Ministère de l’Eau et de l’Assainissement

Formulaire de demande d’autorisation/régularisation d’ouvrage de captage

Personne physique Partie réservée
Prénom : ………………………………………………………………………….. Nom : ………………………………………………… à
l’administration
*N° CIN ou Passeport : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° dossier :
Nationalité : Date et Lieu de naissance : ………………………………………………………………………..
………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. Date réception :
…….
………………………………………………
…….
N° téléphone : ………………………………………………………… Email : ……………………………………………………………………
/……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
Personne morale
Dossier complet
Nom structure : ……………………………………………………….. Statut juridique : ……………………………………………………..

*NINEA : …………………. *N° Registre de Commerce : *Certificat de Conformité Environnementale

…………………………………. …………………………………………….

N° téléphone : …………………………………………………………. Email : ……………………………………………………………………

/………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
Situation géographique de la localité Coordonnées géographique du site de réalisation
Dossier incomplet
Région : Département : Commune/
Latitude (X) = ………………………………………………………..
………………........ …………………… Localité :
…………………….. …………………… ……………………… Longitude (Y) = ……………………………………………………..
……………………… …………………… ……………………….
……………………….
Titre de propriété du terrain
*Délibération * Titre foncier * Bail Liste des informations
manquantes :

* Plan cadastral avec coordonnées géographiques

Spécifications du (ou des) Ouvrage(s)

Nombre d’ouvrage : ……………………… Débit sollicité (m3/h) = …………………………………………………………………….

Type d’ouvrage

Forage Puits Bassin Digue Retenue Piézomètre

Usage de l’eau

AEP Agricole Industriel Touristique Mixte ou autre préciser

Régularisation
Nombre d’ouvrage : ………………. Date de mise en service : ………………………………… * Rapport de réalisation de
…………………………………………….. l’ouvrage
Date de début d’exploitation : …………………………..

Signature
Lieu et date : ……………………………………………………………….

Cachet de la structure
Les rubriques avec (*) doivent obligatoirement être jointes en annexe pour la recevabilité du dossier