RÉPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

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PAIX - TRAVAIL - PATRIE Peace - WORK - FATHERLAND
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MINISTRE DE LA SANTE PUBLIQUE  MINISTRY OF PUBLIC HEALTH            

Formulaire de déclaration de réaction (s) indésirable (s) due (s) à un médicament ou à un produit de santé
utilisé par l'homme
À remplir et à retourner au centre provincial de surveillance des médicaments et au Département de pharmacie et des médicaments
Télécopieur: 00237 22 23 39 33
E- mail: pharmacovigilance_cam@yahoo.fr

  Nom (3 premières lettres) : ________________ Si nouveau-né, produit pris :

PATIENT Prénom (première lettre) : _________________ Par le patient :
TRAITÉ : Sexe : En allaitement :
  Âge : Par la mère durant la grossesse :
  Poids : (Précisez le trimestre) :

  Taille :  
Antécédents / facteurs favorisants :  Grossesse  Alcoolisme  Hépatopathie  Allergie                                                       

Néphropathie Dépendance Autres (précisez)

au tabac.              
 
MÉDICAMENTS SUSPICIEUX (y compris les vaccins, solvants et plantes
médicinales) :
N °. Nom Producteur N ° de Date Mode d' Dosage INDICATION / DURÉE DU
lot d’expiration administration objectif TRAITEMENT
du traitement
Début Fin

1                  
2                  
PRODUITS ASSOCIÉS (y compris les vaccins, les solvants et les plantes médicinales):
N °. Nom Producteur N ° de Date Mode d' Dosage INDICATION / DURÉE DU
lot d’expiration administration objectif TRAITEMENT
du traitement
Début Fin

1                  
2                  
3                  
A Un ou plusieurs produits Un ou plusieurs produits ont-ils été réintroduits ?
arrêté(s) : Oui  Non  Aucune information 

Non Aucune Si oui, la réaction est-elle réapparue ?                

Oui
information
Lequel :
Si Oui  Non  Aucune information                          
La réaction a-t-elle disparu
oui, après interruption du
traitement ?

Non Aucune
Oui information
 RÉACTION INDÉSIRABLE :
DATE DURÉE ET GRAVITÉ ÉVOLUTION
D'APPARITION RÉACTION

    Hospitalisation ou prolongation de
Guérison sans séquelles
l'hospitalisation
Incapacité ou invalidité permanente Mort induite par la réaction
Implication du pronostic vital Décès sans rapport avec la réaction
Mort Sujet nécessitant une récupération

  Guérison avec séquelle

Décès suite à la réaction
Inconnue
NATURE ET DESCRIPTION DE LA RÉACTION INDÉSIRABLE :
continuer au verso si nécessaire)

 
RAPPORTEUR :
Nom et prénom :             
Médecin  Pharmacien  Dentiste  Sage-femme  Infirmière  Autres (précisez)                                                                     
Spécialité (précisez) ___________________________________________________________________________           
Adresse : ____________________________________________________________________________________     
Tél : _______________________________ Fax : __________________________________ E-mail : __________                                         
Date : ______________________________Signature : ___________________ Cachet : _____________________