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  • Fisa Test Acool - Copie

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    Ion Grecu
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    sur 3

    I.R.D.I.

    sprl

    Fiche personnelles pour le test d'alcoolémie

    Moderator
    Lieu
    Date ……./……./………………

    La personne concernée

    J'ai pris connaissance des mesures prises et j'accepte d'être testé avec le test
    d'alcoolémie.

    NEGATIV

    POSITIF

    Objections :
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………
    Moderator Signature Signature
    Signature moderator

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