I-Interrogatoire:

1-Identité:
il s’agit de Madame Nori Malika, âgée de 47 ans, femme de foyer, habitant à Rabat, Mariée et mère de 4 enfants,
bénéficiant d’une couverture médicale de l’ OCP

2-Motif d’hospitalisation :
Lombalgie et douleur de l’hypochondre droit

3-Antécédents:
+Personnels:
Médicaux:
—>Pas deDiabète
—>Pas d’HTA
—>Pas de contage tuberculeux
—>Pas d’insuffisance rénale
—>Pas d’asthme
—>Pas d’autre maladie chronique

Chirurgicaux:
—>césarienne

Genico-obstetrique:
—- cycle menstruel normal
—- prise de contraceptifs oraux « Microdiol »

Mode de vie :
—>Actif
Notion de prise médicamenteuse :

Allergies connues :
—>Aucune
Vaccinations :
A jour
+Familiaux :
Pas de cas similaire dans la famille

4-Histoire de la maladie :
Le sujet s’est d’abord plaint d’une douleur de l’hypochondre droit qui s’est immédiatement suivie
de lombalgie avec des vomissements bilieux. elle rapporte aussi des sueurs nocturnes, un asthénie
importante. Avec l’absence de diarrhée , d'amaigrissement et d'anorexie le tout évoluant dans un
contexte de conservation de l’état général pyrétique.
II-Examen physique:

1-Examen de l’état général:

+Etat de conscience: éveillé
+Température: 36 °C
+TA:110/70 mmHg
+FR: 18 cycles/min
+FC: 82 b/min
+Conjonctives: ictériques
+saturation en O2 = 98%

3-Examen abdominal (Appareil digestif) :

+Examen de la cavité orale:
+Haleine: normale
+Inspection:
 —>Muqueuse + couleur : normal

+Examen de l’abdomen:
+Inspection:
—>Respiration abdominale: normale
—>Pas de Voussure
—>Pas de Circulation Veineuse Collatérale
—>Pas d’Angiome stellaire
—>Pas de cicatrice
—>Pas d’Hernies
—>Couleur de la peau: ictérique
+Palpation :
-Palpation superficielle:
Pas de douleur, ni de masse, ni de résistance pariétale.
-Palpation profonde :
—- Douleur de l’hypochondre droit
—>Pas de Contact lombaire
—>flèche hépatique grossièrement inférieure à 12cm (absence de moyen de mesure)
—>Rate: non palpable
—>pas d’hernies
+Percussion:
—>Tout l’abdomen est sonore sauf l’HCD qui présente une matité
+Auscultation:
-Bruits H-A
+Les touchers pelviens:
—>Toucher rectal : non fait
4-Examen cardio-vasculaire:
+Inspection:
—>Pas de Cicatrice
—>Pas de Masse
—>Pas de CVC thoracique
—>Pas d’Oedèmes
—>Pas de TVJ
+Palpation:
—>Choc de pointe perceptible
—>Signe de harzer négatif
—>Palpation des pouls:
. Temporal, Carotidien, Axillaire, Huméral , Radial et Ulnaire perçus (Fémoral, Poplité, Tibial post et Pédieux non
faits)
—>Pas d’Oedèmes
+Auscultation:
-Auscultation des 4 foyers cardiaques:
—>Aortique : normal
—>Pulmonaire : normal 
—>Mitral : normal avec palpitation
—>Tricuspide : normal avec palpitation
5-Examen pleuro-pulmonaire:
+Inspection:
—>Pas de cianose des extrémités
—> pas de Dyspnée
—> Pas de Déformation thoracique
—> Pas de Cicatrice
—> Pas de Distension ou rétraction pulmonaire
—> Pas de Sd de claude Bernard
+Palpation:
—>Vibrations vocales:
-Normales
+Percussion ( Tous les champs pulmonaires):
—>Symétrique
+Auscultation:
Pas de bruits anormaux
6-Examen du cou :
+Palpation:
Absence d’ adénopathie palpable

+Mobilisation :
La mobilisation active et passive du cou ne montre aucun signe de raideur.

8-Examen neurologique:
+Examen de la marche:
-Marche normal
-Vitesse lente

+Tonus musculaire:
-Présence de résistance normale aux mouvements passifs des membres supérieurs

+Force musculaire:
-Globale: -Le patient tient le barré
-Le patient tient le Mingazzini

-Segmentaire: -Force musculaire des membres supérieurs droit et gauche est conservée
-Force musculaire des membres inférieurs droit et gauche est conservée

+Examen des réflexes:

-ROT: -Réflexe rotulien et achiléen sont présents, non exagérés
-Réflexes bicipital, tricipital, stylo-radial et subito-pronateur présents, non exagérés

-RCM: -Réflexes cutanéo-plantaire indifférent

-Réflexes cutané abdominal présent

+Examen de la sensibilité:
-Sensibilité superficielle: -Tactile: présente, normale
-Thermo-algique: présente, normale

+Coordination des mouvements:

-Manoeuvre des marionnettes: mouvements cordonnés,

-Pas de dissymétrie à l’épreuve doigts-nez et talon/genou

+Examen des nerfs crâniens:

-N I: Olfaction normale, pas d’hyposmie ou parosmie
-N II: normal
 -N oculomoteurs ( III, IV, VI ) : -Mouvements oculaires normaux
-Absence de strabisme

-Absence de ptosis

-Absence de nystagmus

-Réflexe photomoteur présent, normal

-N V: -Mastication normale
-Pas de nevralgie faciale

-N VII: Mimique faciale normale

-N VIII: Pas d’anomalie de l’audition
-N IX: Déglutition normale
-N X: -Pas de aphone, dysphonie
-Respiration profonde normale

-N XI: Surélévation normale de l’épaule

-N XII: Mouvements de la langue normaux

III-Conclusion:
Patiente âgée de 47ans, sans antécédents particulier consulte pour douleur abdominal au niveau de l’hypochondre droit,
et dans l’examen clinique on note une douleur au niveau de l’ HD , le tout évoluant dans un contexte de conservation de
l’état général. le diagnostique a évoqué est une lithiase de la vésicule biliaire .