LES VOMISSEMENTS DE L'ENFANT

I. INTRODUCTION
* Définition :
Le vomissement est le rejet actif par la bouche de la totalité où d’une partie du contenu gastrique, solide ou liquide,
volontaire ou non, s’accompagnant de contractions musculaires abdominales.
* Intérêt :
 Fréquence : motif le + fq de consultation digestive en pédiatrie (NRS++)
 Etiologies multiples : Affections médicales / chirurgicales.
 Gravité : risque de fausse route cause de mort subite chez le NRS.

II. ANALYSE SÉMIOLOGIQUE

ATCD familiaux : notion d'hydramnios

Date d'apparition / à la naissance
Conditions se survenue : sevrage, introduction d'aliments, infection
Mode d'alimentation :
- Nombre et qualité des repas
A/ Anamnèse - Introduction des aliments depuis la naissance
- Notion d'introduction d'aliments nouveaux précédant les vomissements
 Symptômes associés :
1. Fièvre, toux chronique
2. Digestifs : Diarrhée, constipation, hémorragies digestives basses, Ballonnement abdominal
3. Agitation, douleur lors de la prise du repas
 Début : récents à début aigu ou répétés (chronique)
 Volume : petits rejets ou vomissements massifs
B/ Caractère des  Caractère : en jet ou en plusieurs épisodes, faciles ou au milieu d’efforts
vomissements  Nature : alimentaire, sanglant, bilieux, purement fécaloïde (obstruction basse).
 Horaire: post prandial immédiat ou tardif à distance des repas, nocturnes.
 Modalités de survenue : changements de position.
 Retentissement nutritionnel, signes de déshydratation.
 Recherche d'un foyer infectieux : ORL, pulmonaire
 Examen de l'abdomen :
C/ Examen - Inspection : ballonnement, ondulations péristaltiques
clinique complet - Palpation : clapotage à jeun, masse sous hépatique (olive pylorique), défense
 Examen des organes génitaux externes (recherche ambiguïté sexuelle), des orifices
herniaires,
 TR
* En fonction du contexte clinique et de l'orientation diagnostique :
D/ Examens  Bilan biologique de retentissement SI signes de dénutrition : NFS, EPP, ionogramme sanguin++
complémentaires * Cependant si vomissements aigus sans retentissement clinique avec une étiologie évidente
(ORL ++) aucun examen complémentaire ne doit être pratiqué

III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1. Régurgitations : rejet alimentaire post prandial, survenant sans effort accompagnant l'éructation physiologique
(favorisée par les changements de position).
2. Pseudo-vomissements d'origine œsophagienne : atrésie, sténose, mégaœsophage.
3. Mérycisme : régurgitation volontaire d'origine psychoaffective, enfant < 1 an (Encéphalopathie, RGO).

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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Urgence chirurgicale jusqu'à preuve du contraire (MAIS non pathognomoniques d'une occlusion intestinale).
- Notion d'hydramnios : obstruction digestive haute (Ø occlusion de l'iléon et du colon)
- Météorisme (Absent dans les obstacles hauts situés !)
- Absence ou retard d'émission du méconium
- Vomissements bilieux, occlusion à ventre plat (Trisomie 21++)
1. Occlusion duodénale Obstacle complet : atrésie duodénale
a) Occlusion :  Obstacle incomplet : sténose duodénale, pancréas annulaire
Vomissements - ASP (debout): image en double estomac : 2 NHA (à gauche estomac, à droite obstacle
bilieux duodénal).
A/ - En cas d'atrésie : absence d'aération intestinale au dessous de l'obstacle.
2. Occlusion du grêle : - Vomissements bilieux
Vomissements jéjunale et iléale - Ballonnement abdominal d'autant plus important que l'obstacle est bas situé.
+ Sd digestif - ASP debout : NHA avec absence d'air en aval.
aigu 3. Mie de Hirschprung Parfois vomissements fécaloïdes
4. Malrotation intestinale Très rare : Volvulus du grêle sur anomalie de rotation mésentérique
5. Iléus méconial  Mucoviscidose
Nouveau - Affection grave, mortalité élevée.
né - Etiopathogénie : anoxie, infection
- FDR : prématurité (poids < 1500 g ++) et anoxie néonatale
b) Entérocolite ulcéro-nécrosante - Lésions de nécrose ischémiques avec ulcération muqueuse et pneumatose (grêle +)
- Complications : perforation, de péritonite.
- Tableau d'allure septicémique
- ASP : iléus, pneumatose intestinal (image double contour des anses).
c) Péritonites néonatales  Primitive : infection néonatale
 Péritonite par perforation (entérocolite, ulcère de stress)
1. Erreur diététique
2. Intolérance alimentaire (APLV++)
3. RGO
4. Sténose hypertrophique du pylore
B/ 5. Infections néonatales
Vomissements 6. Maladies métaboliques : Galactosémie, Fructosémie, Phénylcétonurie (Retard psychomoteur, convulsion (Syndrome de West)
alimentaires 7. Hyperplasie congénitale des surrénales (Sd de perte de sel)
- Déficit en 21 hydroxylase.
- Vomissements alimentaire répétés pouvant entraîne une déshydratation.
- Rechercher une ambiguïté sexuelle
- Diagnostic : hyponatrémie avec Hyperkaliémie et Dosage hormonal
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 1. Maladie hémorragique du nouveau né
C/ 2. Ulcère de stress : Infection sévère, anoxie sévère
Vomissements 3. Septicémie avec CIVD
sanglants 4. RGO avec œsophagite peptique
5. Sang maternel dégluti (crevasses chez la mère)
Toutes les infections aiguës peuvent entrainer des vomissements chez le NRS :
a) Causes Infections aiguës  Entérales : gastroentérites aiguës virales et bactériennes
médicales  Parentérales : ORL, pulmonaire, infection urinaire (ECBU) méningite (PL)
Intoxications aiguës  Médicamenteuse : acide acétylsalicylique, Digoxine.
 Non médicamenteuse : produits ménagers.
1. Digestives
- Invagination intestinale aiguë (IIA) : Pénétration d'un segment intestinal dans le segment d'aval.
NRS ++ (3 - 8 mois), rare après 2 ans : vomissements bilieux avec notion d’hydramnios.
Clinique : Rhinopharyngite, Dlrs abdominales paroxystique avec cris, agitation puis accalmies.
Examen abdomen : boudin d’invagination du flanc droit ou région sous hépatique (FID droite vide)/ TR : parfois du sang.
Dc : Échographie abdominale,
A/ b) Causes Lavement baryté Dc : image en cupule ou en pince de Homard de profil, en cocarde de / TRT: désinvagination.
Vomissements chirurgicales En cas de diagnostic tardif (occlusion) chirurgie
aigus - Appendicite du NRS
- Hernie étranglée
NRS - Péritonite aiguë
2. Neurologiques :
- HIC : hématome sous dural (traumatisme, DHA hypernatrémique) : ETF, scanner
- Hémorragie cérébroméningée
- Hydrocéphalie
3. Torsion du testicule
c) Erreur diététique : suralimentation
1. Digestifs
- RGO
- Sténose hypertrophique du pylore
B/ - Plicature gastrique : ASP = double poche à air gastrique (2NH)
Vomissements - Intolérances alimentaires : Mie cœliaque, APLV.
chroniques 2. Neurologiques : Encéphalopathies chroniques
3. Urinaires : Infection urinaire ± uropathie malformative, IRC
4. Métaboliques : Galactosémie, fructosémie, phénylcétonurie
5. Endocriniens : Hyperplasie congénitale des surrénales (surtout déficit en 21 hydroxylase)
6. Psychoaffectifs : Conflit mère-enfant (mère qui force enfant à manger, très rigoureuse dans les horaires), séparation mère enfant.
7. Autres : Cardiopathie congénitale mal tolérée

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 1. Médicamenteuses : salicylés, digitaliques.
a) Intoxications 2. Iatrogènes : CTC, ATB, chimiothérapie
3. Produits ménagers
1. Digestives :
- Intoxications alimentaires
- Gastro entérites infectieuses
- Hépatites aiguës
- Pancréatite aiguë
- Cholécystite aiguë et lithiase biliaire (hémoglobinopathies)
- Adénolymphytes mésentériques (infection ORL virale)
b) Causes 2. Infections ORL, pneumonies
médicales 3. Neurologiques :
- Méningites purulentes ou virales
A/ - HIC, hémorragie cérébroméningée
Vomissements - Sd de Reye : Encéphalopathie aiguë (convulsions, coma) avec stéatose hépatique(HPM) (après prise salicylés).
aigus Biologie ↑TA, hypoglycémie, troubles de l’hémostases
4. Rénales : IRA, GNA hypertensive (avec encéphalopathie hypertensive)
5. Métaboliques :
- DID (coma acidocétosique, hypoglycémie)
Enfants - Hypercalcémie
- Insuffisance surrénale aiguë
1. Appendicite aiguë : Rare < 3 ans (dans ce cas tableau de gastroentérite aiguë).
c) Causes 2. Péritonite aiguë :
chirurgicales : - Appendicite aiguë, perforation d’ulcère
digestives++ - Purpura rhumatoïde
- Fièvre typhoïde
3. Occlusion intestinal, Hernie étranglée
4. Invagination intestinale aiguë : Lymphome, PR, diverticule Meckel
1. Digestifs : RGO / UGD
2. Neurologiques : Tm cérébrales, Migraine, Épilepsie
3. Rénales : IRC
B/ 4. Vomissements acétonémiques : (entre 2 et 10 ans) par crises => DHA
Vomissements - Circonstances de survenue : infection rhinopharyngée, excès de graisses, jeune.
chroniques - Biologie : acétonémie et acétonurie avec dysrégulation glycémique (hypoglycémie ou pics hyperglycémiques).
- Durée 2 à 5 jours.
- TRT : réhydratation
5. Psychologiques : Dc d'élimination

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V. FORMES CLINIQUES

A/ Sténose hypertrophique du pylore :

- Notion familiale : 15 % des cas, sexe masculin 8/10.

- Pathogénie inconnue.
Généralités - La lésion anatomique : myome développé sur les fibres circulaires du pylore qui dépendent de la
muqueuse gastrique => rétrécissement de la lumière => obstruction complète.
Après un intervalle libre après la naissance de 3 à 5 semaines :
1. Vomissements alimentaires, jamais bilieux, faciles, post prandiaux tardifs abondants et en jets.
SF 2. Appétit conservé (nourrisson affamé)
Clinique

3. Cassure de la courbe pondérale.

4. Signes de DEC.
5. Parfois ictère physiologique prolongé
1. Ondes péristaltiques de siège épigastrique, visibles à jour frisant, passant la ligne médiane.
SP 2. Clapotage à jeun
3. Rarement : Olive pylorique (30%) : masse mobile dure, siège sous hépatique.
Biologie 1. Hypochlorémie
2. Alcalose métabolique
Écho abdominale Examen de 1ère intention : mesure le myome => Dc+
En cas de doute diagnostic après l'échographie :
Examens TOGD  Signes indirects : dilatation gastrique, estomac de lutte
radiologiques  Signes directs :
- Défilé pylorique étroit et allongé
- Empreinte de l'olive sur l'antre gastrique
- Mauvaise vidange gastrique (stase sur le cliché 6e Heure)

B/ RGO

- Remontée anormale du contenu gastrique due à une anomalie de l’œsophage distal.

- Physiopath  défaillance du mécanisme anti-reflux( SIO++, angle de Hiss, piliers du diaphragme,
Généralités
l’œsophage abdominal)
1. Pas d’intervalle libre
2. Vomissements peu abondants post prandiaux précoces ou tardifs, à début néonatal
3. Régurgitations avec les changements de position.
Clinique 4. Signes de retentissement ; hypotrophie, PCM.
5. Parfois s. d’œsophagite peptique :
 Dysphagie, refus de téter, pleurs
 Hématémèse, méléna, anémie carentielle ferriprive
1. Respiratoires : toux chronique, asthme, pneumopathies d’inhalation (lobe droit++)
Formes Bronchopneumopathies obstructives
atypiques 2. ORL,
3. Malaise du NRS, apnée, cyanose,
4. Mort subite
Examens  RGO simple : aucun, TRT médical
complémentaires  RGO + œsophagite : FOGD
 RGO forme atypique : PH métrie 24h

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VI. PRISE EN CHARGE

2 volets :
 TRT symptomatique : destiné aux vomissements rebelles et tenaces.
 TRT étiologique

A/ TRT  Metoclopromide (Primpéran®)

médicamenteux  Domperidone (Motilium®)
(↑ P° SIO) Posologie : 0,5 0 1 mg/kg/j.
TRT B/ Traitement Enfant en décubitus dorsal avec inclinaison de 30 – 40°
symptomatique positionnel (position permanente)
 Le fractionnement des repas : environ 08 repas / jour
C/ RHD  Epaississement des repas : par de la gelopectose / des farines
 Diminution des graisses du chocolat
SHP Pyloratomie longitudinale extra muqueuse
TRT 1. TRT symptomatique (cf. supra)
médical 2. Antiacides
3. IPP (en cas d’œsophagite peptique)
 Indications :
1. Echec d’un traitement médical bien conduit
TRT étiologique RGO TRT 2. Complications peptiques non contrôlées par les médicaments
chirurgical 3. Reflux compliqué de sténose peptique
4. Hernie hiatale volumineuse associée
5. Malaises anoxiques sévères et répétés
 L’intervention : la Fundoplicature de Nissen
APLV Exclusion des PLV à l’aide de substituts contenant des hydrolysats de caséine
(Nutramigen ® - Pregestimil ®)

Référence :
* PR T. Anane : Les vomissements de l’enfant. CHU BEO.
* Dr A. Guedouar : Les vomissements.ppt. CHU Parnet ; 2012.

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