REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

Paix – Travail – Patrie Peace – Work - Fatherland

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PRESIDENCE DE LA REPUBLIQUE PRESIDENCY OF THE REPUBLIC
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DELEGATION GENERALE A LA GENERAL DELEGATION FOR
SURETE NATIONALE NATIONAL SECURITY
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Unité :___________________________________________________________
_________________________________________________________________
_ N°_______________________/ _________________________________________________________

PROCURATION
Je soussigné M ______________________________________________________
Né(e) le_______________________________à_________________________________
fils/fille de _______________________________et de _________________________
Titulaire de la CNI ________________délivrée le ____________ à_______________
profession_______________________adresse/tel _____________________________
domicilié et demeurant à _________________________________________________
Donne procuration ce jour (date) _____________________________________________

A M ___________________________________________________________________
Né(e) le_______________________________à_________________________________
fils/fille de _______________________________et de _________________________
Titulaire de la CNI ________________délivrée le ____________ à________________
profession_______________________adresse/tel _____________________________
pour qu’il\ elle s’occupe de_______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
En foi de quoi le présent mandat lui est délivré pour servir et valoir ce que de droit

Fait à_____________________ _le ___________________

Visa du mandant
Nom ____________________________ Le Commissaire de Police

Visa du mandataire