Dossiers de cardiologie

DOSSIER N'29: Une insuffisance ventriculaire droite

Madame Leila M, 40 ans, consulte en raison d'une dyspne apparue insidieusement depuis six mois et qui
s'aggrave lentement. Elle se plaint galement d'hpatalgies d'effort depuis quelques semaines.
Vous voquez la possibilit d'une insuffisance cardiaque droite.
1. Quels sont les signes physiques d'insuffisance ventriculaire droite ? Dtaillez.
2. Quels examens complmentaires biologiques allez-vous prescrire ?
3. Quels examens complmentaires d'imagerie allez-vous prescrire ce stade ?
4. Votre examen clinique retrouve des signes d'insuffisance ventriculaire droite pure volue. L'existence
de phlbites rptes du post-partum vous voquerait quel diagnostic ? Comment le confirmer ?
5. Interprtez l'iconographie.

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DOSSIER N29
1. Quels sont les signes physiques d'insuffisance ventriculaire droite ? Dtaillez (15)
INSPECTION: ...............................................................................................................................NC
- turgescence veineuse jugulaire.........................................................................................................1
- oedmes des membres infrieurs.......................................................................................................1
- bilatraux.......................................................................................................................................NC
- symtriques...................................................................................................................................NC
- dclives.........................................................................................................................................NC
- indolores .......................................................................................................................................NC
- prenant le godet ............................................................................................................................NC
- oligurie.............................................................................................................................................1
PALPATION: ................................................................................................................................NC
- hpatomgalie . ................................................................................................................................1
- douloureuse ....................................................................................................................................1
- lisse et ferme .................................................................................................................................NC
- bord infrieur mousse ..................................................................................................................NC
- avec expansion systolique (en cas d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle) ....................................1
- reflux Hpato-Jugulaire .....................................................................................................................2
- signe de Harzer (palpation au creux pigastrique du ventricule droit dilat) ...........................................1
PERCUSSION: .............................................................................................................................NC
- ascite (rare) ....................................................................................................................................NC
AUSCULTATION: ..........................................................................................................................NC
- tachycardie rgulire.........................................................................................................................1
- voire troubles du rythme (ACFA surtout) : Arythmie clinique ..............................................................NC
- galop droit ........................................................................................................................................1
- xyphodien.......................................................................................................................................1
- souffle d'insuffisance tricuspidienne . .................................................................................................1
- fonctionnelle .................................................................................................................................NC
- endapexien . ..................................................................................................................................NC
- augmentant l'inspiration profonde (signe de Carvallo) .......................................................................1
- clat de B2 au foyer pulmonaire .........................................................................................................1
- en cas d'hypertension artrielle pulmonaire .....................................................................................NC
- absence de rles crpitants pulmonaires en cas d'Insuffisance cardiaque droite pure .........................NC

2 Quels examens complmentaires biologiques allez-vous prescrire ? (10)

Groupe sanguin ABO, Rhsus, RAI ....................................................................................................1
Hmostase: TP/INR, TCK, fibrinogne..............................................................................................1
Hmogramme ...................................................................................................................................1
VS....................................................................................................................................................1
Ionogramme plasmatique et urinaire....................................................................................................1
Ure - cratinine ................................................................................................................................1
Protidmie et glycmie ......................................................................................................................1
Bilan hpatique (apprcie les consquences de l'I VD sur le foie) ..........................................................1
Gaz du sang artriel ...........................................................................................................................2
Cholestrolmie ; triglycridmie.....................................................................................................NC

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3. Quels examens complmentaires d'imagerie allez-vous prescrire ce stade ? (25)

Radiographie pulmonaire de face et de profil . ...........................................................,..................2
Electrocardiogramme.........................................................................................................................2
Echocardiographie (value la fonction ventriculaire droite) - Doppler .................................................... 3
Transthoracique . . ...........................................................................................................................NC
Et/ou Transcesophagienne . . ...........................................................................................................NC
Fraction d'jection VD (isotopique ou angiographique) . ......................................................,........2
Cathtrisme droit discuter ...........................................................................................................NC
Pour le diagnostic tiologique : .......................................................................................................NC
preuves fonctionnelles respiratoires.................................................................................................4
Scintigraphie pulmonaire de ventilation...............................................................................................4
- et de Perfusion.................................................................................................................................4
-voire Angiographie pulmonaire selon les rsultats...................................................,.......,.....,.4

4. Votre examen clinique retrouve des signes d'insuffisance ventriculaire droite pure volue.
L'existence de phlbites rptes du post-partum vous voquerait quel diagnostic ? Comment le
confirmer ? (30)
Coeur pulmonaire chronique..............................................................................................................5
Post-embolique . ...............................................................................................................................5
chodoppler cardiaque transthoracique . . . . .........................................................................................4
- dilatation cavits cardiaques droites ...................................................................................................2
- HTAP...............................................................................................................................................2
- coeur gauche normal.......................................................................................................................NC
-absence de shunt intra-cardiaque......................................................................................................2
Diagnostic de confirmation
Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion...........................................................,........4
- (ventilation : normale ; Perfusion : dfects multiples dissmins systmatiss) ...................................NC
Cathtrisme droit.............................................................................................................................3
- signes d'HTAP pr-capillaire (POD et PAP augmentes), PCP normale, index cardiaque abaiss ........ NC
Angiographie pulmonaire en absence de contre-indications (P tldiastolique VD<20mmHg) donc a
raliser APRES le KT droit .................................................................................................................3
- signes d'oblitrations artrielles multiples . . . ...........................................................................NC

5. Interprtez l'iconographie. (20)

Scintigraphie pulmonaire de perfusion montrant des dfects multiples prdominant droite ..................5
Angiographie pulmonaire montrant une occlusion des branches lobaires suprieures pulmonaires
gauches .............................................................................................................................................1
Et partiellement des branches lobaires infrieures pulmonaires gauches ..............................................1
Occlusions plus distales mais tendues aux trois branches lobaires pulmonaires droites ........................ 3
Conclusion : squelles dans ce contexte d'embolies pulmonaires rptes et svres .......................10