Polycopie - LCA Version Mars2009

Polycopié :
Lecture critique d’article

Coordinateur : Pr C. Baillard, Paris 13 SMBH
1- Bases méthodologiques et statistiques des essais thérapeutiques contrôlés,

Pr Philippe Casassus - Dr Bernard Uzzan
2- Analyse critique d’articles à visée diagnostique,
Pr Alain Venot
3- Interprétation d’une étude épidémiologique
Pr. Serge Hercberg - Dr. Sébastien Czernichow,
4- Résumé
Pr Christophe Baillard
5 Annexes :
5.1 - Document général concernant l’épreuve de LCA
5.2 – Glossaire constituant une aide à la lecture regroupant le vocabulaire utilisé pour les
questions et recommandé pour les réponses
Mise à jour le 19/01/2011

Préface
Ce polycopié n’a pas pour objectif d’être exhaustif mais d’apporter à l’étudiant les
bases nécessaires à la lecture critique d’article. Il fera l’objet d’une mise à jour
annuelle.
Vous trouverez en annexe un glossaire que nous vous invitons à consulter.
Bon courage.
Cordialement.
L’équipe de LCA
2
Bases méthodologiques et statistiques des essais
thérapeutiques contrôlés
Professeur Philippe CASASSUS, Dr Bernard UZZAN
1 FACTEURS EXTRA-PHARMACOLOGIQUES INTERVENANT DANS L’EFFET

THÉRAPEUTIQUE D’UN MÉDICAMENT.................................................................................5
2 FACTEURS DE VARIABILITÉ D’UN EFFET THÉRAPEUTIQUE.....................................5
3 BUT DE LA RANDOMISATION DE LA COMPARAISON...................................................6
4 ESSAI THERAPEUTIQUE « CONTRÔLÉ » IMPLIQUE.......................................................6
5 BIAIS DES COMPARAISONS HISTORIQUES.......................................................................6
6 LE RAISONNEMENT STATISTIQUE .....................................................................................6
7 INTERPRÉTATION D’UNE DIFFÉRENCE ENTRE TRAITEMENTS...............................7
8 MODÈLE DE LA BALANCE......................................................................................................7
9 ESSAI EN GROUPES PARALLÈLES........................................................................................8
10 ESSAI CROISÉ OU EN CROSS OVER....................................................................................8
11 DÉFINITIONS ............................................................................................................................9
12 LE PROTOCOLE D’UN ESSAI THERAPEUTIQUE ...........................................................9
13 EXEMPLE D’ÉLABORATION DES CRITÈRES D’INCLUSION DANS UN ESSAI

THÉRAPEUTIQUE
LA MIGRAINE...............................................................................................................................11
14 CRITÈRES D’ÉVALUATION ................................................................................................11
15 CRITÈRES D’ÉVALUATION : ÉCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) ...........12
3
16 ÉCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE ABSOLUE ÉVALUANT LA DOULEUR.........13
17 ÉCHELLE DE GRADATION DE LA DEPRESSION SELON MONTGOMERY-

ASBERG (MADR)..........................................................................................................................13
18 ÉCHELLE D’APPRECIATION DE L’ANXIETE DE MAX HAMILTON........................15
19 LES « DIX COMMANDEMENTS » .......................................................................................18
1 LA RECHERCHE CLINIQUE À VISÉE DIAGNOSTIQUE.................................................22
2 QUELLE MÉTHODOLOGIE POUR DES ÉTUDES CLINIQUES À VISÉE

DIAGNOSTIQUE ?........................................................................................................................22
3 L’ANALYSE CRITIQUE DES ARTICLES À VISÉE DIAGNOSTIQUE............................26
4 INTRODUCTION........................................................................................................................31
5 TYPES D’ÉTUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES..........................................................................31
6 NOTION DE BIAIS.....................................................................................................................34
7 NOTION DE CAUSALITÉ.........................................................................................................36
8 GÉNÉRALITÉS :.........................................................................................................................40
9 CONSTRUCTION DU RÉSUMÉ..............................................................................................41
4
1 FACTEURS EXTRA-PHARMACOLOGIQUES INTERVENANT DANS L’EFFET THÉRAPEUTIQUE D’UN
MÉDICAMENT
2 FACTEURS DE VARIABILITÉ D’UN EFFET THÉRAPEUTIQUE
2.1 Caractéristiques de l’état pathologique traité

• Cadre nosologique (définition précise)
• Forme clinique (symptomatique – évolutive - étiologique)
• Traitements antérieurs et résultats
2.2 Pathologie(s) associée(s) et traitements correspondants
2.3 Caractéristiques démographiques et physiologiques

• Age – sexe – poids – race – niveau intellectuel
• Profil psychologique – position sociale
• Régime – activité physique - …
2.4 Facteurs extérieurs

• Personnel soignant – climat – saison
• Malade hospitalisé ou ambulatoire
• Activité professionnelle
2.5 Traitement étudié

• Posologie – voie d’administration
• Forme galénique – biodisponibilité
• Horaires des prises
• Réalité des prises
Conséquence de cette variabilité :
La nécessité de raisonner sur des groupes de malades par un raisonnement statistique tenant
compte des erreurs possibles et de leur probabilité.
On compare les différences entre groupes aux variations des sujets à l’intérieur des groupes.
5
3 BUT DE LA RANDOMISATION DE LA COMPARAISON
Répartir de la façon la plus équitable tous les facteurs de variabilité entre les deux groupes traités +
++
De sorte que la différence observée entre les deux groupes traités soit attribuable à une différence
d’effet pharmacologique.
• Tirage au sort (TAS) : seule méthode pour assurer une répartition équitable des malades dans
les deux groupes traités et pour limiter le risque de BIAIS de comparaison.
• Méthodes incorrectes d’attribution des traitements
}
• Selon la 1ère lettre du nom (pas d’aveugle, risque de biais }
[histoire belge : les flamands])
• Selon la date de naissance Pas d’aveugle
• Selon le jour de l’étude (pair ou impair)
4 ESSAI THERAPEUTIQUE « CONTRÔLÉ » IMPLIQUE

♦ Comparaison SIMULTANÉE (et non HISTORIQUE) à un groupe ou un traitement
TÉMOIN (groupe Contrôle – Traitement de référence ou placebo)
♦ Raisonnement statistique sur des groupes de malades
♦ Information sur le niveau d’incertitude avec lequel est portée la conclusion
♦ Élimination ou contrôle des sources d’erreur ⇒ rigueur méthodologique
5 BIAIS DES COMPARAISONS HISTORIQUES

• Recrutement modifié
• CRITÈRES DIAGNOSTIQUES modifiés
• Augmentation de l’expérience de l’équipe soignante (pour diagnostic, thérapeutique, ou
évaluation du PRONOSTIC)
• évolution des co-prescriptions
• Évolution du pronostic de la maladie (amélioration de la prise en charge)
Ex : mortalité hospitalière dans l’infarctus du myocarde : 25-30 % avant thrombolyse, 15
% actuellement.
6 LE RAISONNEMENT STATISTIQUE
6
7 INTERPRÉTATION D’UNE DIFFÉRENCE ENTRE TRAITEMENTS
TEST STATISTIQUE D’après Spriet et Simon
(à ∆ près)
cliniquement
On fixe à priori α, β, ∆ - On déduit N (nb de sujets)

- Posologie insuffisante d’un traitement
Erreur de 1ère espèce : faux ⊕ : risque α - critère d’évaluation inadéquat ou peu sensible
Erreur de 2ème espèce : faux - : risque β
8 MODÈLE DE LA BALANCE
D’après Spriet et Simon
Variabilité intragroupe Erreur de 1ère espèce
Fluctuations d’échantillonnage On abaisse le seuil α ⇒ on diminue la

sensibilité aux artéfacts
Erreur de 1ère espèce Mais on abaisse aussi la sensibilité aux

différences entre les traitements
Les fluctuations
d’échantillonnage
masquent une différence
d’efficacité
Erreur de 2ème espèce
Biais faussant la comparaison
7
9 ESSAI EN GROUPES PARALLÈLES
A Durée fixée pour le traitement A’

Avant traitement Après traitement
Vérification de la Comparaison des effets

TAS
 comparabilité des
groupes avant  thérapeutiques des
traitements A et B
traitement A’ vs B’
ou A’ - A vs B’ – B
ou A’ / A vs B’ / B
B B’
10 ESSAI CROISÉ OU EN CROSS OVER
A Wash -out B
Période 1 Période 2
TAS On randomise l’ordre d’attribution des traitements
B A
On compare les périodes A aux périodes B (moyennes de comparaisons intra-individuelles)

On recherche :
♦ Un effet période (période 1 différente de période 2)
♦ Une interaction période – traitement (par exemple : carry over)
On teste la comparabilité initiale de A et B
On compare les effets finaux de A et B.
8
11 DÉFINITIONS
Période de « run-in » :
Phase de pré-inclusion pendant laquelle on évalue la sévérité de la maladie (nombre de crises
d’asthme ou de migraine, pendant un mois), sans traitement, sous placebo ou en autorisant un
traitement symptomatique.
Période de « wash out » : Phase de sevrage des traitements de la maladie antérieurs à l’inclusion
dans l’essai.
Stratification sur un critère pronostique :
♦ Si le critère est binaire (ex : H / F), on fait deux tirages au sort séparés (un pour les
hommes, un pour les femmes). Plus généralement, on fait autant de TAS qu’on a défini de
strates dans le critère pronostique.
♦ Permet de répartir équitablement ce critère pronostique dans les deux groupes.
12 LE PROTOCOLE D’UN ESSAI THERAPEUTIQUE

A-
{ OBJECTIF DE L’ÉTUDE (1 seule question formulée à priori)
ÉTAT DES CONNAISSANCES - sur le médicament - sur la maladie
B- CRITÈRES D’INCLUSION
• Limites nosologiques de la maladie
• Les malades
• Age – sexe – pathologies associées
• Traitements associés autorisés ou non
• Run-in ? Wash-out ?
• Malade jugé fiable, coopérant, susceptible d’être suivi régulièrement
C- CRITÈRES D’EXCLUSION
• Age – pathologie et traitements associés – grossesse
• Contre-indication à l’un des traitements comparés
• Malades jugés incapables de comprendre l’essai, non coopérants, instables
• Registre d’admission :
• Nombre des exclus, motifs de non inclusion
D- CALCUL DU NOMBRE DE SUJETS À INCLURE ET NOMBRE DE CENTRES
E-PLAN EXPÉRIMENTAL
Groupes parallèles – Cross-over – carré latin
Séquentiel
Stratification sur les facteurs pronostiques (âge, sexe, …)
9
F- AVEUGLE
G- MODALITÉS DE RÉPARTITION DES TRAITEMENTS COMPARÉS -
CONDITIONNEMENT DES MÉDICAMENTS
♦ Posologie et durée du traitement
♦ TAS équilibré tous les X malades
♦ Double placebo
H- CRITÈRE(S) D’ÉVALUATION (Échelle visuelle analogique ou EVA, Hamilton)
I- MODALITÉS PRATIQUES DE DÉROULEMENT
• Nombre et durée des consultations
• Cahier d’observation adapté
• Nombre et modalités des examens complémentaires
• Procédure de levée d’ANONYMAT
• Conduite à Tenir vis à vis :
• Arrêt de traitement
• Perdus de vue : guérison, EI, échec, autre raison, indépendante du traitement
• Échec du traitement
• Effets indésirables (EI)
• Procédures de sortie d’essai
• Procédure d’adaptation posologique ?
• « Wash out » ? « Run-in » ?
• Durée globale de l’essai thérapeutique (Loi de Lasagna)
• Modalité d’obtention du consentement : ÉCRIT
• Codification des traitements associés autorisés
• Remplacement d’un centre défaillant
• Rôles du centre coordinateur aux différentes phases de l’essai thérapeutique
• Comités de validation ou de prises de décisions
J.SOUMISSION À UN CCPPRB (actuellement CPP) + ASSURANCE
K.ANALYSE STATISTIQUE (choix des tests)
L.PUBLICATION DES RÉSULTATS
10
13 EXEMPLE D’ÉLABORATION DES CRITÈRES D’INCLUSION DANS UN ESSAI THÉRAPEUTIQUE
LA MIGRAINE
13.1 Définition internationale (1962)

« Affection familiale caractérisée par des accès répétitifs de céphalées très variables dans leur
intensité, leur fréquence et leur durée. Ces accès sont habituellement unilatéraux et généralement
associées à des nausées ou vomissements. Dans certains cas, ils succèdent ou s’associent à des
perturbations neurologiques, ou à des troubles de l’humeur. Toutes les caractéristiques ne sont
pas nécessairement présentes au cours de chaque accès et chez chaque malade ».
13.2 . Définition opérationnelle

• Un critère principal obligatoire
Crises répétitives (durée quelques heures à quelques jours, 72 h) séparées de rémissions
complètes
• Deux critères facultatifs
♦ Nausées – vomissements
♦ Unilatéralité (Hémicranie)
♦ Pulsatilité de la douleur
♦ Caractère familial
♦ Phono (photo-) sensibilité
14 CRITÈRES D’ÉVALUATION
14.1 Choisir les critères en fonction de l’objectif de l’essai thérapeutique

a) Efficacité +++
Traitements curatifs : durée d’évolution, taux de guérison, taux de complication
(ATB)
Traitements préventifs : fréquence de survenue (vaccins, récidive d’infarctus du myocarde).
Prévention primaire ou secondaire
Traitements symptomatiques : intensité du symptôme (migraine, douleur, anxiété)
Traitements palliatifs : retarder le décès ou la complication inéluctables (taux de survie à 5
ans, médiane de survie)
b) Tolérance du traitement : fréquence des effets indésirables
c) Observance du traitement
11
14.2 Notion de « mesure »
Précision : limites d’incertitude
Reproductibilité : mesurer une variable, c’est la comparer à une grandeur connue définie
comme unité
14.3 Critères objectifs (PA, glycémie) ou subjectifs (douleur, anxiété)

L’important est de choisir le critère le plus pertinent, qu’il soit objectif ou subjectif
14.4 Critères directs ou indirects

• Critères directs : accidents coronariens ou AVC, complications de l’HTA et de l’athérome
• PA, cholestérolémie : bons critères indirects (critères intermédiaires valides)
• VS dans Polyarthrite Rhumatoïde (PR) : mauvais critère indirect (car faiblement liée à
l’amélioration clinique)
Critère sensible : détecte variations peu importantes

spécifique : pas de faux (+)
reproductible : répétition des mesures
stable
Mesure d’un paramètre physiologique - Echelles, score composite (PR) -
Préférence (malade / médecin) – Auto-évaluation (EVA)
15 CRITÈRES D’ÉVALUATION : ÉCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)
Échelle absolue
Je souffre atrocement
10 cm non gradués
Mesure en mm
0 Je n’ai pas mal dutout
12
Échelle relative
Je souffre beaucoupplus
Madouleur est Par rapport àd’habitude

inchangée avant le traitement, …
Je souffre beaucoupmoins
16 ÉCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE ABSOLUE ÉVALUANT LA DOULEUR
Face patient
Face de mesure
17 ÉCHELLE DE GRADATION DE LA DEPRESSION SELON MONTGOMERY-ASBERG (MADR)
13
Pour chacun des items, il est demandé au patient de choisir entre quatre propositions prédéfinies,
chacune d’elles portant une valeur en points. La somme des points obtenus aux dix questions
constitue le score global (MADRS).
• Score minime : 0
• Score maximum : 60
Plus le score est élevé, plus de degré de dépression est élevé.
14
18 ÉCHELLE D’APPRECIATION DE L’ANXIETE DE MAX HAMILTON
COTATION PAR LE MEDECIN •Symptômes cardiovasculaires

0 : absent ; 1 : léger ; 2 : moyen ; 3 : fort ; 4 : maximal (invalidant)Tachycardie - Palpitations - Douleurs dans la poitrine-
•Humeur anxieuse Battements des vaisseaux- Sensations syncopales- Extra-
Inquiétude - Attente du pire Appréhension (anticipation avec systoles.
peur) - Irritabilité •Symptômes respiratoires
•Tension Poids sur la poitrine ou sensation de constriction-
Sensations de tension - Fatigabilité - Impossibilité de se Sensations d'étouffement - Soupirs - Dyspnée.
détendre - Réaction de sursaut - Pleurs faciles - Tremblements •Symptômes gastro-intestinaux
- Sensation d'être incapable de rester en place Difficultés pour avaler - Vents - Dyspepsie : douleurs avant
•Peurs ou après les repas, sensations de brûlure, ballonement,
Du noir - Des gens qu'on ne connaît pas - D'être abandonné pyrosis, nausées, vomissements, creuxà l'estomac,
seul - Des gros animaux - De la circulation - De la foule "Coliques" abdominales- Borborygmes - Diarrhée - Perte
de poids - Constipation
•Insomnie
Difficultés d'endormissement- Sommeil interrompu - Sommeil •Symptômes génito-urinaires
non satisfaisant avec fatigue au ér veil - Rêves pénibles - Aménorrhée - Ménorragies - Apparition d'une frigidité -
Cauchemars - Terreurs nocturnes Mictions fréquentes - Urgence de la miction- Ejaculation
précoce - Absence d'érection - Impuissance
•Fonctions intellectuelles (cognitives)
Difficultés de concentration - Mauvaise mémoire •Symptômes du système nerveux autonome
Bouche sèche - Accès de rougeur - Pâleur - Tendance à la
•Humeur dépressive sudation - Vertiges - Céphalée de tension - Horripilation
Perte des intérêts - Ne prend plus plaisir à ses passe-temps -
Dépression - Insomnie du matin - Variations de l'humeur dans •Comportement lors de l'entretien
la journée. Général : Tendu, non à son aise - Agitation nerveuse des
mains, tripote ses doigts, serre les poings, tics, serre son
•Symptômes somatiques généraux (musculaires) mouchoir
Douleurs et courbatures dans les muscles- Raideurs Instabilité : va-et-vient - Tremblement des mains- Front
musculaires - Sursauts musculaires- Secousses cloniques- plissé - Faciès tendu - Augmentation du tonus musculaire-
Grincements des dents- Voix mal assurée. Respiration haletante - Pâleur faciale.
•Symptômes somatiques généraux (sensoriels) Physiologique : Avale sa salive- Eructations - Tachycardie
Tintement d'oreilles - Vision brouillée - Bouffées de chaleur ou au repos - Rythme respiratoire à plus de 20/mn - Réflexe
de froid - Sensations de faiblesse- Sensations de picotements tendineux vifs - Tremblements - Dilatation pupillaire -
Exophtalmie - Sudation - Battements des paupières.
15
16
Qu’appelle-t-on « essai en intention de traiter » ?
18.1 Méthodes d’analyse statistique
18.1.1 Analyse per protocole
Porte exclusivement sur les malades ayant achevé l’essai thérapeutique selon les modalités
prévues par le protocole
18.1.2 Analyse en intention de traiter
Inclut tous les malades randomisés pour le traitement prévu par le tirage au sort, même s’ils ont
interrompu l’essai avant le terme prévu par le protocole (dans ce cas, on prend habituellement pour
mesure finale la dernière mesure disponible), pour une raison dépendante (inefficacité, effet
indésirable) ou indépendante de l’étude (déménagement).
Dans le cas d’une randomisation entre 2 traitements A et B, un malade auquel le sort avait attribué
le traitement A mais qui a été sorti de l’étude pour inefficacité et qui a reçu par la suite le
traitement B hors protocole sera analysé comme ayant reçu le traitement A.
18.1.3 Choix entre analyse per protocole et analyse en intention de traiter
On privilégie habituellement l’analyse en intention de traiter, plus rigoureuse, exposant moins au

risque de biais que l’analyse per protocole.
En effet, si les sorties d’étude sont reliées à l’inefficacité ou à la mauvaise tolérance des
traitements, on risque de fausser la comparaison en ne faisant porter l’analyse statistique que sur
les malades restants (analyse per protocole).
18.1.4 Les analyses en « intention de traiter ». Pourquoi ?
• Eviter le biais dus à :
17
♦ Perdus de vue
♦ Mauvaise observance
♦ Violation de protocole
Faut-il multiplier les analyses intermédiaires ?
18.1.5 Les analyses intermédiaires ?
Chaque analyse augmente artificiellement la chance d’avoir une différence liée au hasard : Il faut
donc être plus exigeant sur « p »
19 LES « DIX COMMANDEMENTS »

L’essai thérapeutique remplit-il les conditions suivantes ?
• Essai contrôlé
• Essai randomisé
• Étude en double aveugle
• Calcul du nombre de sujets nécessaires
• Définition claire de la population
• Critère principal d’évaluation unique et cliniquement pertinent
• Analyse en intention de traiter
• Analyse finale sur la totalité des patients
• Différence statistiquement significative
• Différence cliniquement signifiante
18
Analyse critique d’articles à visée diagnostique
Pr Alain Venot


2.1 CARACTÉRISTIQUES DE L’ÉTAT PATHOLOGIQUE TRAITÉ .........................................................................5
2.2 PATHOLOGIE(S) ASSOCIÉE(S) ET TRAITEMENTS CORRESPONDANTS...........................................................5
2.3 CARACTÉRISTIQUES DÉMOGRAPHIQUES ET PHYSIOLOGIQUES...................................................................5
2.4 FACTEURS EXTÉRIEURS....................................................................................................................5
2.5 TRAITEMENT ÉTUDIÉ.......................................................................................................................5
11 DÉFINITIONS ............................................................................................................................9

THÉRAPEUTIQUE
LA MIGRAINE...............................................................................................................................11
13.1 DÉFINITION INTERNATIONALE (1962)...........................................................................................11
13.2 . DÉFINITION OPÉRATIONNELLE.....................................................................................................11

14.1 CHOISIR LES CRITÈRES EN FONCTION DE L’OBJECTIF DE L’ESSAI THÉRAPEUTIQUE ..................................11
Mise à jour le 19/01/2011
14.2 NOTION DE « MESURE » ............................................................................................................12
14.3 CRITÈRES OBJECTIFS (PA, GLYCÉMIE) OU SUBJECTIFS (DOULEUR, ANXIÉTÉ) .......................................12
14.4 CRITÈRES DIRECTS OU INDIRECTS..................................................................................................12

ASBERG (MADR)..........................................................................................................................13

18.1 MÉTHODES D’ANALYSE STATISTIQUE.............................................................................................17
18.1.1 Analyse per protocole.....................................................................................................17
18.1.2 Analyse en intention de traiter.......................................................................................17
18.1.3 Choix entre analyse per protocole et analyse en intention de traiter..............................17
18.1.4 Les analyses en « intention de traiter ». Pourquoi ?......................................................17
18.1.5 Les analyses intermédiaires ?.........................................................................................18

DIAGNOSTIQUE ?........................................................................................................................22
2.1 COMMENT CHOISIR UNE MÉTHODE DE RÉFÉRENCE (GOLD STANDARD) ?.................................................22
2.2 LES NOTIONS DE SENSIBILITÉ, SPÉCIFICITÉ, VALEURS PRÉDICTIVES ET RAPPORTS DE VRAISEMBLANCE..........22
2.3 COMMENT CHOISIR LA POPULATION À ÉTUDIER ?...............................................................................24
2.3.1 Calcul du nombre de sujets nécessaires...........................................................................24
2.3.2 Modalités de recrutement.................................................................................................24
2.3.3 Critères d’inclusion..........................................................................................................25
2.3.4 Critères d’exclusion..........................................................................................................25
2.4 VALEURS NORMALES ET PATHOLOGIQUES DES EXAMENS UTILISÉS.........................................................25
2.5 MODALITÉS D’INTERPRÉTATION DES IMAGES.....................................................................................25
2.6 PROCÉDURE DIAGNOSTIQUE DE RÉFÉRENCE (GOLD STANDARD).............................................................25
2.7 CALCUL DES VALEURS DES INDEX DE PERFORMANCE ET DE LEUR INTERVALLES DE CONFIANCE..................26

3.1 GRILLE D'ÉVALUATION D'UN ARTICLE CONCERNANT LA VALIDATION D’UN TEST DIAGNOSTIQUE.................26
4 INTRODUCTION........................................................................................................................31
20
5.1 LES ÉTUDES DESCRIPTIVES.............................................................................................................31
5.1.1 Etudes transversales........................................................................................................31
5.1.2 Etudes longitudinales ......................................................................................................32
5.2 LES ÉTUDES ANALYTIQUES (OU ÉTIOLOGIQUES).................................................................................32
5.2.1 Etudes analytiques d’observation.....................................................................................33
5.2.2 Les études analytiques d’intervention .............................................................................34
6 NOTION DE BIAIS.....................................................................................................................34
6.1 BIAIS DE SÉLECTION.....................................................................................................................35
6.2 BIAIS DE CLASSEMENT..................................................................................................................35
6.3 BIAIS DE CONFUSION.....................................................................................................................35
7.1 CRITÈRES INTERNES À L’ÉTUDE......................................................................................................36
7.2 CRITÈRES EXTERNES À L’ÉTUDE......................................................................................................36
8 GÉNÉRALITÉS :.........................................................................................................................40
9.1 OBJECTIF DE L’ÉTUDE...................................................................................................................41
9.2 MATÉRIEL ET MÉTHODES...............................................................................................................41
9.2.1 Schéma expérimental.......................................................................................................41
9.2.2 Lieu et conditions de réalisation de l'étude......................................................................41
9.2.3 Population étudiée............................................................................................................41
9.2.4 Intervention (s)................................................................................................................42
9.2.5 Critère(s) d'évaluation .....................................................................................................42
9.3 RÉSULTATS42
9.4 CONCLUSION42
21
1 LA RECHERCHE CLINIQUE À VISÉE DIAGNOSTIQUE
Fréquemment de nouveaux examens complémentaires (dosages, imagerie) que nous appellerons
test dans la suite, sont proposés pour faciliter la démarche diagnostique du médecin. L’intérêt
diagnostique de ces nouveaux tests doit être quantifié par des études cliniques qui doivent reposer
sur une méthodologie rigoureuse.
L’objectif de ces études est de quantifier la performance diagnostique d’un nouveau test au regard
d’une procédure diagnostique qui sert de vérité (gold standard). Par performance diagnostique, on
entend la capacité d’un nouveau test à détecter les patients atteints d’une maladie et à classer
comme non malades les patients qui ne sont pas atteints de la maladie. Certaines de ces études
visent à comparer les performances de plusieurs tests différents
2 QUELLE MÉTHODOLOGIE POUR DES ÉTUDES CLINIQUES À VISÉE DIAGNOSTIQUE ?
2.1 Comment choisir une méthode de référence (gold standard) ?

Il est nécessaire d’avoir une procédure diagnostique de référence dénommée gold standard qui
va servir tout au long de l’étude à classer les sujets en malades (atteints de la maladie que l’on
cherche à diagnostiquer) et non malades. Il peut s’agir d’un examen complémentaire ou d’une
procédure diagnostique plus complexe qui peut faire intervenir plusieurs examens complémentaires
ainsi que l’évolution de la maladie.
Il faut donc se baser sur une procédure diagnostique que l’on dénomme « gold standard » et que
l’on considère comme capable d’affirmer ou d’éliminer le diagnostic dans tous les cas. Le nouvel
examen va être comparé à ce gold standard.
2.2 Les notions de sensibilité, spécificité, valeurs prédictives et rapports de

vraisemblance
On doit étudier la validité du test : c’est à dire sa capacité à bien classer les sujets normaux et
les sujets atteints de la maladie. On peut distinguer des tests dont les résultats sont qualitatifs (ex
: signe présent ou absent sur une image radiologique) et des tests dont les résultats sont
quantitatifs mais que l’on rend qualitatifs grâce à la définition d’un seuil de normalité (ex :
résultat d’un dosage plasmatique dont la valeur est inférieure ou supérieure à une valeur normale).
Les performances diagnostiques d’un nouveau test vont être quantifiées par la mesure de
grandeurs dont les deux principales sont la sensibilité et la spécificité.
La sensibilité caractérise la capacité d’un test à détecter que le patient est atteint de la maladie
22
La sensibilité d’un test est la probabilité que le résultat de ce test soit anormal chez un sujet porteur
de la maladie que l’on cherche à diagnostiquer.
La mesure de la sensibilité d’un test nécessite de disposer d’un échantillon de patients atteints
de la maladie et de regarder sur chaque sujet si le résultat du test est normal ou anormal. La
proportion de sujets avec résultat du test anormal dans cet échantillon permet d’estimer la
sensibilité du test. Cette estimation est d’autant plus fiable que la taille de l’échantillon de sujets
atteints de la maladie est grande.
La spécificité caractérise la capacité d’un examen à affirmer que le patient est indemne de la
maladie
La spécificité d’un test est la probabilité que le résultat de ce test soit normal chez un sujet indemne
de la maladie à diagnostiquer.
La mesure de la spécificité d’un test nécessite de disposer d’un autre échantillon de patients
indemnes de la maladie et de regarder sur chaque sujet si le résultat du test est normal ou
anormal. La proportion de sujets avec résultat du test normal dans cet échantillon permet
d’estimer la spécificité du test. Cette estimation est d’autant plus fiable que la taille de
l’échantillon de sujets indemnes de la maladie est grande.
Il est classique d’exprimer la sensibilité et la spécificité en termes de Vrais et Faux, Positifs et

Négatifs (VP, FP, VN, FN)
Malades Sains
Négatifs FN VN
Positifs VP FP
Se=VP/(VP+FN) Sp=VN/(VN+FP)
Certains auteurs s’intéressent aussi à l’estimation de grandeurs appelées valeurs prédictives

positives et négatives du test. En théorie ces grandeurs dépendent non seulement des sensibilité et
spécificité du test mais aussi de l’incidence de la maladie.
La valeur prédictive positive (VPP) d’un test est la probabilité d’être atteint de la maladie quand
le résultat du test est anormal.
La VPP peut être estimée par : VP/(VP+FP)
La valeur prédictive négative (VPN) du test est la probabilité d’être indemne de la maladie
quand le résultat du test est normal.
23
La VPN peut être estimée par : VN/(VN+FN)
Enfin, il est aussi possible d’exprimer les performances des tests en termes de rapports de
vraisemblance
Le rapport de vraisemblance positif est le rapport de la probabilité que le test soit anormal
quand on est atteint de la maladie sur la probabilité que le test soit anormal quand on est
indemne de la maladie :
• L = P(T+/M+)/P(T+/M-) = Se/(1-Sp)
Si L = 3, cela veut dire qu’on a trois fois plus de chances d’observer un test anormal quand on est
atteint (comparé à ce qui est observé quand on est indemne de la maladie).
Le rapport de vraisemblance négatif est le rapport de la probabilité que le test soit normal
quand on est atteint de la maladie sur la probabilité que le test soit normal quand on est
indemne de la maladie :
• l = P(T-/M+)/P(T-/M-) = (1-Se)/Sp
2.3 Comment choisir la population à étudier ?
2.3.1 Calcul du nombre de sujets nécessaires

Avant de commencer une étude clinique à visée diagnostique, il est nécessaire de déterminer quelle
doivent être les tailles approximatives des échantillons de patients malades et non malades, de
telle sorte que la sensibilité et la spécificité puissent être estimées avec suffisamment de
précision. C’est ce qu’on appelle le calcul du nombre de sujets nécessaires pour l’étude. Il
repose sur le calcul d’un intervalle de confiance à 95% d’une proportion (la sensibilité et la
spécificité) estimée sur un échantillon de patients. On doit faire une hypothèse sur l’ordre de
grandeur attendu de la sensibilité et de la spécificité (par exemple 70% et 90%) et calculer le
nombre de sujets qui permet d’obtenir un certain intervalle de confiance pour ces proportions.
2.3.2 Modalités de recrutement
• Les études prospectives sont toujours préférables aux études rétrospectives.

• Les modalités de recrutement des sujets atteints de la maladie à diagnostiquer et indemnes
doivent être déterminées avec précision. Il faut choisir des échantillons de patients
correspondant à la population cible pour laquelle on veut utiliser le nouveau test.
• Le recrutement doit être fait dans un ou plusieurs centres de manière à pouvoir inclure le
nombre de patients requis pendant la durée de l’étude.
• Le type d’établissement choisi pour recruter les patients est important. Si par exemple, on
étudie un nouveau test pour faire le diagnostic d’embolie pulmonaire, on ne recrutera pas
24
les mêmes patients si on effectue l’étude à partir des patients suspects de cette pathologie
aux urgences d’un hôpital général ou si l’on sélectionne des patients suspects de cette
pathologie et admis dans un service de soins intensifs cardiologiques. Dans ce dernier cas,
l’on a toute chance d’avoir à la fin de l’étude des patients porteurs d’embolies plus étendues
et dont le diagnostic sera plus « facile » ce qui aura tendance à augmenter artificiellement la
valeur de la sensibilité du nouveau test.
2.3.3 Critères d’inclusion

Il est nécessaire d’énoncer avec la plus grande précision quels sont les critères qu’un patient doit
respecter pour pouvoir être inclus dans l’étude : par exemple, quel âge, quel sexe, quelle
symptomatologie clinique, quels résultats d’examens complémentaires… ?
2.3.4 Critères d’exclusion

Il est classique d’exclure des patients d’une étude s’ils sont par exemple porteurs d’autres
affections qui peuvent interférer avec la pathologie étudiée, si la procédure diagnostique de
référence ne peut être menée à bien…
2.4 Valeurs normales et pathologiques des examens utilisés

Lorsque le nouveau test (dosage plasmatique par exemple) conduit à des résultats quantitatifs, il est
nécessaire de préciser quelles sont les valeurs normales et pathologiques utilisées dans l’étude.
Plus on choisit une plage étendue de valeurs normales, meilleure sera la spécificité du test mais
plus faible sera sa sensibilité.
2.5 Modalités d’interprétation des images

Au cas où le test étudié est un examen d’imagerie qui nécessite une certaine expérience pour
l’interprétation des images, il est classique étudier la concordance des interprétations entre
médecins radiologues.
Au cours d’une étude clinique il est souhaitable qu’au moins deux radiologues interprètent
indépendamment les images, sans avoir accès aux autres données du patient.
2.6 Procédure diagnostique de référence (gold standard)

La procédure diagnostique qui conduit à classer les patients, en porteurs ou indemnes de la maladie
à diagnostiquer, doit être décrite avec la plus grande précision et autant que faire se peut,
correspondre à une méthode reconnue internationalement et validée par des publications.
25
2.7 Calcul des valeurs des index de performance et de leur intervalles de
confiance
Les index de performance retenus doivent être calculés sur l’ensemble des patients de l’étude. Si
plusieurs examens sont comparés, ces calculs (de sensibilité et spécificité) doivent porter sur le
même échantillon de patients.
Les intervalles de confiance associés à chaque index de performance calculé doivent être calculés.
3 L’ANALYSE CRITIQUE DES ARTICLES À VISÉE DIAGNOSTIQUE

La grille de lecture qui suit énonce les principales questions qui peuvent être posées sur une étude
clinique à visée diagnostique:
3.1 Grille d'évaluation d'un article concernant la validation d’un test

diagnostique
Les résultats de l’étude sont-ils valides ?
Le test a-t-il été évalué face à un examen de référence reconnu (comparaison indépendante et en
aveugle):
L’étude de validation a-t-elle inclus un échantillon adapté de patients?
(groupes de patients clairement identifiés et similaires pour les critères autres que celui étudié,
patients représentatifs de la « population cible » dans laquelle le test sera ensuite utilisé)
L'examen testé et l'examen de référence ont-ils été effectués chez tous les sujets ? Les résultats du
test évalué ont-ils eu une influence sur la décision de réaliser le test de référence ?
L'examen testé et l'examen de référence ont-ils été réalisés et interprétés indépendamment l’un de
l’autre, et indépendamment du contexte clinique?
La fiabilité du test a-t-elle été évaluée ? Les erreurs de mesure ont-elles été quantifiées ? Une
épreuve test-retest a-t-elle été réalisée?
Les méthodes de réalisation du test ont-elles été décrites avec suffisamment de précision pour
permettre sa reproduction ?
Les intervalles de confiance ont-ils été calculés pour les critères de sensibilité, de spécificité et
pour les autres caractéristiques du test ?
Un intervalle de « valeurs normales » a-t-il été défini ? celui-ci a-t-il été construit de manière
appropriée (échantillon issue d’une population réellement « normale » et de taille suffisante) ?
Quels sont les résultats ?
Les valeurs des sensibilités, spécificités ou rapports de vraisemblance ont ils été calculés ?
26
Les résultats sont-ils applicables à certains de mes patients ?
La place de ce test a-t-elle été déterminée dans le contexte des autres examens utilisables dans la
démarche diagnostique suivie dans cette maladie ?
La reproductibilité du résultat du test et son interprétation sera-t-elle satisfaisante dans mon
environnement de pratique médicale ?
Les résultats sont-ils applicables à certains de mes malades ?
Les résultats changeront-ils quelque chose dans ma prise en charge ?
Les résultats du test seront-ils bénéfiques pour mon patient ?
27
Interprétation d’une étude épidémiologique
Pr. Serge Hercberg, Dr. Sébastien Czernichow,


2.1 CARACTÉRISTIQUES DE L’ÉTAT PATHOLOGIQUE TRAITÉ.........................................................................5
11 DÉFINITIONS ............................................................................................................................9

THÉRAPEUTIQUE
LA MIGRAINE...............................................................................................................................11

28
14.2 NOTION DE « MESURE » ............................................................................................................12

ASBERG (MADR)..........................................................................................................................13


DIAGNOSTIQUE ?........................................................................................................................22

4 INTRODUCTION........................................................................................................................31
29
6 NOTION DE BIAIS.....................................................................................................................34
8 GÉNÉRALITÉS :.........................................................................................................................40
9.2.4 Intervention (s)................................................................................................................42
9.3 RÉSULTATS42
9.4 CONCLUSION42
30
4 INTRODUCTION
L’épidémiologie est historiquement basée sur 2 hypothèses :
- les maladies de l’Humain ne surviennent pas au hasard,
- elles ont des facteurs déclenchants ou préventifs susceptibles d’être identifiés par une étude
systématique, portant sur des populations ou des sous-groupes d’individus à l’intérieur d’une
population, en des lieux et temps différents. L’épidémiologie est une discipline scientifique
dont l’objet est :
1) l’étude de la distribution des phénomènes de santé (maladies, symptômes, statut
nutritionnel, …) dans les populations humaines (= épidémiologie descriptive),
2) la recherche des facteurs qui lui sont associés (= épidémiologie analytique),
3) la recherche des moyens de les prévenir ou de les améliorer (épidémiologie d’intervention).
L’épidémiologie s’appuie sur différents types d’études :
- des études d’observation : l’investigateur ne contrôle pas l’exposition aux facteurs d’exposition -
des études d’intervention ou des essais cliniques où l’investigateur contrôle l’allocation du
traitement ou de l’intervention.
5 TYPES D’ÉTUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
5.1 Les études descriptives

Les études descriptives décrivent la distribution des phénomènes de santé et des facteurs de risque
dans les populations (par exemple : prévalence du SIDA dans un service hospitalier, incidence de
l’infarctus du myocarde en population générale, mortalité par cancer du sein en Aquitaine,
prévalence du surpoids chez les étudiants en médecine de 18-24 ans…).
On distingue dans les études descriptives les études transversales et les études longitudinales :
5.1.1 Etudes transversales

Il s’agit d’études de prévalence qui estiment le nombre de cas présents dans une population à un
instant donné (exemple : étude de prévalence « un jour donné » des infections nosocomiales en
établissements de santé). Il s’agit d’une photographie de la situation à un moment donné.
Le taux de prévalence est le rapport du nombre de cas (ex : maladies, facteurs de risque, événement
de santé…) recensés sur l’effectif de la population à un instant donné : P = M/N (compris entre 0
et 1).
M = nombre de cas (par exemple de malades)
N = nombre total de sujets (malades + non-malades)
31
5.1.2 Etudes longitudinales
Ce sont des études d’incidence qui estiment le nombre de nouveaux cas de maladie ou de facteur
de risque (ou tout autre phénomène ou événement santé) dans une population, pendant une période
donnée. Par exemple, les registres des cancers présents dans certains départements qui recueillent
de manière systématiques sur une période donnée tous les cas de cancer ; l’enregistrement, pendant
une période de temps, de tous les nouveaux cas d’infection nocosomiale sur cathéter central chez
des nouveaux-nés dans une unité de néonatalogie).
Le taux d’incidence est le rapport du nombre de nouveaux cas de maladie ou facteur de risque (ou
autre phénomène ou événement santé) recensés sur le nombre de personnes susceptibles d’être
atteintes dans la population, pendant une période donnée, soit : TI = M/PT
M = nombre de nouveaux cas (par exemple de malades) pendant la période d’étude
PT = nombre de personnes-temps (personnes-années, le plus souvent).
(Exemple, on peut donner un taux d’incidence annuel de 10 cas pour 100 000 personnes-années
(10/10 000 PA) : dans ce cas l’unité de temps est l’année.
5.2 Les études analytiques (ou étiologiques)

Les études étiologiques analysent les relations entre l’exposition (facteur de risque ou de
protection) et un état de santé. Les études étiologiques sont toujours comparatives (elles
comparent des groupes différant soit sur la présence de la maladie, soit sur la présence du facteur
de risque). Un facteur de risque est une caractéristique associée à une probabilité plus élevée de
maladie. Un facteur de protection est l’inverse, c'est-à-dire une probabilité plus faible de maladie.
C’est une définition statistique qui ne permet pas d’affirmer le rôle causal.
Le RR est un indice utilisé pour quantifier la force de l’association entre le facteur d’exposition et
la maladie.
Il se calcule par le rapport entre le risque de maladie chez des sujets exposés au facteur de risque
(R1) et le risque de maladie chez les des sujets non-exposés (R0)L’interprétation du risque relatif
(RR = R1/R0) se fait de la façon suivante :
• RR = 1 : absence de relation entre le facteur de risque et la maladie
• RR > 1 : risque accru de maladie (facteur de risque)
• RR < 1 : risque réduit de maladie (facteur protecteur)
La valeur du test du chi² effectué sur le tableau de contingence ou l’intervalle de confiance à
95% [IC95%] du risque relatif (qui donne la précision de l’estimation du risque relatif) permettent
de porter un jugement de signification statistique :
• RR > 1 et p < 0,05 ou [IC95%] excluant la valeur 1 : facteur de risque significatif
• RR < 1 et p < 0,05 ou [IC95%] excluant la valeur 1 : facteur de protection significatif
32
• p> 0,05 ou [IC95%] incluant la valeur 1 : on ne met pas en évidence de relation
statistiquement significative entre le facteur étudié et la maladie.
On distingue dans les études analytiques

a) les études d’observation :
- les études écologiques,
- les études cas-témoins
- les études de cohortes
b) les études d’intervention
- les essais de prévention primaire
- les essais de prévention secondaire
5.2.1 Etudes analytiques d’observation
2.2.1.1. Etudes écologiques

Les études écologiques consistent à comparer la fréquence d’un phénomène de santé dans
différentes populations (par exemple les différences de mortalité par maladies cardiovasculaires
dans différents pays ou régions,…) et les différences de fréquence d’un facteur d’exposition ans
ces populations (consommation d’acides gras saturés par exemple). Cependant les populations
étudiées diffèrent entre elles par d’autres facteurs que le facteur d’exposition étudié.
2.2.1.2. Études cas / témoins
Les études cas-témoins consistent à comparer la fréquence d’exposition antérieure à un (ou
plusieurs) facteur(s) de risque dans un groupe de « cas » atteints de la maladie étudiée, et
dans un groupe de « témoins » indemnes de celle-ci. La mesure l’exposition est effectuée
rétrospectivement c'est-à-dire à postériori. L’étude cas / témoin s’adresse de préférence aux
maladies rares (contrairement aux études exposé/non exposé qui s’adresse aux maladies
fréquentes).
Le risque relatif de maladie ne peut pas être estimé dans une étude cas-témoin. On
comprend qu’un échantillon composé, par choix de l’investigateur, de 50% de malades (les «cas»)
ne permet pas d’estimer le risque de maladie. Une étude cas / témoin permet de calculer l’odds
ratio qui est une bonne approximation du risque relatif lorsque la maladie est rare dans la
population (<5%, soit la majorité des cas en épidémiologie). L’odds ratio s’interprète comme le
risque relatif.
2.2.1.3. Les études longitudinales
2.2.1.3.1. Les études de type exposé/non exposés
33
Les études de type « exposé / non-exposé » consiseant à comparer la proportion de malades (ou
de décès) observée entre un groupe de sujets exposés à un facteur de risque et un groupe de sujets
non exposés à ce facteur de risque, initialement indemnes de la maladie.
L’étude exposé / non-exposé peut être prospective : les groupes sont constitués au début de l’étude
et on organise le suivi des sujets au cours des années qui suivent leur inclusion (exemple : des
salariés d’une usine chimique avec un groupe travaillant avec des substances dangereuses et l’autre
travaillant dans les locaux administratifs de cette entreprise). Il s’agit d’une étude d’observation
prospective.
L’étude exposé / non-exposé peut être rétrospective : l’inclusion des sujets se fait à partir d’une
date du passé suffisamment lointaine pour que la maladie ait eu le temps de se développer et que la
période de suivi soit écourtée (exemple : date d’embauche des employés d’une usine). Il s’agit
d’une étude d’observation historique ou rétrospective.
L’étude exposé / nonexposé s’adresse de préférence aux facteurs d’exposition rares. L’étude
exposé / non-exposé permet d’estimer le risque relatif de la maladie (RR).
2.2.1.3.2. Les études de cohorte
Contrairement aux études « exposés/non exposés », un suel groupe de sujets (ou de patients) ayant
des caractéristiques communes est constitué. Ces caractéristiques peuvent être :
- un critère médical (par exemple, cohorte de patients infectés par le VIH de San Francisco),
- un critère géographique (par exemple, cohorte de Framingham, la totalité des habitants de cette
petite ville des USA),
- l’appartenance à un groupe professionnel (par exemple, cohorte des salariés d’EDF-GDF
GAZEL)
Ce type d’étude permet l’étude du lien entre plusieurs facteurs d’exposition ou de risque et la
survenue d’une ou plusieurs maladies. Un point essentiel est l’absence de maladies chez les sujets
au moment de l’inclusion.
Comme pour les études exposés/non exposés, le suivi de la cohorte se fait en général sur une
longue période, au cours de laquelle tous les nouveaux cas (cas incidents) de maladies (ou de
facteurs de risque) est enregistré
5.2.2 Les études analytiques d’intervention
6 NOTION DE BIAIS
Le biais désigne une erreur systématique dans l’estimation d’un paramètre (prévalence, odds ratio,
risque relatif…). Il doit être distingué des fluctuations aléatoires d’échantillonnage qui représentent
seulement un défaut de précision de l’estimation.
34
Il existe trois types de biais :
6.1 Biais de sélection

Les biais de sélection affectent la constitution de l’échantillon d’étude, c’est à dire le processus par
lequel les sujets sont choisis au sein de la population. Ils sont à craindre chaque fois que
l’échantillon d’étude n’est qu’une sélection de la population d’étude.. Les principales sources de
biais de sélection sont :
• la constitution d’un échantillon par un autre moyen que le tirage au sort (sujets
volontaires) ;
• les non-réponses à une étude ;
• le recrutement de témoins en milieu hospitalier qui ne sont pas représentatifs de
lapopulation générale
• les sujets perdus de vue dans les études exposé / non-exposé.
6.2 Biais de classement

Le biais de classement désigne une erreur systématique de mesure de l’exposition ou de la maladie.
Ils conduisent à mal classer les sujets en « malades / non malades » ou « exposés / non exposés ».
Il peut s’agir d’un biais de classement différentiel entre les deux groupes :
• d’un biais d’étudeur ou de subjectivité : un étudeur cherchera avec plus d’acuité une
exposition passée chez un cas, s’il a connaissance du statut malade du sujet ;
• d’un biais de mémorisation : un sujet atteint d’une pathologie (cas) se souvient davantage
de ces expositions passées qu’un sujet indemne de la pathologie (« témoin»).
Il peut aussi s’agir d’un biais de classement non différentiel (tensiomètre mal étalonné par
Exemple) : il s’appliquera de manière systématique aux 2 groupes sans en affecter le sens.
6.3 Biais de confusion

Un biais de confusion désigne une erreur systématique dans l’estimation d’une mesure
d’association (odds ratio ou risque relatif) entre le facteur étudié et la maladie, du fait d’un défaut
de prise en compte d’un facteur de confusion. Un facteur de confusion doit être lié à la fois à
l’exposition et à la maladie étudiée.
35
7 NOTION DE CAUSALITÉ
La question de la causalité d’une relation entre un facteur et une pathologie intervient après
l’objectivation d’une association statistiquement significative. Il s’agit de savoir si l’association
mise en évidence correspond à une relation de cause à effet. Une étude d’observation ne permet pas
de conclure à une relation causale (contrairement à un essai randomisé). Il faut donc examiner les
arguments qui plaident en faveur de la causalité de la relation :
7.1 Critères internes à l’étude

• Séquence temporelle : l’exposition doit précéder l’apparition de la pathologie ;
• force de l’association : risque relatif ou odds ratio élevé ;
• relation de type « dose-effet » entre l’exposition et la fréquence de la pathologie ;
• spécificité de la cause et de l’effet : la relation est spécifique si le facteur de risque est
présent chez presque tous les malades et seulement chez eux, et ce pour cette seule
maladie ;
• cohérence interne de l’étude : prise en compte la plus complète possible des facteurs de
confusion et minimisation des biais de sélection ou de classification.
7.2 Critères externes à l’étude

• Constance de l’association et reproductibilité dans diverses publications (différentes
périodes, régions ou populations) ;
• cohérence des résultats avec les résultats d’études publiées ;
• plausibilité biologique : modèles expérimentaux chez l’animal ;
• cohérence avec les connaissances générales et les hypothèses qui ont conduit à la réalisation
de l’étude ;
• parallélisme de la distribution (dans l’espace et dans le temps) du facteur de risque et de la
pathologie.
36
Résumé d’article
Pr Christophe Baillard


2.1 CARACTÉRISTIQUES DE L’ÉTAT PATHOLOGIQUE TRAITÉ.........................................................................5
11 DÉFINITIONS ............................................................................................................................9

THÉRAPEUTIQUE
LA MIGRAINE...............................................................................................................................11
37
14.2 NOTION DE « MESURE » ............................................................................................................12

ASBERG (MADR)..........................................................................................................................13


DIAGNOSTIQUE ?........................................................................................................................22

4 INTRODUCTION........................................................................................................................31
38
6 NOTION DE BIAIS.....................................................................................................................34
8 GÉNÉRALITÉS :.........................................................................................................................40
9.2.4 Intervention (s)................................................................................................................42
9.3 RÉSULTATS42
9.4 CONCLUSION42
39
8 GÉNÉRALITÉS :
La rédaction ne pas dépasser 250 mots.
Le contenu du résumé est écrit dans le texte de l’article !
Il s’agit donc de reprendre les éléments essentiels du texte et ignorer l'accessoire.
Vous devez respecter le sens de l’article donner par les auteurs et ne pas écrire le résumé selon
votre propre analyse de l’article.
L'introduction (au présent) doit permettre de comprendre les raisons conduisant les auteurs à
réaliser l’étude. Elle se termine en précisant son objectif (au passé).
La partie méthode (au passé) doit permettre au lecteur de comprendre comment les auteurs s’y sont
pris et quels outils (statistiques) ont été utilisés.
Les résultats (au passé) doivent aller (avant tout) au résultat principal.
La conclusion (discussion) reprend habituellement la conclusion principale de l'article (au passé) et

les perspectives de recherche (futur ou conditionnel).
Quelques conseils :
Comme toujours penser à la présentation et soigner votre écriture

N’oublier pas de distinguer les différents paragraphes
Utiliser des termes techniques (ceux de l’article) et précis qui évitent souvent des longueurs de
phrase (à proscrire)
40
9 CONSTRUCTION DU RÉSUMÉ
9.1 Objectif de l’étude
9.1.1.1 Contexte
Le résumé doit commencer par une ou deux phrases expliquant l’état de l’art et l'importance du
sujet ou de la question étudiée.
9.1.1.2 Objectifs
Une phrase doit présenter l'objectif précis ou la question posée à l'origine de l’étude présentée
9.2 Matériel et méthodes
9.2.1 Schéma expérimental
Le type d'étude doit être présenté ainsi que la période et sa durée.

Les termes habituellement retrouvés sont les suivants :
• Pour les études d'intervention (traitement médicamenteux, programme ou test de dépistage,
etc.): essai contrôlé randomisé ou non, simple ou double aveugle, contrôle contre placebo,
essai croisé, étude avant-après, série chronologique, cohorte etc. . .
• Pour les études évaluant un test diagnostique: critère de référence ( étalon-or, « gold
standard») auquel le test évalué est comparé. Indiquer si la comparaison est en aveugle ( ou
masquée) ou non. Indiquer le caractère rétrospectif ou prospectif de l'étude.
• Pour les études pronostiques: constitution de la cohorte: sujets assemblés au même moment
au tout début de l'évolution d'un problème et suivis ensuite ou sujets suivis prospectivement
dans le temps mais pas forcément à partir d'un point de départ commun.
• Pour les études d'étiologie ou d'association: essai contrôlé randomisé, étude de cohorte,
enquête cas-témoins.
9.2.2 Lieu et conditions de réalisation de l'étude
La connaissance du ou des lieu(x) où l'étude s'est déroulée et les conditions de réalisation sont des
éléments importants pour appréhender la faisabilité de l'étude.
9.2.3 Population étudiée
Il faut préciser les critères d'inclusion les plus importants parmi ceux énoncés dans l’article et le
cas échéant le pourcentage de patients éligibles qui ont refusés d'entrer dans l'étude. Là encore il
41
s’agit de vérifier la représentativité de la population étudiée. En cas d’appariement, les critères
doivent être précisés.
9.2.4 Intervention (s)
Les caractéristiques de la ou les interventions doivent être présentées ainsi que leur durée. S'il s'agit
de médicament(s), utiliser la dénomination pharmacologique (DCI).
9.2.5 Critère(s) d'évaluation
Le principal critère d'évaluation doit être préciser. Les critères secondaires sont accessoirement
présentés dans le résumé.
9.3 Résultats
Les principaux résultats doivent être quantifiés avec leur distribution (intervalle de confiance,
déviation standard, interquartiles …) et leur degré de signification statistique (valeur de p). Dans
les études de risque ou lorsque la taille de l'effet est mesurée, donner les valeurs sous la forme de
différence de risque utilisée par les auteurs (odds ratio, risque relatif, nombre de sujet à traiter …).
Dans les études diagnostiques, reprendre les termes utilisés par les auteurs (sensibilité, spécificité,
valeur prédictive positive ou négative …).
9.4 Conclusion
Seules les principales conclusions formulées par les auteurs en fin d’article doivent être reportées.
42

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Lecture critique d’article

1- Bases méthodologiques et statistiques des essais thérapeutiques contrôlés,

Mise à jour le 19/01/2011

Vous trouverez en annexe un glossaire que nous vous invitons à consulter.

Professeur Philippe CASASSUS, Dr Bernard UZZAN

1 FACTEURS EXTRA-PHARMACOLOGIQUES INTERVENANT DANS L’EFFET

2 FACTEURS DE VARIABILITÉ D’UN EFFET THÉRAPEUTIQUE.....................................5

3 BUT DE LA RANDOMISATION DE LA COMPARAISON...................................................6

4 ESSAI THERAPEUTIQUE « CONTRÔLÉ » IMPLIQUE.......................................................6

5 BIAIS DES COMPARAISONS HISTORIQUES.......................................................................6

6 LE RAISONNEMENT STATISTIQUE .....................................................................................6

7 INTERPRÉTATION D’UNE DIFFÉRENCE ENTRE TRAITEMENTS...............................7

9 ESSAI EN GROUPES PARALLÈLES........................................................................................8

10 ESSAI CROISÉ OU EN CROSS OVER....................................................................................8

12 LE PROTOCOLE D’UN ESSAI THERAPEUTIQUE ...........................................................9

13 EXEMPLE D’ÉLABORATION DES CRITÈRES D’INCLUSION DANS UN ESSAI

14 CRITÈRES D’ÉVALUATION ................................................................................................11

15 CRITÈRES D’ÉVALUATION : ÉCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) ...........12

17 ÉCHELLE DE GRADATION DE LA DEPRESSION SELON MONTGOMERY-

18 ÉCHELLE D’APPRECIATION DE L’ANXIETE DE MAX HAMILTON........................15

19 LES « DIX COMMANDEMENTS » .......................................................................................18

1 LA RECHERCHE CLINIQUE À VISÉE DIAGNOSTIQUE.................................................22

2 QUELLE MÉTHODOLOGIE POUR DES ÉTUDES CLINIQUES À VISÉE

3 L’ANALYSE CRITIQUE DES ARTICLES À VISÉE DIAGNOSTIQUE............................26

5 TYPES D’ÉTUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES..........................................................................31

2 FACTEURS DE VARIABILITÉ D’UN EFFET THÉRAPEUTIQUE

2.1 Caractéristiques de l’état pathologique traité

2.2 Pathologie(s) associée(s) et traitements correspondants

2.3 Caractéristiques démographiques et physiologiques

2.4 Facteurs extérieurs

2.5 Traitement étudié

4 ESSAI THERAPEUTIQUE « CONTRÔLÉ » IMPLIQUE

5 BIAIS DES COMPARAISONS HISTORIQUES

TEST STATISTIQUE D’après Spriet et Simon

On fixe à priori α, β, ∆ - On déduit N (nb de sujets)

D’après Spriet et Simon

Variabilité intragroupe Erreur de 1ère espèce

Fluctuations d’échantillonnage On abaisse le seuil α ⇒ on diminue la

Erreur de 1ère espèce Mais on abaisse aussi la sensibilité aux

Biais faussant la comparaison

A Durée fixée pour le traitement A’

Vérification de la Comparaison des effets

10 ESSAI CROISÉ OU EN CROSS OVER

On compare les périodes A aux périodes B (moyennes de comparaisons intra-individuelles)

12 LE PROTOCOLE D’UN ESSAI THERAPEUTIQUE

• Procédure d’adaptation posologique ?

• « Wash out » ? « Run-in » ?

• Durée globale de l’essai thérapeutique (Loi de Lasagna)

• Modalité d’obtention du consentement : ÉCRIT

• Codification des traitements associés autorisés

• Remplacement d’un centre défaillant

• Rôles du centre coordinateur aux différentes phases de l’essai thérapeutique

• Comités de validation ou de prises de décisions

J.SOUMISSION À UN CCPPRB (actuellement CPP) + ASSURANCE

K.ANALYSE STATISTIQUE (choix des tests)

L.PUBLICATION DES RÉSULTATS

13.1 Définition internationale (1962)

13.2 . Définition opérationnelle

14.1 Choisir les critères en fonction de l’objectif de l’essai thérapeutique

14.3 Critères objectifs (PA, glycémie) ou subjectifs (douleur, anxiété)

14.4 Critères directs ou indirects

Critère sensible : détecte variations peu importantes