IVRN

Equipe LS
Innovation et  Valorisation des Ressources
Naturelles Locales  en Santé

Questionnaire

Style de vie, habitudes alimentaires et niveau de consommation de céréales complètes

dans la population générale
Nom……………………… Prénom…………………..
CODE N° (Ne pas remplir SVP)
Date / / 2020

Ce questionnaire est strictement confidentiel.

L’objectif de cette enquête est de quantifier votre consommation de céréales complètes et de faire le lien avec
vos apports nutritionnels et votre statut pondéral. Il est aussi l’opportunité pour vous de faire le point sur votre
niveau d’activité physique en fonction de votre alimentation spontanée. Ainsi, grâce à vos réponses il sera
possible de mieux adapter votre alimentation et de corriger vos erreurs alimentaires.

Merci d’avoir contribuer à cette enquête !

1. Votre état de santé

Sexe : ❒ Masculin ❒ Féminin

Age : ❒ 6-12 ans ❒ 13-19 ans ❒ 20-40 ans ❒ 41-65 ans ❒ ˃65 ans
Poids actuel: ................ (kg) ........... Taille : .......m........cm....
Tour de taille (cm) …………… Tour de hanche (cm) : …………….

Voici comment faire pour mesurer son tour de taille et son tour de hanche :
1-Se tenir debout, les pieds joints, les bras relâchés le
long du corps.
2-Prendre un mètre-ruban et le faire passer comme
sur le schéma
3-Mesurer le tour de taille en fin d'expiration (sans
retenir la respiration évidemment).
4-Le mètre-ruban doit être parallèle au sol. Noter les
valeurs.
Ne pas prendre la mesure sur des vêtements épais
ou amples
Recommandations pour mesurer le tour de hanche :
1-Joignez vos pieds. Si vos jambes sont écartées, le résultat sera un
peu plus grand que votre tour de hanches réel
2-Faites la différence entre votre taille et vos hanches. Votre taille
correspond à la plus petite dimension de votre torse, là où votre corps
se creuse. Vos hanches se trouvent en dessous et en cet endroit, le
corps est généralement plus large.
3-Procédez à la mesure. Prenez un mètre-ruban. Passez le d’abord
autour de votre bassin,  enroulez-le vers l'arrière en prenant soin de ne
pas l'entortiller. Ensuite, tirez l'autre extrémité du ruban vers l'autre
hanche. Noter les valeurs
Ne pas prendre la mesure sur des vêtements épais ou
amples
  Avez-vous une (ou plusieurs) maladie (s) chronique (s) ? ❒ Oui ❒ Non
si oui, cochez SVP : ❒ Maladie cardiovasculaires ❒ Maladies du foie et problèmes digestifs (gaz,
ballonnements ) ❒ Diabète type 1 (sous insuline) ❒ Diabète type 2 (Sous glucophage/non insulino-
dépendant) ❒ Maladies rénales (❒ Lithiase rénale (calculs rénaux)/ ❒ Insuffisance rénale) ❒ problèmes
de tyroïde (goitre) ❒ Hypertension ❒Hypotension ❒ Arthrite/Arthrose ❒ Goutte ❒ Ostéoporose ❒
Cancer lequel : (❒ Cancer du côlon ❒ Cancer du sein ❒ Cancer de l’estomac
❒Autres maladies……………………………

 Depuis combien d’années avez- vous cette maladie ?

❒ Elle a été diagnostiquée récemment ❒ moins de 1 an ❒ 2 ans à 5 ans ❒ plus de 5 ans
❒ plus de 10 ans ❒ 20 ans et plus
 Êtes-vous sous traitements ? ❒ Oui ❒ Non
→ Si oui : Quels type (s) de médicament (s) prenez-vous ? ……………………………………………….
 Suivez-vous un régime particulier : ❒ Oui ❒ Non
→ Si oui : Est- il prescrit par : ❒ votre médecin ❒ par vous même 

 En quoi consiste votre régime ?...........................................................................................................

Avez-vous déjà fait ou faites-vous appel à un(e) diététicien(ne) / à un (e) nutritionniste ou à un(e)
diététicien(ne)-nutritionniste ?
❒ Oui ❒ Non ❒ Non mais je voudrais faire appel

Votre niveau d’activité physique

 Vous avez une activité professionnelle  ❒ Oui ❒ Non
ou vous êtes : ❒ sans profession/ demandeur d’emploi ❒ Retraité (e) ❒ Femme au foyer ❒ Etudiant
/lycéen

 Quelles sont vos activités quotidiennes ? Et combien d’heures consacrez-vous à chaque activité ?
❒ Travail de bureau ….. Heure (s) ❒ Travaux ménager ………Heure (s)
❒ Bricolage….. Heure (s) ❒ Jardinage….. Heure (s) ❒ Courses….. Heure (s)
❒ Accompagnez les enfants à l’école (combien de fois /jour) ❒ Autres ……… Heure (s)

 Combien de fois par semaine marchez-vous à l’extérieur de la maison ?

❒ Tous les jours ❒ 2 à 3 fois par semaine ❒ Rarement ❒ Je sors pratiquement jamais

Si vous marchez quelle est la durée de votre marche : ❒ 5 min ❒ 10 min ❒ 15 min ❒ 20 min ❒ 25 min
❒ 30 min ❒ 1 heure et plus

 A la maison, vous êtes du genre actif (vous bougez beaucoup) ❒

ou inactif (allongé, assis devant la télévision, téléphone, ordinateur …. …) ❒
 Vous préférez prendre ❒ les escaliers ou ❒ l’ascenseur  (ou les escalators)?
→ Si vous prenez les escaliers, combien d’étages  et de marches montez-vous chaque jour ?
❒ 1 étage (…. nombre de marches) ❒ 2 étages (…. nombre de marche) ❒3 étages (…. nombre de
marches) ❒ 4 étages (…. nombre de marches) ❒ 5 étages ou plus (…. nombre de marches)

 Pratiquez-vous une activité sportive au cours de la semaine ?  Oui  Non

→ Si oui. Quelle activité sportive pratiquez-vous ?

❒ Aérobic ❒ Yoga ❒ Gymnastique ❒ Fitness ❒ Natation ❒ Jogging
❒ Aquagym ❒ Zumba classique ❒ Strong by Zumba ❒ Arts martiaux ❒ Crossfit
❒ Strong Musculation ❒ Vélo ❒ Tennis ❒ Autres ……………………

→ Combien de fois par semaine ?

❒ Tous les jours ❒ 1 fois/ semaine ❒ 2 fois/ sem ❒ 3 fois/ sem ❒ plus de 4 fois dans la semaine
Nombre d’heures par séance : ………H/ séance

2. Vos Habitudes alimentaires

Structure du repas :
 En général, dans la journée, quel type de repas/collations avez-vous l'habitude de consommer ?
❒ Petit-déjeuner ❒ Collation ❒ Déjeuner ❒ Gouter ❒ Dîner

 De quoi est composé en général votre petit déjeuner ?.......................................

 Vous arrive-t-il de grignoter dans la journée : ❒ Non ❒ Oui Si oui, cochez SVP une réponse :
❒ Je grignote très souvent ❒ Je grignote souvent ❒ Je grignote rarement
 Au cours des repas, ❒ Je mange en trop grande quantité
 Vous arrive-t-il de reprendre deux fois de suite le même plat ❒ Non ❒ Oui
❒ J’adore les plats ❒ trop gras ❒très sucrés ❒trop salés

 Où prenez-vous la majorité de vos repas?

❒ Maison ❒ Bureau/ travail ❒ Fast-foods ❒Restaurants ❒ Cantines
❒ Dehors .. ❒ Dans les transports......................................................................................................

3. Evaluation de votre consommation de céréales

 Consommez-vous des céréales ? ❒ Oui ❒ Non

→Si non, pourquoi ? Cochez la réponse qui vous correspond
❒Méconnaissance de leur nature et de leur intérêt pour la santé
❒ Difficultés que vous rencontrez au moment d’identifier les aliments en contenant
❒ Produits trop chers pour mon budget

→ Si oui, Quels sont en général vos critères de choix pour l’achat des produits céréaliers?
❒ la saveur ❒ le prix ❒ la marque ❒ un produit sain ❒je prends la première boîte que je vois au
supermarché ❒je regarde les compositions du produit pour choisir ❒je préfère les produits céréaliers
diététiques
 Pour qui achetez-vous des céréales ?
❒ Pour vous ❒ Pour votre famille ❒ Je ne consomme pas de céréales
 Etes-vous sensible au packaging (conditionnement ou emballage) du produit céréalier ?
❒ Non ❒ Oui
 Lisez-vous les étiquètes des produits céréaliers ? ❒ Non ❒ Oui
 Quels types de céréales achetez-vous?
❒ Bio ❒ Pour enfants ❒ Pour adultes ❒ Aucun
 Consommez-vous les barres de céréales ? ❒ Oui ❒ Non

 Pourquoi ne consommez-vous pas de barres de céréales ? Plusieurs réponses possibles
❒ Je n'aime pas le goût ❒ Je n'en vois pas l'utilité ❒ Je trouve cela trop sucré ❒ Je n'en ai pas besoin
❒ Je n'ai pas l'habitude ❒ Je trouve cela trop calorique❒ Cela ne permet pas une alimentation équilibrée
❒ Je trouve cela trop cher ❒ Je trouve que cela ne permet pas un cadre convivial
❒ Je ne connais pas le produit Autre :……………….

 Si vous deviez acheter des barres de céréales d’importation, quelle(s) marque(s) choisiriez-
vous….
❒ Special K ❒ Grany ❒ Fitness ❒ Gerble
  Si vous deviez acheter des biscuits locaux, quelle(s) marque(s) choisiriez-vous ?………………

Pourquoi ? .......................................................................................................................................

 A quelle fréquence consommez-vous les produits céréaliers suivants ?

Les produits Fréquence Fréquence Rarement Jamais
céréaliers /jour /semaine
Pain blanc

Pain blé
complet
Pain au son
‫خبز النخالة‬
Pain de seigle
‫خبز ألشعير‬
Pain au mais
‫خبز ألذرة‬
Riz blanc
Riz étuvé
Riz noir
Pates
alimentaire
Couscous
complet ‫الشعير‬
Couscous
raffiné (extra,
amor
benamor,
mama)
Autres types
de couscous
Céréale pour
petit déjeuner
(barres de
céréales)
Biscottes
(galette,
cookies)
Viennoiserie