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Ceci est une copie de votre dclaration reue par le SPF Finances (numro de document : 13025004).

Numro du rpertoire :
01537.79400
...............................................................
Contactcenter
du Service Public Fdral Finances :
0257/257 57

Numro national (N.N.) :


85.12.14-201-84
.........................................................

N.N. partenaire :
.................................................................

Service de taxation comptent pour votre dclaration :


................................................................................................................................
................................................................................................................................

DOCUMENT PREPARATOIRE
A LA DECLARATION A L'IMPOT DES PERSONNES PHYSIQUES
Exercice d'imposition 2011 - Revenus de l'anne 2010
PARTIE 1

Attention : ce document prparatoire vous est uniquement destin et ne peut donc tre renvoy l'administration pour servir de
dclaration valable !

Recommandations
a)

b)

c)

Commencez par complter ce document prparatoire. Il vous est loisible d'y porter des calculs ou des annotations (p.ex. renvois des
pices justificatives) qui pourront vous aider ultrieurement reconstituer plus aisment les montants dclars ou en retrouver l'origine.
N'oubliez pas non plus de complter les donnes dans les cadres ci-dessus. Ces donnes figurent sur la premire page de votre
dclaration. Elles pourront vous tre utiles si vous souhaitez contacter votre service de taxation.
Reportez ensuite les donnes du prsent document prparatoire sur la dclaration proprement dite :
- reportez d'abord les donnes du cadre I du document prparatoire dans le cadre correspondant, sur la premire page de la
dclaration;
- reportez ensuite les montants et autres donnes que vous avez mentionns sur le document prparatoire en regard de codes
primprims comportant 6 chiffres, ainsi que ces codes 6 chiffres (p.ex. 1250-11), sur les pages intrieures de la dclaration;
- reportez enfin les donnes pour lesquelles il n'y a pas de code primprim dans le document prparatoire (p.ex. cadre IV, rubriques M
et N, cadre VI, rubrique 4, etc.), dans les cadres et les rubriques correspondants de la dernire page de la dclaration.
Conservez ce document prparatoire. Il pourra vous tre utile ultrieurement si votre service de taxation vous demande des explications
ou si vous souhaitez introduire une rclamation. Vous pourrez galement l'utiliser pour complter votre dclaration de l'exercice
d'imposition suivant.

Avec votre avertissement-extrait de rle, vous recevrez les dtails de la dtermination de votre revenu imposable et du calcul de
votre imposition. Ainsi, vous pourrez suivre les oprations effectues par l'administration.
*
*

Compltez ci-aprs les cadres qui vous concernent.


(Lisez d'abord attentivement la brochure explicative)
Attention !

Lorsque deux colonnes sont prvues, les personnes qui souscrivent seules leur dclaration doivent toujours complter la
colonne de gauche.
Les personnes maries et les cohabitants lgaux de sexe diffrent qui souscrivent une dclaration commune doivent
mentionner les donnes qui concernent l'homme dans la colonne de gauche et celles qui concernent la femme dans la
colonne de droite.
Les personnes maries et les cohabitants lgaux de mme sexe qui souscrivent une dclaration commune doivent
mentionner les donnes qui concernent le plus g des deux dans la colonne de gauche et celles qui concernent le plus
jeune des deux dans la colonne de droite.

Cadre I. - MODIFICATION OU PREMIERE COMMUNICATION DE VOTRE COMPTE BANCAIRE


NUMERO DE TELEPHONE.
1. Au cadre I de votre dclaration figurent le numro de compte international (IBAN) et le code d'identification bancaire (BIC) du compte sur
lequel, en principe, l'administration vous versera les remboursements ventuels d'impts sur les revenus, de prcomptes et de versements
anticips.
Si ces donnes sont correctes et que les remboursements peuvent continuer tre verss sur ce compte, ne compltez pas la rubrique 1 !
Si aucun numro de compte n'est indiqu au cadre I de votre dclaration, si les donnes mentionnes ne sont pas correctes ou si vous
souhaitez que les remboursements soient dornavant verss sur un autre compte, indiquez ci-aprs le(s) titulaire(s), le numro IBAN et le
code BIC du compte (en Belgique ou l'tranger) sur lequel dornavant et jusqu' rvocation, les remboursements peuvent tre verss.

N 276.1 (partie 1)

Titulaire(s) : 1 (Inscrivez le chiffre 1, 2 ou 3 :


1 : le titulaire est une personne qui, comme l'indique le texte imprim en rouge au-dessus du cadre I, doit complter la colonne de gauche;
2 : le titulaire est une personne qui, comme l'indique le texte imprim en rouge au-dessus du cadre I, doit complter la colonne de droite;
3 : les titulaires sont deux conjoints ou cohabitants lgaux qui souscrivent une dclaration commune)
Attention : il n'est pas permis de mentionner un compte ouvert au nom d'un tiers !
Nouveau compte : IBAN
BIC

BE9 4

0 3 5 4

8 1 9 8

0 6 1 4

GE B A B E B B

(Vous pouvez trouver votre numro de compte IBAN et le code BIC sur vos extraits de compte ou les demander votre banque)
2. Numro de tlphone auquel le service de taxation peut vous joindre :

0 4 7 3 / 4 8 . 3 0 . 0 5

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Cadre II. - RENSEIGNEMENTS D'ORDRE PERSONNEL ET CHARGES DE FAMILLE.


A. RENSEIGNEMENTS D'ORDRE PERSONNEL. (Cochez les cases qui correspondent votre situation personnelle)
1. Au 1.1.2011 vous tiez :


1001-66

1002-65
1003-64

clibataire sans tre cohabitant lgal


mari

1004-63
1005-62
1006-61
1007-60
1008-59
1009-58
1010-57
1011-56
1012-55
1013-54

Vous vous tes mari en 2010 et vous ne cohabitiez pas lgalement depuis l'anne 2009 ou antrieurement jusqu'
votre mariage avec votre conjoint,
dont les ressources nettes en 2010 se sont leves 2.830 EUR ou moins
dont les ressources nettes en 2010 se sont leves plus de 2.830 EUR

cohabitant lgal
Vous avez fait en 2010 une dclaration de cohabitation lgale avec votre partenaire,
dont les ressources nettes en 2010 se sont leves 2.830 EUR ou moins
dont les ressources nettes en 2010 se sont leves plus de 2.830 EUR

veuf, veuve ou y assimil (suite au dcs de votre cohabitant lgal)

Votre conjoint ou cohabitant lgal est dcd en 2010. Pour vous et lui ou elle :
il y a lieu d'tablir une imposition commune
il y a lieu d'tablir deux impositions distinctes

1014-53
1015-52

divorc ou y assimil (suite la cessation de la cohabitation lgale)


Le divorce ou la cessation de la cohabitation lgale a eu lieu en 2010

1016-51
1017-50

spar de corps
La sparation de corps a eu lieu en 2010

1018-49
1019-48

spar de fait
La sparation de fait a eu lieu en 2010

2. Cette dclaration concerne :

1020-47
1021-46
1022-45
1023-44
1024-43
1025-42
1026-41
1027-40
1028-39
1029-38

une personne marie ou un cohabitant lgal qui, en tant que fonctionnaire, autre membre du personnel ou pensionn d'une
organisation internationale, a recueilli en 2010 des revenus professionnels suprieurs 9.280 EUR qui sont exonrs par
convention et ne sont pas pris en considration pour le calcul de l'impt affrent ses autres revenus
le conjoint ou cohabitant lgal d'un tel fonctionnaire, etc. d'une organisation internationale
un contribuable dcd en 2010 qui la date de son dcs :
tait mari ou cohabitant lgal
n'tait ni mari ni cohabitant lgal, mais tait devenu veuf, veuve ou y assimil (suite au dcs de son
cohabitant lgal) en 2010
Pour le contribuable et son conjoint ou cohabitant lgal dcd antrieurement en 2010 :
il y a lieu d'tablir une imposition commune
il y a lieu d'tablir deux impositions distinctes
n'tait ni mari ni cohabitant lgal et n'tait pas non plus devenu veuf, veuve ou y assimil (suite au dcs de
son cohabitant lgal) en 2010

une personne gravement handicape (ne pas cocher cette case si vous souscrivez une dclaration commune avec votre
conjoint ou cohabitant lgal et que vous tes une femme (couples de personnes de sexe diffrent) ou le plus jeune des
deux (couples de personnes de mme sexe) - voir ci-aprs)

une femme gravement handicape qui est marie ou qui cohabite lgalement (couples de personnes de sexe diffrent) ou
un conjoint ou cohabitant lgal gravement handicap qui est le plus jeune du couple (couples de personnes de mme
sexe) (ne cochez cette case que si vous et votre conjoint ou cohabitant lgal souscrivez une dclaration commune)
B. CHARGES DE FAMILLE. (Indiquez le nombre demand sauf s'il est gal 0)
1. a) Nombre d'enfants qui peuvent tre considrs fiscalement comme tant totalement votre charge :
1030-37 ..........
b) Nombre d'enfants viss au 1, a), atteints d'un handicap grave :
1031-36 ..........
c) Nombre d'enfants viss au 1, a), qui taient gs de moins de 3 ans au 1.1.2011 et pour lesquels
vous ne dduisez pas de frais de garde d'enfants au cadre VII, 4 :
1038-29 ..........
d) Nombre d'enfants viss au 1, c), atteints d'un handicap grave :
1039-28 ..........
2. a) Nombre d'enfants qui sont votre charge fiscalement, mais pour lesquels la moiti de l'avantage fiscal
doit tre attribue l'autre parent du fait que l'hbergement des enfants est rparti de manire galitaire :
1034-33 ..........
b) Nombre d'enfants viss au 2, a), atteints d'un handicap grave :
1035-32 ..........
c) Nombre d'enfants viss au 2, a), qui taient gs de moins de 3 ans au 1.1.2011 et pour lesquels
vous ne dduisez pas de frais de garde d'enfants au cadre VII, 4 :
1054-13 ..........
d) Nombre d'enfants viss au 2, c), atteints d'un handicap grave :
1055-12 ..........
3. a) Nombre d'enfants qui sont fiscalement charge de l'autre parent, mais pour lesquels la moiti de l'avantage
fiscal doit vous tre attribue du fait que l'hbergement des enfants est rparti de manire galitaire :
1036-31 ..........
b) Nombre d'enfants viss au 3, a), atteints d'un handicap grave :
1037-30 ..........
c) Nombre d'enfants viss au 3, a), qui taient gs de moins de 3 ans au 1.1.2011 et pour lesquels
vous ne dduisez pas de frais de garde d'enfants au cadre VII, 4 :
1058-09 ..........
d) Nombre d'enfants viss au 3, c), atteints d'un handicap grave :
1059-08 ..........
4. a) Nombre de parents, grands-parents, arrire-grands-parents, frres et soeurs gs de 65 ans ou plus,
qui peuvent tre considrs fiscalement comme tant votre charge :
1043-24 ..........
b) Nombre de personnes vises au 4, a), atteintes d'un handicap grave :
1044-23 ..........
5. a) Nombre des autres personnes qui peuvent tre considres fiscalement comme tant votre charge
(ne comptez ni vous-mme, ni votre conjoint ou partenaire cohabitant !) :
1032-35 ..........
b) Nombre de personnes vises au 5, a), atteintes d'un handicap grave :
1033-34 ..........

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Cadre III. - REVENUS DE BIENS IMMOBILIERS.


A. REVENUS BELGES.
NON INDEXE
1. Propre habitation (ou partie de celle-ci) que vous occupez
personnellement ou que vous n'occupez pas personnellement pour
des raisons professionnelles ou sociales :
Attention : ne compltez cette rubrique que dans les circonstances
prcises dans la brochure explicative (voir "Remarque importante"
dans les explications relatives cette rubrique) !
a) RC soumis au prcompte immobilier :
R.C.
b) RC non soumis au prcompte immobilier :
R.C.
c) Nombre maximum d'enfants qui taient votre charge au
1er janvier d'une anne antrieure quelconque et qui occupaient
avec vous cette habitation :
2. Immeubles utiliss pour votre profession :
R.C.
3. Btiments non donns en location, donns en location des
personnes physiques qui ne les affectent pas l'exercice de leur
profession ou donns en location des personnes morales autres
que des socits, en vue de les mettre disposition de personnes
physiques des fins d'habitation :
R.C.
4. Terrains, matriel et outillage non donns en location ou donns en
location des personnes physiques qui ne les affectent pas
l'exercice de leur profession :
R.C.
5. Immeubles donns en location conformment la lgislation sur le
bail ferme, des fins agricoles ou horticoles :
R.C.
6. Immeubles donns en location dans des circonstances autres que
celles voques aux ns 3 5 ci-avant :
a) btiments :
R.C.
Loyer brut
RC mentionn au n 6, a, relatif votre propre habitation que vous
n'occupez pas personnellement pour des raisons professionnelles
ou sociales :
b) terrains :
R.C.
Loyer brut
c) matriel et outillage
R.C.
Loyer brut
7. Sommes obtenues l'occasion de la constitution ou de la cession d'un
droit d'emphytose, de superficie ou d'un droit immobilier similaire :
B. REVENUS ETRANGERS.
1. Biens immobiliers situs dans un pays avec lequel la Belgique n'a
pas conclu de convention prventive de la double imposition.
a) Propre habitation (ou partie de celle-ci) situe dans l'Espace
conomique europen, que vous occupez personnellement ou
que vous n'occupez pas personnellement pour des raisons
professionnelles ou sociales :
Attention : ne compltez cette rubrique que dans les circonstances
prcises dans la brochure explicative (voir "Remarque
importante" dans les explications relatives cette rubrique) !
Loyer brut/valeur locative
Nombre maximum d'enfants qui taient votre charge au
1er janvier d'une anne antrieure quelconque et qui occupaient
avec vous cette habitation :
b) Btiments (autres que l'habitation vise sous a), matriel et
outillage que vous n'utilisez pas pour votre profession :
Loyer brut/valeur locative
c) Terrains que vous n'utilisez pas pour votre profession :
Loyer brut/valeur locative
d) Sommes obtenues l'occasion de la constitution ou de la cession
d'un droit d'emphytose, de superficie ou d'un droit immobilier
similaire :
2. Biens immobiliers situs dans un pays avec lequel la Belgique a
conclu une convention prventive de la double imposition.
a) Propre habitation (ou partie de celle-ci) situe dans l'Espace
conomique europen, que vous occupez personnellement ou
que vous n'occupez pas personnellement pour des raisons
professionnelles ou sociales :
Attention : ne compltez cette rubrique que dans les circonstances
prcises dans la brochure explicative (voir "Remarque
importante" dans les explications relatives cette rubrique) !
Loyer brut/valeur locative
Nombre maximum d'enfants qui taient votre charge au
1er janvier d'une anne antrieure quelconque et qui occupaient
avec vous cette habitation :
b) Btiments (autres que l'habitation vise sous a), matriel et
outillage que vous n'utilisez pas pour votre profession :
Loyer brut/valeur locative
c) Terrains que vous n'utilisez pas pour votre profession :
Loyer brut/valeur locative
d) Sommes obtenues l'occasion de la constitution ou de la cession
d'un droit d'emphytose, de superficie ou d'un droit immobilier
similaire :
C. REDEVANCES PAYEES POUR L'ACQUISITION D'UN DROIT
D'EMPHYTEOSE OU DE SUPERFICIE OU REDEVANCES
SIMILAIRES :

1100-64
1101-63

............................
............................

1105-59

1104-60 ......................................
............................ 2105-29 ............................

1106-58

............................

2106-28

............................

1107-57

............................

2107-27

............................

1108-56

............................

2108-26

............................

1109-55
1110-54

............................
............................

2109-25
2110-24

............................
............................

1111-53
1112-52
1113-51
1115-49
1116-48

............................
............................
............................
............................
............................

2111-23
2112-22
2113-21
2115-19
2116-18

............................
............................
............................
............................
............................

1114-50

............................

2114-20

............................

1121-43

............................

2121-13

............................

1122-42

2100-34
2101-33

............................
............................

......................................

1123-41

............................

2123-11

............................

1124-40

............................

2124-10

............................

1125-39

............................

2125-09

............................

1133-31

............................

2133-01

............................

1134-30

......................................

1130-34

............................

2130-04

............................

1131-33

............................

2131-03

............................

1132-32

............................

2132-02

............................

1147-17 ............................ 2147-84 ............................


Nom, prnom et adresse du bnficiaire : .......................................................................................................................................................

page 4

85.12.14-201-84

Cadre IV. - TRAITEMENTS, SALAIRES, ALLOCATIONS DE CHOMAGE, INDEMNITES LEGALES


DE MALADIE-INVALIDITE, REVENUS DE REMPLACEMENT ET PREPENSIONS.
A. REMUNERATIONS ORDINAIRES.
1. Traitements, salaires, etc. (autres que viss sous 13, a et 14, a) :
a) suivant fiches :

b) qui ne figurent pas sur une fiche :


1 pcule de vacances (montant net + prcompte prof.) :
2 avantages de toute nature :
3 autres :
2. Reprise de rduction d'impt pour actions ou parts de l'employeur :
3. Total des rubriques 1 et 2 :
4. Options sur actions ou parts, attribues :
a) en 2010 :
b) de 1999 2009 : montant qui devient imposable en 2010 :
5. Pcules de vacances anticips (autres que viss sous 13, b et 14, b) :
6. Arrirs (autres que viss sous 13, c et 14, c) :
7. Indemnits de ddit (autres que vises sous 13, d et 14, d) :
8. Indemnits de reclassement :
9. Rmunrations de dcembre 2010 (autorit publique) :
10. Remboursement des frais de dplacement du domicile au lieu de
travail : a) montant total :
b) exonration :
11. Avantages non rcurrents lis aux rsultats : a) ordinaires :
b) arrirs :
c) exonration :
12. Interventions de l'employeur dans l'achat d'un pc priv :
a) montant total des interventions :
b) exonration :
13. Rmunrations obtenues par des sportifs dans le cadre de leurs
prestations sportives :
a) traitements, salaires, etc. :
b) pcules de vacances anticips :
c) arrirs :
d) indemnits de ddit :
14. Rmunrations obtenues par des arbitres de comptitions sportives
pour leurs prestations arbitrales, et par des formateurs, entraneurs
et accompagnateurs pour leur activit au profit de sportifs :
a) traitements, salaires, etc. :
b) pcules de vacances anticips :
c) arrirs :
d) indemnits de ddit :
15. Forfait pour longs dplacements :
16. Cotisations sociales personnelles non retenues :
17. Autres frais professionnels ( ne complter que si vous ne
souhaitez pas l'application du forfait lgal) :
B. ALLOCATIONS DE CHOMAGE.
1. Allocations sans complment d'anciennet :
a) allocations ordinaires (lgales et complmentaires) :
b) allocations complmentaires de dcembre 2010 (autorit
publique) :
c) arrirs :
2. Allocations avec complment d'anciennet :
a) allocations ordinaires (lgales) :
b) arrirs :
C. INDEMNITES LEGALES DE MALADIE-INVALIDITE.
1. Indemnits ordinaires :
2. Indemnits de dcembre 2010 (autorit publique) :
3. Arrirs :
D. REVENUS DE REMPLACEMENT.
1. Indemnits complmentaires payes par un ancien employeur en
vertu d'une CCT ou d'une convention individuelle :
a) avec une clause de continuation du paiement en cas de reprise
du travail :
1 indemnits ordinaires :
2 indemnits de dcembre 2010 (autorit publique) :
3 arrirs :

(250)
(250)
(250)

1919,55
............................
............................
............................

(250)
(250)
(250)

............................
............................
............................

1250-11

............................
............................
............................
............................
1919,55
............................

2250-78

............................
............................
............................
............................
............................

1249-12
1248-13
1251-10
1252-09
1253-08
1245-16
1247-14

............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................

2249-79
2248-80
2251-77
2252-76
2253-75
2245-83
2247-81

............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................

1254-07
1255-06
1242-19
1243-18
1244-17

58,88
............................
58,88
............................
............................
............................
............................

2254-74
2255-73
2242-86
2243-85
2244-84

............................
............................
............................
............................
............................

1240-21
1241-20

............................
............................

2240-88
2241-87

............................
............................

1273-85
1274-84
1275-83
1276-82

............................
............................
............................
............................

2273-55
2274-54
2275-53
2276-52

............................
............................
............................
............................

1277-81
1278-80
1279-79
1280-78
1256-05
1257-04

............................
............................
............................
............................
............................
............................

2277-51
2278-50
2279-49
2280-48
2256-72
2257-71

............................
............................
............................
............................
............................
............................

1258-03

............................

2258-70

............................

1260-01

............................

2260-68

............................

1304-54
1261-97

............................
............................

2304-24
2261-67

............................
............................

1264-94
1265-93

............................
............................

2264-64
2265-63

............................
............................

1266-92
1303-55
1268-90

............................
............................
............................

2266-62
2303-25
2268-60

............................
............................
............................

1292-66
1300-58
1293-65

............................
............................
............................

2292-36
2300-28
2293-35

............................
............................
............................

85.12.14-201-84

2.
3.
4.
5.
6.

b) sans clause de continuation du paiement en cas de reprise du


travail :
1 indemnits ordinaires :
2 indemnits de dcembre 2010 (autorit publique) :
3 arrirs :
Avez-vous repris le travail chez un nouvel employeur ou en tant
qu'indpendant aprs votre licenciement par cet ancien
employeur mais avant le 1.1.2011 ?
Indemnits complmentaires en cas de maladie ou d'invalidit :
Indemnits en cas de maladie professionnelle ou d'accident du
travail (lgales et complmentaires) :
Autres :
Indemnits vises sub 2 4, de dcembre 2010 (autorit publique) :
Arrirs d'indemnits vises sub 2 4 :

E. PREPENSIONS.
1. Allocations lgales de chmage :
a) allocations ordinaires :
b) arrirs :
2. Indemnits complmentaires :
a) indemnits ordinaires :
b) indemnits de dcembre 2010 (autorit publique) :
c) arrirs :
F. RETENUES POUR PENSIONS COMPLEMENTAIRES.
1. Cotisations et primes normales :
2. Cotisations et primes pour la continuation individuelle :
G. HEURES SUPPLEMENTAIRES QUI DONNENT DROIT A UN
SURSALAIRE.
1. Nombre total d'heures supplmentaires effectivement prestes :
2. Base de calcul du sursalaire relatif aux heures supplmentaires
donnant droit une rduction d'impt :
a) de 66,81 p.c. :
b) de 57,75 p.c. :
H. PRECOMPTE PROFESSIONNEL.
1. Suivant fiches :

2. Sur le pcule de vacances dclar en A, 1, b, 1 :


3. Total des rubriques 1 et 2 :
I.

RETENUES DE COTISATION SPECIALE POUR LA SECURITE


SOCIALE :

page 5

1294-64
1301-57
1295-63
1297-61
1298-60
1269-89

............................
............................
............................
Oui

............................
............................
............................
Oui

............................

2294-34
2301-27
2295-33
2297-31
2298-30
2269-59

1270-88
1271-87
1302-56
1272-86

............................
............................
............................
............................

2270-58
2271-57
2302-26
2272-56

............................
............................
............................
............................

1281-77
1282-76

............................
............................

2281-47
2282-46

............................
............................

1235-26
1305-53
1236-25

............................
............................
............................

2235-93
2305-23
2236-92

............................
............................
............................

1285-73
1283-75

............................
............................

2285-43
2283-45

............................
............................

1246-15

............................

2246-82

............................

1233-28
1234-27

............................
............................

2233-95
2234-94

............................
............................

(286)
(286)
(286)
1286-72

Non

0,00
............................
............................
............................
............................
0,00
............................

(286)
(286)
(286)
2286-42

Non

............................

............................
............................
............................
............................
............................

1287-71
1290-68

............................

Oui

2287-41
2290-38

............................

J. PERSONNEL DU SECTEUR PUBLIC SANS CONTRAT DE TRAVAIL :


K. SALAIRE RESULTANT DE LA REPRISE DU TRAVAIL.
Si vous avez mentionn des indemnits complmentaires en D, 1, a
et/ou E, 2, et qu'aprs votre licenciement par votre ancien employeur,
vous avez repris le travail chez un ou plusieurs nouveaux employeurs,
mentionnez ici les salaires (A, 1 + A, 4 + A, 10, a + A, 12, a - A, 10, b A, 12, b) que vous avez perus de ces nouveaux employeurs :

1296-62

............................

2296-32

............................

L. PRECOMPTE MOBILIER SUR LES REVENUS DE DROITS


D'AUTEUR, DE DROITS VOISINS ET DE LICENCES LEGALES ET
OBLIGATOIRES, QUI SONT MENTIONNES SOUS A, 1 OU A, 6 :

1299-59

............................

2299-29

............................

Oui

M. MEMBRES DE LA FAMILLE AIDANTS DE TRAVAILLEURS INDEPENDANTS.


Mentionnez le code en regard duquel ont t mentionns les revenus perus en qualit de membre de la famille aidant d'un travailleur
indpendant (p.ex. 1250-11), ainsi que leur montant.
Code : ........................
Montant : ...........................................
........................
...........................................
........................
...........................................
........................
...........................................
N. REVENUS OU FRAIS D'ORIGINE ETRANGERE.
1. Mentionnez le pays, le code en regard duquel elles ont t mentionnes (p.ex. 1266-92) et le montant des rmunrations et
indemnits vises aux rubriques A E, que vous avez perues en France ou aux Pays-Bas, qui ont t soumises, dans ces pays,
une lgislation sociale pour travailleurs salaris ou assimils et qui ne sont pas exonres d'impt en Belgique.
Pays : ................................................ Code : ............................... Montant : ...........................................
................................................
...............................
...........................................
................................................
...............................
...........................................
................................................
...............................
...........................................
2. Mentionnez le pays, le code en regard duquel ils ont t mentionns (p.ex. 1250-11) et le montant des revenus autres que ceux viss
sous 1, ou des frais d'origine trangre que vous avez mentionns aux rubriques A E.
Pays : ................................................ Code : ............................... Montant : ...........................................
................................................
...............................
...........................................
................................................
...............................
...........................................
................................................
...............................
...........................................

85.12.14-201-84

page 6

Cadre V. - PENSIONS.
A. PENSIONS ( l'exclusion des prpensions).
1. Pensions autres que celles vises sub 2 et 3.
a) Pensions lgales obtenues partir de l'ge lgal de la
retraite :
b) Total de la rubrique a :
c) Arrirs de pensions lgales vises sub a :
d) Pensions de survie :
e) Arrirs de pensions de survie :
f) Autres pensions, rentes ( l'exclusion des rentes de
conversion) et capitaux, valeurs de rachat, etc. en tenant lieu,
imposables globalement :

g) Total de la rubrique f :
h) Arrirs de pensions, rentes, etc. vises sub f :

(228)
(228)
1228-33
1230-31
1229-32
1231-30

............................
............................

(228)
(228)
2228-03
2230-01
2229-02
2231-97

............................
............................

(211)
(211)
(211)
1211-50
1212-49

............................

............................

............................

(211)
(211)
(211)
2211-20
2212-19

1213-48

............................

2213-18

............................

1232-29
1237-24
1214-47
1215-46

............................

2232-96
2237-91
2214-17
2215-16

............................

1216-45
1218-43

............................

2216-15
2218-13

............................

1217-44
1224-37

............................

2217-14
2224-07

............................

1226-35
1227-34

............................

2226-05
2227-04

............................

............................

1219-42

............................

2219-12

............................

1220-41
1221-40
1222-39
1223-38

............................

2220-11
2221-10
2222-09
2223-08

............................

(225)
(225)
(225)
1225-36

............................

(225)
(225)
(225)
2225-06

............................

............................
............................
............................
............................

............................
............................
............................

............................
............................
............................
............................

............................
............................
............................
............................

i) Capitaux et valeurs de rachat imposables distinctement :


1 33 p.c. :
2 16,5 p.c. :
a. valeur capitalise de pensions lgales, obtenue partir de
l'ge lgal de la retraite :
b. valeur capitalise de pensions de survie :
c. autres :
3 10 p.c. :

............................
............................
............................

............................
............................
............................

j) Rentes de conversion de capitaux et de valeurs de rachat


pays ou attribus :
1 en 2010 :
2 au cours des annes 1998 2009 :

............................

............................

2. Accidents du travail et maladies professionnelles (indemnits


lgales d'incapacit permanente).
a) Indemnits, allocations et rentes ( l'exclusion des rentes de
conversion) :
b) Arrirs d'indemnits, etc., vises sub a :

............................

............................

c) Rentes de conversion de capitaux pays ou attribus :


1 en 2010 :
2 au cours des annes 1998 2009 :

............................

3. Epargne-pension.
a) Pensions, rentes, pargne, capitaux et valeurs de rachat
imposables globalement :
b) Epargne, capitaux et valeurs de rachat imposables
distinctement :
1 33 p.c. :
2 16,5 p.c. :
3 10 p.c. :
4. Cotisations sociales personnelles non retenues :

............................
............................
............................

............................
............................
............................

B. PRECOMPTE PROFESSIONNEL.
1. Suivant fiches :

2. Total de la rubrique 1 :

............................
............................
............................

............................
............................
............................

C. REVENUS OU FRAIS D'ORIGINE ETRANGERE.


Mentionnez le pays, le code en regard duquel ils ont t mentionns (p.ex. 1211-50) et le montant des revenus ou frais d'origine
trangre viss ci-avant.
Pays : .............................................
.............................................
.............................................
.............................................

Code : .................................
.................................
.................................
.................................

Montant : ........................................
........................................
........................................
........................................

Cadre VI. - RENTES ALIMENTAIRES PERCUES.


1. Rentes non capitalises (montant rellement peru) :
2. Rentes attribues avec effet rtroactif en excution d'une dcision
judiciaire :
3. Rentes capitalises (montant annuel fictif) :
a) date d'attribution du capital (jour, mois, anne) :
b) montant du capital :

1192-69

............................

1193-68 ............................
1194-67 ............................
1195-66 l......l......l............l
1196-65 ............................

2192-39

...........................

2193-38 ...........................
2194-37 ...........................
2195-36 l......l......l............l
2196-35 ............................

4. Dbiteur(s) des rentes alimentaires vises sub 1 3 (nom, prnom et adresse) :


a) habitant(s) du Royaume :

.........................................................................................................................................................

b) non-habitant(s) du Royaume : .....................................................................................................................................................

85.12.14-201-84

page 7

Cadre VII. - PERTES ANTERIEURES ET DEPENSES DEDUCTIBLES.


1. Pertes professionnelles encore dductibles provenant de priodes
imposables antrieures :
a) affrentes une activit exerce sous la forme d'une association de
fait :
b) autres :
2. Rentes alimentaires (montant rellement pay) :
a) dues par vous-mme :
b) dues conjointement par les deux poux ou cohabitants lgaux :
c) bnficiaire(s) des rentes alimentaires vises sous a et b (nom,
prnom et adresse) : ............................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
3. Libralits :
a) des institutions universitaires de la Communaut franaise ou
flamande, des hpitaux universitaires agrs, des acadmies
royales, des institutions de recherche scientifique agres ou des
institutions similaires d'autres Etats membres de l'Espace
conomique europen :
b) autres :
4. Montant dductible en ce qui concerne les frais de garde d'enfants :
5. Partie non couverte par des subsides, des dpenses faites pour
l'entretien et la restauration de proprits non donnes en location et
accessibles au public, qui sont classes conformment la lgislation
sur la conservation des Monuments et Sites ou une lgislation similaire
d'un autre Etat membre de l'Espace conomique europen :
6. Cotisations spciales de scurit sociale affrentes aux annes 1982
1988 et payes en 2010 l'Office National de l'Emploi :
7. Rmunrations d'un employ de maison :

1350-08
1349-09

............................
............................

1390-65

............................ 2390-35 ............................


1392-63 ......................................

1393-62

............................ 2393-32 ............................


1394-61 ......................................
1384-71 ......................................

1385-70

............................

1388-67
1389-66

2350-75
2349-76

2385-40

............................
............................

............................

......................................
......................................

Cadre VIII. - INTERETS ET AMORTISSEMENTS EN CAPITAL D'EMPRUNTS ET PRIMES


D'ASSURANCES-VIE INDIVIDUELLES DONNANT DROIT A UN AVANTAGE FISCAL.
A. INTERETS ET AMORTISSEMENTS EN CAPITAL D'EMPRUNTS
HYPOTHECAIRES CONTRACTES A PARTIR DU 1.1.2005, QUI
ENTRENT EN CONSIDERATION POUR LA DEDUCTION POUR
HABITATION UNIQUE :
L'habitation pour laquelle l'emprunt a t contract tait-elle toujours
votre habitation unique au 31.12.2010 ?
Nombre d'enfants charge au 1er janvier de l'anne suivant celle de
la conclusion de l'emprunt :
B. PRIMES D'ASSURANCES-VIE INDIVIDUELLES CONTRACTEES A
PARTIR DU 1.1.2005, QUI ENTRENT EN CONSIDERATION POUR
LA DEDUCTION POUR HABITATION UNIQUE :
n du contrat
dnomination de l'organisme assureur
........................... ..............................................................................
........................... ..............................................................................
C. INTERETS AUTRES QUE CEUX VISES SUB A, AFFERENTS A :
1. des emprunts hypothcaires qui ont t contracts aprs le
30.4.1986 et (en principe) avant le 1.1.2005 (pour une dure de
10 ans minimum), en vue de :
- la construction ou l'acquisition l'tat neuf, dans l'Espace
conomique europen, avec perception de la TVA, de votre
seule habitation :
- la rnovation totale ou partielle de votre seule habitation, situe
dans l'Espace conomique europen, condition qu'elle soit
occupe depuis au moins 15 ou 20 ans lors de la conclusion du
contrat d'emprunt :
Date de l'emprunt (jour, mois, anne) :
Montant de l'emprunt :
Nombre d'enfants charge au 1er janvier de l'anne qui suit celle
de la conclusion de l'emprunt :
Date de l'occupation de la nouvelle habitation ou de l'achvement
des travaux de rnovation (jour, mois, anne) :
Cot total des travaux de rnovation (TVA incluse) :
Votre part dans l'habitation :
Part, dans l'habitation, des personnes qui ont contract l'emprunt
avec vous :
S'agit-il d'une habitation de deux conjoints ou cohabitants lgaux
imposs ensemble, qui est, pour chacun d'eux, sa seule
habitation en proprit ?
2. des emprunts contracts partir du 1.1.2009 pour financer des
dpenses faites en vue d'conomiser l'nergie :
3. des emprunts non viss sub 1 ou 2 ci-avant qui ont t
spcifiquement contracts pour acqurir ou conserver des biens
immobiliers :

1370-85
1374-81
1375-80

............................
Oui

Non

2370-55
2374-51
2375-50

...........................
Oui

1373-82

............................

2373-52

...........................

1371-84

............................

2371-54

...........................

1138-26

............................

2138-93

...........................

Non

1139-25 ............................
1140-24 l......l......l............l
1141-23 ............................

2139-92 ...........................
2140-91 l......l......l............l
2141-90 ...........................

1142-22

2142-89

............................

...........................

1144-20 l......l......l............l
1145-19 ............................
1148-16 .,... p.c.

2144-87 l......l......l............l
2145-86 ...........................
2148-83 .,... p.c.

1149-15

2149-82

.,... p.c.

1136-28
1137-27
1143-21

.,... p.c.

Oui
Non

.....................................

1146-18 ............................
(Voir la suite du cadre VIII la page suivante)

2146-85

...........................

page 8

85.12.14-201-84

Cadre VIII. - INTERETS ET AMORTISSEMENTS EN CAPITAL D'EMPRUNTS ET PRIMES


D'ASSURANCES-VIE INDIVIDUELLES DONNANT DROIT A UN AVANTAGE FISCAL - SUITE.
D. AMORTISSEMENTS EN CAPITAL D'EMPRUNTS
HYPOTHECAIRES CONTRACTES EN VUE DE L'ACQUISITION, DE
LA CONSTRUCTION OU DE LA TRANSFORMATION D'UNE
HABITATION :
1. qui entrent en considration pour la rduction majore pour
pargne-logement :
a) emprunts conclus partir du 1.1.1989 :
b) emprunts conclus avant le 1.1.1989 et affrents :
1 une habitation sociale :
2 une habitation moyenne :
2. qui entrent en considration pour la rduction pour pargne long
terme :
a) emprunts conclus partir du 1.1.1989 :
b) emprunts conclus avant le 1.1.1989 et affrents :
1 une habitation sociale :
2 une habitation moyenne :
E. PRIMES D'ASSURANCES-VIE INDIVIDUELLES :
1. qui entrent en considration pour la rduction majore pour
pargne-logement :
a) contrats conclus partir du 1.1.1989 :
b) contrats conclus avant le 1.1.1989 :
2. qui entrent en considration pour la rduction pour pargne long
terme :
a) contrats conclus partir du 1.1.1989 :
b) contrats conclus avant le 1.1.1989 :
3. n du contrat
dnomination de l'organisme assureur
..................... ............................................................................
..................... ............................................................................

1355-03

............................

2355-70

............................

1356-02
1357-01

............................
............................

2356-69
2357-68

............................
............................

1358-97

............................

2358-67

............................

1359-96
1360-95

............................
............................

2359-66
2360-65

............................
............................

1351-07
1352-06

............................
............................

2351-74
2352-73

............................
............................

1353-05
1354-04

............................
............................

2353-72
2354-71

............................
............................

Cadre IX. - (DEPENSES DONNANT DROIT A DES) REDUCTIONS D'IMPOT.


A. VERSEMENTS EFFECTUES DANS LE CADRE DE L'EPARGNEPENSION :
B. SOMMES VERSEES EN VUE DE L'ACQUISITION DE NOUVELLES
ACTIONS OU PARTS DE CAPITAL D'UNE SOCIETE ETABLIE
DANS L'ESPACE ECONOMIQUE EUROPEEN DANS LAQUELLE
VOUS ETES OCCUPE EN QUALITE DE TRAVAILLEUR OU DONT
VOTRE SOCIETE-EMPLOYEUR EST UNE FILIALE OU UNE SOUSFILIALE :
C. VERSEMENTS EFFECTUES POUR DES PRESTATIONS DANS LE
CADRE D'AGENCES LOCALES POUR L'EMPLOI (CHEQUES
ALE) :
D. VERSEMENTS EFFECTUES POUR DES PRESTATIONS PAYEES
AVEC DES TITRES-SERVICES :
Avez-vous recueilli en 2010, des revenus professionnels qui sont
exonrs par convention et qui ne sont pas pris en considration pour
le calcul de l'impt affrent vos autres revenus ? (Les conjoints ou
cohabitants lgaux imposs ensemble doivent tous deux rpondre
cette question !)
E. MONTANTS PRETES OU MIS A DISPOSITION DANS LE CADRE
DE "PRETS GAGNANT-GAGNANT" ENREGISTRES :
1. qui entrent en considration pour la rduction d'impt annuelle :
total des montants prts ou mis disposition :
a) au 1.1.2010 :
b) au 31.12.2010 :
2. qui entrent en considration pour la rduction d'impt unique :
montant en principal dfinitivement perdu en 2010 :
F. MONTANTS MIS A DISPOSITION DANS LE CADRE DE
CONVENTIONS DE RENOVATION ENREGISTREES, QUI
ENTRENT EN CONSIDERATION POUR LA REDUCTION D'IMPOT.
Total des montants mis disposition :
1. au 1.1.2010 :
2. au 31.12.2010 :

1361-94

............................

2361-64

............................

1362-93

............................

2362-63

............................

1365-90

............................

2365-60

............................

1364-91

............................

2364-61

............................

1380-75
1381-74

Oui
Non

2380-45
2381-44

Oui
Non

1377-78
1378-77

............................
............................

2377-48
2378-47

............................
............................

1379-76

............................

2379-46

............................

1332-26
1333-25

............................
............................

2332-93
2333-92

............................
............................

85.12.14-201-84

page 9

Cadre IX. - (DEPENSES DONNANT DROIT A DES) REDUCTIONS D'IMPOT - SUITE.


G. (REDUCTION D'IMPOT POUR LES) DEPENSES FAITES EN VUE
D'ECONOMISER L'ENERGIE DANS UNE HABITATION.
1. Si vos dpenses concernent une seule habitation, mentionnez
ci-aprs :
a) votre part dans cette habitation :
b) les dpenses que vous avez payes en 2010 pour les travaux
ci-aprs, effectus cette habitation qui, au moment du dbut
des travaux :
1 tait occupe depuis moins de 5 ans :
a. - l'installation d'un systme de chauffage de l'eau par le
recours l'nergie solaire

1334-24

- l'installation de panneaux photovoltaques pour


transformer l'nergie solaire en nergie lectrique
b. l'installation de tout autre dispositif de production
d'nergie gothermique :
2 tait occupe depuis 5 ans ou plus :

............., p.c.

2334-91

............., p.c.

1336-22

.....................................

1337-21

.....................................

1328-30

.....................................

1329-29

.....................................

1330-28

.....................................

1331-27

.....................................

1338-20

.....................................

1339-19

.....................................

1340-18

.....................................

1341-17

.....................................

1342-16

.....................................

1343-15

.....................................

1344-14

.....................................

a. - le remplacement ou l'entretien de chaudires (!)


- l'installation de double vitrage (!)
- l'isolation du toit, des murs et des sols (!)
- le placement d'une rgulation d'une installation de
chauffage central au moyen de vannes thermostatiques
ou d'un thermostat d'ambiance horloge (!)
- un audit nergtique de l'habitation (!)
b. l'installation d'un systme de chauffage de l'eau par le
recours l'nergie solaire :
c. l'installation de panneaux photovoltaques pour
transformer l'nergie solaire en nergie lectrique :
d. l'installation de tout autre dispositif de production
d'nergie gothermique :
c) les reports de rductions pour des dpenses que vous avez
payes en 2009 pour les travaux ci-aprs, effectus cette
habitation qui, au moment du dbut des travaux tait occupe
depuis 5 ans ou plus :
1 l'isolation du toit, des murs et des sols (!) :
2 l'installation d'un systme de chauffage de l'eau par le
recours l'nergie solaire :
3 l'installation de panneaux photovoltaques pour transformer
l'nergie solaire en nergie lectrique :
4 - le remplacement ou l'entretien de chaudires
- l'installation de tout autre dispositif de production
d'nergie gothermique
- l'installation de double vitrage
- le placement d'une rgulation d'une installation de
chauffage central au moyen de vannes thermostatiques
ou d'un thermostat d'ambiance horloge
- un audit nergtique de l'habitation
2. Si vos dpenses concernent plus d'une habitation, lisez
attentivement la brochure explicative et mentionnez ci-aprs :
a) le nombre d'habitations auxquelles vos dpenses se
rapportent :
b) le montant total des rductions d'impt que vous revendiquez
pour l'exercice d'imposition 2011 et qui, aux termes de la loi :
1 entrent en considration pour la conversion en un crdit
d'impt remboursable (!) :
2 n'entrent pas en considration pour la conversion en un
crdit d'impt remboursable :
(!) 3. Si vous avez complt les rubriques 1, b), 2, a; 1, c), 1 ou 2, b),
1 ci-avant, rpondez galement la question suivante.
Avez-vous recueilli en 2010, des revenus professionnels qui sont
exonrs par convention et qui ne sont pas pris en considration
pour le calcul de l'impt affrent vos autres revenus ?
(Les conjoints ou cohabitants lgaux imposs ensemble doivent
tous deux rpondre cette question !)
H. REDUCTION D'IMPOT POUR : - HABITATIONS BASSE ENERGIE :
- HABITATIONS PASSIVES :
I.

- HABITATIONS ZERO ENERGIE :


REDUCTION D'IMPOT POUR LES DEPENSES DE RENOVATION
DE VOTRE SEULE HABITATION, OCCUPEE DEPUIS AU MOINS
15 ANS, ET SITUEE DANS UNE ZONE D'ACTION POSITIVE DES
GRANDES VILLES :

1345-13
1346-12

Oui
Non
1347-11
1367-88
1348-10

Oui
Non

2345-80
2346-79

.....................................
.....................................
.....................................

1396-59 ............................
(Voir la suite du cadre IX la page suivante)

2396-29

............................

85.12.14-201-84

page 10

Cadre IX. - (DEPENSES DONNANT DROIT A DES) REDUCTIONS D'IMPOT - SUITE.


J. REDUCTION D'IMPOT POUR LES DEPENSES FAITES EN VUE DE
LA RENOVATION D'UNE HABITATION DONNEE EN LOCATION
VIA UNE AGENCE IMMOBILIERE SOCIALE :
K. REDUCTION D'IMPOT POUR LES DEPENSES DE SECURISATION
CONTRE LE VOL OU L'INCENDIE, D'UNE HABITATION :
1. dont vous tes propritaire, possesseur, emphytote ou
usufruitier :
2. dont vous tes locataire :
L. REDUCTION D'IMPOT POUR L'ACQUISITION D'OBLIGATIONS
EMISES PAR LA CAISSE D'INVESTISSEMENT DE WALLONIE :
M. REDUCTION D'IMPOT POUR L'ACQUISITION D'ACTIONS DE
FONDS DE DEVELOPPEMENT AGREES :
N. REDUCTIONS D'IMPOT POUR LES DEPENSES FAITES POUR
ACQUERIR A L'ETAT NEUF :
- UNE VOITURE, UNE VOITURE MIXTE OU UN MINIBUS ELECTRIQUE :
- UNE MOTOCYCLETTE OU UN TRICYCLE ELECTRIQUE :
- UN QUADRICYCLE ELECTRIQUE :
O. REDUCTION D'IMPOT POUR LES DEPENSES FAITES POUR
L'INSTALLATION D'UNE BORNE DE RECHARGEMENT DE
VEHICULES ELECTRIQUES A L'EXTERIEUR D'UNE HABITATION :

1395-60

............................

1382-73

............................
2382-43 ............................
1383-72 .....................................

1387-68

............................

2387-38

............................

1323-35

............................

2323-05

............................

1324-34
1325-33
1326-32

............................

2324-04
2325-03
2326-02

............................

............................
............................

1327-31

2395-30

............................

............................
............................

.....................................

Cadre X. - CREDIT D'IMPOT POUR L'ACHAT D'UN PAQUET AGREE


"INTERNET POUR TOUS II" (START2SURF@HOME).
Montant du crdit d'impt :

1398-57

............................

2398-27

............................

Cadre XI. - VERSEMENTS ANTICIPES RELATIFS A L'EXERCICE D'IMPOSITION 2011.


Montant total des paiements :

1570-79

............................

2570-49

............................

Cadre XII. - COMPTES A L'ETRANGER.


Avez-vous, vous-mme ou un membre de votre mnage, t titulaire un
moment quelconque en 2010 d'un ou plusieurs comptes auprs d'un
tablissement de banque, de change, de crdit ou d'pargne tabli
l'tranger ?

1075-89

Oui

Si oui, veuillez indiquer ci-aprs les renseignements demands.

Nom et prnom du titulaire du compte


...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Pays o le compte tait ouvert


...................................................................
...................................................................
...................................................................

Si vous introduisez aussi la partie 2 de la dclaration, cochez la case ci-aprs :

Nombre de feuilles annexes : .

08/07/2011, 18:11
Date : ......................................................................................

ATTENTION ! N'OUBLIEZ PAS :


- de reporter les donnes que vous avez mentionnes au cadre I du prsent document prparatoire, sur la premire page
de la dclaration proprement dite;
- de reporter les montants et autres donnes que vous avez mentionns sur le prsent document prparatoire en regard
de codes primprims comportant 6 chiffres (p.ex. 1250-11), ainsi que leur code 6 chiffres, sur les pages
intrieures de la dclaration proprement dite;
- de reporter les donnes pour lesquelles il n'y a pas de code primprim dans le prsent document prparatoire (p.ex.
cadre IV, rubriques M et N, cadre VI, rubrique 4, etc.), dans les cadres et les rubriques correspondants de la dernire
page de la dclaration proprement dite.