Cours de révision avec Dr Brunet

1. Post ROSC

Généralités 
 2 objectifs :
o Penser aux causes de l’arrêt circulatoire
o Penser aux conséquences
 2/3 arrêt cardiaque vont être de cause cardiaque 
o 80% ischémique 
 On veut déterminer si ischémique ou non c’est notre but avec le questionnaire (famille,
ambulanciers)
 2 objectifs 
o Déterminer cause 
 Questionnaire → famille, ambulanciers 
 ECG
 Poumon
 EDU → ARC ? signes EP, dissection aortique
 E/P : 
 Prendre T → arrêt dans un contexte septique ?
 TR → saignement GI 
 Pupilles, latéralisation 
 Signes de phlébite
o Déterminer les conséquences 
 IRA
 Foie de choc
 CIVD 

Comment déterminer un arrêt cardiaque de façon plus efficace que l'ACLS

 «5h et 5T»  = pas efficace
 Technique Dr Brunet : Causes = 4 classes de choc + intra-cérébral + hypoxémie
o Vider chacun des cases + intra-cérébral + hypoxémie
 Hypoxémie : intox opioïdes ou un plug respiratoire 
  Arrêt sur les opiacés : le narcan une fois en code ne va pas les
aider à ce moment là - ne donne plus rien

Amiodarone en post-rosc
 Pas basé sur littérature solide
 Seulement pour les cas FV/TV
 Les cas où NE PAS PARTIR DE L'AMIO : TORSADE ON NE VEUT PAS AMIO CAR
ALLONGE LE QT

Torsade de pointe VS TV polymorphe

 On croit à tord qu'une torsade c'est seulement le pattern qu'on voit en ALCS
 Définition torsade : Une torsade de pointe c'est une TV polymorphe que lorsque retour
en sinusal, présence d'un QT LONG
o Si pas de QT long quand revient en sinusal = pas une torsade de pointe  c'était une
TV polymorphe
o Majorité des TV en ischémie vont être polymorphes mais ne seront PAS des torsades
 C'est correct de tous leur donner un peu de magnésium car pas moyen de les
différencier avant retour en sinusal
o Si QT normal lorsque revient : ce n'était pas de la torsade de pointe
 Ça sert donc à rien de leur partir du Mg haute dose
 Donner amio
 Ça ne sert à rien d'essayer de l'accélérer (ex: isuprel va juste refaire de la TV,
car si c'est une TV ischémique = pas une bonne idée)
o Si a un QT long quand revient = torsade de pointe

Qt long
o Il faut absolument distinguer si QT long est acquis VS congénital car le traitement
n'est pas le même :
 Acquis (2daire médication, ischémie mais rare, intracrânien ou hypothermie)
→ le + fréquent
 mécanisme / ce qui peut être visible :
 Rythme cardiaque ralentit ou ESA → qui les fait ralentir,
puis torsade de pointe 
  Contexte de bradycardie parasympatique
 Tx :
 Mg
 Accélération : overdrive pacing électrique ou chimique
pour faire raccourcir le QT
 Congénital → moins fréquent
 Mécanisme / ce qui peut être visible au scope :
 Tachycardie, catécholaminergique puis arythmie
ventriculaire 
 Tx :
 Mg
 BB : ad mise en place defib
 Pour nous aider à faire la distinction :
 Rechercher ECG antérieur, cause QT long acquis : liste Rx DSQ
 Si était sous moniteur → faire sortir la bande de rythme
 Si on se trompe et qu'on overdrive un congénital, on va le remettre
en TV

Magnésium haute dose

 Mg en torsade de pointe = même recette que PE 
o Loading 4-6 g dans la première heure
 Souvent ont reçu 2g bolus, ou 4g en tout durant le code → ont déjà fait un
«loading»
 Donc en ROSC cela dépend
 Si pas IR : 1g/h (même recette qu'en pré-éclampsie)
 Avec contrôle de Mg q 2-4h
 Si IR : pas de perfusion on fait contrôle q 2-4h
 Et donner bolus PRN pour être en haut de 1
 Vu risque accumulation
Aspirine en ROSC 
 Si cause semble clairement cardiaque : 
o Donner ASA : Habituellement on en donne : via le TOG VS IR 
o +/- héparine 
o CORO urgente 
  Mais 20% vont être de cause autre que cardiaque 
o Signes que c'est autre chose que cardiaque : 
 Rythme non- choquable → diminue beaucoup la probabilité que ce
soit origine cardiaque 
 Si rythme choquable → sent beaucoup le cardiaque
 Chercher indices d'autre cause 
 Chercher signes mort subite à ECG → si on en trouve ce
n’est probablement pas ischémique
 On peut toujours donner ASA 

Refroidissement en ROSC 
 Doit être commencé à urgence
 Comment le faire ?
o Ice pack dans les axillaire, inguinal, dans le cou → fonctionne bien 
o 1 L LR / NS à 4 degrés → ne pas en donner plus que cela 
o Thermomètre en continue
 Rectal à HSCM 
 Oesophagien est vraiment mieux 
o On vise < 36 de température 
 Certaines personnes vont vouloir ad 33 Celsius, mais déciderons après que
l'on ait commencé 
 Un post ROSC va se mettre à chauffer environ 12h post ROSC si on ne fait
rien 
 Absolument pas refroidir : 
o Revient neuro intact / suit les commandes (moteur de 5 sur son Glasgow) → pas
besoin de refroidir vu qu'on refroidit seulement pour état neuro 
 Donc si ne suit pas les commandes = refroidissement 
o Hémorragie significative active
 Attendons ad contrôle de l'hémorragie avant de les refroidir 

2. PaO2 / gaz / ETCO2

PaCO2
 Pratique locale à HSCM, mais pas absolument nécessaire pour rien de faire un gaz artériel →
aucune étude ne montre un bénéfice
 PaCO2 sur gaz veineux est une bonne estimation et peut nous guider 
 Relation entre PaCO2 avec EtCO2
o PaCO2 va être 10 au-dessus de ton ETCO2 
o Si débit cardiaque plus bas = différence va être plus grande (estimation entre 10-20)
 PCO2 ne devrait pas être prise seule pour prendre des décisions
o ex; pt post ROSC avec BIC à 12 et PCO2 à 30
 Inhalo nous dit qu'elle veut diminuer rythme respiratoire : MAIS penser
que notre PCO2 normale est en relation avec nos BIC
 Ex : BIC 18 et PCO2 à 45 -> on se dit la PCO2 est ok mais ph à 7.18 
 Une fois sous le respirateur, on contrôle sa PCO2 donc on contrôle
le PH est gérer par le respirateur
 Donc notre PH ne peut pas nous dire si le patient est «très
malade» ou pas  
 Donc se dire que notre cible de PCO2 est X est artificiel, car dépend
de nos cibles métaboliques 

Acidose métabolique avec hyperchlorémie 

 Grosse composante est hyperchlorémique parfois chez pt malade
o on peut la corriger en 2h avec des BIC 
o on peut décider qu'on veut la corriger ou non 
o Mais il faut comprendre que le gaz n’est probablement pas SIII catastrophique 
o il faut calculer le GAP et la PCO2 
o Ne pas paniquer si PH à 7.15, on doit analyser situation et voir si hyperchlorémie 

3. Sédation procédurale

Complications sédations 
  HypoTA en sédation 
o Souvent pcq on coupe leurs catécholamines = vasodilatation 
 Push-dose amine pour leur redonner leurs catécholamines 
 Problèmes de airway 
o Apnée (surtout kétamine) : effrayant mais passe tout le temps 
 Période la plus à risque : procédure douloureuse que tu redonne beaucoup de doses
o On repousse un agent (diminution des catécolamines) : c’est là que ça kick in
o Si on le fait pour un collègue il faut absolument demander le temps nécessaire encore
avant d'en redonner 
 Sinon risque de procédure soit fini et que tu viens d'en redonner = gros
pitfall 
 Sédation pour OGD à l’urgence 
o Haut risque, ne pas faire dans 1ère ou 2ème année de pratique 
o Une des sédations les plus à risques
 On peut dire au gastro que selon nos guidelines d'urgence on ne peut
pas le faire, ou demandé que cela soit en SOP 
 REDOUTE CES PATIENTS
 Souvent patient très malades, avec un tube a1n bouche qui les fait gagger en
permanence

Sédation pour cardioversion

 Fentanyl prend quelques minutes à agir
 Ne sert à rien de donner du fentanyl et que cela agisse plusieurs minutes plus tard
 3 stratégies : 
o Étomidate à petite dose ex; 4 ou 6 cc (<0.1 mg/kg) on peut faire 0.05 mg/kg →
avantage : ne dure pas longtemps 
o Kétamine → mais dure environ 10 minutes
 Prendre 10-20 mg 
o Autre option ; choquer puis 1 mg versed (pour effet amnésie rétrograde)

Pacing externe
 Il faut les sédationner 
 Si altérer on peut le faire ad temps qu'il se réveille 
 Kétamine → agent idéal 
 o Kétamine 20 mg en bolus puis réévaluer 
 PAS étomidate : ne dure pas assez longtemps 
 Si on doit passer des heures sur pace externe = intubation

Sédation AT LARGE :
 Technique pref Dr Brunet :
o Faire préparer une seringue de 100 de kétamine et 100 de propofol 
o Débuter avec petite dose kétamine pour faire un fond : 30 cc (environ 0.25-0.3
mg/kg) 
o Attendre une minute
o Puis titrer par-dessus avec du propofol pour le restant de la procédure 
 Généralement max un total 10-20cc de propofol nécessaire
 Kétofol ne fait aucun sens de mettre le tout dans la même seringue