Delsa-Hea-Eff (2008) 1-Fre-1

AMÉLIORER L’EFFICACITÉ DES SYSTÈMES DE SANTÉ:
OPTIMISER L’UTILISATION DES RESSOURCES
Présentation d’introduction :
PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DE LA CROISSANCE
ET DES VARIATIONS DES DÉPENSES
DE SANTÉ À L’ÉCHELLE INTERNATIONALE
Conférence commune Commission européenne / OCDE
17 Septembre 2008, Hôtel Bedford, Bruxelles

DELSA/HEA/EFF(2008)1
TABLE DES MATIÈRES
PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DE LA CROISSANCE ET DES VARIATIONS DES

DÉPENSES DE SANTÉ À L’ÉCHELLE INTERNATIONALE .................................................................. 4
INTRODUCTION .......................................................................................................................................... 4
1. CARACTÉRISTIQUES DE L’AUGMENTATION DES DÉPENSES AU COURS DES DERNIÈRES
ANNÉES......................................................................................................................................................... 5
1.1 Augmentation des dépenses de santé depuis 1995 ........................................................................... 5
1.2 Principaux moteurs de la croissance des dépenses de santé ............................................................. 7
2. FACTEURS SUSCEPTIBLES D’EXPLIQUER LES ÉCARTS OBSERVÉS AU NIVEAU DES
DÉPENSES DE SANTÉ ................................................................................................................................ 9
2.1 Les dépenses de santé représentent une part importante du PIB mais enregistrent de fortes
variations d’un pays à l’autre ...................................................................................................................... 9
2.2 Comment expliquer ces écarts ? ..................................................................................................... 11
2.2.1 Demandes imposées au système de santé ................................................................................. 12
2.2.2 Facteurs liés à l’offre ................................................................................................................ 17
3. VARIATIONS DES DÉPENSES DE SANTÉ : APERÇU GÉNÉRAL .................................................. 30
4. CONCLUSIONS ..................................................................................................................................... 32
BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................................ 33
Tableaux
Tableau 1. Tableau récapitulatif des facteurs potentiels contribuant aux variations des dépenses de santé
au niveau mondial ..................................................................................................................................... 31
Figures
Graphique 1. Taux de croissance annuel moyen des dépenses de santé par habitant, 1995-2006 .............. 5
Graphique 2. Part des dépenses de santé dans le PIB en 1995 et croissance des dépenses de santé par
habitant entre 1995 et 2006 ......................................................................................................................... 6
Graphique 3. Taux de croissance annuel moyen des dépenses de santé et du PIB, 1995-2006 .................. 7
Graphique 4. Contribution à la croissance annuelle moyenne des dépenses de santé par habitant, 1995-
2006 ............................................................................................................................................................. 8
Graphique 5. Total des dépenses de santé en pourcentage du PIB, 2006.................................................... 9
Graphique 6. Total des dépenses de santé par habitant (USD à PPA 2000), 2006 ................................... 10
Graphique 7. Dépenses de santé et revenu national par habitant, 2006 .................................................... 10
Graphique 8. Part de la population âgée de 65 ans et plus et niveau des dépenses de santé par habitant,
2006 ........................................................................................................................................................... 13
2
Graphique 9. Taux d’incidence de tous les types de cancer et niveau des dépenses de santé par habitant,
2002 ........................................................................................................................................................... 14
Graphique 10. Consultations médicales et dépenses de santé par habitant, 2005 (ou dernière année
disponible) ................................................................................................................................................. 15
Graphique 11. Consultations médicales et densité de médecins, 2005 ..................................................... 16
Graphique 12. Taux de sortie d’hôpital et part de la population âgée de plus de 65 ans, 2005 ................ 17
Graphique 13. Rémunération des médecins généralistes en USD à PPA, dans certains pays de l’OCDE,
en 2004 (ou au cours de la dernière année disponible) ............................................................................. 18
Graphique 14. Rémunération des spécialistes en USD à PPA, dans certains pays de l’OCDE, en 2004 (ou
au cours de la dernière année disponible) ................................................................................................. 19
Graphique 15. Rémunération des généralistes et des spécialistes en tant que multiple du salaire national
moyen par rapport au PIB par habitant, en 2004 (ou au cours de la dernière année disponible) .............. 20
Graphique 16. Rémunération du personnel infirmier hospitalier par rapport au PIB par habitant, 2005 . 21
Graphique 17. Potentiel de réduction des coûts unitaires pour sept interventions hospitalières, 2006 ..... 22
Graphique 18. Médecins en exercice pour 1 000 habitants, 2006 ............................................................. 23
Graphique 19. Personnel infirmier en exercice pour 1000 lits/jour, 2005 ................................................ 24
Graphique 20. Lits de soins aigus et durée moyenne du séjour hospitalier, 2005..................................... 25
Graphique 21. Interventions de revascularisation coronarienne pour 100 000 habitants, 2004 ................ 26
Graphique 22. Dépenses en soins curatifs et nombre de machines IRM par habitant, 2006..................... 27
Graphique 23. Dépenses en produits pharmaceutiques par habitant (USD à PPA, 2000) et part du PIB,
2006 ........................................................................................................................................................... 28
Graphique 24. Part des dépenses consacrées à l’administration de la santé et à l’assurance-maladie dans
les dépenses de santé totales, 2006............................................................................................................ 29
3
PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DE LA CROISSANCE ET DES VARIATIONS DES

DÉPENSES DE SANTÉ À L’ÉCHELLE INTERNATIONALE
David Morgan (OCDE) et Howard Oxley (OCDE)
INTRODUCTION
1. D’une manière générale, les dépenses de santé ont enregistré une hausse supérieure à celle du
PIB et du revenu par habitant dans presque tous les pays de l’OCDE. Aujourd’hui, les dépenses consacrées
aux produits et aux services de santé absorbent une grande part des ressources totales d’une économie, part
qui ne cesse d’augmenter. En moyenne, les dépenses totales de santé s’élevaient à un peu moins de 9 % du
PIB en 2006, contre un peu plus de 5 % en 1970 et 7 % environ en 1990 (graphique 1). En dépit du
ralentissement récent de la hausse des dépenses, les dernières projections de l’OCDE relatives aux
dépenses de santé laissent à penser que les pressions devraient se poursuivre, même si le montant de la
hausse estimée dépend des hypothèses retenues.1
2. Dans ce contexte, la plupart des pays cherchent des solutions pour améliorer la performance de
leurs systèmes de santé, notamment en optimisant la rentabilité et l’efficacité des soins afin de contribuer
ainsi à l’amélioration de la viabilité financière à long terme du système de santé de la zone OCDE. Ce défi
concerne plus particulièrement les pays dont le niveau de dépenses est déjà élevé. Néanmoins, l’exemple
fourni par les pays les plus dépensiers incite même les pays dont le niveau de dépenses est plus bas à
étudier des alternatives politiques qui leur permettraient de limiter la hausse de leurs dépenses de santé.
3. Pour préparer l’examen des solutions visant à améliorer l’efficience des systèmes de santé, la
présente étude analyse dans un premier temps la croissance des dépenses de santé et la contribution des
principaux postes de dépenses à cette augmentation au cours des 10 dernières années. Elle examine ensuite
les écarts entre les niveaux de dépenses de chaque pays et réunit des informations susceptibles d’expliquer
les raisons de ces variations si marquées. Cet examen pourra fournir quelques pistes sur les domaines que
les pouvoirs publics devraient cibler dans le cadre de leurs efforts pour limiter la hausse des dépenses via
une amélioration de la rentabilité des soins. Cette étude repose sur la base de données Éco-Santé OCDE
(OCDE, 2007a et OCDE, 2008) et sur le Panorama de la santé (OCDE, 2007b).
1
En fonction du scénario, les dépenses de santé et de soins de longue durée pourraient augmenter de 3.5 à
plus de 6 points du PIB en moyenne dans les pays de l’OCDE entre 2005 et 2050 (Olivera Martens et de la
Maisonneuve, 2006).
4
1. CARACTÉRISTIQUES DE L’AUGMENTATION DES DÉPENSES AU COURS DES

DERNIÈRES ANNÉES
1.1 Augmentation des dépenses de santé depuis 1995
4. Entre 1995 et 2006, on estime que les dépenses de santé par habitant ont augmenté en moyenne
d’un peu plus de 4 % par an (graphique 1). Les pays qui ont accusé la plus forte hausse sur cette période
sont en général ceux qui affichaient un niveau de dépenses de santé relativement bas par rapport au PIB au
milieu des années 90, comme la Turquie, l’Irlande et la Corée, où l’augmentation a atteint le double de la
moyenne enregistrée dans les pays de l’OCDE sur la période (graphique 2). À l’inverse, la France,
l’Allemagne, le Japon et la Suisse n’ont pâti que d’une augmentation limitée des dépenses de santé sur la
période, sous l’effet de deux facteurs : a) mesures de maîtrise des coûts et b) impact, sur la demande de
soins, du ralentissement de la croissance du revenu moyen dans ces pays. Résultat : en 2006, les dépenses
de santé par habitant dans ces pays n’avaient augmenté que de 20 à 30 % par rapport à 1995 en valeur
réelle, contre une hausse supérieure à 50 % à l’échelle de l’OCDE.
Graphique 1. Taux de croissance annuel moyen des dépenses de santé par habitant, 1995-2006
Average annual growth

%
10.0
9.0 8.6
8.0
6.9
7.0 6.6
6.3
6.0 5.6 5.6
5.0 4.8
4.5 4.4
4.2 4.2 4.1 4.1 4.1 4.1 4.1
4.0 3.9
4.0 3.7
3.4 3.3
3.2 3.2 3.1 3.1
3.0 2.7 2.7 2.7 2.7
2.4
2.0 1.8
1.0
0.0
Greece*
Korea
Luxembourg*
Iceland
Mexico*
Canada
Austria
Germany
Finland
Netherlands*
France*
Australia* (3)
Ireland
Sweden*
Czech Republic*
United Kingdom
United States
OECD
Turkey (1)
Japan (3)
Slovak Republic* (2)
Italy
Portugal*
Belgium*
Denmark*
Switzerland
Hungary*
Poland*
Spain*
New Zealand*
Norway*
* Series breaks. (1) 1999-2005. (2) 1997-2005. (3) 1995-2005.
Source : Éco-Santé OCDE 2008.
Légende : Taux de croissance annuel moyen / Séries chronologiques.
5. Cette période peut être divisée en trois cycles distincts (graphique 3). Le milieu des années 90 a
été marqué par une augmentation relativement faible des dépenses de santé, avec un taux de croissance
légèrement supérieur à celui de la croissance économique. Entre la fin des années 90 et 2003 environ, les
dépenses de santé globales ont fortement progressé dans les pays de l’OCDE, avec un taux de croissance
5
près de deux fois supérieur à celui de la croissance économique. Aux États-Unis, alors que les organismes
d’assurance-maladie étaient parvenus à maîtriser les dépenses de santé au cours des années 90, la réaction
hostile des consommateurs et des prestataires face aux formes les plus restrictives de la gestion intégrée
des soins a conduit les organismes d’assurance à adopter une stratégie moins interventionniste dans ces
domaines, ce qui a relancé l’augmentation rapide des dépenses. Dans d’autres pays comme le Royaume-
Uni, le Canada et l’Irlande, la croissance des dépenses de santé était le résultat de politiques spécialement
conçues pour accroître le niveau des dépenses publiques dans le domaine de la santé. Dans ces pays, le
strict contrôle du budget mis en œuvre au cours des années précédentes était à l’origine de contraintes au
niveau des capacités et de l’activité de chirurgie (Colombo et Morgan, 2006).
Graphique 2. Part des dépenses de santé dans le PIB en 1995 et croissance des dépenses de santé par
habitant entre 1995 et 2006
Annual average growth rate,

1995-2006 (%)
10.0
KOR
8.0
IRL
TUR (1)
SVK (2)
6.0
POL* HUN*
LUX*
NZL* ISL
GBR PRT*
AUS*FIN SWE*
4.0 MEX* BEL* GRC*
ESP*
DNK* USA
ITA NOR*NLD* CAN
JPN
CZE* CHE
FRA*
AUT
2.0
DEU
R² = 0.47
0.0
2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0
Health spending as share of GDP, 1995 (%)

* Series breaks. (1) 1999-2005 (2) 1997-2005.
Légende : Taux de croissance annuel moyen / Part des dépenses de santé dans le PIB, 1995 (%) / Séries chronologiques.
6. Néanmoins, les données les plus récentes couvrant la période 2003-2006 révèlent un
ralentissement de la croissance moyenne des dépenses de santé dans les pays de l’OCDE. Au cours de cette
période, le taux de croissance des dépenses de santé s’est aligné sur celui observé au milieu des années 90,
tandis que le taux de croissance de l’économie dans son ensemble est resté relativement stable. Cependant,
il n’est pas encore certain que ce ralentissement se poursuive à long terme. L’expérience montre que
nombre des politiques visant à maîtriser la hausse des dépenses n’ont été efficaces qu’à court ou moyen
terme et ont dû être complétées par des trains de mesures supplémentaires successifs.2
2
Par exemple, il est probable que les politiques ayant pour objectif de limiter la hausse de la rémunération
des prestataires de services de santé ou l’offre de services de santé soient suivies par un effet de rebond
parallèlement au réajustement opéré par les marchés (à l’instar du Canada et de l’Angleterre au début des
années 2000). De même, lorsque des listes d’attente apparaissent, les pressions politiques tendent
également à s’accumuler pour les réduire (Docteur et Oxley, 2004 ; Siciliani et Hurst, 2004).
6
Graphique 3. Taux de croissance annuel moyen des dépenses de santé et du PIB, 1995-2006
Average annual growth

%
7.0
Health Expenditure GDP
6.0 5.8
5.0
4.0
4.0
3.7 3.7
3.4
3.1
3.0
2.0
1.0
0.0
1995-1998 1998-2003 2003-2006
Légende : Taux de croissance annuel moyen / Dépenses de santé / PIB.
1.2 Principaux moteurs de la croissance des dépenses de santé
7. Quels sont les facteurs qui ont le plus contribué à la hausse des dépenses de santé ? Les dépenses
consacrées aux produits médicaux, et plus particulièrement aux médicaments, ont progressé rapidement
dans la plupart des pays de l’OCDE, et représentent une part croissante du total des dépenses de santé.
Depuis 1995, la hausse des dépenses en médicaments s’élève en moyenne à 4.6 %, contre une progression
annuelle de 4.0 % des dépenses totales de santé. Elle contribuaient à hauteur de 17 % au total des dépenses
et de 1.5 % au PIB en 2006.
8. Néanmoins, en dépit d’une croissance plus rapide, les médicaments représentent une moindre
part des dépenses de santé par rapport à leurs deux autres composants principaux (à savoir les soins
hospitaliers et les soins ambulatoires) et leur contribution à l’augmentation globale des dépenses de santé a
été plus limitée entre 1995 et 2006 (graphique 4). Au total, pour un groupe de pays de l’OCDE pour
lesquels on dispose de données concordantes, les médicaments ont contribué à près d’un cinquième de la
croissance globale des dépenses de santé, contre plus de 60 % pour les soins hospitaliers et les soins
ambulatoires.
9. Là encore, il existe des variations importantes entre les pays. Au Canada par exemple, bien que
sur une période plus courte, les médicaments constituent le principal moteur de la hausse des dépenses de
santé, avec une contribution de près d’un tiers. Près de 30 % de la croissance des dépenses de santé est
imputable aux médicaments en France, en Allemagne et au Japon. Le secteur ambulatoire est le plus
important au Portugal, en France et aux États-Unis, contribuant à hauteur de 40 % environ à
l’augmentation globale des dépenses de santé, sous l’effet probable de la montée en puissance des soins
ambulatoires par rapport aux soins hospitaliers dans ces pays. L’évolution des pratiques médicales et les
innovations technologiques, couplées à une répartition plus efficace des ressources de santé, peuvent
affecter l’équilibre entre les différents types de prestation des services de santé. Malgré tout, le secteur
7
hospitalier demeure le principal contributeur à la croissance globale des dépenses de santé : la Suède, la
Turquie et les Pays-Bas se caractérisent par exemple par une part élevée des soins hospitaliers dans leurs
dépenses de santé, par rapport à une faible contribution des soins ambulatoires. Dans ce contexte, il
convient de noter que la part des dépenses consacrées aux soins ambulatoires et aux soins hospitaliers
respectivement est restée relativement stable en moyenne au cours des 10 dernières années, en dépit de la
hausse des dépenses en soins ambulatoires dans certains pays évoquée ci-dessus et de la nécessité
d’améliorer les soins ambulatoires pour les malades chroniques de plus en plus nombreux (Hofmarcher et
al. 2007).
Graphique 4. Contribution à la croissance annuelle moyenne des dépenses de santé par habitant, 1995-2006
Hospitals Ambulatory Medical goods Other
10.0
9.0
8.0
2.2
7.0
6.0
5.0
2.8
4.0 1.6
1.3
0.9
3.0 0.5 0.9
0.6 0.8
0.7 0.5
1.2 1.5 0.9
0.7 0.5 0.3 0.9
2.0 1.3 0.6
1.0 0.3 0.8 0.5
3.3 1.2 1.0
2.8 0.8 0.7
0.8 0.9 0.9 0.5
1.0 1.8 1.8 1.0
1.6 1.8
1.3 1.4 1.2 1.1 0.6
0.9 1.1 0.9 0.8 0.7
0.5 0.3
0.0
KOR TUR (1) CZE (2) NLD (3) AUS (4) FIN OECD-16 USA SWE (5) DNK CHE (4) JPN (4) CAN (3) NOR (6) FRA PRT (2) DEU
(1) 1999-2005 (2) 2000-06 (3) 1998-2006 (4) 1995-2006 (5) 2001-06 (6) 1997-2005
Légende : Soins hospitaliers / Soins ambulatoires / Médicaments / Autres.
8
2. FACTEURS SUSCEPTIBLES D’EXPLIQUER LES ÉCARTS OBSERVÉS AU NIVEAU DES

DÉPENSES DE SANTÉ
2.1 Les dépenses de santé représentent une part importante du PIB mais enregistrent de fortes
variations d’un pays à l’autre
10. Comme indiqué précédemment, la part du PIB consacrée aux dépenses de santé a augmenté au
cours des dernières décennies : dans 24 pays de l’OCDE pour lesquels des données historiques
comparables sont disponibles, cette proportion est passée d’une moyenne de 6.6 % en 1980 à 7.2 % en
1990 et 9.3 % en 2006. Les États-Unis affichent le niveau de dépenses le plus élevé dans les biens et
services de santé depuis 1980. Le nombre de pays consacrant plus de 10 % de leur PIB aux biens et
services de santé s’élevait à huit en 2006, contre quatre en 2000 et seulement deux pays en 1995
(graphique 5). À l’autre extrême, la République tchèque, la Corée, le Mexique, la Pologne et la Turquie
dépensent moins de 7 % de leur PIB en produits et services de santé. Ces écarts sont encore plus prononcés
sur la base des dépenses par habitant, même si ces résultats ne tiennent pas compte des variations en termes
de revenu moyen par habitant (graphique 6). Néanmoins, après prise en compte du revenu, des écarts
marqués persistent dans le niveau des dépenses par habitant pour des tranches de salaires similaires
(graphique 7).
Graphique 5. Total des dépenses de santé en pourcentage du PIB, 2006
16
15.3
Public Private
14
12
11.3 11.1
10.6 10.4
10.2 10.1 10.0
10 9.5 9.3 9.3
9.2 9.1 9.1 9.0
8.9 8.8 8.7
8.4 8.4 8.3 8.2 8.2
8 7.5 7.3
7.1
6.8 6.6
6.4 6.2
6 5.7
0
Korea
Greece
Luxembourg
Austria
Mexico
Ireland
Netherlands
OECD
Turkey (2)
Belgium
United Kingdom
Japan (2)
Italy
Switzerland
Sweden
France
Iceland
Poland
Portugal
Germany
Denmark
Australia (1)
Canada
Hungary
Spain
Finland
Czech Republic
Slovak Republic (2)
Norway
New Zealand
United States
(1) 2005/06 (2) 2005
Légende : Dépenses publiques / Dépenses privées.
9
Graphique 6. Total des dépenses de santé par habitant (USD à PPA 2000), 2006
7 000
6 000 5759
Public Private
5 000
3782
4 000
3469
3442
3161
3131
3115
3098
2979
2974
2937
2905
2888
2672
2662
3 000
2450
2446
2417
2374
2212
2211
2118
1985
1774
2 000
1349
1321
1297
981
812
1 000
646
582
0
Korea
Greece
Mexico
Austria
Ireland
Netherlands
OECD
Japan (3)
Turkey (3)
Sweden
Belgium
United Kingdom
Portugal
Luxembourg (1)
Denmark
Canada
Italy
Hungary
Switzerland
Iceland
France
Finland
Spain
Poland
Australia (2)
Norway
Germany
Slovak Republic (3)

Czech Republic
United States
New Zealand
(1) Covered population rather than resident population. (2) 2005/06 (3) 2005
Légende : Dépenses publiques / Dépenses privées / (1) Population couverte plutôt que population résidente
Graphique 7. Dépenses de santé et revenu national par habitant, 2006
Health exp per capita (USD PPP)

12 000
10 000
8 000
USA
6 000
NOR
CHE LUX
4 000
CAN
AUT
FRA
DEU BEL
DNKNLD
ISL SWE
AUS IRL
ITA GBR
FIN
GRCESPJPN
2 000 PRT NZL
HUN CZE KOR

SVK
POL
TUR MEX
0
0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000
GNI per capita (USD PPP)

Légende : Dépenses de santé par habitant (USD à PPA) / Revenu national brut par habitant (USD à PPA).
10
2.2 Comment expliquer ces écarts ?
11. De nombreuses études ont tenté d’expliquer les variations des dépenses de santé à l’échelle
internationale, en s’appuyant souvent sur le niveau élevé des dépenses aux États-Unis.3 S’il semble évident
que les différences de revenus constituent une variable importante, il est difficile de définir le rôle des
facteurs institutionnels, démographiques ou autres.4 Cette partie n’a pas pour objectif d’approfondir les
recherches menées dans ce domaine mais d’avancer plusieurs facteurs susceptibles d’expliquer ces écarts
et de rassembler des données disponibles mais hétérogènes de manière à suggérer des domaines d’action
prioritaires pour les pouvoirs publics dans leurs efforts pour améliorer leurs systèmes de santé nationaux. Il
ne s’agit pas d’une démarche inédite puisqu’elle a déjà été utilisée de la même manière par le
Congressional Research Service (2007).
12. Les hypothèses sont réparties en fonction de leur rapport avec l’offre ou avec la demande.
Cependant, les données ne correspondent pas nécessairement à ce classement : par exemple, un faible taux
d’utilisation du système de santé (tel que mesuré par le nombre de contacts des patients avec les
prestataires de soins de premier recours) peut à première vue sembler être le fruit d’une préférence pour les
soins auto-administrés ou de la participation aux dépenses, alors qu’il peut simplement refléter une pénurie
d’offre. Ainsi, le faible niveau des soins au Mexique et en Turquie peut être lié à un nombre insuffisant de
médecins, notamment dans les zones rurales.
13. Par ailleurs, si l’OCDE est la source qui a consenti le plus d’efforts pour garantir des définitions
communes dans sa base de données relatives à la santé, des problèmes de comparabilité des données
persistent. Lorsque d’importantes difficultés de comparaison demeurent, elles sont donc mentionnées dans
le texte.
14. Sur le front de la demande, les groupes de population semblent varier considérablement en
fonction de leurs exigences par rapport au système de santé. Plusieurs explications sont possibles :
• Ces populations se distinguent par des niveaux de revenus différents et par des besoins plus ou
moins importants en termes de soins en fonction de leur état de santé (sous l’effet d’un âge
moyen plus bas ou de différences dans la fréquence des maladies et notamment des maladies
chroniques).
• Elles accordent plus d’importance aux soins auto-administrés.5
• Elles doivent faire face à un niveau élevé de participation aux coûts ou à d’autres mesures
limitant l’accès aux soins (ou la demande de soins).
15. Du côté de l’offre, les différences entre les pays peuvent s’expliquer par :
• Une variation du volume des ressources : nombre de professionnels de la santé, disponibilité du

capital physique (lits d’hôpitaux par exemple), produits intermédiaires comme les médicaments
3
Voir Oxley et Macfarlan (1994) ; Jönsson et Gerdham (2000) ; Congressional Research Service (2007) et
McKinsey Global Institute (2007).
4
Néanmoins, l’étude de Jönsson et Gerdtham (2000) considère que les systèmes de filtrage et les méthodes
de paiement, notamment pour les soins de premier recours, jouent un rôle déterminant dans les écarts
observés entre les pays.
5
Par exemple, il existe des différences marquées en Suisse dans la demande de soins entre les cantons
francophones et les cantons germanophones.
11
et coûts administratifs. Ces écarts peuvent également être liés à l’intensité technologique des
soins.6
• Une variation des prix des ressources ou des soins reçus.
16. Si les deux points précédents reflètent de simples aspects comptables, plusieurs facteurs
essentiels doivent également être pris en compte :
• Tout d’abord, les différences existantes en matière d’efficience de la prestation ne sont pas prises
en compte.7 Néanmoins, il convient de faire preuve de prudence dans l’interprétation de ces
différences, dans la mesure où les soins peuvent être fournis de manière efficace sans avoir une
efficacité réelle sur la santé ou en étant de qualité médiocre.
• Ensuite, chaque ressource entrant dans la composition des soins ne peut pas nécessairement être
répartie en fonction du prix ou du volume. En dépit de l’amélioration observée, il demeure encore
difficile d’identifier des prix comparables à l’échelle internationale pour les produits médicaux
comme les médicaments.
• Dans la même optique, un faible niveau de dépenses de santé peut refléter d’importantes
restrictions sur l’offre de services, qui se manifestent souvent par le biais de délais d’attente
importants pour les interventions chirurgicales non urgentes. Comme l’indiquent Hurst et
Siciliani (2004), il existe un lien étroit entre les listes et les délais d’attente et les dépenses
consacrées à l’offre de soins chirurgicaux.
2.2.1 Demandes imposées au système de santé
2.2.1.1 Revenus
17. Comme cela a déjà été évoqué, les groupes de population bénéficiant de revenus élevés tendent à
avoir davantage de demandes en matière de santé et à consacrer une plus grande partie de leur revenu
global aux produits et services de santé. Parmi les autres facteurs ayant une influence sur la demande de
soins d’une population figurent sa structure démographique et son état de santé.
2.2.1.2 Composition de la population par tranche d’âge
18. La croissance et la structure de la population d’un pays peuvent jouer un rôle clé dans ses
dépenses actuelles et futures en matière de santé et de soins de longue durée. Les populations âgées tendent
à être en moins bonne santé et donc à peser davantage sur le système de santé, ce qui signifie qu’il est
raisonnable de penser que le vieillissement de la population et les variations de la structure démographique
entre les pays pourraient contribuer à expliquer les écarts observés en termes de dépenses de santé. La part
de la population âgée de 65 ans ou plus a augmenté et cette tendance devrait se poursuivre dans tous les
pays de l’OCDE. Alors que le Mexique et la Turquie se caractérisent par des populations « jeunes », dont
un peu plus de 5% seulement est âgée de plus de 65 ans, au Japon, en Allemagne et en Italie, un personne
sur cinq appartient à cette tranche d’âge (graphique 8). À cet égard, le graphique 8 montre une corrélation
6
Par exemple, le niveau élevé des procédures de revascularisation coronarienne aux États-Unis est indiqué
ci-après.
7
Par exemple, comme le démontre Joumard et al. (2008, à paraître), des écarts importants peuvent exister
entre les pays en termes d’indicateurs des résultats sur le plan de la santé après contrôle des niveaux de
ressources.
12
faible mais positive entre la proportion de la population âgée et le niveau des dépenses de santé par
habitant.
Graphique 8. Part de la population âgée de 65 ans et plus et niveau des dépenses de santé par habitant, 2006
Health spending per capita

USD PPP
8000
7000
USA
6000
5000
NOR
LUX CHE
4000
R² = 0.27
CAN AUT
NLD DNK FRA BEL DEU
ISL
SWE
3000 IRL AUS
GBR
FIN ITA
NZL ESP GRC JPN
PRT
2000
KOR CZE HUN

SVK
1000
POL
MEX
TUR
0
0 5 10 15 20 25
Share of pop over 65, %

Légende : Dépenses de santé par habitant (USD à PPA) / Proportion de la population âgée de plus de 65 ans.
2.2.1.3 Types de maladies
19. La prévalence des maladies constitue également un indicateur clé. Le cancer est, derrière les
maladies du système circulatoire, la deuxième cause de mortalité dans les pays de l’OCDE. Le diagnostic
et le traitement des différentes formes de cancer représentent donc à ce titre une part importante des
dépenses de santé totales. Le graphique 9 illustre les variations du taux d’incidence (ajusté en fonction de
l’âge) pour tous les types de cancer dans les pays de l’OCDE et sa relation avec le niveau des dépenses de
santé par habitant. La variation des taux d’incidence peut en partie être attribuée à l’efficacité du système
de santé dans le dépistage et le diagnostic du cancer.
13
Graphique 9. Taux d’incidence de tous les types de cancer et niveau des dépenses de santé par habitant, 2002
Health spending per capita,

USD PPP
6000
USA
5000
4000
CHE R² = 0.45
NOR
ISL
3000 AUT LUX
DEU CAN
NLD
SWE DNKFRABEL
AUS
IRL
ITA
GBR
JPN FIN
2000
GRC NZL
ESP
PRT
CZE
HUN
1000 KOR
POLSVK
MEX
TUR
0
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Incidence rate for all types cancer, per 100 000 pop.
Légende : Dépenses de santé par habitant (USD à PPA) / Taux d’incidence de tous les types de cancer pour 100 000 personnes.
2.2.1.4 Utilisation du système de santé
20. S’il existe une vaste palette d’indicateurs relatifs à l’utilisation du système de santé, les
consultations médicales par habitant et le nombre de sorties de l’hôpital constituent deux indicateurs au
sens large des activités liées aux soins hospitaliers et aux soins ambulatoires, qui représentent près des
deux tiers du total des dépenses de santé. Néanmoins, il reste difficile, comme nous l’avons indiqué
auparavant, de distinguer le rôle des facteurs liés à l’offre et celui des facteurs liés à la demande.
21. En dépit des différences nationale dans la définition et dans les sources des données (sources
administratives ou enquêtes par exemple), les variations dans le taux de consultation par habitant sont très
importantes : ainsi, il est cinq fois inférieur en Suède (bas de la fourchette) par rapport au Japon et à la
République tchèque (haut de la fourchette, graphique 10). Parallèlement, certains des pays affichant un
niveau élevé de dépenses de santé, comme le Canada, la France, les États-Unis et la Suisse, se caractérisent
par un taux de consultation par habitant inférieur à la moyenne de l’OCDE.
22. Outre les différences méthodologiques, les facteurs organisationnels et culturels jouent également
un rôle : présence d’un système de filtrage pour l’orientation des patients, mécanismes de participation aux
coûts, degré et composition de la spécialisation et rôles endossés par les praticiens (par rapport à d’autres
prestataires de services de santé) dans les différents pays sont autant d’éléments à prendre en compte. Dans
ce contexte, certaines informations montrent que les systèmes ayant adopté le paiement à l’acte pour les
médecins se caractérisent par des taux de consultation plus élevés, tandis que ceux où les médecins sont
salariés ou rémunérés à la capitation présentent des taux de consultation inférieurs [référence]. Ce
phénomène laisse à penser que les modalités de paiement des prestataires de services de santé peuvent
avoir une influence certaine sur la disponibilité de l’offre.
14
Graphique 10. Consultations médicales et dépenses de santé par habitant, 2005 (ou dernière année
disponible)
Health spending per capita

USD PPP
7000
USA
6000
5000
LUX
4000
CHE
CAN ISLAUT BEL
FRA
NLD DEU
3000 SWE AUS DNK
FIN GBR ITA JPN

ESP
2000 PRT
NZL
CZE
HUN
KOR
SVK
1000
POL
MEX TUR
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Doctors' consultations per capita
Légende : Dépenses de santé par habitant (USD à PPA) / Consultations médicales par habitant.
23. Il est également possible que les variations des taux de consultation reflètent le niveau de
disponibilité de l’offre : ainsi, un faible nombre de contacts peut notamment être le résultat d’une offre de
médecins inadaptée. Le graphique 11, qui illustre le lien entre la densité de médecins et le nombre de
consultations par habitant, suggère que ces effets ne sont pas importants lorsqu’ils sont envisagés dans le
cadre de cette approche globale. D’autres études de l’OCDE (OCDE, 2005 ; OCDE, 2008 (à paraître))
suggèrent que l’offre de médecins pourrait être insuffisante au Mexique et en Turquie, plus
particulièrement dans les zones rurales.
24. Si le lien entre le nombre de médecins et le nombre total des consultations est faible, il existe
d’importants écarts entre les pays ayant une densité de médecins similaire.8 Le Japon et la Corée affichent
un profil similaire, avec une densité de médecins relativement faible et des taux de consultation élevés. La
Hongrie, la République tchèque et la République slovaque présentent également des caractéristiques
semblables, avec un taux de densité de médecins relativement élevé auquel correspond un taux de
consultation élevé. Bien que certaines de ces observations puissent être liées à des facteurs culturels ou
organisationnels (comme le temps passé avec chaque patient ou les tâches administratives remplies par les
médecins (vérification des arrêts de travail ou renouvellement des prescriptions par exemple)), elles
laissent néanmoins à penser que la disponibilité variable des médecins ne pèse pas nécessairement sur
l’accès aux soins, ce qui pourrait indiquer que les modalités d’organisation des soins pourraient contribuer
à expliquer les écarts observés entre les pays en termes de coûts et d’efficience.
8
À l’image des pays où le taux de densité est compris entre 2 et 3 et 3 et 4 médecins pour 10 000 habitants.
15
Graphique 11. Consultations médicales et densité de médecins, 2005
16
14 JPN
CZE
HUN
12 KOR SVK
Doctor consulations per capita
10
ESP
8
DNK BEL
DEU ITA
FRAAUT ISL
POL LUX AUS
6 CAN
NLD
GBR
FIN
4 USA PRT
TUR NZL
SWE
MEX
2
0
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5
Practising physicians per 1 000 population
Légende : Consultations médicales par habitant / Médecins en exercice pour 1000 habitants.
25. De la même manière, les taux de sortie de l’hôpital, qui mesurent l’activité liée aux soins
hospitaliers, varient du simple au triple. Même si les différences de définitions entre les pays (comme la
prise en compte des sorties le jour de l’admission et les transferts entre les services) peuvent fausser les
comparaisons à l’échelle internationale, ces écarts semblent refléter en partie les variations de la structure
de la population et les besoins de soins croissants des personnes âgées. Dans la mesure où ces dernières
représentent une part disproportionnée du total des sorties d’hôpital (HES, 2007), les pays caractérisés par
des populations relativement « jeunes » comme la Corée, l’Irlande, la Nouvelle-Zélande et le Canada
affichent des taux de sortie inférieurs à la moyenne de l’OCDE et vice versa, hormis certaines exceptions
notables telles que le Japon et l’Espagne (graphique 12)9. Si certains pays au niveau de dépenses de santé
élevé comme la France et l’Allemagne présentent un taux de sortie largement supérieur à la moyenne,
d’autres tels que la Suisse et les États-Unis affichent des taux inférieurs à la moyenne de l’OCDE, ce qui
suggère là encore que les comportements et les facteurs institutionnels pourraient exercer une influence
majeure.
9
Les données du Japon sont difficiles à comparer. Le nombre de lits est élevé et nombre d’entre eux sont
utilisés pour les soins de longue durée : dans cet environnement, le nombre de sorties peut être inférieur.
16
Graphique 12. Taux de sortie d’hôpital et part de la population âgée de plus de 65 ans, 2005
Discharges per 100 000 pop

30000
FRA
AUT
HUN
25000
CZE
20000 SVK FIN DEU
POL GRC R² = 0.20
ISL NOR
LUX BEL
DNK
AUS CHE SWE
15000
IRL NZL ITA
KOR
GBR
USA
NLD ESP JPN
10000
CAN PRT
TUR
5000 MEX
0
0 5 10 15 20 25
Share of pop. over 65, %
Légende : Sorties pour 100 000 personnes / Part de la population âgée de plus de 65 ans.
2.2.2 Facteurs liés à l’offre
2.2.2.1 Coûts unitaires de l’offre
26. La variation des coûts unitaires pourrait contribuer de manière sensible aux écarts observés entre
les pays en matière de dépenses de santé. Les traitements et salaires représentent une part importante du
total des dépenses de santé, comme en témoignent notamment les écarts entre les coûts unitaires des soins
hospitaliers, où les hôpitaux sont rémunérés sur la base d’un GHM ou de mécanismes similaires.
Rémuneration des personnels médicaux : médecins
27. Sur un marché très réglementé, la rémunération des médecins (généralistes et spécialistes) est
déterminée en fonction du tarif des actes médicaux. S’agissant des prix/coûts unitaires, le niveau des
salaires, les paiements à la capitation et les honoraires à l’acte sont généralement fixés au moyen de
négociations entre les acheteurs de services de santé (comme les ministères de la santé ou les organismes
d’assurance-maladie) et les prestataires (associations professionnelles).
28. Les informations disponibles sur la rémunération des médecins et du personnel infirmier révèlent
de fortes variations entre les pays en ce qui concerne les coûts salariaux unitaires. Il ne s’agit bien entendu
que d’une mesure approximative des coûts unitaires, dans la mesure où la rémunération des médecins est
affectée par le volume de soins qu’ils fournissent et par les coûts unitaires de ces actes. Dans la pratique, il
est nécessaire de mieux ajuster la rémunération par rapport aux heures travaillées.10
10
Des mesures plus précises allant au-delà du temps de travail (volume et type des services fournis)
pourraient être utiles pour expliquer les écarts entre les pays si elles étaient disponibles. De plus amples
17
29. Dans une étude récente, l’OCDE examine certains des facteurs étayant les variations sensibles
observées au niveau de la rémunération des médecins généralistes et des spécialistes dans certains pays
(Fujisawa et Lafortune, 2008). Si une grande partie de ces variations demeurent inexpliquées, des
explications partielles reposant sur une analyse multidimensionnelle laissent à penser que les différences
constatées au niveau de la rémunération des médecins généralistes sont liées aux caractéristiques propres à
chaque système de santé (comme les modalités de rémunération ou la présence d’un système de filtrage),
ainsi qu’à des facteurs relatifs à l’offre tels que le nombre de médecins généralistes par habitant et leur
temps de travail. Pour les spécialistes, la méthode du paiement à l’acte (de préférence au salaire), une
faible densité de médecins et un temps de travail plus long sont autant de facteurs synonymes de niveaux
de rémunération élevés.
Graphique 13. Rémunération des médecins généralistes en USD à PPA, dans certains pays de l’OCDE, en
2004 (ou au cours de la dernière année disponible)
United States (2003)* 146

United Kingdom (2004)** 121
Netherlands (2004)* 120
Germany (2004)* 112
Iceland (2005)* 109
Austria (2003)** 108
Luxembourg (2003)* 108
Switzerland (2003)** 108
Canada (2004)* 106
France (2004)* 84
Finland (2004)* 56 Self-employed
Czech Republic (2004)* 39 Salaried
0 50 100 150 200

USD PPP, thousands
Remarque : * fait uniquement référence aux médecins à plein temps et ** correspond à la rémunération moyenne pour tous les médecins, y compris à temps partiel (ce qui aboutit
à une sous-estimation). S’agissant de l’Autriche, de la Suisse et des États-Unis, les données couvrent l’ensemble des médecins (salariés et en profession libérale). Néanmoins,
dans la mesure où la plupart des généralistes sont installés en profession libérale dans ces pays, elles sont présentées en référence aux médecins libéraux. Pour le Royaume-
Uni, les données font référence à la Grande-Bretagne.
Sources : Éco-Santé OCDE 2007 et pour les États-Unis, enquête Community Tracking Study Physician Survey, 2004-05.
Légende : Professions libérales / Salariés / en milliers USD à PPA.
informations sur les prix/honoraires payés aux médecins en fonction des types d’actes sont également
nécessaires pour mieux appréhender les niveaux de rémunération variables et pour faciliter la
décomposition des actes en fonction du prix et du volume. L’analyse est gênée par les difficultés liées à la
comparabilité des données disponibles sur la rémunération des médecins et des travaux supplémentaires
restent nécessaires. Il convient de noter que les taux élevés relevés aux États-Unis pourraient être liés au
fait que les écoles de médecine sont privées et ne bénéficient que très peu de l’aide de l’État.
18
Graphique 14. Rémunération des spécialistes en USD à PPA, dans certains pays de l’OCDE, en 2004 (ou au
cours de la dernière année disponible)
Netherlands (2004)* 290

United States (2003)* 236
Luxembourg (2003)* 219
Austria (2003)** 177
Canada (2004)* 159
United Kingdom (2004)* 153
France (2004)* 144
Switzerland (2003)** 123
Iceland (2005)* 105
Denmark (2004)* 93
Finland (2004)* 76
Czech Republic (2004)* 31 Self-employed
Hungary (2004)* 28 Salaried
0 100 200 300

USD PPP, thousands
Remarque : * fait uniquement référence aux médecins à plein temps et ** correspond à la rémunération moyenne pour tous les médecins, y compris à temps partiel (ce qui aboutit
à une sous-estimation). S’agissant de l’Autrich et de la Suisse, les données couvrent l’ensemble des médecins (salariés et en profession libérale). Néanmoins, dans la mesure où
la plupart des généralistes sont installés en profession libérale dans ces pays, elles sont présentées en référence aux médecins libéraux. Pour le Royaume-Uni, les données font
référence à la Grande-Bretagne.
Sources : Éco-Santé OCDE 2007 et pour les États-Unis, enquête Community Tracking Study Physician Survey, 2004-05.
Légende : Professions libérales / Salariés / en milliers USD à PPA.
30. Les données révèlent également que l’écart entre la rémunération des médecins par rapport aux
salaires moyens et le PIB par habitant se creuse, ce qui suggère que les pays caractérisés par des revenus
moyens plus élevés pourraient rencontrer davantage de difficultés à contrôler les coûts salariaux dans le
secteur de la santé. Cela semble être particulièrement le cas pour les spécialistes installés en profession
libérale, dont les revenus peuvent être plusieurs fois supérieurs au revenu national moyen, par exemple aux
Pays-Bas et aux États-Unis (graphique 15). Les autres différences semblent être liées aux modalités de la
rémunération : paiement à l’acte, capitation ou salaire.
19
Graphique 15. Rémunération des généralistes et des spécialistes en tant que multiple du salaire national
moyen par rapport au PIB par habitant, en 2004 (ou au cours de la dernière année disponible)
Ratio of physician remuneration

to average national wage
8.00
GPs Specialists NLD
6.00
USA
AUT R² = 0.54
CAN
Specialists
FRA
4.00 GBR
ISL USA
DEU ISL
AUTCAN
GBR NLD R² = 0.30
CHE
FRA CHE
FIN DNK
CZE GPs
2.00
CZE FIN
HUN
0.00
10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000
GDP per capita
Légende : Rémunération des médecins par rapport au salaire national moyen / PIB par habitant.
Rémuneration des personnels médicaux : personnel infirmier
31. Si les comparaisons des salaires du personnel infirmier à l’échelle mondiale montrent une
variation moindre que celle observée dans la rémunération des médecins, elle demeure néanmoins
importante. Cette variation est moins marquée lorsque la rémunération du personnel infirmier est
normalisée sur la base du revenu par habitant (PIB). Leur rémunération relative au salaire national moyen,
mesurée par le biais du PIB par habitant, est la plus élevée au Portugal, suivi par les États-Unis et
l’Australie (graphique 15). La rémunération la plus faible par rapport au salaire national est observée en
République tchèque, en Hongrie et en Norvège.
20
Graphique 16. Rémunération du personnel infirmier hospitalier par rapport au PIB par habitant, 2005
Portugal 1.8
United States (2004) 1.5
Australia (2004) 1.5
New Zealand (2002) 1.4
Mexico (2003) 1.4
United Kingdom (2004) 1.3
Ireland 1 1.3
Denmark 1.3
Iceland 1.3
Greece (2004) 1.2
Japan (2004) 1.1
Luxembourg 1 2 1.1
Finland 1.0
Norway 0.9
Hungary 0.8
Czech Republic 0.7
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

Ratio to GDP per capita
1. Given that GDP per capita overstates the average income, remuneration is
presented as a ratio to the gross national income.
2. Luxembourg includes nursing aids.
1. Étant donné que le PIB par habitant surestime le revenu moyen, la rémunération est présentée sous la forme d’un ratio par rapport
au revenu national brut
2. Les données relatives au Luxembourg incluent les aides-soignants
Coûts unitaires dans les établissements hospitaliers
32. On ne dispose pas encore de données homogènes sur les coûts hospitaliers unitaires qui
permettraient des comparaisons exhaustives à l’échelle internationale (Häkkinen et Joumard, 2007).
Cependant, une étude exploratoire des coûts hospitaliers unitaires (substitués par les GHM) couvrant sept
maladies dans dix pays de l’OCDE suggère des variations significatives d’un pays à l’autre (Erlandsen,
2007) : en moyenne, les pays pourraient réduire les coûts moyens de ces sept traitements de 5 à 48 % si les
coûts unitaires étaient alignés sur ceux observés dans le pays enregistrant les meilleurs résultats
(graphique 17). Par ailleurs, les résultats préliminaires d’une étude comparative des hôpitaux dans quatre
pays nordiques mettent en évidence une forte variation de l’efficience des hôpitaux, même entre les pays
dotés de caractéristiques institutionnelles similaires, avec un potentiel de réduction des coûts compris entre
23 % en moyenne et 44 % (Kittelsen et al. 2007). Les données relatives aux écarts observés à l’échelle
nationale révèlent également de fortes disparités entre les pays. Dans la mesure où d’importants écarts
traduisent un potentiel élevé de gains de productivité, des améliorations sensibles pourraient être obtenues
dans certains pays en alignant les performances des hôpitaux les moins efficients sur les meilleures
performances au niveau national.
21
Graphique 17. Potentiel de réduction des coûts unitaires pour sept interventions hospitalières, 2006
Potential for
reduction in
unit costs (%)
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
en
ay
d
om
y
d
lia
e
es
k
an
an
an
nc
ar
ed
w
at
tra
gd
m
nl
m
a
el
Sw
St
or
Fr
us
Ic
en
er
Fi
in
N
ted
D
ni
ted
U
ni
Source : Tableau 1 de l’étude d’Erlandsen (2007). U
Légende : Potentiel de réduction des coûts unitaires (%) / Moyenne.
2.2.2.2 Différences au niveau de l’offre de ressources
33. À l’instar des coûts unitaires, il existe également d’importantes variations sur le front de l’offre,
tant au niveau de la capacité du système que de la main d’œuvre et de la répartition des ressources.
Nombre de médecins et de personnels infirmiers
34. Le nombre de médecins et de personnels infirmiers a sensiblement augmenté au cours des 30

dernières années dans tous les pays de l’OCDE. Ce phénomène se traduit naturellement par une hausse des
dépenses, qui peut être renforcée par l’influence des médecins sur la demande de soins ou l’existence d’une
demande accumulée. Quel que soit le lien de cause à effet, les coûts indirects liés au diagnostic et aux
décisions de traitement des médecins semblent être solidement orientés à la hausse dans la plupart des pays
de l’OCDE : en moyenne, les dépenses de santé par médecin ont progressé d’un tiers environ en valeur
réelle entre 1990 et 2005. Néanmoins, l’impact de ce phénomène ne se fait pas uniquement sentir sur les
coûts. La hausse du nombre de médecins, des spécialisations et des dépenses par médecin peut également
entraîner parfois l’amélioration de la qualité technique des soins dans certaines conditions (OCDE, 2007).
35. Une analyse comparative à l’échelle internationale révèle qu’il existe une relation directe entre le
revenu mesuré par le PIB et la densité des personnels médicaux, notamment des médecins, ce qui peut en
partie expliquer la corrélation positive entre les dépenses de santé et le revenu par habitant illustrée dans le
graphique 7. Toutefois, il n’existe pas de lien direct entre le niveau du PIB par habitant ou le niveau de
rémunération des médecins et la densité de médecins. De nombreux autres facteurs, comme le contrôle du
nombre d’inscriptions en école de médecine, la réglementation ou les caractéristiques régionales, exercent
une influence dans ce domaine. Ainsi, en dépit d’un niveau élevé de dépenses par habitant et de la forte
proportion des dépenses de santé dans le PIB, les États-Unis et le Canada se distinguent par un nombre de
médecins inférieur à la moyenne de l’OCDE.
22
Graphique 18. Médecins en exercice pour 1 000 habitants, 2006
6.0
5.0
5.0
4.0
4.0 3.8 3.8
3.7 3.7 3.7
3.6 3.6 3.6 3.6
3.5 3.5
3.4 3.4
3.1 3.1
3.0
3.0 2.9
2.8 2.8
2.7
2.5
2.4
2.3
2.2
2.1 2.1
2.0 1.9
1.7
1.6
1.0
0.0
Korea
Luxembourg
Mexico
Greece
Austria
New Zealand (2)

OECD
Netherlands (2)
Turkey
Sweden
Slovak Republic
Japan
Belgium
United Kingdom
Denmark
Portugal (2)
Italy
Spain (1)
Hungary
Australia
Canada
Switzerland
Iceland
France
Finland
Poland
Ireland (2)
Norway
Germany
Czech Republic
United States
(1) Includes dentists and stomatologists. (2) Physicians entitled to practise rather than practising.
Légende : 1) inclut dentistes et stomatologues / 2) Médecins autorisés à pratiquer plutôt qu’en exercice.
36. En 2005, il existait aussi des écarts considérables entre les pays au niveau du nombre de
personnels infirmiers, compris entre moins de 2 pour 1000 habitants en Corée et en Turquie à plus de 15 en
Norvège et en Irlande. Toutefois, la comptabilisation du niveau de compétences varie.11 Pour tenir compte
des différentes durées de séjour à l’hôpital dans les pays de l’OCDE (se référer à la partie suivante
consacrée aux lits de soins aigus et à la durée des séjours), le graphique 19 présente le nombre de
personnels infirmiers en lits/jour (Angrisano, 2007). Les pays, à l’image de l’Espagne et des États-Unis,
caractérisés par une faible densité de personnel infirmier et par une durée moyenne de séjour faible,
affichent des résultats supérieurs à ceux de la République tchèque et du Japon par exemple.
11
Par exemple, l’Irlande peut inclure les aides-soignants (OCDE, 2008).
23
Graphique 19. Personnel infirmier en exercice pour 1000 lits/jour, 2005
18.0
17.0 17.0
15.8
16.0
14.0
13.0
12.0 11.4 11.4 11.3
9.9
10.0 9.4 9.3
7.8 7.7 7.6

8.0
6.3
6.0 5.5 5.4 5.3
5.1 5.0 4.9 4.7
4.3
4.0 3.5 3.5 3.5 3.4
2.0
0.0
Luxembourg
Mexico
Greece
Austria
Ireland
Netherlands
Turkey
Japan
United Kingdom
Belgium
Portugal
Denmark
Australia
Canada
Italy
Hungary
Switzerland
Spain
Finland
France
Slovak Republic
Poland
Norway
Germany
Czech Republic
United States
Note: Number of nurses includes those working outside of the hospital sector.
Légende : Remarque : le nombre de personnels infirmiers inclut les professionnels travaillant hors du secteur hospitalier.
37. Au-delà des différences de méthodes, la répartition obtenue entre le personnel infirmier et les
médecins peut être le fruit de tendances contraires dans le secteur de la santé : d’une part, des techniques
moins invasives et une réduction de la durée moyenne du séjour hospitalier et des lits de soins aigus
peuvent entraîner une baisse du nombre de personnels infirmiers, tandis que d’autre part, l’amélioration
des compétences et l’augmentation des besoins en matière de soins de longue durée (particulièrement pour
les personnes âgées) peuvent aboutir à une hausse du personnel infirmier.
Nombre de lits de soins aigus et durée moyenne du séjour
38. Dans la plupart des pays de l’OCDE, le nombre de lits et la durée moyenne du séjour en hôpital
ont diminué au cours des dernières années. Le nombre de lits dédiés aux soins aigus fournit un aperçu des
ressources mises à la disposition des patients hospitalisés, tandis que la durée moyenne du séjour reflète la
durée moyenne du traitement. La durée du séjour est un critère important pour évaluer l’efficience : plus
elle est courte, plus le coût du traitement est faible. Cependant, ces mesures doivent également tenir
compte de l’intensité des services fournis (imagerie de pointe ou traitements coûteux contre le cancer par
exemple) (voir ci-après) et des types de pathologies traitées. Enfin, toute mesure de l’efficience doit
prendre en compte le risque qu’une sortie prématurée de l’hôpital n’entraîne une détérioration de l’état de
santé ou une réadmission.
39. Le nombre de lits de soins aigus varie considérablement d’un pays de l’OCDE à l’autre, dans une
fourchette comprise entre plus de 6 lits de soins aigus pour 1000 habitants au Japon, en Corée, en
Allemagne et en Autriche et deux ou moins au Mexique, en Turquie et en Suède. La durée moyenne du
séjour est directement liée au nombre de lits disponibles (graphique 20), même si ce lien s’affaiblit au fur
et à mesure (Oxley et Macfarlan, 1995). Une augmentation des capacités peut se traduire par un
allongement de la durée du séjour, notamment lorsque le paiement est effectué au lit/jour ou lorsque les lits
de soins aigus sont utilisés pour des soins de longue durée. Le Japon, la Corée et l’Allemagne, qui
24
utilisaient jusqu’à récemment un système de paiement au lit/jour, se distinguent par des séjours de très
longue durée. À l’inverse, des séjours de courte durée ont été observés dans certains pays nordiques et au
Mexique. Par ailleurs, il est également possible que l’utilisation de systèmes ou le paiement est déterminé à
l’avance par pathologie pourrait contribuer à réduire la durée des séjours.
Graphique 20. Lits de soins aigus et durée moyenne du séjour hospitalier, 2005
ALOS for acute care, days
25
20 JPN
15
R² = 0.56
KOR
10
CHE DEU
CAN PRT CZE
ESP NLD ITA BEL SVKLUX
IRL GBR AUSGRC POL HUN
USA AUT
5 TUR NOR FRA
SWE FIN
MEX
DNK
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Acute care hospital beds per 1 000 population
Légende : Durée moyenne du séjour en soins aigus, jours / Lits de soins aigus pour 1000 habitants.
2.2.2.3 Intensité des soins et recours à la technologie
Intensité des soins
40. Il convient également de prendre en compte, dans l’examen des écarts en termes de dépenses
hospitalières, l’intensité des soins reçus et le volume de soins médicaux coûteux. Ainsi, le nombre
d’interventions cardiovasculaires réalisées aux États-Unis est deux fois supérieur à la moyenne de l’OCDE
(graphique 21). À l’inverse, il s’élève à moins de la moitié de la moyenne OCDE en Suisse pour ce type
d’intervention. L’utilisation de technologies médicales coûteuses peut avoir un impact inverse sur les taux
de sortie, avec dans certains cas une diminution des admissions pour une hospitalisation au profit de la
chirurgie ambulatoire, comme par exemple pour la chirurgie de la cataracte. De manière plus générale, le
recours croissant aux médicaments (voir partie 1) a permis de diminuer la fréquence d’hospitalisation de
certains patients souffrant de pathologies chroniques.
25
Graphique 21. Interventions de revascularisation coronarienne pour 100 000 habitants, 2004
Per 100 000 population
700
Coronary angioplasty Coronary bypass
600 579
500
400
320
292
300 278
265
249 246 236 229 219 216 213
196 187 187
200 169
157 151
123 118
91
100
59 54
6 4
0
Korea
Luxembourg
Austria
Mexico
France (3)
Netherlands (2)
Ireland
United Kingdom
OECD
Czech Republic (1)
Australia
Iceland
Sweden
Switzerland
Portugal
Denmark
Canada
Italy
Spain
Finland
Poland
Norway
New Zealand
United States
Greece
Légende : Pour 100 000 habitants / Angioplastie coronarienne / Pontage coronarien.
Offre de technologie au coût élevé
41. La diffusion des technologies médicales est également considérée comme l’un des moteurs de la
hausse des dépenses de santé dans les pays de l’OCDE. Le nombre de machines IRM pour un million
d’habitants (graphique 22) fournit un aperçu de l’offre de technologie dans le domaine de la santé, même
s’il ne fournit pas d’information précise sur l’utilisation effective de ces équipements. Il convient de noter
que les chiffres relatifs aux États-Unis sous-estiment la disponibilité réelle puisqu’ils font référence au
nombre d’hôpitaux équipés plutôt qu’au nombre de machines. Une étude a démontré que les dépenses de
santé par habitant sont directement liées à la diffusion de ces technologies (Eun-Hwan Oh et al, 2005).
26
Graphique 22. Dépenses en soins curatifs et nombre de machines IRM par habitant, 2006
No. units per million pop.

45
40 JPN
35
30
R² = 0.26 USA
25
20 ISL
AUT
15 FIN
CHE
KOR
10 DNK
ESP DEU
BEL NLD
PRT FRA
5
SVK CAN
CZE NZL AUS
POL HUN
0
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500
Per capita spending on curative
care USD PPP
Légende : Nombre de machines par million d’habitants / Dépenses par habitant en soins curatifs, en USD à PPA.
2.2.2.4 Dépenses en produits pharmaceutiques
42. Comme nous l’avons déjà indiqué, les dépenses en produits pharmaceutiques ont sensiblement
augmenté. Le vieillissement de la population et la diffusion de nouveaux médicaments innovants ont
contribué à la hausse de la consommation et donc des coûts au cours des dernières années. Toutefois,
l’impact de ce phénomène sur le total des dépenses de santé est complexe, dans la mesure où le recours à
de nouveaux médicaments pour lutter contre certaines maladies ou pathologies pourrait réduire la nécessité
d’hospitalisations ou d’interventions chirurgicales coûteuses.
27
Graphique 23. Dépenses en produits pharmaceutiques par habitant (USD à PPA, 2000) et part du PIB, 2006
800 3.0
USD PPP 2000 % of GDP
2.6
700
2.5
2.3
600 2.2
1.9 2.0
500 1.8 1.8 1.8
1.7 1.7 1.7 1.7
1.6 1.6 1.6 1.6
1.5 1.5
400 1.5
1.3
1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2
300
1.0
0.8
200 0.7 0.7
0.5
100
0 0.0
Korea
Luxembourg
Greece
Mexico
Austria
OECD
Sweden
Belgium
Denmark
Canada
Italy
Hungary
Australia
France
Japan
Spain
Iceland
Switzerland
Finland
Slovak Republic
Poland
Portugal
Germany
Norway
Czech Republic
New Zealand
United States
(1) Precription medicines only. (2) 2004 (3) 2004/05
Légende : USD à PPA 2000 / % du PIB 1) médicaments sur ordonnance uniquement.
43. Le graphique 23 présente les dépenses moyennes en produits pharmaceutiques par habitant : les
États-Unis se classent en tête des dépenses avec près de 800 USD par habitant, soit près du double de la
moyenne de l’OCDE, alors que le Mexique, la Pologne, le Danemark et la Nouvelle-Zélande affichent le
niveau de dépenses le plus bas. Les dépenses en produits pharmaceutiques représentent 1.5 % du PIB et
cette proportion est comprise entre 0.8 % en Irlande, en Norvège et au Danemark et 2.2-2.4 % au Portugal,
en République slovaque et en Hongrie. Les dépenses en produits pharmaceutiques par habitant sont
beaucoup moins variables que les dépenses de santé globales. Les écarts observés au niveau des produits
pharmaceutiques témoignent des différences de modes de consommation, des volumes consommés et des
différences de prix entre les pays.
2.2.2.5 Coûts administratifs
44. L’analyse des frais administratifs peut également fournir d’autres indications sur les origines des
écarts observés dans les dépenses de santé. Le graphique 24 illustre la part des dépenses de santé
actuellement consacrée à l’administration de la santé et à l’assurance maladie. Des régimes de santé à
payeurs multiples très fragmentés et complexes peuvent représenter une charge administrative plus lourde
que les régimes à payeur unique. Il semble que les pays dont les systèmes de santé sont principalement
fondés sur des régimes d’assurance-maladie, qu’ils soient publics, privés ou une combinaison des deux, se
distinguent par une proportion plus élevée de dépenses allouées à l’administration par rapport aux pays qui
financent leurs services de santé par le biais des impôts. Cependant, ces résultats ne doivent pas être pris
pour argent comptant. Il est souvent difficile pour les gouvernements de prévoir avec précision les coûts
administratifs de tous les ministères impliqués dans la planification, la coordination, la budgétisation et la
prestation de services de santé, ce qui laisse à penser que les coûts sont sous-estimés dans ces pays. De la
même manière, il est parfois difficile pour les assureurs privés de faire la distinction entre les frais
administratifs liés à l’assurance-maladie et les autres types d’assurance qu’ils proposent. Enfin, les frais
administratifs présentés ici couvrent uniquement les activités de planification et de gestion centralisées et
28
non les activités administratives des prestataires de services de santé de premier et de second recours, où
les régimes complexes à payeurs multiples peuvent également avoir un impact sur le prix des ressources de
leurs systèmes administratifs et sur le coût global de l’assurance-maladie.12
Graphique 24. Part des dépenses consacrées à l’administration de la santé et à l’assurance-maladie dans les
dépenses de santé totales, 2006
Share of current health

expenditure
12.0
10.2
10.0 9.6
8.0
7.4 7.3
7.1
6.0 5.7 5.6
4.8
4.0 3.9
4.0 3.8 3.8
3.3 3.3
2.6
2.4
2.2 2.1 2.0
2.0 1.5
1.2 1.2
1.0 0.9
0.5
0.0
Korea
Luxembourg
Austria
Mexico
Netherlands
Belgium
Australia
Italy
France
Switzerland
Japan
Sweden
Iceland
Portugal
Germany
Denmark
Canada
Hungary
Spain
Finland
Czech Republic
Poland
Norway
New Zealand
United States
Légende : Part des dépenses de santé.
12
Il convient également de tenir compte des composantes (ou des résultats) des frais administratifs. Par
exemple, le niveau plus élevé des frais administratifs dans les systèmes fondés sur l’assurance-maladie peut
aussi refléter les efforts réalisés pour évaluer la qualité des soins fournis par chaque prestataire.
29
3. VARIATIONS DES DÉPENSES DE SANTÉ : APERÇU GÉNÉRAL
45. Cette dernière partie vise à identifier les variations des dépenses de santé en termes de prix, de
volume et de composition entre les différents pays de l’OCDE, afin de mettre en évidence les facteurs
nationaux susceptibles d’expliquer ces variations. Les données fournies n’étant pas exhaustives au niveau
des pays et des coûts, il peut être difficile d’obtenir une vue d’ensemble sur les raisons des écarts
importants observés dans les dépenses de santé. Le tableau 1 s’efforce de rassembler ces différents
indicateurs de manière approximative, en fonction du quartile auquel appartient un pays pour l’indicateur
concerné. Ces indicateurs couvrent notamment les besoins/la demande de soins, le prix, le volume, les
dépenses en médicaments et les frais administratifs. Les facteurs inclus dans chaque catégorie sont très
sélectifs et donc non exhaustifs. Des travaux d’analyse supplémentaires seraient nécessaires pour évaluer la
pertinence de chaque indicateur.
46. Pour élaborer ce tableau, un pays médian est identifié pour chaque indicateur et les pays sont
classés en fonction de leur position au-dessus ou au-dessous de cette moyenne. Les indicateurs sont ensuite
répartis en quatre quartiles. Les groupes de pays sont décrits au moyen des signes suivants : Ø pour les
pays appartenant au quartile inférieur, Þ pour le troisième quartile, Ü pour le deuxième quartile et × pour
le quartile supérieur. Il est important de noter que certains indicateurs ne sont pas disponibles pour certains
pays. La même procédure a été utilisée pour la colonne de droite, qui présente les dépenses en part du PIB
lors de la dernière année disponible pour chaque pays. Si ce tableau ne fournit pas une explication
définitive des écarts observés entre les pays en matière de dépenses de santé, il constitue néanmoins une
liste de références pour les succès et échecs potentiels.
30
Tableau 1. Tableau récapitulatif des facteurs potentiels contribuant aux variations des dépenses de santé au
niveau mondial
Acute care beds
Pharmaceutical
population over
GNI per capita
Share of GDP
MRI machines
Administrative
Remuneration
Remuneration
Remuneration
Angioplasty
Nurses per
physicians
Number of
specialists
on health
incidence
Coronary
Coronary
spending
Share of
Bypass
bedday
Cancer
nurses
costs
GPs
65
2006 or latest data
Australia
Austria
Belgium
Canada
Czech Republic
Denmark
Finland
France
Germany
Greece
Hungary
Iceland
Ireland
Japan
Mexico
Netherlands
New Zealand
Norway
Portugal
Sweden
Switzerland
United Kingdom
United States
Légende : Première ligne : Part de la population âgée de plus de 65 ans / RIB par habitant / Taux d’incidence du cancer /
Rémunération des médecins généralistes / Rémunération des médecins spécialistes / Rémunération du personnel infirmier / Nombre
de médecins / Personnel infirmier par lit-jour / Lits de soins aigus / Machines IRM / Angioplastie coronarienne / Pontage coronarien /
Dépenses en médicaments / Frais administratifs / Part des dépenses de santé dans le PIB.
2006 ou dernière année disponible
31
4. CONCLUSIONS
47. La présente étude visait à réunir des informations sur les dépenses de santé de manière à mettre
en évidence les écarts importants observés entre les pays tant en termes de progression que de niveau des
dépenses. On pourrait faire valoir que plus l’écart est grand, plus le potentiel d’amélioration de l’efficience
des systèmes de santé est important. Cet argument pourrait à son tour laisser penser que ces performances
pourraient être améliorées en alignant les pratiques individuelles sur la moyenne. Néanmoins, ces
arguments ne sont pas fondés. Comme le montre le tableau 1, certains pays se situent au-dessus de la
moyenne dans certains domaines et en-deçà dans d’autres, des phénomènes de compensation pouvant
intervenir. Par exemple, une analyse plus approfondie du tableau 1 suggère que les pays affichant des
rémunérations et des coûts unitaires plus élevés que la moyenne sont ceux qui tendent également à
posséder le moins de ressources et vice versa. Dans certains cas, ces caractéristiques peuvent être le fruit
des choix des pouvoirs publics en ce qui concerne l’équilibre entre l’efficience et les autres objectifs des
systèmes de santé. Elles peuvent également refléter les relations institutionnelles et les politiques propres à
chaque pays régissant l’offre et la demande de services de santé. Par ailleurs, tous les facteurs potentiels
n’ont pas été mis en avant et certains des facteurs obsents pourraient revêtir une importance plus
particulière pour certains pays que pour d’autres. Des travaux supplémentaires sont donc nécessaires pour
identifier avec plus de précision les relations sous-jacentes entre chaque indicateur et les caractéristiques
des dépenses.
48. Au-delà de ces réserves, les éléments fournis dans le présent document permettent de tirer
quelques enseignements d’ordre général. Tout d’abord, il est important de déterminer si le ralentissement
de la croissance des dépenses est le prélude à une tendance à long terme ou s’il ne s’agit que d’une pause
dans la hausse continue des dépenses de santé en pourcentage du PIB observée au cours des dernières
années. L’expérience récente montre que la vigilance reste de mise. Dans ce contexte, il serait
probablement utile aux pouvoirs publics d’analyser quels sont les pays qui ont enregistré la plus forte
contraction des dépenses dernièrement, de déterminer s’il s’agit du résultat d’actions publiques précises et
d’évaluer la pérennité de cette tendance à long terme.
49. Les observations formulées dans la partie 1 laissent également à penser que, en dépit de
l’accélération récente des dépenses en médicaments, le secteur hospitalier demeure le principal moteur de
la croissance des dépenses globales de santé. Ainsi, la part des dépenses consacrée aux soins hospitaliers et
aux soins ambulatoires reste relativement stable dans de nombreux pays malgré la nécessité croissante de
transférer les ressources vers les soins ambulatoires (consulter l’étude sur la coordination des soins)
parallèlement à la généralisation des maladies chroniques liée au vieillissement de la population.
50. S’agissant des écarts observés entre les pays en matière de dépenses de santé, la partie 2 émet
plusieurs hypothèses concernant leur source, structurées en fonction de la demande et de l’offre. Elle
présente ensuite plusieurs indicateurs mettant ces questions en lumière. Toutefois, ces recherches
nécessitent encore des approfondissements. En dépit des réserves émises plus haut, il est impossible de ne
pas être frappé par les écarts importants observés entre les pays pour de nombreux indicateurs et il importe
de pouvoir les expliquer. Un certain nombre d’indicateurs laissent à penser que les caractéristiques des
dépenses de santé sont le fruit des mécanismes institutionnels mis en place et des modalités de paiement
des prestataires. Comme l’indique une précédente étude de l’OCDE (OCDE, 2004), les décideurs devront
accorder une attention particulière aux mesures incitatives intégrées dans leurs systèmes de santé.
32
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Oliveira Martens, M. J. et C. De La Maisonneuve (2006), « Les déterminants des dépenses publiques de

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34

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Conférence commune Commission européenne / OCDE

17 Septembre 2008, Hôtel Bedford, Bruxelles

TABLE DES MATIÈRES

PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DE LA CROISSANCE ET DES VARIATIONS DES

PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DE LA CROISSANCE ET DES VARIATIONS DES

David Morgan (OCDE) et Howard Oxley (OCDE)

1. CARACTÉRISTIQUES DE L’AUGMENTATION DES DÉPENSES AU COURS DES

1.1 Augmentation des dépenses de santé depuis 1995

Average annual growth

* Series breaks. (1) 1999-2005. (2) 1997-2005. (3) 1995-2005.

Source : Éco-Santé OCDE 2008.

Légende : Taux de croissance annuel moyen / Séries chronologiques.

Annual average growth rate,

Health spending as share of GDP, 1995 (%)

Source : Éco-Santé OCDE 2008.

Average annual growth

Health Expenditure GDP

Source : Éco-Santé OCDE 2008.

Légende : Taux de croissance annuel moyen / Dépenses de santé / PIB.

1.2 Principaux moteurs de la croissance des dépenses de santé

Hospitals Ambulatory Medical goods Other

Source : Éco-Santé OCDE 2008.

Légende : Soins hospitaliers / Soins ambulatoires / Médicaments / Autres.

2. FACTEURS SUSCEPTIBLES D’EXPLIQUER LES ÉCARTS OBSERVÉS AU NIVEAU DES

Graphique 5. Total des dépenses de santé en pourcentage du PIB, 2006

(1) 2005/06 (2) 2005

Source : Éco-Santé OCDE 2008.

Légende : Dépenses publiques / Dépenses privées.

Slovak Republic (3)

Source : Éco-Santé OCDE 2008.

Graphique 7. Dépenses de santé et revenu national par habitant, 2006

Health exp per capita (USD PPP)

HUN CZE KOR

GNI per capita (USD PPP)

Source : Éco-Santé OCDE 2008.

2.2 Comment expliquer ces écarts ?

• Elles accordent plus d’importance aux soins auto-administrés.5

• Une variation du volume des ressources : nombre de professionnels de la santé, disponibilité du

• Une variation des prix des ressources ou des soins reçus.

2.2.1 Demandes imposées au système de santé

2.2.1.2 Composition de la population par tranche d’âge

Health spending per capita

KOR CZE HUN

Share of pop over 65, %

Source : Éco-Santé OCDE 2008.

2.2.1.3 Types de maladies

Health spending per capita,

Source : Éco-Santé OCDE 2008.

2.2.1.4 Utilisation du système de santé

Health spending per capita

FIN GBR ITA JPN

Doctors' consultations per capita

Source : Éco-Santé OCDE 2008.

Graphique 11. Consultations médicales et densité de médecins, 2005

Source : Éco-Santé OCDE 2008.

Discharges per 100 000 pop

Share of pop. over 65, %

Source : Éco-Santé OCDE 2008.

2.2.2 Facteurs liés à l’offre

2.2.2.1 Coûts unitaires de l’offre

Rémuneration des personnels médicaux : médecins