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Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 440–447

Article original

Contractualisation interne : expérience du service de transfusion et

d’immunologie de Rabat
Management by objectives: An experience by transfusion and immunology service in Rabat
M. Essakalli a,b,∗ , O. Atouf a,b , S. Ouadghiri a,b , A. Bouayad a,b , A. Drissi a,b , K. Sbain b , L. Sakri b ,
N. Benseffaj a,b , C. Brick b
a Université Mohammed V Souissi, faculté de médecine et de pharmacie, Rabat, Maroc
b Service de transfusion et d’hémovigilance, centre hospitalier Ibn Sina, Rabat, Maroc
Disponible sur Internet le 18 juillet 2013

Résumé
La contractualisation est devenue un outil de gestion très utilisé dans les systèmes de santé. Dans ce cadre, le service de transfusion et
d’hémovigilance a été choisi pour une étude pilote par la direction du centre hospitalier Ibn Sina de Rabat. Cette étude, menée entre 2009 et
2011 s’est déroulée en quatre phases. La première consistait à préparer les ressources humaines (information et formation), à identifier les points
forts et les points faibles du service et à caractériser les usagers. La deuxième phase a été consacrée à l’élaboration des termes du contrat. Deux
objectifs stratégiques ont été dégagés : consolidation des activités du service de transfusion et évolution vers un laboratoire de référence. Chaque
objectif stratégique a été décliné en objectifs opérationnels, puis en actions et les moyens nécessaires à la mise en œuvre de chaque action ont été
identifiés. La troisième phase a été dédiée à l’exécution, chaque partenaire (service, direction) s’efforçant de respecter les termes du contrat et les
échéanciers. La phase finale a permis d’évaluer la contractualisation grâce à des comités de pilotage. Cette évaluation, basée sur des indicateurs
de suivi, a montré que la démarche de contractualisation interne a permis au service de s’inscrire dans le modèle de « gouvernance clinique »,
d’optimiser les ressources humaines et matérielles et d’atteindre le statut de laboratoire national de référence en histocompatibilité. L’objectif de ce
travail est de décrire les quatre phases de cette étude pilote et d’expliquer l’importance de la contractualisation dans le management des systèmes
de santé.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Contractualisation ; Gestion par objectifs ; Transfusion ; Immunologie

Abstract
The management by objectives method has become highly used in health management. In this context, the blood transfusion and haemovigilance
service has been chosen for a pilot study by the Head Department of the Ibn Sina Hospital in Rabat. This study was conducted from 2009 to 2011,
in four steps. The first one consisted in preparing human resources (information and training), identifying the strengths and weaknesses of the
service and the identification and classification of the service’s users. The second step was the elaboration of the terms of the contract, which helped
to determine two main strategic objectives: to strengthen the activities of the service and move towards the “status of reference.” Each strategic
objective had been declined in operational objectives, then in actions and the means required for the implementation of each action. The third step
was the implementation of each action (service, head department) so as to comply with the terms of the contract as well as to meet the deadlines.
Based on assessment committees, the last step consisted in the evaluation process. This evaluation was performed using monitoring indicators and
showed that management by objectives enabled the Service to reach the “clinical governance level”, to optimize its human and financial resources
and to reach the level of “national laboratory of reference in histocompatibility”. The scope of this paper is to describe the four steps of this pilot
study and to explain the usefulness of the management by objectives method in health management.
© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Management by objectives; Blood transfusion; Immunology

∗ Auteur correspondant. Essakalli Malika, BP 2014, Rabat Riad, Rabat, Maroc.

Adresses e-mail : m.essakalli@um5s.net.ma, m.essakalli@chis.ma (M. Essakalli), ouadghirisanae@gmail.com (S. Ouadghiri), abdellatifbouayad@hotmail.fr
(A. Bouayad), drissiasmaa@yahoo.fr (A. Drissi).
1246-7820/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2013.04.108
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Le management des services de santé est au centre des préoc-
cupations de nombreux pays. Plusieurs réformes et expériences
de contractualisation, s’inspirant de la doctrine du new public
management, sont menées par de nombreux pays (Allemagne,
Angleterre, Suisse, Suède) [1–5]. Un des principes du new public
management consiste à mettre en place une gestion par résultats,
fondée sur la réalisation d’objectifs, la mesure et l’évaluation des
performances et de nouvelles formes de contrôle dans le cadre
de programmes de contractualisation [6].
La contractualisation est un outil récent de gestion dont
l’usage exige une maîtrise de ses concepts, stratégies et poli-
tiques par les acteurs de terrain et les décideurs. Ce processus qui
s’inscrit dans le temps, introduit une relation entre une institution
et un partenaire externe ou la direction d’une institution et les
services qui en dépendent : contractualisation interne, contrac-
tualisation service.
L’Organisation Mondiale de la santé encourage ce mode de
gestion par contrat. C’est ainsi qu’elle a élaboré en 2003 [7]
une résolution lors de la 56e assemblée mondiale de la santé
sur « le rôle de la contractualisation dans l’amélioration de la
performance des systèmes de santé », puis en 2005 [8] un guide
« résumés pour décideurs » et en 2007 [9] un autre guide sur
l’élaboration et le suivi « d’une politique nationale de la contrac-
tualisation ». Certains pays, comme le Sénégal, ont également
élaboré leurs propres documents et guides de formalisation de
la contractualisation dans le système de santé [10].
Au Maroc, dès 2001 la réflexion a été menée au sein du gou-
vernement et a aboutit à des orientations visant l’amélioration
de la gestion des services publics [11]. L’instauration de nou-
veaux modes de management a été fortement recommandée
[12]. Il s’agit de la globalisation (logique, moyens, résultats),
la contractualisation (responsabilisation, évaluation) et le par-
tenariat (mutualisation). Dans cette démarche, le ministère de
la santé a entamé une réforme sectorielle [13] concernant tous
les hôpitaux [12], un plan de développement des quatre centres
hospitaliers universitaires (gouvernance, modernisation, offre de
soins) et la mise en place de l’assurance maladie obligatoire
[11].
Dans ce contexte international et national, la contractua-
lisation étant le fait d’une volonté et d’une disponibilité du
top management, s’est traduite au niveau du centre hospitalier
Ibn Sina de Rabat (CHIS) par un « contrat plan », au niveau
des hôpitaux du CHIS par un « projet d’établissement » et au
niveau des services par un « projet de service » concrétisé par
un « contrat service ». Les finalités du contrat service sont
l’amélioration de la performance et de la qualité des services
rendus, l’établissement des principes de responsabilisation et de
la réédition des comptes, la gestion axée sur les résultats et le
drainage de ressources additionnelles.
Dans cette dynamique globale que connaît le CHIS, le pre-
mier service auquel la direction du CHIS a proposé d’être un
service pilote dans cette démarche de contractualisation est
le service de transfusion sanguine et d’hémovigilance (STSH)
étant donné les potentialités dont il dispose pour mener à
bien ce projet (procédures, organisation). Cette volonté de
contractualisation est aussi une parade contre les menaces qui
planent sur le STSH : la compétitivité avec d’autres secteurs, la
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diminution régulière du budget, la dévalorisation des compé-
tences et la démotivation du personnel.
Le STSH est un service de l’hôpital Ibn Sina (HIS)
qui comprend deux unités : l’unité de transfusion et l’unité
d’immunologie. Ses missions sont cliniques, thérapeutiques et
biologiques. Elles consistent, pour l’unité de transfusion, à réa-
liser les examens pré-transfusionnels, à gérer l’hémovigilance
et la traçabilité et à intervenir auprès des prescripteurs par le
conseil transfusionnel. Les missions de l’unité d’immunologie
sont la prise en charge immunologique des patients candidats
aux greffes rénales ou de cellules souches hématopoïétiques et
la réalisation d’examens dans le cadre de pathologies diverses.
Le STSH étant un service formateur, il accomplit également
une mission de recherche, de formation et d’ouverture : élabo-
ration et réalisation de projets de recherche en transfusion et en
immunologie, production scientifique, formation d’étudiants.
Pour mettre en place la contractualisation, le STSH a adopté,
dès 2009, une démarche d’élaboration du contrat de service pros-
pective, stratégique, globale, cohérente, participative s’appuyant
sur un projet qui se déroule en phases successives : préparation
de la contractualisation (formation, information, état des lieux),
élaboration du contrat (solutions et priorisation), mise en oeuvre
et évaluation du contrat. Ce travail se propose de décrire les
différentes étapes de la réalisation du projet, les apports et les
retombées à travers une évaluation.
1. Préparation à la contractualisation
Afin de préparer la contractualisation, la direction du CHIS
et le chef du service du STSH, à l’issu de plusieurs séances de
travail, ont élaboré un plan d’action, pour cette phase de prépara-
tion, comprenant, d’une part, la sensibilisation du personnel et,
d’autre part, l’identification des points forts mais également des
points faibles du STSH sur lesquelles il était judicieux d’agir. Par
ailleurs, il était indispensable d’identifier les usagers du service
dans le but de mieux répondre à leurs attentes.
Au niveau du service, dans une première phase, plusieurs
réunions en interne, puis avec l’équipe de la direction du CHIS,
ont eu lieu dans le but d’informer et de former le personnel du
STSH à ce type de gestion. Elles ont permis la compréhension
de l’objectif de la contractualisation, la maîtrise des outils, la
participation effective du personnel à toutes les étapes du projet,
éléments clés du succès de cette démarche.
Au cours de la seconde phase, l’équipe du STSH a réalisé
un état des lieux du service et a procédé à son analyse grâce
aux différents outils de la qualité (brainstorming, entrevues. . .),
acquis lors des formations. Les résultats de cette analyse sont
présentés par unité mais également de façon globale.
1.1. L’unité de transfusion
Les forces du STSH sont soutenues par l’existence d’un lea-
dership, la gestion de la transfusion de trois hôpitaux du CHIS
(HIS, hôpital des spécialités de Rabat [HSR], institut national
d’oncologie [INO]), l’existence d’une traçabilité des produits
sanguins labiles (PSL) et l’optimisation de la prescription des
PSL au niveau de l’HIS, grâce à la mise en place d’un consensus
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sur les indications des concentrés de globules rouges (CGR) et
de plasmas frais congelés (PFC).
Plusieurs types d’analyses sont réalisés pour les receveurs de
PSL : le groupage érythrocytaire, selon deux techniques (tube
et microplaque), le phénotype Rhésus Kell (en microplaque), la
recherche des agglutinines irrégulières (RAI ; technique en gel)
et le test de compatibilité au laboratoire.
Les faiblesses de cette unité proviennent de l’utilisation
d’une technique de groupage en tube qui est fastidieuse et non
automatisable ainsi que de l’absence d’un contrôle de qualité
interne pour les analyses de groupages, de phénotypages et des
RAI. Enfin, la gestion informatique existante est une gestion
administrative qui n’assure ni la sécurité transfusionnelle, ni
l’optimisation des stocks de PSL, ni la gestion des dossiers
patients.
1.2. L’unité d’immunologie
Les prestations fournies par cette unité concernent unique-
ment l’histocompatibilité, à savoir : le typage HLA, la recherche
et l’identification des anticorps anti-HLA et le cross match HLA.
Les typages HLA sont réalisés dans le cadre des greffes de
rein ou de cellules souches hématopoïétiques et dans le cadre
d’association HLA et maladie : spondylarthrite ankylosante,
polyarthrite rhumatoïde, diabète, pemphigus, vitiligo, sclérose
en plaque, maladie de Behçet.
Le STSH dispose d’un fort potentiel pour prétendre à
l’accréditation. Il est l’unique laboratoire de typage HLA en
routine au Maroc. Il dispose de compétences variées et d’un
plateau technique performant (automate « luminex », technique
PCR de biologie moléculaire).
Toutefois, l’unité d’immunologie connaît quelques faiblesses
parmi lesquelles le manque de diversification des examens
d’immunologie (auto-immunité, cytométrie) alors que le besoin
est exprimé par les cliniciens. De plus, la gestion des ana-
lyses d’immunologie, des dossiers patients et de la biothèque
(16 000 échantillons) est entièrement manuelle. L’absence d’une
nomenclature des actes d’histocompatibilité adaptée, la faible
facturation des examens réalisés au STSH, l’insuffisance
d’ouverture vers les services du CHIS et vers le monde extérieur,
sont également des faiblesses de l’unité.
1.3. L’ensemble du service
L’état des lieux a dégagé quelques points forts du service
dans sa globalité. Un de ces points est la mise en place d’une
soixantaine de procédures concernant l’organisation, les modes
opératoires, l’hémovigilance et l’entretien en 1998, révisées en
2001, 2003 et en 2006. Le second point est l’octroi, quelques
années seulement auparavant, de la mission de formation des
médecins, des pharmaciens, des résidents, des techniciens de
laboratoire et des étudiants de la faculté des sciences. La nomi-
nation du chef de service au poste de Directeur de l’unité de
formation et de recherche en immunologie de la faculté de méde-
cine et de pharmacie de Rabat est la pierre angulaire dans la
formation en immunologie des différents cycles d’études médi-
cales et pharmaceutiques. Dans le domaines de la recherche, le
STSH mène plusieurs projets : les allèles HLA à risque dans le
diabète de l’enfant, la polyarthrite rhumatoïde, la sclérose en
plaque et le vitiligo. Ces projets ont abouti à une production
scientifique nationale et internationale.
Par ailleurs, cette analyse de l’état des lieux a également
révélé quelques faiblesses. En effet, une partie du matériel tech-
nique de base arrive à la limite de sa durée de vie, la maintenance
technique n’englobe que 37 % du matériel et les locaux doivent
être repeints. La mise en place du management qualité est timide,
la formation continue du personnel est pratiquement inexistante
et les indicateurs spécifiques reflétant l’activité du service sont
absents.
1.4. Les spécificités des usagers
Les usagers du STSH appartiennent à différentes catégories.
En premier lieu, les patients puisqu’ils représentent le nombre
d’usagers le plus important. Ils proviennent des différentes for-
mations du CHIS qui regroupent un grand nombre de spécialités
(chirurgie, oto-rhino-laryngologiques, ophtalmologiques, neu-
rologiques, neurochirurgicales, oncologie adulte). De part son
activité et ses compétences, le STSH a développé une visibi-
lité nationale et internationale en tant que pôle d’excellence en
matière d’histocompatibilité. C’est pourquoi, les patients sont
également adressés au service par des collègues nationaux et
étrangers (France, Italie, Espagne, Brésil, Pays-Bas). Selon les
cas, ces patients sont hospitalisés ou externes, payants ou mutua-
listes.
Les autres usagers du STSH sont le corps médical et infir-
mier des différentes structures du CHIS, le corps administratif et
technique de l’HIS et du CHIS (services d’approvisionnement,
du budget, du personnel, des soins infirmiers, biomédical, des
affaires générales et de l’entretien) et les fournisseurs : de PSL
(centre régional de transfusion sanguine), de réactifs, de matériel
technique, de la verrerie, de la papeterie et du fongible.
2. Élaboration du contrat
2.1. Méthodologie
Les domaines stratégiques du contrat service qui se sont déga-
gés sont la prise en charge du patient, le management et la
gestion, la formation et la recherche, la qualité et la préven-
tion des risques. Chaque domaine stratégique a été décliné en
objectifs stratégiques, puis en objectifs opérationnels et enfin en
actions.
Pour identifier ces objectifs stratégiques, la démarche de
contractualisation du STSH s’est appuyée sur les concepts de
l’assurance qualité [14]. À l’issu de nombreuses réunions de
travail, l’identification des causes des principaux dysfonction-
nements s’est imposée d’elle-même. L’utilisation des différents
outils de la qualité (brainstorming, Ishikawa, diagramme de
Pareto) a permis d’aboutir à des solutions, aux actions à mener
pour y parvenir et à un échéancier [15]. Une fois les objectifs
et les actions déterminés, les ressources humaines et matérielles
nécessaires à la mise en place de ce projet ont été identifiées.
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Une méthodologie de suivi et d’évaluation du projet a égale-
ment été intégrée au contrat. Elle est basée sur des indicateurs de
résultats établis lors de l’élaboration du projet et sur des comités
de pilotage, de suivi et d’évaluation au niveau du service, de
l’établissement et de la direction du CHIS.
Le projet de contrat, une fois élaboré par l’équipe du STSH,
a été présenté à la direction du CHIS. Le projet final, approuvé
par les deux parties, comprend deux volets : la consolidation
des activités du service et l’évolution vers un laboratoire de
référence.
2.2. Consolidation des activités du service
L’objectif stratégique de cette première partie du contrat
est de maintenir et d’améliorer l’activité de base du labora-
toire. Cet objectif a été décliné en sept objectifs opérationnels :
maintenir l’activité actuelle du laboratoire, améliorer la qualité
technique des analyses, augmenter la sécurité transfusionnelle,
améliorer les conditions de travail du personnel, renforcer la
formation continue du personnel, améliorer le management qua-
lité et augmenter les recettes (Tableau 1). Pour atteindre ces
objectifs, le contrat précise les actions à réaliser. Le maintient
de l’activité du laboratoire nécessite l’achat des réactifs et de
différents produits ainsi que l’acquisition et le maintien du maté-
riel. L’amélioration de la qualité technique des analyses, impose
l’introduction de techniques plus performantes et du contrôle de
qualité interne. Dans le domaine de la sécurité transfusionnelle
et de l’optimisation de la gestion des PSL, l’acquisition et la mise
en place d’un logiciel de gestion de la transfusion se sont avérées
nécessaire. Les objectifs relatifs aux ressources humaines visent
l’amélioration des conditions de travail du personnel (acquisi-
tion du mobilier de laboratoire, peinture des laboratoires) et le
renforcement de la formation continue. L’extension des cercles
de qualité, la rédaction et la révision des procédures sont les
actions prévues par le contrat pour atteindre le sixième objectif.
Enfin, pour améliorer les recettes du STSH, le contrat a prévu
deux actions : instaurer la facturation des examens de transfu-
sion et d’immunologie pour les malades hospitalisés dans les
formations du CHIS, actualiser par assimilation la tarification
des nouvelles analyses.
Plusieurs indicateurs ont été prévus pour mesurer et suivre
l’évolution du contrat dans le cadre de la consolidation des acti-
vités du service (Tableau 2). Le premier indicateur est l’évolution
du taux de performance au contrôle de qualité. Le pourcen-
tage d’appareils sous contrat de maintenance est le deuxième
indicateur avec un taux initial de 37 %. Le troisième indicateur
concerne le personnel et son taux de satisfaction par rapport aux
conditions de travail. Le nombre de poches de PSL périmées est
l’indicateur de l’optimisation et de l’informatisation du circuit
transfusionnel. Enfin, le taux d’accroissement, de 20 % chaque
année, des recettes est l’indicateur financier du projet.
2.3. Évolution vers un laboratoire de référence
Accompagner le service pour l’ériger en pôle d’excellence
et de référence du secteur tertiaire est l’objectif stratégique
de cette seconde partie du contrat. Pour cela, le contrat a
443
prévu l’acquisition de réactifs pour l’introduction des techniques
d’auto-immunité et de cytométrie avec une mise à disposition
d’un cytomètre de flux (Tableau 3). Dans un but d’efficacité,
d’optimisation et d’efficience des ressources, une informatisa-
tion de l’unité d’immunologie a été prévue. Le contrat stipule
également le renforcement de la visibilité du service à travers
un plan de communication interne et externe pour augmenter
le nombre d’usagers du laboratoire d’immunologie ainsi que la
formation du personnel.
Le taux d’accroissement, d’au mois 20 % chaque année, du
nombre total d’examens et du nombre d’analyses par secteur
(privé, publique externe et interne au CHIS) et le taux de satis-
faction des clients internes et externes, sont les indicateurs de
suivi de cette seconde partie du contrat (Tableau 4).
3. Mise en œuvre du contrat
La signature du contrat, d’une durée de trois ans (2009–2011),
a eu lieu lors d’une cérémonie organisée par la direction du CHIS
à laquelle les chefs de services cliniques et médico-techniques
de toutes les formations du CHIS ont été invités, afin de les
informer sur le démarrage de cette démarche et les familiariser
avec le concept de contractualisation.
3.1. Réalisations du service de transfusion sanguine et
d’hémovigilance (STSH)
Les actions à la charge du STSH se divisent en cinq axes :
l’acquisition de produits, la maintenance du matériel technique
et informatique, la réorganisation interne, la visibilité du service
et enfin l’augmentation des recettes.
Concernant l’acquisition des produits, le STSH est intervenu
dans une première phase du processus par la rédaction des des-
criptifs techniques du gros matériel technique, du petit matériel
de laboratoire, des réactifs, des logiciels et de tous les autres pro-
duits identifiés comme nécessaires à la réalisation des objectifs.
La réception des produits, la mise en route du nouveau maté-
riel, la mise en place de nouvelles techniques et la formation du
personnel constituent l’étape finale du processus que le STSH a
réalisé.
Pour étendre la maintenance préventive et curative du maté-
riel technique et informatique, qui constitue le deuxième axe de
travail, le STSH a établit la liste du matériel avec les spécificités
techniques et l’état de fonctionnement afin que la direction du
CHIS puisse lancer les appels d’offres pour cette maintenance.
La réorganisation interne est le troisième axe de travail
du STSH. Pour cela, un cercle de qualité a travaillé sur
l’organisation de l’enregistrement de la demande d’analyses
d’immunologie et des rendus de résultats. Ce travail a permis
de déterminer les flux et les circuits des personnes, des prélève-
ments et des supports et a débouché sur une réorganisation. Par
ailleurs des groupes de travail constitués de médecins, de scien-
tifiques et de techniciens de laboratoire ont révisé ou rédigé
les procédures. Ainsi les 40 procédures de transfusion et les
20 d’immunologie ont été révisées. Dix-huit nouvelles procé-
dures ont été rédigées et validées.
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Tableau 1
Réalisations dans le cadre de l’objectif stratégique « consolidation des activités du service ».
Objectifs opérationnels Actions Réalisation
Maintenir l’activité actuelle du laboratoire Acquérir le matériel technique Oui
Acquérir les réactifs Oui
Acquérir la verrerie, la papeterie technique, le fongible Oui
informatique
Établir la maintenance technique des appareils Non
Améliorer la qualité technique des analyses Acquérir des réactifs de groupage-phénotypage plus Oui
performants
Acquérir des réactifs pour le contrôle de qualité interne Oui
des groupages et RAI
Améliorer la sécurité transfusionnelle Acquérir et mettre en œuvre un logiciel de gestion de la Non
transfusion
Améliorer les conditions de travail du personnel Acquérir le mobilier de laboratoire Oui
Repeindre le service Non
Renforcer la formation continue du personnel Former une personne en management de la qualité Oui
Former le personnel en informatique Non
Former le personnel sur les nouvelles techniques Oui
Améliorer le management qualité Étendre les cercles de qualité Oui
Actualiser les procédures existantes Oui
Rédiger les nouvelles procédures Oui
Participer au programme de certification Non
Améliorer les recettes Instaurer la facturation des examens de transfusion et Non
d’immunologie pour les malades hospitalisés dans les
formations du CHIS
Actualiser par assimilation la tarification des nouvelles Oui
analyses et techniques

CHIS : centre hospitalier Ibn Sina de Rabat ; RAI : recherche des agglutinines irrégulières.

Le quatrième axe de travail du STSH a concerné
l’amélioration de la visibilité du service au niveau national et
international. Au cours de ces trois années, l’équipe du STSH
a donné quatre conférences lors des congrès nationaux de la
société marocaine de néphrologie, de la société marocaine de
biologie et de l’association marocaine de biologie médicale, pour
informer les cliniciens et les biologistes des hôpitaux publics et
du secteur privé, sur les analyses disponibles, les techniques
utilisées et le savoir-faire de l’équipe. Dans la même optique,
le STSH a organisé un séminaire intitulé « immunologie de la
transplantation rénale » où il a invité tous les néphrologues trans-
planteurs du Maroc. Au niveau du ministère de la Santé, le
STSH était partie prenante dans la rédaction et la publication
des « bonnes pratiques de transplantation », il a pu ainsi mettre
en place toutes les règles de la prise en charge immunologique
de la greffe.
À l’échelle internationale, 11 articles originaux et dix
communications affichées ont été publiés dans des revues
indexées entre 2009 et 2011. Dans le cadre du projet de coopé-
ration entre le ministère de la santé (Maroc) et l’agence de
biomédecine (France) concernant les greffes rénales, le STSH a
participé par plusieurs actions : réunions au Maroc et en France
pour définir les missions, les stages et leur évaluation, envoi
de médecins et de techniciens en formation dans des labora-
toires français, réception, pour prise en charge immunologique,
de familles de patients marocains résidents en France nécessitant
une greffe de cellules souches hématopoïétiques.
Le cinquième axe, à la charge du STSH, est l’augmentation
des recettes. En plus de faire connaître le service sur le plan
scientifique, comme il a été décrit plus haut, le STSH a œuvré
activement à l’introduction des analyses d’histocompatibilité
dans la nomenclature des actes de biologie. Pour cela, un cercle
de qualité a travaillé sur l’évaluation du coût des analyses réali-
sées au niveau de l’unité d’immunologie. Une grille de cotation
de ces analyses a été établie pour permettre d’affecter un score
à chaque analyse selon les critères suivants : le temps nécessaire

Tableau 2
Évaluation des indicateurs de l’objectif stratégique « consolidation des activités du service ».
Indicateurs 2009 initial 2010 prévu 2010 réalisé 2011 prévu 2011 réalisé

Taux de performance au contrôle de qualité (groupage-phénotypage) – 80 % 100 % 100 % 100 %

Pourcentage d’appareils sous contrat de maintenance 37 % 100 % 37 % 100 % 37 %
Taux de satisfaction du personnel – 80 % 75 % – –
Nombre de poches périmées au service/an 4/1000PSL 2/1000PSL 5,8/1000PSL 1/1000PSL 7,1/1000PSL
Taux d’accroissement annuel des facturations – 20 % 213 % 20 % 29 %

PSL : produit sanguin labile.

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Tableau 3
Réalisations dans le cadre de l’objectif stratégique « évolution vers un laboratoire de référence ».
Objectifs opérationnels Actions Réalisations

Mettre en place les techniques d’auto-immunité Acquérir les réactifs Oui

Mettre en place les techniques de cytométrie Mettre l’appareil à disposition du STSH Non
Acquérir les réactifs Non
Informatiser la gestion des analyses d’immunologie Acquérir un logiciel de gestion d’analyses Non
et de la biothèque
Développer le partenariat « public-privé » en vu Assurer la disponibilité continue des réactifs Oui
d’augmenter la capacité de recrutement des usagers Établir des conventions de sous-traitance avec des entités privées et Non
du laboratoire d’immunologie publiques
Acquérir les outils de communication et de transmission rapide des Non
demandes et des résultats
Renforcer la formation continue du personnel Former le personnel sur les nouvelles techniques Oui
Renforcer la visibilité du service à travers un plan de Sensibiliser et impliquer les cliniciens du CHIS Oui
communication interne et externe Utiliser les moyens de communication : dépliants, média, publication Non
dans « carrefour » et sur les sites Web
Organiser des journées portes ouvertes au STSH et des rencontres avec Oui
les partenaires

STSH : service de transfusion sanguine et d’hémovigilance ; CHIS : centre hospitalier Ibn Sina de Rabat.

à la réalisation de l’acte, l’appareillage utilisé, le degré de tech-
nicité, les réactifs et les fongibles nécessaires, le traitement pré-
et post-analytique. Cette méthodologie de travail avec les scores
et les cotations obtenus a été présentée à la commission natio-
nale de la nomenclature, qui après plusieurs séances de travail
a accepté ces propositions. Par ailleurs, d’autres séances de tra-
vail ont eu lieu avec la Caisse nationale des organismes payeurs
(CNOPS) pour mettre en place le remboursement des frais de
ces analyses à leurs adhérents.
distribué aux participants. Ce dépliant expliquait la procédure
de prise de rendez-vous, d’envoi de prélèvements, de rendu des
résultats et les différentes analyses réalisées au STSH avec les
prix.
Le service de facturation de l’HIS a mis en place les
procédures de paiement des analyses d’immunologie suite à
l’assimilation et à l’accord avec la CNOPS. Le circuit et les
tarifs de paiement des analyses sont donc devenus plus clairs et
plus aisés pour les usagers du STSH.

3.2. Réalisations de la direction de l’hôpital Ibn Sina (HIS) 4. Évaluation du contrat

et du centre hospitalier Ibn Sina de Rabat (CHIS)
Au Maroc, dans les administrations publiques, l’acquisition
de produits obéit à la loi des appels d’offres et des marchés
publics. Ainsi, l’administration a lancé des appels d’offres et
conclu des marchés pour l’acquisition des produits dont le des-
criptif leur a été adressé par le STSH. Un budget conséquent a
été prévu pour ce projet. Il a été réparti sur les trois années avec
un maximum en 2010, année charnière.
Dans le cadre de la communication interne, le CHIS a orga-
nisé une journée de « biologie » où le plateau technique des
laboratoires a été présenté aux cliniciens. Les activités du STSH
ont été exposées lors d’une conférence et un dépliant a été
4.1. Consolidation des activités du service
Le Tableau 1 résume les sept objectifs prévus pour consolider
les activités du service ainsi que les actions à mener pour réaliser
ces objectifs. L’acquisition du matériel, de différents produits, de
réactifs de groupage performants, de contrôle de qualité interne,
de mobilier de laboratoire, a été réalisée. Le taux d’engagement
du budget alloué a été de 85 % en 2009, de 76 % en 2010 et de
97 % en 2011.
Le renforcement de la formation du personnel, du manage-
ment de la qualité et l’actualisation de la tarification ont été
mis en place. Quelques actions, notamment la maintenance des

Tableau 4
Évaluation des indicateurs de l’objectif stratégique « évolution vers un laboratoire de référence ».
Indicateurs 2009/2010 2010/2011
(%) (%)

Taux d’accroissement du nombre total d’examens 95 34

Taux d’accroissement du nombre d’examens pour le secteur privé 41 98
Taux d’accroissement du nombre d’examens pour le secteur publique externe 132 2
Taux d’accroissement du nombre d’examens pour le CHIS 98 34
Taux de satisfaction des clients internes et externes Transfusion : 63,4
Immunologie : 100

CHIS : centre hospitalier Ibn Sina de Rabat.

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appareils et le logiciel de sécurité transfusionnelle, n’ont pas
pu être menées à terme pour différentes contraintes. Les négo-
ciations pour la maintenance du matériel technique ont été
longues et ardues et n’ont pas aboutit à l’extension de celle ci à
l’ensemble du matériel. L’acquisition d’un logiciel de transfu-
sion n’a pas été possible. Les deux appels d’offre lancés par la
direction ont été infructueux car les sociétés qui commercialisent
ce type de logiciels ne sont pas représentées au Maroc.
Les indicateurs de suivi (Tableau 2) montrent que le taux de
performance au contrôle de qualité est de 100 %, ce qui témoigne
de la qualité des groupages et de la RAI. En effet, une technique
très performante de groupage-phénotypage sur gel a été mise en
place dans le cadre de cette contractualisation.
L’enquête menée en 2010 auprès de tout le personnel du ser-
vice a montré un taux de satisfaction de 75 %, ce qui avoisine
le taux prévu. L’implication du personnel dans l’élaboration
du projet de contractualisation, dans sa mise en œuvre et la
gestion participative ont contribué à l’obtention de ce taux de
satisfaction.
Quant aux PSL périmés dans le service, leur nombre a aug-
menté du fait d’une gestion manuelle difficile à maîtriser et du
fait que le logiciel de gestion n’a pas été acquis.
Les efforts de sensibilisation des prescripteurs et la qualité des
résultats ont aboutit à un taux d’accroissement total des factures
de 213 % entre 2009 et 2010 et de 29 % entre 2010 et 2011.
4.2. Évolution vers un laboratoire de référence
Pour ériger le service en pôle d’excellence, de référence du
secteur tertiaire, plusieurs objectifs opérationnels ont été atteints,
tels que la mise en place de techniques d’auto-immunité, la dis-
ponibilité continue des réactifs, la formation du personnel sur les
nouvelles techniques et le développement du partenariat avec le
secteur interne et externe au CHIS. Les techniques de cytométrie
n’ont pas pu être mises en place, étant donné que l’appareil n’a
pas été mis à la disposition du STSH (Tableau 3).
Les indicateurs de suivi montrent que le nombre d’examens
réalisés par l’unité d’immunologie a dépassé les prévisions
puisque le taux d’accroissement était de 95 % entre 2009 et
2010 et de 34 % entre 2010 et 2011 (Tableau 4). Cela est dû
à plusieurs raisons : l’amélioration de la qualité des presta-
tions, l’effort fait par le personnel pour satisfaire les usagers,
la sensibilisation des collègues du CHIS et ceux des autres
structures privées et publiques, l’assimilation des analyses
d’histocompatibilité aux actes de la nomenclatures des actes de
biologie et la convention signée avec la CNOPS.
Le taux d’accroissement des analyses pour le secteur privé
entre 2009 et 2010 n’était que de 41 % alors qu’il a atteint
98 % entre 2010 et 2011. Pour le secteur publique externe au
CHIS, un taux élevé a été noté (132 %) entre 2009 et 2010 avec
une stabilisation entre 2010 et 2011, puisque l’accroissement
n’était que de 2 %. Entre 2009 et 2010, le CHIS a pratiquement
doublé ses demandes d’analyses (98 %) et entre 2010 et 2011,
l’augmentation était d’environ un tiers (34 %) (Fig. 1).
Le taux d’accroissement des recettes, entre 2009 et 2010, a
largement dépassé les prévisions. Il était de 107 % pour le secteur
privé, de 279 % pour le secteur publique externe et 79 % pour le
Fig. 1. Taux d’accroissement des analyses et des recettes par type de structures
(en pourcentage). SPV : structures privées externes au CHIS ; SPE : structures
externes publiques : CHU Casablanca, Fès, Marrakech, Cheikh Zaid, hôpital
militaire Rabat, hôpitaux périphériques ; CHIS : hôpitaux du centre hospitalier
Ibn Sina.
CHIS. Entre 2010 et 2011, le secteur privé a continué à voir son
taux augmenter (106 %) et dans une moindre mesure celui du
secteur publique externe (31 %). En revanche, le taux du CHIS
n’a évolué que de 5 % (Fig. 1).
Cette différence entre le taux d’accroissement des analyses
et celui des recettes s’explique par le fait que la cotation en
B (nomenclature des actes de biologie) des analyses demandées
par le CHIS est faible (auto-anticorps). À l’inverse, les structures
externes au CHIS, vu le statut de laboratoire de référence en
histocompatibilité, adressent au STSH des examens spécialisés
dont la cotation en B est élevée.
Le dernier indicateur était basé sur la satisfaction des usa-
gers du STSH. Une enquête a été menée auprès des collègues
internes et externes au CHIS. Elle a révélé un taux de satisfac-
tion d’environ 60 % des usagers de l’unité de transfusion et de
100 % des usagers de l’unité d’immunologie.
4.3. Évaluation générale
L’évaluation finale a été réalisée à la fin du contrat. Le
succès de cette démarche de contractualisation est franc mal-
gré que le respect, à la lettre, de toutes les échéances et de
tous les engagements, n’a pas pu être réalisé, en dépit des
efforts soutenus du STSH et de l’administration. A l’instar
des expériences rapportées dans la littérature, la réalisation
de ce projet de contractualisation ne s’est pas déroulée sans
difficultés, comme il a été rapporté dans la littérature par
les équipes qui ont mené ce type d’expérience [16]. Le défi
était de dépasser les contraintes organisationnelles, humaines,
financières et culturelles. Le changement des comportements
et des mentalités est une des principales difficultés rencon-
trées lors de ce projet. Elle a été surmontée par la tenue de
plusieurs réunions, des informations régulières, des explica-
tions sur les actions et sur les évaluations, ce qui crée une
dynamique au sein de l’équipe qu’il a fallut savoir instaurer
et surtout entretenir. Les contraintes organisationnelles n’ont
pu être dépassées qu’au prix d’un travail de réflexion, de
 M. Essakalli et al. / Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 440–447
découpage en processus, de rédaction de procédures, de mise
en place, d’évaluation et de correction. Enfin, les contraintes
financières ont fait l’objet de négociations acharnées entre
les différents partenaires et ont pu également être surmon-
tées.
Les bénéfices que le STSH a tirés de la contractualisation
sont multiples. L’un d’entre eux est l’inscription dans le modèle
de « la gouvernance clinique ». Ce modèle a permis au STSH,
d’une part, l’optimisation des activités en fonction des res-
sources disponibles et, d’autre part, la mise en commun des
compétences des médecins, des scientifiques, des techniciens
et celles des administratifs. Ce projet a participé au renfor-
cement du concept de l’assurance qualité grâce au suivi des
indicateurs de qualité garant d’une meilleure maîtrise de ges-
tion.
La contractualisation a permis d’établir une interconnexion
entre le personnel du STSH et celui de la direction du HIS et du
CHIS de façon régulière et permanente [17–19].
L’équipe du STSH a par ailleurs acquis, grâce à la contrac-
tualisation, ses lettres de noblesse par la reconnaissance que lui
témoignent ses pairs au niveau local, national et international,
ainsi que les partenaires administratifs et la hiérarchie.
5. Conclusion
Le recours à la contractualisation s’est beaucoup développé
au cours de ces dernières années dans les systèmes de santé, avec
des résultats souvent prometteurs mais aussi avec des échecs
et des critiques parfois virulentes. Le STSH a toujours eu une
politique d’amélioration continue, d’innovation et d’excellence.
Aujourd’hui pour continuer cette politique et accomplir ses mis-
sions de laboratoire du secteur tertiaire de la santé, il est dans
l’obligation d’être performant, compétitif et de répondre aux
normes internationales de l’accréditation des laboratoires. Pour
cela, une mise à niveau d’une partie du matériel, l’introduction
de nouvelles techniques, l’informatisation médicale, la forma-
tion et le bien-être de l’équipe sont les clés pour atteindre les
objectifs fixés.
Le succès du contrat service du STSH est fondé sur la
présence d’un leadership fort, efficace et performant, une négo-
ciation appropriée avec la direction, des objectifs réalistes et
réalisables, des indicateurs d’évaluation préétablis, un pilotage
clair du processus une démarche participative au sein du service
et une maîtrise de la gestion. Le STSH et la direction du CHIS
se sont employés à tenir leurs engagements respectifs qui sont
devenus contractuels.
La finalité de la démarche de contractualisation n’est pas
l’exécution d’un contrat ponctuel mais la mise en place d’une
spirale d’amélioration continue qui consiste à instaurer une
dynamique en réalisant un premier contrat, à l’évaluer et à mettre
en place un second. C’est dans cette optique que l’objectif des
mois à venir est le renouvellement de cette expérience pour
maintenir la dynamique d’amélioration continue au niveau du
STSH.
447
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Remerciements
Nos remerciements s’adressent aux équipes administratives
et techniques du centre hospitalier Ibn Sina et de l’hôpital Ibn
Sina.
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