Date & heures : 14/01/22 de 14h00 à 15h00

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L2 Professeur : Dr. Chiaverini 2021-2022
Nombre de pages : 9

UE Dermato
La cicatrisation cutanée

Ronéiste : El Profesor

Ronéo n° : ?

Corporation des Carabins Niçois

UFR Médecine
28, av. de Valombrose
06107 Nice Cedex 2
http://carabinsnicois.fr/
roneo.c2n@gmail.com

A-La cicatrisation NORMALE

Généralités

La peau est l’organe le plus étendu : 16% du poids du corps, jusqu’à 2 m^2.
Elle est composée d’un épiderme, d’un derme et d’un hypoderme.

Les différentes fonctions de la peau :

- Protection : physique, biologique (agents infectieux, UV, déshydratation)
- Régulation de la température corporelle
- Synthèse de vitamine D grâce à l’absorption d’UV
- Sensorielles

C’est un organe extrêmement complexe composé de 3 couches :

- L’épiderme

- Le derme (très riche, contenant la MEC,

fibroblastes, fibres, vaisseaux, nerfs, annexes épidermiques)

- L’hypoderme

Introduction

La peau isole et protège l’organisme contre le milieu extérieur. 

La cicatrisation cutanée survient en cas de plaie aigue (une brèche suite à un traumatisme ou une
intervention chirurgicale) ou chronique (une altération en cas de pathologie associée, de facteurs génétiques
ou iatrogènes retardant la cicatrisation).

C’est un phénomène complexe qui fait intervenir de nombreux types cellulaires, de nombreuses molécules et
qui s’étale dans le temps.

Les facteurs cellulaires intervenant sont :

- Kératinocytes
- Fibroblastes
- Cellules inflammatoires (macrophages…)
- Plaquettes
- Cellules endothéliales

Les facteurs moléculaires importants sont (entre autres) :

- Facteurs de croissance endothéliales, épidermiques, fibroblastiques, vasculaires et plaquettaires
- Cytokines inflammatoires (IL-1, TGF béta, et TNF alpha…)

En fonction de la profondeur, la nature et l’étendue de la plaie, le type de cicatrisation sera différent.

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Les 4 étapes de la cicatrisation

1- Phase vasculaire (urgence) : arrêt du saignement et couvrir la plaie

2- Phase inflammatoire (rapidement) : déterger la plaie (nettoyage, lutte contre l’infection)
3- Phase de réparation tissulaire (rapidement) : on refait de la peau en commençant par les couches
profondes donc le derme (fibres et MEC) puis l’épiderme.
4- Maturation et remodelage de la cicatrice (plus tranquillement)

Étape 1 : La phase vasculaire

Elle intervient tout de suite et en premier.

Le vaisseaux blessé commence par se contracter, pour essayer de diminuer le flux sanguin : c’est la
vasoconstriction.
On a ensuite l’hémostase primaire avec le clou plaquettaire (5min) puis le caillot de fibrine en 6min avec
l’hémostase secondaire.

La plaie vasculaire, met à nu le sous-endothélium vasculaire ce qui laisse apparaitre les sites de fixation aux
plaquettes qui s’y fixent et s’activent. A ce moment là, elles s’activent, s’étalent et libèrent leur contenu dont
les médiateurs de la coagulation, d’agrégation plaquettaires, de croissance, de recrutement cellulaire ce qui
va préparer les prochaines phases de la cicatrisation.
Cette agrégation plaquettaire permet alors la formation d’un clou plaquettaire qui permet de fermer la brèche
vasculaire.

Pour finir cette phase urgente, il faut former le caillot de fibrine. Son apparition prend un peu plus de temps
et est favorisée par le clou plaquettaire qui libère des facteurs de coagulation qui activent la thrombine,
transforme le fibrinogène en fibrine, permet la polymérisation des molécules de fibrines et crée un caillot
insoluble (que l’on appelle généralement « croûte »). Cette hémostase secondaire permet de stabiliser le cou
plaquettaire, de protéger la peau et de la refermer.

Donc finalement assez rapidement (10min), le saignement s’est arrêté, un bouchon s’est formé et stabilisé
par l’établissements de liens entre les protéines de fibrine et la contraction des plaquettes. De plus, ce caillot

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de fibrine libère des facteurs des facteurs de croissance et cytokines inflammatoires facilitant la migration
des cellules de l’inflammation dans la plaie.

Étape 2 : La phase inflammatoire (5 jours)

Les PNN et les monocytes sont attirés sur le site de la plaie grâce : aux facteurs de croissance libérés par les
plaquettes, aux peptides bactériens s’il y a des microbes dans la plaie, aux tissus morts et produits de la lyse
cellulaire et la fibrine. On a donc la formation d’un exsudat inflammatoire in situ.

Les PNN arrivent les premiers puis les monocytes qui se différencient en macrophages activés. Ces
cellules in situ vont nettoyer et protéger contre l’infection en libérant des enzymes protéolytiques qui vont
favoriser la pénétration des cellules de réparation dans la plaie, l’élimination des débris cellulaires, et limiter
le risque d’infection.
Elles vont également libèrent des cytokines pro-inflammatoires (TGFβ, TNFa, IL1, IGF1) et des facteurs de
croissance vasculaire, plaquettaire et fibroblastique (VEGF, PDGF, FGF) qui vont :

- Favoriser le recrutement et la prolifération de la phase d’après (kératinocytes et fibroblastes)

- Favoriser la néo-angiogénèse
- Vasoconstricter les vaisseaux abimés
- Perméabiliser ou dilater les vaisseaux au bord de la plaie qui sont sains
- Limiter le risque d’infection en amplifiant la réponse inflammatoire

Ce qui permet de limiter transitoirement le risque d’infection en augmentant le recrutement des cellules
inflammatoires in situ et de préparer la phase d’après.
Peu à peu ce système (PNN + macrophages) va disparaitre grâce à un système de rétro-contrôle (la cicatrice
reste rarement inflammatoire très longtemps), ce qui va permettre de laisser place aux cellules de la phase
suivante : à J5 peu de cellules persistent et les fibroblastes deviennent le type cellulaire prédominant

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A ce stade, on a nettoyé́ nos vaisseaux, il y a toujours la croûte qui protège, les cellules inflammatoires sont
les neutrophiles et les macrophages réalisant la phagocytose et la détersion, qui protègent contre l’infection
et synthétisent des facteurs de croissance et molécules pro-inflammatoires.

Étape 3 : La réparation tissulaire (2 étapes)

On commence par réparer le derme (couche la plus profonde car l’hypoderme n’est pas atteint dans les
plaies secondaires) puis l’épiderme. La première étape est la formation du tissu de granulation (10 à 15
jours). Ce processus est largement dépendant des cytokines (sans cytokines pas de division) et des facteurs
de croissance.
Cette première étape de reconstitution du derme nécessite 3 composants : des fibroblastes qui migrent et
prolifèrent, une synthèse de MEC et des vaisseaux par néo-angiogenèse.

La deuxième étape se met ensuite en marche pour réparer l’épiderme : c’est l’épithélialisation : les
kératinocytes en bordure ou dans les annexes vont se multiplier, migrer sur ce tissu de granulation et se
différencier. Une fois que les kératinocytes ont migrés sur le tissu de granulation, la croute tombe alors toute
seule.

1- Le tissu de granulation (réparation du derme)

Les fibroblastes (cellules du derme) vont effectuer une migration précoce vers la plaie (48e heure) favorisée
par l’expression sur la membrane des fibroblastes de récepteurs de la famille des intégrines (favorisant la
fixation et le déplacement des fibroblastes) pour les composants de la MEC (fibronectine, vitronectine,
collagène, etc.)
Une fois que les fibroblastes ont migré, ils vont se multiplier pour remplacer ce qui a été abimé et fabriquer
le nouveau derme sous la dépendance de cytokines produits par les plaquettes et les macrophages et leur
auto-stimulation.

Les fibroblastes vont ensuite synthétiser une nouvelle MEC.

Au départ, la MEC sera temporaire pour fermer et refaire de la peau (c’est le processus d’urgence) puis sera
remodelée plus tard. Ce qui fait que la composition du derme (tissu de granulation) n’est pas exactement la
même que celle du derme normal.
On retrouve surtout du collagène III au début, puis du collagène I, de la fibronectine et des
protéoglycanes.
Il va y avoir ensuite un remodelage de cette MEC par des enzymes protéolytiques fibroblastiques et des
métalloprotéinases permettant de favoriser la migration des cellules dans la matrice. Le tissu de granulation
est un réservoir de facteur de croissance.

La néo-angiogénèse. Processus très important dans la réparation tissulaire car le derme est un tissu
vascularisé ce qui explique que les problèmes vasculaires comme les artériopathies entrainent des troubles
de la cicatrisation.

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Les cellules migrent dans la plaie à partir des vaisseaux sains les plus proches, stimulées par l’hypoxie
tissulaire, et les facteurs de croissance libérés par les plaquettes, les cellules inflammatoires et les
fibroblastes. Cette migration est facilitée par les protéases dégradant la matrice extracellulaire sécrétées par
les fibroblastes qui permettent d’aérer la matrice pour que les cellules puissent migrer à l’intérieur.
Grâce à cela les cellules endothéliales vont pouvoir arriver sur place, se multiplier, se différencier et former
des petits vaisseaux à l’intérieur de la plaie.
Débutant environ 24 heures après la plaie, l’angiogenèse aboutit à la formation d’un réseau vasculaire
indifférencié visible vers le 5e jour qui apporte les éléments nécessaires à la cicatrisation.

Si la plaie est trop de grosses, des mécanismes de contraction interviennent pour contracter la plaie afin de la
rétrécir. La contraction de la plaie contribue à rapprocher les berges et est étroitement liée à la formation du
tissu de granulation, elle est permise grâce à la transformation de certains fibroblastes en myofibroblastes
capables de se contracter.

On a donc un tissu de granulation (sous-sol) : tissu de réparation non définitif et fait rapidement. C’est un
tissu fibreux jeune contenant beaucoup plus de fibroblastes que le derme normal avec une trame fibrillaire
plutôt lâche et un réseau vasculaire indifférencié́ .

2- L’épithélialisation (réparation de l’épiderme)

En général elle démarre sur les extrémités de la plaie : les kératinocytes de l’épiderme des berges de la plaie
et des annexes épidermiques vont migrer grâces à des intégrines, et se multiplier en formant d’abord une
monocouche sur toute la plaie puis ensuite un épiderme pluristratifié.
Dès 24h les kératinocytes basaux vont modifient leur morphologie sur les composants du tissu de
granulation (collagène I et IV, fibronectine, thrombospondine) et sous la croûte pour former une
monocouche sur toute la plaie.
Une fois la monocouche formée, la croute tombe puis les cellules se multiplient et se différencient pour
former un épiderme pluristratifié sous l’influence facteurs de croissance (TGF alpha et béta produits par des
kératinocytes et fibroblastes).
Il faut enfin faire la jonction entre l’épiderme et le derme (sinon ça se décolle => épidermolyse bulleuse).
Une fois tout ceci fini, les cellules de Langerhans et les mélanocytes migrent dans ce tissu.

Étape 4 : La maturation (ou remodelage)

C’est la phase de remodelage de la MEC qui dure plusieurs mois après la fermeture de la plaie. Elle va
permettre de retrouver un derme à peu près normal par rapport au derme classique. Entre temps, au bout de
15 jours environ, il y a une phase inflammatoire et proliférative. C’est une phase normale de la maturation
de la cicatrice qui apparaitra alors un peu gonflée, et qui peut commencer à gratter et apparaitre un peu
rouge.
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Cela va permettre de :
- Diminuer le nombre de fibroblastes
- Densifier le réseau de collagène (jusqu’à présent il était lâche pour permettre la migration cellulaire
et la néo-angiogenèse notamment),
- Organiser le réseau vasculaire
- Remplacer la fibronectine et l’acide hyaluronique par le collagène, les fibres élastiques et les
protéoglycanes dans les bonnes proportions

Cette phase inflammatoire, est régulée par des cellules inflammatoires (macrophages et PNN), ce qui va
permettre d’augmenter la résistance de la plaie.
Cette phase de maturation va être un peu décalée. En tout, une cicatrisation dure au moins 6 mois voire
plutôt 1 an pour cicatriser en totalité.

Tout ceci est évidemment fonction de la profondeur : si la plaie est superficielle (premier degré) et qu’il n’y
donc que l’épiderme d’atteint, tous les phénomènes ne seront pas déclenchés : il suffira de faire une
épithélialisation rapide sans cicatrice ni remodelage.
Les plaies du second degré correspondent au modèle étudié.
Et au contraire pour les plaies du troisième degré la cicatrisation est plus longue et compliquée car il y a une
atteinte de tout le derme et éventuellement de l’hypoderme, il y aura une migration par les berges, une
cicatrice plus importante et donc moins de chances que le résultat soit esthétique.

B- La cicatrisation PATHOLOGIQUE

Quelles anomalies ?

- Retard / Absence
- Volume : hyper ou hypotrophique
- Couleur (rouge, foncé, tatoué)
- Rétractation / Adhésion
- Élargissement
- Profondeur
- Hyperkératose
- Granulome

Facteurs limitant la cicatrisation :

 Locaux

- Localisation = Vascularisation : visage> face antéro interne de jambe

- Surface et profondeur de la plaie
- Taille de la plaie
- Hématome, débris fibreux, nécrose
- Infection
- Insuffisance veineuse ou artérielle = ischémie
- Irradiation / Radiothérapie
- Neuropathie 
- Iatrogénie = antiseptiques ou pansements non adaptés

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  Généraux

- État vasculaire (artériopathie, hémophilie)

- Age
- Déficit nutritionnel
- Tabagisme = hypovascularisation
- Diabète
- Médicaments = corticoïdes, immunosuppresseurs, cytostatiques, AINS
- Maladies génétiques (Marfan, Ehlers-Danlos, hémophilie, coagulation, EBH, tissus conjonctif etc..)
qui peuvent mener à des plaies chroniques
- Neuropathie

La cicatrisation chez les sujets âgés semble caractérisée par une diminution de la réponse inflammatoire et
de la prolifération des fibroblastes. La synthèse et la dégradation du collagène est moindre chez le sujet âgé
que chez le sujet jeune, mais le collagène semble mieux organisé, restituant une cicatrice souvent moins
visible que chez le sujet jeune et exceptionnellement hypertrophique.

Les cicatrices trop importantes : Cicatrisation hypertrophique et chéloïde

Il est important de faire la différence entre cicatrice hypertrophique et chéloïde (véritable maladie) car leurs
traitements et pronostics seront différents.

La cicatrice hypertrophique La cicatrice chéloïde

- Confinée aux limites initiales - Dépasse les limites initiales

- Presque toujours en zone de tension
- Sujet jeune, puberté
- Amélioration spontanée
- Perte du caractère inflammatoire
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- Peut survenir dans les zones sans tension donc
n’importe où (caractéristique au niveau des lobes
des oreilles)
- Diminution du caractère inflammatoire mais
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 - Finira par s’assouplir ou s’aplatir persistance du caractère surélevé et induré
- Trt: massage, compression, patience ++ - Ne guérit pas seul
- Opérable si elle reste hypertrophique malgré - Récidive fréquente après exérèse voire
les précautions aggravation
- Récidive rare après exérèse

Exemples d’autres cicatrices sur lesquels la prof passe rapidement  :

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