37-282-A-25

Trouble schizoaffectif
N. Franck, C. Demily

Le trouble schizoaffectif est une entité nosographique caractérisée par l’association de symptômes schizo-
phréniques et d’épisodes thymiques. Il doit être distingué, d’une part, de la schizophrénie dont le pronostic
est plus défavorable et, d’autre part, du trouble bipolaire dont la rémission dans les périodes intercritiques
est de meilleure qualité. Son traitement repose sur l’utilisation de thymorégulateurs et d’antipsychotiques
(devant être associés à des antidépresseurs lors des accès schizodépressifs), en monothérapie ou en asso-
ciation, combinés à des mesures psychothérapiques, psychoéducatives, remédiatives et médicosociales.
Poser un diagnostic de trouble schizoaffectif a, en particulier, un intérêt thérapeutique. Les critères des
grandes classifications diagnostiques (dont le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
[DSM] V) sont explicités. Le projet de soin et de réhabilitation doit être établi en tenant compte des
spécificités du mode évolutif de cette maladie et des capacités des patients hors épisodes thymiques.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Schizophrénie ; Trouble bipolaire ; Remédiation cognitive ; Thymorégulateurs

Plan des symptômes schizophréniques et des épisodes thymiques

(maniaques ou dépressifs). Considérée d’un point de vue diachro-
■ Introduction 1 nique, l’expression clinique du trouble schizoaffectif se caractérise
par la récurrence d’épisodes schizomaniaques ou schizodépressifs,
■ Historique 1 avec persistance de symptômes schizophréniques en dehors de ces
Naissance du concept : psychoses marginales et psychoses épisodes.
cycloïdes 1 Cette affection peut être considérée comme une forme de pas-
Psychose schizoaffective aiguë de Kasanin 2 sage entre la schizophrénie et le trouble bipolaire. En pratique, ce
■ Épidémiologie 2 diagnostic est difficile à poser, car les limites catégorielles entre
■ Clinique 2 la schizophrénie et le trouble bipolaire sont parfois floues. Or,
Diagnostic positif 2 la notion de trouble schizoaffectif s’inscrit justement dans une
Diagnostic différentiel 2 conception dimensionnelle des psychoses, son existence consti-
■
tuant l’un des aspects de la remise en question du système
Pronostic et évolution du trouble schizoaffectif 3
diagnostique catégoriel hérité de Kraepelin.
■ Étiologie et étiopathogénie 4
■ Place du trouble schizoaffectif dans le continuum de la
psychose 5  Historique
Absence de frontière clinique nette entre schizophrénie et trouble
bipolaire 5 L’individualisation progressive, au XIXe et au début du XXe siècle,
Individualisation progressive du trouble schizoaffectif dans les d’entités nosographiques distinctes et bien circonscrites dans le
classifications diagnostiques 5 champ des psychoses (folie à double forme de Baillarger, folie cir-
Critères diagnostiques pour la recherche 6 culaire de Falret et maladie maniacodépressive de Kraepelin d’un
Pertinence d’une approche dimensionnelle 6 côté ; démence précoce de Kraepelin puis schizophrénie de Bleuler
■ Traitement 7 de l’autre) a permis d’importantes avancées dans la prise en charge
Généralités 7 des patients, en favorisant la mise en œuvre de mesures thérapeu-
Traitement pharmacologique 7 tiques spécifiques mieux adaptées aux symptômes productifs et au
Outils non pharmacologiques 7 déficit. Toutefois la définition d’une catégorie intermédiaire s’est
■ Conclusion 8 rapidement avérée nécessaire car le tableau clinique de certains
patients ne s’inscrivait pas de manière nette dans l’une ou l’autre
des deux grandes catégories diagnostiques.

 Introduction Naissance du concept : psychoses marginales

et psychoses cycloïdes
Le trouble schizoaffectif – ou schizophrénie dysthymique – est
une entité nosographique appartenant au groupe des psychoses Dès le début du XXe siècle, de nombreux auteurs ont pro-
chroniques de l’adulte et se caractérisant par l’association entre posé de nuancer l’approche catégorielle [1] : Claude a décrit les

EMC - Psychiatrie 1
Volume 11 > n◦ 2 > avril 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1072(13)65249-9
37-282-A-25  Trouble schizoaffectif
schizomanies, Bleuler et Stransky ont noté la présence de symp-
tômes thymiques dans la schizophrénie et Kleist a développé le
concept de Randpsychosen ou psychoses marginales. La nosogra-
phie assez touffue de Kleist (qui comprenait cinq groupes distincts
de psychoses marginales) a été simplifiée par son élève Leon-
hard [2] . Pour ce dernier, les psychoses cycloïdes n’appartenaient
ni à la schizophrénie ni au trouble bipolaire et regroupaient trois
formes cliniques : les psychoses de motilité, les psychoses confu-
sionnelles et les psychoses d’anxiété–excitation. Leur évolution
était proche de celle du trouble bipolaire, malgré la présence de
symptômes schizophréniques. Leonhard a par ailleurs insisté sur
le caractère polymorphe de ces troubles.
Une étude sur 60 sujets présentant les caractéristiques cliniques
attribuées aux psychoses cycloïdes a été réalisée par Perris en
1974 [3] . Elle a mis en évidence une surreprésentation du sexe fémi-
nin, un début précoce et aigu, une évolution récidivante, ainsi
qu’une bonne adaptation prémorbide et intercritique.
Psychose schizoaffective aiguë de Kasanin
C’est à Kasanin que l’on doit le terme « schizoaffectif ». Cet
auteur a introduit en 1933 la notion de psychoses schizoaffectives
aiguës [4] . Il a été soutenu par l’École française, probablement parce
qu’il avait en partie repris le concept de schizomanie de Claude. Le
tableau qu’il a décrit est également proche de celui des psychoses
cycloïdes de Leonhard.
Selon Kasanin, la psychose schizoaffective aiguë se caractérise
par une bonne intégration sociale prémorbide suivie de l’éclosion
brutale, après un événement de vie stressant, d’un délire de type
schizophrénique associé à une note thymique [5] . L’évolution se
fait vers une résolution des troubles après quelques semaines ou
quelques mois, les patients recouvrant un état psychique nor-
mal et conservant une vie sociale et intellectuelle de bonne
qualité.
En 1966, Astrup a utilisé l’expression trouble schizoaffectif
pour désigner des patients présentant les critères bleulériens de
la schizophrénie associés à des symptômes de nature confu-
sionnelle ou thymique [5] . Sa description ne préjugeait pas
du pronostic, même si l’évolution du trouble s’avérait plutôt
favorable.
 Épidémiologie
La prévalence sur la vie du trouble schizoaffectif est estimée
à 0,32 % de la population [6] . Le rapport homme/femme varie de
1/1 à 1/2 selon les auteurs. Les femmes sont plutôt atteintes par
le sous-type dépressif que bipolaire. L’âge de début est inférieur à
25 ans dans 25 % des cas (contre 50 % des cas dans la schizophré-
nie et 33,7 % dans le trouble bipolaire).
Fabrega et al. [7] ont montré que les personnes souffrant de
trouble schizoaffectif sont le plus souvent des femmes, mariées
et/ou divorcées, appartenant à un niveau socioéconomique
moyen ou élevé. Ces caractéristiques distinguent le trouble schi-
zoaffectif de la schizophrénie d’un point de vue démographique.
De plus, le trouble schizoaffectif est associé à une meilleure inser-
tion sociale que la schizophrénie et à des troubles formels de la
pensée de moindre intensité.
 Clinique
Diagnostic positif
Clinique schizoaffective
La symptomatologie du trouble schizoaffectif emprunte à la
fois à la schizophrénie et au trouble bipolaire. Le diagnostic est
particulièrement difficile lors d’un premier accès.
Le diagnostic positif repose sur la recherche de la présence
conjointe de symptômes schizophréniques et thymiques, mais
également sur l’existence d’épisodes antérieurs (les patients
rapportant plus facilement ce qui est en rapport avec les élé-
ments thymiques que schizophréniques). Deux sous-types ont été
2 EMC - Psychiatrie
décrits : bipolaire (se caractérisant par une succession d’épisodes
schizomaniaques et, éventuellement, schizodépressifs) et dépres-
sif (où seuls des épisodes schizodépressifs sont observés).
Le trouble schizoaffectif est une affection hétérogène dans
laquelle tous les symptômes de la schizophrénie, du trouble
bipolaire et de la dépression peuvent être observés. Des symp-
tômes positifs ou négatifs peuvent ainsi être associés à une
désorganisation et à des symptômes thymiques. Toutefois, la
symptomatologie est orientée, le cas échéant, par le type d’épisode
thymique en cours : elle est désorganisée ou positive lors des
épisodes schizomaniaques et négative avec des éléments de désor-
ganisation lors des épisodes schizodépressifs.
De manière exhaustive, les domaines cliniques suivants doivent
être explorés pour poser le diagnostic de trouble schizoaffectif
ou psychose dysthymique : l’humeur (euthymie en période de
stabilité, manie ou dépression lors des accès), les symptômes posi-
tifs (délire polymorphe de type paranoïde et hallucinations), les
symptômes négatifs (retrait et apragmatisme, en particulier lors
des accès schizodépressifs). Les fonctions cognitives doivent éga-
lement faire l’objet d’un examen clinique minutieux, à travers
une évaluation neuropsychologique complète. Le déficit neuro-
cognitif, présent en phase résiduelle et aggravé lors des accès, est
identique à celui qui est décrit dans la schizophrénie : diminution
des performances mnésiques, altération des fonctions exécutives
et trouble attentionnel.
Le diagnostic de trouble schizoaffectif est associé à un risque
de décès précoce élevé, puisque plus de 10 % des patients qui en
souffrent meurent par suicide [8, 9] .
Diagnostic catégoriel
L’utilisation de critères opérationnels pour poser le diagnostic
de schizophrénie, de trouble bipolaire ou de trouble schizoaffectif
est une nécessité admise à ce jour. Cependant, aucun symptôme
n’est pathognomonique de l’un ou l’autre de ces trois troubles.
Selon la Classification internationale des maladies (CIM)-10 [10] ,
le trouble schizoaffectif consiste en des « troubles épisodiques,
dans lesquels des symptômes affectifs et des symptômes schi-
zophréniques sont conjointement au premier plan de la
symptomatologie, mais ne justifient pas un diagnostic ni de schi-
zophrénie, ni d’épisode dépressif ou maniaque ». Les critères du
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) V [11]
figurent dans le Tableau 1.
Sous-types de trouble schizoaffectif
Marneros et al. [12] ont proposé de distinguer, parmi les troubles
schizoaffectifs, ceux de type « simultané » et ceux de type
« séquentiel », selon que les symptômes schizophréniques et les
troubles affectifs surviennent simultanément ou de façon alter-
née. L’objectif de cette sous-classification est de mieux catégoriser
les patients qui alternent épisodes schizophréniques, épisodes
dépressifs et épisodes maniaques avec variation symptomatolo-
gique au cours du temps. Ces auteurs ont également insisté sur
l’intérêt de distinguer des troubles affectifs unipolaires, bipolaires
et mixtes (20 % des cas), à l’instar des troubles bipolaires clas-
siques. Ils considèrent en effet que l’évolution et la réponse au
traitement de ces différentes formes sont différentes comme cela
est observé dans les troubles bipolaires.
Diagnostic différentiel
Comme devant tout tableau psychotique, il est nécessaire
d’éliminer une cause organique face à un trouble schizoaffec-
tif. Pour cela, un bilan somatique spécifique doit être réalisé [13]
(Fig. 1).
En raison de la proximité symptomatologique, le diagnostic
différentiel avec la schizophrénie et les troubles bipolaires est
particulièrement délicat, d’autant qu’aucun critère opérationnel
ne permet d’envisager avec certitude une catégorie diagnostique.
Une étude sur 46 sujets souffrant de schizophrénie, 32 souffrant de
trouble schizoaffectif, 29 souffrant d’une manie avec symptômes
délirants non congruents à l’humeur et 49 souffrant d’une manie
avec des éléments délirants mixtes non congruents à l’humeur [14]

Tableau 1.
Critères du trouble schizoaffectif selon le Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders 5 (DSM-V) [11] .
Critère A. Période ininterrompue de maladie répondant à la fois aux
critères d’épisode thymique caractérisé (dépressif ou maniaque) et au
critère A de schizophrénie
Note : en cas d’épisode dépressif caractérisé, le critère A1 (humeur
dépressive) doit être présent
Critère B. Idées délirantes ou hallucinations pendant au moins
2 semaines sur toute la durée de la maladie, en dehors des épisodes
thymiques caractérisés (dépressifs ou maniaques)
Critère C. Les symptômes répondant aux critères d’épisode
thymique caractérisé sont présents pendant la majeure partie de la
durée totale des périodes actives et résiduelles de la maladie
Critère D. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques
directs d’une substance (par exemple une substance donnant lieu à
un abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale
Spécifier s’il s’agit :
– d’un type bipolaire : ce sous-type est retenu lorsqu’un épisode
maniaque fait partie du tableau clinique. Des épisodes dépressifs
caractérisés pouvant aussi être observés
– d’un type dépressif : ce sous-type est retenu lorsque seuls des
épisodes dépressifs caractérisés font partie du tableau clinique
Spécifier, le cas échéant :
– avec catatonie (se référer aux critères de catatonie associée à un
autre trouble mental)
Spécifier, le cas échéant :
(les caractéristiques évolutives suivantes doivent exclusivement être
utilisées après au moins 1 an de maladie et si elles ne sont pas en
contradiction avec le critère d’évolution de la maladie)
– premier épisode, actuellement en phase aiguë : premières
manifestations d’un trouble répondant à la définition clinique et
diachronique. Un épisode aigu désigne une période durant laquelle
les critères symptomatiques sont remplis
– premier épisode, actuellement en rémission partielle : une
rémission partielle désigne une période durant laquelle une
amélioration s’installe après un épisode antérieur et durant laquelle
les critères du trouble sont seulement partiellement remplis
– premier épisode, actuellement en rémission complète : une
rémission complète désigne une période durant laquelle, après un
épisode antérieur, aucun symptôme spécifique du trouble n’est plus
présent
– épisodes multiples, actuellement en phase aiguë : cette mention
peut être retenue après au moins deux épisodes (c’est-à-dire après un
premier épisode, une rémission et au moins une rechute)
– épisodes multiples, actuellement en rémission partielle
– épisodes multiples, actuellement en rémission complète
– continu : les symptômes remplissant les critères cliniques du
trouble sont présents durant la majeure partie de l’évolution, les
périodes infracliniques n’occupant qu’une très faible durée de
l’évolution totale
– non spécifié
Spécifier la sévérité actuelle
La sévérité est évaluée à travers une quantification des principaux
symptômes psychotiques, dont les idées délirantes, les
hallucinations, un discours désorganisé, un comportement
psychomoteur anormal et des symptômes négatifs. L’intensité
actuelle de chacun de ces symptômes (sévérité la plus forte durant
les 7 derniers jours) peut être évaluée par une échelle en 5 points
allant de 0 (absent) à 4 (présent et sévère)
Note : le diagnostic de trouble schizoaffectif peut être posé sans
spécifier la sévérité
a montré que rien, en termes de symptomatologie positive, ne
permet de différencier la schizophrénie du trouble schizoaffectif
et du trouble bipolaire.
Les symptômes négatifs sont pertinents pour discriminer une
schizophrénie en phase aiguë ou un trouble schizoaffectif [15] d’un
épisode thymique. Dans le trouble schizoaffectif, les dysfonc-
tionnements cognitifs et le manque d’insight sont considérés par
certains auteurs non comme des marqueurs de trait, à l’instar
de la schizophrénie, mais comme des marqueurs d’état. En réa-
lité, une altération cognitive peut persister en dehors des épisodes
thymiques du trouble schizoaffectif.
EMC - Psychiatrie
Trouble schizoaffectif  37-282-A-25
 Pronostic et évolution du trouble
schizoaffectif
Le pronostic du trouble schizoaffectif est intermédiaire entre
celui de la schizophrénie et celui du trouble bipolaire : il est
meilleur que celui de la schizophrénie, mais moins bon que
celui du trouble bipolaire [21] . Globalement, les patients présen-
tant un trouble schizoaffectif sont plus régulièrement hospitalisés
que les patients bipolaires et souffrent d’un retentissement
fonctionnel plus sévère (en particulier en termes d’intégration
professionnelle). À l’inverse, le retentissement fonctionnel est
moins sévère que dans la schizophrénie [21] . Certains auteurs ont
retenu les paramètres suivants en tant que facteurs pronostiques :
le fonctionnement social, les performances professionnelles,
l’intégration familiale, l’intégrité physique et le comportement
suicidaire.
Le pronostic du sous-type bipolaire du trouble schizoaffectif
est comparable à celui du trouble bipolaire de type I, alors que
celui du sous-type dépressif se rapproche de celui de la schizo-
phrénie. Toutefois, il s’agit là de données moyennes provenant
d’études statistiques, le devenir d’un patient donné étant toujours
conditionné par de multiples paramètres et difficile à anticiper
précisément. Généralement, un pronostic favorable est associé à
un bon fonctionnement prémorbide, à un début franc, à l’absence
de facteurs favorisants toxiques, à la prédominance des éléments
thymiques, à l’absence de symptômes négatifs, à une évolution
par épisode et à l’absence d’antécédents familiaux de schizophré-
nie.
Kasanin faisait du retour à l’état prémorbide l’un des principaux
critères de diagnostic du trouble schizoaffectif [4] . Selon la concep-
tion actuelle (cf. supra), le trouble schizoaffectif se distingue
des épisodes thymiques délirants par la persistance de symp-
tômes schizophréniques intercritiques. L’évolution du trouble est
variable selon les études. Selon certains auteurs, le trouble schi-
zoaffectif évoluerait sur un mode plutôt proche de celui du trouble
bipolaire ; pour d’autres, l’évolution serait proche de celle de la
schizophrénie ; pour d’autres encore, le trouble schizoaffectif se
distinguerait nettement de ces deux entités nosographiques et
pourrait être considéré comme une entité intermédiaire à part
entière ; enfin, le trouble schizoaffectif peut être envisagé dans
une perspective dimensionnelle pure, la schizophrénie se trou-
vant à une extrémité d’un continuum s’étendant jusqu’au trouble
bipolaire en passant par le trouble schizoaffectif.
Les sujets schizobipolaires évolueraient comme des sujets
maniaques et présenteraient fréquemment une histoire familiale
de trouble de l’humeur. Le sous-type schizodépressif est consi-
déré comme peu stable cliniquement, la symptomatologie n’étant
pas univoque et les antécédents familiaux pouvant s’inscrire dans
toutes les catégories diagnostiques.
Marneros a suivi pendant 25 ans une cohorte de 72 patients
présentant un trouble schizoaffectif [16] . Il a observé en moyenne
cinq épisodes et demi par patient, répondant dans 76 % des cas à
un facteur déclenchant. Les rechutes sont survenues en moyenne
tous les trois ans, avec une tonalité plutôt affective que schizo-
phrénique et de fréquentes tentatives de suicide. Cette étude a
mis en évidence une association entre la survenue de symptômes
maniaques lors du premier épisode et un âge de début tardif (avec
cycles plus courts) avec une évolution plus défavorable. Plus du
tiers des épisodes processuels s’étaient avérés productifs avec idées
délirantes et hallucinations. Dans 94 % des cas, les thématiques
délirantes étaient non congruentes à l’humeur des patients.
Les modalités évolutives du trouble schizoaffectif sont hété-
rogènes, ce qui n’est pas sans conséquence sur les incertitudes
quant à sa situation dans la nosographie. De nombreuses études
montrent que ce diagnostic est peu stable dans le temps. Selon
une étude longitudinale consacrée aux deux premières années de
suivi d’une cohorte de patients, moins de 36 % d’entre eux conser-
veraient le diagnostic de trouble schizoaffectif après deux ans,
alors que la stabilité diagnostique sur une même durée serait de
92 % pour la schizophrénie et de 83 % pour le trouble bipolaire [17] .
Une étude prospective portant sur un échantillon de 33 patients
schizoaffectifs [18] a montré qu’après dix ans d’évolution, 50 % des
patients ont conservé ce diagnostic, les autres ayant évolué vers
3
37-282-A-25  Trouble schizoaffectif
Symptômes schizophréniques
À évolution cyclique ou
Brefs et isolés
partiellement cyclique
+ fluctuations thymiques Accès suivis de
symptômes dépressifs
Trouble psychotique bref
Trouble schizophréniforme Schizophrénie + dépression
postpsychotique
Troubles cognitifs persistants
Figure 1. Arbre décisionnel. Symptômes schizophréniques associés à des manifestations thymiques.
une schizophrénie ou un trouble bipolaire. Dans cette étude, les
patients schizoaffectifs ne différaient pas des patients bipolaires
en termes évolutifs et adaptatifs. Ils bénéficiaient moins souvent
d’une allocation pour adulte handicapé, avaient moins de diffi-
cultés de socialisation, avaient plus souvent un enfant et étaient
moins fréquemment hospitalisés que les patients souffrant de
schizophrénie.
La même instabilité diagnostique est rapportée par l’étude du
devenir d’enfants souffrant de troubles psychotiques. Alors que les
diagnostics de schizophrénie infantile et de trouble bipolaire chez
l’enfant sont confirmés à l’âge adulte dans 80 % des cas, la stabi-
lité du diagnostic de trouble schizoaffectif posé chez l’enfant ou
l’adolescent n’excède pas 35 % [19] . À l’inverse, des troubles affec-
tifs sont fréquemment retrouvés dans les antécédents d’adultes
souffrant de schizophrénie [19] .
Pope et al. [20] ont rapproché l’évolution du trouble schizoaf-
fectif de celui du trouble bipolaire avec composante maniaque.
Ces auteurs n’attachent pas de signification pronostique parti-
culière à la présence de symptômes résiduels. Jager et al. [21] ont
conduit une étude prospective sur 15 ans impliquant 241 patients.
Ces auteurs ont mis en évidence une évolution moyenne proche
de celle du trouble bipolaire, avec une bonne insertion et
l’absence d’évolution déficitaire. L’étude prospective sur 25 ans
de 101 patients schizoaffectifs [22] a montré, d’une part, que ce
trouble n’est pas corrélé à une bonne adaptabilité à long terme,
à l’instar de la schizophrénie et, d’autre part, que le nombre
moyen d’hospitalisations de ces patients est proche de celui des
patients qui souffrent de schizophrénie. Une autre étude por-
tant sur 114 sujets souffrant de troubles schizoaffectifs [23] indique
que 71 % des patients schizoaffectifs évoluent sur un mode plu-
tôt chronique avec coexistence d’un déficit dans 81 % des cas.
Evans et al. [24] ont étudié l’évolution de 29 sujets présentant un
trouble schizoaffectif, 154 présentant une schizophrénie et 27 un
trouble bipolaire (les sujets appartenant à ces trois échantillons
n’ont pas bénéficié d’un appariement strict). Ils ont montré que
les sujets schizoaffectifs étaient proches de ceux qui souffraient de
schizophrénie, en termes de fréquence des hospitalisations et de
fréquence de prescriptions des neuroleptiques et des anticholiner-
giques. Par ailleurs, les sujets appartenant à ces deux échantillons
ont présenté des épisodes dépressifs d’intensité moins sévère que
les sujets bipolaires.
Selon Maj et Perris [25] , l’évolution du trouble schizoaffectif
se distinguerait de celle du trouble bipolaire essentiellement
quant à la nature des épisodes dépressifs. Les patients schizoaf-
fectifs présenteraient en effet une symptomatologie plus sévère :
4 EMC - Psychiatrie
+ manifestations thymiques
au moment de l’accès
Mauvaise récupération
Bonne récupération et
intercritique
évolution favorable
Absence de symptômes
Évolution défavorable
entre les accès
Symptômes négatifs
Trouble schizoaffectif Trouble bipolaire de type
(schizomanie et/ou 1 avec manie délirante
schizodépression) ou mélancolie délirante
ils rechuteraient plus fréquemment et les épisodes seraient plus
longs. Chez les patients schizoaffectifs déprimés, des symp-
tômes négatifs de schizophrénie seraient présents. Maj [26] a
observé par ailleurs qu’une évolution bipolaire pure serait asso-
ciée à un meilleur pronostic social qu’une évolution constellée
d’épisodes schizodépressifs et/ou schizophréniques. De plus,
lorsque l’épisode initial est dépressif, l’évolution se ferait vers la
récurrence d’épisodes schizodépressifs.
 Étiologie et étiopathogénie
L’étiologie du trouble schizoaffectif est probablement multifac-
torielle. Il semble que des facteurs environnementaux précoces
(malnutrition, infection virale, complications obstétricales) ou
tardifs (facteurs de stress psychologiques, consommation de
cannabis [27] ) puissent précipiter une vulnérabilité génétique sous-
jacente.
Il est probable que certains facteurs de vulnérabilité sont
communs au trouble schizoaffectif, à la schizophrénie et à cer-
taines formes de troubles thymiques. En effet, une prévalence
élevée de schizophrénie, de trouble schizophréniforme et de
troubles affectifs, à l’exception des dépressions unipolaires sans
caractéristique psychotique (la traçabilité génétique étant moins
lisible) a été mise en évidence chez les sujets apparentés aux
patients souffrant de trouble schizoaffectif [28] . D’un autre côté,
chez les sujets apparentés aux patients ayant présenté un trouble
dépressif avec caractéristiques psychotiques non congruentes à
l’humeur, il existe une augmentation de la prévalence de la schi-
zophrénie, du trouble schizophréniforme et du trouble bipolaire.
Enfin, le risque de schizophrénie et de trouble schizoaffectif est
presque deux fois supérieur chez les sujets apparentés aux patients
souffrant de trouble schizoaffectif comparés aux apparentés de
patients présentant un trouble de l’humeur [28] .
Dans une perspective étiopathogénique, Tsuang a réalisé une
étude rétrospective sur huit ans [29] à partir des dossiers de
510 patients considérés comme souffrant de schizophrénie. Cet
auteur a cherché à savoir si ces patients répondaient réelle-
ment à des critères stricts de schizophrénie. Dans cette cohorte,
310 patients ne correspondaient en fait pas à ces critères et le
diagnostic retenu pour eux devait plutôt être celui de « psychose
atypique ». Ce groupe hétérogène de patients a été subdivisé en
sous-groupes plus homogènes, définis en fonction de caractéris-
tiques cliniques et en ne prenant pas en compte les antécédents
familiaux. L’un des sous-groupes s’apparentait à la schizophrénie

et le second au trouble bipolaire ; quant au troisième (comprenant
57 patients), qui différait à la fois de la schizophrénie et du trouble
bipolaire, il a été défini comme schizoaffectif. Les apparentés du
premier degré des patients de ce troisième groupe présentaient
un risque accru de trouble schizoaffectif et de trouble thymique,
leur profil de risque se distinguant de celui des apparentés des
sujets des deux premiers groupes. D’autres auteurs ont étudié
118 patients schizoaffectifs déprimés avec caractéristiques psycho-
tiques, diagnostiqués selon les critères du DSM-III-R [30] . Parmi
les 475 apparentés du premier degré de ces patients, le risque de
trouble schizoaffectif était de 13 %, alors que le risque de schizo-
phrénie était évalué à 6,6 %.
Franzek et Beckmann [31] ont étudié la concordance diagnos-
tique au sein de paires de jumeaux hospitalisés en psychiatrie. Ils
ont utilisé pour cela d’une part les critères du DSM-III-R et d’autre
part la classification de Leonhard (distinguant les psychoses
cycloïdes des psychoses non systématiques) [2] . La concordance
diagnostique selon le DSM-III-R était très forte pour les monozy-
gotes (85 %) et en moyenne très supérieure à celle retrouvée chez
les dizygotes (25 %). Cependant, ce résultat n’a pas été retrouvé
lorsque la classification de Leonhard était utilisée. Cardno et al. [32]
ont examiné l’intrication des facteurs génétiques de susceptibilité
à la schizophrénie, au trouble schizoaffectif et à la manie dans une
autre étude consacrée à des paires de jumeaux. Lorsque l’un des
jumeaux de leur échantillon était schizophrène, l’autre présentait
un risque accru, non seulement de schizophrénie (40,8 %), mais
aussi de manie (8,2 %). De même lorsque l’un des jumeaux pré-
sentait une symptomatologie maniaque, l’autre avait un risque de
manie de 36,4 %, mais aussi de schizophrénie de 13,6 %. Enfin,
lorsque l’un des jumeaux présentait un trouble schizoaffectif,
l’autre présentait un risque de manie ou de schizophrénie de
26,1 %. Ces observations sont en faveur d’une vulnérabilité géné-
tique partagée.
Mendlewicz et Rainer [33] ont interrogé les parents – biologiques
et adoptifs – de 29 sujets adultes bipolaires ayant été adoptés et
de 22 adoptés témoins, ainsi que les parents de 31 sujets bipo-
laires n’ayant pas été adoptés et les parents de 20 sujets atteints de
poliomyélite. Les résultats de leur étude montrent que les troubles
de l’humeur (bipolaire, unipolaire, cyclothymique et schizoaffec-
tif) sont plus fréquents chez les parents biologiques (31 %) que
chez les parents adoptifs (12 %) des sujets bipolaires adoptés et
que chez les parents biologiques d’adoptés sains ou souffrant de
poliomyélite.
Les données précédentes montrent que des facteurs génétiques
pourraient jouer un rôle dans le développement du trouble schi-
zoaffectif. Toutefois, ses bases génétiques précises sont encore
inconnues. Seul le gène PRODH a été incriminé dans la genèse de
ce trouble en tant qu’entité catégorielle propre. Il est situé dans
la région 22q11 et est impliqué dans le métabolisme de la pro-
line (acide aminé non essentiel). Des mutations délétères de ce
gène entraînent une accumulation de proline avec une potentielle
neurotoxicité secondaire [34] .
 Place du trouble schizoaffectif
dans le continuum de la psychose
La question de la place du trouble schizoaffectif dans la nosogra-
phie date de son individualisation. Bien qu’une indéniable réalité
clinique rende son existence incontestable, un éventuel rattache-
ment aux groupes des schizophrénies ou des troubles bipolaires
est toujours débattu.
Deux conceptions s’opposent quant à la nature du trouble
schizoaffectif. Il peut en effet être conçu soit comme une forme
hybride entre schizophrénie et trouble bipolaire (combinant des
troubles de la cognition proches de ceux qui sont associés à
la schizophrénie à la dysrégulation affective du trouble bipo-
laire), soit comme une entité intermédiaire. Certains auteurs
n’admettent aucune de ces deux conceptions et considèrent que
le concept de trouble schizoaffectif n’est pas validé, voyant plus
cette entité diagnostique comme un simple regroupement de
patients souffrant de schizophrénie et de troubles bipolaires. Quoi
EMC - Psychiatrie
Trouble schizoaffectif  37-282-A-25
qu’il en soit, les critères cliniques actuels ne permettent pas de
délimiter les troubles schizoaffectifs de manière satisfaisante.
Absence de frontière clinique nette
entre schizophrénie et trouble bipolaire
Une étude rétrospective [35] sur 266 patients présentant un diag-
nostic de psychose atypique, de trouble schizophréniforme ou de
trouble schizoaffectif a montré que l’évolution des symptômes
sur le long terme ne permettait pas de valider la dichotomie habi-
tuelle entre schizophrénie et trouble bipolaire. Les auteurs ont
proposé de scinder les patients en trois groupes : schizophrènes,
bipolaires et un troisième groupe qui représenterait une variante
de la schizophrénie, du trouble bipolaire ou de l’intrication des
deux entités.
Une autre étude [36] portant sur 96 sujets schizoaffectifs,
245 schizophrènes et 203 sujets bipolaires a mis en évidence que le
trouble schizoaffectif emprunte aussi bien à la schizophrénie, en
ce qui concerne les symptômes positifs ou négatifs, qu’au trouble
bipolaire quant aux manifestations affectives.
En 1970, Kendell et Gourlay [37] ont montré, à travers l’étude
clinique minutieuse d’un large échantillon de patients souffrant
de schizophrénie et de troubles bipolaires (n = 146 dans chaque
groupe), qu’une répartition bimodale des troubles n’était pas pos-
sible avec ces patients. Ces auteurs ont consécutivement proposé
une répartition trimodale avec nécessité de créer une entité cli-
nique intermédiaire entre le trouble bipolaire et la schizophrénie.
Individualisation progressive
du trouble schizoaffectif
dans les classifications diagnostiques
Il a fallu attendre une décennie après l’étude de Kendell et
Gourlay [37] pour que la version révisée du DSM-III [38] entérine
la création d’une catégorie diagnostique pour le trouble schi-
zoaffectif. Dans le DSM-III-R [38] , l’accent était mis sur l’existence
conjointe de symptômes schizophréniques et thymiques. Le
trouble schizoaffectif, d’une durée minimale de sept jours, y était
défini comme survenant à l’âge adulte, d’évolution chronique et
de meilleur pronostic que la schizophrénie. Dans cette version
du DSM [38] , les troubles schizoaffectifs constituaient une véritable
catégorie d’attente, aux critères diagnostiques peu précis, à réser-
ver aux cas où le clinicien ne pouvait établir avec certitude le
diagnostic de trouble affectif, de trouble schizophréniforme ou
de schizophrénie.
Ultérieurement, la quatrième version du DSM [39] a autono-
misé le trouble, tout en proposant une définition plus restrictive
puisque la notion de durée minimale de l’épisode a été étendue à
un mois. Malgré tout, le DSM-IV [ 39] ne proposait pas de critères
opérationnels pour le diagnostic du trouble schizoaffectif. Celui-
ci y avait donc toujours pour seule place celle que l’on réserve aux
patients inclassables dans la schizophrénie ou les troubles bipo-
laires. La description du DSM-IV [39] était finalement assez proche
du tableau de Dementia Praecox avec troubles affectifs, décrit en
1910 par Kraepelin dans la huitième édition de son Traité.
La définition du trouble schizoaffectif a évolué avec le
DSM-V [11] (Tableau 1). Dans le critère A, l’expression « symptômes
thymiques marqués » a été remplacée par « épisode thymique
caractérisé » et, dans le critère C, les symptômes thymiques
doivent s’exprimer pendant la majeure partie de la durée (plus
de 50 % de la durée totale) de la maladie, en prenant en
compte aussi bien les phases actives que résiduelles. L’objectif
est que le diagnostic de trouble schizoaffectif devienne longitu-
dinal, afin d’augmenter sa fiabilité et sa stabilité par rapport aux
versions antérieures du DSM dans lesquelles la frontière entre
schizophrénie et trouble schizoaffectif était seulement décrite
qualitativement [40] . Il avait été envisagé de supprimer la caté-
gorie « trouble schizoaffectif » dans le DSM-V et d’ajouter les
symptômes thymiques en tant que dimension de la schizophré-
nie et du trouble schizophréniforme ou encore de définir une
catégorie correspondant à la co-occurrence de symptômes psycho-
tiques et thymiques [40] . Après d’intenses débats, cette option a été
5
37-282-A-25  Trouble schizoaffectif
abandonnée devant l’absence de données cliniques et théoriques
suffisantes pour l’étayer [40] . Le critère C du DSM-V est plus restric-
tif que dans la version antérieure. Des symptômes thymiques peu
intenses, ne répondant pas aux critères d’un épisode thymique, ne
sont pas suffisants pour retenir le diagnostic de trouble schizoaf-
fectif selon le DSM-V [11] . Si de tels symptômes sont cliniquement
significatifs mais ne satisfont pas au critère C, un diagnostic addi-
tionnel de trouble dépressif non spécifié ou de trouble bipolaire
non spécifié peut être retenu.
Dans la dixième révision de la CIM [10] , le trouble schizoaffec-
tif, situé entre la schizophrénie et le trouble bipolaire, n’est pas
nettement individualisé. Il n’est toutefois pas considéré comme
une sous-partie de la schizophrénie, contrairement aux versions
antérieures de la CIM. Outre les trois formes principales de trouble
schizoaffectif (type maniaque, type dépressif et mixte) et les deux
catégories « autres » et « non spécifiés », la CIM-10 [10] propose
des sous-types permettant de rendre compte de l’évolution dia-
chronique des symptômes affectifs ou schizophréniques, selon
qu’ils surviennent simultanément ou que les symptômes schi-
zophréniques perdurent après résolution de l’épisode affectif.
Cette classification souligne la nécessité de prendre en compte
le nombre, la durée et la sévérité des symptômes schizoaffectifs.
La concordance entre les critères du DSM-III-R [36] et ceux de la
CIM-10 [10] est faible (inférieure à 40 %) [41] . La CIM-11 est en cours
d’élaboration.
Critères diagnostiques pour la recherche
En 1978, Spitzer, Endicott et Robins [42] ont publié des critères
diagnostiques pour la recherche (Research Diagnostic Criteria
[RDC]) destinés à augmenter la fiabilité des diagnostics psychia-
triques. Ce système a été mis au point dans un premier temps
pour l’étude des dépressions, puis il a été étendu secondaire-
ment aux autres catégories nosographiques. Depuis 1978, les RDC
décrivent précisément 25 grandes catégories diagnostiques. Les
données en rapport avec le trouble schizoaffectif sont recueillies
grâce à la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
(SADS). Dans cette catégorisation, le trouble schizoaffectif reste
une entité partiellement individualisée. Les RDC sont très fré-
quemment utilisés parce qu’ils sont souples et inclusifs. La durée
minimale de l’épisode est de sept jours et un seul critère de
schizophrénie pendant une semaine suffit à poser le diagnostic,
les symptômes thymiques devant avoir temporairement prédo-
miné. Les RDC offrent une vision synthétique du trouble. Ils
n’individualisent pas de sous-type mixte. Les autres sous-types
sont décrits dans le Tableau 2.
Les RDC ont été conçus à partir de la notion qu’il n’y a pas
de consensus permettant de définir les troubles schizoaffectifs,
qui restent subdivisés selon la nature schizophrénique ou non
de l’évolution. Le modèle de classification des RDC est de type
associatif du point de vue sémiologique et hiérarchisé du point
de vue évolutif. Très proche de celle des dépressions avec traits
psychotiques non congruents à l’humeur, la description par les
RDC du trouble schizoaffectif se rapproche plus, par ses caracté-
ristiques, de la schizophrénie que des troubles affectifs. L’étude
de Rosenthal [43] montre toutefois les limites de cette classifica-
tion. Cet auteur s’est en effet montré incapable de distinguer de
manière catégorique des sujets répondant aux RDC de troubles
schizoaffectifs et des sujets bipolaires ne répondant pas à ces cri-
tères. Consécutivement, le diagnostic de trouble schizoaffectif est
fréquemment utilisé comme un diagnostic d’exclusion. En effet,
il n’a pu être définitivement catégorisé : « le trouble est situé entre
la schizophrénie et le trouble bipolaire mais ne peut être rattaché
ni à l’un, ni à l’autre » [44] .
Pertinence d’une approche dimensionnelle
La distinction entre deux types de troubles schizoaffectifs,
maniaque proche du trouble bipolaire et dépressif évoluant sur
un mode plus déficitaire et chronique, est illustrée par le fait que,
sur le long terme, les formes dépressives sont associées à un dys-
fonctionnement social plus sévère et à la présence de symptômes
non congruents à l’humeur [45, 46] . De plus, les troubles schizoaffec-
6 EMC - Psychiatrie
Tableau 2.
Sous-types de trouble schizoaffectif décrits par le Research Diagnostic
Criteria [42] .
Trouble schizoaffectif de type maniaque
A. Si l’humeur est exaltée, au moins trois des symptômes suivants
doivent être présents, quatre si l’humeur est seulement irritable :
1. plus actif qu’à l’ordinaire à son travail, socialement,
sexuellement ou agitation physique
2. plus bavard que d’habitude ou désir de parler constamment
3. fuite des idées ou sensation subjective que les pensées défilent
4. augmentation de l’estime de soi
5. réduction du besoin de sommeil
6. distractibilité
B. Il doit exister au moins un des symptômes schizophréniques
suivants :
1. délire d’influence, émission de la pensée
2. hallucinations de tous types chaque jour, durant plusieurs jours
ou de manière intermittente pendant une période de 1 semaine
3. hallucinations auditives : une voix commente les
comportements et pensées du sujet, ou deux ou plusieurs voix
conversent entre elles
4. à un moment durant la maladie, il a existé une période d’au
moins 1 mois où le sujet a présenté des hallucinations ou une
expérience délirante en l’absence de symptômes affectifs
C. Durée minimale de l’épisode : 1 semaine
D. Les symptômes affectifs doivent se superposer au moins
temporairement avec les symptômes schizophréniques
Trouble schizoaffectif de type dépressif
A. Présence d’un syndrome dépressif complet
B. C. D. Critères identiques à ceux du trouble maniaque
Deux autres paramètres doivent être pris en compte
Sémiologique
Versant affectif :
– épisode avec coexistence des symptômes affectifs et
schizophréniques, puis absence de ces derniers pendant une
période d’au moins 1 semaine
– bonne adaptation sociale prémorbide
Versant schizophrénique :
– présence de symptômes schizophréniques pendant au moins 1
semaine en l’absence de symptômes affectifs
– adaptation sociale prémorbide pauvre avec comportements
bizarres, émoussement affectif, ou troubles du cours de la pensée
Évolutif
Aigu : début soudain (moins de 3 mois entre les premiers signes et
la présence de symptômes schizophréniques), épisode court
(moins de 3 mois), rémission complète
Subaigu : plus proche des troubles aigus que chroniques. Par
exemple, un épisode à début assez rapide et ayant duré 5 mois
Subchronique : plus proche des symptômes chroniques qu’aigus.
Par exemple, présence de symptômes schizophréniques plus ou
moins continus pendant au moins 1 année
Chronique : des symptômes schizophréniques doivent être
présents plus ou moins continuellement pendant 2 ans
tifs évoluent sur un mode plus déficitaire que les troubles affectifs
à composante psychotique avec des difficultés adaptatives plus
importantes à long terme [47] . D’un autre côté, l’activité délirante
des patients souffrant de trouble schizoaffectif est très nettement
inférieure à celle des schizophrènes sur le long cours [48] et leur
symptomatologie hallucinatoire est également moins prégnante
(alors qu’elle est plus importante que celle des patients bipo-
laires) [49] . Au total, ces patients présentent donc des symptômes
positifs intermédiaires, en termes d’intensité, entre ceux des sujets
souffrant de schizophrénie et ceux des sujets bipolaires.
Marneros [16] a souligné les insuffisances actuelles des systèmes
opérationnels pour définir le trouble schizoaffectif. L’auteur le
situe entre psychose maniacodépressive et schizophrénie, dans
une approche dimensionnelle. Il a également insisté sur la sévérité
du trouble schizoaffectif de sous-type mixte, de survenue plus pré-
coce que le trouble bipolaire. Le modèle dimensionnel est conforté
par le flou des limites diagnostiques séparant les différentes enti-
tés, tant lors du premier épisode que tout au long de l’évolution.
Pour Angst et al. [50] , l’hétérogénéité du trouble plaide en faveur
de ce modèle.

Au total, les études cliniques plaident en faveur de l’aspect
dimensionnel du concept de psychose. Dans cette perspective, le
trouble schizoaffectif reste, encore à ce jour, une entité nosogra-
phique aux limites floues, où la notion de chronicité se combine
à la cyclicité. Ces éléments ne sont pas en contradiction avec
l’observation fondatrice de Kraepelin que la schizophrénie est
avant tout un trouble d’évolution chronique alors que la psy-
chose maniacodépressive évolue de manière cyclique. En accord
avec cette conception, le trouble schizoaffectif doit être consi-
déré comme une forme intermédiaire, partageant nombre de
symptômes avec les deux entités princeps. Une trop stricte caté-
gorisation est ainsi remise en cause.
 Traitement
Généralités
La prise en charge des patients allie en pratique toutes les
mesures classiquement utilisées dans le traitement des psychoses
chroniques de l’adulte. Un traitement pharmacologique au long
cours est indispensable afin de prévenir les accès. L’utilisation de
chacune des autres mesures est décidée au cas par cas en fonction
du degré d’altération du fonctionnement de chaque patient.
Traitement pharmacologique
Les données sur le traitement pharmacologique du trouble
schizoaffectif proviennent presque exclusivement des données
fournies par des analyses de sous-groupes issues des essais dans
la schizophrénie, presque aucun essai clinique n’ayant été mené
exclusivement sur cette population.
En pratique, il faut viser la monothérapie lorsque cela est
possible, afin de limiter les effets indésirables. Toute déci-
sion thérapeutique doit par ailleurs être guidée par le rapport
bénéfice–risque attendu pour un patient donné.
“ Point fort
Traitement pharmacologique du trouble schizoaf-
fectif en phase aiguë
• Le traitement de l’accès schizomaniaque repose sur
l’association d’un thymorégulateur (divalproate, lithium,
carbamazépine ou – hors autorisation de mise sur le mar-
ché – lamotrigine et gabapentine) et d’un antipsychotique
atypique (amisulpride, aripiprazole, olanzapine, quétia-
pine ou rispéridone).
• Le traitement de l’accès schizodépressif nécessite la
prescription d’un antidépresseur (sérotoninergique ou
sérotoninergique–noradrénergique) qu’il faut associer au
traitement antipsychotique.
• En cas de tableau résistant à au moins deux antipsy-
chotiques prescrits à posologie suffisante, l’utilisation de
la clozapine est préconisée.
Thymorégulateurs
Greil et al. [51] ont étudié l’évolution sur deux années et demie
d’une cohorte de 90 patients souffrant de trouble schizoaffectif.
Le diagnostic avait été posé selon le DSM-III-R [38] et les critères
de recherches diagnostiques RDC, les patients ayant été placés de
manière aléatoire dans la branche lithium ou la branche carba-
mazépine. Le nombre de non-répondeurs était significativement
plus élevé sous carbamazépine que sous lithium. Néanmoins,
l’évolution sous traitement (nombre d’hospitalisations, récidives,
traitements psychotropes concomitants, et effets adverses condui-
sant à un arrêt du traitement) ne différait significativement entre
EMC - Psychiatrie
Trouble schizoaffectif  37-282-A-25
les deux groupes. Cette étude a par ailleurs montré que l’efficacité
de la carbamazépine était supérieure à celle du lithium chez les
patients schizodéprimés, mais identique chez les patients schizo-
maniaques selon les critères RDC.
Il semble que le lithium et la carbamazépine présentent une
efficacité équivalente en tant que traitement de fond des troubles
schizoaffectifs définis de manière large. La prescription en mono-
thérapie des thymorégulateurs peut être envisagée en première
intention dans les formes principalement thymiques. Outre, ces
deux médicaments, le valproate a démontré une utilité prophy-
lactique dans les troubles schizoaffectifs, mais seulement sur la
base de séries de cas ou d’essais non contrôlés [52–54] .
Antipsychotiques
Étant donnée que l’efficacité antimaniaque et prophylactique
des antipsychotiques de seconde génération est bien documentée,
leur indication dans la prise en charge du trouble schizoaffectif
est indiquée en première intention, que ce soit en phase aiguë
ou à titre de prévention des rechutes. Ils peuvent dans certains
cas être utilisés en monothérapie (ce qui est favorable en termes
d’effets indésirables). En ce cas, le choix de l’antipsychotique pres-
crit doit être guidé par son profil de tolérance [55] . Toutefois il est
fréquemment judicieux de leur associer un traitement thymoré-
gulateur. Dans une combinaison entre un antipsychotique et un
thymorégulateur, le lithium et le valproate sont les médicaments
de première intention selon les recommandations actuelles. Enfin,
la clozapine est un antipsychotique de choix dans la prophylaxie
des troubles schizoaffectifs [56–58] , avec une efficacité supérieure à
celle de l’halopéridol [59] .
Outils non pharmacologiques
Électroconvulsivothérapie
L’électroconvulsivothérapie d’entretien pourrait également être
indiquée dans le trouble schizoaffectif, selon une étude prospec-
tive sur un an réalisée avec un faible effectif de patients [60] .
Psychothérapie et psychoéducation
Parmi les outils non pharmacologiques, une psychothérapie
est systématiquement indiquée. Il s’agit au minimum d’une psy-
chothérapie de soutien. On peut également avoir recours à une
thérapie cognitivocomportementale avec cibles symptomatiques
ou à un entraînement des compétences sociales face aux tableaux
les plus sévères [61] .
Il est également indispensable de dispenser une information
sur la maladie et les traitements proposés. Certains programmes
d’éducation thérapeutique convenant aussi bien aux patients
souffrant de schizophrénie que de trouble bipolaire (par exemple,
les fiches psychoéducatives du programme Traitement et infor-
mation dans la phase précoce des troubles psychotiques [TIPP]
développées par Philippe Conus et al. à Lausanne [62] ) sont bien
adaptés à une utilisation dans le trouble schizoaffectif. La psycho-
éducation a pour intérêt, non seulement d’améliorer l’adhésion
au traitement (et donc l’observance), mais aussi, de manière plus
générale, de permettre au patient de mieux se représenter l’impact
de la maladie sur ses aptitudes et de construire des projets en
tenant compte des capacités qui sont préservées.
Remédiation cognitive et réhabilitation
psychosociale
La remédiation cognitive est un nouvel outil de soin ayant fait
la preuve de son efficacité dans la schizophrénie, en association
avec les médicaments et les psychothérapies [63, 64] . Il est destiné à
améliorer le fonctionnement cognitif (attention, mémoire, fonc-
tions exécutives, métacognition et cognition sociale) des patients
à l’aide d’exercices ludiques à visée rééducative. Aucune étude
n’a pour l’instant été spécifiquement consacrée à l’efficacité de
la remédiation cognitive dans le trouble schizoaffectif, mais plu-
sieurs travaux ayant associé schizophrénie et trouble schizoaffectif
dans les échantillons de patients ont montré que la remédiation
leur était globalement bénéfique. Il paraît pertinent de réaliser,
7
37-282-A-25  Trouble schizoaffectif
chez tout patient souffrant de trouble schizoaffectif, un bilan
neuropsychologique en dehors des accès schizomaniaques et schi-
zodépressifs, et de poser une indication de remédiation cognitive
devant des résultats altérés.
Toutes les autres mesures favorisant la réhabilitation psychoso-
ciale [65, 66] peuvent être employées dans le trouble schizoaffectif
lorsqu’elles sont nécessaires, y compris l’insertion dans les
structures proposées par le secteur médicosocial pour favoriser
l’insertion professionnelle et le logement.
 Conclusion
Le diagnostic de trouble schizoaffectif a une triple pertinence :
clinique, pronostique et thérapeutique. Son existence permet de
nuancer une stricte dichotomie schizophrénie–trouble bipolaire
dans laquelle le tableau clinique de nombreux patients ne peut
être situé de manière adéquate. Son évolution moins défavorable
que celle de la schizophrénie permet de rendre son diagnostic
plus facilement acceptable par les patients. Enfin, son traitement
repose en grande partie sur l’utilisation des thymorégulateurs,
fréquemment mieux supportés que les antipsychotiques. Iden-
tifier un trouble schizoaffectif entraîne donc des répercussions
pratiques notables, au grand bénéfice des patients.
 Références
[1] Meynard JA. Le continuum schizophrénie–troubles bipolaires et le
trouble schizo-affectif. Inf Psychiatrique 2005;81:891–6.
[2] Leonhard K, Cycloid psychosis. endogenous psychoses which are nei-
ther schizophrenic nor manic-depressive. J Ment Sci 1961;107:633–48.
[3] Perris C. A study of cycloid psychoses. Acta Psychiatr Scand
1974;253(Suppl.):1–74.
[4] Kasanin J. The acute psychoaffective psychoses. Am J Psychiatry
1933;13:97–126.
[5] Demily C, Franck N. Place du trouble schizoaffectif dans la nosogra-
phie actuelle. Ann Med Psychol 2009;167:256–63.
[6] Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI. Lifetime prevalence of psychotic
and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry
2007;64:19–28.
[7] Fabrega Jr H, Ahn C, Mezzich JE. On the descriptive validity of DSM-
III schizophrenia. Psychopathology 1992;25:79–89.
[8] Gavaudan G, Besnier N, Lançon C. Suicide et schizophrénie : évalua-
tion du risque et prévention. Ann Med Psychol 2006;164:165–75.
[9] Reid WH, Mason M, Hogan T. Suicide prevention effects associated
with clozapine therapy in schizophrenia and schizoaffective disorder.
Psychiatr Serv 1998;49:1029–33.
[10] Organisation mondiale de la santé. Classification internationale des
maladies, Genève : OMS ; 1992.
[11] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Fifth edition, (DSM-5TM ), American Psychiatric
Association, Washington, 2013.
[12] Marneros A, Deister A, Rhode A. Long-term course of schizo-affective
disorders. Eur Arch Psychiatr Neurol Sci 1988;237:264–90.
[13] Danion C, Domenech P, Demily C, Franck N. Symptômes psychotiques
dans les affections médicales générales de l’adulte. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris) Psychiatrie, 37-297-A-10, 2007.
[14] Pini S, de Queiroz V, Dell’Osso L, Abelli M, Mastrocinque C, Saettoni
M, et al. Cross-sectional similarities and differences between schi-
zophrenia, schizo-affective disorder and mania or mixed mania with
mood-incongruent psychotic features. Eur Psychiatry 2004;19:8–14.
[15] Daneluzzo E, Arduini L, Rinaldi O. PANSS factors and scores
in schizophrenic and bipolar disorders during an index acute epi-
sode : a further analysis of the cognitive component. Schizophr Res
2002;56:129–36.
[16] Marneros A. The schizoaffective phenomenon : the state of the art.
Acta Psychiatr Scand 2003;108(Suppl. 418):29–33.
[17] Schwartz JE, Fenning S, Tanenberg-Karant M. Congruence of diag-
noses 2 years after a first-admission diagnosis of psychosis. Arch Gen
Psychiatry 2000;57:593–600.
[18] Beguin T. Schizophrénie dysthymique : enquête sur l’évolution. Ence-
phale 1994;20:385–92.
[19] Hollis C. Adult outcomes of child- and adolescent-onset schizophre-
nia : diagnostic stability and predictive validity. Am J Psychiatry
2000;157:1652–9.
8 EMC - Psychiatrie
[20] Pope H, Lipinski J, Cohen B. Schizo-affective disorders : an invalid
diagnosis ? A comparison of schizo-affective disorders, schizophrenia
and affective disorders. Am J Psychiatry 1980;137:921–7.
[21] Jager M, Bottlender R, Strauss A, Moller HJ. Fifteen-year follow-up
of ICD-10 schizoaffective disorders compared with schizophrenia and
affective disorders. Acta Psychiatr Scand 2004;109:30–7.
[22] Grossman LS, Harrow M, Goldberg JF. Outcome of schizo-
affective disorder at two long-term follow-ups : comparison with
outcome of schizophrenia and affective disorders. Am J Psychiatry
1991;148:1359–65.
[23] Welner A, Croughan JL, Fishman R. The group of schizoaffective and
related psychoses - critique, record, follow-up and families studies.
Compr Psychiatry 1977;18:413–22.
[24] Evans JD, Heaton RK, Paulsen JS, McAdams LA, Heaton SC, Jeste
DV. Schizo-affective disorder : a form of schizophrenia or affective
disorder ? J Clin Psychiatry 1999;60:874–82.
[25] Maj M, Perris C. An approach to the diagnosis and classification of
schizoaffective disorders for research purpose. Acta Psychiatr Scand
1985;72:405–13.
[26] Maj M. Clinical course and outcome of cycloid psychosis disorder : a
three-year prospective study. Acta Psychiatr Scand 1988;78:182–7.
[27] Wilson N, Cadet JL. Comorbid mood, psychosis ; and marijuana abuse
disorders : a theortical review. J Addict Dis 2009;28:309–19.
[28] Galinowski A. Les troubles schizo-affectifs. Semin Psychiatrie Biol
Hop Ste-Anne 2001;31:135–51.
[29] Tsuang M. Morbidity risk of schizophrenia and affective disorders
among first degree relatives of patients with schizo-affective disorders.
Br J Psychiatry 1991;158:165–70.
[30] Maier W, Lichtermann D. The interrelationship of major psychotic
disorder as evidenced by patterns of familial transmission. The Mainz
family studies. In: Racagni G, Brunello N, Fukuda T, editors. Biological
Psychiatry, vol. 2. Amsterdam: Excerpta Medica; 1991. p. 503–5.
[31] Franzek E, Beckmann H. Different genetic background of schi-
zophrenia spectrum psychoses : a twin study. Am J Psychiatry
1998;155:76–83.
[32] Cardno AG, Rijsdijk FV, Sham PC, Murray RM, McGuffin P. A twin
study of genetic relationships between psychotic symptoms. Am J
Psychiatry 2002;159:539–45.
[33] Mendlewicz J, Rainer JD. Adoption study supporting genetic trans-
mission in manic-depressive illness. Nature 1977;268:327–9.
[34] Jacquet H, Demily C, Houy E, Hecketsweiler B, Bou J, Raux G, et al.
Hyperprolinemia is a risk factor for schizo-affective disorders. Mol
Psychiatry 2005;10:479–85.
[35] Croughan JL, Welner A, Robins E. The group of schizoaffective and
related psychoses - critique, record, follow-up and families studies.
Arch Gen Psychiatry 1974;31:632–7.
[36] Averill PM, Reas DL, Shack A, Shah NN, Cowan K, Krajewski K,
et al. Is schizo-affective disorder a stable category : a retrospective
examination. Psychiatr Q 2004;75:215–27.
[37] Kendell RE, Gourlay J. The clinical distinction between the affective
psychoses and schizophrenia. Br J Psychiatry 1970;117:261–6.
[38] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, Revised Third edition, American Psychiatric Asso-
ciation, Washington, 1987.
[39] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders, Fourth edition, American Psychiatric Association,
Washington, 1994.
[40] Malaspina D, Owen MJ, Heckers S, Tandon R, Bustillo J, Schultz
S, et al. Schizoaffective disorder in the DSM-5. Schizophr Res
2013;150:21–5.
[41] Hiller W, Dichtl G, Hecht H, Hundt W, Von Zerssen D. Testing the
comparability of psychiatric diagnoses in ICD-10 and DSM-III-R.
Psychopathology 1994;27:19–28.
[42] Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research diagnostic criteria. Arch
Gen Psychiatry 1978;35:773–82.
[43] Rosenthal NE. Toward the validation of the RDC schizoaffective disor-
der criteria. Arch Gen Psychiatry 1980;37:804–10.
[44] Brockington IF, Kendell RE, Wainwright S. Depressed patients with
schizophrenic or paranoid symptoms. Psychol Med 1980;10:665–75.
[45] Coryell W, Reller M, Lavori P. Affective syndromes, psychotic features
and prognosis. I Depression Arch Gen Psychiatry 1990;47:651–7.
[46] Coryell W, Reller M, Lavori P. Affective syndromes, psychotic features
and prognosis. II Mania Arch Gen Psychiatry 1990;47:658–62.
[47] Tsuang M, Coryell W. An 8-year follow-up of patients with DSM-III-R
psychotic depression, schizoaffective disorder, and schizophrenia. Am
J Psychiatry 1993;150:1182–8.
[48] Harrow M, McDonald II, Sands JR, Silverstein JL. Vulnerability to
delusions over time in schizophrenia and affective disorders. Schizoph
Res 1995;21:95–109.
 Trouble schizoaffectif  37-282-A-25

[49] Benabarre A, Vieta E, Colom F, Martinez-Aran A, Reinares M,
Gasto C. Bipolar disorder, schizoaffective disorder and schizophre-
nia : epidemiologic, clinical and prognostic differences. Eur Psychiatry
2001;16:167–72.
[50] Angst J, Felder W, Lohmeyer B. Course of schizo-affective psychoses :
results of a follow-up study. Schizophr Bull 1980;6:579–85.
[51] Greil W, Ludwig-Mayerhofer W, Erazo N, Engel RR, Czernik A,
Giedke H, et al. Lithium vs carbamazepine in the maintenance treat-
ment of schizoaffective disorder : a randomised study. Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 1997;247:42–50.
[52] Puzyński S, Kłosiewicz L. Valproic acid amide in the treatment
of affective and schizoaffective disorders. J Affect Disord 1984;6:
115–21.
[53] McElroy SL, Keck Jr PE. Treatment guidelines for valproate in
bipolar and schizoaffective disorders. Can J Psychiatry 1993;38(3
Suppl. 2):S62–6.
[54] Keck Jr PE, McElroy SL, Strakowski SM. New developments in the
pharmacologic treatment of schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry
1996;57(Suppl. 9):41–8.
[55] Franck N, Thibaut F. Modalités d’utilisation des neuroleptiques. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie, 37-860-B-15, 2005.
[56] Suppes T, Leverich GS, Keck P. The Stanley Foundation Bipolar Treat-
ment Outcome Network. II. Demographic and illness characteristics
of the first 261 patients. J Affect Disord 2001;67:45–59.
[57] Ciapparelli A, Dell’Osso L, Bandettini di Poggio A, Carmassi C,
Cecconi D, Fenzi M, et al. Clozapine in treatment-resistant patients
with schizophrenia, schizoaffective disorder, or psychotic bipolar
disorder : a naturalistic 48-month follow-up study. J Clin Psychiatry
2003;64:451–8.
[58] Hummel B, Dittmann S, Forsthoff A, Matzner N, Amann B, Grunze H.
Clozapine as add-on medication in the maintenance treatment of bipo-
lar and schizoaffective disorders. A case series. Neuropsychobiology
2002;45(Suppl. 1):37–42.
[59] Csernansky JG, Mahmoud R, Brenner R, Risperidone-USA-79 Study
Group. A comparison of risperidone and haloperidol for the pre-
vention of relapse in patients with schizophrenia. N Engl J Med
2002;346:16–22.
[60] Swoboda E, Conca A, König P, Waanders R, Hansen M. Maintenance
electroconvulsive therapy in affective and schizoaffective disorder.
Neuropsychobiology 2001;43:23–8.
[61] Franck N, Chambon O, Marie-Cardine M. Thérapies comportemen-
tales et cognitives dans la schizophrénie. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Psychiatrie, 37-295-D-50, 2008.
[62] Conus P, Polari A, Bonsack C. Intervention dans la phase précoce
des troubles psychotiques : objectifs et organisation du programme
TIPP (Traitement et intervention dans la phase précoce des troubles
psychotiques) à Lausanne. Inf Psychiatrique 2010;86:145–52.
[63] Demily C, Franck N. Cognitive remediation : a promising tool for the
treatment of schizophrenia. Expert Rev Neurother 2008;8:1029–36.
[64] Franck N, Duboc C, Sundby C, Amado I, Wykes T, Demily C,
et al. Specific vs general cognitive remediation for executive func-
tioning in schizophrenia : a multicenter randomized trial. Schizophr
Res 2013;147:68–74.
[65] Goyet V, Duboc C, Voisinet C, Dubrulle A, Boudebibah D, Augier F,
et al. Enjeux et outils de la réhabilitation en psychiatrie. Evol Psychia-
trique 2013;78:3–19.
[66] Martin B, Franck N. Facteurs subjectifs et rétablissement dans la schi-
zophrénie. Evol Psychiatrique 2013;78:21–40.

N. Franck (nicolas.franck@ch-le-vinatier.fr).
Service universitaire de réhabilitation, Centre hospitalier Le Vinatier, 95, boulevard Pinel, 69500 Bron, France.
Centre de neuroscience cognitive UMR 5229, CNRS et Université Claude Bernard Lyon 1, 67, boulevard Pinel, 69675 Bron cedex, France.
C. Demily.
Unité de diagnostic, d’évaluation et d’intervention précoce dans les psychoses (UDEIP), pôle est, Centre hospitalier Le Vinatier, 95, boulevard Pinel, 69500
Bron, France.
Centre de neuroscience cognitive UMR 5229, CNRS et Université Claude Bernard Lyon 1, 67, boulevard Pinel, 69675 Bron cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Franck N, Demily C. Trouble schizoaffectif. EMC - Psychiatrie 2014;11(2):1-9 [Article 37-282-A-25].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Psychiatrie 9
Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et
em-premium.com :

1 autoévaluation
Cliquez ici

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/04/2014 par SCD Paris Descartes (292681)