Le nouveau TNM: cru 2017-8eme

EDITION

E. Charafe-Jauffret

Biennale de Cancérologie, Monaco 01/02/18

 Le TNM, c’est pas nouveau…

• Système proposé par Denoix entre 1943 et 1952

• Proposé pour le sein en 1959
• Peu de changements dans les différentes T, N et M
categories… (mais des précisions).
• Le système de staging présente des changements.
 TNM books
AJCC 2017 (40/1024 pages)
UICC 2017 (8/272 pages)
 Les apports spécifiques
UICC
• January 1, 2017.
• Toujours inclure l’édition du
TNM utilisée dans les
reports (7eme ou 8eme)
• http://www.uicc.org/sites/mai
n/files/atoms/files/E_TNM_F
AQs_12_16.pdf (Access 24-
06-2017)
AJCC
• January 1, 2018
• AJCC Executive Committee, a
decide de retarder l’utilisation
de la 8eme edition
• https://cancerstaging.org/Abou
t/news/Pages/Implementation-
of-AJCC-8th-Edition-Cancer-
Staging-System.aspx (Access
24-06-2017)
 Pathological (p) staging categories / stades

• pT nécessite l’ablation chirurgicale de la tumeur

(examen histologique)
• En l’absence de pT classification, (soit avant l’ablation
de la tumeur primaire), l’évaluation du N se fait en cN
• Si FNAC or CNB alors cN…(f)
• Si GS alors cN…..(sn)
• On n’utilise pN que si la tumeur primaire (pT) et le
creux axillaire ont été réséqués
• pM1 existe si histo, pM0 (hors autopsie) et (p)Mx non.
• p classification utilise pT pN ou pT pN cM ou pM
categories
 Pathological (p) staging categories / stades

▪ Arrondie au mm le plus proche

▪ Sauf entre 0.1-1mm: pT1mi
▪ sauf entre 1,1 et 1,9 mm arrondie à 2mm = pT1a

▪ Tumeur multiple :
▪ la taille du plus grand nodule détermine le stade pTNM.
▪ Ne pas faire de somme des tailles des multiples nodules
▪ Le caractère multifocal ou multicentrique est indiqué par un suffixe
pTNM (m)
 Pathological (p) staging categories / stades

▪ Foyers multiples microscopiques satellites = à moins de 5mm de la tumeur

principale : ne pas inclure les foyers satellites pour mesurer la taille

5mm

▪ Si plusieurs foyers micro-invasifs (pT1mi) :

▪ Ne pas additionner les tailles
▪ Donner le nombre de foyers microinvasifs

▪ Tumeurs bilatérales synchrones : donner 2 satdes pTNM

 Classification anatomique pT-AJCC

Catégorie Critères
Tx Tumeur primaire non évaluable
T0 Pas de tumeur primaire
Tis (CCIS) Carcinome in situ de type canalaire
Tis (Paget) Maladie de Paget sans lésion
carcinomateuse in situ ou infiltrante
sous jacente
T1 < 20mm
T1mi < 1mm
T1a > 1mm et < 5mm
T1b > 5mm et < 10mm
T1c > 10mm et < 20mm
T2 > 20mm et < 50mm
T3 > 50mm
Stade 0 / pTis: pTis(DCIS)-(LCIS)-(Paget) pN0
AJCC
• pTis(LCIS) cleared
• „LCIS is a benign
condition… associated risk
for developing a breast
cancer in the future…”
• „PLCIS… some physicians
believe it should be treated
similarly to DCIS…evidence
is insufficient…”
• pTis(Paget): no underlying
invasive ca or DCIS;
underlying LCIS possible
UICC
• pTis(LCIS) remained
• ESMO Clinical Practice
Guidelines: „Surgery for in situ
malignancy…The pleomorphic
variant of lobular neoplasia may
behave similarly to DCIS and
should be treated
accordingly.”… RT: perhaps…
Senkus E et al. Ann Oncol 2015
• pTis(Paget): no underlying
invasive ca, DCIS or LCIS
 Classification anatomique pT-AJCC

T4 qq soit la taille
Extension paroi thoracique ou peau (ulcération ou nodules cutanés)
T4a Extension à la paroi thoracique à l’exclusion de l’atteinte
isolée du muscle pectoral
T4b Ulcération ou œdème ou peau d’orange ou nodule pariétal
macroscopique ispsilatéral séparé de la tumeur principale
sans signe inflammatoire

T4c T4a + T4b

T4d Carcinome inflammatoire (Œdème / érythème > 1/3 du sein)

Attention : L’atteinte du derme seul n’est pas classée T4 !

 T4d: inflammatory carcinoma (IBC)
AJCC UICC

• Diagnostic clinico- • Induration diffuse et

pathologique marron/rougeâtre de la
• Erytheme diffus + peau avec ascpect
oedeme (peau d’orange) eryisypèle, souvent sans
d’un tiers ou plus de la masse
peau.
• Si on a ou pas une
masse sous-jascente.
• Evolution rapide: <6 mois
entre les premier signes
et le diagnostic (DD du
sein négligé)
 Inflammatory breast carcinoma (IBC)

Van Uden VJP et al. CROH 2015

Walshe JM, Swain SM. Breast Dis 2005-6.

 T4d: IBC
AJCC UICC
• Présence d’emboles • Si la biopsie de peau est négative et
lymphatiques dermiques qu’il n’y a pas de tumeur
superficiels non mesurable , le staging pT pourrait
nécessaire à l’IBC etre pTx pour une tumeur cT4d.

• Difficultés:
• Si emboles dermiques
mais sans changements
cutanés alors doit ere
classé selon taille
tumorale (T1-3)
– pT categories et clinical cT / T
categories sont définies de facon
similaire
– Une taille tumorale mesurable ne
fait pas partie de la definition de la
catégorie T4d
– MAIS la preuve du cancer est
essentielle pour le diagnostic de
T4d,
– C’est une exception…
 Post treatment (y)

• ypT: défini sur la taille la plus large du foyer

invasif le plus grand sans inclusion des zones d
fibrose.
• ypN: basé sur la taille la plus large du foyer
continu le plus volumineux de méta GG residuelle
sans inclusion des zones de fibrosis post
traitement.
• Initial M1 pas de changement.
• pCR parfois utilisée pour T et N separés, mais pCR
est ypT0 / ypTis and ypN0
 Post treatment (y)

• Défini sur la taille du foyer

résiduel le plus volumineux.

• La fibrose résiduelle
cicatricielle en réponse au
traitement ne doit pas être
prise en compte pour mesurer
le ypT

• Si il n’y a plus de foyer

carcinomateux résiduel : ypT0
ou ypTis.

Symmans et al JCO 2007

 Post treatment (y)

• Si un cancer est initialement IBC (cT4d), et les

signes inflammatoires persistent durant le
traitement, il restera ycT4d jusqu'à regression
complete si elle a lieu (cCR: ycT0; pCR: ypT0),
mais la catégorie anapath va refléter l’extension de
la maladie ex ypT1b(m);
 Ganglions

▪ Suffixe (f) : pour diagnostic sur les ganglions cytoponctionnés ou

biopsiés à l’aiguille
▪ Suffixe (sn) : pour toute exploration de l’aisselle ganglionnaire sentinelle,
< de 6 ganglions
▪ Immunohistochimie et niveaux de coupe non nécessaires pour la
définition du stade.
▪ Suffixe (mol + ou -) : pour analyse moléculaire par ailleurs non
recommandée.

▪ Ganglions régionaux : axillaires (et mammaires internes),

intramammaires, interpectoraux, sus et sous claviculaires homolatéraux
▪ Nodules carcinomateux dans la graisse axillaire sans parenchyme
ganglionnaire visible = N+
▪ Ganglions cervicaux et controlatéraux = pM1
 Ganglions

- La présence de cellules isolées

dans un ganglion dont le plus
gros amas
< 0,2mm ou moins de 200 cellules
■ne doit pas être comptée
comme N+
■doit être mentionnée dans
le CR

- pTNM UICC:
pN1b : atteinte ganglion
mammaire interne.
 pTNM UICC options

- Envahissement lymphatique :
- Lx : ne peut être déterminé
- L1 : envahissement lymphatique
- L0 absence d’envahissement lymphatique

- Envahissement veineux
- Vx ne peut être déterminé
- V1 envahissement microscopique
- V2 envahissement macroscopique
- V0 : pas d’envahissement veineux

- Envahissement peri-neural :
- Pn x : ne peut être déterminé
- Pn1 : envahissement péri neural
- Pn0 : absence d’envahissement peri-neural
 Stades
AJCC UICC
• Stade Anatomic:
– Basé sur T, N, M • Stades:
• Stade Pronostique:
– Basé sur T, N, M
– T, N, M capris en
compte • Assez similaire au TNM7
à l’exception de pN2b
– G (G1, G2, G3) définissant des meta dans
– ER (+ or -) GG mammaires internes
– PR (+ or -)
– HER2 (+ or -)
– (Oncotype Dx
recurrence score <11)
Grouper des patients de
pronostic similaire
 AJCC – Anatomic stades = UICC – Stades

N0M0 N1M0 N2M0 N3M0 M1

T0 - IB* or IIIA ** IIIC ** IV **

IIA **
Tis 0 - - - -

T1 IA IB* or IIIA IIIC IV

IIA
T2 IIA IIB IIIA IIIC IV

T3 IIB IIIA IIIA IIIC IV

T4 IIIB IIIB IIIB IIIC IV

* If pN1mi ** Occult breast cancer

 TNM AJCC Pronostique: INCORPORATION DES
DONNÉES BIOLOGIQUES

❑ AJCC et UICC : tout cancer infiltrant du sein doit être

caractérisé par

grade histopronostique défini par Ellis et Elston

marqueurs RO, RP, KI67 et HER2 selon des tests validés

Pour l’AJCC :
Seuil RO et RP > 1%
Seuil HER2 : recommandations ASCO CAP 2013
 TNM AJCC Pronostique: INCORPORATION DES
DONNÉES BIOLOGIQUES

• avec niveau de preuve I

■Oncotype Dx 21-gene
■un cut-off du RS <11 = bon pronostic

• avec niveau de preuve II

■MammaPrint 70-gene
■PAM50- 50 gene
■Breast Cancer Index
■EndoPredict 11-gene
TNM AJCC Pronostique: LE PRÉ-REQUIS

1) faire les tests si les marqueurs RO RP HER2 KI67 et le

grade sont déterminés.

2) pour les cancers :

RH + HER2- N – et stades 1 et 2
 Autres facteurs Pronostic

• CTC
• Micrométastases médullaires (DTC)
■Par IHC avec des anticytokératines
■Niveau de preuve I
■Cut-off > 1 cellule

• Breast Cancer Index

• KI67 : niveau de preuve III, pas de cut-off
• IHC4 : niveau de preuve II.
Anatomic stade Prognostic stade

• 0 • 0
• IA • IA
Prognostic stade =
= Anatomic stade
• IB • IB

• IIA • IIA

• IIB • IIB

• IIIA • IIIA

• IIIB • IIIB

• IIIC • IIIC
• IV • IV • Courtesy from G Czerny,
Congrés europeéen 2017
Anatomic stage Prognostic stage

• 0
• IA
Prognostic stage is 1
stage higher than
• IB
Anatomic stage

• IIA

• IIB

• IIIA

• IIIB

• IIIC
• IV • Courtesy from G Czerny,
Congrés europeéen 2017
Anatomic stage Prognostic stage

• 0 • 0
• IA • IA
Prognostic stage is 1
stage lower than
• IB • IB
Anatomic stage

• IIA • IIA

• IIB • IIB

• IIIA • IIIA

• IIIB • IIIB

• IIIC • IIIC
• IV • IV
Anatomic stage Prognostic stage

• 0 • 0
• IA • IA
Prognostic stage is 2
stages higher than
• IB • IB
Anatomic stage

• IIA • IIA

• IIB • IIB

• IIIA • IIIA

• IIIB • IIIB

• IIIC • IIIC
• IV • IV
Anatomic stage Prognostic stage

• 0 • 0
• IA • IA
Prognostic stage is 2
stages lower than
• IB • IB
Anatomic stage

• IIA • IIA

• IIB • IIB

• IIIA • IIIA

• IIIB • IIIB

• IIIC • IIIC
• IV • IV
 Bases des changements entre stades A et P

• G1, G2, G3 peut up/ down stader les tumeurs selon autres facteurs

• PR- upstade ER+ tumors

• HER2+ down stade les tumeurs ER+PR+
• TNBC sont upstadés

• Oncotype Dx RS<11 : stades tous les pT1-2 pN0 M0 ER+ HER2- en

Stage IA
• Pour les autres combinaisons du grade et des statuts des RO, RP
HER2 et en fonction du T et du N :
• trois pages de tableau (page 621 à 624)
• Changement de stade entre classe purement anatomique et
classe pronostique dans 41% des cas
 Stades pronostiques

• …utilisables dans les endroits ou les facteurs pronostique

sont faisables…

• Il faut non seulement que les facteurs saint dispo mais

aussi que les traitements ad hoc puissent etre
administrés

• E.g.: HER2 est un marqueur de pronistique péjoratif…

mais avec un traitement anti-HER2, le pronostic c
s’améliore grandement
• De plus dans les séries retrospectives, la concordance
entre patients HER2 et traitement anti HER2 n’est pas
parfaite
 Reflexions ouvertes

• L’utilité des stades pronostiques sera clarifiée

dans le futur
• Démarche intéressante et complexe que ces
groupes prognostiques grouping en plus de
l’extension anatomique de la maladie
• Il y a surement d’autres facons:
• D’autres paramètres a définir en plus du stade
anatomique
• Approche intégrée:Computer based multivariate
predictive models (AdjuvantOnline or PredictPlus)
 Reflexions ouvertes

• Pas adapté à toutes les histologies (phyllodes,

carcinosarcomes, sarcomes)
• Necessité de survey du système avec l’introduction de
nouvelles therapies.
• Tres clivant Worldwide (ceux qui peuvent l’utiliser et ceux
pour lesquels seul le système anatomique est utilisable)
– Annoter les stades utilisés(e.g. anat vs progn ie A vs P; p pour
pathologic stades).
• Evidemment le stade pronostique relate le prognostic SSI le
traitement le plus adapté peut etre donné