Archives de pédiatrie 11 (2004) 417–422

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Mémoire original

Inhalations méconiales nécessitant une ventilation mécanique :

incidence et prise en charge respiratoire en France (2000–2001)
Meconium aspiration syndrome requiring mechanical ventilation:
incidence and respiratory management in France (2000–2001)
P. Nolent *, F. Hallalel, J.Y. Chevalier, C. Flamant, S. Renolleau
Service de réanimation néonatale et pédiatrique, hôpital d’enfants Armand-Trousseau, AP-HP, 26, avenue du Dr-Netter, 75571 Paris cedex 12, France
Reçu le 9 juillet 2003 ; accepté le 16 février 2004
Disponible sur Internet le 15 avril 2004

Résumé
Objectifs. – Préciser le nombre de nouveau-nés à terme ayant un syndrome d’inhalation méconiale nécessitant une ventilation mécanique
pour les années 2000 et 2001 en France métropolitaine, ainsi que la mortalité qui peut y être rapportée. Étudier les stratégies thérapeutiques
pour la prise en charge de ces enfants.
Méthode. – Un questionnaire a été envoyé dans toutes les unités de France métropolitaine où sont pris en charge des nouveau-nés
nécessitant une ventilation mécanique.
Résultats. – Trente-neuf centres de niveau III ont été contactés et 31 ont répondu (80 %). Trente centres ont rapporté au total 265 cas en
2000 et 249 cas en 2001. En extrapolant sur les 39 centres, on retiendrait un chiffre de 347 cas en 2000 et 324 cas en 2001. La mortalité a été
stable sur les deux années : 6,4 %. Les causes de décès étaient : neurologiques 61 %, respiratoires 18 % et autres causes 21 %. Vingt-six centres
sur 29 utilisaient les « nouvelles » thérapeutiques : surfactant et/ou ventilation par oscillation à haute fréquence (OHF) et/ou monoxyde d’azote
inhalé. L’ordre d’utilisation et les critères d’indication de ces thérapeutiques étaient très variables avec une majorité de centres qui utilisaient
l’OHF en première intention.
Conclusions. – Le syndrome d’inhalation méconiale demeure une affection néonatale de fréquence non négligeable malgré une stratégie
de prévention bien codifiée. En revanche, les modalités de la prise en charge respiratoire en réanimation restent très variables.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract
Objectives. – To precise the number of term neonates with a meconium aspiration syndrome requiring mechanical ventilation in 2000 and
2001 in continental France and the related mortality. To study the different respiratory management.
Method. – A written questionnaire was sent to all intensive care units of continental France.
Results. – Thirty-nine units were contacted and 31 answered (80%). On 30 answering centers, 265 cases are reported in 2000 and 249 in
2001. Extrapolation to the 39 centers led to a number of 347 cases in 2000 and 324 in 2001. Mortality rate was 6.4% for 2 years. Causes of death
were: neurological 61%, respiratory 18% and others 21%. Twenty-six on 29 units used exogenous surfactant and/or high frequency oscillatory
ventilation (HFOV) and/or inhaled nitric oxide (iNO). The sequence of use and the indication criteria of these therapies were quite variable
with a majority of units using HFOV in the first place.
Conclusions. – Meconium aspiration syndrome is still a frequent neonatal condition despite a codified prevention strategy. Respiratory
management in intensive care units remains very variable.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Inhalation méconiale ; Nouveau-né

Keywords: Meconium aspiration syndrome; Infant, newborn

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : paul.nolent@trs.ap-hop-paris.fr (P. Nolent).

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.arcped.2004.02.017
418 P. Nolent et al. / Archives de pédiatrie 11 (2004) 417–422
La prise en charge préventive obstétricale et pédiatrique
en salle de naissance des enfants nés dans un contexte de
liquide amniotique méconial est relativement standardisée
depuis les années 1990 [1,2]. Malgré cela, l’inhalation méco-
niale demeure une cause importante de détresse respiratoire
aiguë du nouveau-né tant en termes de fréquence que de
gravité immédiate et à long terme.
Nous ne disposons de données épidémiologiques que pour
les États-Unis d’Amérique. Ces études donnent un pourcen-
tage de naissances dans un liquide méconial entre 5,6 et 24 %
(médiane à 14 %). Un syndrome d’inhalation méconiale
(SIM) est rapporté dans 1,7 à 35,8 % des naissances dans un
liquide méconial et la ventilation mécanique est nécessaire
chez 30 % de ces enfants [3,4].
En ce qui concerne la prise en charge thérapeutique respi-
ratoire des enfants ayant un SIM, il n’existe aucun consensus
malgré les avancées récentes en termes de physiopathologie
(rôle du surfactant, hypertension artérielle pulmonaire) et de
moyens thérapeutiques (surfactant exogène, monoxyde
d’azote inhalé, ventilation par oscillation à haute fréquence)
[3,5,6].
Le premier objectif de ce travail a été de tenter de préciser
le nombre de nouveau-nés qui ont présenté un SIM nécessi-
tant une ventilation mécanique pour les années 2000 et 2001
en France métropolitaine ainsi que la mortalité qui peut y être
rapportée. Un autre objectif a été d’étudier les différentes
stratégies thérapeutiques mises en œuvre dans les unités où
étaient pris en charge les enfants atteints.
1. Méthode
Un questionnaire a été envoyé dans toutes les unités de
France métropolitaine où pouvaient être pris en charge des
nouveau-nés avec une détresse respiratoire nécessitant une
ventilation mécanique (niveau III). Un rappel par courrier
puis un rappel téléphonique ont été effectués.
Les critères de définition du SIM ont été laissés ouverts.
Dans une première partie, les questions concernaient le
nombre de nouveau-nés de terme supérieur à 37 semaines
d’aménorrhée présentant un SIM nécessitant une ventilation
mécanique et, parmi ceux-ci, le nombre d’enfants décédés et
les causes de décès pour les années 2000 et 2001. Le contexte
obstétrical n’était pas à préciser.
Dans une deuxième partie, les questions concernaient la
prise en charge thérapeutique avec l’utilisation ou non, dans
quel ordre et selon quels critères, des thérapeutiques suivan-
tes : surfactant exogène, ventilation par oscillation à haute
fréquence (OHF) et monoxyde d’azote inhalé (NO). Aucun
critère n’était suggéré et les réponses étaient libres. Une
dernière question concernait la technique d’administration
du surfactant exogène : bolus ou lavage trachéobronchique
ou lavage trachéobronchique et bolus.
La base de données de l’AUDIPOG (association des utili-
sateurs du dossier informatisé en périnatalogie, obstétrique et
gynécologie) a été interrogée pour estimer le nombre de
nouveau-nés qui naissent dans un liquide méconial.
2. Résultats
Trente-neuf centres de niveau III ont été contactés et
31 ont répondu (80 %). Un centre n’a pas donné de réponse
chiffrée et deux centres n’ont pas précisé leur stratégie thé-
rapeutique. Les réponses couvrent de façon équilibrée l’en-
semble du territoire métropolitain.
2.1. Incidence
Le nombre rapporté de nouveau-nés à terme présentant un
SIM et nécessitant une ventilation mécanique a été de 265 en
2000 et de 249 en 2001 pour les 30 centres qui ont répondu.
On peut, par extrapolation, estimer un chiffre global national
(métropolitain) de 347 en 2000 et de 324 en 2001. Le nombre
moyen par centre était de 8,9 cas en 2000 et 8,3 en 2001 avec
une médiane, respectivement à 6 et 6,5 et les extrêmes sui-
vants : 0–32 et 0–26. Le nombre de cas par centre et par an est
rapporté sur la Fig. 1. Deux centres en 2000 et trois centres en
2001 n’ont eu aucun cas.
Le registre AUDIPOG donne un taux de 5 % de naissances
qui surviennent dans un liquide méconial.
2.2. Mortalité
Le nombre d’enfants hospitalisés pour SIM décédés a été
de 17 en 2000 et de 16 en 2001, soit une mortalité globale de
6,4 % en 2000 et 2001. Les causes de décès chez les patients
présentant un SIM étaient minoritairement d’origine respira-
toire.
Les causes respiratoires de décès étaient retenues dans
trois cas (17,5 %) en 2000 et trois cas (19 %) en 2001 soit
18 % sur les deux années. Il s’agissait dans tous les cas d’un
décès par hypoxémie réfractaire.
Les causes neurologiques de décès représentaient 11 cas
(65 %) en 2000 et neuf cas (56 %) en 2001 soit 61 % sur les
deux années.
Les autres causes de décès représentaient trois cas
(17,5 %) en 2000 et quatre cas (25 %) en 2001 soit 21 % sur
les deux années. Il s’agissait de causes infectieuses (deux
cas), de défaillances multiviscérales (deux cas) que l’on
14
12
10
8
2000
2001
6
4
2
0
<5 cas par an 5 à 10 cas par an > 10 cas par an
Fig. 1. Nombre de cas d’inhalations méconiales nécessitant une ventilation
mécanique par centre et par an.
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pouvait relier au SIM, de syndrome polymalformatif (un
cas), de trouble du rythme cardiaque (un cas) de malaise
tardif qu’on ne peut relier au SIM (un cas).
2.3. Prise en charge thérapeutique respiratoire
Parmi les centres qui ont répondu, un centre n’utilisait ni
le monoxyde d’azote ni la ventilation par OHF, un centre
n’utilisait ni la ventilation par OHF, ni le surfactant et un
centre n’utilisait pas le surfactant. Deux centres n’ont pas
donné leur protocole. Pour les 26 centres qui utilisaient les
trois thérapeutiques, l’ordre d’utilisation et les critères d’in-
dication étaient assez variables et cinq des six combinaisons
possibles étaient retrouvées dans les réponses (Fig. 2).
Les critères d’indication des traitements qui ont été re-
cueillis peuvent être regroupés de la façon suivante :
• pour le surfactant exogène, les critères « cliniques »
étaient des besoins en oxygène supérieurs à un certain
seuil, ce seuil variant selon les réponses entre 30 et
60 % ; ou bien une hypoxie sans plus de précision.
L’échec des traitements entrepris au préalable pouvait
aussi être un critère d’indication. Il n’a pas été précisé de
niveaux de pression d’insufflation. Le critère radiologi-
que était l’existence d’un syndrome alvéolaire. Ce cri-
tère était parfois associé à un critère clinique ;
• pour la ventilation par OHF, l’utilisation systématique
en première intention était le principal critère d’indica-
tion. Les critères cliniques étaient l’échec de la ventila-
tion conventionnelle en termes de pression moyenne de
ventilation, de pression expiratoire positive
(> 4 cmH2O) ou de fraction inspirée d’oxygène (FiO2)
se traduisant par une hypoxémie et/ou une hypercapnie.
Les critères radiologiques étaient l’existence d’un syn-
drome alvéolaire ou une inhomogénéité du parenchyme
pulmonaire ;
• pour le traitement par NO, les critères cliniques étaient
l’existence d’une hypoxémie réfractaire malgré les trai-
tements déjà entrepris, une FiO2 > 0,5 ou 0,6, ou des
signes cliniques évoquant une hypertension artérielle
NO/OHF/S
S/OHF/NO
NO/S/OHF 0%
15%
8%
S/NO/OHF
15%
OHF/NO/S
39%
OHF/S/NO
23%
Fig. 2. Répartition des séquences d’utilisation du surfactant (S), de la venti-
lation par oscillation à haute fréquence (OHF) et du monoxyde d’azote
inhalé (NO).
419
pulmonaire (HTAP). Le critère paraclinique était l’exis-
tence d’une HTAP à l’échographie cardiaque ;
• la technique d’administration du surfactant exogène la
plus répandue était le bolus : 25 centres sur les 27 qui
utilisaient le surfactant, soit 92,5 % contre deux centres
(7,5 %) qui réalisaient des lavages trachéobronchiques.
Il n’a pas été possible de réaliser une analyse statistique de
la mortalité en fonction des thérapeutiques entreprises en
raison du faible taux de décès d’origine respiratoire et de
l’absence de réel protocole de prise en charge pour ces
patients.
3. Discussion
Les principaux résultats de cette enquête sont les suivants :
un nombre d’enfants ayant un SIM et nécessitant une venti-
lation mécanique qui reste important (environ un par jour en
France), une mortalité relativement élevée essentiellement
d’origine neurologique et une prise en charge respiratoire
très variable selon les centres.
3.1. Épidémiologie
La codification de la prise en charge en salle de naissance
des nouveau-nés naissant dans un liquide méconial a très
probablement diminué l’incidence des SIM peu sévères et la
sévérité de certains SIM.
Il était impossible, dans cette étude, de retrouver l’attitude
en salle de naissance dans la mesure où l’enquête a été
réalisée dans les centres de niveau III qui drainent un ensem-
ble de maternités qui n’ont pas toutes les mêmes protocoles.
Cette étude ne tient pas compte des centres de niveau II b
qui peuvent prendre en charge des nouveau-nés ayant un SIM
nécessitant une ventilation mécanique brève. Il est donc
probable que le chiffre réel de nouveau-nés ayant un SIM
nécessitant une ventilation mécanique est un peu supérieure
aux estimations de cette étude. Néanmoins, les résultats de
cette enquête sont compatibles avec les estimations épidé-
miologiques nord-américaines. En France, si on considère
les 774 800 naissances en 2000 et 2001 avec, selon le registre
AUDIPOG, 5 % de naissances dans un liquide méconial, on
obtient un chiffre de 38 740 naissances dans un liquide
méconial [7]. Notre enquête rapporte environ 347 cas en
2000 et 324 cas en 2001 d’enfants ayant un SIM nécessitant
une ventilation mécanique, soit respectivement 0,9 et 0,84 %
des naissances dans un liquide méconial. Les études améri-
caines donnent un pourcentage de naissances dans un liquide
méconial entre 5,6 et 24 % (médiane à 14 %). Un SIM est
rapporté dans 1,7 à 35,8 % des naissances dans un liquide
méconial et la ventilation mécanique est nécessaire chez
30 % de ces enfants [3,4].
Les mortalités rapportées dans les publications américai-
nes sont comparables à celles de notre étude : 4 à 7 % [3].
3.2. Prise en charge thérapeutique
La physiopathologie de la détresse respiratoire dans l’in-
halation méconiale est complexe et dépend de plusieurs fac-
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teurs : obstruction mécanique des voies aériennes par le
méconium et par la réaction inflammatoire induite par celui-
ci ; pneumonie « chimique » causant un œdème et une
inflammation alvéolaire et parenchymateuse ; altération de la
morphologie et de la composition, inhibition des fonctions et
de la synthèse du surfactant par le méconium ; toxicité
tissulaire extrapulmonaire chimique du méconium et vaso-
constriction artérielle due au méconium.
L’atteinte du surfactant, via de multiples mécanismes,
semble jouer un rôle prépondérant dans l’origine de la dé-
tresse respiratoire lors de l’inhalation méconiale. Les fonc-
tions physiques et chimiques du surfactant sont altérées. In
vivo, en présence de méconium, on observe une diminution
de la compliance dynamique pulmonaire [8]. In vitro, on
observe une augmentation de la tension de surface lors de
prélèvements réalisés par lavages bronchoalvéolaires dans
un modèle animal (porcelets) d’inhalation méconiale [8]. On
peut séparer les différents composants du surfactant en une
fraction soluble dans l’eau et le méthanol (les protéines et la
bilirubine) et en une fraction soluble dans le chloroforme
(acides gras libres, triglycérides, cholestérol). Ces deux frac-
tions entraînent une inhibition du surfactant [9,10]. De façon
plus précise, le cholestérol entraîne une fluidification du film
de surfactant et une augmentation de la tension de surface.
Les acides gras s’incluent dans la monocouche lipidique du
surfactant et la déstabilisent. Il existe également une inhibi-
tion indirecte du surfactant via la réaction inflammatoire
induite par le méconium en raison de l’afflux de neutrophiles
et de la libération de protéases [8]. La composition du surfac-
tant est modifiée avec une diminution des taux de protéines
SP-A et SP-B [11]. La synthèse du surfactant est atteinte par
diminution de la synthèse des protéines du surfactant par les
pneumocytes II. Le méconium a une toxicité directe sur les
pneumocytes II avec, entre autres, une accumulation de cal-
cium intracellulaire causée par les sels biliaires, des perfora-
tions de la membrane cellulaire causée par la lysophosphati-
dyl choline [12]. La réaction inflammatoire peut, par les
eicosanides, également jouer un rôle dans la vasoconstriction
artériolaire pulmonaire et l’HTAP [13].
À la lumière des données physiopathologiques, plusieurs
options thérapeutiques existent : la ventilation mécanique
conventionnelle ou par oscillation à haute fréquence, l’admi-
nistration de surfactant exogène, le monoxyde d’azote in-
halé. L’oxygénation extracorporelle (AREC) conserve ses
indications en cas d’échec de ces thérapeutiques.
La ventilation mécanique conventionnelle peut être ren-
due difficile et dangereuse lorsqu’il existe une grande hété-
rogénéité des lésions pulmonaires (rétraction, distension)
pouvant nécessiter des pressions inspiratoires et une pression
expiratoire positive élevées. Le risque de barotraumatisme et
de pneumothorax est alors important et peut compromettre la
survie du patient. Les avantages théoriques de l’OHF par
rapport à la ventilation mécanique conventionnelle sont les
suivants : diminution du risque de barotraumatisme,
meilleure mobilisation des sécrétions présentes dans les
voies aériennes, augmentation du recrutement alvéolaire et
amélioration des échanges gazeux. Une étude sur un modèle
animal (porcelets) de SIM a montré de moindres lésions
histologiques pulmonaires dans le groupe ventilé en OHF
[14]. Les travaux menés chez l’homme ont essentiellement
étudié l’utilisation de l’OHF en situation d’échec de la ven-
tilation conventionnelle et avant le recours à l’AREC. Ces
différentes publications rapportent un intérêt potentiel en
termes de sauvetage et notamment pour diminuer le recours à
l’AREC [15]. En revanche, la seule étude randomisée entre
OHF et ventilation conventionnelle n’a montré aucune diffé-
rence significative concernant l’évolution des malades [16].
Cette étude n’a inclus que 81 patients alors que l’échantillon
nécessaire pour détecter des différences significatives était de
250. L’interruption de l’étude est due à l’augmentation de
l’utilisation de l’OHF par les centres participants. Néan-
moins, aucune différence significative n’a pu être retrouvée
en ce qui concerne la mortalité, la durée de ventilation, le
recours à l’AREC, la dysplasie broncho-pulmonaire.
L’échec du mode de ventilation nécessitant un changement
de ventilation est survenu chez 24 patients sur 40 en ventila-
tion conventionnelle et chez 17 patients sur 39 en OHF. Le
sous-groupe des enfants ayant un SIM n’a pu être analysé.
L’administration de surfactant exogène dans les SIM peut
avoir plusieurs intérêts : diminution de l’inhibition du surfac-
tant endogène, compensation du déficit électif en protéine
SP-B et compensation de l’altération des pneumocytes II.
Les différentes études cliniques menées chez l’homme ont
montré l’efficacité de fortes doses de surfactant en termes de
diminution du recours à l’AREC, d’oxygénation et de durée
de ventilation [17]. Dans toutes ces études, le surfactant a été
administré en bolus. Plus récemment, l’utilisation en lavage
trachéobronchique du surfactant dilué a été l’objet de publi-
cations. Les avantages théoriques du lavage par rapport au
bolus sont les suivants : meilleure distribution dans les pou-
mons, action détergente du surfactant dilué sur le méconium,
remplacement du surfactant altéré. Les premières études
menées chez l’homme montrent une très bonne tolérance et
une efficacité en termes d’oxygénation comparativement à
des patients ne recevant pas de surfactant. Lam et Yeung ont
rapporté une série de six cas consécutifs de nouveau-nés à
terme ayant un SIM sévère et qui ont été traités par lavage
bronchoalvéolaire de surfactant dilué [18]. Comparés à six
cas témoins historiques, ces six patients ont montré une
bonne tolérance, une amélioration respiratoire plus rapide
(index d’oxygénation, pression moyenne de ventilation,
FiO2), une durée de ventilation mécanique et d’oxygénodé-
pendance plus courte et une moindre mortalité (zéro sur six
contre deux décès sur six). Plus récemment, Wiswell et al.
ont rapporté une étude multicentrique, randomisée, contrô-
lée, de lavage trachéobronchique au surfactant (Surfaxin®)
dilué dans le SIM. Cette étude incluant 22 enfants (15 sur-
faxin et sept témoins) a conclu à une bonne tolérance et à une
efficacité « potentielle » [19]. Une troisième option thérapeu-
tique est possible : un lavage trachéobronchique initial suivi
d’un bolus. Cette option combinerait l’action détergente et
l’apport important de surfactant exogène [20]. Le choix de la
 P. Nolent et al. / Archives de pédiatrie 11 (2004) 417–422
technique d’administration du surfactant est fondé sur des
avantages théoriques. Il n’existe pas, à notre connaissance,
d’étude qui compare les trois techniques d’administration.
Le monoxyde d’azote inhalé est un vasodilatateur sélectif
du lit vasculaire pulmonaire qui lutte contre l’HTAP sans
augmenter le shunt intra-pulmonaire. Sur un modèle animal
(porcelets) de SIM, il a été montré une amélioration signifi-
cative de l’oxygénation dans le groupe traité avec du NO
inhalé [21]. Sur un modèle similaire, l’oxygénation est amé-
liorée par le NO inhalé après administration de surfactant
exogène [22]. Quant aux études chez l’homme, une méta-
analyse regroupant 12 études randomisées (1326 patients) a
montré qu’il convient d’utiliser le NO inhalé chez les
nouveau-nés à terme qui présentent une hypoxémie réfrac-
taire aux thérapeutiques « classiques » (à l’exception des
hernies diaphragmatiques) [23]. La sous-population des SIM
n’a pas fait l’objet d’une étude particulière dans cette méta-
analyse.
Même si l’apport des thérapeutiques actuelles a permis de
diminuer le nombre d’enfants présentant un SIM sévère et
qui nécessitent un traitement par AREC, le SIM sévère de-
meure une bonne, sinon la meilleure, indication d’AREC en
cas d’hypoxémie réfractaire [24,25]. Les critères d’indica-
tion d’AREC sont une hypoxémie réfractaire aux thérapeuti-
ques conventionnelles maximales se traduisant par : un index
d’oxygénation supérieur à 40 pendant trois à huit heures, une
pression artérielle en oxygène (PaO2) inférieure à 40 mmHg
ou une acidose respiratoire avec un pH inférieur à 7,15 (index
d’oxygénation = Pmoy × FiO2/PaO2 avec Pmoy = pression
moyenne de ventilation). La survie globale d’après le registre
mondial, est de 94 % sur 5976 cas [26]. Les études de suivi à
long terme montrent un moins bon pronostic général et res-
piratoire pour les enfants ayant survécu sans AREC alors
qu’ils en avaient les critères d’indication [27–29]. En ce qui
concerne le service de réanimation néonatale et pédiatrique
de l’hôpital Armand-Trousseau, le pourcentage de survie est
stable à 86 % depuis 1987. Le nombre d’enfants traités a
diminué après la généralisation du traitement par surfactant,
OHF et NO puis a réaugmenté depuis 1999 (Fig. 3). Cette
diminution du nombre d’enfants traités par AREC après la
généralisation des traitements actuels se retrouve également
dans les grandes séries nord-américaines [24,30].
Fig. 3. Nombre de nouveau-nés ayant un syndrome d’inhalation méconiale
nécessitant un traitement par assistance respiratoire extra-corporelle à l’hô-
pital Trousseau.
421
La grande variabilité de la prise en charge respiratoire qui
apparaît dans cette étude traduit bien l’absence de consensus
ou de recommandation, au niveau régional ou national, pour
la prise en charge de ces patients.
4. Conclusion
L’inhalation méconiale n’est pas une situation à sous-
estimer en termes de nombre de nouveau-nés atteints et en
termes de pronostic vital et respiratoire. Même si un véritable
consensus général semble difficile à obtenir, des travaux
communs pourraient faire progresser la prise en charge res-
piratoire de ces malades en proposant une stratégie thérapeu-
tique adaptée aux données récentes en matière de physiopa-
thologie et de recherche clinique. La diminution de
l’incidence et de la sévérité des SIM passe certainement par
une large diffusion des stratégies de prévention en salle de
naissance.
Remerciements
Nous tenons à remercier vivement l’ensemble des centres
qui ont répondu au questionnaire et qui ont permis la réalisa-
tion de ce travail.
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