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93 - Infection urinaire de l’enfant (adulte non traité)

Pierre Cochat
Département de pédiatrie & Inserm U499, hôpital Edouard-Herriot & université Claude-Bernard, Lyon
pierre.cochat@chu-lyon.fr

Objectifs pédagogiques terminaux

1. Diagnostiquer une infection urinaire chez le nourrisson, l’enfant (et l’adulte)

2. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Limites de la question

Le document ci-dessous ne concerne que les aspects pédiatriques de l’infection urinaire

INTRODUCTION

L’infection urinaire (IU) affecte 1% des enfants de moins de 2 ans, avec une prédominance masculine durant les

premiers mois de vie et une prédominance féminine ensuite.

L’urine et l’arbre urinaire sont normalement stériles et la colonisation microbienne suit le chemin inverse de

l’écoulement normal de l’urine : périnée – urètre – vessie – uretère – bassinet - rein. Les trois premières étapes

donnent lieu à une IU basse (cystite), les trois dernières à une IU haute (pyélonéphrite).

Cela signifie que :

- L’infection est favorisée par :

o Chez le nourrisson (propreté non acquise) : couches, immaturité vésicale, prépuce étroit,

exonérations fréquentes ;

o Chez l’enfant (propreté acquise) : trouble mictionnel, vulvite, rétention stercorale, oxyurose,

hygiène.

- Toute pyélonéphrite aiguë (PNA) est a priori le fait d’un reflux vésico-urétéro-rénal (RVU), permanent

ou intermittent ; ainsi, le RVU ne crée pas la PNA, mais véhicule l’urine infectée jusqu’au rein.
- La PNA correspond à une infection du bassinet (« pyélo- ») et du parenchyme rénal (« -néphrite »),

répondant ainsi à une contamination ascendante qui exclut les exceptionnelles infections

parenchymateuses par voie hématogène.

L’infection peut être favorisée par un sondage vésical, un terrain immunodéprimé, une dérivation urinaire.

FAQ

ETABLIR UN DIAGNOSTIC D’INFECTION URINAIRE

Examen des urines

L’examen des urines commence par l’aspect macroscopique, habituellement trouble.

Modalités de recueil des urines:

Le recueil d’urines s’effectue après toilette locale, soit par recueil du milieu de jet chez l’enfant qui contrôle sa

miction, soit par recueil d’urines dans un collecteur stérile changé toutes les 30 min chez le nourrisson et le jeune

enfant (voire par ponction sus-pubienne). Les conditions de réalisation de l’examen doivent être connues lors de

l’interprétation du résultat de la bandelette réactive ou l’examen cytobactériologique des urines (ECBU).

La positivité de l’examen à la bandelette réactive confirme théoriquement le diagnostic clinique, mais la valeur

prédictive positive de « leucocytes » et « nitrites » n’est que de 70%. La notion de 2 bandelettes positives justifie

la mise en route de l’antibiothérapie probabiliste. La négativité autorise à se passer d’ECBU (valeur prédictive

négative de « leucocytes » ou « nitrites » = 100%), sauf chez le nouveau-né.

Chaque fois qu’un traitement est entrepris, l’ECBU est indispensable pour confirmer le diagnostic et adapter

l’antibiothérapie. La confirmation du diagnostic d’IU nécessite l’association d’une leucocyturie supérieure à 10 4 /

mL (leucocytes altérés) et d’une bactériurie supérieure ou égale à 10 5 / mL.

Le contrôle de l’ECBU sous traitement et après arrêt du traitement n’est pas justifié.

Autres examens

Une échographie de l’appareil urinaire, vessie pleine, doit toujours être réalisée lors d’une première IU (cystite ou

PNA), d’autant plus rapidement que l’enfant est jeune.

Les marqueurs de l’inflammation sont augmentés en cas de PNA et contribuent à l’argumentation diagnostique.

En pratique, c’est le dosage de la protéine C réactive (CRP) qui est le plus répandu ; si ce dosage est normal ou

bas, il faut savoir remettre en question la fiabilité de l’examen d’urine et donc le diagnostic de PNA. Une

concentration élevée de procalcitonine serait associé à un risque accru d’atteinte parenchymateuse.


L’hémoculture ne doit pas être systématique, car sa positivité ne modifie ni le traitement ni le pronostic.

NIVEAU DE L’INFECTION

Le passage de l’infection au-delà de la jonction vésico-urétérale est un peu théorique mais répond bien aux deux

présentations cliniques que sont la PNA et la cystite. Le diagnostic repose sur des informations simples (Tableau

I).

Tableau I : Eléments permettant de localiser le niveau de l’IU

Renseignements PNA Cystite


Cliniques
Température > 38,5° < 38°
Signes généraux + O
Signes vésicaux + +++
Douleurs Lombo-abdominales Abdomino-pelviennes
Palpation lombaire Douloureuse Indolore
Paracliniques
Hématurie + +++
Protéinurie +++ +
Protéine C réactive ↑ Normale
Volume rénal ↑ Reins normaux
Echographie urinaire
Parois pyéliques épaissies Paroi vésicale épaissie

Cystite

La cystite est relativement rare chez l’enfant. Généralement, elle révèle ou complique un trouble mictionnel, et est

alors volontiers récidivante. La présentation est rappelée dans le tableau I.

Prise en charge d’un premier épisode

Quel que soit l’âge et le sexe, il convient de pratiquer une échographie urinaire, car cet épisode peut révéler une

malformation ou une tumeur, même s’il s’agit d’une éventualité rare.

L’antibiothérapie doit être entreprise sans tarder, par exemple avec cotrimoxazole (Bactrim®, 1 mesure pour 5

kg, en 2 prises), à adapter secondairement selon l’antibiogramme ; la durée du traitement est de 8 jours.

Cystites récidivantes

Il n’y aucune raison pour qu’une cystite récidive chez un enfant indemne de malformation. Cela incite à

rechercher des éléments en faveur d’un trouble mictionnel, qui peut générer ultérieurement un RVU et exposer

au risque de PNA. L’interrogatoire recherche alors des fuites diurnes d’urine, un jet anormal, une encoprésie.

Leur présence justifie souvent d’associer un laxatif osmotique et un anticholinergique (oxybutinine). Une
antibioprophylaxie (cotrimoxazole par exemple) est proposée chaque fois qu’un cercle vicieux s’est installé entre

trouble mictionnel, rétention stercorale et infection. Ce traitement est institué au moins pour 3 mois.

Cystites virales

La plupart des cystites sont bactériennes, mais une cystite interstitielle d’origine virale est possible (adénovirus,

polyomavirus). La présentation est bruyante (douleurs mictionnelles intenses, hématurie macroscopique) et le

diagnostic repose sur la notion d’une leucocyturie aseptique et d’un épaississement de la paroi vésicale.

L’évolution est spontanément favorable en quelques jours, mais l’échographie doit être contrôlée à distance pour

ne pas négliger une autre pathologie.

Pyélonéphrite aiguë

Toute PNA comporte à divers degrés un œdème interstitiel et un infiltrat de polynucléaires, ce qui explique la

variété des aspects en échographie : augmentation globale du volume rénal, aspect de néphrite focale. En outre,

la PNA comporte deux enjeux : la révélation possible d’une malformation et le risque de séquelles.

Présentation (Tableau I)

Nouveau-né

La PNA du nouveau-né est une infection sévère, comportant parfois une insuffisance rénale (IR) du fait d’une

atteinte bilatérale par reflux massif d’urine infectée.

Il existe souvent un syndrome infectieux grave, des troubles digestifs (vomissements, diarrhée), une

déshydratation, des perturbations ioniques et parfois un ictère. La recherche d’une IU (pouvant justifier une

ponction sus-pubienne) fait partie du bilan systématique de toute infection néonatale.

Nourrisson

La moitié des PNA concerne des nourrissons.

Il s’agit alors volontiers d’une hyperthermie isolée, plus ou moins bien supportée, parfois responsable de

convulsions.

La symptomatologie digestive (vomissements, douleurs abdominales, diarrhée) peut être au premier plan et ainsi

retarder le diagnostic.

La notion d’une douleur à la palpation rénale chez un enfant calme a une grande valeur sémiologique.
En présence d’une uropathie, l’atteinte tubulaire associée à la PNA peut entraîner d’importantes perturbations

métaboliques (hyponatrémie, acidose).

Enfant

Les signes vésicaux sont au second plan derrière les douleurs abdominales (projection ombilicale fréquente) ou

lombaires. La fièvre est volontiers élevée et accompagnée de frissons.

Pyélonéphrite décapitée

Cette situation n’est pas exceptionnelle lorsque la PNA se présente comme une fièvre isolée et que l’examen des

urines à la bandelette n’a pas été réalisé. La PNA est alors évoquée devant la persistance d’une leucocyturie

aseptique ou d’une élévation de la CRP.

L’échographie n’a de valeur que si elle montre un volume rénal augmenté ou un épaississement des parois

pyéliques. Dans ce contexte, l’examen le plus performant est actuellement la scintigraphie au 99mTc-DMSA (acide

dimercaptosuccinique), à condition de la réaliser précocement.

TRAITER UNE INFECTION URINAIRE

Une urgence thérapeutique

Le traitement probabiliste associe une céphalosporine de 3ème génération et un aminoside pendant 48h : une

injection quotidienne unique de ceftriaxone (Rocéphine® 50 mg/kg) et de nétilmicine (Nétromycine® 7 mg/kg) est

efficace, bien toléré et réalisable en ambulatoire. Passé les 48 premières heures, le relais est assuré par une

monothérapie adaptée à l’antibiogramme, soit par voie parentérale pendant encore 24 à 48 heures avec relais

per os, soit d’emblée par voie orale. La durée totale de l’antibiothérapie est de 10 à 15 jours.

L’hospitalisation s’impose chez les enfants de moins de 3 mois en raison du risque de méningite associée, et elle

reste recommandée jusqu’à l’âge de 6 mois ; au-delà, c’est la tolérance clinique qui oriente.

La stratégie antibiotique actuelle permet d’obtenir rapidement la stérilisation des urines et l’apyrexie, elle limite

considérablement le risque de ré-infection à moyen terme et probablement le risque de cicatrices

parenchymateuses à long terme.


Place de l’antibioprophylaxie

Elle est justifiée chez le jeune enfant qui garde des couches et qui a présenté au moins deux épisodes de PNA ;

il est alors logique de la maintenir jusqu’à ce que les couches ne recueillent plus de selles. Elle peut aussi être

proposée chaque fois qu’un cercle vicieux s’est installé entre trouble mictionnel, rétention stercorale et IU.

Dans tous les cas, l’antibioprophylaxie (céfaclor chez les enfants de moins de 2 mois, cotrimoxazole ensuite ;

prise unique le soir, un tiers de la posologie curative) se heurte au risque de non-observance et au caractère

empirique de sa prescription.

Pyélonéphrites récidivantes

La récidive d’une PNA n’est pas exceptionnelle et incite à rechercher scrupuleusement un trouble mictionnel.

La cystographie est habituellement proposée même si l’échographie ne montre pas d’anomalie : elle est

généralement normale ou n’objective qu'un RVU de bas grade, souvent fonctionnel ; si le RVU est important et

de type malformatif (ce que laisse souvent supposer l’échographie), sa correction pourra être proposée.

Rôle du reflux vésico-urétéro-rénal

Force est d’admettre que la PNA est pratiquement toujours le fait d’un RVU, permanent ou intermittent, qui n’est

d’ailleurs visualisé par la cystographie que dans un tiers des cas. La classification des RVU en 5 grades ne

présage pas du mécanisme du reflux, et on peut donc proposer une classification en deux catégories selon le

mécanisme présumé (Tableau II).

Tableau II : Deux types de RVU en fonction du mécanisme présumé

RVU fonctionnel RVU malformatif


(secondaire à un dysfonctionnement (primitif, par malfaçon de la jonction
vésical) urétéro-vésicale)
Fréquence +++ +
Age Enfant Nouveau-né - Nourrisson
Sexe Prédominance féminine Prédominance masculine
Mode de révélation PNA PNA mais aussi diagnostic prénatal
Faible (0 à 3) Elevé (3 à 5)
Grade radiologique
Echographie généralement normale Echographie généralement anormale
Caractères du RVU Intermittent Permanent
Jonction urétéro-vésicale Normale Anormale
Troubles mictionnels +++ +
Risque rénal + +++ (lésions dysplasiques)
Traitement médical
Antibioprophylaxie
+++ +
Traitement de l’instabilité vésicale
Traitement de la rétention stercorale
Place de la chirurgie O +
La croissance, en améliorant la maturation du fonctionnement vésico-sphinctérien (RVU fonctionnels) ou en

allongeant le trajet intra-mural de l’uretère (RVU malformatifs), permet d’améliorer ou de faire disparaître bon

nombre de RVU.

La chirurgie du RVU est controversée ; elle est habituellement destinée aux RVU malformatifs sévères. Cette

correction n’influence pas le risque de cicatrices parenchymateuses, ni celui d’hypertension artérielle ou d’IR à

long terme, mais réduit le risque de récidive des épisodes de PNA.