AMBULATOIRE Pr .

Missaoui
I-Interrogatoire:
1-Identité:
il s’agit de Madame Ikhelen Fatima, Agée de 71ans , originaire et habite a goulmine, mère de foyer , mariée et mère de
6enfants , avec une couverture médical des FAR

2-Motif d’hospitalisation :
Anémie
3-Antécédents:
+Personnels:
Médicaux:
—>Pas deDiabète
—>Pas d’HTA
—> Traité pour tuberculose ganglionnaires
—>Pas d’insuffisance rénale
—>Pas d’asthme
—>Pas d’autre maladie chronique

Chirurgicaux:
—>ablation de la vésicule biliaire

Allergies connues :
—>Aucune
Vaccinations :
A jour
+Familiaux :
Pas de cas similaire dans la famille

4-Histoire de la maladie :
Le sujet s’est d’abord plaint d’une perte de poids ,une asthénie , dyspnée et de tachycardie . et lors
d’un examen d’ NFS elle constate un taux d’HB chiffré a 8.2 le tout évoluant dans un contexte
d’AEG ou le sujet est apyrétique.
II-Examen physique:

1-Examen de l’état général:

+Etat de conscience: éveillé
+Température: 36 °C
+TA:140/80 mmHg
+Conjonctives: ictériques

3-Examen abdominal (Appareil digestif) :

+Examen de la cavité orale:
+Haleine: normale
+Inspection:
—>Muqueuse + couleur : ictérique

+Examen de l’abdomen:
+Inspection:
—>Respiration abdominale: normale
—>Pas de Voussure
—>Pas de Circulation Veineuse Collatérale
—>Pas d’Angiome stellaire
—>cicatrice a l’hypochondre droit
—>Pas d’Hernies
—>Couleur de la peau: ictérique
+Palpation :
-Palpation superficielle:
Pas de douleur, ni de masse, ni de résistance pariétale.
-Palpation profonde :
—>Pas de Contact lombaire
—>flèche hépatique grossièrement inférieure à 12cm (absence de moyen de mesure)
—>Rate: non palpable mais demande d’échographie pour confirmer
—>pas d’hernies
+Percussion:
—>Tout l’abdomen est sonore sauf l’HCD qui présente une matité
+Auscultation:
-Bruits H-A
+Les touchers pelviens:
—>Toucher rectal et vaginal : non fait
4-Examen cardio-vasculaire:
+Inspection:
—>Pas de Cicatrice
—>Pas de Masse
—>Pas de CVC thoracique
—>Pas d’Oedèmes
—>Pas de TVJ
+Palpation:
—>Choc de pointe perceptible
—>Signe de harzer négatif
—>Palpation des pouls:
. Temporal, Carotidien, Axillaire, Huméral , Radial et Ulnaire perçus (Fémoral, Poplité, Tibial post et Pédieux non
faits)
—>Pas d’Oedèmes
+Auscultation:
-Auscultation des 4 foyers cardiaques:
—>Aortique : normal
—>Pulmonaire : normal 
—>Mitral : palpitant
—>Tricuspide : palpitant
5-Examen pleuro-pulmonaire:
+Inspection:
—>Pas de cianose des extrémités
—> pas de Dyspnée
—> Pas de Déformation thoracique
—> Pas de Cicatrice
—> Pas de Distension ou rétraction pulmonaire
—> Pas de Sd de claude Bernard
+Palpation:
—>Vibrations vocales:
-Normales
+Percussion ( Tous les champs pulmonaires):
—>Symétrique
+Auscultation:
Pas de bruits anormaux
6-Examen du cou :
+Palpation:
=adénopathie cervical palpable

+Mobilisation :
La mobilisation active et passive du cou ne montre aucun signe de raideur.

7-Examen Mammaire:
Absence de masse
Absence d’anomalie
III-Conclusion:
Patiente âgée de 71ans, avec antécédents de contage tuberculeux consulte pour anémie Macrocytaire avec présence de
signe du sd anémique comme la dyspnée et la tachycardie , et dans l’examen clinique on note une coloration jaunâtre
des conjonctifs et d’adénopathie cervical palpable , le tout évoluant dans un contexte d’ altération de l’état général. le
diagnostique a évoqué est une carence et vitamine B12 et /ou folate .