RHUMATOLOGIE Dr.

Saliba

Groupe #1séance #7 20 / 11 / 2017

Le lupus érythémateux disséminé

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) (Slide 2):
La maladie lupique est une maladie multi systémique inflammatoire, auto-
immune d’étiologie inconnue, c’est à dire il existe une disrégulation
immunitaire et des manifestations cliniques et biologiques très importante
pour poser le diagnostic de lupus.

 Le lupus peut être une maladie bénigne : quand la maladie touche

surtout la peau (lupus cutané).
 Quand j’ai une propagation de la maladie a diverses viscères surtout
le système neurologique CNS et les reins -> le pronostique sera très
mauvais.
 Le lupus est un phénotype très hétérogène, on a atteinte de la vie dans le
cas d’atteinte viscérale.

Les manifestations cliniques (Slide 3) :

 le lupus a changé de look, il existe une diversité de symptômes cliniques
avec une atteinte des organes systémiques surtout le rein et le CNS et qui
peut déterminer le pronostic.
 Il y a une grande différence selon les pays de l’incidence et de la sévérité
de lupus. C’est une maladie caractérisée par des périodes ou poussées
entrecoupées par des périodes de rémission. Et le but de toute
thérapeutique en rhumatologie est d’aboutir à une rémission, c a dire le
malade peut être en poussée négative.
 il faut prévenir au maximum l’atteinte viscérale car elle est irréversible
surtout dans l’atteinte rénale dans le lupus érythémateux disséminé
appelée : néphrite lupique et il existe plusieurs stades de
glomérulonéphrite dans la maladie lupique chez une atteinte des
glomérules. Il y a une atteinte des glomérules (glomérulopathies), il existe
plusieurs types histologiques grades de 1 à 4.

 C’est une maladie qui a changé de look car le traitement actuellement est
biologique pour la maladie lupique par contre avant le traitement était
par corticothérapie - immunosuppresseurs et surveillance avec tous les
effets secondaires de ces médications.

1
  Le traitement biologique est en une diminution : les thérapeutiques
ciblant les lymphocytes B,car le problème majeur de lupus est l’hyper
prolifération des cellules B avec hypersécrétion des autoanticorps.
 Je peux supprimer l’hyper prolifération des cellules B par :
- des biologiques ciblés contre les marqueurs cellulaires des cellules
B:CD20
- arrêter l’évolution des cytokines secrétées par cellules B : B lymphocyte
simulator BAFF. 
 Donc actuellement ce sont les traitements de la maladie lupique et ils sont
valables.

Slide : 7
L’épidémiologie : ce sont des études récentes 
1. la prévenance est minime.
2. incidence 1/10.
3. population a grand risque : surtout les femmes.
4. âge : jeunes- âge de reproduction.

 La variation est très différente selon la race et l’ethnicité (prédominante chez

la race noire), hispanique et mexicain .
 Chez la population asiatique la fréquence est multipliée par 2.
 Dans toute atteinte rhumatismale le cout de traitement est :
- direct : le prix du médicament
- le cout indirect c’est le cout causé par l’absentéisme (diminution de
reproductivité) et le présentéisme et la qualité de vie professionnelle est
altérée.

Le traitement biologique est très cher.

Slide : 10
La classification selon ACR (Americancollege of rheumatology)c’est une
spécificité de 95% et sensitivité de 85%.
Les signes cutanés les plus fréquents au cours de la maladie lupique sont :
 rash malaire : un érythème localise au niveau des joues lupus
 rash discoïde
 une photo sensitivité : le malade ne peut plus s’exposer au soleil.
 Ulcères au niveau de la cavité buccale.
 arthrites : la majorité des malades atteints de lupus ont une atteinte
articulaire qui est due a :
1. l’hyperconsommation des compléments sériques : hypo-
complémentemie.
2. atteinte de la synoviale.

2
 Le premier diagnosticdifférentiel devant tout rhumatisme inflammatoire
chronique il faut éliminer une polyarthrite rhumatoïde.
Car le tableau clinique de la maladie lupique point de vue rhumato articulaire
est identique à celui de polyarthrite rhumatoïde.

o PR : c’est une atteinte périphérique distale inflammatoire touchante les

petites articulations ->séropositif –HLA B27 négatif.
o Les rhumatismes séronégatifs HLA b27 sont le contraire de PR ->c a d atteinte
axiale.

 On a une atteinte séreuse : surtout une péritonite, pleurésite, péricardite

Chez toute femme jeune qui présente une atteinte polyséreuse, il faut
penser à la maladie lupique. (Comme dans la polyarthrite rhumatoïde, un
syndrome de Raynaud peut révéler
 les pathologies neurologiques.
 Manifestations hématologiques:
Surtout une anémie hémolytique, leucopénie, lymphopénie et
thrombocytopénie.
Devant tout hémogramme perturbé en descendant toute les lignées
cellulaires, il faut penser à la maladie lupique.
 Il existe toujours aussi des anticorps anti-nucléaires qui sont positifs et
surtout : --anti-DNA a doublé chaine qui est spécifique de la maladie lupique
et qui existe dans 90% des cas)
- anticorps anti-Sm (venant du prénom du 1 er malade ….qui est de la famille
de Smith) il ne peut exister cet anticorps que dans la maladie lupique mais
malheureusement il n'existe que dans 30% des cas seulement
-Il existe des maladies apparentées à la maladie lupique : Syndrome des
anti-phospholipides.
C'est un syndrome qui est fréquent aussi chez les femmes qui sont en
période de reproduction ( âge jeune ) où ces femmes font beaucoup
d'avortement et menometrorragie et devant ce tableau clinique associé à
des atteintes articulaires il faut penser au syndrome anti-phospholipides
qui est très fréquent en type gynécologique et il faut toujours que le
gynécologue demande un anticorps anti-phospholipides ou anti-
cardiolipiques pour poser le diagnostic.
 Devant ce tableau clinique il faut penser toujours à demander un bon
interrogatoire clinique pour dépister que cette maladie est localisée(reste
dans les manifestations cutanée) ou bien c'est une maladie disséminée dans
les atteintes viscérales.

3
  Comme polyarthrite rhumatoïde il existe des manifestations cliniques qui
restent seulement au niveau articulaires et avec le temps ces manifestations
vont compliques des manifestations extra-articulaires, des manifestations
viscérales entrainant une maladie rhumatoïde systémique.

Lupus on the outside (Slide 11):

 Synovite: Comme la polyarthrite rhumatoïde, le lupus peut entrainer une
synovite;c'est une atteinte synoviale, c'est une arthrite.

 MalarRash: localisé au niveau des joues, des lésions erythemato-squameuses

 Ulcères au niveau de la cavité buccale: sont en faveur de la maladie lupique.

 Vascularite: localisée surtout au niveau ophtalmologique.

 Ulcerations orales:

 Atteinte cutanée subaigu du lupus érythémateux disséminé: qui est un de

très bon pronostic.
 Un lupus profondus: peut y exister comme on a vu dans les polyarthrites
rhumatoïdes qui sont les vascularites les pitting au niveau des doigts.
 Le syndrome de Jaccoud: est une déviation cubitale des doigts de la main, à la
différence de la polyarthrite rhumatoïde le malade ne peut plus redresser
cette main, le rhumatisme de Jaccoud est fréquent dans la maladie lupique,
il peut redresser ces articulations.

 Rash discoïde: Non malin parce que ce rash discoïde reste localisé au niveau
de la peau et le traitement est très simple : c'est l'introduction de sels de
quinines antipaludéen de synthèse.
 Pour cela quand j'ai un doute de diagnostic entre une maladie lupique et
une polyarthrite rhumatoïde il ne faut jamais donner des D-pénicillaminequi
sont les " Diseaseantibiotic anti-rheumaticdrugs "
car si le malade a un lupus et on lui donne D-pénicillamine on lui provoque
un lupus iatrogénique ( induit par le médecin ) , pour cela pour être méfiant
pour être dans les bonnes normes il faut toujours donner au malade des
anticorps antipaludéen de synthèse qui peut traiter la polyarthrite
rhumatoïde et la maladie lupique.

Lupus on the inside Slide 12:

4
En rhumatologie et dans toutes les branches de la médecine interne il existe des
phénotypes qui sont  les lupus outside qui sont observables sur le morphotype
dumalade.

Toujours dans tous les branches de la médecine interne il existe des maladies qu'on
les voit de l'intérieur qu'on les voit à partir des explorations radiologiques

 dans ces explorations si on fait une radio du thorax on observe une

pleurésie, une effusion du cul de sac pleurale.
Une pleurésie peut signifier chez une femme jeune un lupus.
 Une péricardite peut être concomitante avec un lupus.
 Il existe des signes d'atteinte du système nerveux central qui peut déterminer le
pronostic avec une atteinte cérébrale surtout infarctus, atrophie cérébrale.
 Les sphérocytes peuvent être spécifique de la maladie lupique
 Atteinterénale:
Il faut biopsier le rein pour dépister le stade des glomérulopathies. On n'a pas une
atteinte tubulaire mais une atteinte glomérulaire surtout localisée au niveau des
glomérules.

Lupus intangibles (Slide 13):

Signes accompagnateurs du rhumatisme inflammatoire chronique:

 Douleur
 Fatigue
 Dépression
 Troubles de mémoires

-La fatigue est un signe très important dans tous les rhumatismes inflammatoires
chroniques, les indices composites pour suivre nos malades il faut voir les indices de
fatigue; combien ils ont de fatigue, combien ils ont asthénie, combien ils ont une
atteinte de l'état général.

-La dépression aussi, chez une femme jeune dépressive il faut chercher une maladie
lupique.
-De même dans la polyarthrite rhumatoïde il peut y avoir aussi une dépression qui
peut être un signe clinique.

Les organes impliqués dans la maladie lupiquesont:Slide 14

(Qui peuvent déterminer le pronostic)

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 atteinte du SNC
 atteinte des séreuses(pleurésie...)
 atteinte rénale avec la néphrite
lupiques
 les vascularites (peuvent être des
signes de très mauvais pronostic)

 Les signes de pronostic de moyen

au bénin sont :

 l'atteinte myopathique,
 l'atteinte cutanée,
 l'atteinte des articulations
 et surtout l'atteinte au niveau des cavités orales.
 Donc il faut se méfier toujours de l'atteinte rénale et de l'atteinte du système
nerveux car ceci est très important.

Anticorps antinucléaires (ANA) (Slide 17) :

 Il ne faut pas trop s’inquiéter ; beaucoup de malades viennent avec des
résultats ayant un ANA positif.
 Si les ANA positifs ne sont pas accompagnés d’une positivité d’ENA
(ExtractableNuclearAntigens), on ne peut pas présumer qu’on a un lupus
systémique.
ENA est celui qui détermine les détails concernant les anticorps anti-nucléaires. Les
autoanticorps présentent des pathologies qui sont très fréquentes en pratique
rhumatologique courante et il faut les déterminer.
Donc, il existe des méthodes multiples pour déterminer ces autoanticorps surtout
des études en immunofluorescence parce que ces méthodes biologiques peuvent
déterminer bien les autoanticorps.
Et la réaction Ag-AC est révélé par un
fluorochromeconjuguéavec un aspect verdâtre qui
est spécifique de l’immunofluorescence ;
Et les ANA(AntiNuclearAntibodies) sont présents
dans 90 à 95% des malades atteints de lupus mais ne
sont pas spécifiques.

 NB : ANA, RA test et ASO ne sont pas spécifiques :

6
  ASO positif ne signifie pasun rhumatisme articulaire aigu,
 RA test positif ne signifie pas une polyarthrite rhumatoïde car le facteur
rhumatoïde peut exister chez les gens âgés et dans les pathologies
infectieuses, malgré la classification qui dit que les rhumatismes
séropositifs sont ceux qui possèdent un facteur rhumatoïde avec B27
négatif.
 Donc les ANA aussi ne sont pas spécifiques, mais c’est un signe de
présomption, il faut suivre ces malades.

Slide 18 :

 Les ANA sont des autoanticorps dirigés contre plusieurs composantes des
cellules et de noyaux cellulaires.
 Ils peuvent exister dans plusieurs autres maladies auto-immunes et aussi bien
chez des personnes saines (comme dans le RA test)
 Ils ne sont pas spécifiques pour la maladie lupique.
Slide 19 :

 ANA peut augmenter dans les maladies lupiques ayant des symptômes et des
signes cliniques qui peuvent être attribués à la maladie lupique.
 A cause de sa sensibilité haute, tout malade ayant un ANA négatif ne peut
pas être présentateur de la maladie lupique.
 Il faut poursuivre le bilan immunologique chez les malades avec un suspect
de maladie systémique : ENA dont les autoanticorps de ces antigènes (anti-
ENA) sont utilisés pour le screening de la maladie lupique.

Incidence d’ANA + (Slide 20) :

Voilà l’incidence de l’ANA positive dans la
pratique médicale courante :
-Elle est 5% approximativement chez les
sujetsnormaux, mais plus fréquente chez
les autres maladies présentées dans la
diapo.

 La différence ente lupus érythémateux systémique (SLE), sclérodermie,

thyroïdite de Hashimoto et la fibrose idiopathique pulmonaire (IPF) est que :
- la thyroïdite de Hashimoto, les enterocolopathies et IPF (ne touchant que
les poumons) sont des maladies auto-immunes localiséesàcertains viscères,
- tandis que les maladies systémiques tels que la sclérodermie, SLE, Sjögren
syndrome peuvent toucher tous les viscères.

7
-L’incidence augmente avec l’âge, toutes les infections chroniques (tuberculose,
mycoplasme), et autres maladies chroniques tels que thyroïdite, hépatite, toutes les
maladies auto-immunes localisées.

Pathogenic Autoantibodies— Anti-SSA and Anti-SSB (Slide 21) :

La grossesse chez une femme atteinte de lupus est une grossesse à haut risque d’où
l’interdiction d’une femme atteinte d’être enceinte parce qu’elle peut entrainer des
lupus néonataux chez l’embryon. C’est pour cela une surveillance régulière entre le
gynécologue et rhumatologue est essentielle car c’est une maladie qui touche les
femmes jeunes.
On un passage des autoanticorps anti-SSA et anti-SSB qui peuvent être spécifiques
dans le GOUGEROT-SJÖGREN et aussi bien dans le lupus néonatal {mais actuellement
l’autoanticorps le plus spécifique pour Sjögren c’est le anti-alpha-fodrine}.
Donc, c’est très important de surveiller toutes les femmes lupiques en période de
grossesse par des échographies et des examens biologiques adéquats car il peut y
avoir un arrêt cardiaque in utero entrainant la mort du fœtus.

Les Autoanticorps dans la maladie lupique SLE

Antibodies Lupus Specificity Clinical Associations
ANA Low Nonspecific
Anti-dsDNA High Nephritis
Anti-Sm High Nonspecific
Anti-RNP Low Arthritis, myositis, lung disease
Dry eyes/mouth, subacute
cutaneous lupus erythematosus
Anti-SSA Low
(SCLE), neonatal lupus,
photosensitivity
Anti-SSB Low Same as above
Antiphospholipid Intermediate Clotting diathesis

 Il faut que vous sachiez ce tableau (slide 22), qui compare un lupus spécifique
et les signes cliniques associatifs:
o ANA :- est à spécificitébasse
- Etmanifestations cliniques : non spécifiques.
o Anti-dsDNA: - a une spécificité haute (lupus systémique).
- une positivité de cet anticorps affirme qu'il peut y avoir
une néphrite
o Anti-msDNA(single stranded DNA) :peut être dans le lupus iatrogénique.

8
 Anti-ds DNA→ lupus systémique

Anti-ms DNA→ lupus iatrogénique

 C’est pour cela il faut demander à toute femme suspecte du lupus un

interrogatoire policier : quels sont les médicaments qu’elle consomme
car dans le polycopié on voit qu’il existe plusieurs médicaments
comme bêta bloqueurs qui peuvent entrainer un lupus iatrogénique.

o Anti-Sm: - grande spécificité

- mais les manifestations cliniques non spécifiques.

o Anti –RNP (anticorps ribonucléoprotéique): est positif dans la majorité des

cas dans le syndrome de SHARP (aussi appelé connectivite mixte) qui est
systémique. - Dans le lupus il aunespécificité basse.
- mais si le malade possède cet anticorps, il peut avoir des
associations des arthrites, des myosites et surtout des
manifestations pulmonaires.

o Anti –SSA et Anti –SSB: sont inquiétantes dans le lupus néonatal,

- Mais dans un lupus habituel, il existe une spécificité qui est très
basse
- et présentent comme manifestations : la sècheresse des yeux et de
la bouche,manifestations cutanées du lupus, lupus néonatal,
photosensibilité.


Dans quelle pathologie rhumatismale on peut avoir un tarissement des
glandes exocrines avec des conséquences pas de larmes, pas de salive ?
C'est dans le syndrome de SJOGREN, SIKA syndrome ou syndrome sec.
Ce syndrome peut être dangereux dans 1% des cas et peut se
compliquer d'un lymphome.

Pourquoi on a un tarissement des glandes exocrines ?

Parce qu’on a un une hyper prolifération lympho-plasmocytaire au
niveau des glandes exocrines ce qui comprime les canaux excréteurs,
cette prolifération peut entrainer un lymphome locale.

o Anti-Phospholipide :- possède une spécificitéintermédiaire

- avec des problèmes gynécologiques assez
fréquents.

Détection préclinique : (slide 23)

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  Comme dans les maladies de polyarthrite rhumatoïde,Il est très important de
faire une détection préclinique.
 Il faut demander chez ces malades des auto-anticorps, pour dépister ces
maladies lupiques à une phase préclinique (avant les manifestations patentes
cliniques).
Et on peut prédire (avec la positivité de ces anticorps) les manifestations
cliniques.Et ceci ne se faisait pas depuis longtemps car on n'avait pas des
auto- anticorps qui peut spécifier le diagnostic.
 Comment on faisait pour poser le diagnostic?
 On faisait des gestes très acharnant, comme biopsie avec une petite
chirurgie, mais quand même, avec la biopsie les signes
histopathologiques sont indirects.

Pathogénie :

Il existe plusieurs phases de pathogénie :

o Initiation:
-c'est à ce stade qu'il faut poser le diagnostic.
- de multiples entités sont proposées.
- Ceci a lieu avant le début des manifestations cliniques.
Il est mieux de faire le diagnostic à une phase préclinique c.à.d. avant l'apparition
des signes cliniques patents.

o Amplification Et Perpétuation:continuation des mécanismes immuns,

important pour essayer d'arrêter l'inflammation au niveau des micro viscères.
Il est important aussi de poser le diagnostic à un stade précoce.

o Irréversibilité(jamais on doit arriver à ce stade, car on a des effets

secondaires du traitement et on a une évolution très avancée de la maladie).

Susceptibilitégénétique:

Comme dans les polyarthrites rhumatoïdes, pas toutes lespersonnes sont

susceptibles de faire une maladie systémique, il faut qu'il y ait une

10
 convergence de plusieurs faisceaux (génétiques, environnement(effet de
proximologie), et les manifestations cliniques et les auto-anticorps).
 Donc il peut y avoir aussi des maladies lupiques familiales qui peuvent
être associées avec d'autres maladies auto-immunes.

 (le diagnostic peut être parfois beaucoup plus difficile car dans certains cas
-qui ne sont pas négligeables- on peut avoir une association de
plusieursmaladies auto-immunes. c'est ce qu'on l'appelle le syndrome
deCONNECTIVITE MIXTE, où on a un chevauchement de plusieurs signes
cliniques correspondants a d'autres maladies systémiques.)

 10% des malades atteints de lupus ont des« 1st- or 2nd-degree

relatives (descendance) with SLE »
 Ils peuvent avoir des manifestations cliniques très importantes, c'est
ainsi qu’il faut être très méfiant dans les maladies systémiques.

Les causes multifactorielles :

Comme dans toutes les maladies systémiques,

Il faut qu'il y ait une convergence de plusieurs
faisceaux:
o Susceptibilitégénétique : les gènes.
o Behavior
- Tabac(très nocif pour les rhumatismes
inflammatoires chroniques, il peut
entrainer pas seulement
l’athérosclérose, mais aussi l'altération
« EPI génétique » et la disrégulation
immunitaire entrainant la déclaration
de la maladie).
- L’Exposition ausoleil est très nocive en
cas de lupus.
- Stress(le stress est un facteur de convergence de la maladie).
- Toxines.
o Les facteursenvironnementaux :
- Infections
- Toxines
- Les médications.
- Carence envitamineD autre que l’os, elle a une influence aussi sur la
réponse immunitaire chez les malades atteints des maladies lupiques.
- Hormones : on parle
beaucoup d’une Altération
hormonale.

Slide 31:

11
  Les altérations génétiques qui peuvent entrainer un fonctionnement anormal
des lymphocytes B, T et surtout des cellules dendritiques(qui sont des
macrophages)

 En plus il y a les « Facteurs de proximologie » ; et quand j’ai un

dysfonctionnement de ces cellules immunitaires adaptatives j’ai la formation
des autoanticorps et des molécules pro-inflammatoires{qui peuvent être
secrétées par les lymphocytes B : cytokines déjà mentionnées
précédemment : B-lymphocyte stimulator, et BAFF (B cellactivating factor)}
qui sont très importants entrainant des atteintes tissulaires.

 Dans toutes les maladies systémiqueson a un Hyperfonctionnement

des cellules B, T et cellules dendritiques.
 Dans la polyarthrite rhumatoïde » on a un dysfonctionnement au niveau des
lymphocytes ; car toutes les maladies systémiques ont des autoanticorps
spécifiques = une hyper-prolifération des lymphocytes B avec une hyper-
activation de ces cellules et ceci est très important pour poser le diagnostic.

Examples of immune dysregulation in lupus(Slide 32):

 La dysrégulation immunitaire localisée au niveau des cellules B. des cellules T,
et des plasmacytoiddendriticcells

A. Avec la prolifération des cellules dendritiques il y aura production des

interférons α (pas γ) c’est pour cela le traitement actuel de la maladie
lupique est d’inhiber l’interféron α il y a beaucoup de médicaments en
cours d’études (comme par exemple Anifrolumab…)
Interféron αqui est sécrété par les cellules dendritiques peut être en cours
des sécrétions tissulaires.
 Et ces cellules dendritiques stimulent l’activation des cellules B et des
cellules T.

B. dans les cellules T il y a augmentation du nombre (comme on a vu dans la

spondylarthrite ankylosante que dans les spondylarthropathies que j’ai hyper-
activation des lymphocytes Th17), du lupus aussi j’ai une hyper-activation
des lymphocytes Th17 et Th2 et avec une diminution des lymphocytes Treg.

 Treg : ce sont des lymphocytes qui régularisent, qui équilibrent la

balance entre les lymphocytes T et B. et quand j’ai un déséquilibre des
lymphocytes Treg j’aurais une Dysrégulation immunitaire.

C. Au niveau des lymphocytes B : j’ai une production des autoanticorps avec un
défaut de signalisation.

12
 C’est pour cela dans la rhumatologie surtout la rhumatologie moderne
toujours on parle des voies de signalisation et notamment en rhumato on a le
janus kinase (JAK) et Bruton tyrosine kinase (BTK).

 Le Janus n’est pas en relation avec l’oncologie,

 mais les inhibiteurs de la Bruton tyrosine kinase peuvent avoir une
application thérapeutique dans les diverses leucémies.

Actuellement toutes les études sont en cours pour dépister, à côté des traitements
biologiques de la maladie lupique, des « thérapeutiques à petites molécules » qui
sont très intéressantes comme TOFACITINIBqui est un inhibiteurs des Janus kinases 1
et 3 (JAK1 et JAK3) dans la polyarthrite rhumatoïde et qui est nommé XELJANZ(il existe
depuis plusieurs années sur le marché libanais).

La pathogénie du Lupus(Slide33):
La thérapeutique est une application ou conséquence des pathogénies.
 C’est une maladie auto-immune, une altération de l’homéostasie des
réactions immunes qui peuvent entrainer une auto réaction une auto
réactivité une immunodéficience et dans certains cas des malignités

 Tous les rhumatismes inflammatoires chroniques ont une morbidité et

mortalité beaucoup plus que la population normale, ce n’est pas nécessaire
qu’ils induisent des cancers mais ils peuvent développer des cancers ceci est
due à une Dysrégulation immunitaire, un manque de surveillance
immunitaire.

 Et la Dysrégulation immunitaire est due à une auto réactivité avec la

sécrétion des autoanticorps ayant une susceptibilité génétique très
importante.
 Il ne suffit pas d’étudier la génétique dans les maladies systémiques il faut
aussi étudier l’épigénétique qui diffère par l’évolution avec le temps de
l’épigénétique correspondant à la génétique.

Activité de la maladie(slide 34)

 Il faut toujours étudier l’activité de la maladie dans les rhumatismes
inflammatoires chroniques c’est pour cela en rhumatologie on n’a pas
quelque chose de concret comme le diabète (où on observe la glycémie), ou
acide urique …
 Il existe des indices composites qui peuvent déterminer l’activité de la
maladie.

13
En lisant des articles rhumatologiques on rencontre par exemple : ACR 20,50,70….
DAS (diseaseactivity score)…tous sont des indices composites correspondants à une
pathologie pour qu’on puisse évoluer et surveiller toutes les médications avec des
indices composites qui peuvent être chiffrés à un chiffre.
 Les prédicteurs de poussée sont :
1- hypocomplementemie tout malade ayant une hypocomplementemie c’est-à-
dire j’ai une hyperconsommation du complément au niveau sanguin (c’est-à-
dire la maladie est très active devant toute hypocomplementemie)

 ATTENTIONl’hypercomplementemie n’est pas spécifique, dans une fiche de

laboratoire si je vois une hyper élévation des fractions C3 et C4  c’est une
inflammation.ce n’est pas grave.
Tandis que une hypocomplementemie peut signifier plusieurs choses surtout
une hyperconsommation du complément au niveau sanguin
∞ {et toute consommation locale du complément au niveau surtout du liquide
synovial est spécifique de la polyarthrite rhumatoïde.}

Diminution du complément dans le liquide synovial polyarthrite rhumatoïde

Hypocomplementemielupus

2- Lymphopénie
3- une augmentation de leur vitesse (ESR)
 indices correspondants à un facteur de mauvais pronostic.

Diseaseseverity  (Slide 35):

 La sévérité de la maladie est caractérisée par :
 Une atteinte rénale, neurologique et hématologique.
 Une polyséreuse
Avec un dommage attribut qui peut être irréversible si les malades ne sont
pas traitées précocement.

 La sévérité de la maladie est associée avec :

 La race
 L’ethnicité
 L’âge jeune
 Surtout les hommes (mâles) qui sont atteints de lupus ont un pronostic
beaucoup plus mauvais que les femmes.
 Le lupus est plus sévère chez l’homme que chez la femme.
 C’est rare mais quand il survient chez le mâle, le pronostic sera
beaucoup plus important que chez les femmes.

14
  Ceci ne veut pas dire que le lupus ne survient pas d’une façon sévère
chez la femme, mais c’est de facteur de présomption.
 Un statut socio-économique bas.
 Pauvreté : peut induire une atteinte sévère de la maladie. Ceci est très
important dans tous les secteurs de la médecine interne.

Mortalité(Slide 36):
 Toutes les maladies rhumatismales inflammatoires chroniques ont un taux
de mortalité et de morbidité beaucoup plus augmenté que la population
normale.
Car il existe une grande relation avec l’athérosclérose. L’athérosclérose est
une pathologie inflammatoire.
Les maladies rhumatismales inflammatoires tous se terminent par une
hypersécrétion des cytokines pro-inflammatoires notamment INF-gamma,
TNF-alpha et IL-1.

 Les causes de la mortalité sont :

 Cardiovasculaire
 Pathologie maligne
 Infection
C’est pourquoi il faut surveiller du près ces maladies systémiques.

 Les facteurs qui contribuent à une augmentation de la mortalité sont :

 Le sexe masculin
 Le Statut socio-économique
 L’adhérence :
Il faut expliquer au maximum au malade sa pathologie parce que si le malade
n’est pas convaincu de la cause, il ne prend pas ses médicaments.
L’observance thérapeutique est le trend actuellement dans la médecine
moderne à côté de l’éducation et l’information des malades.
Ce sont des indices d’opportunité (adhérence, éducation et information des
malades) pour l’amélioration clinique, non seulement en rhumatologie mais
dans toutes les maladies chroniques de la médecine interne.
 L’ethnicité : la race noire, la population asiatique et espagnole peuvent avoir
un facteur de risque très augmentée.
 Si on détermine le diagnostic à un âge jeune peut être un mauvais pronostic.
 Durée la maladie peut augmenter le risque de mortalité.

15
 Ces rhumatismes inflammatoires chroniques ont un taux de mortalité et de
morbidité très accentué.

Therapeticprinciples-important concepts : (Slide 37)

 Le but du traitement dans toutes les maladies systémiques est :
 Arrêter l’inflammation des viscères.
 Prévenir l’irréversibilité de dommage viscérale.

Ceci est très important pour qu’on ait une bonne thérapie.

 Auparavant, on n’avait pas de thérapie causale.

 Actuellement, on a des thérapies causales

 Surtout il faut qu’on connaisse la toxicité des thérapeutiques

immunosuppressives (Imuran, Cellsept et Azathioprine utilisés auparavant).
C’est vrai que le malade répondait à ces immunosuppresseurs mais ils ont
beaucoup des effets secondaires. On agit avec des effets positifs et
secondaires de ces médications.

 Actuellement le traitement biologique est très important. Les

immunobiologiques sont basés sur des mécanismes pathogéniques qui sont
de loin meilleure de l’immunosuppression.

Current therapy for SLE: (Slide 38)

1. Corticostéroïde
2. Cyclophosphanide
3. Méthotrexate
4. Mycophenolatemofetil
Cellcept est le premier médicament utilisé dans le rejet de greffe
5. Azathioprine
6. Hydroxychloroquine

Ce sont des diseasemodifying anti-rheumaticdrugs.They are conventional so not

biological.

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Méthotrexate: c’est le traitement de référence dans les rhumatismes inflammatoires
chroniques. Mais il n’est pas trop indiqué dans la maladie lupique. Le premier MARs
de polyarthrite rhumatoïde.

Hydroxychloroquine : le premier MARs indiqué dans la maladie lupique.

Mycophenolatemofetil, Azathioprine, corticostéroïde associé avec

immunosuppresseur ont toujours leur classe dans les néphropathies lupiques. Mais
bien sûr on a beaucoup des médicaments qui sont plus utiles pour le lupus.

Belimumab: mab = monoclonal anti-body. Il est dirigé à arrêter l’extension de B

lymphocytes stimulator.

Benlysta (nom commerciale de Belimumab): injection sous-cutanéequi est

commercialisé par le laboratoire Glaxo. C’est le premier médicament qui traite la
maladie lupique.

Currenttherapy – limitations  (Slide 39):

 Dans les thérapies conventionnelles, il existe des limitations car ce sont des
médicaments immunosuppresseurs entrainant un grand risque d’infections,
cancer et infertilité.

Surtout chez les personnes en âge de reproduction, ces médications peuvent

entrainer une infertilité par une des effets secondaires.

 Les complications du corticostéroïde/ cortisone sont surtout des

complications osseuses : ostéoporose et ostéonécrose.(Important surtout
dans les examens orals).

 Les autres complications :

 Infection
 Aspect cushingoide
 Diabète
 Manifestation d’humeur
 Hypertension
 Anormalité lipidique

 C’est vrai que les corticothérapies peuvent entrainer une grande amélioration
mais avec beaucoup d’effets secondaires avec le temps. C’est pour cela si jamais
on utilise la corticothérapie, il faut l’utiliser à une bonne dose modérée et pour
un temps bien déterminée.

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 L’aspect Cushingoide aura lieu car il pourrait avoir une insuffisance
surrénalienne. Pour cela il faut donner toujours la corticothérapie à une bonne
dose et il faut diminuer progressivement la dose de la corticothérapie pour que
l’axe hypophyso-surrenalien soit toujours conservé.

New Therapeutic Strategies-Targeted Immunotherapy(Slide 40):

Ce schéma est très Important dans le traitement non pas seulement de lupus mais
de toutes les maladies systémiques, toutes les rhumatismes inflammatoires
chroniques.Et selon chaque rhumatisme on a des manifestations thérapeutiques
assez importantes.

Actuellement, on parle beaucoup de la transplantation des cellules souches et

surtout il faut noter la thérapie ciblée contre les cellules immunes.

 Schéma:
On a le lymphocyte B et le lymphocyte T et il faut voir combien on a des
médicaments en cours d’étude dans le lupus.
 Belnysta (le belimumab): ça marche et il est confirmé par le FDA et l’EMEA.

À voir dans le schéma où on peut agir au niveau de la cellule B, il faut inhiber les
cytokines il faut inhiber la costimulation car dans le cas de lupus c’est la cellule B qui
est altérée donc il faut:

 Inhiber les cytokines

 Inhiber la costimulation au niveau des checkpoints. (ICI : inhibiteurs
checkpoints inhibiteurs qui font des lavages en oncologie, en fait
l’immunothérapie a transformé le pronostic des malades cancéreux en
agissant sur le PD et PDL1 qui ont un rôle dans l’apoptose) mais dans la

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 rhumatologie surtout dans la maladie lupique les checkpoints sont anti CD40L
et CTLA4 qui sont situés au niveau du lymphocyte B et T.
 Inhiber les peptides.
 Inhiber les kinases.
 Inhiber les T reg.

 Ou on peut agir : les B ou les T?

Selon la pathologie, selon le mécanisme intime de la maladie et ici dans la
maladie lupique les cellules B sont les cellules altérées et j’ai une
hypersécrétion des autoanticorps et j’ai une hyper activation des
lymphocytes B.

Pour inhiber cette hyperactivation, j’inhibe les marqueurs surtout les CD20
et les CD22:
 Actuellement, il y a des travails sur un médicament appelé Epratizumab
qui bloque le CD22 et qui est très prometteur dans la maladie lupique
 Tandis que pour les CD20 il y a plusieurs médicaments :
 Rituximab (Maptera) aussi utilisé dans le cas de lymphome puis il a
entre dans la rhumatologie et précisément dans le lupus mais il est
aussi offlabel et non approuve par FDA et EMEA. (Rituximab débute
premièrement en oncologie et se termine dans le domaine de la
rhumatologie (lupus))
 Atumumab
 Ocrelizumab qui est une nouvelle génération de rituximab qui sont
commercialisée par le laboratoire ROCHE Ils font plusieurs années
d’étude sur la polyarthrite rhumatoïde mais ils trouvent que ce
médicament n’est pas efficace pour cela il est mis dans le domaine
neurologique et il agit très efficacement dans la sclérose en plaque.
 Veltuzumumab

 Et bloquer le BCR qui est un récepteur des cellules B ou bien bloquer les
cytokines qui sont secrétées par les cellules B : BLYS, BAFF, TACI et BCMA qui
sont toujours en cours d’étude.

Donc il faut savoir combien le traitement biologique est très important dans le
traitement de la maladie lupique, et dans 5 ans tous ces médicaments peuvent avoir
des indications.

 On doit activer les CTL4 en rhumatologie au contraire de l’oncologie.

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Guiding therapeutic strategies(Slide41)
 Les stratégies thérapeutiques:
 Avoirtoujoursune remission
 maintenance thérapeutique.
 La thérapie supportée.

 Titrer les doses du traitement : il faut savoir espacer les doses avec une bonne
surveillance, si une personne s’améliore à une dose de 1 g, ça ne veut pas dire
il faut continuer toute sa vie par cette dose.

 Il faut avoir une thérapie préventive: surtout chez les maladies qui ont des
problèmes dentaires et veulent aller chez le dentiste ou bien veulent faire des
chirurgies, il faut avoir des thérapeutiques préventives et couvrir les malades
par des antibiotiques et surtout des vaccinations. (tous les biologiques qui
peuvent exister dans toutes les rhumatismes inflammatoires chroniques, il faut
que le malade soit couvert du point de vue de son carte de vaccination).

 Faire toujours un screening cardio vasculaire

 Faire un screening des cancers, car il ne faut jamais donner des thérapies
biologiques à un patient cancéreux.

 Screening d’ostéoporose car ces médicaments peuvent entrainer une

augmentation de la fragilité osseuse.

Lupus—In Summary(Slide 42):

 Le lupus comme toute les autres maladies rhumatologiques ont une
hétérogénéité phénotypique très important avec des périodes de rémission
et des périodes de poussés.
 La pathogénie est en relation avec la susceptibilité génétique et avec la
dysrégulation immunitaire et la production des autoanticorps.
 Le traitement est cible sur les manifestations cliniques et la sévérité des
organes atteintes.

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