ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 15-902-A-10

15-902-A-10

Lésions chroniques de l’appareil

locomoteur chez le sportif
P Rochcongar R é s u m é. – Les activités physiques et sportives peuvent être responsables de lésions de
l’appareil locomoteur. Celles-ci présentent une réelle spécificité sous la forme de
microtraumatismes ou de pathologies de surcharge, véritables technopathies. Cela
concerne non seulement les muscles et les tendons mais aussi les vaisseaux et les nerfs
(syndromes canalaires) et surtout les structures ostéoligamentaires. Étroitement
dépendantes du niveau de pratique, leur approche diagnostique et thérapeutique nécessite
une bonne connaissance du geste technique. L’incidence et le type de lésion varient selon
l’âge, le sexe et les conditions de pratique. Le diagnostic repose toujours sur un examen
clinique minutieux, éventuellement confirmé par des examens complémentaires adaptés. Le
traitement inclut toujours une prise en compte de la spécificité du geste sportif à la recherche
d’une éventuelle erreur technique ou de programmation de l’entraînement, permettant donc
d’envisager une véritable prévention de ces pathologies dont la fréquence augmente
notamment en fonction de l’engouement actuel pour la pratique des activités physiques.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction
L’engouement pour les activités physiques au cours de ces 20 dernières
années s’est traduit par l’augmentation constante du nombre de pratiquants et
la diversification des activités sportives. Si les bienfaits du sport sont
communément admis (prévention des maladies cardiovasculaires, rôle
reconnu dans l’équilibre de certaines maladies endocriniennes notamment),
il n’en reste pas moins que celui-ci est aussi pourvoyeur de traumatismes de
l’appareil locomoteur ; ceux-ci sont en nette augmentation en valeur absolue
mais, en fonction de la spécialité, ont parfois diminué, si on relativise par
rapport au nombre d’heures et au nombre de pratiquants.
On reconnaît deux grands groupes de lésions : aiguës (fractures, entorses) -
qui ne présentent pas de particularité diagnostique et thérapeutique - et surtout
chroniques. Ces dernières peuvent être secondaires à des traumatismes aigus
répétés (ligamentaires principalement) ou négligés. Mais, surtout, elles
peuvent être considérées comme spécifiques, rentrant dans le cadre d’une
pathologie microtraumatique d’hyperutilisation (overuse syndrome des
Anglo-Saxons).
Dans le cadre de ce travail nous n’abordons que les lésions chroniques qui,
ces dernières années, ont fait l’objet d’un très grand nombre de publications
et dont certaines sont abordées par ailleurs dans cet ouvrage. C’est pourquoi
il nous est apparu plus utile d’insister sur les points particuliers concernant
l’examen clinique, la fréquence et les mécanismes responsables, permettant
d’aborder la prévention. Nous traitons ensuite des différents types de lésions
et indiquons quelques exemples spécifiques de cette pathologie.
L’incidence est très élevée pour de nombreux sports individuels : 74 % pour
les joueurs de badminton [44], 75 % pour les spécialistes de l’escalade [80], 75 %
pour les spécialistes de ski de fond [18, 91].
Plusieurs études ont montré qu’un tiers des coureurs de fond présentait une
pathologie microtraumatique au cours d’une année d’entraînement [67, 76]. Une
étude menée dans les mêmes conditions auprès de 88 athlètes de haut niveau,
toutes spécialités confondues, a révélé un taux de blessure de 86 %, et
67 lésions chroniques ont été diagnostiquées [10].
Mécanismes lésionnels
Ils sont en relation avec la répétition du geste. Plusieurs causes peuvent être
évoquées : augmentation des contraintes (expliquant par exemple les
fractures de fatigue), compression excessive (lésions cartilagineuses,
syndromes canalaires), traction excessive (tendinopathie, ostéochondrose),
frottements à répétition (tendinopathie, atteinte cartilagineuse, atteinte
nerveuse tronculaire) [70, 78].
Facteurs favorisants
Ils sont de deux ordres et doivent être systématiquement recherchés au cours
de l’examen clinique, les causes étant toujours multifactorielles.
Facteurs intrinsèques

Généralités Âge
C’est un facteur important : de nombreuses études confirment en effet
Fréquence des lésions l’augmentation des lésions chroniques avec l’âge [94], ce qui n’est guère
surprenant si l’on considère que ces pathologies sont plus fréquentes après
Selon les auteurs et les protocoles d’étude (nombre de sujets, niveau de 2 années de pratique [70]. Les lésions chez l’adolescent sont avant tout de type
pratique, mode de recueil des données) les chiffres sont éminemment ostéochondrose et sont par ailleurs étudiées dans cet ouvrage [53] ; elles ne
variables [102]. concernent que très rarement les muscles, les tendons et les ligaments. C’est
dire l’importance à cet âge des radiographies standards en complément de
l’examen clinique.
Pour les sujets plus âgés la question posée est celle de l’atteinte du cartilage et
Pierre Rochcongar : Professeur des Universités, praticien hospitalier, unité de biologie et donc du risque de décompensation arthrosique. Il semble que la pratique
médecine du sport, CHU, 35033 Rennes cedex 9, France.
© Elsevier, Paris

sportive intensive, en dehors de toute séquelle de traumatisme aigu, soit

Toute référence à cet article doit porter la mention : Rochcongar P. Lésions chroniques de
l’appareil locomoteur chez le sportif. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Appareil
locomoteur, 15-902-A-10, 1999, 8 p.
responsable de l’apparition plus rapide de signes radiologiques d’atteinte
cartilagineuse ; mais, en revanche, cette éventuelle pathologie ne conduit pas
toujours à des plaintes cliniques plus importantes, comparativement à des
groupes contrôles [93].
15-902-A-10 LÉSIONS CHRONIQUES DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR CHEZ LE SPORTIF
Sexe
La diversification de la pratique sportive féminine est un phénomène
relativement récent. Elle s’accompagne d’une augmentation de
l’entraînement en quantité et en qualité. Il est maintenant bien établi que
l’entraînement intensif dans certaines disciplines (danse, gymnastique
sportive, course à pied notamment) conduit à des perturbations hormonales
fréquentes. On a pu ainsi montrer que l’aménorrhée (le plus souvent
réversible à l’arrêt de l’entraînement) s’accompagnait d’une augmentation du
nombre des fractures de stress [14]. Dans d’autres disciplines sportives, sports
collectifs notamment, on relève un nombre plus faible de blessures chez les
femmes, mais en revanche un pourcentage plus élevé de lésions ligamentaires
de la cheville et du ligament croisé antéroexterne (LCAE) du genou [57]. Enfin,
dans une même discipline, la répartition des lésions peut différer en fonction
du sexe ; ainsi pour la gymnastique sportive, les lésions chroniques
prédominent au membre supérieur chez les hommes et aux membres
inférieurs chez les femmes [26]. Ceci s’explique sans doute en partie par des
différences anatomophysiologiques (force, souplesse) mais aussi par
l’utilisation d’agrès différents.
Anomalies du morphotype
Elles sont souvent évoquées et représentent un facteur favorisant [76]. Pour
certaines pathologies, la relation lésion-morphotype n’est pas ou peu discutée.
C’est le cas par exemple de l’association genu varum ou torsion fémorale
interne et tendinite du tenseur du fascia lata, périostite tibiale et arrière-pied
pronateur. Mais, dans la majorité des cas, les données de la littérature sont
très contradictoires [50]. Il reste que l’examen statique doit, si possible, être
complété par un examen dynamique explorant le sportif en situation. C’est
ainsi qu’il a pu être démontré une bonne corrélation entre l’hyperpronation
dynamique et la périostite tibiale, la dorsiflexion de cheville augmentée et la
fasciite plantaire des coureurs à pied [61] . De même, l’enregistrement
cinématographique de certains gestes (pédalage du cycliste par exemple) peut
être une aide au diagnostic et surtout à la compréhension des mécanismes
responsables de la pathologie.
Souplesse, ou plus précisément perte de souplesse
Elle a été fréquemment incriminée. Lors de la poussée de croissance c’est
certainement un des facteurs favorisant l’aggravation des ostéochondroses
par mécanisme de traction. De même, une raideur du quadriceps peut en partie
expliquer une pathologie de l’appareil extenseur du genou et certaines
lombalgies sont associées à une raideur du psoas iliaque. Mais là encore, ce
facteur ne peut seul être incriminé. Certaines disciplines sportives, comme la
danse par exemple, demandent une grande souplesse musculotendineuse et
articulaire et sont pourtant pourvoyeuses de lésions musculaires [35].
Déséquilibres musculaires
Ils peuvent être de deux ordres, et concernent soit le déficit d’un groupe
musculaire par rapport au côté opposé, soit un déséquilibre entre les groupes
agonistes et antagonistes. Ce facteur a pris une place prépondérante depuis
l’avènement des techniques d’exploration de la force musculaire par
dynamométrie isocinétique.
Les déficits de force par rapport au côté controlatéral peuvent être le reflet
d’une pathologie sous-jacente ou, à l’inverse, être responsables de cette
pathologie. Ainsi, une souffrance de l’appareil extenseur du genou peut-elle
entraîner une diminution de la force du quadriceps (c’est le cas de certains
syndromes fémoropatellaires) ou être partiellement due à un déficit de force
(tendinopathie rotulienne par exemple). Il reste que ce déficit doit toujours
être objectivé, qu’un écart entre 10 et 20 % doit être considéré comme
suspect, et très probablement anormal au-delà de 20 % [86].
Les déséquilibres entre agonistes et antagonistes sont souvent évoqués
comme facteurs de micro- ou macrotraumatismes. Les résultats sont pour le
moins contradictoires [36]. Les études sont en effet rendues difficiles par le fait
qu’il existe des différences nettes pour des sujets de même âge et même niveau
de pratique en rapport avec la spécialité sportive. On sait, par ailleurs, que les
valeurs varient dans le temps en fonction de l’âge, pour une même
discipline [75].
Se pose donc la question de savoir si ces déséquilibres (exprimés par rapport
à des groupes témoins sédentaires appariés en âge) peuvent être responsables
de la pathologie, ou s’ils sont le simple résultat de l’entraînement. Dans le cas
des fléchisseurs et extenseurs du genou, on peut très probablement répondre
par la deuxième proposition ; pour l’épaule le problème semble plus
complexe et le développement préférentiel des rotateurs internes par rapport
aux rotateurs externes est sans aucun doute un facteur responsable en partie
de certaines pathologies [74].
Facteurs extrinsèques
Ils concernent tant le niveau de pratique, les conditions d’entraînement
(échauffement, intensité de l’exercice), la compétition, que le matériel et les
sols.
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Appareil locomoteur
Niveau de pratique
Il est une donnée importante à prendre en compte. Plus le niveau technique
s’élève et plus la pathologie spécifique, microtraumatique, se développe
comparativement aux autres lésions. Ainsi chez le golfeur professionnel, cette
pathologie représente près de 80 % des lésions alors qu’elle est inférieure à
30 % pour un groupe amateur contrôle. Chez ces derniers on retrouve des
durées de jeux excessives conduisant à la fatigue, des erreurs techniques
comme causes principales des lésions [97].
Aspects physiologiques de l’exercice physique
L’échauffement négligé ou partiellement réalisé est un facteur reconnu de
déclenchement des lésions. Mal ou pas réalisé, il est par exemple responsable
de près de 10 % des traumatismes des golfeurs amateurs [97]. Il doit consister
en exercices physiques globaux et analytiques en relation avec la discipline
pratiquée et a pour but premier la montée en température du muscle strié
squelettique. Les massages et autres techniques de protection (vêtements
synthétiques, gants par exemple) peuvent être des adjuvants utiles par temps
froid, mais ne sont jamais suffisants à eux seuls.
L’échauffement doit s’accompagner d’étirements. Paradoxalement, les
études bien conduites mettant en évidence le rôle préventif des étirements, en
dehors du football [42], sont quasiment inexistantes. Il reste toutefois admis
qu’il vaut mieux conseiller des techniques de facilitation neuromusculaire
type contracter-relâcher [92] que des étirements statiques purs et surtout
balistiques. Par ailleurs, il faut insister sur la spécificité des étirements en
fonction des muscles et articulations sollicités préférentiellement au cours de
l’exercice [88].
Les modalités d’entraînement doivent être aussi systématiquement étudiées
en termes de quantité et de qualité. L’augmentation de la quantité
d’entraînement, surtout si celle-ci est brutale, entraîne parallèlement une
augmentation du nombre de lésions. Ainsi, pour les coureurs à pied, le risque
augmente au-delà de 35 à 40 km/semaine [33, 76]. L’intensité est aussi un facteur
à prendre en compte. Les exercices qualifiés d’intermittents, intensifs avec
récupération incomplète, sont plus souvent responsables d’accidents
musculaires ou tendineux et ceci en période précompétitive, notamment pour
les sports individuels comme l’athlétisme.
Quant à la compétition elle-même, si elle est responsable d’un nombre plus
élevé de traumatismes aigus (risque multiplié par 3 en football par
exemple [41]), il n’en est pas de même pour la pathologie microtraumatique,
plus fréquemment liée à l’entraînement (60 % des cas en ski de fond [91] et pic
de fréquence maximal lors de la phase de préparation pour le footballeur [28]).
On peut rapprocher de ces observations la recherche indispensable chez les
sportifs de haut niveau d’un éventuel syndrome de surentraînement, tableau
complexe à la fois psychologique et physiologique qu’on peut ainsi définir :
baisse des performances physiques malgré la poursuite, voire l’augmentation
de la quantité d’entraînement. Ce syndrome redoutable, car parfois difficile à
mettre en évidence, et donc à traiter, peut se révéler au début par l’apparition
de microtraumatismes [45]. Des épreuves d’effort sur ergomètre adapté à la
spécialité doivent alors mettre en évidence une baisse de la performance mais,
surtout, une moindre production d’acide lactique et une élévation de la
consommation d’oxygène pour un niveau identique d’exercice. Enfin, on
retrouve souvent des signes en faveur d’une moins bonne récupération [32]. À
l’inverse, les paramètres biologiques, et notamment l’élévation des enzymes
(créatine phosphokinase [CPK]), sont rarement utilisables.
Il faut, dans le même ordre d’idée, rechercher d’éventuelles erreurs
diététiques : apports insuffisants en sucres lents nécessaires à la recharge
glycogénique du muscle pour toutes les activités dépassant une demi-heure.
Ceux-ci doivent représenter au moins 55 % de la ration alimentaire et les
apports caloriques doivent être modulés en fonction de l’intensité et du
nombre d’entraînements et de compétitions. Les apports hydriques
insuffisants, encore fréquemment retrouvés, peuvent aussi être une cause
indirecte de certaines lésions musculaires ou tendineuses. Il faut rappeler la
nécessité d’une réhydratation régulière au cours de l’effort et après les
exercices, les apports minimaux devant être d’environ 1 mL pour 1,5 kcal/j.
Aspects matériels
Le matériel utilisé est justement et fréquemment mis en cause. L’exemple le
plus parlant est sans aucun doute celui de la raquette de tennis impliquée au
moins partiellement dans le déclenchement de certaines épicondylalgies [4]. Il
faut particulièrement s’intéresser à la taille du tamis, la tension du cordage, la
taille du manche.
La chaussure, quelle que soit la spécialité sportive, a beaucoup évolué dans sa
conception. L’apparition des chaussures de ski alpin à tiges hautes, moulées,
a entraîné une diminution spectaculaire de la pathologie de la cheville et du
pied... mais parallèlement a entraîné une augmentation des traumatismes du
genou, le plus souvent aigus.
Les chaussures du coureur à pied sont elles aussi de plus en plus
sophistiquées. Ceci a conduit à une modification de la répartition des
microtraumatismes dans le temps avec moins de tendinopathies d’Achille,
Appareil locomoteur LÉSIONS CHRONIQUES DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR CHEZ LE SPORTIF
mais plus de gonalgies et de douleurs de jambes [59]. On sait par ailleurs que le
risque traumatique est directement lié à l’usure de la chaussure, au-delà de
1 700 km [76]. Enfin, et malgré des recherches poussées, tous les problèmes
sont loin d’être résolus pour proposer la chaussure idéale, adaptée à la
morphologie et à la dynamique du pied, facteur éminemment variable en
fonction des sujets [38]. En d’autres termes, tout changement de chaussures
peut être un facteur de risque supplémentaire.
Les sols : on a souvent incriminé, à tort semble-t-il, les sols durs type
macadam pour le coureur à pied. Il semble plus que ce soit le changement de
sols, et notamment l’entraînement alterné sur piste, qui soit le facteur de
risque principal [76], modifiant la biomécanique du pied. Cette notion est
retrouvée en football. L’incidence des blessures n’est pas plus grande si l’on
s’entraîne sur gazon naturel ou artificiel mais elle augmente si le joueur
change fréquemment de surface [28]. Dans le cas du volley-ball, il semble bien,
en revanche, que l’incidence des lésions de l’appareil extenseur du genou, et
tout particulièrement du ligament patellaire, soit plus élevée pour les athlètes
s’entraînant sur sols durs [30].
Enfin, d’autres paramètres doivent être pris en compte, et notamment
l’augmentation des résistances à la friction, responsable de blocages éventuels
du pied et de la cheville retrouvés sur certains sols synthétiques qui conduit à
une augmentation du nombre de blessures mais pas de leur gravité [64].
Classification des lésions
Membre supérieur
Épaule
Une approche plus fine de l’examen clinique, associée à la connaissance du
geste sportif, à l’apport de l’imagerie, voire de l’arthroscopie, a permis de
démembrer un certain nombre de syndromes et ainsi d’améliorer la prise en
charge thérapeutique et la prévention.
Nous ne traitons pas des instabilités [9, 101], ni de la pathologie de la coiffe des
rotateurs [21], ces deux tableaux pouvant d’ailleurs être associés. Ces sujets
sont abordés par d’autres auteurs dans cet ouvrage.
La pathologie microtraumatique de l’épaule est fréquemment retrouvée dans
certaines disciplines sportives. Les sports de lancer (base-ball, volley-ball,
hand-ball, javelot, football américain, tennis) mettent en jeu une véritable
chaîne cinétique au membre supérieur. La vitesse du lancer de l’engin dépend
de la qualité du geste mais aussi de la vitesse propre de l’articulation (plus de
1 000° par seconde pour le lancer de base-ball par exemple [31]). Ceci entraîne
des contraintes maximales lors de l’armer en abduction, rotation externe,
responsables de lésions intra-articulaires ; puis, à la fin du geste, un travail
explosif des muscles rotateurs internes doit s’accompagner d’un travail en
contraction excentrique des rotateurs externes qui jouent alors un rôle
freinateur. Tout déséquilibre fonctionnel, ou geste mal programmé peut être
responsable, au moins en partie, d’une pathologie de surmenage à type de
conflit ou de lésion par traction dans le cas de l’atteinte des nerfs
suprascapulaires ou du nerf thoracique long.
Les mécanismes sont différents pour la natation. C’est plus la répétition du
geste que la vitesse qui est en cause, avec, là encore, une sollicitation
préférentielle des muscles rotateurs internes. Ceci conduit le plus souvent à
une pathologie intriquée. Ainsi, une étude réalisée auprès de nageurs de
papillon expérimentés ayant souffert de l’épaule a montré que dans 10 % des
cas seulement on retrouvait un conflit isolé alors que 89 % des sujets blessés
présentaient des signes d’instabilité. Par ailleurs, l’activité musculaire
enregistrée par électromyogramme diffère ; elle est moindre notamment lors
de la phase de poussée pour le petit rond et augmentée pour le muscle
subscapulaire. Lors de la phase de récupération, elle est moindre, pour le
muscle supraépineux, le faisceau supérieur du trapèze et plus importante pour
le muscle infraépineux chez les nageurs présentant une pathologie comparés
aux témoins [82]. Ces déséquilibres entre les différents groupes musculaires de
l’épaule représentent des facteurs favorisants des microtraumatismes.
Pour d’autres spécialités sportives on retrouve la notion de
microtraumatismes directs. C’est ainsi que l’entrée dans l’eau du plongeur,
membre supérieur en rotation interne, à grande vitesse (jusqu’à 60 km/h),
peut entraîner des lésions directes, intra-articulaires notamment. On peut
rapprocher de ce tableau les lésions microtraumatiques liées à d’éventuels
chocs (tir contré en abduction rotation externe du hand-balleur par exemple).
C’est dire toute l’importance de l’examen clinique. L’interrogatoire révélant
les mécanismes déclenchants de la douleur, le testing analytique doit
rechercher une lésion musculaire ou tendineuse parfois isolée [65], une
amyotrophie souvent discrète des fosses supra- et infraépineuses, reflet de
l’atteinte du nerf suprascapulaire, un décollement de l’omoplate en rapport
avec une souffrance du nerf thoracique long [3]. Cet examen est complété par
les manœuvres dynamiques passives ou actives permettant de retrouver les
diverses formes de conflit (tests de Neer, Jobe, Gerber, Hawkins...).
La prescription d’examens complémentaires dépend étroitement de l’examen
clinique :
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– électromyogramme dans le cas d’une suspicion d’atteinte du nerf
suprascapulaire, complété par une imagerie par résonance magnétique (IRM)
à la recherche d’un éventuel kyste paraglénoïdien compressif [96] ;
– échographie permettant d’analyser la structure musculaire et
tendineuse [13] ;
– arthrotomodensitométrie (TDM), IRM, voire arthro-IRM explorant à la
fois les parties molles et le bourrelet glénoïdal ;
– plus rarement, une scintigraphie osseuse permettant de diagnostiquer une
fracture de fatigue (clavicule pour l’haltérophile, coracoïde, humérus au cours
de la pratique du tennis, du base-ball ou du lancer de javelot).
Ce n’est qu’à la fin de ce bilan clinique et paraclinique qu’une décision
thérapeutique peut être prise tenant compte du type de lésion, de l’âge et du
niveau de pratique. En tout état de cause il est toujours nécessaire d’insister
sur la prévention, à savoir, maintien des amplitudes articulaires et entretien
de la souplesse ainsi que de la force des différents groupes musculaires.
Coude
C’est une articulation plus particulièrement sollicitée par la gymnastique, la
lutte, le base-ball, le lancer de javelot, et bien sûr le tennis (mais il s’agit le
plus souvent dans ce cas de joueurs d’âge intermédiaire et de niveau technique
moyen).
Comme pour l’épaule, les lésions rencontrées sont directement dépendantes
du geste sportif. Ainsi la gymnastique est plus fréquemment responsable
d’une pathologie intra-articulaire, le tennis d’une pathologie mixte du
compartiment externe (tennis elbow), les sports de lancer d’une pathologie
du compartiment interne liée à des mouvements en valgus (à type de traction,
de décoaptation) pouvant évoluer secondairement vers une atteinte du
compartiment externe (lésion en compression) [31].
L’examen clinique doit rechercher des signes de souffrance intra-articulaire
(déficit d’extension ou de flexion), une atteinte musculaire ou tendineuse par
les manœuvres de contraction contrariée et/ou un syndrome canalaire
associé [3].
Les examens complémentaires restent à discuter en fonction de la clinique.
De peu d’intérêt pour les lésions tendineuses isolées du compartiment
externe, ils permettent la recherche de calcifications au compartiment interne
(radiographie, échographie) ou de lésions ostéochondrales intra-articulaires
(TDM, voire IRM).
Dans la plupart des cas le traitement est médical, associant repos, massages
transverses profonds des tendons, voire infiltrations. Mais surtout il inclut
toujours la notion de prévention (échauffement, matériel adapté et correction
éventuelle du geste technique). Ce n’est qu’en cas d’échec qu’on envisage à
la demande un traitement chirurgical [79] qui, en tout état de cause, doit traiter
toutes les lésions (tendineuses, intra-articulaires, voire nerveuses).
Main
C’est sans aucun doute, avec l’épaule, l’articulation pour laquelle les
connaissances en rapport avec la pratique sportive ont le plus évolué ces
dernières années [2, 56]. Il faut à nouveau insister sur la qualité de l’examen
clinique qui guide éventuellement la demande d’examens complémentaires.
En effet, en dehors des séquelles de traumatismes aigus (luxation, fracture,
voire entorse), la pathologie de la main est le plus souvent microtraumatique
et concerne tant les structures ligamentaires que les tendons, les artères et les
nerfs.
Le geste sportif est donc :
– soit responsable de la pathologie ;
– soit révélateur d’une anomalie sous-jacente.
Selon les disciplines, les lésions rencontrées sont variées et diverses :
– ainsi, la boxe est-elle plus pourvoyeuse de lésions ostéoligamentaires et de
luxations des os du carpe ;
– les sports de ballon et l’escrime d’entorses et luxations des doigts, de
fractures du scaphoïde et des métacarpiens ;
– ténosynovites et entorses du poignet sont retrouvées chez les plongeurs ;
– le skieur est avant tout concerné par l’entorse métacarpophalangienne du
pouce, le joueur de tennis par la fracture de l’apophyse unciforme de l’os
crochu, des tendinites et ténosynovites, le syndrome de la branche sensitive
du nerf radial [15] ;
– les gymnastes présentent des tableaux spécifiques d’impaction
radiocarpienne pouvant fréquemment conduire à des lésions du cartilage
épiphysaire chez l’adolescent en croissance [25] mais aussi, plus rarement, au
syndrome du nerf interosseux postérieur distal ;
– les grimpeurs sont confrontés à des tableaux de ténosynovites et une
pathologie plus spécifique des poulies digitales ;
– les spécialistes de pelote basque présentent des kystes et hygromas
responsables d’atteintes neurologiques, des tableaux de microangiopathie, de
fréquentes arthroses digitales ;
– enfin, les cyclistes sont concernés en premier lieu par les syndromes
canalaires (nerf médian, nerf ulnaire).
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15-902-A-10 LÉSIONS CHRONIQUES DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR CHEZ LE SPORTIF
Dans la majorité des cas, ces pathologies microtraumatiques sont liées à la
répétition du geste, à la modification de la technique, à un matériel inadapté,
voire à un simple changement de conditions d’entraînement. Ces facteurs sont
donc systématiquement recherchés dans le but d’améliorer la prévention.
Rachis [89]
Lésions du rachis cervical
Microtraumatiques, elles peuvent prendre la forme de cervicalgies banales,
entorses et plus tard d’une décompensation arthrosique. Elles sont
fréquemment retrouvées chez les footballeurs, basketteurs et surtout
rugbymen et footballeurs américains ; mais aussi au cours de la pratique du
plongeon, de l’aviation et des sports mécaniques.
Si ces tableaux ne présentent pas de particularités par rapport aux non-
sportifs, on doit toujours garder en mémoire le risque éventuel de
complications neurologiques dramatiques par atteinte du segment mobile
rachidien chez des sportifs très musclés et trop souvent habitués à présenter
des tableaux de cervicalgies à répétition. C’est dire l’importance d’un examen
clinique complet, et d’un bilan radiographique de qualité incluant, si
nécessaire, la prescription de clichés dynamiques et la prise en charge au
moindre doute par des équipes spécialisées.
Comme pour les autres articulations déjà étudiées il faut s’intéresser à la
prévention des lésions en améliorant le matériel, en insistant sur le
renforcement musculaire, voire dans certains cas, en modifiant les règlements
fédéraux.
Rachis lombaire
Il représente à lui seul, pour certaines disciplines sportives, plus de 10 % des
motifs de consultation sous la forme de lombalgies aiguës ou chroniques, plus
rarement de lombosciatalgies. Les causes doivent être systématiquement
recherchées [100] : rarement une hernie discale pure, plus souvent une
souffrance musculaire, un dérangement intervertébral des articulaires
postérieures, un spondylolisthésis, une lyse isthmique et, chez l’adolescent,
une dystrophie épiphysaire de croissance.
Le geste sportif lui-même peut favoriser cette pathologie par des
mouvements, soit d’hyperextension (gymnastique sportive, gymnastique
rythmique et sportive, danse), soit en rotation (lancers, frappe de balle), ou en
compression (haltérophilie). De façon indirecte, la raideur du muscle
iliopsoas retrouvée dans certaines spécialités sportives (notamment le
football) peut entraîner une hyperlordose secondaire, facteur favorisant de la
lombalgie [99].
Quoi qu’il en soit, la question reste posée de la fréquence des lombalgies liées
à la pratique sportive. Chez l’adolescent par exemple, on sait qu’il n’y a pas
de différence entre garçon et fille, sportif ou non. En revanche, dans le groupe
sportif, la fréquence augmente avec la quantité d’entraînement et
probablement la perte de souplesse des fléchisseurs de hanche. Enfin,
l’incidence de la spondylolyse est plus élevée chez les gymnastes
féminines [52].
La spondylolyse mérite une attention particulière. Connue dans toutes les
populations, elle est plus fréquemment retrouvée pour certaines disciplines
sportives. Par ordre de fréquence ce sont le plongeon, la lutte, l’haltérophilie
et la gymnastique qui sont les sports les plus concernés [81]. Il nous paraît
surtout important d’insister sur le tableau de lumbago aigu ou subaigu,
déclenché par l’exercice et reflet, chez l’adolescent, d’une probable fracture
de fatigue de l’isthme. Le diagnostic, au tout début, peut être difficile même
sur des clichés de trois quarts de qualité. La tomoscintigraphie osseuse est
alors un examen de choix, complétée éventuellement par un examen TDM
pour mettre rapidement en place un traitement médical (repos, immobilisation
par corset) et ainsi éviter le risque d’évolution vers la pseudarthrose et la
lombalgie chronique.
Bassin
Le tableau clinique de loin le plus fréquent reste celui de la pubalgie, sujet
traité par ailleurs dans cet ouvrage [19]. Il ne faut toutefois pas omettre
d’examiner systématiquement les articulations sacro-iliaques. Peu mobiles,
très étroitement liées à la biomécanique du rachis lombaire et de la symphyse
pubienne, elles sont soumises à des contraintes importantes et répétées,
susceptibles d’entraîner une symptomatologie aiguë (fracture de fatigue) ou
chronique. Le plus souvent, ce sont les examens complémentaires qui
permettent de confirmer le diagnostic (scintigraphie osseuse et surtout IRM).
Membre inférieur
Les lésions sont tout aussi variées, mais plus fréquentes qu’au membre
supérieur.
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Appareil locomoteur
Hanche
La pratique sportive intensive est un facteur reconnu d’évolution vers
l’arthrose précoce s’il existe des anomalies morphologiques préexistantes.
Toute coxopathie du sujet jeune doit donc conduire à un bilan clinique et
radiologique complet et interprété en fonction de la pratique sportive (danse,
sports collectifs, course à pied).
Les activités physiques sont aussi le mode de révélation le plus fréquent des
hanches à ressaut, sujet traité par ailleurs [47]. Cette pathologie extra-articulaire
doit être bien connue ; plus fréquente chez la femme, et notamment la
danseuse, elle n’est pathologique que si elle s’accompagne de phénomènes
douloureux. Elle doit alors être bien différenciée des autres causes éventuelles
de ressauts intra-articulaires (lésion ostéochondrale, lésion du bourrelet,
ostéochondromatose), des ressauts externes (tractus iliotibial, grand fessier)
ou postérieurs (tendon du biceps) [43].
Cuisse
Les lésions concernent en premier lieu les muscles striés squelettiques pour
lesquels un chapitre entier est réservé dans cet ouvrage [49] . Celles-ci
surviennent dans deux circonstances principales : choc direct ou mécanisme
intrinsèque (cas le plus fréquent), incluant une notion de contraction sur un
mécanisme excentrique [46].
Le risque majeur des chocs directs (football, rugby, chute de moto) est
représenté par l’apparition d’un hématome du muscle vaste intermédiaire
dont l’évolution vers la myosite ossifiante est parfois très rapide. C’est dire
l’importance dans ce cas d’une prise en charge thérapeutique précoce et la
nécessité d’un bilan échographique.
Les lésions intrinsèques sont éminemment variables en fréquence selon la
discipline sportive. Quasiment inexistantes chez le basketteur, elles
représentent plus de 20 % des accidents du football (adducteurs et
ischiojambiers avant 20 ans, quadriceps entre 20 et 30 ans principalement) et
sont souvent graves (75 % des lésions de stade III). En ce qui concerne
l’athlétisme ce sont surtout les disciplines de sauts et de vitesse qui sont
concernées, et plus particulièrement les ischiojambiers avec les risques de
séquelles, notamment de fibrose parfois difficile à traiter.
L’exercice physique est aussi, et de plus en plus souvent, le révélateur de
maladies neuromusculaires, au début sous la forme de crampes et de
fatigabilité à l’effort. Ce tableau doit être bien connu [87] permettant de dépister
parfois des déficits enzymatiques contre-indiquant formellement l’activité
physique intensive, voire responsables de véritables syndromes d’intolérance
à l’effort. Les épreuves d’effort par paliers d’intensité progressivement
croissante, réalisées en laboratoire et programmées avant des examens lourds
(biopsie musculaire, résonance magnétique nucléaire) permettent une
approche de ces maladies en évaluant les capacités aérobies et en dosant
certains paramètres biologiques. Une élévation précoce de la lactatémie
suggère une éventuelle atteinte mitochondriale. À l’inverse, l’absence ou la
faible production d’acide lactique à l’effort maximal suggère une
glycogénose. Enfin, l’élévation franche des CPK est retrouvée dans le cadre
des myopathies (en veillant à ce qu’aucun exercice intense n’ait été réalisé
dans les 48 heures précédentes), en dehors de toute notion de traumatisme
musculaire dans les jours précédant le dosage.
En dehors de la pathologie musculaire il faut penser à éliminer
systématiquement un syndrome canalaire [3]. Le diagnostic est avant tout
clinique, les examens électrophysiologiques étant très souvent négatifs. Les
douleurs déclenchées par l’exercice, à la face externe de la cuisse évoquant
l’atteinte du nerf cutané latéral, à la face interne à la racine celle du nerf grand
abdominogénital ou du nerf obturateur. Pour ce dernier il faut rechercher une
douleur de la racine de la cuisse lors de l’étirement-contraction des muscles
adducteurs associée à une hypoesthésie localisée au tiers moyen de la face
interne de la cuisse [12].
Enfin, depuis plusieurs années, on connaît une cause vasculaire fréquente de
douleurs de cuisse : l’endofibrose iliaque externe [17]. Décrite chez le cycliste
de haut niveau, elle a été retrouvée, mais à une fréquence nettement moindre
en athlétisme (course de fond) et triathlon. Ce tableau se résume à une douleur
de cuisse déclenchée par l’exercice intense, prenant parfois la forme de
pseudocrampes, le sportif décrivant une impression de gonflement et
fréquemment de faiblesse de tout le membre inférieur. Tous ces signes
disparaissent rapidement si l’exercice diminue en intensité. Le diagnostic doit
toujours être confirmé par un examen doppler artériel. Celui-ci, strictement
normal au repos, n’est pathologique que s’il est réalisé immédiatement après
un test sur bicyclette ergométrique ayant déclenché la symptomatologie
douloureuse. En cas de handicap sportif confirmé, et après artériographie, seul
le traitement chirurgical adapté aux lésions et à l’âge permet la guérison.
Genou
C’est l’articulation le plus fréquemment atteinte, qu’il s’agisse de l’appareil
extenseur des structures méniscoligamentaires, cartilagineuses ou des
tendons.
Appareil locomoteur LÉSIONS CHRONIQUES DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR CHEZ LE SPORTIF
Appareil extenseur
Le syndrome fémoropatellaire représente le motif le plus fréquent de
consultation avant 20 ans. Le sport n’est alors qu’un des éléments révélateurs
de la symptomatologie en relation avec des anomalies morphotypiques (genu
valgum, genu recurvatum, patella alta, patella baja). Le tableau des
instabilités rotuliennes est traité par ailleurs [23]. Toute la difficulté consiste à
adapter l’activité sportive au handicap réel ou supposé en tenant compte du
contexte psychologique - la symptomatologie alléguée n’étant pas toujours
corrélée aux constatations cliniques et paracliniques. À l’inverse, il faut savoir
dépister de véritables instabilités, heureusement plus rares, minorées par des
jeunes sportifs très motivés, notamment dans le domaine de la danse, du
football, du volley-ball et du saut en hauteur.
Au total, un syndrome fémoropatellaire banal de l’adolescent se résumant en
un tableau clinique sans signe radiologique est exceptionnellement un motif
de dispense des activités physiques et sportives. Le plus souvent, cette
symptomatologie s’estompe en fin de croissance. En revanche, on peut
discuter certaines pratiques sportives à risque (sports avec pivot, impulsions)
lorsqu’il existe une instabilité dans le plan frontal ou une anomalie de hauteur
de rotule ; l’éventualité de lésions cartilagineuses et d’une décompensation
arthrosique fémoropatellaire au-delà de 30 ans devant être alors prise en
compte [51].
Les tendinopathies quadricipitales sont relativement rares, de diagnostic et
traitement faciles. Elles rentrent dans le cadre du genou du sauteur (jumper’s
knee), en basket-ball, volley-ball et saut en hauteur. Elles peuvent être isolées
lors de la pratique de sports comme le cyclisme, elles ne doivent pas être
confondues avec d’éventuelles fractures de fatigue de la rotule retrouvées
chez les skieurs de fond ou les coureurs à pied. Le diagnostic est alors affirmé
par la scintigraphie osseuse [55].
La tendinopathie du ligament patellaire est l’apanage des sports d’impulsion
(saut en hauteur, volley-ball, basket-ball) et atteint son pic de fréquence entre
15 et 25 ans [51]. Les douleurs surviennent tout d’abord après l’exercice
physique, puis au début de l’exercice et enfin deviennent permanentes selon
la classification de Blazina. Au stade I et II le traitement médical donne le plus
souvent d’excellents résultats (repos sportif, traitement anti-inflammatoire,
physiothérapie et massages transverses profonds et, secondairement,
étirements [29]). Au stade III, les résultats sont beaucoup plus décevants,
correspondant à des lésions nodulaires ou kystiques à l’échographie et un
hypersignal intratendineux à l’IRM retrouvé dans plus de deux tiers des cas
au tiers supérieur du tendon. On doit alors envisager, pour des sportifs
confirmés et motivés, l’indication chirurgicale (peignage du tendon associé à
une résection de la pointe de la rotule) qui apporte plus de 80 % de bons et très
bons résultats avec un retour au niveau initial vers le dixième mois
postopératoire [84].
Structures méniscoligamentaires
• Lésions méniscales isolées
Elles ne présentent guère de spécificité en pratique sportive. Il faut toutefois
insister sur les risques postopératoires de sidération du quadriceps, même
après arthroscopie, en relation avec la douleur et susceptible d’entraîner une
perte de force rapide dans les premiers jours, avant tout aux dépens des fibres
rouges à contraction lente (de type I). C’est dire l’importance d’un
programme précoce associant lutte contre la douleur et remusculation puis
rééducation secondaire garant d’un résultat satisfaisant à moyen et à long
terme [98]. Quant au choix de la technique opératoire, l’arthroscopie permet en
moyenne une reprise plus rapide de l’entraînement et de la compétition ; mais
en revanche, il ne semble pas exister de différence quant à l’évolution vers
l’arthrose. Celle-ci est loin d’être négligeable puisqu’elle atteint 29 % d’un
groupe de footballeurs revus à plus de 15 ans après méniscectomie [16]. En fait,
il semble bien que le facteur primordial de reprise du sport au même niveau
après méniscectomie, même partielle, reste l’existence ou non de lésions
cartilagineuses. Dans le cas de lésions associées, notamment pour les sports
collectifs, les douleurs résiduelles, épisodes d’hydarthrose, sont beaucoup
plus fréquents et minorent fortement les chances de reprise [68].
• Lésions ligamentaires
Ce sont elles qui ont fait l’objet du plus grand nombre de publications au cours
de ces 20 dernières années. Un chapitre leur est réservé dans cet ouvrage [40].
Nous nous contentons donc d’aborder un certain nombre de points plus
spécifiques à la pratique sportive concernant la lésion la plus fréquente, à
savoir le ligament croisé antéroexterne, et ses conséquences éventuelles à
moyen et long terme.
Tout d’abord les sports concernés : toutes les activités classées comme pivot-
contact (football, rugby, hand-ball, basket-ball, football américain...) sont
bien sûr concernées, au même titre que le ski alpin (et dans ce cas, quel que
soit le niveau de pratique). Mais toutes les disciplines nécessitant l’utilisation
des membres inférieurs peuvent être plus ou moins concernées : mauvaise
réception lors du saut d’obstacles, chute de vélo sans lâchage des fixations
par exemple.
15-902-A-10
L’âge est un facteur important : chez l’adolescent, avant fermeture des
cartilages de croissance, les lésions sont beaucoup plus rares, mais toutefois
en nette augmentation et concernent avant tout des sports comme le skate-
board, la gymnastique, le vélo tout terrain, plus que les sports collectifs. Il
n’en reste pas moins que ce type de lésions pose encore à ce jour de difficiles
questions quant à la conduite à tenir (traitement fonctionnel le plus souvent,
traitement chirurgical d’emblée en respectant les cartilages de croissance plus
rarement) [11], ceci d’autant plus qu’à cet âge les lésions méniscales médiales
et latérales associées sont beaucoup plus fréquentes que chez des adultes
jeunes.
Le traitement lui-même fait encore l’objet de nombreuses discussions : à
notre avis il doit dépendre de la notion d’instabilité, de l’âge et du niveau de
pratique.
L’instabilité est le symptôme majeur à différencier de la laxité. On doit
systématiquement éliminer d’autres causes d’instabilité à savoir méniscales,
cartilagineuses, fémoropatellaires [39] et confirmer l’atteinte d’origine
ligamentaire par la recherche du ressaut rotatoire externe. Il semble bien que
ce soit ce symptôme, c’est-à-dire l’instabilité, qui soit en grande partie
responsable de l’évolution vers l’arthrose [48].
L’âge et le niveau de pratique : l’adulte jeune, pratiquant des sports de pivot-
contact, et a fortiori professionnel, doit à notre avis bénéficier d’un traitement
chirurgical (plastie intra-articulaire ou mixte) dès que le genou est sec et peu
douloureux. Il n’en est certainement pas de même du sportif occasionnel
(l’exemple typique étant le skieur, non sportif par ailleurs) qui, à notre avis,
doit d’abord bénéficier d’un traitement conservateur bien conduit ; ce qui ne
signifie en aucun cas une abstention thérapeutique coupable [6]. Certes, de
nombreuses études tendent à montrer que « l’histoire naturelle des atteintes
du ligament croisé antérieur non opéré » évolue en quelques années vers
l’instabilité, des lésions méniscales et cartilagineuses [27]. Mais celles-ci ne
concernent le plus souvent que les patients ayant présenté des complications
secondaires. En d’autres termes, il n’existe pas à notre connaissance, d’étude
randomisée comparant à long terme le traitement conservateur et le traitement
chirurgical. Reste un point important à éclaircir, à savoir la lésion méniscale
associée. Si certaines atteintes, notamment de la corne postérieure du
ménisque interne, ont un potentiel de cicatrisation indiscutable, il n’apparaît
pas logique en cas de décision d’arthroscopie de poser l’indication d’une
méniscectomie sans réparation du pivot central. On sait qu’à moyen et à long
terme les risques d’évolution vers l’arthrose sont alors beaucoup plus
importants [63].
Au cours des dernières années, et devant l’augmentation de la fréquence des
lésions du ligament croisé antéroexterne, l’indication des orthèses a été
fréquemment discutée. D’emblée il faut souligner la difficulté à mener des
études scientifiquement indiscutables. On peut à ce jour émettre quelques
grands principes : il n’existe pas de preuve du rôle préventif de ces orthèses
vis-à-vis du risque lésionnel [1], le port d’une orthèse modifie, lors de la course,
la cinématique du pas et la proprioception ; il entraîne, à travail égal, une
dépense énergétique plus grande et une fatigue plus rapide [103]. Son efficacité
n’est nullement prouvée, et ceci quel que soit le type d’orthèse, en
postopératoire [95].
Tendinites
Les généralités concernant la physiologie et la microtraumatologie des
tendons sont étudiées par ailleurs [7, 8]. Pour le genou, elles concernent en
premier lieu les coureurs à pied, les cyclistes, et donc les triathlètes.
La tendinite de la patte d’oie, à la face interne du genou, est quasiment
inexistante chez le sportif, en dehors de tout programme de rééducation
intensive. Un tableau douloureux du compartiment médian doit donc avant
tout faire évoquer une pathologie méniscoligamentaire ou ostéo-
cartilagineuse.
La tendinite du biceps fémoral, qui ne pose aucune difficulté diagnostique est
l’apanage du coureur cycliste.
La tendinite du tenseur du fascia lata est, elle, plus fréquente et retrouvée
notamment chez les coureurs à pied (l’incidence selon les études est estimée
entre 1,6 et 12 %) [67]. Il s’agit d’une douleur du compartiment externe très
localisée et déclenchée par les mouvements répétés de flexion-extension
(syndrome dit de « l’essuie-glace ») et retrouvée à la palpation. Il s’agit d’une
pathologie typique de friction de la bandelette. Le diagnostic reste clinique,
les examens complémentaires (échographie, voire IRM) n’arrivent qu’en
complément éventuel à la recherche d’une bursite. Outre les anomalies du
morphotype (genu varum, torsion fémorale interne, inégalité de longueur des
membres inférieurs), on reconnaît comme facteur favorisant : un kilométrage
excessif associé à une moindre expérience de la course à pied, la pratique
associée d’autres sports (vélo, natation), l’entraînement sur piste et une plus
faible capacité à amortir les contacts lors de la phase de décélération du pas,
enfin, une moindre pronation de l’arrière-pied lors de la course.
Le traitement est avant tout médical (repos, anti-inflammatoires non
stéroïdiens et infiltration loco dolenti en cas d’échec), très rarement
chirurgical (résection partielle, postérieure de la bandelette), en associant
systématiquement la correction des facteurs de risque.
page 5
15-902-A-10 LÉSIONS CHRONIQUES DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR CHEZ LE SPORTIF
La tendinite du poplité est plus rare mais ne doit pas être confondue avec une
souffrance méniscale externe ou une autre tendinite [78]. Elle est déclenchée
par des manœuvres de flexion en appui unipodal.
Segment jambier
Les douleurs de jambe révélées par la pratique sportive sont un motif de plus
en plus fréquent de consultation [73]. Elles concernent le tendon d’Achille, les
muscles, les os, les veines et artères et, enfin la pathologie nerveuse
tronculaire [3].
Tendon d’Achille
Il fait l’objet de deux articles particuliers concernant la clinique [85] et
l’imagerie [62] . C’est le tendon le plus fréquemment atteint dans de
nombreuses disciplines sportives, mais en tout premier lieu la course à pied.
Le tableau est souvent celui d’une tendinopathie aiguë ou chronique. La
rupture du tendon d’Achille est principalement retrouvée après 35 ans, mais
le risque semble toutefois être beaucoup plus important dès l’âge de 20 ans
dans certaines disciplines pratiquées au haut niveau et sollicitant
préférentiellement les impulsions (saut en hauteur, gymnastique, sports
acrobatiques).
Accidents musculaires
Ce sont les lésions basses du gastrocnémien médial qui sont les plus
fréquentes, retrouvées principalement après 30 ans chez les coureurs à pied,
mais aussi en sport collectif. Une place particulière doit être réservée à la
désinsertion musculotendineuse (tennis leg) dont la cicatrisation est beaucoup
plus lente, et qui peut faire discuter chez le sujet jeune d’une indication
chirurgicale.
Plus rarement, on retrouvera des lésions hautes du gastrocnémien médial,
toujours de petite taille et de diagnostic difficile. Elles ne devront pas être
confondues avec une tendinite ou un kyste poplité. L’échographie est dans ce
cas le plus souvent nécessaire au diagnostic.
Syndromes de loge chronique
Décrits à d’autres segments de membre (en particulier l’avant-bras pour les
spécialistes de planche à voile ou de motocross), ils concernent en premier
lieu le segment jambier (loge antéroexterne et, plus rarement, loge postérieure
profonde). Ils font l’objet d’un article particulier [20]. Cette pathologie est
fréquemment retrouvée chez les coureurs de fond, les marcheurs, les
spécialistes de patin sur roulettes principalement. Elle peut être déclenchée
brutalement dans d’autres disciplines comme les sports collectifs, en relation
avec une augmentation subite de l’entraînement (programmes de musculation
par exemple).
Muscles surnuméraires et faisceaux musculaires accessoires
Connus depuis très longtemps par les anatomistes ils peuvent, lors de la
pratique sportive intensive, se révéler sous la forme d’un syndrome
douloureux d’effort à type de lourdeur, voire de pseudocrampes, et plus
rarement d’un tableau de claudication intermittente. Au segment jambier, on
reconnaît le soléaire accessoire ; mais d’autres muscles peuvent être
concernés (fibulaires [22], tibial antérieur, gastrocnémien médial notamment).
Au creux poplité il faut savoir rechercher l’existence d’un muscle
semi-membraneux.
L’examen clinique retrouve de façon comparative (lorsque l’anomalie est
unilatérale) une augmentation de volume du segment de membre concerné,
plus volontiers retrouvée lors de la contraction contre résistance manuelle du
muscle. Le diagnostic est confirmé par l’échographie et surtout l’IRM
comparatives. L’électromyogramme, quant il est pratiqué, permet de
confirmer la structure musculaire de la tuméfaction. Le seul traitement
efficace, surtout en cas de compression neurologique ou vasculaire, consiste
au minimum en une fasciotomie, et, le plus souvent, en l’excision du faisceau
responsable de la pathologie.
Fractures de fatigue
Elles peuvent être retrouvées dans tous les os (10 % des traumatismes dus au
sport) [35], en fonction de la discipline ; mais là encore, avec une plus grande
fréquence au segment jambier et surtout au tibia [69]. Elles sont étudiées par
ailleurs [5].
Ce sont, en premier, les sportifs d’endurance qui sont touchés ; mais toutes
les disciplines peuvent être concernées. Le diagnostic est précocement
confirmé par la scintigraphie au 99m technétium qui révèle une hyperfixation
dès les premiers jours. Il faut toutefois insister sur l’importance de la
corrélation clinique/imagerie, les foyers d’hyperfixation, en dehors de tout
contexte pathologique, étant très fréquents chez le sportif, tout
particulièrement au tibia et aux os du tarse [58].
page 6
Appareil locomoteur
Périostite tibiale
Douleur médiane du tiers moyen-tiers inférieur du tibia, elle correspond à une
pathologie d’insertion des muscles fléchisseurs plantaires et, tout
particulièrement, du tibial postérieur. Déclenchée par l’exercice physique et
favorisée par un arrière-pied pronateur, elle se limite à un tableau douloureux,
retrouvé à la palpation, et calmé par le repos.
Le traitement associant diminution des activités physiques, AINS et
correction des troubles morphotypiques de l’arrière-pied donne le plus
souvent d’excellents résultats.
Les échecs doivent faire rechercher un syndrome de loge profond, voire une
fracture de fatigue. Pour certains auteurs, il existerait même une forte
intrication entre ces différents tableaux [24]. Le diagnostic étant alors précisé
par la scintigraphie et l’IRM [34].
Pathologie vasculaire
Elle est fréquemment en relation avec un faisceau surnuméraire ou un trajet
anormal du vaisseau.
Exceptionnellement, on retrouve le tableau typique du syndrome du soléaire
s’accompagnant de lourdeurs, voire d’œdème du mollet, déclenché par
l’exercice physique et correspondant à une compression veineuse au niveau
de l’arcade. Le diagnostic est confirmé par la phlébographie de profil associée
à des manœuvres dynamiques.
Le syndrome de l’artère poplitée piégée est l’apanage du sportif jeune
(marcheur, cycliste notamment). Le tableau est celui d’une claudication
intermittente d’effort qui est confirmée par l’examen doppler artériel, genou
en extension avec dorsiflexion active de la cheville et, secondairement, par
une artériographie. Là encore le traitement ne peut être que chirurgical, levant
l’obstacle anatomique.
Cheville
C’est avec le genou l’articulation le plus fréquemment atteinte.
Entorse de cheville
Il s’agit avant tout des entorses du compartiment externe mais il ne faut
toutefois pas négliger la recherche de lésions plus rares (entorses antérieures,
internes, sous-taliennes). L’examen clinique et la conduite à tenir sont
maintenant parfaitement codifiés [77]. Ce sont surtout les sports collectifs qui
sont concernés. En tout premier lieu le basket-ball et le volley-ball, mais aussi
le football, discipline pour laquelle le tacle est responsable de plus de 50 %
des entorses initiales.
Il faut insister sur la prise en charge du premier accident, la récidive faisant le
lit de l’instabilité et des lésions associées. Le traitement fonctionnel repose
sur le respect des temps de cicatrisation et la qualité secondaire de la
rééducation (musculation et proprioception).
Reste une question importante, le rôle des strappings, voire des orthèses, dans
la prévention des entorses. Il semble bien à ce jour qu’aucun moyen de
contention ne puisse prévenir l’accident initial [71]. En revanche, l’effet semble
positif sur la récidive, tout au moins quant à la fréquence. Les résultats
semblent être beaucoup plus discutables vis-à-vis de la gravité [90].
Fausses entorses de cheville
Sous ce terme nous avons regroupé un certain nombre de lésions qui devront
être systématiquement évoquées dans le cadre du diagnostic différentiel. En
effet, certaines lésions intra-articulaires peuvent se révéler sous la forme de
pseudo-instabilité liée aux phénomènes douloureux. La radiographie standard
est souvent prise en défaut. La scintigraphie osseuse peut être un bon examen
de débrouillage à la recherche d’un foyer d’hyperfixation localisé. C’est
l’arthroscanner, ou mieux, l’IRM, qui permettent de confirmer le diagnostic à
savoir, kyste muqueux, nécrose partielle, fracture ostéochondrale ou
ostéochondrite [37].
Les syndromes du carrefour antérieur ou postérieur (souvent associés)
représentent une autre étiologie à rechercher, notamment chez le footballeur
et la danseuse [72]. Le syndrome du carrefour antérieur se manifeste par des
douleurs aiguës lors d’un mouvement d’hyperextension, phénomène le plus
souvent fugace. La radiographie révèle une ossification de la marge tibiale
antérieure, associée ou non à une ossification du col du talus et à des corps
étrangers intra-articulaires. Le syndrome postérieur est déclenché par des
mouvements en flexion plantaire dynamique et correspond à un traumatisme
du tubercule postéroexterne du talus. Il est souvent associé chez la danseuse à
une tendinite du long fléchisseur de l’hallux. La radiographie confirme la
lésion mais doit toujours être interprétée en fonction du tableau clinique. Dans
tous les cas ces syndromes régressent le plus souvent grâce au repos sportif
associé au traitement anti-inflammatoire et à la kinésithérapie ; en cas
d’échec, on propose un traitement par infiltrations et, beaucoup plus rarement,
un traitement chirurgical.
Appareil locomoteur LÉSIONS CHRONIQUES DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR CHEZ LE SPORTIF
Lésions tendineuses
Elles sont étudiées par ailleurs, elles concernent les tendons fibulaires et le
tableau le plus fréquent de luxation aiguë ou chronique [54]. Ce type de lésion,
retrouvé auparavant chez les skieurs, est maintenant observé dans de
nombreuses disciplines sportives (danse, gymnastique, sports collectifs).
Les lésions du tibial postérieur, et notamment les ruptures partielles, sont plus
rares mais doivent être parfaitement connues [83]. Le tableau clinique peut
survenir sur un mode aigu ou subaigu lors d’un mouvement en flexion dorsale
et éversion, mais le plus souvent de façon plus insidieuse dans le cas des
ruptures partielles. Le diagnostic évoqué par la palpation et le testing contre
résistance du tendon est confirmé par la ténoscanographie ou l’IRM. Le
traitement médical reste très décevant chez le sportif, même en cas de rupture
partielle, et c’est donc le traitement chirurgical qui doit, à notre avis, être
recommandé.
Pied
Atteintes de l’aponévrose plantaire
Elles touchent tous les sports mais principalement la course à pied (7 à 9 %
des traumatismes dans certaines séries [33]) et sont favorisées par l’arrière-
pied supinateur. Il faut différencier la pathologie d’insertion sur le calcanéus
(myoaponévrosite plantaire), de la fasciite plantaire elle-même (douleur en
regard de l’arche interne), voire de la rupture de l’aponévrose [66]. Si le
diagnostic est avant tout clinique et le traitement médical, l’IRM peut être
d’une grande utilité avant une éventuelle décision chirurgicale, qui n’est prise,
en tout état de cause, qu’après au moins 3 mois d’un traitement médical bien
conduit.
Atteintes ostéoligamentaires
Elles sont fréquentes mais ne présentent guère de spécificité diagnostique et
thérapeutique.
• Entorses des articulations médiotarsiennes et notamment de Lisfranc
Elles sont retrouvées chez les footballeurs (mécanisme de choc direct, lors
d’un shoot contré). Le risque de douleurs séquellaires est potentiellement très
élevé. Le bilan radiographique est donc systématique, explorant l’interligne
15-902-A-10
articulaire et à la recherche d’un éventuel arrachement osseux associé. En
conséquence, ce type de lésion doit être traité comme toute entorse et ne pas
être confondu avec un simple traumatisme superficiel, sous peine d’une
évolution chronique aléatoire.
• Fractures de fatigue
Les sésamoïdes et les métatarsiens peuvent être atteints lors de la pratique de
la course à pied, de la danse et des sauts - les os du tarse lors de la course, et
notamment le sprint pour l’os naviculaire - [69]. Pour ce dernier tableau on
connaît le retard des images radiographiques. La scintigraphie osseuse
précoce est donc impérative pour mettre en place un traitement orthopédique ;
le risque étant l’évolution vers la pseudarthrose nécessitant obligatoirement
une prise en charge chirurgicale. Ces fractures de fatigue sont favorisées par
des anomalies morphologiques (pied grec ou pied égyptien) et les synostoses
qui sont suspectées par l’examen clinique (perte de mobilité) et confirmées
par les radiographies, et surtout le scanner.
• Pathologie du premier rayon et, tout particulièrement, de la première
métatarsophalangienne
D’origine microtraumatique, elle est favorisée par la frappe de balle et les
traumatismes directs chez le footballeur. Elle est surtout retrouvée chez les
danseuses, soit sous la forme d’une hypermobilité, soit sous la forme d’un
hallux rigidus. Ces lésions souvent fort invalidantes devront bénéficier de tous
les traitements médicaux et d’éventuels moyens de protection locaux avant
une décision chirurgicale.
•
• •
La prise en charge du traumatisme sportif doit être complète. Le
diagnostic est avant tout clinique et conforté si besoin par d’autres
examens (le plus souvent d’imagerie), réalisés en fonction de la
pathologie. Le diagnostic posé, le traitement, le plus souvent médical
de première intention, doit toujours tenir compte de la spécificité du
geste sportif ; ceci dans le but de corriger les anomalies éventuelles
(réalisation du geste, matériel, entraînement) qui font le lit de ces
technopathies de surmenage.
Références ➤
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15-902-A-10 LÉSIONS CHRONIQUES DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR CHEZ LE SPORTIF
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