LES COMPLICATIONS EVOLUTIVES DES ULCERES

GASTRODUODENAUX
I. Introduction
1-définition :

2-intérêt :

II. signes
A. TDD : Perforation d’ulcère en péritoine libre chez un sujet jeune

1. Signes cliniques
2. Signes para cliniques :

B. formes cliniques

1. Autres formes de péritonite par perforation d’UGD

- En péritoine cloisonné
- Chez le sujet âgé
2. Autres complications des UGD
a) Complication aigue
- Hémorragie digestive
b) Complications chroniques
- Sténose pyloroduodénale
- Cancer de l’estomac
III. Diagnostic
a) Diagnostic positif
b) Diagnostic différentiel
c) Diagnostic étiologique
IV. Traitement

A-buts

B-moyens
C-indications

I. Introduction
1-définition :

Ensembles des manifestations aigues et chroniques en rapport avec l’évolution de l’UGD.

2-intérêt

- Fréquence de l’UGD
- Diagnostique et traitement des UGD

II. SIGNES

Ibrahima Ndiaye UFR/sante

 A. TDD : Perforation d’UGD en péritoine libre chez un sujet jeune vu tôt

Définition : Perte de substance complète de la paroi gastrique ou duodénale .c’est une

urgence médico-chirurgicale.

1. Signes cliniques :
Signes fonctionnels
- Douleur épigastrique brutale, en coup de poignard, irradiation postérieure,
intense, d’abord épigastrique puis diffuse à tout l’abdomen maximale au dessus
de l’ombilic continue et augmentée par la mobilisation
- Vomissements alimentaires ou bilieux ne soulageant pas la douleur
Signes généraux : Etat général bien conservé, pas de fièvre
Examen physique
 Inspection :
- ventre plat, immobile, diminution de la respiration abdominale
Saillie des muscles grands droits
 Palpation :
- Contracture abdominale diffuse signe essentiel débutant au niveau
épigastrique puis généralisée à tout l’abdomen réalisant au
maximum le classique ventre de bois.
- Hyperesthésie cutanée
 TR : comblement CDS de Douglass
 Percussion :
- Qui se fait malade en position semi-assise
- On note une disparition de la matité pré hépatique
2. Para clinique
Biologie: sans particularité
ASP:
 cliché face debout centré sur les coupoles diaphragmatiques.
- Pneumopéritoine +++ sous forme d’un croissant gazeux inter-
hépato-diaphragmatique
- Grisaille diffuse
 Couché de profil si la position debout est impossible :on a une
clareté gazeuse sous pariétale niveau ombilical.

Devant ce tableau une prise en charge en urgence doit débuter avec :

3. Evolution-complications :
 EDS :
- Clinique : constantes (pouls, TA, température, EG), douleur
contracture.
- Para clinique : biologie, imagerie
 Modalités : l’évolution ne se conçoit que sous traitement, no traité elle évolue vers :
- La péritonite asthénique : ou on a
 Signes fonctionnels : douleur qui s’attenue, les
vomissements abondants.
 Signes généraux :au devant du tableau avec facies altéré
,signes de choc(pouls filant, TA basse ,oligurie, extrémités
froides, sueurs)
 Signes physiques :la contracture est remplacée par une
défense , matité des flancs ,météorisme abdominal
douloureux , silence auscultatoire.
 Signes para cliniques
 Biologie : VS accélérée, CRP élevée, hyperleucocytose à PNN

Ibrahima Ndiaye UFR/sante

  Imagerie :
 ASP: niveaux hydroaériques, Pneumopéritoine
B. Formes cliniques :
1. Autres formes de perforation
 Perforation d’UGD en péritoine cloisonné : Urgence atténuée le syndrome de
perforation, tourne court après un début brutal

 Tableau d’abcès sous-phrénique

 Signes fonctionnels : douleurs abdominales sourdes , vomissements

 Signes généraux : Fièvre oscillante, amaigrissement, faciès terreux
 Signes physiques : empâ tement mal limité sous le foie sensible, épanchement
pleural à droite
 Signes para cliniques :
- Biologie : hyperleucocytose à PNN, VS accélérée, CRP élevée
- Imagerie :
– ASP : images indirects à type de surélévation de la coupole
diaphragmatique droite et d’épanchement pleural droit
– Scanner : montre l’abcès
– TOGD : met en évidence la perforation
 Perforation d’UGD chez le sujet â gé : le tableau est batard les signes sont minorés et
peuvent poser un problème diagnostic .mais un examen clinique bien conduit et les
examens complémentaires peuvent redresser le diagnostic.
2. Autres complications des UGD
a) Complication aigue :
- Hémorragies des UGD
Il s’agit d’une complication fréquente des ulcères risque est accru en cas ulcère gastrique.

 facteurs favorisants : â ge, taille de l’ulcère, prise d’AINS ++ , alcool, localisation face
postérieure du bulbe (hémorragie artérielle)
 Sur le plan clinique: deux tableaux cliniques sont possibles :
- Hémorragie extériorisée :
- hématémèse : rejet par la bouche de sang rouge non aéré, plus ou moins mélé à
des débris alimentaires au cours d’un effort de vomissement. dont il faut
apprécier la gravité, grande abondance si > 500ml
- méléna émission de sang digéré noirâ tre par l’anus.
- Rectorragie : si hémorragie abondante
- Hémorragie non extériorisée : de diagnostic difficile on peut avoir un syndrome
anémique aigue avec (pâ leur, asthénie, dyspnée)

Conduite A Tenir
 Principes :
- Affirmer le diagnostic
- Apprécier la gravité
- Confirmer l’origine gastroduodénale
 Mesures d’urgence
- Hospitaliser le patient
- Mettre en position latérale de sécurité
- Oxygénation par voie nasale
- Mettre une voie veineuse de gros calibre
- Bilan biologique :

Ibrahima Ndiaye UFR/sante

 o NFS, GS-RH
o Bilan hémostase ( TP, TCK, plaquettes)
o Ionogramme sanguin
o Urée-créatinine
o Bilan hépatique
 Compenser l’hémorragie
- Moyens:
o Position allongée, tête basse
o Perfusion macromolécules, Transfusion sanguine iso Groupe iso Rhésus
- Objectifs:
o Maintenir une fréquence cardiaque inférieure à 100 battements par
minute
o une pression artérielle supérieure à 100 mmHg
o une diurèse supérieure à 30 ml/h
o et une hémoglobine supérieure à 8 g/dl
o Mesures d’urgence
 Faire un ECG
 Surveillance: paramètres vitaux
o Pouls
o Tension artérielle
o Fréquence respiratoire
o Diurèse
o Production sonde nasogastrique
 L’endoscopie haute confirme permet un geste d’hemostase et la Classification de
FORREST

– Saignement actif (FORREST I)

• FIa: jet artériel

• FIb: suintement

– Signe de saignement récent (FORREST II)

• FIIa: vaisseau visible

• FIIb: caillot

• FIIc: tache noire

– Absence de signe de saignement (FORREST III)

b) Complications chronique
- La sténose pyloroduodénale
Définition : Rétrécissement défilé pyloroduodénale.

a. La phase de lutte

 Signes Cliniques
Signes fonctionnels
- Douleurs épigastriques, postprandiales
- Vomissements calment les douleurs.
Signes généraux

Ibrahima Ndiaye UFR/sante

 É tat général conservé

Signes physiques

- Tension intermittente de l’épigastre

- Ondulations péristaltiques pariétales, spontanées de haut en bas et de gauche à droite

déclenchées par une chiquenaude

- Clapotage à jeû n

Signes para cliniques

TOGD:

• Dilation gastrique discrète,

• Encoches sur l’antre et la grande courbure

• Hyper kinésieantrale, hypertonie gastrique (scopie)

• Contractions violentes, fréquentes, amples incisures paroi gastrique

• Retard évacuation gastrique > 6 heures, passage pylorique brefs, rares

Fibroscopie : stase gastrique qui sera aspirée permettant de visualiser l’ulcère et la

sténose avec un pylore infranchissable, et permet de faire des biopsies

b. Phase d’atonie

 signes cliniques
Signes fonctionnels :
- Douleurs épigastriques tardives,
- Vomissements quotidiens, abondants, faits d’aliments mal
digérés, surviennent à l’acmée de la douleur, ils entrainent un
soulagement immédiat
Signes généraux : amaigrissement, dénutrition
Signes physiques : voussure épigastrique, clapotage à jeû n
 Paracliniques
- Biologie: anémie, hypoprotidémie
- Imagerie:
 TOGD : dilatation gastrique =› pelvis , atonie gastrique, évacuation lente ou
nulle
- Dégénérescence ulcère gastrique
Non prévisible, d’ou intérêt de la surveillance endoscopique, Biopsies ulcères gastriques

III. Diagnostic
a) Positif :
- Interrogatoire : notion de prise d’AINS, antécédents d’ulcére, prise d’alcool …
- Perforation : Syndrome d’irritation péritonéale ; ASP croissant gazeux inter
hépato diaphragmatique
- Hémorragie : hématémèse, méléna, rectorragie , endoscopie qui montre l’ulcère
saignant.

Ibrahima Ndiaye UFR/sante

 - Sténose : syndrome de sténose pyloro duodénal ,amaigrissement, TOGD defilé
pyloro duodénal diminué ou nul.
b) Diagnostic différentiel :
 Devant la perforation :
- En présence de pneumo péritoine :
– Péritonite par perforation d’autres organes creux
– Perforation typhique
- En l’absence de pneumopéritoine
– Autres causes de péritonite : appendiculaire, biliaire
– Affections médicales : crise ulcéreuse hyperalgique
 Devant les hémorragies :
– Rupture de varices œsophagiennes
– Syndrome de Mallory Weiss
 Devant la sténose pyloroduodénale
– néoplasies
– Compressions extrinsèque
 Devant le cancer gastrique :
– Lymphome
– Adénocarcinome gastrique
c) Diagnostique étiologique :
Le germe : Helicobacter Pylori
Facteurs favorisants : prise d’AINS ++ , alcool,tabac….

IV. Traitement
A. Buts

 Traiter la complicatiaon

 Traiter la maladie ulcéreuse

B. Moyens

 Mesures hygiéno-diététiques : Arrêt tabac, alcool, alimentation équilibrée

 Mesures d’urgence

 Traitement anti-ulcéreux :

- Antisecretoires: omeprazole, lanzoprazol…..

• Voie d’administration: oral
• Posologie: omeprazol 20mg /kg/j, lanzoprazol 30mg/kg/j
• Effets secondaires : nausées, vomissements, douleurs
abdominales, gastro-entérite, constipation,
flatulence, diarrhée, céphalée, tonture, somnolence, insomnie,
état de faiblesse, douleur musculaire et rash cutané.
- Antibiotiques:
• Metronidazole
• Amoxicilline

En règle 2 antibiotiques et un anti sécrétoire

Ibrahima Ndiaye UFR/sante

  Traitement Chirurgical

o Voie d’abord: laparotomie, laparoscopie

o Gestes :
- Vagotomies+ opération de vidange (pyloroplastie, GEA)
- Gastrectomies 2/3
- Excision suture ulcère
- Ligature artère gastroduodénale
 Traitement endoscopique ou radiologique
- Electro coagulation,
- Dilatation endoscopique
- Embolisation radiologique

C.Indications
 Perforation ulcère: chirurgie + réanimation + anti ulcéreux
 Méthode de Taylor : rééquilibration hydroélectrltique, aspiration
gastrique continue, antibiothérapie parentérale, amoxicilline acide
clavulanique, anti sécrétoire : omeprazole 40mg/j en IV.
 Surveillance des constantes et des signes cliniques
 Normalement on a une régression des signes en moins de 48hrs
 Dans le cas contraire la chirurgie est indiquée.
 Hémorragie: réanimation, traitement médical, endoscopique, radiologique, si échec =›
chirurgie :
 Si ulcère duodénal : suture hémostatique associée ou non a une
ligature de l’artère gastroduodénale, et pyloroplastie
 Si ulcère gastrique : résection ulcère pour étude anapath,
pyloroplastie
 Sténose: dilatation endoscopique si échec =› chirurgie laparoscopie ou chirurgie
conventionnelle, gastro-entero-anastomose
 Cancérisation: chirurgie +chimiothérapie.
V. Conclusion
La maladie ulcéreuse est encore d’actualité.

Ses complications aigues sont graves pouvant engager le pronostic vital.

D’où l’intérêt du traitement et de la surveillance de la maladie ulcéreuse.

Ibrahima Ndiaye UFR/sante