EMBASSY

AMBASSADE OF THE REPUBLIC OF CAMEROON

DE LA REPUBLIQUE DU CAMEROUN
IN THE HAGUE
A LA HAYE – PAYS-BAS
THE NETHERLANDS

N° /ALCH/SC/

La Haye, le

CENTRE D'ETAT-CIVIL
CIVIL STATUS REGISTRATION CENTER
DE-OF

COPIE D'ACTE DE DECES

Copy of death certificate

Nom du décédé
Name of deceased

Le — on the ________________________________ ________________________________ _________

Est décédé à - Died at _________________________________________________________________

Agé (e) de - Aged _________________________________________________________________

Né (e) le — Born on the _______________________ à — at _________________________________________

Profession - Occupation ____________________________________________________________________

Domicilié à - resident at _____________________________________________________________________

Fils ou fille de Son or daughter of ______________________________________________________________

—

Demeurant à - resident at __________________________________________________________________

Et de and of
—

Demeurant à — resident at ________________________________________________________________

Dressé le Drawn up on the ___________________________________________________________________

—

Sur la déclaration de
In accordance with the declaration of
Lesquels ont certifié la sincérité de la présente déclaration
Who attested the truth of this declaration

Par nous - By us __________________________________________________________________________

Le déclarant Signature de l'Officier de l'Etat -civil

The Declarant Signature of Registrar

Adresse : Amaliastraat 14 – 2514JC La Haye / Tél. : 070 - 346 97 15 - Fax : 070 - 365 29 79/ E-mail : ambacam-la-haye@planet.nl