◆ ARTICLE DE REVUE Progrès en Urologie (2006), 16, 533-536

Place des endoprothèses prostatiques et de la thermothérapie micro-ondes

transuréthrales dans le traitement des troubles mictionnels liés à l’HBP ?
(Forum CTMH-AFU 2005)
Christian SAUSSINE (1), Marian DEVONEC (2), Olivier HAILLOT (3), Marc FOURMARIER (4),
François DESGRANDCHAMPS (5), Charles BALLEREAU (6), Abdel-Rahmène AZZOUZI (7),
Bertrand LUKACS (8), Alexandre de la TAILLE (9)

Comité des Troubles Mictionnels de l’Homme (CTMH)

Hôpital Civil, Strasbourg, France, (2) CHU Lyon Sud, Lyon, France, (3) CHU Tours, France, (4) CHU Amiens, France,
(1)
(5) CHU Saint-Louis, Paris, France, (6) CHRU Lille, France, (7) CHU Angers, France, (8) CHU Tenon, Paris, France, (9) CHU Mondor, Créteil France

RESUME
L’endoprothèse prostatique et la thermothérapie par micro-ondes font partie des techniques mini-invasives pour
le traitement des troubles urinaires liés à une hyperplasie bénigne de la prostate. Une revue de la littérature est
proposée afin d’évaluer en 2006 la place de ces traitements. L’endoprothèse prostatique définititive est peu uti-
lisée mais reste une approche thérapeutique pour les patients avec des troubles obstructifs et une contre-indica-
tion anesthésique formelle. L’endoprothèse provisoire peut être utilisée afin de prédire l’effet d’une résection
chez des patients sélectionnés. Enfin la thermothérapie micro-ondes peu utilisée en France apporte une efficaci-
té clinique intéressante et a une place entre le traitement médical et la chirurgie.
Mots clés : HBP, prothèses prostatiques, thermothérapie micro-ondes.

L’arsenal thérapeutique pour la prise en charge des troubles urinaires
du bas appareil liés à une hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est
très vaste allant de la surveillance, aux traitements médicaux, aux tech-
niques mini-invasives et aux traitements chirurgicaux.
L’endoprothèse uréthrale et la thermothérapie micro-ondes repré-
sentent 2 approches distinctes utilisées à des phases différentes de
la maladie. Chacune de ces techniques mini-invasives a sa propre
indication ; cet article a pour but de réaliser une revue de la littéra-
ture récente sur ces 2 traitements afin de définir leur place actuelle
dans le traitement des troubles urinaires liés à l’HBP.
ENDOPROTHESES URETHRALES EN 2005
La mise en place de l’endoprothèse dans l’urètre prostatique a été
décrite au début des années 1990 [1, 2]. Elles ont d’abord été uti-
lisés de manière temporaire et nécessitaient un changement régulier
[1, 2]. Puis sont apparus des endoprothèses capables de s’épithélia-
liser et de rester en place définitivement [3]. Qu’en est-il actuelle-
ment de leur utilisation dans le cadre de l’HBP ?
Une recherche a été faite sur Medline en croisant les mots stent,
BPH, voiding dysfunction, urethra et prostate. Quinze articles ont
été sélectionnés en 2004 et 10 en 2005. Nous présentons ici les arti-
cles ayant trait à l’HBP, apportant des données nouvelles ou faisant
le point sur l’utilisation des endoprothèses dans l’HBP.
Endoprothèse temporaire
Un nouveau modèle d’endoprothèse temporaire a été décrit en
2004 portant le nom de SPANNER [4]. Il s’agit d’une endoprothè-
se ressemblant à la partie proximale d’une sonde de Foley avec
un ballon proximal, un canal assurant l’écoulement des urines,
renforcée pour ne pas être comprimée, équipée d’un ancrage dis-
tal dans l’urètre bulbaire évitant son déplacement et munie d’un
dispositif de dégonflage du ballon sous la forme d’un fil courant
jusqu’au méat. La publication de CORICA fait état de 30 patients
qui avaient bénéficié de cette endoprothèse pour une obstruction
de l’urètre prostatique [4]. Cinq de ces patients étaient en réten-
tion chronique. L’insertion se faisait par voie endoscopique
après avoir évalué la longueur de l’urètre prostatique par écho-
graphie transrectale ou par un système de mesure endoscopique.
Ces endoprothèses restaient en place de 1 à 98 jours (moyenne =
57 jours). Aucune migration de ces endoprothèses n’avait été
rapportée. Onze patients se plaignaient d’une gêne modérée
disparaissant dans les 15 jours chez dix d’entre eux. Cinq
patients avaient eu une incontinence d’effort transitoire et six
une incontinence par hyperactivité transitoire toutes ces inconti-
nences disparaissant après une semaine. Sept patients avaient eu
une hématurie modérée pendant la première semaine. Dans tous
les cas, avait été observée une bonne efficacité sur le score IPSS
passant de 22 avant à 7 après la pose de l’endoprothèse, le débit
urinaire maximal de 8,2 à 11,6 ml/sec et le résidu post-miction-
nel de 312 ml à 112 ml.
Manuscrit reçu : août 2006, accepté : septembre 2006
Adresse pour correspondance : Dr. A. de la Taille, Service d’Urologie, CHU Mondor, 51,
avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94000 Créteil.
e-mail : adelataille@hotmail.com
Ref : SAUSSINE C., DEVONEC M., HAILLOT O., FOURMARIER M., DESGRAND-
CHAMPS F., BALLEREAU C., AZZOUZI A.R., LUKACS B., de la TAILLE A. Prog.
Urol., 2006, 16, 533-536

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 C. Saussine et coll., Progrès en Urologie (2006), 16, 533-536
Les endoprothèses prostatiques temporaires trouveraient une place
pour prédire le résultat d’une résection endoscopiques dans les cas
difficiles. Ce sujet a récemment fait l’objet d’un article de revue [5].
Ce travail confirme l’intérêt de ces endoprothèses pour savoir si un
patient sera amélioré par la levée de l’obstruction prostatique par la
résection endoscopique mimée temporairement par l’endoprothèse.
BARBER a confirmé un autre point concernant les endoprothèses
temporaires constituées de spires métalliques jointives qui peuvent
facilement être retirées [6]. Quatre vingt treize patients étaient
inclus dans cette étude provenant de 3 centres européens et avaient
été appareillés par une endoprothèse Memokath 028TM. Au bout
d’un délai moyen de 1 an, ces endoprothèses avaient dû être retirées
en raison d’une récidive des symptômes, d’une migration de l’en-
doprothèse, de douleur, d’infections urinaires récidivantes ou d’une
atonie du détrusor. Le retrait avait pu se faire sans anesthésie ou
avec une anesthésie locale dans 48% des cas. Le retrait se faisait en
moyenne en 11 minutes et seuls 9% des patients avaient décrit un
inconfort.
Endoprothèse définitive
L’utilisation à long terme des endoprothèses définitives a été rap-
portée par MASOOD [7]. Soixante deux patients avec des TUBA
modérés à sévères et en attente d’une chirurgie avaient été appa-
reillés avec une endoprothèse UrolumeTM. Vingt deux patients
avaient encore leur endoprothèse en place à 5 ans et 11 l’avaient à
12 ans. Lors du suivi 21 patients (34%) étaient décédés d’une autre
cause que l’HBP. Tout au long des 12 années de suivi, 29 endopro-
thèses (47%) étaient retirés : 12 endoprothèses à 1 an, 6 à 2 ans, 7
entre 3 et 5 ans et 4 entre 9 et 10 ans. Les autres endoprothèses
avaient été retirées à 12 ans. La raison du retrait était le plus sou-
vent une mauvaise position chez 9 patients (36%) ou une mauvaise
sélection des patients chez 8 d’entre eux (32%). Quatre patients
avaient présenté une migration du dispositif et quatre étaient insa-
tisfaits du résultat. Enfin 4 patients avaient une progression de leur
HBP conduisant au retrait. Cette étude a le mérite de montrer que
ces endoprothèses définitives peuvent être bénéfiques chez certains
patients à long terme. S’agissant d’une étude anglaise les patients
étaient confrontés à une période d’attente avant de pouvoir être
opéré et n’avaient pas d’autre choix. Transposés dans notre pays où
les listes d’attente ne sont pas encore celles de l’Angleterre, les
résultats de cette étude suggère que pour une population de patients
en rétention chronique et inopérable, l’option d’une endoprothèse
prostatique définitive est envisageable. Le patient sera cependant
informé du risque important de retrait (50%) pour les diverses rai-
sons exposées ci-dessus.
L’utilisation de ces endoprothèses dans l’urètre est parfois
confrontée à l’apparition d’un tissu hyperplasique qui obstrue la
lumière de l’endoprothèse en son milieu ou à ses extrémités.
Deux articles de recherche animale ont porté sur des artifices per-
mettant de réduire l’apparition de ce tissu hyperplasique. Pour
l’un il s’agissait d’utiliser un ballon placé au centre de l’endo-
prothèse et rempli avec un isotope le R-188MAG3 [8]. Pour l’au-
tre l’endoprothèse était enduite d’un agent antinéoplasique le
paclitaxel [9]. Dans les deux articles, le même modèle animal
avait été utilisé à savoir l’urètre du chien. Par rapport à des
contrôles l’utilisation de ces deux artifices a été efficace pour
éviter l’apparition d’un tissu hyperplasique au contact des endo-
prothèses utilisées. Il s’agit là d’une voie d’avenir en cas d’uti-
lisation de endoprothèses définitives qui nécessitera une confir-
mation clinique.
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PLACE DE LA THERMOTHERAPIE PAR MICRO-ONDES
Le concept de thermothérapie a été introduit en 1989 par opposition
à celui plus ancien d’hyperthermie. L’hyperthermie n’entraîne pas
de lésion thermique du tissu normal, alors que la thermothérapie a
comme objectif sa destruction. La thermothérapie élève la tempéra-
ture du tissu normal au dessus du seuil de toxicité cellulaire alors
que l’hyperthermie la maintient en dessous de ce seuil [10]. La
lésion thermique induite par la thermothérapie micro-ondes trans-
uréthrale (TMTU) est une nécrose de coagulation que l’on peut obs-
erver au cours de la résection endo-uréthrale de prostate d’un
patient préalablement traité [11]. Au niveau de l’urèthre, les
copeaux de résection sont roses du côté de la muqueuse uréthrale,
préservée sur une épaisseur de un millimètre, mais de l’autre côté
ils sont coagulés en profondeur. La lésion thermique a des limites
nettes lors de l’examen anatomopathologique macroscopique et
microscopique d’une pièce d’adénomectomie. L’effet clinique est
de type alpha-bloquant : l’amélioration des symptômes et du débit
est observée sans changement du volume de la prostate. Le tonus
tissulaire est diminué [12].
La fréquence idéale de l’émission micro-ondes se situe entre 915 et
1296 MHz [13]. Lors du traitement, la thermorégulation, mécanis-
me de défense naturel contre l’agression thermique, est stimulée. La
thermorégulation jour un rôle fondamental [14] : la zone de transi-
tion moins bien vascularisée que le reste de la glande est plus vul-
nérable à la chaleur. Ceci facilite sa coagulation. Pour les détails
concernant le matériel, la technique, se référer à l’article publié
dans Progrès en Urologie en 2002 [15].
La réponse clinique est dose-dépendante [16, 17]. Les protocoles haute
énergie donnent de meilleurs résultats que les protocoles basse énergie.
La TMTU haute énergie peut entraîner la formation d’une cavité à l’in-
térieur de la prostate. La dernière innovation marquante a été le rac-
courcissement de la durée du traitement à 30 minutes seulement en
conservant la même efficacité thérapeutique [18].
Efficacité clinique
Dès 1995, la comparaison avec une sélection d’études randomisées
montre que l’efficacité de la TUMT se situe entre celle des médica-
ments et celle de la résection endouréthrale de la prostate [19].
La revue de la littérature montre que la TMTU a peu été comparée
au médicament. Seule l’équipe de DJAVAN a randomisé TMTU cont-
re médicament dans une étude sur 103 patients [20] : dès le 3ème
mois, une amélioration statistiquement significative des symptômes
et du débit urinaire était observée avec la TMTU par rapport à la
térazosine. Un traitement unique de 1 heure était supérieur à la prise
quotidienne d’un médicament sur une période de 18 mois.
La TMTU a plus souvent été comparée à la résection endoscopique
de la prostate. En 2004, HOFFMANN rapportait l’analyse de 6 études
randomisées TMTU contre résection endoscopique ayant inclus un
total de 551 patients [21]. La résection endoscopique apportait une
amélioration sur les symptômes et le débit supérieure à celle de la
TMTU, mais la différence n’était pas significative, sauf dans 2 étu-
des sur les 6. Les effets secondaires de la résection étaient la trans-
fusion et le syndrome de réabsorption et ceux de la TUMT, le syn-
drome irritatif et la rétention urinaire prolongée.
Durée de l’effet clinique
La définition du long terme a évolué depuis l’origine de TMTU.
Dès les premières présentations des résultats à trois mois, les résul-
tats à plus long terme ont été publiés [22]. WALMSLEY et KAPLAN
 C. Saussine et coll., Progrès en Urologie (2006), 16, 533-536
ont réalisé une revue de la littérature [23] : 7 publications rappor-
taient les résultats à deux ans chez un total de 948 patients. L’amé-
lioration des symptômes était en moyenne de 61% et l’amélioration
du débit maximum de 76%. Les résultats à 5 ans, publiés dans 7 aut-
res publications portant sur un total de 1082 patients montraient une
amélioration des symptômes en moyenne de 48%, celle du débit de
44%. Les résultats à 10 ans ne sont pas connus.
Retraitement
Le taux de retraitement varie de 16 à 70% à 5 ans selon la dose ther-
mique et l’équipement utilisés. Les équipements les plus anciens
donnent les moins bons résultats [24, 25].
Dans l’article de revue de KAPLAN, le taux de retraitement à 5 ans
de la TMTU est assez proche de celui de la résection endoscopique
qui est pour MADERSBACHER de 15% à 8 ans [26].
Coût
Le coût de la TMTU a été comparé à celui du médicament et à celui
de la résection endoscopique. Une étude en Suède avait montré que
la TMTU générait une économie par rapport aux médicaments à 5
ans ou plus [27]. Deux études, l’une aux Pays Bas [25], l’autre en
Suède [28], montraient que le coût de la TMTU à 3 ans est inférieur
de 33% par rapport à celui de la résection endoscopique.
Aux Etats Unis, l’arrivée des thérapies mini-invasives (thermothé-
rapie micro-ondes ou radiofréquence) a entraîné une diminution des
dépenses de Medicare pour l’HBP [29]. Les dépenses pour la résec-
tion endoscopique et la chirurgie ont diminué de 54%. Le coût de
l’hospitalisation a diminué de 58%, alors que le coût des soins
externes pour HBP n’a augmenté que de 19%. Le bilan est en faveur
des traitements mini-invasifs.
Comment expliquer les variations géographiques dans l’utilisation
de la TMTU ? Elle figure dans les recommandations de l’EAU [30]
et de l’AUA [31]. Elle est utilisée dans les pays scandinaves et aux
Etats-Unis mais elle ne l’est pas en France, pourtant un des pays
promoteurs de la technique.
Le débat doit continuer sur la place de la TMTU dans le traitement
de l’HBP. C’est en poursuivant son utilisation dans des études bien
conduites et également avec une prise en charge à large échelle que
l’on parviendra à se faire une opinion fondée sur une évaluation cli-
nique scientifique.
CONCLUSION
Aussi bien l’endoprothèse que la TMTU font parties des outils thé-
rapeutiques disponibles pour le traitement des troubles mictionnels
liés à l’HBP. En pratique, les endoprothèses définitives conservent
une place dans le traitement de l’obstruction chez les patients ayant
une contre indication anesthésique formelle et les endoprothèses
provisoires chez les patients à qui une évaluation de l’effet de la
résection est souhaitable. Concernant la TMTU, cette technique
reste en France peu ou pas utilisée alors qu’elle représente une tech-
nique mini-invasive dont la place se situe entre le traitement médi-
cal et la chirurgie.
L’utilisation des endoprothèses dans le cadre de l’HBP en 2005 s’a-
vère utile à court terme pour sélectionner des patients difficiles et
fragiles afin d’évaluer l’intérêt d’une résection endoscopique. L’u-
tilisation des endoprothèses définitives n’est à réserver qu’aux
patients présentant une contre indication anesthésique formelle face
à une rétention chronique.
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SUMMARY
Place of prostatic stents and transurethral microwave thermothe-
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AFU forum 2005).
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treatment option for patients with obstructive disorders and a formal
anaesthetic contraindication. Temporary stenting can be used to predict the
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not widely used in France, has a promising clinical efficacy and occupies
a place between medical treatment and surgery.