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Embolie pulmonaire

Définition
• Embole au niveau d’une ou plusieurs branches
artérielles pulmonaires

• Origine de l’embole en général fibrino-


cruorique à partir d’une thrombose veineuse
profonde (90% des EP)

• Rarement origine gazeuse, septique,


amniotique, métastatique, parasitaire
Epidémiologie
• Incidence : 0,6/1000
• Mortalité 7 à 11%, en général (>90%) chez des
patients non traités pour lesquels l’EP n’a pas
été diagnostiquée
• Mortalité+++
• Urgence médicale
Physiopathologie
• Migration d’un caillot d’une TVP au niveau du
réseau artérielle pulmonaire
Physiopathologie
• 40-50 % des phlébites symptômatiques sont associées
à une embolie pulmonaire asymptômatique

• Survenue en général 3 à 7 jours après la phlébite

• Mortalité liée essentiellement à l’atteinte du ventricule


droit : choc cardiogénique

• Atteinte hémodynamique apparaît à partir de 30 à 50%


d’atteinte du lit pulmonaire
Facteurs de risque

• Les même que ceux de la phlébite, ceux


favorisant les mécanismes de la triade de
Virshow:
-stase hemodynamique
-alteration endothelium
-hypercoagulabilté
Facteurs de risque majeurs

• Risque Relatif > 10


• Fracture (hanche ou jambe)
• Remplacement de genou ou de hanche
• Chirurgie générale majeure
• Traumatisme général
• Lésion moelle épinière
Facteurs de risque modérés
• Risque Relatif 2 et 10
• Chirurgie du genou par arthroscopie
• Voie veineuse centrale
• Chimiothérapie
• Insuffisance cardiaque ou insuffisance respiratoire
chronique
• Traitement hormonal substitutif
Facteurs de risque modérés
• Cancer
• Contraception orale
• AVC avec paralysie
• Accouchement
• Antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse
• Thrombophilie
Facteurs de risque mineurs

• RR< 2
• Allitement > 3 jours
• Voyage avec station assise prolongée (> 5H)
• Viellissement
• Chirurgie laparoscopique
• Grossesse
• Obésité
• Varices
Clinique
• Fièvre
• Tachycardie
• Dyspnée en général d’apparition brutale
• Douleur thoracique en coup de poignard d’apparition
brutale, augmentée à l’inspiration (douleur pleurale)
• Hémoptysie
• Signes de phlébite
• Signes de gravité : état de choc, détresse respiratoire,
mort subite
Diagnostic Positif
Moyens Diagnostiques :
Gazométrie Artérielle :
– Hypoxie < 85 mmHg
– Hypocapnie < 35 mmHg

 Sensibilité et Spécificité très faible


 Peuvent être normaux
 Aucun intérêt diagnostic
 Intérêt pour l’évaluation de la gravité et pour la prise en
charge thérapeutique
Radio Thoracique :
 Tout peut se voir
 Non spécifique et non diagnostic
 Recherche diagnostic différentiel :
– Pneumothorax
– Pneumopathie
 Signes cliniques :
– Normale
– Atélectasies (bandes)
– Surélévation de coupole diaphragmatique
– Epanchement pleural
– Grosses AP
– Oligohémie périphérique (Westermark)
Moyens Diagnostics : ECG :
ECG :
– Aspécifique
– Tout peut se voir
– Normal
– AC/FA, Trouble Rythme
– Déviation Axiale D
– S1Q3
– BBD complet ou incomplet
– Troubles Re-polarisation
D-Dimères :
 Définition :
– Produit de dégradation de la fibrine = activité enzymatique fibrinolytique
– Présent dans :
 TVP et EP - Cancer -IDM
 Grossesse - CIVD -Post-opératoire
 Taux fonction de la taille et de la localisation de Thrombo-embolie
 But :  de probabilité post test
 Recommandations BTS et ACEP :
– Résultat  : poursuite démarche diagnostique
– Résultat  (Test ELISA) : EXCLUT EP (groupe risque
intermédiaire et bas)
Sensibilité élevée, Spécificité faible, VPN +++
EDVMI : Echo-Doppler Veineux des Membres Inférieurs :
Technique :
– Echo doppler de compression veineuse :
veine incompressible, caillot, flux doppler
– Bilatérale et tout l’axe veineux profond

EDVMI  => présence TVP =


présence EP si probabilité
clinique d’EP (EP  = 70% des
patients ont une TVP à l’EDVMI)
TTT = idem
Echo-Cardiographie :
Diagnostique EP dans 80% des
cas voire + si patient instable
Signes Positifs :
– Dilatation et hypokinésie VD
– Septum Aplati ou Paradoxal
– Embole dans AP, cavités droites
– HTAP
– Dysfonction Diastolique VG
– Hypertrophie VD
– Foramen Ovale patent
Echocardiographie :

septum

thrombus
Scintigraphie V/Q :
Différents critères déterminant
une probabilité de normale à haute
– Probabilité basse et
intermédiaire = non diagnostic
(60% des patients)
– Examen normal = EP dans 4%
– Probabilité haute = pas d’EP
dans 12%
Scintigraphie V/Q :
Recommandations :
Scintigraphie V/Q normale et probabilité
clinique faible => élimine le diagnostic d’EP
(ACEP grade A)
Seulement si RP normale
Extension au groupe de probabilité clinique
intermédiaire si scintigraphie V/Q normale et
D-Dimères  ELISA (BTS grade B)
Angio-Scanner :
 Modalité diagnostique initiale :
– Diagnostic Différentiel (pneumothorax,
pneumopathie, tumeur, dissection, …)
– Diagnostic Positif :
Thrombus intra vasculaire pulmonaire
Remodelage vasculaire
Défaut de vascularisation distale
Épenchement pleural
Infarctus pulmonaire
 Recherche de TVP : pelvis, bassin, mb inf,
veinogramme proximal des MI => 
Sensibilité
Angio Scanner :
Procédures standardisées et
protocoles dédiés : injection de PCI bolus
haute pression, temps vasculaire précoce…`
– Se > 95%
– Faux Négatifs < 1% pronostic non
modifié
Scanner multi détecteurs = imagerie de
toute la vascularisation pulmonaire en 1
inspiration
–  Se
– EP sous segmentaire de 6eme
génération
Traitement
• Anticoagulants 3 à 6 mois : héparine de bas poids
moléculaire (anti-Xa) avec relais anti-vitamine K

• Vitamine K à l’origine de la synthèse de


nombreux facteurs de la coagulation : II, VII, IX,
Xanti-vitamine K diminuent la synthèse de ces
facteurs  effet anti-coagulant
Les nouveaux anticoagulants oraux :Pradaxa,
Xarelto, Eliquis
Thrombolyse
• A envisager dans l’embolie pulmonaire avec
état de choc réfractaire

• Associer à de l’héparine non fractionnée

• Associer avec support inotrope, remplissage


vasculaire (loi Franck-Starling)
Cas de la femme enceinte

• Incidence EP : 0,3 à 1 pour 1000 accouchements

• Une des 1ères causes de mortalité maternelle

• Dyspnée habituelle chez la femme enceinte 


symptôme peu spécifique d’une éventuelle EP
Cas de la femme enceinte

• DDimères souvent élevés chez la femme enceinte

• Si DDimères élevés  on n’élimine pas l’EP 


echodoppler
veineux
• Si pas de phlébite  angioscanner thoracique ou
scintigraphie pulmonaire
• AVK contre-indiqués dans les 1er et 3ème trimestre,
HBPM autorisées tout le temps
Merci de votre Attention…