PROCESSUS DÉCISIONNEL

EN CHIRURGIE
PARODONTALE
PRÉPROTHÉTIQUE

Sophie KOSINSKI

MOTS CLÉS
État parodontal préprothétique
L a chirurgie préprothétique com-
prend l'ensemble des techniques chi-
logique, l'espace chirurgical prépro-
Espace chirurgical thétique et l'alignement des collets,
préprothétique rurgicales permettant de redonner au doivent être impérativement analysés
Processus décisionnel parodonte une anatomie adaptée à
Renforcement parodontal au cours d'un examen préopératoire
Élongation coronaire sa fonction en vue de l'élaboration
d'éléments prothétiques avec une clinique et radiographique minutieux
parfaite intégration biologique et afin de nous guider vers la thérapeu-
KEY WORDS fonctionnelle. tique chirurgicale parodontale pré-
Pre-posthetic periodontal Ceci n'est possible qu'en respectant prothétique la mieux adaptée et la
situation les impératifs physiologiques liés à la
Preprosthetic surgical width
plus simple.
santé parodontale et les impératifs
Decision process Grâce à cette démarche rigoureuse,
Periodontal Reinforcement mécaniques liés à la réalisation pro-
l'omnipraticien sera à même de pro-
Crown lenghting thétique (5, 9).
Les éléments du diagnostic, à savoir poser la meilleure solution à son
les hauteurs de gencive kératinisée patient avec des résultats prédictibles
et de genvive attachée, l'espace bio- et fiables.

REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2, 2000 pp. 159-168


Fig. 1 - Espace biologique
et espace chirurgical préprothétique
sillon gingivo-dentaire
biologique
Espace
{ épithelium de jonction
attache conjonctive
160
EXAMEN PRÉOPÉRATOIRE
ET ÉLÉMENTS
DU DIAGNOSTIC
L'examen clinique pré-opératoire est
centré sur 3 éléments de diagnostic :
• l'évaluation de la qualité et de la
quantité de gencive attachée,
• l'appréciation de l'espace biolo-
gique,
• l'appréciation de l'espace chirurgical
préprothétique.
L'espace biologique (fig. 1) est l'es-
pace physiologique constitué par l'épi-
thélium de jonction et l'attache
conjonctive supracrestale. Il est situé
entre le fond du sillon gingivo-dentaire
et le sommet de la crête osseuse. Gar-
giulo et coll. (5) ont évalué les dimen-
sions de cet espace : sa valeur
moyenne pour un parodonte sain a été
déterminée à 2,04 mm, avec des
valeurs extrêmes de 1,77 mm à 2,43 mm.
Espace
}
chirurgical
préprothétique
muqueuse
alvéolo-dentaire
En l'absence du respect de la dimen-
sion de cet espace biologique, une
inflammation s'installe avec destruc-
tion de l'os crestal puis migration api-
cale de l'épithélium de jonction (12).
L'espace chirurgical préprothé-
tique (fig. 1) est défini par la distance
existant entre la limite du tissu dentai-
re résiduel sain et le sommet de la
crête osseuse.
Cet espace mesure 3 mm ; il est com-
posé de l'espace biologique, soit
2 mm, et de la profondeur du sillon
gingivo-dentaire, soit 1 mm, dont
0,5 mm de préparation prothétique
permettant un cerclage de la racine
par l'élément conjoint.
L'analyse préprothétique doit compor-
ter impérativement les 4 éléments sui-
vants:
 Mesure des hauteurs de
gencive kératinisée et attachée
• la hauteur de gencive kératinisée
est la distance entre le bord libre de la
gencive et la ligne mucogingivale ;
• la hauteur de gencive attachée est
calculée en retranchant la profondeur
du sillon gingivo-dentaire de la hau-
teur de gencive kératinisée, en l'ab-
sence d'inflammation (7).
En présence de prothèse adjointe
et/ou de restaurations prothétiques
conjointes aux limites intrasulculaires,
il est généralement admis qu'une
hauteur de 5 mm de gencive kératini-
sée, dont 3 mm de gencive attachée
est nécessaire au maintien de la
santé parodontale (9).
En effet, l'imperfection de la jonction
dento-prothétique, quelle que soit la
qualité de la réalisation, conduit à une
stase bactérienne.
Cette agression sur un parodonte
amoindri aboutira inéluctablement à la
disparition de la gencive attachée par
destruction des fibres gingivo-
osseuses et gingivo-cémentaires (8).
En revanche, en dentisterie restaura-
trice et pour des limites prothétiques
supragingivales, Wennström et Lind-
REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2 2000
he (17) considèrent que la santé
parodontale peut être maintenue
même en l'absence de gencive atta-
chée, à condition que la plaque bacté-
rienne soit éliminée efficacement.
Samama et coll. (13) distinguent 2
types extrêmes de parodonte avec
une multitude de situations intermé-
diaires :
le parodonte d'emblée positif qui
est caractérisé par :
• un sillon gingivo-dentaire peu pro-
fond,
• une attache conjonctive dense,
• une hauteur suffisante de gencive
attachée,
• une gencive épaisse et qui permet
une bonne stabilité des tissus autour
de la jonction dentoprothétique ;
le parodonte d'emblée négatif avec
présence de poche parodontale, une
absence totale de gencive attachée et
une gencive fine qui nécessitera une
thérapeutique chirurgicale de renfor-
cement préalable à la réalisation pro-
thétique.
Les mesures de hauteur gingivale
vont directement orienter notre choix
thérapeutique en répondant aux
questions suivantes :
• la quantité de gencive doit-elle être
préservée ou peut-elle être diminuée
sans porter atteinte au maintien de la
santé parodontale ?
• si la hauteur de gencive est insuffi-
sante ou inexistante, est-il possible de
l'augmenter ou d'en créer ?
 Sondage intrasulculaire
Le sondage doit être réalisé tout
autour de la dent concernée et des
dents adjacentes, à l'aide d'une
sonde parodontale graduée, éventuel-
lement sous anesthésie locale, en
l'absence d'inflammation.
Il permet d'évaluer :
• la situation de la limite de prépara-
tion de la dent par rapport à l'attache
épithélio-conjonctive et aux différents
éléments du parodonte,
S. KOSINSKI
• le trajet d'une fêlure ou d'une fractu-
re éventuelle, TABLEAU I
• l'importance de poches parodon- SITUATION PRÉPROTHÉTIQUE
IDÉALE
tales éventuelles.
SGD = 1 à 2 mm
 Evaluation radiographique
HGK = 5 mm
Après dépose des anciens éléments HGA = 3 mm
métalliques (couronnes, amalgames, ECP = 3 mm
tenon) et élimination des tissus Collets = alignés
cariés, la réalisation d’un cliché radio-
graphique rétroalvéolaire long cône SGD : sillon gingivodentaire
va permettre d'évaluer : HGK : hauteur de gencive
• l'espace chirurgical préprothétique kératinisée
comme défini ci-dessus. HGA : hauteur de gencive
Si cet espace est supérieur ou égal à attachée
3 mm, le niveau osseux n'a pas ECP : espace chirurgical
besoin d'être modifié. Par contre, s'il préprothétique
est inférieur à 3 mm, il sera nécessai-
re d'éliminer du tissu osseux par
ostéotomie/ostéoplastie.
• la longueur des racines ;
• la position des zones de furcation
radiculaire par rapport à la crête
osseuse ;
• les éventuelles proximités radicu-
laires ;
• la qualité des traitements endodon-
tiques.
 Examen du sourire
et des rapports entre le bord
de la lèvre et le feston gingival
Cet examen est pratiqué avant anesthé-
sie locale et doit inclure des mouve-
ments labiaux forcés. Il est à noter que,
lors du sourire, 80% des patients expo-
sent au moins leurs papilles au niveau
du secteur antérieur maxillaire (16).
En résumé, l'examen préopératoire
va donc nous permettre d'effectuer
notre choix thérapeutique par rapport
à une situation clinique idéale
(tableau I) :
• profondeur du sillon gingivo-dentaire
de 1 à 2 mm,
• hauteur de gencive kératinisée
supérieure à 5 mm, dont 3 mm au
moins de gencive attachée,
• espace chirurgical préprothétique
d'au moins 3 mm,
161
 • absence de préjudice esthétique par
non alignement des collets après chi-
rurgie d'élongation coronaire.
DÉCISION
THÉRAPEUTIQUE
CHIRURGICALE
Différentes situations cliniques ini-
tiales vont aboutir à des thérapeu-
tiques chirurgicales différentes dont
les critères de choix seront fonction
des différents éléments précités.
 Absence ou insuffisance
de hauteur de gencive attachée
sans problème d'espace
biologique
Comme nous l'avons vu précédem-
ment, 5 mm de gencive kératinisée
dont 3 mm de gencive attachée sont
nécessaires au maintien de la santé
parodontale au niveau des dents
piliers de prothèse conjointe aux
limites intrasulculaires ou adjointe (9).
Dans le cas contraire, différentes
techniques chirurgicales de renforce-
ment du parodonte superficiel sont à
notre disposition :
• greffe épithélio-conjonctive (1)
TABLEAU II
ECP = 3 mm ECP = 3 mm ECP = 3 mm
GK inexistante GK existante au GK < 5 mm
in situ niveau des dents
adjacentes GA < 3 mm
G. Epithélio-conjontive L.E.P. LEP
déplacé déplacé
latéralement apicalement
ECP : espace chirurgical préprothétique
GK : gencive kératinisée
GA : gencive adhérente
LEP : lambeau d'épaisseur partielle
162
• lambeaux d'épaisseur partielle
déplacés latéralement (6) ou apicale-
ment (11),
Le choix de la technique chirurgicale
dépendra, d'après Danan et coll. (3) :
• du type de l'anomalie mucogingivale
ou de la forme de la récession,
• de la situation anatomique de la
dent pilier,
• de la qualité et de la quantité de
gencive kératinisée et attachée pré-
sente de part et d'autre de la dent
considérée,
• de la forme et de l'épaisseur de la
table osseuse recouvrant la dent pilier
et les dents adjacentes (tableau II).
Le lambeau d'épaisseur partielle
déplacé apicalement est indiqué
lorsqu'il existe in situ une bande de
gencive kératinisée et de gencive
adhérente mais en quantité insuffi-
sante.
Le lambeau d'épaisseur partielle
déplacé latéralement constitue la
technique de choix lorsque la gencive
kératinisée et la gencive attachée
sont inexistantes in situ mais suffi-
santes au niveau des dents adja-
centes ou d'une crête édentée voisine ;
c'est la technique la plus simple n'in-
duisant qu'un seul site opératoire face
à une absence totale de gencive
kératinisée in situ.
Enfin, la greffe épithélio-conjonctive
est indiquée en l'absence de gencive
kératinisée et de gencive attachée
in situ et au voisinage du secteur à
traiter (cas clinique I, fig. 2 a, b, c).
 Espace biologique insuffisant
L'espace biologique peut être insuffi-
sant à la suite : d'une lésion carieuse,
d'une fracture coronoradiculaire
d'abrasion importante des faces
occlusales consécutive au bruxisme.
Dans ces situations, placée en posi-
tion sous-gingivale, la limite de la pré-
paration d'une prothèse conjointe ou
d'un soin conservateur, entraînera
inévitablement une réaction inflamma-
REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2 2000
 Fig. 2 - Greffe épithélio-conjonctive
a) Situation clinique initiale
avec absence de gencive kératinisée
en regard de 34, pilier de bridge.
b) Mise en place d'un greffon
épithélio-conjonctif
c) Bridge provisoire en place
à un mois post-opératoire
On observe la création de gencive
kératinisée et attachée
2a en regard de 33 et 34

toire du parodonte, avec migration

apicale du système d'attache puis, à
terme, résorption osseuse (2, 4, 10).
Cette perte tissulaire provient du non
respect de l'espace biologique. Afin
d'y remédier, différentes techniques
chirurgicales préprothétiques dites
d'élongation coronaire sont à notre
disposition en fonction de la situation
clinique :
• la gingivectomie,
• les lambeaux d'épaisseur partielle
déplacés latéralement,
• les lambeaux déplacés apicalement,
soient de pleine épaisseur, soit
d'épaisseur partielle, soit mixtes,
2b
associés ou non à une ostéoplastie/
ostéotomie, 2c
• la geffe gingivale associée ou non à
une ostéoplastie/ostéotomie.

INDICATIONS
DES TECHNIQUES
D'ÉLONGATION
CORONAIRE
Elles vont dépendre de facteurs
dento-parodontaux, prothétiques et
esthétiques.
Facteurs dento-parodontaux
• qualité et quantité de gencive kérati-
nisée et attachée,
• présence de poche parodontale,

S. KOSINSKI 163
 • dimension de l'espace chirurgical
préprothétique,
• épaisseur des parois de tissu den-
taire sain résiduel,
• anatomie radiculaire.
Facteurs prothétiques
• situation des limites de préparation,
• type de limites,
• hauteur de couronne clinique mini-
male permettant un ancrage et une
rétention suffisante de l'élément
conjoint.
Facteurs esthétiques
• harmonie du feston gingival,
• position de la ligne du sourire. 3a

CONTRE-INDICATIONS
DES TECHNIQUES • si elle entraîne, sur le plan mucogin-
gival, un préjudice esthétique inac-
D'ÉLONGATION ceptable,
CORONAIRE • si le rapport couronne clinique/raci-
Les techniques chirurgicales d'élon- ne est supérieur à 1,
• si l'intervention chirurgicale entraîne
gation coronaire sont contre-indi-
une atteinte de l'espace inter-radicu-
quées :
laire de la dent elle-même ou de ses
• si l'intervention envisagée entraîne
co-latérales,
une perte d'ancrage osseux trop
• enfin, s'il existe une lésion d'origine
importante de la dent concernée ou endodontique et que le retraitement
des dents adjacentes, endodontique ne peut être entrepris
avec succès.
Le choix de la technique chirurgicale
d'élongation coronaire va dépendre :
TABLEAU III - ELONGATION CORONAIRE : • de la dimension de l'espace chirurgi-
CHOIX THÉRAPEUTIQUES D'APRES TAIEB ET COLL. (15) cal préprothétique comme défini ci-
ECP > 3 mm ECP < 3 mm
dessus, qui nous permettra de déter-
miner la quantité d'os à éliminer,
GK > 5 mm Gingivectomie
• de la hauteur de gencive attachée
GA > 3 mm Lambeau pleine épaisseur
qui va conditionner le tracé d'incision
déplacé apicalement
(tableau III).
GK = 5 mm Lambeau pleine épaisseur + ostéotomie/ostéoplastie Parmi les différentes options, la tech-
GA = 3 mm déplacé apicalement nique d'élongation coronaire par lam-
beau de pleine épaisseur déplacé api-
GK < 5 mm Lambeau d'épaisseur partielle Lambeau mixte
calement est aisément réalisable en
GA < 3 mm déplacé apicalement déplacé apicalement
omnipratique. Le lambeau de pleine
Lambeau d'épaisseur partielle + ostéotomie/ostéoplastie
épaisseur déplacé apicalement per-
déplacé latéralement
met de conserver un maximum de
Absence de GK Greffe gingivale Greffe gingivale tissu gingival et d'accéder au tissu
+ ostéotomie/ostéoplastie osseux. Il est indiqué lorsque la hau-

164 REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2 2000

3b
3c
3d
teur initiale de gencive est d'environ
3 mm et ne peut donc supporter
aucune réduction. Par ailleurs, si l'es-
pace chirurgical préprothétique est
inférieur à 3 mm, on associera une
élimination de tissu osseux par ostéo-
tomie (élimination de l'os dans lequel
S. KOSINSKI
3e
Fig. 3 - Lambeau de pleine épaisseur
s'insèrent des fibres d'ancrage) et déplacé apicalement associé
par ostéoplastie (remodelage de à une ostéotomie/ostéoplastie
l'épaisseur des contours osseux) a) Situation clinique initiale
avec prothèse conjointe provisoire,
(Cas clinique II, fig. 3 a, b, c, d, e).
sur la 22
b) Limites de préparation
CONCLUSION "sous gingivales"
c) Lambeau de pleine épaisseur
Les interventions de chirurgie déplacé apicalement associé
à une ostéotomie/ostéoplastie
préprothétique ont pour but
d) A deux mois post-opératoire,
d'améliorer les rapports parodon- inlay-core en place.
to-prothétiques, en restaurant le On observe l'allongement conséquent
parodonte superficiel et l'intégrité de la couronne clinique
e) Prothèse conjointe réalisée
de l'espace biologique.
Limite intrasulculaire.
Le choix de la technique chirurgicale Observer la préservation
dépend : de la hauteur de gencive
• de la hauteur de gencice kératinisée
et attachée,
• de l'espace biologique,
• de l'espace chirurgical préprothé-
tique.
L'intervention doit impérativement
être intégrée dans une chronologie
précise du plan de traitement prothé-
tique global. Elle intervient toujours
après réduction de l'inflammation et
réalisation de prothèses conjointes
provisoires.
165
 Fig. 4 - Organigramme décisionnel

ANALYSE PARODONTALE
PRÉPROTHÉTIQUE

1 2 3 4

Mesure des hauteurs Sondage Analyse Alignement

de gencive intrasulculaire radiographique des collets
kératinisée et attachée

G.M.
B.L.G.
S.G.D. S.S.

G.K.
G.A. 2

L.M.G.
1
G.A.
L.M.G.
M.A.
M.A.
A B

CRITERES DÉFAVORABLES

DÉCISION CHIRURGICALE

Renforcement Elongation Aménagement Prévention

du parodonte coronaire esthétique des pertes
superficiel du sourire de substance

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Vaïdeanu & coll. Danan & coll. Danan & coll. Durand & coll.
Lemaitre & coll. Vaïdeanu & coll. Vaïdeanu & coll. Caillon & coll.
. Durand & coll.

166 REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2 2000

Elle est obligatoirement suivie d'une
phase de maintenance parodontale
par détartrages à intervalles réguliers.
Seul le respect des principes énoncés
et une analyse minutieuse de la situa-
tion clinique, permettront à l'omnipra-
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S. KOSINSKI
ticien de satisfaire à long terme les
exigences des patients.
L'organigramme décisionnel (fig. 4)
récapitule la démarche à adopter et
les solutions dont la mise en œuvre
sont accessibles à l'omnipraticien.
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tal health. J Clin Periodontol 10 : 206-221, 92120 Montrouge
1983. FRANCE
167
 RÉSUMÉ
PROCESSUS DÉCISIONNEL EN CHIRURGIE PARODONTALE PRÉPROTHÉTIQUE
A travers l'analyse clinique des différentes situations préprothétiques, nous nous proposons d'établir les critères de choix
des thérapeutiques chirurgicales nécessaires , tant au respect des impératifs physiologiques parodontaux ,qu'à celui des
impératifs mécaniques prothétiques.
En effet, à partir d'un examen clinique et radiographique minutieux, seule l'évaluation précise des hauteurs de gencive kéra-
tinisée et adhérente, in situ et au voisinage du secteur à traiter, de l'espace biologique, de l'espace chirurgical préprothé-
tique et de l'alignement des collets, nous permettra de déterminer au mieux l'intervention de chirurgie parodontale prépro-
thétique de choix. Cette démarche rigoureuse est la garantie de résultats prédictibles et fiables.

ABSTRACT
THE DECISION PROCESS IN PRE-PROSTHETIC PERIODONTAL SURGERY
Using a clinical analysis of various pre-prosthetic situations, we propose the establishment of criteria for the choice of
surgical therapies which respect not only the periodontal physiologic requirements but also the prosthetic mechanical
requirements.
Indeed, after a detailed clinical and radiographic examination has been performed, only through a precise evaluation of the
height of the keratinized and attached gingiva at the site to be treated and in its proximity, the biologic space, the pre-
prosthetic surgical space, and the cervical tooth alignment, are we able to best determine the pre-prosthetic periodontal
surgical intervention of choice.
This strict approach is the best guarantee of predictable and reliable results.

RESUMEN
PROCESO DE DECISIÓN EN CIRUGÍA PERIODONTAL PREPROTÉSICAS
Mediante el análisis clínico de diversos casos preprotésicos, estableceremos los criterios de preferencia de terapias
quirúrgicas, necesarias tanto para responder a los imperativos fisiológicos periodontales como imperativos mecánicos
protésicos.
En efecto, a partir de un examen clínico y radiográfico minuciosos, sólo la evaluación precisa de la altura de la encía
queratinizada y adherente in sito o y al rededor del sector de tratamiento, de los espacios biológicos, del espacio quirúrgico
preprotésico y del alineamiento de los cuellos, nos permitirán determinar, lo mejor posible, cuál será la intervención
quirúrgica periodontal preprotésica adecuada.
Este trabajo riguroso es lo que garantiza resultados previsibles y fiables

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