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*CORTICOIDES : LES POINTS ESSENTIELS

RÉSUMÉ DE LA FICHE
Les "corticoïdes" est le terme communément utilisé pour parler des glucocorticoïdes, sujet traité ici dans cette page.
Les glucocorticoïdes sont classés dans la classe thérapeutique des anti-in ammatoires stéroïdiens.

Les corticoïdes naturels sont composés de deux principales hormones stéroïdiennes :

l'aldostérone, issue de la voie des minéralocorticoïdes et synthétisée au niveau de la zone glomérulée de la


corticosurrénale
le cortisol, issu de la voie des glucocorticoïdes et synthétisé au niveau de la zone fasciculée de la
corticosurrénale

Le cortisol, appelé aussi hydrocortisone, présente des propriétés glucocorticoïdes ( en particulier anti-in ammatoire)
et des propriétés minéralocorticoïdes (anti-diurétique, anti-natriurétique et kaliurétique).

Les glucocorticoïdes de synthèse sont des médicaments qui dérivent de l'hormone naturelle, le cortisol, et qui furent
développés en vue de maximiser les effets glucocorticoïdes et minimiser les effets minéralocorticoïdes.

La connaissance de leurs effets thérapeutiques et en premier lieu de leur action anti-in ammatoire résulte de la
réussite de la synthèse du cortisol réalisée par Kendall, Reichtein et Hench (prix Nobel 1950). Les dérivés
synthétiques apparus consécutivement sur le marché se distinguent par leur puissance anti-in ammatoire, leur
durée d’action plus ou moins longue et leur plus ou moins grand reliquat d’action minéralocorticoïde. Le cortisol
intervient dans de nombreux métabolismes ce qui explique la diversité des actions des glucocorticoïdes tantôt
recherchées, tantôt indésirables.

Ils possèdent tous une analogie structurale autour d’un cycle pentanophénantrène et un mécanisme d’action
commun faisant intervenir la stimulation d’un récepteur aux glucocorticoïdes appartenant à la superfamille des
récepteurs nucléaires. Leur xation sur ces récepteurs entraîne la translocation du récepteur, du cytosol vers le
noyau de la cellule, où il se comporte comme un facteur de transcription.

Outre leurs effets anti-in ammatoires, les glucocorticoïdes sont aussi utilisés comme anti-allergiques,
immunosuppresseurs et “adjuvants” anticancéreux.

L’hydrocortisone est employée spéci quement comme traitement substitutif de l’insu sance surrénale aiguë et
aussi comme traitement de l’enzymopathie responsable de l’hyperplasie congénitale des surrénales.

Selon leur indication, les glucocorticoïdes peuvent être utilisés par voie parentérale, orale, inhalée, cutanée
(dermocorticoïdes) ou sous forme de collyre.

ITEM(S) ECN
184 : Hypersensibilité et Allergies respiratoires chez l’enfant et chez l’adulte. Asthme
188 : Pathologies auto-immunes
189 : Connaître les principaux types de vascularite systémique
197 : Transplantation d'organes
205 : Bronchopneumopathie chronique obstructive chez l’adulte et l’enfant
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
Les glucocorticoïdes agissent sur un grand nombre de métabolismes. Leurs effets sont surtout signi catifs pour des
durées de traitement prolongées.
Métabolisme glucidique : action de type diabétogène avec augmentation de la production de glucose à partir
des acides aminés et du glycérol au niveau hépatique (activation de la néoglucogénèse et de la
néoglycogénèse). Il en résulte une augmentation de la glycémie ou un déréglement de l'équilibre glycémique
chez les patients diabétiques.
Métabolisme lipidique : augmentation de la sensibilité du tissu adipeux aux agents lipolytiques (hormone de
croissance, récepteurs bêta-adrénergiques, glucagon) ; redistribution facio-tronculaire des graisses.
Equilibre hydro-électrolytique : tendance à la rétention hydro-sodée avec prise de poids, à l'hypokaliémie, à
l'hypertension artérielle (dues à un effet minéralocorticoïde résiduel d’intensité variable selon les produits
(tableau 1). Le cortisol a une a nité voisine pour son récepteur et le récepteur de l'aldostérone. A
concentration plasmatique, le cortisol est transformé en prériphérie sous l'action de la 11-bêta-
hydroxystéroïde-oxydoréductase en cortisone, qui n'a pas d'a nité pour le récepteur de l'aldostérone.
Métabolisme protéique : augmentation du catabolisme protéique avec bilan azoté négatif se traduisant par
une diminution de la masse musculaire voire une amyotrophie, et un défaut de trophicité cutanée.
Métabolisme phosphocalcique et osseux : diminution du transport intestinal du calcium et de la synthèse de
collagène, augmententation de la résorption osseuse. Il en résulte una activation du catabolisme osseux
pouvant induire une ostéoporose et arrêt réversible de la croissance chez l'enfant.
Eléments gurés du sang : diminution de la masse de tissu lymphoïde, du nombre de lymphocytes B et T, PNB
et mastocytes (effet anti-allergique), des macrophages (diminution de l'activité anti-infectieuse) et
inversement augmentation des leucocytes et des plaquettes.
MÉDICAMENTS EXISTANTS
Le tableau 1 reprend les différents glucocorticoïdes administrés par voie orale ou parentérale (IV ou IM). Les
glucocorticoïdes ont des effets courts, intermédiaires, prolongés ; leur pouvoir anti-in ammatoire est identique à
celui du cortisol ou augmenté et leur pouvoir minéralocorticoïde est identique à celui du cortisol ou diminué. A noter
le cas particulier du cortivazol qui s'emploie en locorégionale (intra-articulaire, péri-articulaire, épidurale).

Tableau 1.

Glucocorticoïde Durée d’action Effet Puissance anti- Equivalence de


minéralocorticoïde in ammatoire dose à la
prednisone

hydrocortisone courte 1 1 20 mg
(=cortisol)

cortisone courte 0,8 0,8 25 mg

prédnisone intermédiaire 0.8 X4 5 mg

prédnisolone intermédiaire 0.8 X4 5 mg

méthylprédnisolone intermédiaire 0.5 X5 4 mg

triamcinolone intermédiaire 0 X5 4 mg

bêtaméthasone prolongée 0 x25 0,75 mg

dexaméthasone prolongée 0 X25 0,75 mg

cortivazol* prolongée 0  X50  

Les glucocorticoïdes sont présentés aussi sous forme inhalée (voir che Corticoïdes inhalés) (/medicaments/par-
specialites/item/42), pour un usage cutané (voir che Dermocorticoïdes (/medicaments/par-
specialites/item/corticoides-locaux)). Les glucorticoïdes peuvent également être administrés par voie oculaire,
nasale, rectale (en lavement notamment), intra-auriculaire ou rachidienne par exemple.

MÉCANISMES D’ACTION DES DIFFÉRENTES MOLÉCULES


Tous les médicaments glucocorticoïdes ont un mécanisme d’action commun. Ils agissent en modulant l’expression
génique d’un certain nombre de protéines impliquées dans la réaction in ammatoire. Cette action passe par la
xation à un récepteur nucléaire ubiquitaire appartenant à la superfamille des récepteurs aux stéroïdes (récepteur en
doigt de zinc). Le récepteur aux glucocorticoïdes possède 3 domaines fonctionnels ( gure 1) :

domaine d'activation du gène (ou de régulation transcriptionnelle)


domaine de liaison à l'ADN
domaine de liaison au ligand

Il est présent sous forme inactive dans le cytosol, lié à un complexe protéique comprenant la "heat-shock protein"
HSP 90 (protéine de choc thermique) et l’immunophiline (Figure 1).
La fraction libre du corticoïde (10 à 20%) est responsable de l'activité pharmacologique : le corticoïde traverse la
membrane cellulaire par diffusion passive pour se lier au récepteur, provocant la dissociation du complexe protéique.
L'ensemble ligand-récepteur migre dans le noyau (translocation nucléaire) ( gure 1)

 Figure 1.

 Les glucocorticoïdes peuvent réguler l’expression de gènes cibles selon 3 mécanismes d’action distincts :

action transcriptionnelle directe : liaison du récepteur aux glucocorticoïdes, sous forme d’homodimères, à
une séquence nucléotidique d’ADN appelée Glucocorticoid Response Element (GRE) qui exerce une activation
de la transcription. Il en résulte une augmentation de production de protéines anti-in ammatoires comme la
lipocortine-1 (ou annexine-1), l’interleukine 10 ou la protéine IkB. Une inhibition de transcription de certains
gènes par régulation négative de la transcription via un site de liaison négatif ou nGRE est également
possible ( gure 2),
action transcriptionnelle indirecte : interaction de type proteine-protéine entre le récepteur des
glucocorticoïdes et des facteurs de transcription NF-kappa B, NF-IL6, AP-1 et STATS conduisant à une
inhibition de ces facteurs et donc à une transrépression des gènes cibles. Cette interaction constitue le
principal mécanisme responsable des effets des glucocorticoïdes en contrôlant l’expression de multiples
gènes de l’in ammation comme ceux de nombreuses cytokines (activation ou inhibition de leur
transcription). 
action sur la structure chromosomique : modi cation de la structure de la chromatine, réduisant l’accès des
facteurs de transcription à leurs sites de xation et inhibant l’expression des gènes concernés.

Figure 2.
En n, les glucorticoïdes aurait aussi un effet non génomique, expliquant leurs effets rapides : actions membranaires,
actions post-transcriptionnelles sur les ARNm, sur les protéines.

EFFETS UTILES EN CLINIQUE


Les 3 principaux effets recherchés des glucocorticoïdes en thérapeutique sont les suivants :
Effet anti-in ammatoire : les glucocorticoïdes limitent la symptomatologie in ammatoire d’un certains
nombre d’organes, appareils, tissus, sièges d’in ammation (os, articulations, rein, peau, poumons, ……). Cette
action est symptomatique.
Effet anti-allergique : les glucocorticoïdes peuvent être indiqués dans un certain nombre de réactions
d’hypersensibilité (voir che Allergie, Médicaments du choc : les points essentiels (/medicaments/par-
specialites/item/allergie-medicaments-du-choc-les-points-essentiels)).
Effet immunosuppresseur : les glucocorticoïdes sont utilisés pour leurs propriétés immunosuppressives
dans le traitement des maladies auto-immunes et pour permettre la tolérance des organes, tissus et cellules
transplantés.

Les glucocorticoïdes peuvent faire partie du protocole de traitement de certaines formes de leucémies et
lymphomes en raison de leur action sur le tissu lymphoïde. Ils font aussi classiquement partie d’un certain nombre
de protocoles thérapeutiques de cancers d’organe.

Compte tenu de leurs effets très variés, les glucocorticoïdes peuvent être utilisés également dans un nombre varié
d’autres situations : hypercalcémie maligne, œdème cérébral, certaines infections, paralysie faciale a frigore, etc…

En n, l'ensemble des effets des glucocorticoïdes (hydrocortisone) est recherché en cas de thérapie substitutive
(insu sance surrénale, hyperplasie congénitale des surrénales).
PHARMACODYNAMIE DES EFFETS UTILES EN CLINIQUE

Effets pharmacologiques Mécanisme d’action Conséquences biologiques

Effets anti-in ammatoires Inhibition de la production de Diminution de l’a ux de macrophages et


cytokines pro-in ammatoires (IL-1, de granulocytes sur le site in ammatoire
IL-6, IL-8, TNFalpha
Inhibition de l’expression de Diminution de la migration
molécules d’adhésion (ICAM) transendothéliale des cellules
phagocytaires
Inhibition de la phospholipase A2 et
de la cyclooxygénase de type 2 Inhibition de la synthèse d’eicosanoïdes
pro-in ammatoires (Prostaglandines,
thromboxane, leucotriènes)
Inhibition de la NO synthase Diminution de la production d’espèces
inductible radicalaires

Effets immunosuppresseurs Diminution de l’expression des Diminution de l’antigénicité des


molécules du CMH II protéines
Inhibition de la production d’IL-2 Diminution de la prolifération
lymphocytaire

Effets pro-apoptotiques Induction de gènes de mort Mort cellulaire


cellulaire ou répression de facteurs
ou de gènes indispensables à la vie
cellulaire

CARACTÉRISTIQUES PHARMACOCINÉTIQUES UTILES EN CLINIQUE


Résorption
Le cortisol et les anti-in ammatoires stéroïdiens sont bien résorbés par voie digestive. Leur vitesse de résorption
varie selon la structure chimique. Sous forme d’esters hydrosolubles, ils peuvent être administrés par voie
parentérale.
En application locale (muqueuse, cutanée, articulaire), ils diffusent facilement dans le reste de l’organisme, ce qui
peut entraîner des effets secondaires d’origine systémique.

Transport
Le cortisol est transporté dans le sang, dans les conditions basales, à 75/90 % par la transcortine (Corticoid Binding
Globuline, CBG) à laquelle il se lie de façon forte et spéci que, et par l'albumine avec une liaison peu spéci que et de
faible a nité. Les autres médicaments corticoïdes, de même que d'autres dérivés hormonaux de structure stéroïde,
entrent en compétition sur ces sites de liaison. Seule la dexaméthasone circule sous forme libre.

Biotransformation
Le cortisol est presque complètement biotransformé, essentiellement dans le foie, avec disparition de la double
liaison 4-5 du cycle A, et de nombreuses autres réactions de fonctionnalisation qui rendent le produit inactif; une
glycuro ou sulfoconjugaison intervient ensuite en position 3. Sur les dérivés synthétiques, un halogène en 9, une
double liaison en 1-2 sur le cycle A, un groupement méthyle en 2 ou en 16 retarde la transformation et prolonge la
demi-vie de 50 % environ.
gure 3: structure chimique du cortisol

La durée des effets biologiques dépasse toujours celle de la demi-vie plasmatique (Tableau 3).

Tableau 3.

Glucocorticoïdes  Demi-vie plasmatique (min)  Demi-vie biologique (h)

 cortisol  90  10

 prednisone  200  18-36

 déxaméthasone  300  35-54

trimacinolone - 1 à 6 semaine

cortivazol - 1 à 6 semaines

Elimination
Les corticoïdes sont éliminés sous forme de dérivés inactifs dans les urines. 

SITUATIONS À RISQUE OU DÉCONSEILLÉES


Il n'existe pas de contre-indications absolues à l'utilisation des glucorticoïdes dans une indication vitale.

Toutefois, on note une contre-indication à l'utilisation des glucocorticoïdes en présence d'une infection active
(herpès virus, virus varicelle-zona,..) et une vaccination récente à un vaccin vivant, et une pathologie psychiatrique
sévère non contrôlée par un traitement adéquat. Cependant, si une inffection survient chez un malade soumis à une
corticothérapie, celle–ci devra être poursuivie voire augmentée en association avec un traitement spéci que.

En raison du risque d'hypokaliémie, une précaution d'emploi est nécessaire lors de l'utilisation de médicaments
torsadogènes (érythromycine, amiodarone, sotalol, quinidines...), de médiaments majorant un risque d'hypokaliémie
(diurétique hypokaliémant, laxatifs...).

L'association d'anticoagulants ou d'antiagrégants plaquettaires avec un glucocorticoïde peut majorer le risque


hémorragique.

En cas d'ulcère gastro-duodénal, il est recommandé d'associer un inhibiteur de la pompe à protons avec le
glucocorticoïde.

La concentration de glucocorticoïdes peut être abaissée en cas d'assocation avec des médicaments inducteurs
enzymatiques (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital).
Les glucorticoïdes peuvent être utilisés pendant la grossesse et l'allitement si la pathologie maternelle l'exige.

Les glucocorticoides sont substances dopantes (amélioration des capacités mentales et physiques des sportifs).

Les glucorticoïdes peuvent diminuer l'e cacité d'un dispositif contraceptif intra-utérin ; il n'y a en revanche aucune
contre-indication avec les pilules oestro-progestatives.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
En cas d'introduction d'un traitement glucocorticoïde pour une durée prolongée, il est recommandé d’effectuer un
bilan infectieux, le traitement corticoïde étant susceptible de réveiller un foyer latent (tuberculose par exemple).

Pour un traitement à long terme, il est impératif de rechercher les doses e caces les plus faibles. Le traitement sera
également accompagné de mesure préventive visant à limiter certains effets indésirables : régime pauvre en sel, en
sucre rapide et riche en protéïnes, activité physique, apport de calcium-vitamine D voire de biphosphonates dans
certains cas, traitement anti-ulcéreux.

Le médicament glucocorticoïde est administré en une prise quotidienne le matin au réveil, au moment du pic
nycthéméral de sécrétion a n de permettre le maintien d’une stimulation hypothalamo-hypophysaire.

L’arrêt d’un traitement maintenu plus de 2 semaines doit être progressif pour permettre une relance étalée de la
sécrétion physiologique de la cortico-surrénale mise au repos et pour éviter la survenue d’une insu sance surrénale
aiguë par sidération la zone médullo-surrénale assurant la sécrétion de cortisol. 

L'administration de forte dose méthyl-prednisolone IV se fera toujours en milieu hospitalier en vue de surveiller les
effets du traitement (poussé hypertensive en particulier).

En cas d’infection, sur terrain immunodéprimé, le traitement ne doit pas être interrompu, voire renforcé, l’épisode
représentant une agression devant laquelle l’organisme ne dispose pas du fonctionnement cortico-surrénal.

Lorsque le traitement corticoïde est utilisé dans un but substitutif (insu sance surrrénale aigue, hyperplasie
congénitale des surrénales), le choix strict de l’hormone naturelle, l’hydrocortisone est obligatoire.  

EFFETS INDÉSIRABLES
Les effets indésirables des glucocorticoïdes sont liés à leurs propriétés. Les effets indésirables augmentent de
façon dose dépendante et temps dépendant (au-delà d’une semaine de traitement). L'âge, la nature du
glucocorticoïde, la voie et le mode d'administration in uence la survenue des effets indésirables.
diminution de la réponse aux infections, augmentation du risque infectieux
retard de cicatrisation, autres atteintes cutanées (atrophie épi/hypo ou dermique, vergetures, trouble de la
pilosité, de la pigmentation, acné, folliculites, télangiectasie, érythrose…)
hyperglycémie, révélation d’un diabète latent
fonte musculaire, amyotrophie, rupture tendineuse
obésité facio-tronculaire, syndrome de Cushing
hyperlipidémie
ostéoporose (traitement prolongé), retard de croissance chez l'enfant (habituellement réversible à l'arrêt du
traitement)
inhibition de l’axe hypothalamo-hypophysaire +++ (traitement prolongé)
aménorrhée, altération des fonctions sexuelles
rétention hydrosodée, hypertension artérielle, hypokalièmie
effets stimulants (euphorie, insomnie, augmentation de l’appétit)
cataracte sous-capsulaire, glaucome à angle ouvert (accumulation de mucopolysaccharides dans le
trabéculum, dose+++)
hypertension intra-cranienne
ulcère gastro-duodénal (stimulation de la sécrétion chlorhydrique gastrique., inhibition de la production de
prostaglandines)
exacerbation de l’humeur, agitation motrice, psychose maniaque sur terrain prédisposé
abaissement du seuil épileptogène et risque de survenue de crises épileptiques sur terrain fragile

SURVEILLANCE DES EFFETS


La surveillance reposera sur la recherche de survenue des effets indésirables, en particulier une surveillance de
pression artérielle et de la glycémie, du poids/oedèmes. En cas de traitement chronique, un bilan régulier doit être
conduit (poids, adiposité, état cardio-vasculaire, intégrité muqueuse digestive, densité osseuse, état psychologique,
recherche de cataracte). Chez l’enfant, on surveillera en plus la courbe de la croissance.

MÉDICAMENTS ASSOCIÉS
Corticoides : Corticoïdes inhalés (/medicaments/par-specialites/item/42)
Corticoïdes locaux (/medicaments/par-specialites/item/corticoides-locaux)

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30 mai 2018
Posté dans: Allergie, médicament du choc (/medicaments/par-specialites/category/allergie-medicament-du-choc)

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