score
Confusion 1
Urea >7 mmol/l 1
Respiratory rate (Fréquence Respiratoire) : Ý 30/min 1
Blood pressure (Pression Artérielle) :Systolique <90 mmHg
ou diastolique Ü 60 mmHg 1
Age Ý65 1
* Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, 65 = age
** British Thoracic Society
Interprétation :
- 0 ou 1 critère présent : Traitement ambulatoire adapté
- 2 critères : Nécessité d'une évaluation aux urgences voire une hospitalisation de courte durée pour observation
- 3 critères et plus : Hospitalisation nécessaire
- 4 ou 5 critères présents : Considérer admission en réanimation
BTS meilleur score pour prédire un choc ou une VM (par rapport aux scores Fine et ATS).
.
EGSYS* score : Probabilité de l'origine cardiaque d'une syncope
Situation Score
Palpitations avant syncope +4
Anomalies ECG et/ou maladie cardiaque +3
Syncope durant un effort +3
Syncope en position couchée +2
Prodromes autonomiques** -1
Facteurs prédisposants et/ou précipitants -1
* Evaluation of Guidelines in SYncope Study.
** Pièce chaude ou encombrée, station debout prolongée, douleur, émotion, nausée, vomissement.
Interprétation :
Probabilité de syncope
Score d'origine cardiaque (%)
<3 2
3 13
4 33
>4 77
Envenimation scorpionique score : Score d'hospitalisation de
l'envenimation scorpionique

Paramètres Coefficient
Priapisme +3
Vomissement +2
Pression artérielle systolique >140mmHg à J0 +2
Corticoïdes* +2
Délai entre piqûre et I'arrivée aux urgences >30 min +1
Température >38°C +1
* Administrés avant l'examen.
Interprétation :
Un score >2 nécessite I'hospitalisation du patient.
Epworth échelle: Risque de syndrome d'apnée de sommeil (SAS)
Situation État de somnolence Score

Lecture Nulle 0
Faible 1
Modérée 2
Elevée 3
Télévision Nulle 0
Faible 1
Modérée 2
Elevée 3
Spectacle Nulle 0
Faible 1
Modérée 2
Elevée 3
Assis en voiture Nulle 0
pendant 1 heure, Faible 1
comme passager Modérée 2
Elevée 3
Assis au calme après Nulle 0
un repas (sans alcool) Faible 1
Modérée 2
Elevée 3
Assis dans une voiture Nulle 1
arrêtée depuis quelques Faible 2
minutes du fait du trafic Modérée 3
Elevée 4
Interprétation :
SAS : Score aux environs de 10.
Pas de SAS : Score inférieur à 5.
ESI* : Score de triage aux urgences
ESI 1 Patient gravement instable, doit être vu immédiatement par un

médecin, nécessite souvent une intervention pour être stabiliser
(par exemple, intubation).
ESI 2 Patient potentiellement instable, doit être vu sans délai par un

médecin (en moins de 10 minutes), il nécessite souvent
des examens de laboratoire, de radiologie, un traitement et une
admission.
ESI 3 Patient stable, doit être examiné en urgence par un médecin
(dans les 30 minutes), il nécessite souvent des examens de
laboratoire, de radiologie, un traitement et le plus souvent mis
sortant
ESI 4 Patient stable, peut être vu en urgence différé par un médecin ou
un intermédiaire, nécessite un minimum de tests ou de procédures,
et il est prévu pour être sortant.
ESI 5 Patient stable, peut être vu en urgence différé par un médecin
(ou intermédiaire), ne nécessite pas de tests ou des procédures,
et il est prévu pour être sortant.
* Emergency Severity Index
Interprétation :
C’est un score Nord Américain révisé à 3 reprises.
EVS* : Intensité de la douleur
Niveau 0 Absence de douleur

Niveau 1 Douleur faible
Niveau 2 Douleur modérée
Niveau 3 Douleur intense
Niveau 4 Douleur insupportable
* Echelle Verbale Simple
Fine score : Score d'évaluation de la gravité des pneumopathies aigues
communautaires

Variables Points
Homme Age
Femme Age -10
Maison de retraite + 10
Cancer évolutif* + 30
Hépatopathie chronique + 20
Insuffisance cardiaque congestive + 10
Maladie cérébro-vasculaire + 10
Insuffisance rénale + 10
Statut mental altéré** + 20
Fréquence respiratoire >30/mn + 20
TA systolique <90 mm Hg + 15
Température <35°C ou >39°9 + 10
Pulsations >124/ min + 10
PH artériel <7.35 + 30
Urée plasmatique >10 mMol/L + 20
Natrémie <131 mMol/L + 20
Glycémie >13 mmol/L + 10
Hématocrite <31% + 10
PaO2<60 mm Hg*** + 10
Epanchement pleural + 10
* Sauf cancer cutané **Désorientation, coma ou stupeur ***Ou SaO2< 90% à l'admission
Interprétation :
CLASSE I II III IV V
Points - 70 71-90 91-130 >130
Réanimation (%) 4 4 6 11 17
Mortalité (%) 0 1 1 9 27
Classe de risque Score Site de prise en charge

I-II <70 Domicile
III 71-90 Hospitalisation brève 72H
IV 91-13 Hôpital
V >130 Réanimation
Fischl score : Score de gravité d'une crise d'asthme aigu
Paramètres Score=0 Score=1

Fréquence cardiaque <120 >120
Fréquence respiratoire <30 >30
Pouls paradoxal (mmHg) <18 >18
DEP (L/min) >120 <120
Dyspnée Absente ou légère Modérée ou sévère
Contraction des muscles Absente ou légère Modérée ou sévère
respiratoires accessoire
Râles sibilants Absents ou légers Modérés ou sévères
Total 0 7
Interprétation :
- Le score de Fischl est utilisable pour un âge Ý15.
- Un score total <à 4 est en faveur d'une crise d'asthme bénigne ou de moyenne gravité.
- Un score total Ýà 4 est en faveur d'un asthme aigu grave.
Forrest score : Score endoscopique d'une hémorragie

digestive haute
Stades Signes
la Hémorragie active en jet (artérielle)
lb Hémorragie active en nappe
lla Stigmate d'hémorragie récente: Vaisseau visible
llb Stigmate d'hémorragie récente: Thrombus frais
llc Stigmate d'hémorragie récente: Caillot adhérent,
base noire
lll Lésion sans stigmate d'hémorragie récente
Interprétation :
Aspect Récidive(%) Mortalité (%)
Saignement en jet;
Vaisseau visible 35 11
Caillot adhérent 10 7
Taches noires <5 2
Un traitement endoscopique:
- Est Indiqué pour les lésions à haut risque: Forrest Ia, Ib et IIa.
- Est toujours discuté pour Forrest IIb: pousser le caillot et faire un geste d'hémostase
si apparaît un saignement actif ou un vaisseau visible.
- Non indiqué pour les patients à faible risque: Forrest IIc et III.
Framingham score: Score de prédiction du risque de survenue d'un accident
coronarien à 10 ans

Age TA
Age Points TA systolique TA diastolique
Hommes Femmes Hommes <80 80-84 85-89 90-99 Ý 100
30-34 -1 -9 <120 0 0 1 2 3
120-129 0 0 1 2 3
35-39 0 -4
130-139 1 1 1 2 3
40-44 1 0
140-159 2 2 2 2 3
45-49 2 3
Ý160 3 3 3 3 3
50-54 3 6 Femmes <80 80-84 85-89 90-99 Ý 100
55-59 4 7 <120 -3 0 0 2 3
60-64 5 8 120-129 0 0 0 2 3
65-69 6 8 130-139 0 0 0 2 3
70-74 7 8 140-159 2 2 2 2 3
Ý 160 3 3 3 3 3
Cholestérole total HDL Cholestérole Diabète et tabac

Ch. T (mg/dl) Points HDL Ch (mg/dl) Points Hommes Femmes
Hommes Femmes Hommes Femmes Diabète
<4.1 -3 -2 <0.9 2 5 Non 0 0
4.1-5.1 0 0 0.9-1.16 1 2 Oui 2 4
5.2-6.2 1 1 1.17-1.29 0 1 Tabac
6.3-7.1 2 1 1.3-1.55 0 0 Non 0 0
Oui 2 2
Ý 7.2 3 3 Ý 1.56 -2 -3
Interprétation :
Ce score tient compte de 6 paramètres: Age, tabac, diabète, Ch.T, HDL Ch, TA (systolique, diastolique).
Un score total est obtenu par la somme des points pour chaque paramètre et en fonction du sexe.
Risque de survenue d‘un accident coronarien à 10 ans (%)
Totale score Ý-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Ý17

Risque (%) H <2 3 3 4 5 7 8 10 13 16 20 25 31 37 45 Ý53 Ý53 Ý53 Ý53
Risque (%) F <1 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 10 11 13 15 18 20 24 Ý27
Trés bas risque <10%

Bas risque <15%
Risque modéré 15-20%
Haut risque >20%
Glasgow coma score for adults: Profondeur du coma

Ouverture des yeux: E Réponse verbale: V Réponse motrice: M
Spontanée 4 Orientée 5 A la commande 6

verbale
A la commande verbale 3 Confuse 4 Localisée 5
A la douleur 2 Inappropriée 3 Flexion retrait 4

Pas d'ouverture 1 Incompréhensible 2 Flexion décortication 3
Pas de réponse 1 Extension décérébration 2
Pas de réponse 1
Interprétation :
C'est le score le plus simple et le plus connu en traumatologie crânienne et en soins intensifs.
Certaines subtilités doivent être connues :

- La méthode de stimulation nociceptive validée est la pression appuyée au niveau
sus-orbitaire ou la pression du lit unguéal avec un stylo.
- Le score ne doit pas se résumer à un chiffre, mais à la description des trois
composantes du score (ouverture des yeux, réponse verbale et surtout réponse motrice);
- C’est toujoursla réponse la plus favorable qui doit être prise en compte.
- Si le patient a reçu des médications sédatives et a fortiori une curarisation, le GCS
n'est pas interprétable.
- Le GCS ne doit pas s’appliquer a des patients en état d’éveil.
Glasgow Outcome Scale : Echelle de qualité de survie après

AVC ou Trauma Crânien
1 Bonne récupération (pas de séquelles ou séquelles mineures)

2 Incapacité modérée (séquelles mais indépendant)
3 Incapacité sévère (conscient mais dépendant)
4 Etat végétatif
5 Décès
*Glasgow Outcome Scale
Grace* score: Mortalité hospitalière après syndrome
coronarien aigu (STEMI ou NSTEMI)
Killip I II III IV

0
Pts 20 39 59
PAS** Ý80 80-99 100-119 120-139 140-159 160-199 Ý 200
Pts 58 53 43 34 24 10 0
FC*** Ý 50 50-69 70-89 90-109 110-149 150-199 Ý 200
Pts 0 3 9 15 24 38 46
Age Ý30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Ý 200
Pts 0 8 25 41 58 75 91 100
Créat.sg 0-0.39 0.4-0.79 0.8-1.19 1.2-1.59 1.6-1.99 2-3.99 >4
Pts 1 4 7 10 13 21 28
Autres FDR**** Arrêt cardiaque a l'admission Déviation du segment ST Elévation des enzymes cardiaques
Pts 39 28 14
*
*Global registry of acute coronary events ** Pression artérielle systolique *** Fréquence cardiaque ****Facteurs de risques
Interprétation :
Un score total est obtenu par la somme des points pour chaque paramètre.
Mortalité hospitalière et à 6 mois
Risque Score de Grace Moralité hospitaliére (%)

Bas Ý108 <1
Intermédiaire 109-140 1-3
Haut >140 >3
Risque Score de Grace Moralité à 6 mois (%)
Bas Ý 88 <3
Intermédiaire 89-118 3-8
Haut >118 >8
Hamilton score: Probabilité clinique pour les Thromboses

veineuses profondes (TVP)
Facteur prédictif Score
Immobilisation par plâtre de jambe 2
Néoplasie active dans les six derniers mois ou en cours 2
Forte suspicion clinique et absence de diagnostic alternatif 2

Alitement de plus de 3 jours ou chirurgie récente de moins
de 4 semaines 1
Sexe masculin 1
Tuméfaction de plus de 3 cm du côté atteint (mesurée 10 cm

sous la tubérosité tibiale) 1
Erythème 1
Interprétation :
- Un score <3 probabilité faible de TVP.
- Un score Ý3 probabilité élevée de TVP.
HASBLED score : Risque hémorragique sous AVK en cas de FA
Letter Clinical characteristic Points

H Hypertension Ý160 mmHg 1
A Abnormal renal (Ý200 mmol/L) 1 or 2
and liver function (1point each)
S Stroke 1
B Bleeding (antecedents) 1
L Labile INRs 1
E Elderly (e.g. age>65 years) 1
D Drugs or alcohol (1point each) 1 or 2

Interprétation :
Un score Ý3 indique un risque hémorragique élevé.
ICH* score : Gravité des hémorragies intracérébrales

et mortalité prédite associée
Composante Points
Score de Glasgow
3–4 2
5–12 1
13–15 0
Volume de l'hématome
Ý30 ml 1
<30 ml 0
Hémorragie ventriculaire
Oui 1
Non 0
Age (années)
Ý 80 ans 1
< 80 ans 0
Origine infratentorielle
Oui 1
Non 0
*Intra-Cerebral Haemorrhage
Interprétation :
Mortalité à 30 jours
Mortalité à 30 jours (%)
Ý5 100
4 97
3 72
2 26
1 13
0 0
IGSA* : Score de gravité en préhospitalier (Hors traumatologie)

4 3 2 1 0 1 2 3 4
Age Ü45 46-55 56-65 66-75 >75
(années)
FC Ý180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <40

(b/min)
PAS** Ý190 150-189 80-149 55-79 <55

(mmHg)
T° *** Ý41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 <30

(°C)
FR Ý 50 35-49 25-34 12-2 10-11 6-7 <5

(c/min)
GCS 13-15 10-12 7-9 4-6 3

* Indice de Gravité Simplifié Ambulatoire **Pression artérielle systolique ***Température
Interprétation :
- L'IGSA est appelé aussi Ambulatory Simplified Acute Physiologic Score (ASAPS).
- Ce score varie de 0 à 24, il compte seulement des variables cliniques. L'IGSA est bien corrélé à la probabilité de survie.
IMRIE score : Gravité des pancréatites aiguës
Item Pts
Age >55 ans 1
Hyperleucocytose >15000/mm3 1
Glycémie >10 mmol/L (en dehors du diabète) 1
LDH >600 UI/L (3.5 fois la nle) 1
ASAT >100 UI/L (6 fois la nle) 1
Urée >16 mmol/L 1
Calcémie <2 mmol/L 1
PaO2<60 mmHg 1
Albuminémie <32 g/L 1
Interprétation :
- Score Ý3: pancréatite sévère.
- Une valeur inférieure à 2 indique une quasi certitude de bénignité.
ISS* score : Gravité des traumatisés
Topographies des lésions Cotation des lésions

Tête et cou Lésion légère 1
Face Lésion modérée 2
Thorax Lésion sévère 3
Abdomen Lésion grave 4
Extrémités Pronostic vital en jeu 5
Peau Lésion fatale 6
*Injury Severity Score
Interprétation :
- Choisir les 3 topographies des lésions ayant les cotations les plus élevées et les désigner par les lettres
A, B et C.
ISS = A² + B² + C²
- Les valeurs d'ISS varient de 1 à 75.
- Un score ISS de plus de 16 points impose le transfert vers un centre de traumatologie.
Killip classification : Importance des signes

d'Insuffisance cardiaque post-IDM
Classe FR* Galop Crépitans PAS** Vasoconstriction

cutanée
Killip I <20 0 0 Ü100 0
Killip II Ü20 + <1/3 inférieur Ü100 0
Killip III >20 + Diffus Ü100 0
Killip IV >20 + Diffus <100 0
*Fréquence respiratoire en c/min. **Pression artérielle systolique en mmHg.
Interprétation :
La classification de Killip peut présenter un intérêt pour la stratégie d'orientation du patient.
Les classes I ou II de Killip relèvent d'un service d'urgence puis de cardiologie traditionnelle alors que
les classe III ou IV de nécessitent une orientation en réanimation ou soins intensifs.
Classe I Pas de signes d'Insuffisance cardiaque

Classe II Insuffisance cardiaque légère à modérée
Classe III Insuffisance cardiaque sévère
Classe IV Choc cardiogénique
Mortalité à 1 et 6 mois selon Killip
Classe Mortalité (%)
Killip 1 mois 6 mois
Killip I 9 11
Killip II 14 16
Killip III/IV 15 20
Mallampati score: Degré de difficulté d’une intubation orotrachéale

Classe 1 Toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles
Classe 2 La luette est partiellement visible
Classe 3 Le palais membraneux est visible
|
m
o
c
t.
o
Classe 4 Seul le palais osseux est visible
p
s
g
lo
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m
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Classe I
o
Classe II Classe III
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Classe IV
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Interprétation :
p
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|
s
Les classes 1 et 2 présagent d'une intubation a priori facile, les classes 3 et 4 d'une intubation difficile.
in
c
e
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D’autres facteurs sont imposants à considérer dans l’évaluation de la difficulté d’une intubation.
M
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|

Monastir Chest Pain Score (MCPS) : Score de douleur

thoracique de Monastir
Variable Pondération
Age >50 ans +1
Antécédents de diabète +1
Antécédents coronaires +1
Douleur irradiante +1
Douleur sensible à la trinitrine +1
Douleur à la palpation -1
Signes associés (sueurs, vomissement, dyspnée) +1
Interprétation :
Score Risque
<2 Faible (Classe 0)

2-4 Intermédiaire (Classe 1)
Ý5 Haut (Classe 2)
MGAP* score : Score de gravité en traumatologie
SCORE MGAP Points

Score de Glasgow (par point) Score de Glasgow
Pression artérielle systolique
- 120 mmHg +5
- 60 à 120 mmHg +3
- <60 mmHg 0
Trauma fermé (vs pénétrant) +4
Age <60 ans +5
*Mécanisme (trauma fermé vs pénétrant), score de Glasgow, Age et Pression artérielle.
Interprétation :
- Ce score varie de 3 à 39.
- Plus le score est élevé, plus le risque est faible.
- Un score >23 est associé à moins de 5% de mortalité.
MPM II* score : Score pronostique général

Paramètres (aide) pts
Médical ou chirurgical non programmé 1

Cancer métastatique 1
Cirrhose 1
Insuffisance rénale chronique 1
Arrêt Circulatoire avant l'admission 1
Coma (Glasgow 3-5) (aide) 1
Fréquence Cardiaque Ý150 1
Pression Art. Systolique Ü90 mmHg 1
Insuffisance rénale aigüe 1
Arythmie cardiaque 1
Accident vasculaire cérébral 1
Hémorragie digestive 1
Lésion intra-cérébrale +effet de masse 1
Ventilation mécanique 1
Age Nb d'années
*Mortality Probability Model
Interprétation :
- Ce score comporte 14 paramètres quottés à 1 point chacun en plus de l'âge.
- Il a été fait pour la prédiction de la mortalité hospitalière à partir de paramètres
présents à l'admission.
Patients exclus :
- Age <18 ans
- Brûlés
- Pathologie coronaire aiguë
- Chirurgie cardiaque
NIHS* : Echelle d'évaluation de l'état neurologique

A la phase aigue des AVC
Instructions Cotation Score

Niveau de conscience (0-3) Vigilant, réagit vivement. 0
Stimulation verbale ou Répond aux stimuli mineurs 1
douloureuse du patient Répond aux stim. répétés
(laissé au choix de ou douloureux 2
l'examinateur) Réponse stéréotypée ou
flasque 3
Niveau de conscience (0-2) Réponses correctes aux deux
- « Quel âge avez-vous » questions 0
- « En quel mois est-on » Une seule bonne réponse ou
intubé, ou dysarthrie sévère,
ou barrière de langue 1
Pas de bonne réponse ou
aphasique 2
Conscience-commandes (0-2) Exécute les 2 ordres
- « Ouvrez et fermez les yeux » correctement 0
- « Fermez et ouvrez la main »
Une bonne réponse 1
Sur imitation si commande non
Pas de réponse 2
effectuée
Oculo-motricité horizontale(0-2) Oculomotricité normale 0
Tester les mouvements horizontaux Déviation conjuguée des
volontaires et réflexes, sans épreuve yeux pouvant être réduite
calorique (poursuite au doigt): par une activité volontaire
« Suivez mon doigt» ou réflexe, ou atteinte isolée
d'un nerf crânien 1
Paralysie complète de la
latéralité 2
Champ visuel (0-3)
Champ visuel normal 0
Tester le champ visuel par quadrants
HLH partielle ou extinction
(supérieurs et inférieurs), en utilisant
visuelle 1
le comptage des doigts ou, si
HLH complète 2
nécessaire le clignement à la
à la menace. HLH double ou cécité
corticale 3
Paralysie faciale (0-3) Normal 0

« Montrez les dents, levez les Paralysie faciale (PF)
sourcils et fermez les yeux » centrale discrète 1
Sur imitation si commande non PF centrale nette (inférieure
effectuée ou manoeuvre de Pierre totale) 2
Marie et Foix Double PF ou PF totale 3
Normal 0
Motricité des membres
supérieurs Résiste à la pesanteur (chute
- « Tendez le bras et la bras avant 10s) 1

Ne résiste pas (bras touche
main gauche » (0-4) 2
le lit avant 10s)
- « T endez le bras et la
Ne lève pas le membre
main droit » (0-4)
(contraction sans mouvement) 3
pendant 10 secondes Aucun mouvement 4
Normal 0
Motricité des membres
Résiste à la pesanteur (chute
inférieurs jambe avant 5s) 1
- «Tendez la jambe gauche» Ne résiste pas (jambe touche
2
(à 30°) (0-4) le lit avant 5s)
- « Tendez la jambe droite» Ne lève pas le membre 3
(0-4) pendant 5 secondes (contraction sans mvt)
Aucun mouvement 4
Ataxie des membres (0-2) Normal ou impossible car
- «Mettez l'index sur le nez » paralysie ou aphasie 0
- «Mettez le talon sur le Ataxie d'un membre 1
genou opposé » Ataxie pour 2 membres 2
Manoeuvre bilatérale Amputation ou blocage
articulaire 9
Sensibilité (0-2) Normale 0
Étudier la sensation à la Hypoesthésie ou aphasie
piqûre, ou le retrait après ou stupeur 1
stimulation nociceptive si Déficit sévère à total 2
confus ou aphasique (bras
jambe, face tronc, bilatéral)
Langage (0-3) Normal 0
Aphasie, mais communique 1
Communication
quasi-impossible 2
Aphasie globale, mutisme,
ou coma 3
Dysarthrie (0-2) Articulation normale 0
Compréhensible 1
Incompréhensible, anarthrie
ou mutisme 2
Intubation ou obstacle
mécanique 9
Extinction ou négligence Pas d'extinction ou HLH
- Tester la sensibilité simultanée complète (si pas d'extinction
bilatérale. sensitive) et vice et versa ou
- Tester la perception dans les 2 aphasie et donne
champs visuels temporaux impression de percevoir 0
simultanément. Extinction à une seule
- Rechercher une anosognosie modalité 1
et une négligence Extinction pluri-modale, ou
visuo-spatiale. négligence visio-spatiale
ou anosognosie 2
Score total
*National Institute of Health Stroke
Interprétation :
ème
- Un score inférieur à 10 avant la 3 heure permet d'espérer 40% de guérison spontanée.

- Un score supérieur à 20 exclut toute possibilité de récupération spontanée.
- Il existe une corrélation entre le score obtenu dans les 24 premières heures et la quantité
de tissu infarci mesurée sur le scanner au septième jour.
- L'échelle du NIH est l'échelle de référence en cas de thrombolyse.
NOC* score : Critères d'indication de la TDM chez les victimes

d'un traumatisme crânien mineur (TCM)
Céphalée
Vomissements
Age >60 ans
Intoxication
Amnésie antérograde persistante
Blessure visible au-dessus des clavicules
Convulsions
*New Orleans Criteria
Interprétation :
La présence d'un seul critère justifie la réalisation d'une
tomodensitométrie (TDM) chez les patients avec traumatisme
crânien mineur (TCM) défini par :
· - Un traumatisme contondant de moins de 24 heures.
· - Un GCS Ý14.
· - Perte de conscience, amnésie, ou confusion devant témoin.
NYHA score : Score de dyspnée

Aucune gêne fonctionnelle; capacité d'effort normale
Stade 1
pour l'âge. Dyspnée pour des efforts importants
Aucune gêne fonctionnelle au repos mais

Stade 2 apparaissant pour une activité physique normale
Aucune gêne fonctionnelle au repos mais

Stade 3 apparaissant pour une activité physique réduite
Dyspnée apparaissant au moindre effort et/ou au

Stade 4 repos
Obri* score : Score du risque hémorragique majeur sous AVK
Variable Points
Age >65 ans +1
Antécédent d'AVC +1
Antécédent d'hémorragie digestive +1
IDM récent ou Ht <30? ou créat>133 μmol/L ou diabète +1
*Outpatient bleeding risk index
Interprétation :
Risque hémorragique
0 Faible (3? à 1an)

1-2 Modéré (8-12? à 1an)
3-4 Elevé (30-48? à 1an)
Scandinavian Stroke Scale (SSS): Evaluation neurologique

en phase aiguë des AVC
Items Score
Vigilance
- Normale 6
- Somnolence 4
- Réagit à l'ordre verbal 2
Déviation tête et yeux
- Pas de paralysie du regard 4
- Paralysie du regard 2
- Déviation conjuguée des yeux 0
Force du membre supérieur
- Normale 6
- Réduite 5
- Flexion du coude 4
- Impossible contre pesanteur 2
- Paralysie 0
Force de la main
- Normale 6
- Diminuée 4
- Les doigts ne parviennent pas à la paume 2
- Paralysie 0
Force du membre inférieur
- Normale 6
- Peut soulèver la jambe avec une force réduite 5
- Flexion du genou 4
- Impossible contre pesanteur 2
- Paralysie 0
Orientation
- Normale : temps-espace-personnes 6
- Normale pour 2 items
4
- 1 seul item conservé 2
- Désorientation complète 0
Langage
- Pas d'aphasie 10

- Limité ou incohérent 6
- Pas de phrases longues 3
- Limité à oui ou non 0
Paralysie faciale
- Absente ou douteuse 2
- Présente 0
Marche
- 5m sans aide 12
- Avec aide 9
- Avec aide d'une personne 6
- Tient assis sans soutien 3
- Au lit ou fauteuil roulant 0
Total /58
PRIDE* Acute HF score : Prédiction de l'origine
cardiaque de la dyspnée

Facteur prédictif Valeur
NT-proBNP 4
Oedème interstitiel (Rx de Thx) 2
Orthopnée 2
Absence de fièvre 2
Traitement par diurétique de l'anse 1
Age >75 ans 1
Crépitants 1
Absence de toux 1
*ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department
Interprétation
- C'est un score clinique et biologique validé pour exclure la composante
cardiogénique de la dyspnée.
- Trois groupes de risque sont ainsi identifiés :
Score Probabilité
0-5 Faible
6-8 Intermédiaire
9-1 Haut
Ramsey score : Evaluation de l'intensité de la douleur
(score de sédation)

Niveau Réponse
1 Le malade est anxieux, agité
2 Le malade est coopérant, orienté et calme
3 Le malade est capable de répondre aux ordres
4 Le malade est endormi, mais peut répondre
nettement à la stimulation de la glabelle* ou
à un bruit intense
5 Le malade est endormi, et répond faiblement
aux stimulations verbales
6 Le malade ne répond pas aux stimulations
nociceptives
*Partie lisse de l'os frontal située entre les 2 arcades sourcilières
Interprétation :
- Ce score est simple et facile à réaliser en pratique de routine.
- L'objectif souhaité pour une antalgie: un score Ü2 chez un patient non ventilé,
et Ü3 si ventilé.
Rankin score : Score mesurant l'handicap après AVC
0 Absence de symptôme
1 Symptômes mineurs sans retentissement sur la vie quotidienne
Symptôme ou handicap mineur qui conduit à certaines restrictions

2 dans le mode de vie, mais qui n'interfère pas avec la capacité du
patient à se prendre en charge
3 Handicap modéré qui restreint significativement le mode de vie

et/ou empêche une existence totalement indépendante
4 Handicap modérément sévère qui empêche clairement une

existence indépendante bien que ne nécessitant pas une attention
constante
5 Handicap sévère entraînant une dépendance totale et nécessitant

une attention jour et nuit
Interprétation :
- Le score de Rankin permet une évaluation globale des activités de la vie quotidienne,
mais de sensibilité et de fiabilité moindres que l'index de Barthel.
- Les donnés peuvent être recueillies même par téléphone ou par courrier, sans avoir
besoin de revoir le patient ce qui est moins contraignant et moins coûteux.
Ranson score : Score pronostique pour
la pancréatite aiguë

A l'admission
Age >55 ans
Leucocytes >16 000/mm³
LDH >1.5xNormale
ASAT >6xNormale
Glycémie >11 mmol/L
Après 48 heures
Chute de l'hématocrite >10 points
Elévation de l'urée sanguine >1.8 mmol/L
Calcémie <2 mmol/L
PaO2 <60 mmHg
Chute des Bicarbonates >4 meq/L
Séquestration liquidienne >6 L*
*Il a fallu perfuser plus de 6 litres de soluté dans les 48 premières heures pour maintenir un
équilibre hydro-électrolytique satisfaisant.
Interprétation :
Chaque paramètre est côté 1 lorsqu'il est présent. La pancréatite est considérée
sévère si le score est supérieur ou égal à 3.
Nombre de signes Risque de mortalité (%)

0-2 1
3-4 16
5-6 40
7-8 100
ème
- Le score de Ranson n'a pas d'intérêt au-delà de la 48 heure d'évolution et
ne peut servir d'indice pronostique pour la surveillance de l'évolution.
Rockall score: Score du risque de récidive d'hémorragie digestive haute

Variable 0 1 2 3
Age <60 60-79 >80 -
Signe de Absent Pouls>100 Pouls>100

Choc PAS>100 PAS<100
Comorbidité Non Non - Cardiopathie ischémique Insuffisance rénale

- Insuffisance cardiaque Insuffisance hépatique
- Toute comorbidité Cancer généralisé
majeure
Diagnostic Mallory Weiss, Autre diagnostic Lésions malignes
fibroscopique absence de lésion
et de stigmates de
saignement récent
Signes en Forrest III ou IIc: Forrest Ia, IIa ou IIB:
faveur d'un Absence d'hémorragie, lésions Caillot adhérent visible,
noirâtres de la base de l'ulcère vaisseau en cours de
saignement
saignement
récent
Interprétation :
C'est un score clinico-biologique pour évaluer le risque
d'hémorragie digestive.
Ce score varie entre 0 et 11 points.
- Score entre 0 et 2= risque bas.
- Score entre 3 et 4= risque intermédiaire.
- Score Ý5= risque élevé.
Score Mortalité (%)

Score <2 0
Score 3-5 6
Score >6 26
RTS: Score pronostique des victimes traumatiques

Paramètres Valeur Score
Fréquence respiratoire (cycles/min) 10-29 4
> 29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
Pression artérielle systolique (mmHg) > 89 4
76-89 3
50-75 2
1-49 1
0 0
Score de Glasgow 13-15 4
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
* Revised trauma score
Interprétation :
Le RTS apprécie seulement la fréquence respiratoire, la pression artérielle systolique
et le score de Glasgow.
En dessous de 11, la victime nécessite une prise en charge intensive.
Score 12 10 8 6 4 2 0
Mortalité (%) <1 12 33 37 66 70 >99
San Francisco Syncope Rule : Score pronostique au cours de syncope
Paramètres Points
ATCD d’insuffisance cardiaque congestive +1
Hématocrite <30% +1
ECG anormal +1
ATCD de dyspnée +1
PAS< 90mmHg au Triage +1
Interprétation :
- Ce score est considéré positif si un des critères est présent. Il évalue le pronostic
er
à court terme (30 1 jours)
- Sa Se pour identifier les complications sévères est de 98% et sa Sp de 56%

Risque Patients ayant un pronostic grave*
dans les 30 jours après une syncope (%)
Bas risque (0 critère) 1
Haut risque (Ý1critère) 15
*Décès, IDM, trouble de rythme, AVC, embolie pulmonaire, anémie sévère.
Silverman score: Evaluation de la fonction respiratoire du nouveau-né à

la naissance.
Paramètres 0 2 1
Balancement thoraco- Absent Thorax immobile Respiration
abdominal à l'inspiration (respiration (abdomen seulement paradoxale
synchrone) se soulève)
Tirage Absent Intercostal discret Intercostal+sus et

sous strenal
Entonnoir xyphoidien Absent Modéré Intense
Battement des ailes du nez Absent Modéré Intense
Geignement expiratoire Absent Perçu au stéhoscope Audible continu
Interprétation :
Score Détresse respiratoire
3-4 Modérée
5-6 Intense
7-8 trés intense
Siriraj score: Score de prédiction des accidents vasculaires cérébraux
Variable Clinical feature Score

Conscience Conscient 0
Somnolent, obnubilé 2.5
Coma 5
Vomissement Non 0
Oui 2
Céphalée (< 2h) Non 0
Oui 2
PAD* (mmHg) Valeur 0.1
Marqueurs d’athérome Non 0
Diabètes, claudication intermittente ou IDM Un ou plus -3
Constant -12
* Pression artérielle diastolique
Interprétation :
- Un score >+1 indique un AVC de type hémorragique, alors qu'un score <-1 indique un AVC de type
ischémique (infarcissement).
- Un score entre -1 et +1 représente un résultat équivoque, incertain, nécessitant un scanner cérébral
pour vérifier le diagnostic.
Score Probabilité
0 Faible
2-1 Moyenne
Ü3 Elevée
TIMI score: Risque de complications au cours d'un SCA
Facteur de risque Points

Age Ü65 ans 1
>3 facteurs de risque coronaire 1
Cardiopathie ischémique reconnue 1
Prise d'aspirine au cours des 7 derniers jours 1
Douleur angineuse récente 1
Augmentation des enzymes cardiaques 1
Sous décalage de ST >0.5 mm 1
Total des points (0-7)
Interprétation :
Un score TIMI élevé prédit un plus grand risque de survenue d'événements
coronariens (décès, infarctus, revascularisation en urgence).
Score Mortalité à J 14 (%)

Ü2 8
3-4 20
Ý6 41
Wells score: Probabilité d'une phlébite
Item Points

Cancer actif (en cours de traitement ou découvert depuis moins de +1
6 mois ou en traitement palliatif)
Paralysie, parésie, immobilisation plâtrée du membre suspect +1
Alitement récent de plus de 3 jours ou chirurgie majeure datant de +1
moins de 4 semaines
Douleur localisée sur un trajet veineux profond +1
Tuméfaction de tout un membre +1
Tuméfaction unilatérale du mollet de plus de 3 cm par rapport +1
au mollet controlatéral
Oedème prenant le godet +1
Veines superficielles (non variqueuses) collatérales +1
Présence d'un diagnostic alternatif au moins aussi probable que -2
celui de la thrombose veineuse profonde
Interprétation :
Score Probabilité
0 Faible
1-2 Moyenne
Ý3 Elevée
Wells score: Probabilité d'une embolie pulmonaire
Item Points
Cancer évolutif (traitement en cours dans les 6 mois +1
ou soins palliatifs)
Symptômes cliniques de thrombose veineuse +3
Fréquence cardiaque supérieure à 100/min +1.5
Immobilisation ou chirurgie dans le mois précédent +1.5
Antécédent thrombo-embolique veineux +1.5
Hémoptysie +1
Absence d'alternative diagnostique +3
Interprétation :
Score Probabilité
<2 (prévalence inférieure à 10%) Faible
2-5 (prévalence de 30 à 40 %) Intermédiaire
>5 (prévalence supérieure à 60%) Elevée
Médicaments d'Urgence
Spécialités Présentation Préparation Posologie

SCA ST+: Schéma accéléré (90 minutes):
ACTILYSE ® 50 mg Pur
Bolus : 15 mg IVD
rt-PA
Thrombolytique Poudre + Solvant Relais: 0.75 mg/Kg (maxi 50 mg) sur 30 min puis 0.5 mg/Kg (maxi 35 mg) sur 1h
Embolie pulmonaire massive: 10 mg en bolus puis perfusion 90 mg en 2 h
1 mg/1 mL 1 ampoule diluée Arrêt cardiaque:

dans 9 mL de NaCl A : 1 mg IVD toutes les 3min
1 mL = 0.1 mg E : 10 µg/Kg IVD toutes les 3 min, maximum 100 µg/Kg
ADRENALINE ® Choc anaphylactique:
Epinéphrine Pur
Sympathomimétique A: 0.1 mg IV toutes les 2 min si nécessaire ou 1 mg SC en I'absence de voie veineuse
Alpha 1, B1 et B2 E: 0.01 mg/Kg IM
5 mg/5 mL 5 ampoules diluée dans
25 mL de NaCl Autres choc:
1 mL = 0.5 mg A : 0,5 mg/h puis multiplier par 2 la dose initiale toutes les 5 min
si nécessaire
E : 0.01 à 0.25 µg/Kg/min en perfusion et ↑ par paliers 0,2 µg/Kg/min
ANEXATE ® Pur A: Bolus: 0.2 mg IVL à renouveler si besoin

Flumazenil 0,5 mg/5 mL
Relais: 0.2-0.8 mg/h
Antagonistes des 1mL = 0.1 mg
Benzodiazépines E: 0.01 mg/Kg IV, max: 0.2 mg

250 mg IVD
ASPEGIC®
Aspirine 500 mg poudre Dilué dans 5 mL d'EPP*
Antalgique
Antiagrégant plaquettaire
Pur
ATARAX ® A:1-3 amp/j IM de préférence (IVL diluée possible)
Hydroxyzine 100 mg/2mL 1 ampoule diluée
dans 10 mL E > 1 an: 1 mg/Kg/j (toujours en IM)
Anxiolytique
A: Pur Bradycardie mal tolérée, BAV I et II:

ATROPINE ® 0.5 mg/mL E: 1 ampoule diluée A: 0.5-1mg IVD à renouveler maximum 3 fois
Sulfate d'Atropine dans 3 mL de NaCl E: 0.02 mg/Kg IVD
Anticholinergique Intoxication aux organophosphorés:
1mL = 0.125 mg Bolus: 2 mg en IVL à renouveler une fois
Remarque:
Possibilité, dans les deux cas, d’IV continu: 0.5 mg/h à titrer
selon la réponse ou l’appariation d’effets indésirables
ATROVENT ® Associé aux beta 2

A : 0.5 mg/2 mL Nébulisations, au besoin à renouveler toutes les 20 min pendant
Bromure mimétiques
d'Ipratropium E : 0.25 mg/2 mL + les 2 premières heures
serum physiologique
Bronchodilatateur inhalation
(volum tot=5 mL)
*Eau pour préparation injectable

® A: 0.15 mg/Kg IVL (sur 1 min), max: 10 mg

AVLOCARDYL Pur
Propranolol 5 mg/5 mL
B-bloquant
Bicarbonate de Sodium Hyperkaliémie menaçante :

4.2 % / 8.4 % 250 mL Pur 4.2 % : A: 2 mL/Kg IVL E : 2-4 mL/Kg IVL
Alcalinisant 8.4 % : A: 1 ml/Kg IVL E : 1-2 ml/Kg IVL
Pur A: Bolus: 500 µg/Kg à renouveler une fois (pur)
BREVIBLOC ® Relais: 0.3-12 mg/Kg/h IVSE
Esmolol 100 mg/10 mL
B-bloquant 5 ampoules dans SE E: Bolus: 100-500 µg/Kg IV (pur)
1 mL = 10 mg Relais: 25-100 µg/Kg/min
BRICANYL® 5 mg/2 mL Pur ou Associé à 1nébulisation à renouveler (idem Atrovent)

Terbutaline Atrovent
B2-mimétique inhalation (idem Atrovent sur
la dilution)
CARBOMIX ® 50 g granules pour Dilue dans 250 mL A: Bolus: 50 g

Charbon active suspension buvable d'eau Relais: 25-50 g toutes les 4 à 6 heures pendant 48 h, en cas
Adsorbant d’intoxication importante ou vue tardivement
E: 1 g/Kg
CELESTENE ®
gouttes 1200 gouttes/30 mL Pur 10 gouttes/Kg
Betaméthasone
Corticoide

CELOCURINE® 1 ampoule diluée A: 1 mg/Kg IVD
Suxaméthonium 100 mg/2 mL dans 10 mL NaCl E: 1.5 mg/Kg IVD
Curare dépolarisant 1 mL = 10 mg
Chlorure de Calcium A: 500 mg/dose IV très lente en 5 min
1 g/10 mL Pur
10% E: 20 mg/Kg/dose IV très lente en 5 min
Chlorure de 1 g/10 mL Dilution dans G5% Dans du G5%: mettre aux maximum 20 mmol/500 mL ou à la SE
Potassium 10 % avec maximm 20mmol/h
13.4 mmol/10 mL
TV: 5 mg/Kg IVL sur 30 min (PSE)

® 2 ampoules
CORDARONE 150 mg/3 mL diluées dans 44 mL FV/TV sans pouls: 300 mg IVD puis 150 mg IVD si besoin
Amiodarone (G 5 %)
Antiarythmique de Tachycardies supraventriculaires :
classe III Bolus : J1: 8 comprimés, J2: 8 comprimés
Cp 200 mg Pur
Relais : dose minimale efficace, variable selon les patients, de1
comprimé tous les deux jours à 2 comprimés tous les jours
ACR :
A: Biphasique = 150 à 200J
DEFIBRILLATION Monophasique = 360 J renouvelable si besoin toutes les 2 min
E : 2 joules/Kg/dose
Cardioversion électrique: Monoph= 200 J, Biph = 100 J
DIAMOX ® A : 1-2 g/j IVL

Acétazolamide 500 mg/5 mL Pur E > 5 ans : 5-10 mg/Kg/j IVL
Inhibiteur de l’anhydrase
carbonique

® A: 0.25 mg IVL à renouvler, si besoin, 2 heures après, max: 1 mg/j
DIGOXINE
Digoxine 0.5 mg/2 mL Pur E: <2 ans: 10 µg/Kg
Antiarythmique 2-5 ans: 6-9 µg/Kg
5-10 ans: 4-8 µg/Kg
Induction :
A: 2 -2.5 mg/Kg IVL
® E: 3 mg/Kg IVL
DIPRIVAN Pur
Propofol Relais :
Anesthésique 200 mg/20 mL
A: 6 - 12 mg/Kg/h IVSE
1mL = 10 mg E: 9-15 mg/Kg/h IVSE
DOBUTREX® 1 ampoule diluée A: Débuter à 5 µ/Kg/min IVSE, augmenter si besoin la dose de

Dobutamine 250 mg/20 mL dans 30 mL 5 µ/Kg toutes les 5 min, max : 20 µg/Kg/min
cathécholamine E: 2 à 15 µg/Kg/min IV
B1 et B2 mimétiques 1 mL = 5 mg
® 100 mg en IM à renouveler si besoin (200-800 mg/j)

DOGMATIL Pur
100 mg/2 mL
Sulpiride
Neuroleptique
DOPAMINE® 200 mg/5 mL 1 ampoule diluée A: Débuter à 10 µg/Kg/min IVSE, augmenter si besoin la dose
Dopamine dans 45mL NaCl de 5 µg/Kg toutes les 5 min
Catécholamine alpha
et B1mimétique 1 mL = 4 mg E: 5-20 µg/Kg/min IV

®
ENOXA SCA ST+: Bolus: 30 mg IV + 1mg/Kg SC (≥70 ans: pas de bolus)
60 mg/0.6 mL Pur
Enoxaparine sodique
HBPM
SCA non ST+: 1mg/Kg SC
®
EQUANIL 1amp en IM profond à renouveler si besoin (1-3 amp/j)
400 mg/5 mL Pur
Méprobamate
Anxiolytique
EPHEDRINE ® A: 3-6 mg IV à répéter toutes les 5-10 min si besoin (< 150 mg/24h)
Ephédrine chlorhydrate 30 mg/1mL Pur
E: 0.1-0.2 mg/Kg toutes les 4-6 h
Sympathomimétique
cardiaque
A: Bolus: 0.3 mg/Kg sauf état de choc nécessitant de diviser
ETOMIDATE ® 20 mg/10 mL Pur la dose par 2
Hypnomidate Relais: 1mg/Kg/h
Anesthésique E: 0.3 à 0.4 mg/Kg IVL
Pur Bolus : 12.5 mg soit 1/2 ampoule IVD à renouveler 1 fois
EUPRESSYL® 25 mg/5 mL 1mL = 5 mg
Relais: 10-30 mg/h IVSE
Urapidil 2 ampoules diluée
Antihypertenseur dans 40 mL (NaCl)
1 mL = 1 mg
A: Bolus: 3-5 µg/Kg en IVL

®
FENTANYL 1 ampoule diluée dans Relais: 1-3 µg/Kg/h PSE
Fentanyl 500 µg/10 mL
40mL (NaCl)
Analgésique central
Agoniste morphinique 1 mL =10µg E: Bolus: 1-3 µg/Kg en IVL
Relais: 1-2 µg/Kg/h PSE

® Calculer la dose
GARDENAL 200 mg/4 mL A: 15 mg/Kg IVL sur 30 min à renouveler 1 fois
totale nécessaire et la E: NN: 20 mg/Kg
Phenobarbital poudre+solvant diluer dans 250 mL
Barbiturique Nourrisson et plus: 15 mg/Kg
Anticonvulsivant de NaCl
Amp de 10 ml Hyperkaliémie : A: 5-20 mL IVL

Gluconate de E: 2-5 mL IVL
++
calcium 10% 2.23 mmol de Ca /amp ++
++ Hypocalcémie sévère: 1-2 mg de ca /Kg/h en perfusion
89.4 mg de Ca/amp
Glucose 30 % 10 mL Pur 50 mL IVD
® Bolus de 2 mg IVD toutes les 4 heures jusqu'au contrôle du saignement
GLYPRESSINE
Terlipressine 1 mg/5 mL puis 1 mg/4 heures, pendant maximum 3 jours
Vasoconstricteur du Pur <50 Kg: 1 mg en IVL (1 min)
territoire porte Poudre + Solvant
50-70 Kg: 1.5 mg
>70 Kg: 2 mg
®
HALDOL
Halopéridol 5 mg/1 mL Pur 1ampoule IM/IV à renouveler si besoin (1-4 amp/j)
Neuroleptique
2 mL+48 mL (NaCl) A: SCA:
1 mL = 200 UI
Bolus: 60 UI/Kg IVD (4000-5000 UI)
HEPARINE ® Relais: 12 UI/Kg/h IVSE (1000 Ul/h)
Héparinate de 25000 UI/5 mL Embolie pulmonaire :
Sodium Bolus: 50-100 Ul/Kg
Anticoagulant 1 ampoule diluée dans Relais: 500 Ul/Kg/j
45 mL (NaCl)
E:
Bolus: 50-75 IU/Kg
Relais: 15-25 IU/Kg/h

Pur A: Analgésie vigile: 0.03 mg/Kg IVD
5 mg/5 mL
HYPNOVEL® Induction: 0.1-0.2 mg/Kg
Midazolam Sédation prolongée: 2-15 mg/h
Benzodiazépine 1ampoule de 50 mg
diluée dans 40 mL E: 0.01-0.1 mg/Kg IV
(NaCl) 0.3-0.4 mg/Kg intra-rectal
50 mg /10 mL 1 mL = 1 mg
0.2-0.5 mg/Kg en intra-nasal
ISOPTINE®
Verapamil 1ampoule IVL à renouveler 1 fois
Inhibiteur calcique 5 mg/2 mL Pur
antiarythmique
5 ampoules diluées 0.1 mg/h PSE, augmenter la dose si besoin

ISUPREL ® dans 45 mL de G 5 %
Isoprenaline Protéger la perfusion
Sympathomimétique 0.2 mg/1 mL de la lumière
(jamais de soluté alcalin)
KAYEXALATE ® Une musurette=15g A: 25-30 g per os 3 à 4 fois par jour

Polystyrène sulfonate E:1g/Kg/j per os
de Na++ Lavement: A: 100 g, E: 0,5-1 g/kg
Antihyperkaliémique
1 ampoule diluée dans A: Analgésie : 0.15 mg/Kg IVL

®
KETAMINE 250 mg/5 mL 45 mL (NaCl) Sédation :
kétamine Bolus: IV 1-4.5 mg/Kg ou IM 5-10 mg/Kg
Sédatif analgésiant Relais: 1 à 3 mg/kg/h
1 mL = 5 mg E: 2-3 mg/Kg IVL ou 10 mg/Kg intra-rectal

®
LARGACTIL
Chlorpromazine 25 mg/5 mL Pur 1-2 amp IM/IV perfusion à renouvler si besoin (max:150mg/j)
Neuroleptique
LAROXYL ® diluée dans 250 mL 50-100 mg en IM ou IVL sur 30 min

Amitriptyline 500 mg/2 mL
de NaCl
Antidépreseur
LASILIX ® 20 mg/2 mL A: 1-2 ampoules IVL Lasilix Spécial: 1-2 g/24h
Furosemide Pur
Diuretique de I'anse Spécial: 250 mg/25 mL E: 0.5-1 mg/Kg/j IV
® A: Bolus: 0.5mg/h IVD à augmenter par paliers de 0.5mg/h

LOXEN
Pur/diluée G5%
Relais: 2-4 mg/h PSE
Nicardipine 10 mg/10 mL
Inhibiteur calcique E: 0.5-2 µg/Kg/min en continu(PSE), toujours diluée du fait du
risque de veinite
A : Bolus : 0.5-1 g/Kg
Mannitol 10 % Pur Relais: 0.25-0.5 g/Kg
Anti-œdémateux 250 mL
Cérébral 10g = 100 mL E : Bolus : 0.5-1g/Kg
Relais: 0.25-0.5 g/Kg
Bolus IV unique en 5-10 s en fonction du poids:
METALYSE ® 10 000 UI poudre Pur
avec seringue pré <60 Kg : 6 000 UI (6 mL)
Ténectéplase remplie de solvant 1mL =1000 UI (5mg) <70 Kg : 7 000 (7 mL)
Thrombolytique <80 Kg : 8 000 (8 mL)
<90 Kg : 9 000 (9 mL)
≥90 Kg : 10 000 (10 mL)

MORPHINE ® 1 ampoule diluée dans A: Bolus de 2 mg (0.1-0.2 mg/Kg/dose IV/IM) à répéter toutes les 5 min
Cholrhydrate de 10 mg/1 mL 9 mL de NaCl jusqu'à disparition de la douleur (EVA < 3) ou apparition d’effets
Morphine 1 mL = 1 mg indésirables
Analgésique central
E: 0.1 -0.15 mg/Kg par bolus de1/5 de dose,à répéter toutes les 5-10 min
® 1 ampoule diluée dans A: Bolus: 1 mL IVD à répéter jusqu'au réveil et levée de la dépression respiratoire
NARCAN 0.4 mg/1 mL 9 mL de NaCl
Naloxone Relais: 0.2 mg/h PSE
Antagoniste morphinique 1 mL = 0.04 mg
E: 10 µg/kg soit 0.25 mL/Kg
®
NATISPRAY 2 bouffées sub-linguales, au mieux en position allongée
Trinitrine 0.15 mg/dose Pur
Dérivé nitré
NIMBEX ® Bolus de 0.15 mg/Kg IV
Cesatracurium 10 mg/5 mL Pur
Curare Relais: 0.03 mg/Kg PSE
® A: Débuter par 0.5mg/h PSE et augmenter par palier de 0.5
NORADRENALINE 3 amp diluéé dans
Norépinéphrine 8 mg/4 mL jusqu’à augmentation de la PA
Sympathomimétique 38 mL de NaCl
Alpha 1, B1 ou G5% E: 0.1 - 0.2 µg/Kg/min et paliers 0.2 µg/Kg/min
1 mL ≈ 0.5 mg
PERFALGAN ® A: 1g IVL sur 15 min
1 g/50mL Pur
Paracetamol E: 15 mg/Kg soit 1.5 mL/Kg
Antalgique
PIDOGREL ® Fibrinolyse: 4 comp (si âge ˃75 ans: 1 comp)
Clopidogrel Comp à 75 mg
Anti-agrégant Angioplastie primaire: 8 comp
plaquettaire

®
PROFENID Diluée dans 100 mL de 100 mg IV/20 min
Kétoprofène 100 mg poudre
NaCl
AINS
PROTHROMPLEX ® Accident hémorragique en cas de surdosage en AVK :
Facteurs: II, VII, X, IX Fl 600 UI
1mL = 30 UI 20-30U/Kg en IVL
Complexe +
Prothrombique solvant 20 mL
Humain
REOPRO ® Bolus: 0.25 mg/Kg
Abciximab 10 mg/5 mL Pur Relais: 0.125 mg/Kg/min IVSE
Anti GPIIbllla
OAP: Bolus de 3 mg à répéter toutes les 5 min ou IV continue 0.5-4 mg/h PSE
RISORDAN ® 10 mg/10 mL Pur (dans les deux cas la PA doit etre ≥ 100 mmHg)
Dinitrate d'Isosorbide
Dérivé nitré SCA non ST +: 0.5-2 mg/h IVSE, à augmenter si besoin
RIVOTRIL ® A: 0.02 mg/Kg IVD à renouveler une fois,10 min après si la crise persiste
Clonazépam 1 mg/2 mL
E: 0.02-0.05 mg/Kg IVD ou 0.1 mg/Kg en intra-rectal
Benzodiazépine
A: Bolus: 0.1-0.2 µg/Kg/min IVD
SALBUMOL ® 0.5 mg/1 mL 5 amp dans 45 mL Relais: 0.25-1.5 mg/h PSE
Salbutamol G5%
Bêta-2-mimétique E: Bolus: 5 µg/Kg IV sur 5 min
Relais: 0.1-0.3 µg/Kg/min PSE
® 0.1 mg/1 mL 3 ampoules Diluée 25-50 µg/h IVSE pendant 48h
SANDOSTATINE dans 9 mL de NaCl
Actréotide
Analogue somatostatine 0.05 mg/1 mL

Serum Amp 10 mL Dilution par NaCl A: 2 amp en IVL
antiscorpionique E: <10 Kg: 0.4 mL/Kg
40 mg, 120 mg Asthme, allergie, BPCO: 1mg/Kg IVD
SOLUMEDROL ® Poudre + Solvant
Pur Traumatisme médullaire cervical: 30 mg/Kg/20 min IV, puis
Methylprednisolone 5 mg/Kg/24 h IVSE
500 mg
Corticoide Poudre + Solvant
STREPTASE ® Dilué dans 50 mL de 1 500 000 UI en 45 min PSE

1 500 000 UI NaCl ou G5%
Streptokinase poudre
Thrombolytique (Vitesse 65mL/h)
STRIADYNE ® 1 ampoule IVD rapide (Flash suivi d'un rinçage de la tubulure)

Triphosadenine 20 mg/2 mL Pur
Antiarythmique
Torsade de pointes: bolus 1-2 g IVD, puis relais : 1g/h sur 24 h
Sulfate de
Pré-éclampsie: 4 g IVL (20-30min) puis 1-4 g/h IVSE sur 24 h
Magnésium 15 % 1,5 g/10mL Pur
Asthme aigu: 2g en 20 min IVL
TANGANIL ® A:1-2 amp/j en IVL
Acétyl-leucine 500 mg/5 mL Pur
Antivertigineux E:1/4-1 amp/j en IVL
TENORMINE ® 5 -10 mg en IVL (1 mg/min)

Aténolol 5 mg/10 mL Pur
Beta-bloquantsélectif
THIOPENTAL ® 1 ampoule de A : Bolus: 3-5 mg/Kg IVD, puis relais: 2-4 mg/Kg/h PSE
Thiopental 500 mg poudre 500 mg dans 50 mL
Anesthésique (NaCl) E : Bolus: 5-7 mg/Kg IVD puis relais: 2-3 mg/Kg/h PSE
barbiturique
anticonvulsivant 1 mL = 10 mg

®
TILDIEM Amp de 25 mg 0,25 mg/Kg en IVL (sur 2 min)
Diltiazem
Inhibiteur calcique Poudre+EPPI
®
TRANDATE Pur Bolus : 1-2 mg/Kg IVL (1 min) à renouveler 1 fois après 10 min si besoin
Labetolol 100 mg/20 mL
B- bloquant Relais: 0.1 mg/Kg/h
TRANXENE ® 50 mg/2.5 mL Pur 20 mg en IM/perfusion sur 15 min, à renouveler si besoin

Clorazépate dipotassique Dilué dans 250 mL de
20 mg/2 mL (max: 200mg/j)
Benzodiazépine NaCl ou G5%
VALIUM® A: 1 ampoule IVD à renouveler 1 fois

10 mg /2 mL Pur
Diazépam E: 0.5 mg/Kg en intra-rectal à renouveler si besoin sans dépasser 10 mg
Benzodiazépine
UNIDEX ® 4 mg/mL Pur A: 4-10 mg IM/IV

Dexaméthasone E: 0.15-0.6 mg/Kg/dose IM/IV
Corticoïde
Pas de saignement et 6<INR<10: 1-2 mg per os
Vitamine K 1® Pur
10mg/1mL Pas de saignement et INR ≥10: 5 mg per os
Phytoménadione Dilué dans NaCl ou G5%
Saignement majeur: 10 mg en IVL (perfusion en 30 min) ou per os
®
VOLUVEN Maximum 33 mL/Kg
Hydroxyethylamidon
+ 500 mL
Chlorure de Sodium
Colloide
1% Pur FV / TV en 2° intention: 1 mg/Kg IVD puis 2g/24h en perfusion
XYLOCAINE ®
200 mg/20 mL 1 mL = 10 mg
Lidocaine Bloc ilio-fascial:
Anesthésique local 2% Pur A: 20 mL à 1% (soit 200 mg)
Antiarythmique 400 mg/20 mL 1 mL = 20 mg E: 1 mL par années d'âge
Ordonnances types à la sortie des Urgences
Cardiologie

Péricardite simple
· Acide acétylsalicylique (Aspirine®500mg
) 1g x 3/j
pendant 21j
· Oméprazole (Ipproton® 20mg) 1 cp/j
Thrombophlébite
· Enoxaparine (Enoxa®0.6)1 injection SC x 2/j
· Acénocoumarol (Sintrom® 4mg) ½ cp/j
· Bas de contention
· Pratiquer INR dans 3 jours et consulter le
médecin traitant pour adapter l'anticoagulation.
Pneumologie
Pneumopathie (Fine)
®
· Amoxicilline (Clamoxyl1g) 1cp x 3/j pendant 10j
· Paracétamol (Panadol® ) 2 cp x 3/j si fièvre
500mg
Exacerbation de BPCO
· Salbutamol (Ventoline®spray ) 2 bouffées 4-6 fois/j
· Méthylprednisolone (Médrol® 16mg) 3cp/j pendant
5j en prise unique de préférence le matin au

cours du repas.
®
· Carbocisteine (Bronchokodsirop) 1càs x 3/j
· Si au moins 2 critères d'Anthonisen:
Cotrimoxazole (Bactrim® ) 2cp x 2/j pendant 10j
Crise d'asthme simple

· Salbutamol (Ventoline®spray
) 2 bouffées 4-6 fois/j
· Méthylprednisolone (Médrol® 16mg) 3cp/j pendant
5j en prise unique de préférence le matin au

cours du repas.
®
· Amoxicilline (Clamoxyl1g) 1cp x 3/j pendant 8j si
fièvre.
Bronchite simple d'allure virale
® ) 1g x 3/j si fièvre
· Paracétamol (Algesic1g
· Codéine+Erysimum (Euphon®sirop) 1càs à
renouveler au bout de 6 heures en cas de besoin
(max 4x/j).
Gastro-entérologie
Gastrite aigue simple
· Oméprazole (Ipproton® 20mg) 1cp/j pendant 7j
· Hydroxyde d'aluminium+Hydroxyde de
magnésium (Antacid®) 1 càs au moment des
brûlures d'estomac ou des remontées acides,
sans dépasser 6 càs/j.
Gastro-entérite simple

· Diosmectite (Smecta®) 1sachet x 3/j
· Phloroglucinol (Spasmocalm® ) 2cp x 3/j
· Métoclopramide (Primperan®sirop) 1càs x 3/j si
vomissement.
· Apport hydrique.
Pyrosis
· Alginate (Gaviscon®) 1 sachet x 3/j après les 3
repas.
Et/ou
· Oméprazole (Ipproton® 20mg) 1cp/j pendant 7j.
Colopathie fonctionnelle
· Trimébutine (Débridat® ) 1 sachet x 3/j

· Phloroglucinol (Spasfon lyoc®80mg) 2cp à prendre
au moment de la crise, à renouveler si nécessaire.
· Charbon activé+Siméticone (Carbosylane®)
1gél bleue + 1 gél rouge avalées simultanément,
de préférence au début des repas.
· Régime pauvre en graisse.
Crise hémorroïdaire/Fissure anale aigue
· Vitamine C+ext de Ruscus Aculeatus+Hespéridine

Méthyl Chalcone (Cyclo3 fort®) 2 gel x 3/j
pendant 2j puis 1gel x 3/j pendant 2j.
· Carraghaheen+Lidocaïne (Titanoréïne Lidocaïne®)
1app x 2/j.
· ·
Huile de paraffine (Laxafine® ) 1càs x 3/j
· Paracétamol+Codéine (Co-algesic® 500/30 mg)
1- 2cp à renouveler si nécessaire (max: 6cp).

Constipation

· Lactulose (Duphalac®) 1sachet x 3/j
· Docusate sodique (Norgalax ®lavement rectal)1 x 3/j
· Trimébutine (Debridat®) 1sachet x 3/j
· Alimentation à base de fibres et boire beaucoup
d'eau.
Oxyrose
· Albendazole (Zentel®400mg) 1cp à renouveler

dans 7j (A).
Albendazole (Zzole®
4%) 1fl à renouveler dans 7j
(E>2 ans).
Néphro-Urologie
Colique néphrétique simple
· Kétoprofène (Axen® 100mg) 1cp x 2/j pendant 5j
· Paracétamol+Codéine (Co-algesic® 500/30 mg) 1- 2cp
à renouveler si nécessaire (max: 6cp).

· Oméprazole (Ipproton® 20mg) 1cp/j pendant 5j si
antécédents de gastrite.
· Phloroglucinol (spasfon lyoc®) 2 cp à prendre au
moment de la crise, à renouveler si nécessaire.
PNA simple
· Ciprofloxacine (Cipro®500 mg)1cp x 2/j pendant 7j
®
· Céfixime (Faloxim200 mg)1cp x 2/j pendant 8j si
femme enceinte.
à renouveler si nécessaire.
Cystite aigue

· Fosfomycine (Monuril® 3g) 1 sachet en traitement
monodose ou norfloxacine (Noracine400mg® ) 1cp x 2/j
pendant 3 j (traitement conventionnel).

· Boissons abondantes.
· Toilettes fréquentes.
Prostatite aigue/Orchi-épididymite
· Ciprofloxacine (Cipro® 500mg) 1 cp x 2/j pendant 21j

®
· Tramadol (Tramadis50mg) 2cp x 3/j
Paracétamol (Efferalgan® 1g) 1cp x 3/j si fièvre.
· Repos strict au lit.

Urétrite aigue non compliquée
- D'allure Gonococcique (écoulement purulent++)
· Ceftriaxone (Cefaxone® 1g) 1g en IM en dose unique
- D'allure à chlamydiae (peu ou pas d'écoulement)

· Azithromycine (Zithromax Uno® 500mg) 2cp en dose
unique
- Dans les deux cas
· Adapter l'ATB en fonction des cultures.
· Eviter les rapports contaminants jusqu'à la
guérison (préservatifs).
· Traitement systématique du ou des partenaires.
· Hexamidine+Chlorhexidine+Chlorocrésol
®
(Cytéallotion )1 app x 2/j, pur ou dilué, suivi d'un
rinçage abondant.
Ophtalmologie
Kérato-conjonctivite virale épidémique

· Acide borique+borate (Dacryo sérum® collyre)
1 lavage x 3/j.
· Céthéxonium (Bactyl®
0.25‰ collyre) 1gtte x 3/j.
|
Kérato-conjonctivite purulente
m
o
c
t.
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g
lo
· Tobramycine (Tobrex®
0.3% collyre) 1 gtte x 3/j
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c
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· Acide borique+borate (Dacurose®
d
collyre) 1 lavage x 3/j
e
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· Hexamidine (Désomédine® ) 2 gttes x 4/j
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0.1%
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Orgelet
|
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∙ Acide fusidique (Fucitalmic®
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1% gel) 1gtte x 2/j
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®
· Hexamidine (Désomédine 0.1%) 2 gttes x 4/j
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Chalazion
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· Dexaméthasone+Tobramycine (Tobradexcollyre ® )
|
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1gtte x 3/j.
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M
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· Dexaméthasone+Oxytétracycline (Sterdex®pommade)
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1app le soir.
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®
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· Céthéxonium (Bactyl0.25‰ collyre) 1 gtte x 3/j.

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Angine purulente
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· Paracétamol (Efferalgan®
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1g)1 cp x 3/j
k
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®
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· Amoxicilline (Clamoxyl1g) 1 cp x 3/j pendant 6j

a
.f
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w
w
· Un test de diagnostic rapide (TDR) permet de

|
confirmer l’origine streptococcique (groupe A)

de l’angine (Se≥90%, Sp≥ 95%).
(Recommandation grade A chez l’enfant≥ 3ans)

Sinusite aigue ou Rhinite aigue purulente

· Amoxicilline+acide calvulanique (Augmentin® 1g)
1g x 3/j pendant 8 à 10j

· Acétylcystéine+Tuaminoheptane+Chlorure de
®
benzalkonium (Rhinofluimucilpulv nasale) 2 pulv. dans
chaque narine x 3/j (CI si AVC, à éviter si
insuffuisance cardiaque ou coronaire)
· Chlorure de sodium (Physiol®0.9%) 1 inst x 3/j
®
· Paracétamol (Efferalgan1g) 1g x 3/j
Otite moyenne aigue congestive
· Ibuprofen (Ibuphil®400 mg ) 2cp x 3/j

· Lidocaïne+Phénazone (Otipax ®gtte)4 gttes x 3/j
Otite moyenne aigue purulente
∙ Amoxicilline+ acide calvulanique (Augmentin®1g)

1cp x 3/j pendant 8-10j
®
∙ Acide méfénamique (Inflamyl250 mg) 2cp x 3/j
∙ Efferalgan (Paracétamol®1g) 1g x 3/j si fièvre.
Parotidite bilatérale (virale): Oreillon
· Eviction scolaire de 15 jours.

· Pracétamol (Efferalgan®sirop) 1dose mesurette/Kg x 3/j
si enfant.
· Signaler aux parents la possibilité de complications
précoces (4-8j: Orchite).
Parotidite unilatérale (microbienne)

· Amoxicilline+acide clavulanique(Augmentin® 1g)
1g x 3/j pendant 10-14j

· Tramadol (Tramadis® 50 mg) 2cp x 3/j
· Paracétamol (Efferalgan® 1g) 1cp x 3/j si fièvre
Acide Salicylique+Menthol+Résorcinol+Vératrol
®
(Syntholbains de bouche) 1 bain x 2/j.
· Réhydratation.
Abcès dentaire
®
· Amoxicilline (Clamoxyl1g) 1g x 3/j pendant 8-10j
®
· Chlorhexidine (Colluxid0.1%) 1bain x 2/j
Grippe
· Phéniramine+Paracétamol+Acide ascorbique
(Fervex®) 1 sachet x 3/j
· Acétylcystéine+Tuaminoheptane+Chlorure de
®
benzalkonium (Rhinofluimucilpulv nasale) 2 pulv.
dans chaque narine x 3/j (CI si AVC, à éviter si
insuffuisance cardiaque ou coronaire).
Rhume
®
· Paracétamol (Panadol500mg) 2 cp x 3/j
®
· Pseudoéphédrine+Triprolidine (ActifedRhume ) 1cp
à renouveler si nécessaire 4 h après (CI si AVC,
à éviter si insuffuisance cardiaque ou coronaire)
Neuro-Psychiatrie
Migraine

· Traitement de la crise :
Crise légère ou modérée
- Kétoprofène (Axen® 100) 1cp x 2/j
- Tramadol (Tramadis® 50mg) 2cp x 3/j
- Métoclopramide (Primpéran® sirop) 1càs x 3/j
Crise sévère
- Sumatriptan (Imigran® 50mg ) 1 cp à renouveler si
nécessaire 2-4 h après (à éviter si risque

cardiovasculaire ischémique élevé).
· Traitement de fond :
- Oxétorone (Nocertone® 60mg) 1cp/j (risque de
somnolence).
Anxiété
®
· Bromazépam (Léxomil6mg ) 1/2 cp x 2/j
Insomnie
® ) 1cp avant le coucher /8j
· Zolpidem (Somex10mg
Dermatologie
Erysipèle non compliquée
· Amoxicilline (Clamoxyl®
1g) 1cp x 3/j
pendant 10-15j
®
· Paracétamol (Panadol500mg) 2cp x 3/j
Panaris: pré-collection
®
· Hexamidine (Hexomédine ) 1app x 2/j
· Paracétamol (Efferalgan®
1g) 1g x 3/j
· Surveillance quotidienne.
· Pas d'ATB.
Aphtose

®
· Benzydamine (Verax Blubains de bouche)1bain x 2/j
· Salicylate de choline (Pansoral® gel) 1gel x 3/j
PF à Frigore
· Prednisolone (Prednisone® 5mg) 3 cp x 3/j pendant
10j.
®
· Carbomère (Lacrinorm0.2% gel) 1app x 6/j
· Vitamine A (Vitamine A Faure® colly) 1gtte x 3/j
· Port de lunettes de soleil.

Vertige paroxystique bénin
®
· Acétyl-Dl-leucine (Tanganil ) 2cp x 3/j
· Métoclopramide (Primpéran® ) 1cp x 3/j
· Prazépam (Lysanxia® 10 mg) 1cp/j si nécessaire.
· Rééducation vestibulaire (manœuvres)+++

(voir photo)
Manœuvre de Semont
Hoquet chronique rebelle

Après exploration et traitement de la cause :
∙ Dompéridone (Motilium® 10 mg) 1cp x 3/j
∙ Chlorpromazine (Largactil® 25 mg) 1cp/j

Plaie surinfectée

· Oxacilline (Oxapen® 500mg ) 2cp x 3/j
· Acide fusidique (fucidine® crème)

1app x 2/j pendant 5j
®
· Paracétamol (Panadol500mg ) 2cp x 3/j
Eczéma
· Désonide (Locatop® 0.1% crème) 1 app x 2/j (éviter le visage)
®
· Cétirizine (Zyrtec10mg) 1 cp le soir si prurit.
Allergie/Urticaire
® ) 1 cp le soir.
· Desloratadine (Deslor5mg
· Crotamiton (Prurex®
pommade) 1 app x 2/j
Brûlure localisée ambulatoire
· Hexamidine (Hexomédine® ) 1app x 2/j

· Trolamine (Biafine®
pommade) 1app x 3/j ou
Bêta-sitostérol (Mebo® 0.25% pommade) 1 app x 3/j
· Tramadol (Tramadis® 50mg) 2 cp x 3/j
Varicelle
· Paracétamol (Efferalgan® sirop) 1dose mesurette/Kg x 3/j
· Chlorhexidine (Chlorhexil ®0.5%) 1app x 2/j +bain

quotidien.
®
· Méquitazine (Primalan0.03% sirop) 1 cuillère-mesure
par 5 kg de poids en 1 ou 2 prises par jour (<40Kg)

· Antibiothérapie si surinfection des lésions de
grattage.
· Eviction des collectivités n'est pas indispensable
sauf pour les enfants immuno-déprimés, les
femmes enceintes, adultes non immuns.
Zona
· Hexamidine (Hexomédine®) 1app x 2/j + bain

quotidien
· Valaciclovir (Zelitrex®
500mg) 2cp x 3/j/7j
· Tramadol (Tramadis® 50mg) 2cp x 3/j
· Méquitazine (Primalan5mg ® ) 1cp x 2/j (effet sédatif)
Intertrigo
· Bain des pieds biquotidiens: eau+savon antiseptique

®
· Econazole (Pévaryl1% poudre) 1app x 2/j pendant 3
semaines.
Gale
®
· Benzoate de benzyle+Sulfirame (Ascabiollotion)
une application sur tout le corps sauf le visage
après bain et séchage suivie 24h après par bain.
· Lindane (Ascapoudre®) dans un sac pour
désinfection des vêtements et la lingerie.
· Traiter l'entourage simultanément, même en
l'absence de signes cliniques.
Gynécologie
Candidose génitale féminine
· Econazole (Gyno-pévaryl® 150mg) 1ovule intra-vaginale/j
pendant 3j
· Hexamidine+Chlorhexidine+Chlorocrésol
®
(Cytéallotion) 1app x 2/j avec rinçage abondant.
· Si vulvite associée: Econazole (Pévaryl® lait) 1app x 2/j
Contraception d'urgence

· Lévonorgestrel (Norlevo®1.5mg) 1cp dans les 12h
qui suivent un rapport non protégé.
Dysménorrhée
· Acide Méfénamique (Inflamyl®

250mg) 2 cp x 3/j
Et/ou
· Tramadol+Paracétamol (Supradol®37.5mg/325mg) 2cp
à renouveler si nécessaire(max: 6cp).
Et/ou
· Dydrogestérone (Duphaston®10mg) 1cp x 2 du 16e
au 25e jour du cycle, en deux prises espacées.
Traumatologie
Traumatologie générale (ordonnance commune)
Adulte :
· Paracétamol (Panadol® 500mg) 1gx 3/j ou Tramadol
(Tramadis® 50mg) 2 cp x 3/j

· Kétoprofène (Axen® 100mg) 1 cp x 2/j pendant 5j
· Ibuprofène (Ibuphil®gel) 1 app x2/j

· Nadroparine Calcique (fraxiparine®0.3) 1injection
sous cutané par jour si immobilisation des MI.
· Oméprazole (Ipproton20mg ® ) 1cp/j si antécédents
de gastrite.
· Glaçage si besoin.
Enfant :
· Paracétamol (Efferalgansirop ® )
1dose mesurette/Kg x 3/j
®
· Ibuprofène (Ibuphilsirop) 1dose mesurette/Kg x 3/j
Lumbago/Cervicalgie

®
· Kétoprofène (Kétofen LP200mg ) 1cp/j en une prise,
au cours d'un repas.
®
· Tramadol (Astradol LP100mg) 1cp x 2/j
· Thiocolchicoside (Coltramyl®) 2cp x 2/j
· Oméprazole (Ipproton® 20mg) 1gel le soir
· Repos au lit sur plan dur si lumbago, collier

cervical si cervicalgie.
Torticolis
· Kétoprofène (Kétofen LP® 200mg) 1cp/j en une prise,
au cours d'un repas.

· Thiocolchicoside (Coltramyl®) 2cp x 2/j
· Tramadol (Tramadis® 50mg) 2 cp x 3/j
®
· Oméprazole (Ipproton20mg ) 1g le soir.
· Le collier cervical.
· Application de chaleur (bain chaud).
Divers
Anémie ferriprive
· Fer (Tardyferon®80mg) 1cp/j

· Contrôle NFS et ferritinémie dans un mois.
Asthénie/Fatigabilité
· Arginine aspartate (Sargenor®) 1 amp x3/j ou

Ascorbate de DL-lysine+Ascorbate
(Tonicalcium®) 1amp x 3/j.
Crise de goutte
· Colchicine Opocalcium (Colchicine1g) 3 cp J1,

2 cp J2 et J3 , 1cp J4 jusqu'à la guérison.
(diminuer la dose si âge ≥ 75ans, CI si insuffisance
rénale sévère)
· Diclofénac (Voltarene® 50mg) 1cp x 3/j
· Oméprazole (Ipproton® 20mg) 1cp le soir.
· Règles d'hygiènes: ↘ de la consommation de

viande.
Associations médicamenteuses formellement contre-indiquées
Associations Conséquences Alternative
∙ métoclopramide (Primpéran®) Aggravation de la maladie Dompéridone (Motilium®):

1 L-DOPA: Modopar®+ de Parkinson ne passe pas la barrière
∙ métopimazine (Vogalène®) hémoméningée
2 Anticoagulants oraux + aspirine (>3g/24h) Hémorragie Utiliser du Paracétamol
3 Macrolides (spiramycine exclue) +
Dérivés de l'ergot de seigle Nécrose des extrémités Autres classes d’antibiotiques
4 Cisapride (Prépulsid®) + macrolides
(tous sauf spiramycine per os : Rovamycine®) Torsade de pointes Idem (3)
5 Enoxacine (ENOXOR®) + Théophylline Toxicité de la théophylline Idem (3)
6 Antiarythmiques entre eux ou antiarythmiques et
autres substances torsadogènes* Torsades de pointe -
*Sotalol (Sotalex®), Erythromycine IV (Erythrocine®), Spiramycine IV (Rovamycine®), Chlorpromazine (Largactil®), Sulpiride (Dogmatil®), Fluconazole (Triflucan®),...

Médicaments et insuffisance rénale
Lorsqu'il y a insuffisance rénale (IR), la demi-vie des médicaments se

trouve augmentée.
On ne commence généralement à ajuster la posologie d'un médicament

que lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 50 mL/min
Comment se fait l'adaptation de la posologie?: Deux méthodes
1 Augmentation de l'intervalle
2 Diminution de la posologie
en conservant le même
de temps entre les prises
avec conservation des doses intervalle
Médicaments nécessitants l’ajustement de la posologie en cas d’IR*

Antibiotiques La majorité des ß-lactamines et des céphalosporines
(surtout l’Amoxicilline, Céphazoline, Ceftazidime,
Céfépime, Carbapénem, Doxycycline, Erythromycine)
Aminosides, Ciprofloxacine, Norfloxacine, Vancomycine
Sulfaméthoxazole+Triméthoprime, Amphotéricine B
Cardiotropes ß-bloquants (Acébutolol, Aténolol, Nadolol , Sotalol), IEC
Digoxine, Dihydralazine
AINS Exemple: Ibuprofène, Naproxène
Diurétique Spironolactone
d’épargne de K+
Anti-aldostérone Eplérénone
Antiviraux Acyclovir , Valacyclovir, Ganciclovir
Antifongiques Fluconazole, Flucytosine
HBPM Enoxaparine
Anti-H1 Fexofénadine
Anti-H2 Ranitidine, Famotidine
Narcotiques Péthidine, Morphine, Codéine
Psychotropes Amisulpride, Lithium, Vigabatrine
Anticonvulsants Lévétiracétam, Gabapentine, Vigabatrine, Valproate
Antidiabétiques Glibenclamide, Gliclazide, Metformine, Glimépiride, Insuline
Antigoutteux Allopurinol, Colchicine
Fibrates Bezafibrate , Clofibrate
Autres Lamivudine, Méthotrexate, Pénicillamine, Nitrofurantoïne
Acétazolamide, Acide Nalidixique, Propylthiouracile
*Cette liste n’est pas exhaustive
Adaptation de la posologie des antibiotiques
chez les insuffisants rénaux

Clearance de la créatinine (mL/min)
Ajustement Dose après
Médicaments dans l'IR (D/I)* >50 50-10 <10 HD
Céphalosporines
Céfotaxime I Nle 6-12h 24h 1g
Céfazoline I 8h 12h 24-48h 0.5-1g
Céfuroxime IV I Nle 8-12h 24h 750mg
Ceftazidime I 8-12h 12-24h 24-48h 1g
Ceftriaxone Pas d’ajustement - - - - -
Pénicillines
Amoxicilline I Nle 8-12h 24h 0.5-1g
Amoxicilline/
Clavulanate D et I Nle 50-100%/12h 50-100%/24h 250-500mg
Pénicilline G D 100% 75% 20-50% 0.5MU
Pénicilline V Pas d’ajustement - - - - -
Fluoroquinolones
Ciprooxacine D et I Nle 50-75% 50%/24h 250mg
Lévooxacine D et I 100%/24h 250-750mg/24-48h 250-500mg/48h 250mg
Ooxacine D et I Nle 100%/24h 50%/24h 200mg
Noroxacine I 12h 12-24h Non recommandé
Macrolides
Azithromycine Pas d’ajustement - - - -
Erythromycine D 100% 100% 50-75% -
Clarithromycine IV D 100% 75% 50% -
Aminosides
Amikacine D et I 100%/24h 100%/24-72h 100%/48-72h 7.5mg/Kg
Gentamicine D et I 100%/8-24h 100%/12-72h 100%/48-72h 1.7mg/kg
Autres
Vancomycine IV D et I 1g/12-24h 1g/1-4j 1g/4-7j 1g
Imipénem D et I 100% 50% 25% 250mg
Triméthoprime/ Non
Sulfamethoxazole D 100% 50% recommandé -
Doxycycline Pas d’ajustement - - - -
Tetracycline I Nle 12-24h 24h -
Teicoplanine I Nle 48h 72h 6mg/Kg
*L’ajustement se fait soit en modifiant la dose (D) soit en augmentant l’intervalle
d’administration (I).
Médicaments au cours de la grossesse

Contre-indiqué A éviter Autorisé
I. Cardiologie :
Anticoagulants oraux
er ème ème
Nom pharmaceutique Nom commercial 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre Allaitement
Acenocoumarol Sintrom ®
*
Warfarine Coumadine® *
Fluindione Previscan ®
*Une supplémentation en vitamine K recommandée lors de tout allaitement maternel exclusif.
Héparine
er ème ème
Héparine non Héparine ®

fractionnée *
Héparine fractionnée Fraxiparine®
*Risque hémorragique utéroplacentaire accru au moment de l’accouchement
Antiagrégants plaquettaires
er ème ème
Clopidogrel Pidogrel ®
Abciximab Reopro®
Aspirine Aspegic ® * * ** ***

*Traitement ponctuel ou à faible dose:100 mg/j (dose anti-agrégante).** Dose ≥500mg/j.
*** Traitement chronique et à dose antalgique ou anti-inflammatoire.
Thrombolytiques
er ème ème
Streptokinase Streptase®
Altéplase Actilyse ® * * *
Urokinase Urokinase® * * *
*Contre-indication relative, l’angioplastie est recommandée en 1 ère intention dans l’IDM.
Antihypertenseurs
er ème ème

®
Lopril…
IEC
®
Atacand…
ARA II (sartans)
Labétalol Trandate®
Nifédipine Adalate®
Nicardipine Loxen®
Alpha-Méthyldopa Aldomet®
Diurétiques Lasilix ®
Antiarythmiques de classe III
er ème ème
Amiodarone Cordarone®
II. Pneumologie :
Corticoïdes inhalés
er ème ème
Budésonide Pulmicort®
Béclométhasone Bécotide®
Bêta -2 mimétiques inhalés

er ème ème
Salbutamol Ventoline®
®
Terbutaline Bricanyl
Ipratropium Atrovent ®
bromure
Antitussifs
er ème ème
Oxomémazine Toplexil®
Dextrométhorphane Drill ®
Carbocistéine Rhinathiol ®
III. Neuro-psychiatrie :
Antidépresseurs

er ème ème
Paroxétine Deroxat®
Clomipramine ®
Anafranil *
*Une surveillance du nouveau-né est nécessaire.
Neuroleptiques/Antipsychotiques
er ème ème
Chlorpromazine Largactil ®
*
Halopéridol ®
Haldol *
*Une surveillance du nouveau-né est nécessaire
Hypnotiques et Anxiolytiques
er ème ème
Hydroxyzine Atarax ®
Bromazépam ®
Lexomil
Diazépam Valium®
Anticonvulsivants
er ème ème
Phénobarbital Gardénal ®
Valproate de Dépakine®
sodium
Clonazépam Rivotril ®
Antimigraineux
er ème ème
Pizotifène Sanmigran®
Oxétorone Nocertone®
Sumatriptan Imigran®
Ergotamine, Gynrergene®
Dihydroergotamine Ikaran®
IV. Gastro-intestinale
Antiémétiques

er ème ème
Doxylamine Donormyl ®
*
Métoclopramide ®
Primpéran
Sulpiride Dogmatil ®
*
*Une surveillance du nouveau-né est nécessaire.
Anti-diarrhéiques
er ème ème
Lopéramide Imodium®
Diosmectite Smecta ®
Attapulgite de Actapulgite ®
Mormoiron activée
Nifuroxazide Ercéfuryl® *
*Limiter la durée du traitement.
Protecteurs gastriques
er ème ème
Famotidine Famodine ®
Oméprazole Mopral ®
Hydroxydes
Maalox®
d’aluminium et de *
magnésium
Alginates Gaviscon®
* * * *
*Limiter la durée du ttt.
Antispasmodiques/ Laxatifs/ Antihémorroïdaires
er ème ème
Phloroglucinol Spasfon®
Trimébutine Débridat ®
®
Sterculia Normacol
Huile de paraffine Lansoyl ®
Diosmine Daflon®
Antihelminthique
er ème ème

Albendazole Zentel ®
V. Maladies infectieuses :
Bêta-lactamines :
- Pénicilline
er ème ème
Péni. A (Amoxicilline) Clamoxyl®
Péni. G Pénicilline G®
Péni.M (Oxacilline) Oxacilline®
Péni.V (Oracilline) Oracilline ®
- Cephalosporines
er ème ème
C3G: Céfotaxime Claforan®
C3G: Céfixime Oroken®
®
C1G : Céfadroxil Oracéfal
C2G : Céfuroxime Zinnat®
- Autres Beta-lactamines
er ème ème
Amoxicilline+ Augmentin ®
acide clavulanique
Aminoglycosides
er ème ème
Gentamicine Gentamicine®
Streptomycine Streptomycine®
Macrolides
er ème ème
Azithromycine Zithromax ®
Roxithromycine ®
Rulid
Spiramycine Spiramycine®
Pristinamycine* Pyostacine®
*Macrolide apparenté
Autres antibiotiques
er ème ème

Acide fusidique Fucidne ®
®
Tétracycline Doxycycline
Sulfamides+ Bactrim ®
Triméthoprime *
* nouveau-né d’âge <1 mois.
Quinolone/ Fluoroquinolones : A éviter par prudence
VI. Les antalgiques et les anti-inflammatoires
er ème ème
Paracétamol Doliprane®
Codéine + Codoliprane®
Paracétamol * * * *
Caféine+ Panadol extra®
Paracétamol
®
Tramadol Tramal * * *
Morphine ®
Morphine
*
AINS
Célecoxib Celebrex ®
*Utilisation ponctuelle si nécessaire.
Les corticoïdes peuvent être prescrits chez la femme enceinte et allaitante si besoin,
quels que soient leurs voies d’administration, leurs posologies et le terme de la grossesse.
VII. Les anti-histaminiques
er ème ème
Cétirizine Virlix ®
Dexchlorphéniramine Polaramine® *
*Utilisation ponctuelle si nécessaire.
l’aspirine à dose ≥3g/24h

V
Glucophage
IPP
Daonil
La flèche désigne le sens de l’interaction
Dihydroergotamine
Théophylline
Ergotamine
Statines
®
Alcool
Imipénem
Flagyl ®
Bactrim ®
Erythromycine IV Association CI entre Enoxacine (ENOXOR®) et la Théophylline
La flèche désigne le sens de l’interaction

Marqueurs enzymatiques
de nécrose myocardique :

de la valeur limite normale
Jours
Normales Sp %
(ng/ml) Se %
CK-MB 0-3 50 90
Myoglobine < 70 80 80
c TnT < 0.1 60 80
c TnT < 0.1 30 90
* Principales causes de troponine élevée :

Ø OAP.
Ø Myocardite.
Ø Syndrome coronarien aigu.
Ø Embolie pulmonaire massive.
Ø Péricardite.
Ø Insuffisance rénale/Hémodialysés.
Se: sensibilité Sp: spécificité
BNP(Brain Natriuretic Peptide ou
peptide natriurétique de type B)
BNP (ng/L)
<
< 45 ans 45-54 ans 55-64 ans 65-74 ans 75 ans
Homme 24 39 72 63 78
Femme 47 72 81 95 172
Dyspnée d’origine pulmonaire très probable: BNP <100.

<
Dyspnée d’origine cardiaque très probable: BNP* 400.
ÜLes autres causes de BNP élevé:
Ø SCA
Ø Valvulopathies, ACFA
Ø HTAP primitive
Ø Cirrhose hépatique
Ø Hyperthyroïdie
Ø Maladie de Cushing
Ø Insuffisance rénale
Ø Hypoxie
Ø Tumeurs cérébrales
*Le BNP n’est pas un marqueur spécifique de l’insuffisance cardiaque gauche car le ventricule droit soumis
à une hyperpression (embolie pulmonaire, bronchite chronique) sécrète également ce marqueur.
VEMS/CV
Nl
Syndromes Fonctionnels ventilatoires
VEMS
Spirogramme normal
VR/CPT
Nl
Nl
Nl
VR
Nl
CPT
Nle
Syndrome de
Syndromes
Syndrome
Syndrome
Syndrome
obstructif
distension
restrictif
mixte
Courbe de dissociation
de l'oxyhémoglobine

Courbe déplacée vers la gauche :
100 Température
PCO2
pH
Saturation de l’hémoglobine (%)
80
Courbe normale
60
40
Courbe déplacée vers la droite :
Température
PCO2
20 pH
0
20 40 60 80 100
Po2 (mm Hg)
Redewn trom
Peak Flow Litres/min Taille Gregg I, Nunn Aj.
BM J 1989;298 : 1068-70
190 75
650 175 69
160 63
Homme
600 cm in
550
175 69
500 160 63
152 60 Femme
450 cm in
400
Age (ans)
350
20 30 40 50 60 70 80
Rapport de Tiffeneau :
VEMS /CV = 80 ± 5%
Troubles obstructifs : Tiffeneau < 40 % (car VEMS ?? et CV ?)
Troubles restrictifs : Tiffeneau normal (car VEMS ? CV ?)
Examen des urines dans l’insuffisance rénale aiguë

Volume Osmolalité Na+ Créat Urée FE Na+ Urée/créat
urinaire urinaire urinaire U/P U/P % P
Normales 750-1500 350 15-40 80 20 10

mL/j mosmol/L mmol/L
IR Oligurie >500 <20 >40 >8 <1 >10

fonctionnelle
X
IR
Oligurie <400 <40 <20 >2 >3 10
organique
IR Oligo-anurie <400 <40 >8 10

obstructive
U: urine; P: plasma; créat: créatinine; FE Na+: fraction d’excrétion du sodium = Na U/P / créat U/P
Formule de Cockroft et Gault*
Clairance créatinine (ml / min) = {(140 - âge) x Poids}x K / créatinémie
K = 1.24 (homme) ou 1.04 (femme)
Poids en Kg Créatinémie en µM
* Cette formule est non valide en cas de :

Ø Personne âgée (sous-estimation au-delà de 65 ans).
Ø Enfant.
Ø Personne maigre.
Ø Obésité importante.
Ø Femme enceinte.
Indice de masse corporelle
(Body Mass Index : BMI)

Indice de Masse Corporelle (IMC)
BMI = IMC = Poids (Kg) / Taille (m2)
Femme Homme
Maigre <19 <20
Poids (Kg)
Acceptable 19-25 20-25
Surpoids 25-30 25-30
Obèse 30-40 30-40
Obésité maladie >40 >40 Homme Taille (cm)
Nomogramme d'estimation de la surface corporelle

d'après la taille et la masse pour l’adulte
Echelle I Echelle III Echelle II
Pointer la taille sur l'échelle I.

Pointer la masse sur l'échelle II.
Relier ces deux points par une droite. Le point d'intersection sur l'échelle III donne la valeur
de la surface corporelle en mètres carrés.
Évaluation des marqueurs
de la contamination par le VIH

Niveau
des marqueurs
Anticorps anti-VIH
Seuil de Virémie
détection des
marqueurs Antigène p24
Temps
J0 J15 J16 J20-22 J28-29 J90 (jours)
Contage
ARN VIH Fenêtre virologique
Antigène p24
Anticorps anti-VIH positifs par ELISA

Fenêtre sérologique ou immologique
Interprétation :
Interprétation des tests de diagnostic de l'infection par le VIH :
Deux tests ELISA1négatifs : résultats négatif.
Si contamination de moins de 1 mois ou signes de primo-

infection : faire antigénémie p242ou recherche d'ARN viral
par technique PCR (charge virale VIH).
Si deux tests ELISA positifs, douteux ou discordants æ test

de confirmation : Western Blot.3
1. Détecte les anticorps non spécifiques du VIH, possibilité de faux positifs

significatifs.
2. Mise en évidence d'antigènes viraux circulants correspondant aux
particules et aux protéines virales libres, l'antigène p24 est le premier à
être détecté à la phase de primo-infection.
3. Détecte les anticorps spécifiques du VIH.
Liquide céphalo-rachidien

Méningite Méningite Méningite
Normal purulente virale tuberculeuse
Aspect Incolore Trouble Normal ± trouble
PNN +++ Lympho+++ Lympho+++

Cellules 3 à 5/mm³ 3 3 3
>500/mm <500/mm <300/mm
Protéines <0.30 g/l >1 g/l Parfois >1 g/l

élevées
Chlorure
Normale
7.30 g/l ou diminuée Normal Diminuée
Glucose <1/2 <1/2 <1/3

glycémie glycémie Normal glycémie
Bactéries Examen 25% +

négatif (Ziehl-Neelsen)
Direct(-)
Éléments biologiques distinguant une anémie par

carence en fer d'une anémie inflammatoire
Syndrome
Carence en fer
inflammatoire
Fer sérique Diminué Augmenté
Coefficient de
saturation de la Normal
Diminué ou augmenté
transferrine (%)
Capacité totale
de fixation Augmentée Diminuée
de la transferrine
Normale
Ferritinémie Diminuée ou augmentée
Diagnostic différentiel des ictères
Ictère pré-hépatique, Ict intra-hépatique Ict extra-hépatique

Dg différentiel hémolytique/anomalie du (obstructif)
(parenchymateux)
transport de la bilirubine
sérum: Bilirubine
-Indirecte - -
(non conjuguée)
-Directe
(conjugée) -
SGOT /
SGPT - /
Ph.alc. - /
Leucine-amino-peptidase - / /
?GT - / /
LDH / /
Urines: -
Bilirubine
Urobilinogène / /-
Coloration des urines Claire Foncée Foncée
Coloration des selles Normale Normale/décolorées Décolorées(mastic)
Prurit - (+) +
Clinique Rate Tests hépatiques Colique
Anémie Cirrhose Tumeur, lymphome,
Signes cutanés chute de poids
Formules de base
Equlibre Hydro-éléctrolytique
Na corrigée
Natrémie corrigée en =
fonction de la glycémie Na mesurée+ (Glycémie mmol/l/ 3)
K corrigée
Kaliémie corrigée en
=
fonction du pH sanguin K mesurée – 6 x (7.4 - pH) = 4.5 mmol/l
Fraction excrétrice % FE Na
=
de sodium (Na + U / Na+ P)/ [(Créat U / Créat P) x 100)]
H2O (Litre)
Déficit liquidien en cas
=
d'hypernatrémie 0.6 x Poids (kg)x [(Na mesurée / 140) - 1]
+
Osmolarité Osmo = 2 Na + Glycose + Urée sg
Nl : 290 mosmol
La différence entre la valeur mesurée
et la valeur calculée (trou osmolaire)
indique l'existence de substances
osmotiquement actives :
Ethanol, méthanol ou éthylène glycol.
Calcémie corrigée Ca corrigée [p]

selon la protidémie =
Ca mesurée / (0.55 + Prot / 160)
Valeurs normales :
2.1 – 2.5 mmol/L ou 85 - 105 mg/L
Equlibre Acido-basique
Equation d'Henderson log [HCO3-]

et Hasselbach pH = 6.1 +
0.03 x PCO2
TA = (Na++ K+) - (Cl- + HCO3-)

Trou anionique : TA
[Nl : < 16 mmol/l]
Equlibre Acido-basique

Relation PCO2 et pH Une variation (D) de la pCO2
de 10 mmHg entraîne une variation
du pH de 0.08
Pressions et Volumes respiratoires

PAO2 = 150 – (PaO2 )- (PaCO2 x 1.25 )
Gradient
Valeur normale = 5 –25
alvéolo-artériel
Si gradient élevé æ hypoxémie d'origine parenchymateuse
(shunt ou effet shunt)
Si gradient normal æ hypoxémie par hypoventilation alvéolaire
? La valeur normale est de 95 / 0.21 = 453

Rapport
? Une valeur inférieure à 300 traduit une altération
PaO2/FiO2
sévère des échanges gazeux au sein des poumons
(ALI = Acute Lung Injury)
? Une valeur inférieure à 200 traduit une altération
très sévère des échanges gazeux rentrant dans la
définition du Syndrôme de Détresse Respiratoire Aigüe
(ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome)
Pressions sanguines
Pression artérielle
moyenne PAM PAM = (PA syst + 2 PA diast)/3
Surface coroporelle
Surface corporelle selon SC = (4 x P + 7) / (P + 90)
le Poids pour l’enfant Permet d'évaluer la surface corporelle (SC en m²)
d'un enfant selon son Poids (P en Kg).
Métabolismes
Lipides tataux Lipides totaux (en g/L)

=
(Ch. total) x 2.56 + (Trig) x 0.87
Cholestérol des LDL LDL-Cholestérol (en g/L)
=
(Ch. total) - (Ch. des HDL) - (Triglycérides) / 5
Déficit en fer Fe = (14 - Hb) x 250
Quantité de Fer (Fe en mg) devant être
administrée pour corriger une carence
martiale en fonction du taux d'hémoglobine
(Hb en g/dL)
Brûlures
UBS (unit burn standard) UBS
=
% surface brûlée + [3 x (% surface brûlée au 3e degré)]
UBS > 100 pronostic vital en jeu
Indice de Baux Indice de Baux
=
âge (en années) + % surface brulée
Si >75 mauvais pronostic.
Règle d'Evans Evans

(Qtés à perfuser dans les =
24 1ères heures) 2 000 ml de SG5% + 2 ml/kg
par % de surface brûlée en solution
de Ringer lactate. La ½ de la qté
sera perfusée dans les 8 premières
heures.
Constantes Biologiques Usuelles

Constantes biologiques Origine Unité Facteurs de
Unité du SI
conventionnelle conversion
Acide urique Homme 40-70 mg /L ×5.95 238-420 µmol/L

Femme Sang 35-60 mg /L ×0.168 208-360 µmol/L
Enfant 15-40 mg /L 90-240 µmol/L
×0.006
Urine 250-700 mg/24h
×168
1.5-4.2 µmol/24h
Seuil légal Seuil légal
Alcool éthylique Sang <0.4 g/L <10.8 mmol/L
×14.5
Albumine Sang 38-50 g/L
×0.069
550-730 µmol/L
Amylase Sang 86-268 UI/L
Urine 127-1310 UI/L
Bicarbonate Plasma 25-28 mEq/L 25-28 mmol/L
Bilirubine Totale 3-10 mg/L ×1.71 5-17 µmol/L
Sang <2.4 mg/L ×0.584 <4 µmol/L
Conjuguée
×0.25
Calcémie Plasma 90-105 mg/L
×40.1
2.25-2.6 mmol/L
Cholestérol 1.5-2.5 g/L 3.8-6.5 mmol/L
HDL 0.35-0.6 g/L ×2.58 0.9-1.5 mmol/L
LDL
Sang 1.2-1.7 g/L ×0.387 3.1-4.4 mmol/L
VLDL 0.05-0.12 g/L 0.15-0.31 mmol/L
CPK Sang 5-50 UI/L 0.08-0.58 µmol/L
CPK MB <3 % <3 %
Créatinine Homme 7-13.5 mg/L ×8.85 60-120 µmol/L
Femme
Plasma 5-12 mg/L ×0.113 45-106 µmol/L
124-230
Urine 14-26 mg/Kg/24h
mmol/Kg/24h
CRP Sang <12 mg/L
D-Dimères Sang Nle <500 ng/L (Elisa)
ECBU Normal
Hématies Urine
<5/mm3
Leucocytes <5/mm3
Bactéries 3
<10/mm
3
Electrophorèse des protides

Protides totaux 60-80 g/L
Albumine 35-50 g/L 60 %
a 1 globulines Sang 2-4 g/L 3-6 %
a 2 globulines 4-8 g/L 6-10%
b globulines 6-9 g/L 8-12 %
d globulines 7.5-16 g/L 12-20%
GDS pH 7.38-7.45 7.38-7.45
PaO2 75-100 mmHg 10-13.3 KPa
PaCO2 35-45 mmHg 4.7-6 KPa
HCO3 22-26 mmol/L 22-26
SaO2 95-99 % 95-99 %
A jeun 0.7-1 g/L 3.9-5.5 mmol/L

Glucose 60 mn <1.6 <9 mmol/L
Sang 90 mn <1.4 <8 mmol/L
120 mn <1.2 <7 mmol/L
HbA1c Sang Nle: 2-6% de l’Hb

totale
Constantes Biologiques Usuelles

Constantes biologiques Origine Unité Facteurs de
Unité du SI
conventionnelle conversion
Ionogramme : Sodium 138-142 mEq/L
Potassium Sang 3.5-4.5 mEq/L
Chlore 100-110 mEq/L
+
Na : 100-300 mEq/L
Urine K+ : 40-100 mEq/L
LDH Sang <240 UI/L
Lipase Sang <60 UI /L
Myoglobine Sang Nle <100 µg/L
NFS
Hématocrite Homme 40-52 %
Femme 35-47 %
Hémoglobine
Homme 1.5-17 g/100 mL
Sang 12-15 g/100 mL
Femme
GR Homme 4.2-5.5 106/mm3
Femme 3.7-5 106 /mm3
3
VGM 83-98 µ
TCMH 27-32 pg
CCMH 32-36 %
3
GB 4000-10000/mm
PNN 52-68 %
PNE 1-3 %
PNB <1 %
Lym 25-40 %
Mono 3-8 %
Plaquettes 150-500 x 103 /mm3
3
Réticulocytes 25000-75000/mm
280-300 280-300
Sang mosmol/Kg d'eau mosmol/Kg d'eau
Osmolarité
500-1000 500-1000
Urine mosmol/Kg d'eau mosmol/Kg d'eau
Phosphatase alcaline Sang 20-80 UI/L 36-150 µmol/L
TCK Sang Ü6 secondes
Sang Nl >70 % INR Nl =1

TP
Sous AVK: 25-35% Sous AVK : 2 à 4.5
Transaminases
ASAT: SGOT <30 UI/L <0.24 µmol/L
ALAT: SGPT
Sang <0.24 µmol/L
<30 UI/L
TS méthode d'IVY :
<10 mn
Sang méthode de Duke :
<5mn
× 16.65
Urée Sang 0.1-0.5 g/L
× 0.06
1.6-8.25 mmol/L
× 16.65
Urine 10-40 g/L
× 0.06
166-666 mmol/L
ère
Sang 1 h <15 mm
VS
2ème h <25 mm

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1. Délai d'intervention qui dépasse les 5 min.

En général, la durée moyenne d'une réanimation est de

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1. Poser le diagnostic de l'état de choc.

1. Poser le diagnostic de l'état de choc :

Le diagnostic de l'EDC est un diagnostic clinique. Il doit être porté

2. Déterminer le mécanisme du choc et démarrer

1. Tout d'abord il faut pratiquer les gestes suivants :

û Mettre une bonne voie veineuse et 2 si besoin

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2. Remplissage ou agent intrope vasoactif :

L'administration de liquide intraveineux représente le

On peut utiliser des solutions Cristalloïdes de type Na Cl

û IDM ou notion de douleur thoracique, arythmie

û Dans le cas où le RV parait risqué la pose d'un cathéter

û Un test d’auto-remplissage (Leg raising test) :

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Variation de la PVC en cours d’épreuve

Soluté de remplissage et indications

Sérum Déshydration, sepsis

û D’emblée si d'un : 1. Choc cardiogénique : dobutamine.

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Propriétés pharmacologiques des principaux agents*

* Idéalement, ces agents sont à administrer à la seringue électrique

Examens complémentaires de première intention :

Urée, créatinémie Insuffisance rénale fonctionnelle

ECG IDM, arythmie, signes d'hyperkaliémie

Radio thorax Cardiomégalie, OAP, foyer

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Contexte de Oui IVD Oui IDM du VD

Non Nécrose étendue

Déshydratation : Oui Insuffis. Surrénal.

Non Insuffis. Card. Terminale