REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

Paix – Travail – Patrie Peace – Work - Fatherland

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PRESIDENCE DE LA REPUBLIQUE PRESIDENCY OF THE REPUBLIC
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DELEGATION GENERALE A LA GENERAL DELEGATION FOR
SURETE NATIONALE NATIONAL SECURITY
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Unité :_________________________________________________________
_______________________________________________________________
N°_______________________ /__________________________________________________________

ATTESTATION DE DECLARATION DE PERTE OU DE VOL

Nous _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Officier de Police Judiciaire, auxiliaire de M. le Procureur de la République attestons que
s’est présenté(e) devant nous ce jour :
M_______________________________________________________________________
Né(e)le_________________________________à_________________________________
fils/fille de_____________________________ et de ______________________________
Nationalité _________________________domicilié(e) à___________________________
profession_______________________adresse/tel _______________________________
CNI___________________ délivrée le ________________à _______________________
qui nous déclare la perte ou le vol des pièces suivantes :

1) __________________________________________________________________
2)_______________________________________________________________________
3)_______________________________________________________________________
4)_______________________________________________________________________
5)____________________________________________________________________

Le (la) déclarant(e) a été informé(e) des dispositions de l’article 162 du code

pénal punissant quiconque aura sciemment fait usage d’un certificat ou d’une
attestation concernant des faits matériels inexacts.

En foi de quoi le présent certificat lui est délivré pour servir et valoir ce que de droit

Validité ___________________mois Fait à_____________________ le __________________

Le Commissaire de Police