Traitement orthodontique multi-attache vestibulaire :

sceller ou coller les molaires ?

Apolline Durand

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Apolline Durand. Traitement orthodontique multi-attache vestibulaire : sceller ou coller les molaires ?.
Sciences du Vivant [q-bio]. 2020. �hal-03298232�

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 ACADÉMIE DE NANCY-METZ
UNIVERSITÉ DE LORRAINE
FACULTÉ D’ODONTOLOGIE

Année 2020 N° 11187C

THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRUGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le : 03/07/2020
par

Apolline Durand
Née le 28/09/1993 à Laxou (54)

TRAITEMENT ORTHODONTIQUE MULTI-

ATTACHE VESTIBULAIRE : SCELLER OU COLLER LES
MOLAIRES ?

Composition du jury :

Président: Pr Jean-Marc MARTRETTE

Membres : Pr Pascal AMBROSINI
Dr Jacques SCHOUVER
Dr Bart VANDE VANNET
Membre invité : Dr Jean-François CUZIN
Directeur de thèse : Pr Jean-Marc MARTRETTE
Codirecteur : Dr Bart VANDE VANNET

1
 « Par délibération en date du 11 décembre 1972, la Faculté de
Chirurgie Dentaire a arrêté que les opinions émises dans les
dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées
comme propre à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner aucune
approbation ni improbation »

2
 Président : Professeur Pierre MUTZENHARDT Doyen : Professeur Jean-Marc MARTRETTE
Vice-Doyens : Dr Céline CLEMENT – Dr Rémy BALTHAZARD – Dr Anne-Sophie VAILLANT

Membres Honoraires : Dr L. BABEL – Pr. S. DURIVAUX – Pr A. FONTAINE – Pr G. JACQUART – Pr D. ROZENCWEIG - Pr ARTIS - Pr M. VIVIER

Doyens Honoraires : Pr J. VADOT, Pr J.P. LOUIS Professeur émérite : Pr M-P FILLEUL

Mme DROZ Dominique Maître de conférences *

Mme JAGER Stéphanie Maître de conférences *

Département odontologie pédiatrique M. PREVOST Jacques Maître de conférences
Sous-section 56-01
Mme HERNANDEZ Magali Maître de conférences *

M. LEFAURE Quentin Assistant

Mme HOMBOURGER Morgane Assistante

Mme FANGET Alexia Assistante

Département orthopédie dento-faciale M. VANDE VANNET Bart Maître de conférences associé *

Sous-section 56-01 Mme SENG Marilyne Assistante *

Mme CLÉMENT Céline Maître de conférences *

Département prévention, épidémiologie,
économie de la santé, odontologie légale Sous- M. BAUDET Alexandre Assistant *
section 56-02
Mme NASREDDINE Greyce Assistante

M. VEYNACHTER Thomas Assistant

M. AMBROSINI Pascal Professeur des universités *

Mme BISSON Catherine Maître de conférences *

Département parodontologie
Sous-section 57-01 M. JOSEPH David Maître de conférences *

M. LACH Patrick Assistant

Mme MAYER-COUPIN Florence Assistante

Mme PAOLI Nathalie Enseignante univ. – praticien attachée

Mme GUILLET-THIBAULT Julie Maître de conférences *

M. BRAVETTI Pierre Maître de conférences

Département chirurgie orale
Sous-section 57-01 Mme PHULPIN Bérengère Maître de conférences *

M. CLERC Sébastien Assistant*

M. CHAPUIS Hippolyte Assistant*

Mme KICHENBRAND Charlène Enseignante univ. – praticien attachée*

M. YASUKAWA Kazutoyo Maître de conférences *

Département biologie orale
Sous-section 57-01 M. MARTRETTE Jean-Marc Professeur des universités *

Mme EGLOFF-JURAS Claire Maître de conférences *

M. MORTIER Éric Professeur des universités *

M. AMORY Christophe Maître de conférences

Département dentisterie restauratrice, endodontie Sous- M. BALTHAZARD Rémy Maître de conférences *

section 58-01
M. ENGELS-DEUTSCH Marc Professeur des universités *

M. VINCENT Marin Maître de conférences*

Mme GEBHARD Cécile Assistante

M. GRABER Clément Assistant

M. GIESS Renaud Assistant *

M. DE MARCH Pascal Maître de conférences

M. SCHOUVER Jacques Maître de conférences

Mme VAILLANT Anne-Sophie Maître de conférences *

Département
prothèses Sous- Mme CORNE Pascale Maître de conférences *
section 58-01 M. CIESLAK Steve Assistant

M. HIRTZ Pierre Enseignant univ. – praticien attaché

Mme MOEHREL Bethsabée Assistante

M. SYDA Paul-Marie Assistant

Mme WILK Sabine Assistante

Mme STRAZIELLE Catherine Professeur des universités *

Département fonction-dysfonction, imagerie,
biomatériaux Mme MOBY (STUTZMANN) Vanessa Maître de conférences *
Sous-section 58-01 M. SALOMON Jean-Pierre Maître de conférences

Mme JANTZEN-OSSOLA Caroline Assistante associée

Souligné : responsable de département * temps plein

Mis à jour le 18/11/2019

3
REMERCIEMENTS

4
A notre président du jury et directeur de thèse,
Monsieur le Professeur Jean-Marc MARTRETTE
Docteur en chirurgie dentaire
Docteur en sciences pharmacologiques
Spécialiste qualifié en médecine bucco-dentaire
Habilité à diriger des recherches
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Doyen de la faculté d’odontologie de Lorraine
Chevalier des palmes académiques

Vous avez accepté de diriger ce jury de thèse, nous vous en remercions.

Nous avons appris de votre sens de l’écoute durant nos études.
Recevez ici le témoignage de notre pus profond respect.

5
A notre codirecteur,
Monsieur le Docteur Bart VANDE VANNET
Docteur en chirurgie dentaire (DDS)
Docteur en sciences dentaires (PhD)
Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale (MScOrth)
Habilité à diriger des recherches (HDR)
Maître de conférences des Universités – Praticien Hospitalier
Responsable de la Sous-section : Orthopédie dento-faciale

Vous avez accepté de diriger cette thèse et nous vous en remercions.

Votre expérience nous a guidé tout au long de la rédaction.
Veuillez recevoir ce travail comme marque de notre plus grand respect.

6
A notre juge,
Monsieur le Docteur Jacques SCHOUVER
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur en Sciences Odontologiques
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier
Sous-section : Prothèses

Nous sommes très honorée de votre présence dans ce jury de thèse.

Nous vous remercions pour le temps que vous y avez consacré.
Soyez assuré de notre profond respect.

7
A notre juge,
Monsieur le Professeur Pascal AMBROSINI
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l’Université Henri Poincaré Nancy I
Habilité à diriger des recherches
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Responsable de la sous-section : Parodontologie

Vous nous avez fait le plaisir de bien vouloir prendre part à notre jury.
Nous vous remercions pour votre sympathie et votre pédagogie tout au long de nos
études.
Veuillez trouver ici le témoignage de notre estime et de notre sincère
reconnaissance.

8
A notre juge,

Monsieur le Docteur Jean-François CUZIN

Docteur en chirurgie dentaire

Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale
Ancien Assistant Hospitalier Universitaire

Directeur du Master d’Orthodontie Linguale de Bruxelles

Vous nous faites le grand honneur de juger notre travail.

Vous avez su donner à chacun de vos enseignements un grand attrait et une
dimension clinique très appréciable.
Permettez-nous de vous exprimer aujourd’hui toute notre admiration et notre
gratitude.

9
 Sommaire

• Introduction
• Tubes ou bagues : avantages et inconvénients
-Etat des lieux
-Avantages et inconvénients pour le praticien
 Habitudes
 Rapport coût/efficacité
-Avantages et inconvénients pour le patient
 Age et sexe
 Risque infectieux
 Risque parodontal
 Risque carieux
 Anomalie de structure dentaire
 Stade d’évolution dentaire, possibilités d’isolation et d’accès
 Contraintes occlusales
 Confort
-Indications selon le plan de traitement
 Traitement sans chirurgie
 Traitement ortho-chirurgical

• Comment optimiser le collage et le scellement
-Le collage des attaches
 Préparation avant collage : mordançage, micro-abrasion, utilisation d’un silane ?
 Quelle colle ?
 Technique de collage : directe ou indirecte ?
 Influence de la morphologie de l’attache
 Cas particulier : le collage d’attaches linguales
-Le scellement des bagues
 Indications, avantages et inconvénients de la pose d’élastiques séparateurs
 Quel ciment ?
 Traitement de l’intrados de la bague
 Mise en place de la bague

• Tableau récapitulatif
• Conclusion
• Bibliographie

10
 Tables des illustrations

Figure 1 Comparaison du stock de bagues nécessaire pour une 16 par rapport au stock de
tubes (document personnel) ............................................................................................................. 16
Figure 2 Conduite à tenir avant pose de bagues, pose d’élastiques séparateurs, débaguage,
chez un patient à risque..................................................................................................................... 24
Figure 3 Radiographie intra-orale objectivant une perte osseuse importante à l'endroit où un
élastique séparateur a été oublié (entre la 1ère et la deuxième molaires) (Nettem et al.,
2012) ..................................................................................................................................................... 29
Figure 4 Bonnes pratiques de collage pour limiter le risque carieux tout en conservant une
bonne résistance au collage. Source des images : documents personnels ............................. 40
Figure 5 Bonnes pratiques de scellement d'une bague pour limiter le risque carieux tout en
conservant une bonne résistance au descellement. Source des images : documents
personnels ........................................................................................................................................... 42
Figure 6 Photographie endobuccale d'un patient atteint d'amélogenèse imparfaite, document
personnel ............................................................................................................................................. 44
Figure 7 Photographies endobuccales d'une patiente atteinte de MIH, les flèches indiquent
des zones d’hypominéralisation (documents personnels) ........................................................... 45
Figure 8 Photographie endobuccale d'une patiente (12 ans) atteinte de dentinogenèse
imparfaite (document personnel) ..................................................................................................... 45
Figure 9 Photographie endobuccale d'un patient du CHU de Nancy atteint de fluorose
dentaire ................................................................................................................................................ 46
Figure 10 Molaires présentant une anomalie de structure : tube ou bague ? ........................... 47
Figure 11 Les crêtes marginales de la deuxième molaire ne sont pas alignées ou nivelées
avec les crêtes marginales du reste de l'arcade. Source (Andreasen, 1986)........................... 48
Figure 12 Vue endobuccale vestibulaire d'un demi tube sur 47 (document personnel) .......... 48
Figure 13 Cales molaires en compomère pour éviter le contact entre la cuspide de 15 et
l’ailette distale de l’attache de 45 (documents personnels). ........................................................ 49
Figure 14 Espace laissé par une bague en mésial de 16 à la dépose de l'appareil (document
personnel) ............................................................................................................................................ 50
Figure 15 Radiographie objectivant la présence d'un tube projeté dans le pharynx (source
(Godoy et al., 2011)) .......................................................................................................................... 51
Figure 16 Coupe longitudinale d'un assemblage collé (B: bracket, C : colle, S : substrat)
(Hitmi et al., 2002) .............................................................................................................................. 54
Figure 17 Assemblage d'une attache collée en technique indirect (Hitmi, 2012) ..................... 54
Figure 18 Vue au microscope électronique à balayage d’une surface d’émail mordancé avec
H3PO4 à 37 % 30s (van Waveren Hogervorst et al., 2000) ........................................................ 55
Figure 19 Vue au microscope éclectronique à balayage d'une surface amélaire sablée avec
des particules d'oxyde d'alumine à 50 µm à une pression de 0,1 MPa pendant 1 seconde
(van Waveren Hogervorst et al., 2000) ........................................................................................... 59
Figure 20 Tubes molaires personnalisés (source (Sharma et al., 2014)).................................. 69
Figure 21 Deux exemples d'insertion d'un séparateur élastomérique (Proffit et al., 2014) .... 70
Figure 22 Exemple d'insertion et désinsertion d'un séparateur métal (Proffit et al., 2014) ..... 71

11
 Tables des tableaux

Tableau 1 Avantages et inconvénients des tubes et bagues en termes de rapport

coût/efficacité ...................................................................................................................................... 17
Tableau 2 : principales études rapportées dans la littérature sur la mise en place de bagues
et le débaguage et leurs conséquences sur la survenue d'une bactériémie ............................ 20
Tableau 3 Avantages et inconvénients des bagues et des tubes en termes de risque
parodontal ............................................................................................................................................ 30
Tableau 4 Classification ICDAS : reconnaître cliniquement les différents stades (Beerens et
al., 2015 ; Ismail et al., 2007) ............................................................................................................ 32
Tableau 5 Facteurs de risque de déminéralisations en cours de traitement orthodontique (si
un patient présente deux facteurs à haut risque ou plus il sera classifié comme patient à
risque)(Heymann, Grauer, 2013) ..................................................................................................... 32
Tableau 6 Avantages et inconvénients des bagues et des tubes en termes de risque carieux
............................................................................................................................................................... 43
Tableau 7 Choix du système de collage idéal sur les molaires (Hitmi et al, 2002) .................. 68
Tableau 8 Synthèse des avantages et inconvénients des tubes ou des bagues ..................... 77

12
 Table des abréviations

Bis-GMA : bisphénol méthacrylate de glycine

CPP-ACP : phosphopeptine caséine – phosphate de calcium amorphe

CVI : ciment verre ionomère

CVIMAR : ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine

Er : Yag : erbium : yttrium aluminum garnet

HEMA : hydroxyéthyle méthacrylate

ICDAS : international caries dectection and assessment system

M&R : mordançage et rinçage

MIH : hypominéralisation molaire incisive

MPC : 2-methacryloyloxyethyl phosphorylcholine

SAM : solutions auto mordançantes

TEGDMA : triéthylène glycol diméthacrylate

UDMA : diméthacrylate uréthane

13
 1. Introduction

Les traitements fixes constituent la majorité de l’exercice de l’orthodontiste et

dépendent des attaches (bagues ou attaches/tubes), qui doivent rester en place tout
au long du traitement, ceci à la fois pour assurer son bon déroulement, mais aussi pour
permettre une organisation du cabinet la moins perturbée possible par d’éventuelles
urgences. Ainsi, la pratique orthodontique implique une recherche constante de
nouvelles techniques et de nouveaux matériaux et protocoles, qui bénéficieront à la
fois au patient et au praticien.

Le collage en orthodontie a constitué une révolution. En 1966, à l’université de

Rochester (New York), une technique de collage directe a été développée et utilisée
pour la première fois chez plusieurs patients. Les attaches utilisées étaient rondes, en
métal, avec une gorge de dimensions.0,018x.0,025 inch. La résine utilisée pour le
collage était la même que celle utilisée par Buonocore et Cueto pour le scellement des
puits et fissures (Cueto et Buonocore 1967). Cette expérience a été réalisée pour voir
s’il était envisageable de coller une attache directement sur l’émail sans utiliser une
bague orthodontique. Seules les incisives supérieures, et parfois les canines
maxillaires, étaient ainsi collées (Cueto 1990). En 1975-1976, l’introduction des bases
en forme de treillis a permis une nouvelle avancée, et de l’incisive centrale à la molaire,
toutes les dents sont aujourd’hui susceptibles d’être collées. L’essor du collage a
permis au traitement orthodontique d’être réalisé avec de moindres douleurs liées à
l’insertion des bagues, plus de tolérance et de respect des tissus dentaires et
parodontaux, et l’amélioration de l’esthétique et du confort (Gebeile-Chauty et al.
2012).

Pourtant, de nombreux orthodontistes continuent à utiliser des bagues sur les

molaires, malgré les contraintes qui sont liées à leur stockage et leur mise en place.

Les questions suivantes se posent : comment optimiser la prise en charge des

molaires dans un multi-attache vestibulaire ? Les bagues ont-elles toujours leur place
dans les cabinets ? Pourquoi les utiliser ? Quand faut-il préférer le collage d’une
attache ?

14
 2. Tubes ou bagues : avantages et inconvénients

2.1. Etat des lieux

Après plus de cinquante ans de recul sur le collage en orthodontie, une étude des
pratiques aux Etats-Unis atteste du déclin de la mise en place de bagues au profit du
collage. Les premières molaires maxillaires ne sont plus baguées que par moins d’un
tiers des orthodontistes nord-américains et leur collage a doublé entre 2011 et 2017,
à l’exception des deuxièmes molaires maxillaires. Le pourcentage médian d’échec de
collage représente 5% des attaches vestibulaires collées. Ces observations sont
corrélées avec la diminution très nette de l’utilisation de forces extra-orales, et les
échecs de collage observés sont principalement liés à une erreur dans le protocole, et
non au système de collage utilisé (Keim et al. 2014; Graber et al. 2016).

2.2. Avantages et inconvénients pour le praticien

2.2.1. Habitudes

Dans une étude de 1999, il a été montré que l’opérateur constitue une variable ayant
un impact sur le taux de succès de collage des tubes, en comparant des praticiens
ayant une expérience similaire. L’étude suppose que c’est la hauteur à laquelle est
collée l’attache et la façon dont elle est préencollée, qui expliquent ces différences en
termes de taux de réussite (Millett et al. 1999). Une autre étude, qui a comparé les
taux de survie et d’échecs à l’échelle globale du multi-attache, a observé entre ses
deux opérateurs un taux de survie des attaches statistiquement différent entre les deux
opérateurs malgré un protocole stricte, alors que la différence en termes de taux
d’échec observés était statistiquement non significative. Les chercheurs expliquent les
différences observées par le comportement du patient qui motiverait plus ou moins le
praticien au respect du protocole (Hitmi et al. 2001).

15
 2.2.2. Rapport coût/efficacité

Acquérir un taux d’échec de collage le plus bas possible devrait être une des priorités
du praticien (Graber et al. 2016). En effet, replacer une attache perturbe l’organisation
du cabinet, est chronophage et coûteux. C’est l’un des principaux facteurs en cause
lors d’un traitement qui s’allonge (Beckwith et al. 1999). Le retard que prend le
traitement représente un coût et a un impact social sur la qualité de vie des patients.
Les bagues scellées avec un ciment verre-ionomère sont plus rétentives que les tubes
qui observent plus de décollements (Millett et al. 2017) : le risque de décollement pour
un tube étant 2,30 fois supérieur (57%) que pour une bague (25%). En termes de coût-
efficacité les bagues semblent donc plus avantageuses. Cependant, le rendez-vous
de pose des séparateurs qu’elles imposent avant le rendez-vous de scellement
représente lui aussi du temps et donc un certain coût.

Le stockage s’avère beaucoup plus fastidieux pour les bagues, qui nécessitent de
présenter une multitude de tailles pour s’adapter à chaque patient. Contrairement aux
tubes qui sont les mêmes pour tous. En termes de stockage, les tubes s’avèrent donc
plus avantageux.

Stock nécessaire au Stock nécessaire au

scellement d’une bague collage d’un tube
molaire sur 16 molaire sur 16

Figure 1 Comparaison du stock de bagues nécessaire pour une 16 par rapport au

stock de tubes (document personnel)

16
 Avantages et Tube Bague
Inconvénients
Taux d’échec 57% 25%
Mise en place Rapide Séparateurs
obligatoires + choix
taille
Stockage Simple (1 taille) Complexe
(nombreuses
tailles)
Tableau 1 Avantages et inconvénients des tubes et bagues en termes de rapport
coût/efficacité

2.3. Avantages et inconvénients pour le patient

2.3.1. Age et sexe

Les études de la littérature présentent des résultats contradictoires quant à l’effet de

l’âge sur le taux de décollement. Tandis que certaines affirment qu’il existe une
influence de l’âge du patient sur le taux de décollement, avec plus d’échec chez les
adolescents (Millett et al. 1999), d’autres ne trouvent pas de différence significative
entre les groupes d’âge différent (Hitmi et al. 2001). Quoiqu’il en soit, pour un même
protocole, il existe une très grande variabilité de succès du collage entre différents
patients, et ce sans qu’aucune caractéristique ne puisse expliquer ces différences. Et
seul un petit nombre de patients présente un fort taux de décollements lors du
traitement (Zachrisson 1977).

La plupart des études s’accordent à dire qu’il n’y a pas d’influence du sexe sur le taux
de décollement des attaches (Millett et al. 1999; Hitmi et al. 2001)

2.3.2. Risque infectieux

Une bactériémie est susceptible de se produire au cours de nombreuses procédures

impliquant la cavité buccale, aussi bien dans la vie quotidienne du patient, par exemple
lors du brossage (Tomás et al. 2012), que lors de ses visites chez des professionnels
(détartrage/surfaçage (Zhang et al. 2013), avulsion (Mougeot et al. 2015), …).
Certains actes orthodontiques impliquant une manipulation de la gencive n’échappent
pas à la règle (Erverdi et al. 1999). Cependant, la survenue d’une endocardite

17
infectieuse n’est, dans la plupart des cas, pas attribuée à un acte dentaire (Dajani et
al. 1997).
Cette bactériémie, qui n’aura pas d’incidence clinique chez un patient sain, peut
s’avérer dangereuse chez certains patients (AFFSAPS 2011).

La mise en place des bagues et le débaguage sont considérés jusqu’à maintenant

comme les deux actes les plus à risque en orthodontie. La pose de séparateurs est
également associée à un risque significatif de survenue d’une bactériémie (Lucas et
al. 2002; Umeh et al. 2016). 60% des membres de l’American Association of
Orthodontics recommandent la prescription d’une antibioprophylaxie avant leur mise
en place (Vandersluis et Suri 2020).

Selon les recommandations de l’AFFSSAPS de 2011 (AFFSAPS 2011), est défini

comme acte invasif « un acte susceptible d’induire une infection locale, à distance ou
générale ». La pose de séparateurs, la pose de bagues et le débaguage sont
susceptibles d’entrainer une manipulation de la gencive avec saignement, qui sont
eux-mêmes susceptibles d’entraîner une bactériémie, et donc une infection (Erverdi et
al. 1999, 2000; Lucas et al. 2002). D’autant plus que les appareils multi-attaches sont
source de rétention de plaque et d’augmentation de la quantité bactérienne à l’intérieur
de la cavité orale, provoquant chez la plupart des patients une gingivite (Ireland et al.
2014).

La prévalence de survenue d’une bactériémie suivant la mise en place de séparateurs,

de bagues, ou le débaguage, est variable selon les auteurs (voir tableau ci-dessous).
Cependant, elle n’a jamais été associée à la survenue d’une pathologie cardiaque
infectieuse dans la littérature, et elle est la plupart du temps inférieure à celle
susceptible de se produire lors du brossage dentaire quotidien (25% chez un patient
porteur d’un multi-attache (Schlein et al. 1991)), qui lui-même n’est associé à aucun
cas d’endocardite infectieuse rapporté dans la littérature. La survenue d’une
bactériémie n’est donc pas systématiquement associée à la survenue d’une
endocardite infectieuse. Malgré tout, elle peut être à risque pour les patients
immunodéprimés, et elle est pathognomonique de l’endocardite infectieuse. Par
précaution, il faudra donc éviter au maximum sa survenue. D’autant plus que les
bactéries observées dans la circulation sanguine après la mise en place de

18
 séparateurs, de bagues ou le débaguage (Erverdi et al. 1999, 2000; Lucas et al. 2002;
Burden et al. 2004) sont fréquemment impliquées dans la survenue d’une endocardite,
notamment les staphylocoques coagulase negative et la famille des streptocoques
(McCartney 1992).

La prévalence de survenue des bactériémies est plus élevée lors de la mise en place
des bagues que lors du débaguage selon la littérature (ce qui peut probablement être
expliqué par la fusion du ciment dans le sulcus, ciment préalablement en contact avec
les bactéries présentes sur la surface dentaire).

Les séparateurs, et notamment les séparateurs élastomériques, sont sources de

rétention de plaque (Forsberg et al. 1991; McLaughlin et al. 1996). Il est possible que
les forces occlusales appuyant sur le séparateur puissent créer un traumatisme de la
gencive, entraînant alors une bactériémie. Ceci pourrait expliquer la bactériémie
détectée en pré-opératoire de la mise en place des bagues chez certains sujets.

Auteur Année et Actes concernés % patients présentant Population Population Remarques

journal de une bactériémie étudiée bactérienne
publication détectée en identifiée
postopératoire
Degling 1972 Baguage et 0 25 patients Non étudiée Techniques
(Degling Angle débaguage orthodontiques Microbiologiques
1972) Orthod 12-24 ans peu au point en 1972 ?

Mc 1996 Baguage 10 30 adultes sains Non étudiée

Laughlin Am J (20,4-33,2 ans)
(McLaughlin Orthod avec indice
et al. 1996) Dentofacial gingival et
Orthop indice de plaque
(AJODO) <1

Erverdi 1999 Baguage 7,5 40 patients S. Sanguis

(Erverdi et AJODO sains avec une S. Mitis
al. 1999) bonne hygiène
(14,6-24,8 ans)

Erverdi 2000 Débaguage 6,6 30 patients 18,5- S. Sanguis

(Erverdi et Angle 29 ans S. Mitis
al. 2000) Orthod S. Salivarius

19
Auteur Année Actes concernés % patients Population Population Remarques
et présentant une étudiée bactérienne
journal bactériémie identifiée
de détectée en
publica postopératoire
tion

Erverdi 2001 Baguage et 2,5 40 jeunes Non étudiée Actes réalisés après
(Erverdi et Angle débaguage adultes avec administration d’un bain
al. 2001) Orthod indice de plaque de bouche à la
et indice chlorhexidine 0,2%
gingival faible

Lucas 2002 Pose de 36 42 patients de S. gordonii Pose de bagues étudiée

(Lucas et al. Eur J séparateurs moyenne d’âge S. sanguis également : hausse du
2002) Orthod 13,5 ans S. salivarius pourcentage de
S. vestibularis bactériémie après la pose
Staphylococci non statistiquement
(coagulase significative
negative)

Burden 2004 Dépose de multi- 13 30 patients de S. sanguis

(Burden et Eur J attache dont moyenne d’âge S. mitis
al. 2004) Orthod quatre bagues 17,8 ans S. constellatus
molaires S. mutans
Veillonella
Actinomyces

Tableau 2 : principales études rapportées dans la littérature sur la mise en place de

bagues et le débaguage et leurs conséquences sur la survenue d'une bactériémie

Lors de la mise en place des bagues et le débaguage, quelles précautions doit prendre
le praticien ?

D’abord, il doit déterminer le risque du patient : il faut distinguer d’une part les patients
sains chez qui une bactériémie suivant une manipulation de la gencive n’aura pas
d’incidence clinique, et d’autre part les patients à risque chez qui une bactériémie peut
être préjudiciable. Dans cette dernière catégorie, sont distingués : les patients
immunodéprimés et les patients à haut risque d’endocardite infectieuse. Le patient
immunodéprimé est selon les recommandations actuelles, un patient qui, en l’absence
de critères objectifs, biologiques ou cliniques, permettant d’évaluer le risque infectieux,
a été classé dans cette catégorie par le praticien en discussion avec les médecins
concernés. Le patient à haut risque d’endocardite infectieuse est un patient présentant
une cardiopathie définie comme étant à haut risque d’endocardite infectieuse, c’est-à-
dire :

20
• Patient porteur d’une prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ou d’un
matériel étranger pour une chirurgie valvulaire conservatrice (anneau
prothétique…)
• Antécédent d’endocardite infectieuse
• Cardiopathie congénitale cyanogène :
- non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire-systémique,
- opérée, mais présentant un shunt résiduel,
- opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chirurgicale ou
transcutanée, sans fuite résiduelle, seulement dans les 6 mois suivant la mise en
place,
- opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chirurgicale ou
transcutanée avec shunt résiduel. (AFFSAPS 2011)

Ensuite, il doit informer le patient.

• Education à l’hygiène orale : elle fait partie des recommandations et du devoir du
professionnel de santé au même titre que la mise en œuvre des procédures
d’hygiène et d’asepsie au cabinet. En effet, le pourcentage et la sévérité des
bactériémies après manipulation de la gencive (quel que soit l’acte), sont
directement liés à l’indice de plaque (Lockhart et al. 2009; Zhang et al. 2013; Umeh
et al. 2016). L’inflammation a un impact direct sur la potentielle survenue d’une
bactériémie. L’objectif sera donc de réduire au maximum le nombre de bactéries
présentes dans la cavité buccale, non seulement avant l’acte invasif prévu au
cabinet, mais aussi au quotidien. Le traitement ne pourra débuter tant qu’une
bonne hygiène orale ne sera obtenue, et le patient devra s’engager à la maintenir
tout au long du traitement (certains auteurs recommandent la signature d’un
document en ce sens) (Vandersluis et Suri 2020).
• Education à la conduite à tenir en cas d’apparition de symptômes
infectieux généraux à la suite d’un acte invasif : consultation chez son médecin,
que l’acte ai été couvert ou non par une antibioprophylaxie.
• Information sur la prescription antibiotique en s’assurant de la pleine
compréhension du patient (posologie et durée du traitement).
• Comme pour toute thérapeutique : notion de consentement éclairé (Conseil de
l’Ordre 2014) : l’information doit être délivrée par le praticien qui réalise l’acte

21
 médical. Elle doit permettre au patient de prendre la décision d’accepter ou de
refuser le traitement, sachant que le praticien a un rôle de conseil et doit indiquer
et expliquer sa préférence au patient. « L’information, tenant compte de santé
connu du patient, doit porter sur son état bucco-dentaire et sur tous les types
d’actes envisagés ou réalisés ». Par exemple pour la mise en place de bagues, il
conviendra donc d’informer le patient sur ce qui motive le choix de la mise en place
de bagues plutôt que d’attaches avec les avantages et les risques liés à la pose et
à la dépose ainsi qu’à la pose de séparateurs si elle est envisagée ; il sera aussi
discuté avec lui la balance bénéfice/risque de la prescription d’une
antibioprophylaxie ; et le patient sera informé sur son état bucco-dentaire et
l’importance d’une hygiène rigoureuse.

Les recommandations françaises liées à la prescription d’une antibioprophylaxie

sont (AFFSAPS 2011) :
• Uniquement chez les patients à risque décrits ci-avant
• Selon l’acte invasif pratiqué (quel que soit le niveau de risque infectieux du patient,
l’antibioprophylaxie n’est pas indiquée lors de la réalisation d’un acte non invasif)
• Elle est instaurée pour limiter un risque d’endocardite infectieuse ou pour limiter un
risque d’infection locale et son extension éventuelle
• Chez le patient à haut risque d’endocardite infectieuse, pour tout acte dentaire
impliquant une manipulation de la gencive
• Chez le patient immunodéprimé, selon la situation clinique
• Elle consiste en une prise unique dans l’heure qui précède l’acte : amoxicilline 2g
chez l’adulte, 50mg/kg chez l’enfant (sans dépasser la dose adulte) ; en cas
d’allergie ou d’intolérance aux -lactamines, clindamycine : 600mg chez l’adulte,
20mg/kg chez l’enfant à partir de 6 ans (sans dépasser la dose adulte). »

Ce dernier communiqué de l’ANSM en 2011 concernant les antibiotiques en pratique

bucco-dentaire insiste sur la fréquence peu élevée des situations nécessitant leur
prescription et les risques liés à leur prescription abusive (augmentation de l’antibio-
résistance). Il rappelle l’importance de l’hygiène orale pour laquelle le patient doit être
éduqué de façon systématique et répétée et des règles d’hygiène et d’asepsie au
cabinet, « inhérentes à toute pratique de soins ». Le clinicien doit donc avant la
prescription d’antibiotiques évaluer la balance bénéfice/risque (quel est le bénéfice

22
pour le patient ? quel est le risque : pour le patient ? pour la collectivité ?). Le
communiqué précise que le nombre d’études ayant un niveau de preuve selon les
standards scientifiques actuels est faible dans le domaine de la prescription des
antibiotiques en médecine bucco-dentaire, et que ces recommandations ne doivent
pas se substituer au jugement clinique du praticien face aux situations individuelles.
Cette même conclusion est aussi retrouvée dans la littérature internationale : en
l’absence de consensus sur la conduite à tenir, c’est l’analyse de chaque situation qui
doit guider le choix du praticien, en collaboration avec l’équipe médicale du patient
(Costantinides et al. 2014). Selon une récente revue de la littérature, une
antibioprophylaxie devrait être administrée pour la pose de bagues et pour le
débaguage. Elle reste discutée avant la mise en place d’élastiques séparateurs
(Vandersluis et Suri 2020).

En plus de l’administration d’un antibiotique, le rinçage de la cavité buccale avec un

bain de bouche antiseptique à la chlorhexidine pourrait réduire l’incidence et la sévérité
d’une bactériémie (Erverdi et al. 2001). La procédure usuelle est le rinçage avec une
solution à la chlorhexidine 0,12 ou 0,2%, 1 à 2 minutes avant l’acte. Cette procédure
a montré une diminution du pourcentage de bactériémie après baguage et débaguage,
bien que cette diminution soit non statistiquement significative. Pour les patients pour
qui le risque d’endocardite infectieuse est modéré, faible, ou inexistant, le bain de
bouche préopératoire à la chlorhexidine peut être approprié pour diminuer la charge
bactérienne avant pose de bagues ou débaguage.

Pour conclure, les données basées sur l’ « evidence based medicine » concernant la
relation entre orthodontie et endocardite infectieuse sont limitées (Vandersluis et Suri
2020). L’orthodontiste prendra soin de se rapprocher de l’équipe soignante du patient
à risque et d’étudier le bénéfice/risque de chaque cas. Mieux encore, dès que possible,
l’utilisation de tubes collés sera préférée au scellement de bagues, évitant alors tout
traumatisme de la gencive. Si ceci ne peut être évité, il sera discuté la nécessité de
mise en place d’une antibioprophylaxie avec le patient et l’équipe soignante. Il n’existe
toujours pas de conclusion tranchée sur la nécessité ou non d’utiliser une
antibioprophylaxie avant mise en place ou retrait des bagues ou mise en place
d’élastiques séparateurs. La potentielle survenue d’effets indésirables et de
développement de résistances bactériennes aux antibiotiques doit être prise en
considération : il faudra évaluer le bénéfice/risque de la prescription d’antibiotiques

23
pour le patient et pour la communauté. L’utilisation d’un bain de bouche antiseptique
avant les soins peut-être un bon compromis en complément d’une éducation à
l’hygiène orale chez un patient à risque modéré, faible ou inexistant .

Consentement éclairé
Education à l'hygiène
Se rapprocher de l'équipe médicale
Si possible préférer les tubes

Si bagues indispensables

Patient à risque d'endocardite

Patient immunodéprimé
infectieuse

Patient à risque modéré ou Déterminer le niveau de risque du

Patient à haut risque patient
faible

1 heure avant l'acte : Antibioprophylaxie en fonction du

antibioprophylaxie cas

Rinçage de la cavité orale 1 à 2 Rinçage de la cavité orale 1 à 2

Rinçage de la cavité orale 1 à 2
minutes avant l'acte minutes avant l'acte
minutes avant l'acte

Figure 2 Conduite à tenir avant pose de bagues, pose d’élastiques séparateurs,

débaguage, chez un patient à risque

2.3.3. Risque parodontal

Un bon alignement dentaire après un traitement orthodontique semble faciliter les

manœuvres d’hygiène et donc la bonne santé du parodonte à long terme (l’hygiène
orale des jeunes patients porteurs de multi-attache est meilleure que l’hygiène assurée
par les enfants ayant une malocclusion (Baricevic et al. 2011)), bien que toutes les
études ne valident pas une corrélation entre malocclusion et santé parodontale
(Kessler 1976). Cependant, le traitement multi-attache peut aussi avoir des effets

24
négatifs sur le parodonte à travers d’une part l’irritation gingivale qu’il entraîne et
d’autre part la difficulté de brossage liée à la multiplication des zones de rétention de
plaque. De plus, le déplacement dentaire crée une zone de turn-over osseux adjacente
à la dent qui pourrait augmenter le risque de perte d’attache à court terme (Davis et al.
2014).

Le risque parodontal est à prendre en compte avant, pendant et après le traitement

orthodontique ; aussi bien chez le patient jeune que chez le patient adulte. Chez le
jeune patient, il a été montré plus d’accumulation de plaque et d’inflammation gingivale
que chez l’adulte (Boyd et al. 1989; Boyd et Baumrind 1992). Cependant, cette
inflammation gingivale reste en général limitée à la gencive marginale et s’étend moins
rapidement au parodonte profond comme cela peut être le cas chez les adultes, chez
qui la formation osseuse qui compense la résorption provoquée par le déplacement
dentaire est moins efficace que chez le jeune patient (Kessler 1976; Frapier et Massif
2016). Le potentiel destructeur d’une simple gingivite, même chez un patient jeune,
doit être pris en considération par le praticien (car représente une parodontite
potentielle). Même si, heureusement, la gingivite fréquemment observée chez les
jeunes s’aggrave rarement en parodontite. Chez l’adulte, la parodontite chronique est
la maladie parodontale la plus fréquente et est souvent le résultat de l’accumulation
des facteurs de risque (Davis et al. 2014).

La fréquence et l’intensité de l’inflammation gingivale sont corrélées avec le degré

d’hygiène orale : moins l’hygiène est bonne et plus l’inflammation gingivale est
fréquente et sévère (Baricevic et al. 2011). Le facteur le plus important dans le
processus de destruction parodontale aboutissant à la perte d’attache est la présence
de plaque bactérienne au niveau de la gencive marginale. Cette présence de plaque
est nécessaire et suffisante pour provoquer une maladie parodontale (Sinclair et al.
1987) : la prévention doit être centrée sur le contrôle de plaque (Zachrisson 1976).
L’indice de plaque, étroitement lié à l’indice gingival, n’explique cependant pas toutes
les inflammations. Chez certains patients avec une bonne hygiène, une inflammation
est déclenchée par la seule présence du multi-attache et se résorbe spontanément à
la dépose.

Bien que la plupart des études suggèrent que les changements observés sur le
parodonte pendant le traitement orthodontique sont réversibles (Boyd et al. 1989;
Gomes et al. 2007), d’autres ont montré une augmentation statistiquement significative
25
de la perte d’attache après traitement (Zachrisson et Alnaes 1973, 1974; Janson et al.
2003) , mais dans deux études sur les trois la perte d’attache était non significative au
niveau des molaires.

La mise en place d’un appareil multi-attache en bouche augmente significativement

les zones de rétention de plaque et notamment au niveau des molaires (Agrawal et al.
2016). L’indice gingival augmente rapidement après la mise en place de l’appareil et
la plupart des enfants développent une gingivite hyperplasique 1 à 2 mois après la
pose. Les dents postérieures et les zones interproximales sont les plus touchées. Ce
phénomène persiste de façon relativement stable tout au long du traitement et décroît
rapidement après la dépose (Zachrisson 1976; Agrawal et al. 2016) . Il peut être réduit
avec une éducation rigoureuse à l’hygiène orale. La différence en termes
d’accumulation de plaque au niveau d’une bague ou d’un tube est nulle (Sinclair et al.
1987). Une hypothèse avancée pour expliquer l’inflammation plus importante observée
sur les molaires baguées est la position sous gingivale et la structure complexe des
bagues : formées de plusieurs pièces de métal soudées entre elles, l’inflammation
pourrait venir de la corrosion engendrée par cet assemblage (Boyd et Baumrind 1992;
Kim et al. 2010; Corbacho de Melo et al. 2012).

En plus d’une augmentation quantitative de la présence bactérienne, la pose d’un

appareil multi-attache est aussi suivie d’un changement qualitatif de la population
microbiologique dans les trois premiers mois suivant le début du traitement, et ce quel
que soit le type d’attachement utilisé (Lucchese et al. 2018). Selon une étude menée
sur 190 adolescents porteurs d’un multi-attache (Thornberg et al. 2009), les bactéries
parodonto-pathogènes sont augmentées pendant le traitement et retrouvent toutes
leur taux prétraitement quelques mois après la dépose de l’appareil. Selon d’autres
études, certaines bactéries pathogènes pour le parodonte et fortement associées à
l’augmentation de la profondeur de poche et la parodontite chronique (P. gingivalis, T.
forsythia, E. nodatum (Davis et al. 2014; Frapier et Massif 2016)), restent augmentées
même après le traitement, que les molaires soient collées ou baguées (Liu et al. 2011;
Ireland et al. 2014).

Seules des différences mineures ont été observées au niveau du microbiote sous-
gingival entre une molaire baguée au-dessus de la gencive marginale, baguée en
dessous de la gencive marginale, ou collée avec un tube (Kim et al. 2010). Aucune
différence statistiquement significative n‘a été observée en termes d’accumulation de
26
plaque entre les trois systèmes (on peut donc penser que l’inflammation provoquée
par les bagues n’a pas pour origine la plaque dentaire), et aucune différence n’a été
observée entre les bagues scellées au-dessus ou au-dessous de la gencive marginale,
sauf la profondeur de poche qui est plus élevée quand les bagues se situent sous la
gencive marginale (2,9mm contre 2,5mm de profondeur de poche moyenne autour
d’une molaire baguée au-dessus de la gencive) (Kim et al. 2010). La position sous-
gingivale des bagues a toutefois été observée comme facteur de risque augmentant
l’indice gingival chez les adultes (derrière la présence de plaque) (Corbacho de Melo
et al. 2012).

Les facteurs iatrogènes locaux font partie des facteurs aggravants de la maladie
parodontale. Tous les facteurs de rétention nuisent au parodonte, car ils induisent une
agression à la fois bactérienne et physique de l’espace biologique. Les bagues, plus
volumineuses que les tubes et en contact direct avec la gencive marginale, semblent
plus susceptibles d’enfreindre l’espace biologique (soit directement, soit indirectement
par une fusée de ciment en compression), entraînant alors une rupture du système
d’attache et une inflammation gingivale et à terme la formation d’une poche
parodontale (Frapier et Massif 2016). Les tubes permettent un accès plus aisé à
l’hygiène inter-proximale, mais ils sont aussi des zones à risque et notamment en cas
d’excès de composite qui représente une zone à fort potentiel d’accumulation de
plaque (Sukontapatipark et al. 2001). Les matériaux classiques de collage
orthodontique montrent une accumulation de plaque à leur surface supérieure par
rapport à une surface dentaire « nue » et saine (Badawi et al. 2003).

Les résultats sur l’augmentation de la profondeur de poches pendant le traitement sont

différents selon les études, notamment au niveau postérieur et interproximal. Il existe,
pendant le traitement, des différences statistiquement significatives de profondeur de
poche et de saignement au sondage entre les molaires collées et les molaires baguées
(0,4mm de profondeur de poche supplémentaire sur les molaires baguées que sur les
molaires porteuses d’un tube ; 15,7% des dents porteuses d’un tube saignent au
sondage contre environ 59% des dents porteuses d’une bague) (Kim et al. 2010). Une
étude réalisée en bouche fractionnée chez des patients adolescents a montré des
niveaux d’indice de plaque, d’indice gingival et de profondeur de poche supérieurs du
côté où les deuxièmes molaires étaient baguées par rapport au côté où les molaires
étaient collées. Chez tous les patients, une gingivite modérée a été observée 1 mois

27
après le début du traitement quel que soit le type d’attachement utilisé. Cependant,
une fois l’appareil retiré, ces changements se sont montrés complètement réversibles
dans tous les secteurs (Alexander 1991). D’après une autre étude, il n’existe pas de
différence en termes de profondeur de poche entre molaire baguée ou non baguée
(Gomes et al. 2007) (en revanche la profondeur de poche était statistiquement plus
élevée au niveau des molaires que des canines). Quoiqu’il en soit, il semblerait que
l’augmentation de la profondeur de poches soit le plus souvent liée à la formation de
pseudo-poches liée à l’hyperplasie gingivale provoquée par l’appareil et/ou la plaque
dentaire, et qui se résorbe après la dépose (Davis et al. 2014; Agrawal et al. 2016). La
différence en termes de profondeur de poches parodontales un an après traitement
est nulle entre un tube et une bague (Ireland et al. 2014).

La perte d’attache peut être le résultat indirect des effets parodonto-pathogènes des
bactéries présentes dans la plaque accumulée, ou le résultat du mouvement dentaire
lui-même (Davis et al. 2014). Une étude radiographique de la hauteur d’os de patients
traités en multi-attache montre une perte osseuse statistiquement (bien que
faiblement) supérieure au niveau des premières molaires maxillaires et mandibulaires
des patients traités par rapport aux patients non traités, mais ce avec une grande
variabilité interindividuelle, et avec un impact clinique non significatif (Zachrisson et
Alnaes 1974). Selon une étude de Boyd et Baumrind (Boyd et Baumrind 1992),
l’utilisation de bagues sur les molaires a montré une accumulation de plaque et une
inflammation supérieure par rapport au collage de tubes, aussi bien chez les enfants
que chez les adultes. Les molaires maxillaires baguées présentent plus de perte
d’attache interproximale pendant le traitement que les molaires collées. Les auteurs
concluent que d’un point de vue parodontal, que ce soit chez l’adolescent ou l’adulte,
le collage d’un tube offre de meilleures conditions parodontales que le scellement
d’une bague sur les molaires. Dans la plupart des études, l’augmentation de la perte
d’attache pendant le traitement orthodontique est statistiquement non significative
(Zachrisson et Alnaes 1973; Sinclair et al. 1987; Davis et al. 2014). Selon une étude
systématique de la littérature (Bollen et al. 2008), l’orthodontie est associée en
moyenne à 0,03mm de récession gingivale, 0,13mm de perte osseuse alvéolaire et
0,23mm d’augmentation de profondeur de poche comparée à l’absence de traitement.
Ces résultats nous permettent de conclure que l’orthodontie n’a pas d’effet délétère

28
cliniquement significatif sur le parodonte, d’autant plus que les effets de l’orthodontie
sur la gingivite et la perte d’attache se sont révélés inconstants.

Cas particulier : l’oubli d’un élastique séparateur qui se serait glissé sous la gencive
marginale pendant la période de séparation précédant la pose de bagues peut
provoquer une destruction sévère du parodonte adjacent à l’élastique. Le praticien doit
donc être très vigilant et rechercher activement la présence éventuelle du séparateur
sous la gencive marginale quand celui-ci n’est plus présent dans l’espace inter-
proximal sus-gingival (Al-Qutub 2012; Nettem et al. 2012).

Figure 3 Radiographie intra-orale objectivant une perte osseuse importante à

l'endroit où un élastique séparateur a été oublié (entre la 1ère et la deuxième
molaires) (Nettem et al. 2012)

En conclusion, l’appareil multi-attache représente une augmentation inévitable des

zones de rétention de plaque et donc de l’inflammation gingivale. Les changements
microbiologiques et cliniques observés au niveau du parodonte sont la plupart du
temps transitoires et étant donnée l’hétérogénéité des résultats des études, il ne peut
être conclu que le traitement orthodontique soit coupable à lui seul de la perte d’attache
qui peut être observée après un traitement. En revanche, il existe de grandes
variations inter-individuelles et chez certains patients à risque le traitement
orthodontique peut entraîner une perte d’attache significative qui peut être
préjudiciable pour la santé parodontale à long terme (Davis et al. 2014) ; et notamment

29
au niveau des molaires, qui sont moins accessibles au brossage que les dents
antérieures. L’orthodontiste focalisera son attention sur l’éducation à l’hygiène orale
plus que sur le type d’attachement utilisé. La mise en place de bagues comme de
tubes est possible chez le patient à risque. Le praticien veillera toute fois à l’élimination
consciencieuse des excès de colle ou de ciment et au placement des attaches qui se
fera au-dessus de la gencive marginale, à distance de l’espace biologique.

Avantages et Tube Bague

inconvénients
Accumulation ↗ en quantité ↗ en quantité
de plaque ⚠éviter position
sous gingivale
Changement ↗ bactéries ↗ bactéries
qualitatif de la parodontopathogènes parodontopathogènes
population
bactérienne
Facteurs de Excès de colle Fusée de ciment,
risque bague volumineuse
Indice de ↗ ↗++
plaque
Indice gingival ↗ ↗++
Profondeur de ↗ ↗++
poches
Caractère
réversible des Oui Oui
changements
Conclusion Préférable Plus à risque
Tableau 3 Avantages et inconvénients des bagues et des tubes en termes de risque
parodontal

2.3.4. Risque carieux

Les caries font partie des effets indésirables les plus fréquents d’un traitement multi-
attache (jusqu’à 97% des patients à la dépose, avec en moyenne 30% des surfaces
vestibulaires atteintes (Boersma et al. 2005)), et peuvent avoir des effets néfastes à
long terme sur l’esthétique et le pronostic carieux. Douze ans après dépose de
l’appareil, les zones de déminéralisation acquises pendant le traitement persistent
(Shungin et al. 2010) : la majorité des lésions acquises pendant le traitement restent
stables, environ un tiers régresse vers une reminéralisation partielle, et très peu sont

30
réversibles jusqu’à disparaître totalement (Mattousch et al. 2007; van der Veen et al.
2007). La prévention doit donc s’exercer au maximum avant et pendant le traitement,
pour éviter l’apparition de ces lésions. Le multi-attache augmente les zones de
rétention de plaque, et les zones habituellement soumises à l’auto-nettoyage par les
joues, les lèvres et la langue ne sont plus accessibles et deviennent alors sujettes à
l’attaque carieuse, qui peut être très rapide (4 semaines après la pose (Ogaard et al.
1988)). Les dents postérieures sont les plus à risque (Boersma et al. 2005).

Lorsqu’un déséquilibre de la balance entre déminéralisation et reminéralisation de

l’émail survient, l’apparition d’une infection bactérienne est favorisée. Si le pH normal
n’est pas rétabli, cette infection peut rapidement entraîner la formation de white spot.
C’est un phénomène infini, alternant entre périodes de déminéralisation et de
reminéralisation, dépendant de l’écosystème oral en termes d’accumulation et de
rétention de plaque sur les surfaces dentaires, l’hygiène orale du patient, et la
résistance propre de l’hôte. Un white spot est le précurseur d’une carie « franche » de
l’émail. Son apparence blanchâtre est due à un phénomène optique causé par la perte
minérale dans la surface ou sub-surface de l’émail (Sudjalim et al. 2006).

Les déminéralisations après traitement peuvent correspondre aussi bien à des zones
localisées de déminéralisation réversible qu’à des caries irréversibles. La classification
ICDAS (International Caries Dectection and Assessment System) est la plus utilisée
pour décrire les caries cliniquement. Elle a été développée pour définir les caries par
l’observation visuelle, dès les premiers stades de l’atteinte (lésion de déminéralisation
non cavitaire), afin de définir un pronostic et une prise en charge adaptée (Ismail et al.
2007; Beerens et al. 2015). Les lésions non cavitaires (jusqu’au stade 3 inclus)
peuvent être réversibles : la modification ou l’abandon des facteurs aggravants
(mauvaise hygiène, mauvaise alimentation, présence du multi-attache) et la
valorisation de facteurs protecteurs tel que l’apport en ions fluorures, essentiellement
par voie topique, peut conduire à une inversion du processus carieux (Featherstone
1999; Sudjalim et al. 2006; Bail, Guillaume 2012).

31
 Code Description
0 Pas de changement amélaire, surface dentaire saine
1 Premier changement visuel amélaire (white spot ou brown spot)
2 Changement visuel distinct sans séchage (white spot ou brown spot)
3 Fracture amélaire localisée, sans signe d’atteinte dentinaire
4 Ombre dentinaire avec ou sans rupture localisée de l’émail
5 Cavité avec dentine visible
6 Cavité étendue avec large visibilité de la dentine
Tableau 4 Classification ICDAS : reconnaître cliniquement les différents stades
(Ismail et al. 2007; Beerens et al. 2015)

Parmi les facteurs de risque de développement de ces lésions on trouve : la présence

de plaque, qui, quand elle augmente, augmente le risque carieux (Ghiz et al. 2009) ;
le jeune âge (du fait de la moindre habilité au brossage et de l’immaturité de l’émail
(Uysal et al. 2010)) ; le temps et la surface de mordançage (Knösel et al. 2015) ; la
présence de restaurations sur les molaires. Le risque carieux individuel est
multifactoriel et joue un rôle important (quantité et qualité de la salive, solubilité de
l’émail, réponse immunitaire, habitudes alimentaires…) (Heymann et Grauer 2013).
Avant la pose de l’appareil, il doit être déterminé si le patient est à haut risque ou faible
risque de développer des caries (Cruz et Edelstein 2016).

Risque carieux individuel faible Haut risque carieux individuel

Pas de déminéralisation Présence de déminéralisations
Bonne hygiène Mauvaise hygiène
Régime pauvre en sucre Régime riche en sucre
Traitement court Traitement long
Temps de mordançage contrôlé Mordançage long
Appareil lingual Appareil vestibulaire
Indice CAO nul ou faible (dent C=cariée, Indice CAO élevé
A=absente, O=obturée)
Tableau 5 Facteurs de risque de déminéralisations en cours de traitement
orthodontique (si un patient présente deux facteurs à haut risque ou plus il sera
classifié comme patient à risque)(Heymann et Grauer 2013)

32
Les S. mutans et Lactobacilli sont les premiers agents bactériens responsables de la
pathologie carieuse. Les S. mutans initient leur formation et les Lactobacilli assurent
leur développement. Il a été montré que la présence de bactéries cariogènes dans la
plaque est plus élevée chez le patients porteurs d’un multi-attache par rapport à des
patients non orthodontiques, résultant en une augmentation du risque carieux
(Lundström et Krasse 1987b). Les changements provoqués par le multi-attache dans
l’écosystème oral (diminution du pH salivaire, augmentation des zones de rétention de
plaque, augmentation de la rétention de débris alimentaires) augmentent notamment
la proportion salivaire de S. mutans (Scheie et al. 1984; Lundström et Krasse 1987a;
Sinclair et al. 1987; Boersma et al. 2005). Ces changements peuvent être
responsables (en partie) des lésions blanches de déminéralisation observées chez
certains patients.

La mesure de prévention la plus importante consiste en l’éducation à l’hygiène. Il faut

notamment insister sur le brossage biquotidien des zones se situant entre l’attache et
la gencive marginale car elles constituent les zones majeures de rétention de plaque
(Heymann et Grauer 2013).

La présence d’ions fluorures est aussi un facteur protecteur très important, délivrés
fréquemment au niveau des surfaces dentaires ils sont capables d’inverser la balance
et d’empêcher la déminéralisation et/ou de favoriser la reminéralisation. La voie
systémique n’apporte pas un bénéfice anti-carie suffisant, l’apport se fera donc par
voie topique (Featherstone 1999). L’incorporation de fluorures dans les matériaux est
basée sur le principe de relarguage graduel d’ions fluorures par le matériau placé in
vivo, apportant ainsi un effet anti-carie supposé de longue durée. Cet effet est dû en
premier lieu aux changements de solubilité du tissu amélaire. Les ions fluorures sont
susceptibles d’être intégrés dans la structure cristalline de l’émail, prenant la place des
groupes hydroxy pour former des cristaux de fluorapatite ou hydroxyfluorapatite, plus
résistants à de futures déminéralisations. La formation de fluorure de calcium est le
principal produit obtenu après traitement topique au fluor de la surface amélaire, et il
joue un rôle cario-statique majeur. Il peut subsister plusieurs semaines à la surface de
l’émail, et participer à la formation de fluorapatite lors des cycles de déminéralisation
(Sudjalim et al. 2006; Cury et al. 2016). Même si ce n’est pas leur propriété principale,
les ions fluorures sont aussi supposés participer à une activité antibactérienne des
matériaux, avec un effet bactériostatique sur S. mutans (Matalon et al. 2005). Pendant

33
le traitement orthodontique, ils peuvent être administrés de différentes façons :
dentifrice, bain de bouche, gel et vernis, adhésifs, ciments.

L’utilisation de gels, vernis, adhésifs et ciments, peut être contrôlée par le praticien qui
peut alors s’affranchir en partie de la coopération du patient. Nous nous intéresserons
particulièrement aux matériaux d’assemblage.

De nombreux matériaux de collage et de scellement ont été développés pour lutter

contre l’activité bactérienne, mais tous n’ont pas la même force d’adhésion (Wang et
al. 2014). Chez le patient à risque carieux élevé ils pourront être utilisés à condition de
présenter une force de collage suffisante.

• Collage

Plusieurs étapes du collage peuvent avoir une influence sur la cario-protection et tous
les produits entrant en jeu dans le processus peuvent être modifiés pour limiter la
déminéralisation autour de l’attache : le mordançage, l’adhésif et la colle à proprement
parler.

Le mordançage sera réalisé après nettoyage soigneux de la surface amélaire avec

une brossette (Hitmi et al. 2002) ou une cupule en caoutchouc (Hosein et al. 2004),
dans le but de retirer la pellicule exogène acquise de la surface amélaire, et ce afin
d’augmenter la réactivité des surfaces dentaires et donc leur mouillabilité. Le
mordançage à l’acide orthophosphorique est la technique historique pour la
préparation de la surface amélaire (Cueto et Buonocore 1967; Zero 2013). Aujourd’hui
il est utilisé à des concentrations de 35 à 37% pendant 15 à 30 secondes pour obtenir
la formation de brides résineuses optimales dans l’émail préparé, sans l’altérer
inutilement (Sadowsky et al. 1990; Hitmi et al. 2002). C’est une technique qui peut être
agressive puisqu’elle peut entraîner une perte de la couche amélaire superficielle
pouvant atteindre 8 à 15µm (Silverstone et al. 1975). Il n’y a pas de perte minérale
observée sur un émail mordancé à l’acide orthophosphorique à 37% pendant 30
secondes (Benson et al. 2003). L’utilisation de l’acide orthophosphorique à 37%
pendant 15 secondes sur les molaires n’augmente pas la susceptibilité de l’émail à de
futures déminéralisations (Abufarwa et al. 2018). Par contre, il faudra veiller à
mordancer uniquement la surface qui sera collée, car les sites amélaires préparés
mais non recouverts par du matériau de collage, sont susceptibles d’accroître la

34
rétention de plaque, et donc le risque d’apparition de lésions amélaires blanchâtres
(Knösel et al. 2015).

Les adhésifs auto-mordançants ont été développés (entre autres) pour minimiser la
déminéralisation provoquée par le mordançage, tentant d’éviter les dommages
potentiels de cette déminéralisation pendant et après le traitement (diminution du
risque carieux et diminution du risque iatrogène sur l’émail au débaguage) grâce à leur
pH moins acide que l’acide orthophosphorique. En réalité ils semblent être équivalents
à la technique « mordançage, rinçage, adhésif » classique en termes de résistance à
la déminéralisation mais avec un niveau de preuve relativement faible (Hu et al. 2013).
Cela dit, ils trouvent aujourd’hui un avantage certain grâce à la réduction des émissions
d’aérosols permise par l’absence de rinçage.

Le mordançage à l’acide, provoquant une déminéralisation amélaire inévitable, a

conduit les chercheurs à essayer de nouvelles techniques de préparation amélaire.
Par exemple, l’utilisation d’un laser Er : Yag a montré une moindre déminéralisation
amélaire qu’avec un mordançage à l’acide orthophosphorique (Lasmar et al. 2012).
Cette différence est faible et peu significative et la force de collage obtenue est
moindre, la technique reste controversée.

Outre un adhésif classique après mordançage ou les solutions auto-mordançantes,

l’utilisation d’adhésifs mixés à des agents antibactériens a été décrit dans la littérature,
ainsi que l’utilisation de vernis protecteurs, utilisés avant ou après l’application de
l’adhésif.

Les traitements à la chlorhexidine en gel ont été montrés comme inhibiteurs des S.
mutans en réduisant significativement leur nombre (Lundström et Krasse 1987b).
L’utilisation de vernis à la chlorhexidine à 10 et 20% 1 mois avant la pose du multi-
attache a également démontré son efficacité sur la diminution des S. mutans, et ce
jusqu’à 7 mois après son application (Sandham et al. 1992).

Une étude menée sur la force de collage des attaches collées avec un mélange
d’adhésif hydrophile (Transbond™ MIP , 3M, Monrovia, USA) avec différentes
solutions antibactériennes (un bain de bouche et deux vernis à la chlorhexidine), suivi
de l’application d’un composite de collage (Transbond™ XT, 3M, Monrovia, USA),

35
conclue à une force de collage diminuée quand l’adhésif est mixé au bain de bouche
et pour un des deux vernis utilisés (Karaman et Uysal 2004).

Certains auteurs de la littérature ont décrit l’effet sur la force de collage de plusieurs
méthodes d’intégration de vernis ou de pâte prophylactique à la chlorhexidine, dans le
protocole de collage. Ils ont conclu que l’application de chlorhexidine pendant le
collage (soit sur la surface amélaire mordancée soit au-dessus de l’adhésif) diminuait
significativement la force de collage, contre-indiquant leur utilisation de cette manière.
En revanche, il a été observé que l’application d’un supplément à la chlorhexidine
après ou avant le collage, ou mixé à l’adhésif, n’altérait pas la force du collage (Bishara
et al. 1998).

Avec une résine composite, il peut être intéressant d’utiliser un vernis fluoré appliqué
autour de l’attache tous les trois mois pour diminuer le risque de déminéralisation
(Sudjalim et al. 2006).

L’utilisation de CPP-ACP (Phosphopeptine caséine – phosphate de calcium amorphe)

a été décrite dans la littérature comme agent anti-carie. Il permet de diminuer la
profondeur des lésions autour de l’attache indépendamment de l’assiduité au brossage
(contrairement au vernis fluoré) (Pithon et al. 2015). Cependant l’utilisation d’une pâte
CPP-ACP (Mi Paste™ , GC Europe, Leuven, Belgique) avant collage orthodontique a
été montrée comme néfaste pour la force de collage, contrairement à sa version
fluorée (Mi Paste Plus™, GC Europe, Leuven, Belgique) (Cehreli et al. 2005).

Pour assurer une exposition aux ions fluorures constante et indépendante de la

compliance du patient, des agents de collage relarguant ces ions ont été développés.
A la fin des années 1980s, les ciments à base de verre-ionomères ont été proposés
comme alternative aux agents de collage traditionnels. Leurs principaux avantages :
éviter le pré-traitement amélaire à l’acide orthophosphorique, relarguer des ions
fluorures pendant plusieurs mois et éventuellement permettre le développement d’une
flore moins cariogénique en exerçant une activité antibactérienne sur S. mutans.
Cependant, une diminution significative de leur résistance à la traction et au
cisaillement comparés aux résines composites a été observée, limitant leur utilisation
clinique (Sudjalim et al. 2006).

36
Les études in vitro concernant la force de collage sur un émail traité avec un produit
fluoré ont montré des résultats favorables. Une étude portant sur l’effet de l’application
d’un vernis fluoré (Ortho Coat™, Pulpdent, Watertown, USA) sur la résistance à la
traction après collage avec un système auto-mordançant (Transbond™ Plus , 3M,
Monrovia, USA ;puis Transbond™ XT, 3M, Monrovia, USA) et un adhésif antimicrobien
relargant des ions fluorures (Clearfil Protect Bond™, Kuraray Medical, Osaka, Japon ;
puis Transbond XT™, 3M, Monrovia, USA) n’a montré aucune différence
statistiquement significative après pré-traitement avec un vernis fluoré en termes de
force de collage (Tuncer et al. 2009). De même l’application de phosphopeptide de
caséine-phosphate de calcium amorphe (CPP-ACP) dans sa version fluorée (MI Paste
Plus™, GC Europe, Leuven, Belgique) n’affecte pas la résistance à la traction in vitro
(Cehreli et al. 2012).

Une diminution statistiquement significative de la perte minérale et de la profondeur

des lésions avec un CVIMAR (Fuji Ortho LC™, GC, Tokyo, Japon) et un prétraitement
à l’acide polyacrylique à 10% a été démontrée in vitro (Paschos et al. 2009).
Malheureusement, cette combinaison est insuffisante en termes de résistance
mécanique (Hitmi et al. 2002; Decrucq et al. 2009). Même si certaines résines
composites contiennent des ions fluorures, la quantité relarguée est faible et n’a pour
ainsi dire aucun effet sur le processus carieux (Ewoldsen et Demke 2001). En
revanche, il semblerait que l’utilisation de CVIMAR pour coller un tube molaire
permette une réduction de plus de 50% de la profondeur des déminéralisations par
rapport à l’utilisation d’une résine composite. De plus, l’utilisation d’un vernis fluoré en
complément du collage avec un CVIMAR ne montre aucune différence statistiquement
significative en termes de déminéralisation : en termes de matériaux utilisés, le
CVIMAR comme agent de collage est suffisant pour assurer une augmentation de la
résistance à la carie (Schmit et al. 2002).

Une revue de la littérature de 2010 (Rogers et al. 2010) sur les matériaux de collage
ou scellement contenant des ions fluorés et les décalcifications observées chez les
patients porteurs d’appareils fixes, a conclu qu’il est impossible d’émettre des
recommandations sur l’utilisation d’un matériau contenant des ions fluorures pour le
collage du multi-attache. Toutefois, elle suggère que les ciments à base de verre-
ionomères (CVI) sont plus efficaces que les résines composites pour prévenir
l’apparition de lésions blanches. En effet, la nature aqueuse des CVI permet aux ions

37
fluorures aussi bien d’être relargués qu’à nouveau incorporés dans le matériau, alors
que la matrice des résines composites est moins hydrophile et la quantité de fluor
incorporée au matériau est relarguée dans une moindre mesure.

L’utilisation d’ions fluorures dans les matériaux de collage est aujourd’hui largement
répandue. Cependant, son efficacité manque de preuve à haut niveau dans la
littérature (Rogers et al. 2010). La quantité d’ions relarguée par le matériau dans le
microenvironnement proche de l’attache in vivo n’est pas bien définie pour la plupart
des nouveaux matériaux orthodontiques. La composition du matériau ne reflète pas le
taux de dissolution assurée dans l’environnement buccal.
De plus, l’activité antibactérienne des matériaux de collage fluorés est limitée dans le
temps, et un mois après leur mise en place cette activité est nulle (Matalon et al. 2005).
Egalement, même les CVI montrent une accumulation de plaque supérieure à leur
surface par rapport à la surface amélaire (bien que cette plaque ne contienne pas des
niveaux supérieurs de S. mutans) (Badawi et al. 2003).
Enfin, l’activité antibactérienne d’un matériau n’est pas entièrement corrélée à la
quantité d’ions fluorures qu’elle contient et d’autres composantes sont à prendre en
compte (Matalon et al. 2005).

C’est pourquoi les scientifiques tentent de développer d’autres combinaisons pour

lutter contre l’activité cariogénique.

Une étude de la littérature a montré que l’incorporation à 0,1% de nanoparticules

d’argent dans un CVIMAR réduit la formation de biofilm autour de l’attache et l’activité
bactérienne y compris à distance, et pourrait ainsi diminuer le risque de
déminéralisation sans altérer la force de collage (Wang et al. 2015).

Une autre étude dresse les mêmes conclusions quant à l’ajout de nanoparticules
d’argent dans un ciment verre ionomère, à condition d’utiliser les nanoparticules
d’argent à 0,1 ou 0,5% de la composition (plus la concentration est élevée plus l’effet
antibactérien augmente mais au-delà les propriétés mécaniques du ciment diminuent)
et d’ajuster le système initiateur de la polymérisation (addition de peroxyde de
benzoyle et de p-Tolylimino diethanol) (Moreira et al. 2015). En effet, les
nanoparticules d’argent interfèrent avec la polymérisation et par conséquent diminuent
les propriétés mécaniques du ciment. Cette étude conclue également que la

38
biocompatibilté de ces nouveaux matériaux est comparable aux matériaux classiques
de collage.

L’addition de MPC à 3% (2-methacryloyloxyethyl phosphorylcholine, agent anti-

protéinique qui inhibe l’adhésion de protéines sur la surface et donc réduit
l’attachement des bactéries et la production d’acide), en plus de l’addition de
nanoparticules d’argent à 0,1%, dans un CVIMAR, diminue significativement l’activité
bactérienne (plus qu’en utilisant chaque composé séparément), et ce sans altérer la
force de collage du CVIMAR. Il représente un matériau prometteur pour lutter contre
les déminéralisations post-orthodontiques (Zhang et al. 2015).
Une fois placés dans l’environnement oral, les appareillages et matériaux de collage
ainsi que l’émail à leur proximité, se recouvrent d’une pellicule salivaire contenant des
protéines. Ces protéines servent de récepteurs à la colonisation bactérienne primaire
puis à la formation du biofilm.
Un ciment CVIMAR testé récemment, enrichi en matériaux anti-adhésion protéinique,
montre une diminution significative de la déminéralisation amélaire autour des
attaches, avec des lésions moins profondes et un émail plus résistant à l’attaque acide
par rapport à un CVIMAR classique, et ce sans altérer la force de collage (MPC,
dimethylaminohexadecyl methacrylate, et des nanoparticules de calcium phosphate
amorphe) (Ma et al. 2017).

Un matériau capable de se recharger en fluorure et contenant d’autres composants

antibactériens pourrait étendre la durée de l’activité antibactérienne à tout le traitement
orthodontique et donc participer de façon importante à la prévention des white spot
autour des appareils orthodontiques.

39
 1 mois avant
• Vernis chlorhexidine 10 ou 20% OU
• Vernis fluoré OU
• CPP-ACP fluorée (Mi Paste Plus GC™)

Nettoyage de la surface
• Brossette OU
• Cupule en caoutchouc

Mordançage
• H3PO4 35-37% 15 à 30 secondes OU
• SAM
• ⚠ limiter la zone mordançée à l'emplacement de l'attache

Adhésif
• Si mordançage H3PO4 35-37%
• Préférer l'adhésif seul sans mixer avec des agents antibactériens

Colle
• CVIMAR+++
• Résine composite
• Eliminer les excès avant photopolymérisation !

Figure 4 Bonnes pratiques de collage pour limiter le risque carieux tout en

conservant une bonne résistance au collage. Source des images : documents
personnels

• Scellement

Les bagues sont perçues comme plus à risque d’un point de vue carieux que les tubes
parce que théoriquement plus rétentives de plaque du fait de leur surface et structure
plus complexe. L’accessibilité à la zone inter-proximale permise par un tube permet
une détection plus précoce des caries proximales pendant le traitement d’orthodontie
(Graber et al. 2016). De plus, une rupture du ciment, une bague mal adaptée et/ou la
solubilité du ciment peuvent ajouter un risque supplémentaire (Foley et al. 2002).
Cependant, il faut aussi être vigilant quant à l’accumulation de plaque autour d’un
tube : la multiplication bactérienne est augmentée sur le composite de collage, et une
accumulation importante de bactéries autour du tube est observée en cas d’excès de

40
colle non éliminés (Sukontapatipark et al. 2001). A l’inverse, les ciments verre-
ionomères et le compomère qui peuvent être utilisés préférentiellement pour sceller
une bague ont un effet plutôt antibactérien (Auschill et al. 2002; Chau et al. 2015) et
les zones de déminéralisation sont significativement réduites en utilisant un matériau
à base de CVI ou un compomère plutôt qu’une colle acrylique (Millett et al. 2000;
Pascotto et al. 2004; Shungin et al. 2010), grâce aux ions fluorures relargués.
Cependant cette diminution est faible et n’est pas retrouvée dans toutes les études
(Benson et al. 2013). Quoiqu’il en soit, quel que soit le type de colle utilisée, il est
indispensable d’éliminer les débordements avant la prise pour qu’ils ne constituent pas
un facteur de rétention de plaque.

Le scellement ne nécessite que rarement la préparation de l’émail, la propriété mise

en jeu pour le maintien des bagues en bouche étant essentiellement la rétention
mécanique de la bague sur la dent par l’intermédiaire du ciment. Ici nous nous
intéresserons uniquement aux différents types de ciments.

Comme pour le collage, de nombreux produits ont été expérimentés pour ajouter aux
ciments traditionnels une composante anti-bactérienne. En plus du risque associé à
une augmentation de la rétention de plaque liée à la présence de la bague, une rupture
du ciment (liée à une bague mal adaptée et/ou des propriétés physiques insuffisantes
du matériau de scellement), ou une solubilisation du ciment, peuvent ajouter un risque
de déminéralisation amélaire (Foley et al. 2002). La prévention de l’apparition de
déminéralisations suivant la mise en place des bagues peut être facilitée par
l’utilisation de ciments relarguant des ions fluorures, mais elle n’a jamais été quantifiée.
De plus, ces ciments ne préviennent pas l’apparition de lésions sous une bague
descellée ou à l’endroit où du matériau serait manquant (Rezk-Lega et al. 1991). On
cherchera donc un ciment à la fois antibactérien et résistant au descellement.

En comparaison à un ciment à base de phosphate de zinc et un ciment polycarboxylate

(les ciments « historiques » pour le scellement des bagues en orthodontie), ou à un
compomère (matériau développé plus récemment pour allier la résistance d’un
composite à l’addition d’ions fluorures), il a été montré in vitro un taux de
déminéralisation significativement plus faible en utilisant des CVIMAR. Cliniquement,
ce type de ciment serait à préférer pour le scellement des bagues en termes de
protection carieuse. Bien qu’offrant une moindre résistance à la déminéralisation qu’un
CVI classique (Prabhavathi et al. 2015), ils constituent actuellement le meilleur
41
compromis entre résistance mécanique apportée par la composante résineuse, et
résistance à la déminéralisation permise par leur adhésion chimique et le relarguage
d’ions fluorures (Foley et al. 2002). Les CVI classiques, bien que n’ayant pas montré
une résistance au descellement supérieure par rapport aux ciments « historiques »,
présentent une propriété intéressante pour lutter contre la déminéralisation en cas de
descellement de la bague : contrairement aux deux ciments à base de phosphate de
zinc et polycarboxylate, la zone de fracture se situe le plus souvent à l’interface
ciment/bague, laissant une couche protectrice de ciment sur l’émail (Norris et al. 1986).

L’addition de chlorhexidine à 10 et 18% dans un ciment verre-ionomère traditionnel

a également montré une inhibition significative de l’activité de S. mutans sans pour
autant modifier les propriétés mécaniques du ciment (Millett et al. 2005; Farret et al.
2011), de même que de nouveaux matériaux incluant des nanoparticules ou des
monomères anti adhésion protéinique cités dans les paragraphes précédents (Moreira
et al. 2015; Wang et al. 2015; Zhang et al. 2015; Ma et al. 2017).

Nettoyage de la surface
•Brossette OU
•Cupule en caoutchouc

Choix de la taille de la bague

•Au plus proche de la taille de la dent

Mise en place du matériau de scellement

•CVIMAR+++ OU
•CVI + chlorhexidine 10-18%
•Eliminer soigneusement les excès

Surveiller l'absence de descellement à chaque rendez-

vous

Figure 5 Bonnes pratiques de scellement d'une bague pour limiter le risque carieux
tout en conservant une bonne résistance au descellement. Source des images :
documents personnels

• Collage ou scellement : que choisir en termes de risque carieux ?

42
Une revue Cochrane de 2017 conclue qu’il y a moins de déminéralisation avec une
bague scellée au CVI qu’avec un tube collé avec une colle photo-polymérisable, même
si d’autres études devraient être menées pour confirmer cette conclusion (Millett et al.
2017). En effet, 64% des patients porteurs de tubes sur les molaires présentent des
décalcifications contre 36% des patients porteurs de bagues (Nazir et al. 2011).

Chez un patient à risque carieux élevé, le scellement des molaires avec des bague et
un CVI ou CVIMAR peut être une mesure de prévention complémentaire aux autres
mesures conseillées (éducation à l’hygiène et utilisation de vernis fluoré toutes les six
semaines (Benson et al. 2013)).

Cependant, il faudra être très attentif à la rétention des bagues pendant le traitement.
Si leur descellement passe inaperçu, il peut entraîner la formation d’une carie circulaire
autour de la molaire concernée.

Avantages et Tube Bague

inconvénients
Changement qualitatif ↗ bactéries cariogènes ↗ bactéries cariogènes
de la population
bactérienne
Patients porteurs de 64% 36%
déminéralisation
Facteurs de risque Excès de colle Fusée de ciment, bague
volumineuse
Conclusion Plus à risque Préférable
Tableau 6 Avantages et inconvénients des bagues et des tubes en termes de risque
carieux

2.3.5. Anomalies de structure dentaire

Les anomalies de structure rencontrées sont multiples. Elles peuvent toucher l’émail,
la dentine, ou les deux. Nous détaillerons ici une liste non exhaustive de protocoles
décrits dans la littérature pour adapter le type d’attache à certaines anomalies de
structure.

43
L’amélogenèse imparfaite est une malformation héréditaire de l’émail, c’est une
maladie rare qui touche environ 1/14 000 personnes, soit moins de 1% de la
population orthodontique (Baron et al. 2018). Elle se caractérise par une anomalie
quantitative et/ou qualitative de l’émail qui touche toute la denture.

Figure 6 Photographie endobuccale d'un patient atteint d'amélogenèse

imparfaite, document personnel
Le débaguage peut provoquer une fracture de l’émail fragilisé. Après une séance de
fluoration avec un vernis protecteur, les bagues, scellées avec un CVI, peuvent être
utilisées préférentiellement aux tubes pour éviter un endommagement de l’émail à la
dépose de l’attache. Si la hauteur de la couronne clinique est insuffisante, l’utilisation
de couronnes préformées en acier inoxydable avec des tubes ou des crochets soudés
est recommandée (Arkutu et al. 2012).

L’hypominéralisation molaire-incisive (MIH) est une hypominéralisation d’origine

systémique, d’au moins une première molaire permanente, associée ou non, selon la
gravité de l’atteinte, à une atteinte des incisives permanentes. Cette
hypominéralisation a pour conséquences des défauts qualitatifs de l’émail
(d’Arbonneau et Foray 2016). La MIH toucherait 7,44% de la population orthodontique
en France (Baron et al. 2018).

Chez un patient dont les molaires sont fragilisées par une MIH, comme pour
l’amélogenèse imparfaite, des bagues pourront être utilisées préférentiellement,
associées à un CVI.

44
 Figure 7 Photographies endobuccales d'une patiente atteinte de
MIH, les flèches indiquent des zones d’hypominéralisation (documents
personnels)

La dentinogenèse imparfaite est une anomalie héréditaire de structure de la dentine

dont la prévalence est de 1/8000 à 1/6000 (Barron et al. 2008). Une classification a
été proposée par Shields en 1973 et est toujours utilisée aujourd’hui. Les
manifestations cliniques de la dentinogénèse imparfaite sont variables, et plus ou
moins sévères en fonction des types décrits. Dans certains cas, seules des anomalies
radiographiques sont retrouvées (Shields et al. 1973; O’Connell et Marini 1999).

Figure 8 Photographie endobuccale d'une patiente (12 ans) atteinte de

dentinogenèse imparfaite (document personnel)
Le collage avec de la résine sur l’émail de dents atteintes peut être réalisé avec succès
et le collage de tubes est possible. Mais l’utilisation de la dentisterie adhésive doit être
adaptée à chaque cas du fait de la grande variabilité d’atteinte de la dentine (O’Connell
et Marini 1999).

Une étude décrit en 2003 la prise en charge orthodontico-chirurgicale d’un patient

atteint d’ostégogenèse imparfaite, associée à une dentinogenèse imparfaite. Il a été
45
choisi de sceller des bagues avec un ciment verre-ionomère sur l’ensemble des deux
arcades, plutôt que de coller des attaches, afin de minimiser le risque de fracture lors
du retrait de l’appareil. Le traitement a été achevé en 24 mois sans incident (Kindelan
et al. 2003)

Un cas de clinique dans lequel une patiente a été traitée par un multi-attache collé
avec de la résine composite conventionnelle (Transbond™ XT, 3M, Monrovia, USA)
et des attaches métalliques classiques, n’a pas reporté de problème, ni lors du
traitement, ni au moment du débaguage (Roh et al. 2010).

La fluorose fait suite à une intoxication par le fluor par absorption en trop grande
quantité au moment de la minéralisation des dents. L’atteinte est proportionnelle à
l’intoxication et se manifeste par une diminution de la teneur en minéraux entraînant
une porosité de l’émail (Abanto Alvarez et al. 2009), sous une couche extérieure bien
minéralisée résistante au mordançage acide dont la profondeur varie entre 50 et 100
μm. Ceci peut être la source de difficultés de collage des attaches orthodontiques chez
les patients présentant une fluorose.

Figure 9 Photographie endobuccale d'un patient du CHU de Nancy

atteint de fluorose dentaire

Bagues ou tubes sont utilisables, mais le collage d’un tube implique des précautions
supplémentaires. Dans le cas de fluoroses modérées, il est conseillé d’augmenter le
temps de mordançage des molaires à 150 secondes avec un système Mordançage &
Rinçage (M&R) avant collage d’un tube.

46
Dans le cas de fluoroses sévères, une microabrasion suivie d’un mordançage M&R de
15 secondes permet d’obtenir des valeurs d’adhésion satisfaisantes pour un tube
molaire (Silva-Benítez et al. 2013).
Un pré-traitement à base d’acide chlorhydrique en remplacement du mordançage
classique permettrait également d’augmenter les valeurs d’adhésion dans les cas de
fluoroses modérées et sévères (acide chlorhydrique à 6,6% associé à des
microparticules de carbure de silicium dans une pâte hydrosoluble : Opalustre™, 3M,
Monrovia, USA) (Lupan et al. 2011).

Amélogenèse imparfaite
• Bague + CVI

MIH
• Bague + CVI

Fluorose modérée ou sévère

• Bague + CVI/CVIMAR OU
• Tube avec M&R H3PO4 150s si fluorose modérée OU
• Tube avec microabrasion + M&R H3PO4 15s OU
• Tube avec Opalustre 3M™ à la place du M&R

Dentinogenèse imparfaite
• En fonction de la sévérité de l'atteinte
• Bague + Acide polyacrylique + CVI si sévère

Figure 10 Molaires présentant une anomalie de structure : tube ou bague ?

2.3.6. Stade d’évolution dentaire, possibilités d’isolation et d’accès

La deuxième molaire permanente pose souvent un problème spécifique à

l’orthodontiste, puisqu’il s’agit de la dernière dent à évoluer sur l’arcade (troisièmes
47
molaires exclues). Elle est donc souvent difficile à baguer ou coller car un opercule de
gencive la recouvre au niveau de la crête marginale distale. Le traitement
orthodontique peut alors être « terminé » avant que la deuxième molaire ai évolué,
totalement ou partiellement, aboutissant au débaguage des arcades alignées et
nivelées, puis à l’éruption de la deuxième molaire qui gardera une « marche » avec le
reste de l’arcade, ce qui n’est pas acceptable (Andreasen 1986).

Figure 11 Les crêtes marginales de la deuxième molaire ne sont pas alignées ou

nivelées avec les crêtes marginales du reste de l'arcade. Source (Andreasen 1986).
Il est alors possible de demander le retrait chirurgical de cet opercule pour exposer
complètement la crête marginale distale et ainsi permettre la mise en place d’une
bague. Une autre possibilité réside dans le collage d’un tube sur la face vestibulaire
exposée, à condition que la contamination salivaire soit évitée, ce qui peut aussi
s’avérer difficile.

Il existe dans le commerce des « demi-tubes » pour un collage facilité des deuxièmes
molaires permanentes, qui se placent sur la partie mésiale de la face vestibulaire.

Figure 12 Vue endobuccale vestibulaire d'un demi tube sur 47 (document personnel)

48
2.3.7. Contraintes occlusales

Aucune différence en termes de succès du collage n’est observée selon les différents
types de malocclusion.

Néanmoins, il est à noter que les dents mandibulaires sont les plus à risque de
décollement. Il semble évident qu’une attache présentant un contact avec la dent
antagoniste est soumise à de très fortes contraintes occlusales. C’est pourquoi des
cales de désocclusion sont utilisées pour éviter les traumatismes intempestifs
(Barbosa et al. 2018).

Figure 13 Cales molaires en compomère pour éviter le contact entre la cuspide de 15

et l’ailette distale de l’attache de 45 (documents personnels).

2.3.8. Confort

En termes de confort, il n’y a pas de différence rapportée au rendez-vous suivant entre

les patients ayant bénéficié d’un scellement de bagues ou les patients ayant bénéficié
du collage d’un tube (Nazir et al. 2011).

2.4. Indications selon le plan de traitement

2.4.1. Traitement sans chirurgie

Un certain nombre de situations indiquent le scellement d’une bague plutôt que le

collage d’un tube (Proffit et al. 2014) :

Les molaires prévues pour recevoir des forces lourdes et intermittentes et en particulier
les premières molaires maxillaires qui vont recevoir une force extra-orale (FEO) : les

49
forces de torsion et de cisaillement souvent rencontrées lors de la mise en place et du
retrait de l’arc et la FEO seront mieux supportées mécaniquement par une bague que
par un tube collé.

Les molaires prévues pour recevoir des appareillages en vestibulaire et lingual. Des
attaches linguales peuvent être collées séparément dans certains cas mais avec un
risque supérieur de décollement.

Les molaires avec une faible hauteur coronaire empêchant le collage correct d’un tube.
Une bague peut plus facilement repousser la gencive et se placer en bonne position.
C’est souvent le cas pour les deuxièmes molaires en cours d’éruption chez les
adolescents.

Les molaires porteuses de restaurations étendues : même si le collage sur différents

substrats tels que la céramique, le métal et le composite est possible, la force de
collage tend à être plus faible et le débaguage sur la céramique endommage souvent
le glaçage de la restauration. Donc s’il y a peu d’émail intact disponible pour le collage,
la mise en place d’une bague peut être intéressante.

Néanmoins, le scellement d’une bague présente aussi des inconvénients, comme la

création d’espaces proximaux laissés par les bagues (Graber et al. 2016).

Figure 14 Espace laissé par une bague en mésial de 16 à la dépose de l'appareil

(document personnel)

50
 2.4.2. Traitement ortho-chirurgical

Un échec de collage dans les cas ortho-chirurgicaux peut avoir des conséquences
graves s’il survient au moment de la chirurgie. En effet, plusieurs cas d’attaches
décollées pendant l’intervention ont été rapportés, avec un déplacement potentiel soit
vers le site chirurgical dans lequel elles peuvent être laissées en place si elles n’ont
pas été repérées, provoquant ensuite une infection, soit, plus grave encore, elles
peuvent être directement projetées vers les voies aériennes et bloquer la ventilation.

En général, l’utilisation de bagues sur les molaires est privilégiée (avec une prévalence
de 74,3% dans une étude de 2011 menée aux USA) plus que les tubes (19,2%), dans
le cadre d’un traitement ortho-chirurgical. Mais la proportion de tubes collés tend à
augmenter, augmentant le risque encouru par les patients (Godoy et al. 2011). Dans
cette même étude, tous les échecs de collage sur les molaires rapportés après
l’intervention ont concerné des tubes, dont 2 ont été retrouvés au niveau du site
chirurgical (ostéotomie mandibulaire), et 1 a été projeté dans le pharynx.

Figure 15 Radiographie objectivant la présence d'un tube projeté dans le pharynx

(source (Godoy et al. 2011))
D’autres cas de tubes décollés pendant la chirurgie et oubliés dans le site d’ostéotomie
ont été rapportés dans la littérature, parfois sans conséquences (Wenger et al. 2007),
mais aussi parfois suivis d’une infection du site, nécessitant un traitement antibiotique,
voire une intervention pour retirer le tube (de Queiroz et al. 2013; Shaeran et Samsudin
2018).

51
3. Comment optimiser le collage et le scellement ?

L’adhésion est définie comme l’union d’une surface à une autre avec laquelle elle est
en contact intime. Collage et scellement doivent être différenciés.
La colle doit posséder à la fois un caractère adhésif propre et des propriétés
rhéologiques qui lui permettent de dissiper tout ou partie des contraintes subies par
l’assemblage qu’elle contribue à former.
Le scellement correspond plutôt à un calage sans potentiel adhésif propre.
On distingue deux théories complémentaires au phénomène d’adhésion : la théorie
mécanique (l’adhésif s’engrène dans les irrégularités de surface) et la théorie
d’adsorption (formation de liaisons chimiques entre l’adhésif et l’adhérent) (Decrucq et
al. 2009).
Tout système de collage (ou scellement) en orthodontie doit présenter :

▪ Une adhésion suffisante pour éviter le décollement

▪ Une étanchéité immédiate et conservée dans le temps pour éviter l’infiltration de
bactéries entre la dent et l’attache
▪ Des propriétés mécaniques suffisantes mais pas excessives, pour ne pas nuire à
l’intégrité dentaire lors du débaguage
▪ Un temps de travail suffisant
▪ Une élimination facile des excès
▪ Une dépose facile sans dommages
▪ Et enfin, une certaine tolérance à la manipulation dans un milieu ou une
contamination humide ou salivaire est possible (et ce en particulier dans les
secteurs molaires) (Hitmi et al. 2002).

Malheureusement, il n’existe aucun système d’assemblage parfait qui réponde à

l’ensemble de ces critères. C’est pourquoi l’orthodontiste devra être éclairé pour faire
le meilleur choix en fonction de la situation clinique : nature (émail ou matériau de
restauration) et qualité (anomalies de structures, susceptibilité à la carie) du substrat,
forces délivrées par le dispositif orthodontique (forces extra-orales), type de collage
direct ou indirect...

Certains ciments adhèrent chimiquement à l’émail et à de nombreux matériaux (théorie

d’adsorption), certains contiennent des ions capables d’inhiber la déminéralisation et

52
favoriser la reminéralisation, ils contiennent tous de l’eau, et dans le cas des ciments
contenant des groupes carboxyles, ils sont capables d’adhérer sur des surfaces
humides ; mais leur force de collage est faible parce que les ciments sont fragiles.

Les résines adhésives pénètrent dans des micropores créés dans l’émail mordancé et
dans les rétentions de l’intrados de l’attache (théorie mécanique) et sont plus
résistantes à la fracture que les ciments. Elles sont plus faciles à manipuler que les
ciments quand elles sont sous forme photopolymérisable. Néanmoins, elles présentent
l’inconvénient de ne pas avoir d’activité anti-caries et l’utilisation des résines pour coller
les tubes molaires est plus problématique que leur utilisation sur les dents antérieures
(Ewoldsen et Demke 2001). En effet, la qualité de la surface amélaire obtenue après
mordançage est moindre (Johnston et al. 1998; Mattick et Hobson 2000), il est plus
difficile de maintenir une bonne isolation et les forces de mastication supérieures dans
cette zone pourraient augmenter le taux de décollement et en particulier sur les
molaires mandibulaires (Millett et al. 1999).

Les matériaux hybrides combinent les avantages des ciments et des résines mais ont
aussi des inconvénients.

La sélection du matériau optimal et son application requiert de la part de l’orthodontiste

une compréhension des différences chimiques et limitations physiques des matériaux
orthodontiques disponibles sur le marché.

3.1. Le collage des attaches

L’assemblage collé en orthodontie est constitué : du substrat (émail, métal, céramique

ou composite), de la colle, et de l’attache.

Deux interfaces sont alors définies : l’interface colle/substrat et l’interface colle/attache.

La qualité de la première dépend du matériau de collage et du traitement de la surface
du substrat ; la qualité de la seconde dépend du matériau de collage également et de
la conception de la base de l’attache (Hitmi et al. 2002).

53
 Figure 16 Coupe longitudinale d'un assemblage collé (B: bracket, C : colle, S :
substrat) (Hitmi et al. 2002)
Dans le cas d’un collage indirect s’ajoute une interface supplémentaire : une interface
colle/colle entre le composite de la cale déjà présente sur l’attache et la colle ajoutée
lors du collage en bouche.

Figure 17 Assemblage d'une attache collée en technique indirect (Hitmi 2012)

Le succès du collage en orthodontie requière une attention particulière à ces trois

composantes : la surface dentaire et sa préparation, la conception de la base de
l’attache et le matériau de collage en lui-même (Proffit et al. 2014).

La force de collage nécessaire et suffisante au collage orthodontique prise comme

référence a été déterminée avec un intervalle de 5,9 à 7,8MPa (Reynolds 1975). Il faut
toujours relativiser les résultats des études in vitro et garder à l’esprit qu’il existe des
différences de forces de collage observées in vivo et in vitro, et ce pour un même
procédé ou matériau, en raison de l’influence de l’environnement oral sur les étapes
de collage : la force de collage observée in vivo est moindre que la force observée in
vitro (Murray et Hobson 2003).

54
 3.1.1. Préparation avant collage : mordançage, micro-abrasion,
utilisation d’un silane ?

L’émail non traité est lisse donc non rétentif. Il est préparé avant collage pour créer
une surface compatible avec la formation de brides résineuses, nécessaire à l’ancrage
de la colle sur la surface (on parle d’adhésion micromécanique (Decrucq et al. 2009)).
Le moyen le plus couramment utilisé est le mordançage à l’acide orthophosphorique
(H3PO4), décrit initialement par Buonocore en 1955 et adapté aux données actuelles
de la littérature. Cependant, des dommages irréversibles sont décrits à la surface de
l’émail après l’attaque acide (Silverstone et al. 1975). D’autres préparations amélaires
existent et pourraient représenter une alternative : le sablage, la préparation au laser.
Avant tout traitement, l’émail sera nettoyé avec une brossette (Hitmi et al. 2002).
L’utilisation de ponce pour préparer l’émail pendant le brossage pré-collage ne rend
pas le collage plus efficace et n’a donc pas de raison d’être pratiquée (Ireland et
Sherriff 2002).

• Mordançage

Le mordançage exploite la structure très minéralisée de l’émail par l’attaque acide,

créant une structure cratériforme grâce à l’attaque des cristaux. Au niveau de l’émail
la qualité du mordançage est le principal facteur influençant la valeur de l’adhésion à
la surface collée (Degrange M., Pourreyron L., 2009). La perte amélaire pendant le
mordançage dépend de l’acide utilisé, de sa concentration, du temps d’application et
de l’orientation des prismes amélaires (Gebeile-Chauty et al. 2012). Après
mordançage de la surface, il faudra à tout prix éviter la contamination salivaire qui
favorise tout de suite la reminéralisation, même si certains matériaux nouveaux
supportent mieux l’humidité (Proffit et al. 2014).

Figure 18 Vue au microscope électronique à balayage d’une surface d’émail mordancé

avec H3PO4 à 37 % 30s (van Waveren Hogervorst et al. 2000)

55
La préparation de la surface avec mordançage et application de l’adhésif peut être
réalisée en un ou deux temps.
La technique traditionnelle, en deux temps, consiste en l’application d’un adhésif après
mordançage à l’acide orthophosphorique. Le mordançage est suivi d’un rinçage et
séchage soigneux avant application de l’adhésif. Comme la profondeur de la
dissolution amélaire pendant le temps de mordançage peut-être importante
(Silverstone et al. 1975), l’utilisation de « conditioners » alternatifs a été étudiée pour
minimiser la perte amélaire et le temps au fauteuil, tout en maintenant une force
d’adhésion suffisante entre l’émail et l’attache.
La technique en un temps réalise le mordançage et l’adhésif en une seule application
grâce à la composition des solutions auto-mordançantes (SAM) qui contiennent une
solution aqueuse d’alcool, de monomères acides et d’autres composants, permettant
la diffusion des monomères avec dissolution partielle simultanée de l’hydroxyapatite.
Aujourd’hui, les adhésifs auto-mordancants, réduisant le nombre de produits utilisés
et le temps au fauteuil (en s’affranchissant du rinçage-séchage après mordançage),
semblent représenter une alternative intéressante. La plupart des auteurs s’accordent
pour dire que les faciès d’attaque générés par les SAM sur l’émail apparaissent moins
rétentifs que ceux que procure l’acide orthophosphorique, et ce particulièrement sur
un émail non fraisé (Degrange M., Pourreyron L., 2009). En effet, celui-ci présente une
couche superficielle d’émail aprismatique moins favorable au mordançage (Ripa et al.
1966; Whittaker 1982) et potentiellement très minéralisée par une salive saturée en
phosphate de calcium et/ou en ions fluorures ayant converti l’hydroxyapatite en
fluorapatite. Cette couche d’émail aprismatique s’épaissit des incisives vers les
molaires, atteignant son épaisseur maximale sur les molaires où il faudra donc être
d’autant plus vigilant à la qualité du mordançage. Les SAM présentent tous un pH
moins acide que l’acide orthophosphorique. Il existe une grande variabilité de pH selon
les SAM, et donc des valeurs d’adhésion différentes, mais à priori toutes suffisantes
pour un collage orthodontique efficace. Les valeurs d’adhésion minimales obtenues se
situent autour de 10MPa (Scougall Vilchis et al. 2009) et les valeurs moyennes
obtenues se situent autour de 19MPa (Mano, Mehdi, 2009)). De plus, une étude in
vitro sur de l’émail bovin n’a pas trouvé de différence entre un émail préparé ou non,
suivi de l’application d’un SAM ou d’un adhésif classique, en termes de résistance à la
microtraction d’une résine composite collée (Ibarra et al. 2002).

56
La technique en deux temps est encore très souvent utilisée lors d’un recollage car
elle est encore perçue comme plus efficace (Cehreli et al. 2005; Proffit et al. 2014).
Selon la Cochrane, les deux techniques sont équivalentes en termes de résistance de
collage et de résistance à la déminéralisation mais avec un niveau de preuve
relativement faible (Hu et al. 2013).

 Nature de l’acide

Acide polyacrylique pour les CVIMAR (Boileau 2011) : fournit une force de collage
insuffisante au collage d’un tube sur les molaires.

Acide orthophosphorique (H3PO4) : habituellement utilisé pour les colles résineuses

traditionnelles et hydrophiles.

Solutions auto-mordançantes (SAM) : elles contiennent en général une solution

aqueuse résultat d’un mélange d’alcool et de monomères acides ainsi que divers
constituants. La déminéralisation est obtenue grâce au monomère acide, qui permet
la diffusion des monomères résineux en même temps que la dissolution partielle de
l’hydroxyapatite (Cehreli et al. 2005). Même si tous les SAM ont un pH bas, ils peuvent
être classifiés comme « moyens » avec un pH autour de 2 et « forts » avec un pH
inférieur à 1 permettant un schéma de déminéralisation similaire à la technique
traditionnelle « mordançage-rinçage ». Cependant, le pH n’est pas le seul facteur
déterminant leur efficacité. Leur constante de dissociation, leur temps d’application,
leur capacité à intéragir avec les minéraux de l’émail, ont aussi une influence sur leur
action. Une étude de la littérature ne trouve aucune différence statistiquement
significative en termes d’échec de collage entre des solutions auto-mordançantes à
pH proche de 1 ou une solution moins acide à pH 2,7, et suggère alors que des
solutions moins acides et plus respectueuses de l’émail peuvent être utilisées
préférentiellement sans crainte pour la qualité du collage (Ostby et al. 2008). Cette
conclusion est reprise par une étude qui observe que, malgré la différence de schéma
de déminéralisation de l’émail aprismatique obtenue avec différents SAM, il n’y a pas
de corrélation entre leur degré d’agressivité envers l’émail et leur efficacité de collage
à l’émail de surface (Pashley et Tay 2001).

57
 Concentration de l’acide et durée de mordançage

Acide orthophosphorique : la plupart des auteurs recommandent aujourd’hui un

mordançage à l’acide orthophosphorique à 37% de 15 secondes, jugé comme
nécessaire et suffisant pour un collage orthodontique de qualité (Sadowsky et al.
1990). Une étude a cependant montré que 15 secondes de mordançage, bien que
suffisantes sur les incisives, canines et prémolaires, étaient insuffisantes sur les
molaires (Johnston et al. 1998). En effet, les deux premiers tiers cervicaux des
molaires présentent un émail aprismatique hautement minéralisé et donc plus difficile
à dissoudre (Mattick et Hobson 2000), avec une couche plus épaisse sur les molaires
que sur les autres dents (Whittaker 1982). Le temps idéal de mordançage à l’acide
orthophosphorique sur les molaires est de 30 secondes (au-delà les dommages sur
l’émail augmentent sans que la force du collage n’augmente).

Acide polyacrylique : Une utilisation optimale consiste en l’application d’un acide à

10% pendant 20 secondes (Boileau 2011). Il ne réalise pas un mordançage, ne crée
pas de rugosités dans l’émail et les valeurs d’adhésion sont faibles (Gebeile-Chauty et
al. 2012). Selon Hitmi, l’utilisation de l’acide polyacrylique permet d’obtenir des valeurs
d’adhésion proches de 20MPa, tout en endommageant moins la couche superficielle
de l’émail et en facilitant la dépose sans effets iatrogènes (Hitmi et al. 2002).

Le mordançage à l’acide pour préparer la surface amélaire est considéré comme une
technique efficace. Cependant, la déminéralisation qu’il produit augmente le risque
carieux autour des attaches. C’est pourquoi d’autres techniques ont été proposées.

• Sablage

Pour éviter l’agression du tissu amélaire provoquée par le mordançage à l’acide

orthophosphorique et s’affranchir du risque de contamination salivaire à cette étape,
certains auteurs ont proposé comme alternative la micro-abrasion amélaire par
sablage à l’alumine.
Une étude de la littérature propose un micro-sablage de l’émail avec des particules
d’oxyde d’alumine de 29µm pendant 2 à 3 secondes par dent, une pression de 3 bars

58
et une quantité de poudre modérée avant application du CVIMAR sur l’intrados de
l’attache et application sur la dent humide (Sorel et al. 2009).
Toutefois, la perte d’émail provoquée par ce protocole est égale à celle provoquée par
le mordançage (H3PO4), si les particules d’oxyde d’alumine de 50 µm sont projetées
à basse pression (0,1MPa), 1 seconde par dent. En cas de pression et/ou de temps
d’exposition supérieurs, les dommages observés sont supérieurs.
De plus, les résultats en termes de force d’adhésion sont nettement inférieurs à ceux
obtenus avec un mordançage classique, contre-indiquant son utilisation en
remplacement du mordançage (van Waveren Hogervorst et al. 2000).

Figure 19 Vue au microscope éclectronique à balayage d'une surface amélaire

sablée avec des particules d'oxyde d'alumine à 50 µm à une pression de 0,1 MPa
pendant 1 seconde (van Waveren Hogervorst et al. 2000)

• Préparation au laser

Le laser Er : YAG (erbium : yttrium aluminum garnet) est utilisé en odontologie

conservatrice pour la préparation et la désinfection de cavités, l’éviction carieuse et le
conditionnement de la surface dentaire. Ce type de laser est un des plus utilisés pour
le conditionnement amélaire et dentinaire avant collage puisqu’il permet la formation
de rugosités sur la surface traitée.
La préparation amélaire avec un laser Er : YAG plutôt qu’avec un système adhésif
conventionnel ou un adhésif auto-mordançant diminue significativement la force de
collage des attaches (de Jesus Tavarez et al. 2017).
La déminéralisation obtenue avec le laser est moindre qu’avec l’acide
orthophosphorique mais toujours suffisante pour un collage efficace (force de collage
moyenne de 7,84MPa avec l’adhésif Transbond™ XT(3M, Monrovia, USA), contre une
force moyenne de 12,60 MPa avec un mordançage à l’acide orthophosphorique

59
pendant 30 secondes, ce qui nous semble insuffisant pour le collage sur les molaires)
(Lasmar et al. 2012). Dans cette même étude, il montre que la combinaison de
l’utilisation du laser puis du mordançage acide augmente la force de collage (14,31
MPa en moyenne) et suggère que cette combinaison peut être utilisée dans les cas
difficiles.

• Cas particulier de la préparation d’une surface non amélaire (composite,

céramique, métal ou amalgame) (Decrucq et al. 2009; Canal et Salvadori 2011)
La surface très lisse de la plupart des restaurations et sa résistance aux attaques
acides classiques rend l’adhésion directe d’un système de collage conventionnel,
utilisé pour le collage amélaire, presque impossible. Une préparation de la surface est
donc nécessaire.
Les primaires d’adhésion permettent de modifier la surface du substrat pour la rendre
favorable au collage. Ils sont utilisés en odontologie conservatrice pour transformer la
surface humide en surface hydrophobe pour permettre l’imprégnation de la résine
hydrophobe. Ils ne trouvent pas d’intérêt en orthodontie lors d’un collage classique car
l’émail présente déjà une surface hydrophobe propice au collage (il en est de même
pour les surfaces en résine composite qui exposent des sites acryliques réactifs après
sablage ou meulage). Les traitements adultes étant de plus en plus courants, le collage
de routine doit désormais compter aussi sur des restaurations coronaires (amalgames,
couronnes prothétiques), qui représentent des surfaces inadaptées au collage sans
préparation préalable par un primaire d’adhésion.
 Agent de couplage silanique : ce matériau est essentiellement utilisé pour réaliser
des collages sur des couronnes ou facettes en céramique après une attaque acide
et avant la mise en place d’un adhésif. Cet agent est aussi utilisé après
microsablage (avec particules d’alumine et de silicate).
 Primaires d’adhésion spécifiques aux métaux précieux : les agents adhésifs
capables d’adhérer directement à la surface métallique sans prétraitement
cherchent à simplifier les protocoles cliniques.

Avant l’application du primaire d’adhésion, le protocole de préparation de la surface

sera réalisé différemment selon la surface à traiter.

60
Pour un collage sur la résine provisoire, il faudra créer des rétentions mécaniques avec
une fraise boule avant d’appliquer un primer plastique qui sera légèrement séché
(Canal et Salvadori 2011).
Pour un collage sur le métal précieux, réaliser éventuellement un micro-sablage à
l’oxyde d’alumine, rincer, sécher, avant l’application d’un primaire d’adhésion
spécifique (il en existe plusieurs sur le marché, par exemple Metal Primer,GC Europe,
Leuven, Belgique).
Pour un collage sur le métal non précieux, il faudra réaliser un micro-sablage à l’oxyde
d’alumine, rincer, sécher, avant l’application d’un primer métallique (à sécher
légèrement).
Pour un collage sur la céramique et les résines composites, réaliser éventuellement
un micro-sablage à l’oxyde d’alumine (technique la plus efficace en termes de force
de liaison mais iatrogène en raison du risque de fracture de la céramique lors de la
dépose), rincer, sécher, avant l’application d’acide fluorhydrique en gel avec une
concentration de 10% pendant 2 minutes (il réalise alors le mordançage de la surface
en créant des microporosités irréversibles) (Decrucq et al. 2009; Di Guida et al. 2019).
Il peut aussi être utilisé pour un collage sur une résine composite selon le même
protocole, en réduisant le temps d’application à 60 secondes (Canal et Salvadori
2011). Finir par l’application d’un agent de couplage silanique, sécher.
Un scellement sans préparation du substrat, sur une molaire restaurée
prothétiquement de façon pérenne, semble plus indiqué qu’un collage, car plus
respectueux de la restauration.

3.1.2. Quelle colle ?

En orthodontie on appelle communément « colle » tous les matériaux unissant la dent

et l’attache. Les colles sont composées d’un adhésif et d’un composite, sauf dans les
cas des ciments à base de verre-ionomères (CVI), qui ne nécessitent pas forcément
d’adhésif.

Les systèmes de collage en orthodontie peuvent être classés en quatre grandes

familles (Hitmi et al. 2002) :

61
 Les colles traditionnelles hydrophobes : ce sont les colles les plus utilisées car elles
présentent les valeurs d’adhérence les plus élevées (ce qui peut être un
inconvénient à la dépose), mais elles sont sensibles à la contamination humide et
salivaire ;
 Les colles hydrophiles ;
 Les colles automordançantes : elles déminéralisent et infiltrent simultanément la
surface amélaire ;
 Les ciments verre-ionomères modifiés par adjonction de résine : ils constituent une
alternative intéressante aux composites de collage en combinant certaines
propriétés des CVI avec la résistance des composites (ils sont à la fois agent de
scellement et agent adhésif).
Pour les trois premières familles, le collage est réalisé en trois étapes : préparation de
la surface amélaire (nettoyage et mordançage), pénétration de l’adhésif dans les
zones de déminéralisation créées par l’étape précédente, puis polymérisation du
matériau de collage. Pour les CVIMAR, une préparation amélaire n’est théoriquement
pas nécessaire mais de nombreuses études montrent qu’un prétraitement augmente
les valeurs d’adhésion (acide polyacrylique, adhésif auto-mordançant ou mordançage
et adhésif en deux temps).
Deux paramètres conditionnent le choix de la colle dans les secteurs molaires :
l’hygrométrie et les forces de mastication très élevées : une colle tolérante à l’humidité
et dotée d’une résistance mécanique suffisante sera nécessaire. Les colles
composites hydrophiles trouvent toutes leurs indications dans ce secteur, présentant
des propriétés mécaniques bien supérieures aux CVIMAR.

• Les colles hydrophiles

Rappelons que le terme de « colle » désigne en orthodontie l’association d’un adhésif

et d’une résine composite.

Les résines composites n’ont aucun potentiel adhésif propre et assurent la rétention
par ancrage micro-mécanique, l’adhésion chimique est obtenue par l’agent adhésif
utilisé au préalable. Le composite, hydrophobe, n’est pas modifié : on devrait donc
plutôt parler d’adhésif hydrophile.

62
Les résines composites (Decrucq et al. 2009) constituent le matériau de collage le plus
utilisé en orthodontie. Elles contiennent une phase inorganique associée à une phase
organique. Les deux phases sont reliées par un agent de couplage à base de silane.
Un initiateur est nécessaire pour activer le mécanise de réaction de prise et des
stabilisateurs assurent la conservation du matériau.

 La phase organique (25 à 50% du composite) : elle comprend la matrice résineuse,

le système de polymérisation et divers additifs.
 La matrice résineuse est le composant chimiquement actif, ses composants sont
essentiellement des diméthacrylates de méthyle (Bis-GMA : bisphénol
méthacrylate de glycine, UDMA : diméthacrylate uréthane (mais présente une
certaine fragilité), et d’autres monomères de basse viscosité facilitant la
manipulation clinique tels que le TEGDMA : triéthylène glycol diméthacrylate). Le
Bis-GMA est le composant de base de la plupart des résines utilisées aujourd’hui
(Graber et al. 2016).
 Le système initiateur peut initier une polymérisation chimique et/ou une
photopolymérisation. Les résines photopolymérisables sont activées par la lumière
visible, le système d’initiation est composé d’un di-cétone photosensible
(camphoroquinone) et d’une amine tertiaire. Elles sont utilisées par plus de 80%
des orthodontistes nord-américains (Keim et al. 2014), avec l’avantage à la fois
d’allonger le temps de travail disponible, mais aussi de pouvoir polymériser de
façon immédiate dans un environnement à risque de contamination salivaire
(Graber et al. 2016). Elles sont toujours présentées dans un seul contenant
opaque, simplifiant la procédure clinique (Ewoldsen et Demke 2001). Les résines
chémopolymérisables sont activées soient par un mélange de deux pâtes soit
d’une poudre et d’un liquide. Une partie contiendra un initiateur tel que le peroxyde
de benzoyle et l’autre un accélérateur telle qu’une amine tertiaire aromatique. Cette
méthode chimique de polymérisation, plus longue, est à éviter sur les molaires où
la contamination salivaire peut se produire à tout moment.
 La phase inorganique : il s’agit des charges incorporées à la matrice résineuse,
dans le but de réduire la proportion de résine qui constitue le maillon faible du
composite. La plupart des propriétés mécaniques sont améliorées par une
augmentation de la proportion de charges et notamment au-delà de 55 à 60% en
volume (augmentation de la résistance à la fracture et à l’usure, de la dureté …).

63
 Les macrocharges sont composées de grosses particules de verre ou de quartz (5
à 30µm) et les microcharges (<0,04µm) sont des particules de silice. Les
composites dits « hybrides » sont composés de l’association des deux.
 L’agent de couplage : il permet de lier les deux phases. Il s’agit en général du
ᵧ-méthacryloxypropyle triméthoxysilane ou silane. Cette silanisation va augmenter
les propriétés mécaniques et améliorer la longévité du composite en réduisant la
perte de particules due à la pénétration d’eau entre résine et charges.
 L’adhésif est une condition préalable à presque tous les collages. Hormis les
ciments à base de verre-ionomères et les colles auto-adhésives, toutes les colles
utilisées en orthodontie nécessitent son utilisation. Son efficacité dépend
principalement de sa mise en œuvre car la technique adhésive est très sensible à
la manipulation. Les monomères qu’ils contiennent sont susceptibles de pénétrer
les microrugosités du substrat avant de se lier par polymérisation à la résine
composite. Sur le plan physico-chimique ces produits doivent mouiller puis s’infiltrer
le plus parfaitement possible dans les irrégularités de surface (Degrange M.,
Pourreyron L., 2009). Les adhésifs hydrophiles sont moins sensibles à l’humidité
grâce aux monomères hydrophiles qu’ils contiennent. En orthodontie : le
Transbond™ MIP (3M, Monrovia, USA) et l’Ortho Solo™ (Ormco, West Collins,
USA). Ils sont utilisables avec n’importe quel composite classique de collage
orthodontique sauf les colles de « contact » (Hitmi et al. 2002).

• Les CVIMAR :

Jusqu’à maintenant, les résines acryliques à base de bis-GMA restent

préférentiellement utilisées mais les résines avec une composante auto-adhésive,
requérant moins de préparation amélaire, pourraient leur succéder.
Compromis entre résine composite et CVI, les ciments verre-ionomères modifiés par
adjonction de résine (CVIMAR) sont des ciments de verre polyalkénoates auxquels est
ajoutée une petite quantité de résine (le plus souvent des monomères acryliques
hydrophiles tels que l’HEMA (hydroxyéthyle méthacrylate), et parfois l’éthylène glycol
ou des dérivés du Bis-GMA). La réaction de prise est le résultat de la réaction acide-
base du CVI associée à la polymérisation de la résine (Decrucq et al. 2009).
Les CVIMAR sont des matériaux biocompatibles qui présentent une adhésion
intrinsèque à l’émail sans déminéralisation préalable et sans rétention

64
micromécanique. Ils présentent une excellente tolérance à l’humidité et un potentiel
d’interaction ionique avec leur environnement. L’adjonction de la matrice résineuse
permet d’améliorer les propriétés mécaniques et de diminuer le temps de prise.
Pour l’instant, ces nouveaux matériaux ont une force de collage inférieure aux
systèmes traditionnels avec mordançage, rinçage, adhésif, résine composite. La
résistance de l’assemblage est suffisante et atraumatique pour le tissu amélaire lors
de la dépose (Decrucq et al. 2009). Une équipe de recherche en biomatériaux a étudié
la résistance du Fuji Ortho™ LC (GC, Tokyo, Japon) 18 mois in vivo sur des dents
préparées à l’acide polyacrylique à 10% pendant 20 secondes. Le taux d’échec de
collage global obtenu de 7% est inférieur au taux d’échec propre aux molaires qui est
de 15%. L’équipe de recherche conclue que ces résultats confirment que les CVIMAR
sont utilisables en pratique clinique (Hitmi et al. 2001). Ce qui est confirmé par un autre
auteur : les ciments verre-ionomère modifiés par adjonction de résine (CVIMAR)
peuvent être utilisés comme matériaux de collage mais le risque de décollement est
alors significativement augmenté (Proffit et al. 2014).

Classiquement, les CVI sont utilisés après une préparation dentaire avec un acide
polyacrylique. Il permet d’abaisser la tension superficielle de la surface dentaire et
d’augmenter sa mouillabilité mais ne déminéralise pas l’émail : c’est un agent de
conditionnement et non de mordançage. Selon plusieurs auteurs, l’utilisation d’un
CVIMAR sur un tube molaire après une préparation avec un acide polyacrylique n’est
pas indiquée en raison d’une force insuffisante de collage (Hitmi et al. 2002; Decrucq
et al. 2009).
Pour optimiser le collage des attaches, le traitement de surface à l’acide
orthophosphorique ou avec un adhésif auto-mordançant avant utilisation du CVIMAR
est recommandé. Les CVIMAR associés à l’adhésif automordançant permettent une
dépose des attaches et un nettoyage de la colle faciles.

Les CVIMAR présentent cependant une adhérence statistiquement inférieure aux

colles résineuses (Ma et al. 2017), qui restent encore recommandées dans les zones
de fortes contraintes occlusales. On considère que l’attache orthodontique nécessite
pour résister aux contraintes quotidiennes une adhérence de 14MPa. L’adhérence
moyenne des CVIMAR est de 15,1 MPa. Les résines offrent une adhérence moyenne

65
de 20MPa. Pour les molaires mandibulaires, on préfèrera une résine classique.
(Gebeile-Chauty et al. 2012)

• Adhésifs classiques et adhésifs auto-mordançants

Utilisés comme agents de liaison entre le substrat et la résine composite, ce sont des
résines non chargées ne nécessitant pas l’utilisation préalable d’un primaire
d’adhésion sur la surface amélaire, qui est déjà hydrophobe et donc capable de se lier
à la résine, hydrophobe elle aussi.
En orthodontie deux techniques de préparation sont principalement utilisées :
 Les systèmes M&R 2 qui réalisent le mordançage et l’infiltration de l’adhésif en
deux temps (séparés par un rinçage et un séchage de la surface),
 Les systèmes auto-mordançants en un temps (SAM I), appelés « all in one » (soit
« tout en un » par les anglo-saxons) réalisent le mordançage et l’étape de l’adhésif
simultanément avec un seul produit. Comme les monomères auto-mordançants
participent à la polymérisation, il n’y a pas de rinçage après leur application. Ils
simplifient la procédure de collage et diminuent le risque d’erreur de manipulation
ou de contamination salivaire (Degrange M., Pourreyron L., 2009).

Sur une surface en résine composite, un simple sablage ou meulage sera réalisé avant
mise en place de l’adhésif pour exposer des sites acryliques réactifs. Dans le cas
d’autres surfaces artificielles particulières (restaurations prothétiques et amalgames),
l’utilisation d’un primaire d’adhésion précèdera l’utilisation de l’adhésif (Decrucq et al.
2009).

Les adhésifs hydrophobes, contenant principalement des monomères hydrophobes

(Bis-GMA, TEGDMA, UDMA), doivent être utilisés sur une surface non affectée par la
présence d’eau ou d’humidité. Ils seront donc à éviter sur les molaires en raison de la
difficulté d’isolation et du risque de contamination humide de la surface.

Les adhésifs hydrophiles ont une base identique à celle de l’adhésif hydrophobe à
laquelle ont été ajoutés des monomères amphiphiles (HEMA) et un solvant miscible à
l’eau (eau, acétone ou alcool). Cette association améliore le mouillage et l’infiltration
de la résine sur un substrat humide, et permet d’obtenir une adhérence acceptable
lors d’un collage sur un substrat contaminé par la salive.

66
Les adhésifs auto-mordançants (SAM) combinent dans un seul conditionnement, ou
un seul mélange, un agent de mordançage (acide phosphorique) et un agent adhésif.
Ils réalisent une déminéralisation et une infiltration simultanée de la résine, diminuant
le nombre d’étapes en éliminant celle du rinçage. C’est l’ultime simplification de la
procédure de collage avant la colle auto-adhésive. Ce sont des mélanges complexes
qui contiennent des monomères hydrophiles à caractère acide avec suffisamment
d’eau pour permettre leur ionisation. Ils contiennent aussi des monomères
hydrophobes indispensables pour se lier à la matrice composite.

L’attaque acide est moins agressive qu’après un mordançage à l’acide

orthophosphorique mais ces adhésifs permettent d’obtenir des valeurs d’adhérence
suffisantes dès lors que le protocole de préparation de la surface amélaire est respecté
(nettoyage rigoureux) (Vinagre et al. 2014). Dans des conditions de collage optimales
sur une surface amélaire sèche, les SAM offrent la même force de collage que les
adhésifs classiques. En cas de contamination salivaire, plus tolérants à l’humidité ils
offrent une force de collage supérieure à un adhésif classique. Hors, la contamination
salivaire est citée comme la première cause d’échec de collage, et est d’autant plus
susceptible de se produire au niveau des molaires (Degrange M., Pourreyron L., 2009 ;
Shinya et al., 2008 ; Rajagopal et al., 2004 ; Schaneveldt, Foley, 2002 ; de Jesus
Tavarez et al., 2017).

En bref, d’après la revue Cochrane de 2018, il n’y a aucune preuve qui permette de
privilégier une colle plutôt qu’une autre pour le collage des attaches (Mandall et al.
2018). Le praticien pourra toutefois s’appuyer sur le profil du patient pour choisir le
système le plus adapté à la mise en place d’une attache sur les molaires.

Colles résineuses Colles traditionnelles -

Colles hydrophiles +++
Colles auto- +/-
mordançantes
CVIMAR Avec mordançage à +/-
l’acide polyacrylique
Avec mordançage à ++
l’acide
orthophosphorique

67
 Associations Adhésif auto- ++
mordançant avec
CVIMAR
Tableau 7 Choix du système de collage idéal sur les molaires (Hitmi et al, 2002)

3.1.3. Technique de collage : directe ou indirecte ?

Le collage des attaches peut être réalisé selon deux méthodes.

Le collage direct consiste à placer directement en bouche les attaches sur les dents
préparées selon les protocoles décrits précédemment.

Une étude de Montasser (Montasser 2011) a révélé que l’application d’une force
continue (300g) sur l’attache pendant la polymérisation augmente significativement les
valeurs de résistance du collage, comparée à la méthode traditionnelle qui consiste à
appliquer une force quelques secondes après positionnement de l’attache et avant
polymérisation. Cette force permet à l’adhésif de fuser dans toutes les mailles de
l’intrados de l’attache et de supprimer les bulles d’air, ce qui augmente la qualité du
collage sans changer le comportement de la colle au débaguage.

Le collage indirect nécessite la prise d’une empreinte à l’alginate coulée

secondairement. Les attaches sont collées sur les modèles ainsi obtenus et sont
ensuite englobées dans une gouttière thermoformée double. Après retrait de la
gouttière les attaches sont nettoyées à l’acétone puis encollées de nouveau avant leur
mise en place en bouche sur l’émail préparé. Après polymérisation la gouttière est
retirée. Cette méthode permet un positionnement plus précis des attaches en
particulier au niveau des secteurs postérieurs et diminue le risque de contamination
des surfaces préparées (Boileau 2011). Le temps de travail au fauteuil est réduit, ce
qui est un avantage pour l’organisation du cabinet et pour les patients avec une
difficulté d’attention et/ou d’ouverture buccale (patients en situation de handicap).

68
 3.1.4. Influence de la morphologie de l’attache

Le succès du collage est primordial dans l’utilisation d’un système, et les tubes
conservent une force de collage inférieure à celle des bagues (Millett et al. 2017). C’est
pourquoi les fabricants, comme l’orthodontiste, tentent de mettre en œuvre des
moyens pour augmenter la force de collage des tubes. La morphologie de l’attache
participe à la réussite du collage car elle participe à la qualité de l’interface colle-
attache. La base de l’attache en métal doit être fabriquée de telle sorte qu’une
interaction mécanique entre le matériau de collage et la surface de l’attache se fasse
(Decrucq et al. 2009; Proffit et al. 2014).

Un cas clinique de la littérature a décrit une préparation de tube molaire dans le but
d’augmenter le succès du collage et diminuer l’indice de plaque, sur une deuxième
molaire mandibulaire qui n’est pas accessible à la mise en place d’une bague, et qui a
déjà subi plusieurs décollements d’un tube classique. Un tube personnalisé est alors
créé sur un modèle, en augmentant la surface de la base à l’aide de composite qui est
ensuite scrupuleusement poli. En bouche, la surface de collage est alors augmentée
(Sharma et al. 2014).

Figure 20 Tubes molaires personnalisés (source (Sharma et al. 2014))

3.1.5. Cas particulier : le collage d’attaches linguales

La majorité de la patientèle orthodontique est constituée d’enfants et d’adolescents,

chez qui la surface de collage linguale peut être réduite au niveau des dents en
éruption, et particulièrement au niveau des deuxièmes molaires. L’utilisation

69
d’appareils linguaux sur mesure, avec des bases allongées sur la surface occlusale
dans les cas où la surface linguale est réduite, permet aux enfants et adolescents
d’être traités par cette technique (Canal et al. 2016).

3.2. Le scellement des bagues

3.2.1. Indications, avantages et inconvénients de la pose d’élastiques

séparateurs
Des points de contact interproximaux forts rendent impossible la mise en place
correcte d’une bague. Il existe de nombreuses variantes de séparateurs, mais le
principe est toujours le même dans tous les cas : un dispositif placé entre les deux
dents concernées est laissé suffisamment longtemps en place pour les séparer pour
le rendez-vous de pose des bagues.

Deux méthodes sont principalement utilisées :

▪ Séparateurs en métal qui exercent une action de scission au-dessus et en-dessous

du point de contact à ouvrir pour le baguage sous une semaine environ ;
▪ Séparateurs élastomériques qui entourent le point de contact et séparent les dents
en quelques jours. (Proffit et al. 2014)

Figure 21 Deux exemples d'insertion d'un séparateur élastomérique (Proffit et al.

2014)

70
 Figure 22 Exemple d'insertion et désinsertion d'un séparateur métal (Proffit et al.
2014)

La mise en place d’élastiques séparateurs permet de faciliter le rendez-vous de pose

des bagues, le rendant moins désagréable pour le patient et plus rapide.

Néanmoins, ces élastiques n’ont pas que des avantages. En effet, la mise en place
d’élastiques séparateurs entraîne l’application de forces sur le ligament parodontal, qui
déplacent la dent et et induisent une réaction inflammatoire par la compression du
ligament. Un large panel de médiateurs de l’inflammation est produit et relâché par le
ligament parodontal, avec un pic à 24 heures après l’insertion. Après la mise en place
des séparateurs, une augmentation significative des interleukines 1 (IL-1) est
observée, et ce dès la première heure suivant la pose. Après sept jours, ces
médiateurs de l’inflammation diminuent mais sans atteindre à nouveau leur niveau de
base. La production de prostaglandines E2 (PGE2) intervient plus tard (à 24 heures
après la pose des élastiques), suggérant que les IL-1 pourraient avoir un rôle stimulant
sur celles-ci. Ces deux médiateurs de l’inflammation ont montré une association avec
la douleur ressentie par le patient à 1 heure et 24 heures post pose des élastiques.
Cette douleur est néanmoins évaluée comme globalement peu élevée, et plutôt décrite
comme un inconfort (Giannopoulou et al. 2006). La prise de paracétamol ou ibuprofène
1 heure avant le rendez-vous n’a pas d’effet significatif sur la douleur ressentie (Bird
et al. 2007)
Comme nous l’avons signalé plus tôt, .les séparateurs, et notamment les
séparateurs élastomériques, sont sources de rétention de plaque (Forsberg et al.
1991; McLaughlin et al. 1996). La pose de séparateurs a montré un risque significatif
de survenue d’une bactériémie (Lucas et al. 2002; Umeh et al. 2016). De plus, l’oubli
d’un élastique séparateur qui se serait glissé sous la gencive marginale pendant la

71
période de séparation peut provoquer une destruction sévère du parodonte adjacent
à l’élastique. Le praticien doit donc être très vigilant et rechercher activement la
présence éventuelle du séparateur sous la gencive marginale quand celui-ci n’est plus
présent dans l’espace inter-proximal sus-gingival (Al-Qutub 2012; Nettem et al. 2012).

3.2.2. Quel ciment ?

D’après Degrange, « Ce qui définit un ciment c’est son mode de durcissement. Un

ciment durcit par réaction acide-base. ». Il distingue les ciments classiques (qui
contiennent tous de l’eau pour permettre l’ionisation nécessaire à la réaction, et qui,
quel que soit leur nature chimique présentent une cohésion assez faible), des
matériaux hybrides qui associent les composants des ciments verre-ionomères à ceux
d’une colle composite (représentés par les ciments verre-ionomères modifiés par
adjonction de résine et les compomères) (Chéron et Degrange, 2007).

Il existe 6 grands types de ciment décrits pour sceller les bagues en orthodontie (Millett
et al. 2016) :

 Ciments à base de silicophosphate de zinc

 Ciments à base de phosphate de zinc
 Ciments à base de carboxylate de zinc
 Ciments verre-ionomères
 Compomères
 Ciments verre-ionomères modifiés.

• Les ciments au phosphate de zinc (Ewoldsen et Demke 2001; Foley et al. 2002;
Decrucq et al. 2009)

Ce sont les ciments les plus anciennement employés, introduits en 1878 ils ont été
largement utilisés pour le scellement des bagues. La rétention est uniquement
mécanique par microclavetage. Sa formation se fait par un mélange entre un acide
orthophosphorique (liquide) et un oxyde de zinc (poudre). La réaction est incomplète
laissant de l’acide résiduel et donc un pH bas (aux alentours de 5). Cette acidité
entraîne un risque de décalcification (Foley et al. 2002) voire des réactions pulpaires

72
et irritations gingivales. De plus, c’est un ciment fragile avec une faible résistance à la
traction (Maijer et Smith 1988), hors les molaires sont sujettes à des forces de traction
et de cisaillement importantes, son utilisation est donc à éviter.

• Les ciments polycarboxylates (Norris et al. 1986; Ewoldsen et Demke 2001; Foley
et al. 2002; Decrucq et al. 2009)

Introduits en 1968 et considérés comme les précurseurs des CVI en raison de leur
potentiel d’adhésion à l’émail, ils sont formés par la réaction entre un oxyde de zinc et
d’albumine et une solution aqueuse d’acide polyacrylique. De nombreux ciments sont
enrichis en ions fluorures pour lutter contre la déminéralisation. Ils possèdent des
propriétés mécaniques moindres que celles des ciments au phosphate de zinc et leur
solubilité est importante. Ils sont difficiles à utiliser cliniquement car leur prise rapide et
leur consistance visqueuse ne permettent qu’un temps de travail court. Avec
l’avènement des CVI leur utilisation en orthodontie est devenue obsolète.

• Les ciments à base de verre-ionomère (CVI) (Ewoldsen et Demke 2001; Foley et

al. 2002; Chéron R., et Degrange M., 2007; Proffit et al. 2014)

Ils sont formés par une réaction acide/base entre une poudre de verre riche en calcium,
en silicate d’alumine et en ions fluorures ; et un acide polyalkénoïque (le liquide). Ils
possèdent la capacité d’adhérer chimiquement au tissu amélaire par des connexions
ioniques entre l’acide polyalkénoïque et le calcium de l’hydroxyapatite amélaire
(Yoshida et al. 2000). Cette adhésion se fait directement à la surface de la dent, mais
un traitement de surface par un acide polyacrylique permet de potentialiser la liaison
entre la surface dentaire et le CVI (Decrucq et al. 2009). Par le même mécanisme, ils
possèdent un potentiel d’adhésion aux oxydes métalliques, que ce soit ceux des
alliages non précieux ou ceux contenus dans les céramiques.

Faciles d’utilisation grâce à leur faible viscosité et leur temps de travail suffisant, les
CVI ont montré in vitro une force de résistance à la traction égale aux deux ciments
historiques. Leur force de compression est somme toute supérieure, et ils présentent
une nette supériorité biologique grâce à leur potentiel d’adhésion au tissu dentaire
(Norris et al. 1986). Moins solubles que les ciments jusqu’alors utilisés, ils ont diminué
considérablement le risque de dessiccation du ciment, diminuant le risque de caries

73
en nappe. En effet, leurs excellentes propriétés biologiques, résultat de leur
biocompatibilité et de la libération d’ions fluorures, assurent une protection contre la
carie. Leur résistance propre est inférieure à la force d’adhésion à la surface amélaire,
c’est pourquoi ils sont souvent modifiés avec adjonction de résine et photo-
polymérisables (ciments verre-ionomères modifiés par adjonction de résine et
compomères). Ils ont remplacé les ciments au phosphate de zinc et les ciments
poycarboxylates dans les cabinets. Leur résistance à la fracture assez faible limite leur
utilisation orthodontique au scellement des bagues.

• Les ciments verre-ionomères modifiés par adjonction de résine (CVIMAR) (Chéron

et Degrange , 2007 ; Proffit et al., 2014 ; Ewoldsen, Demke, 2001)

Les CVIMAR combinent les propriétés des CVI avec la force apportée par le
composant résineux grâce à l’adhésion micro-mécanique des brides résineuses dans
les irrégularités de surface (monomères acryliques hydrophiles et amorceurs de
polymérisation entre 10 et 20% de la composition). Leur réaction de prise associe la
réaction acide/base avec la réaction de polymérisation photochimique des résines et
ils sont généralement utilisés comme des ciments. Certains d’entre eux ne requièrent
aucun traitement de la surface après nettoyage (Ketac Cem Plus™ (3M, Monrovia,
USA)), pour d’autres l’application d’un prétraitement acide est recommandée pour une
meilleure adhésion (Fuji Ortho™ (GC, Tokyo, Japon)). Leur présentation en capsule,
mélangée dans un vibreur, simplifie la procédure clinique de mélange de la poudre et
du liquide. La photopolymérisation assure une prise beaucoup plus rapide que la
réaction acide-base, permettant une amélioration des propriétés physiques
immédiates et notamment en ce qui concerne la résistance à la fracture.

Ils sont capables de relarguer des ions fluorures au contact de la surface amélaire
autant que les CVI, assurant la même résistance de l’émail à la déminéralisation, sans
perdre en force d’adhésion. Leur charpente résineuse augmente significativement
leurs propriétés mécaniques et les rend plus résistants à la solubilité. Ils sont plus
résistants à la traction et à la compression que les ciments historiquement utilisés. En
revanche, malgré une bonne tolérance à l’humidité (la même que celle des CVI), en
cas de contamination salivaire pendant la prise, ils deviennent plus fragiles et moins
résistants au décollement. Les CVIMAR ont également été montrés comme les plus

74
efficaces pour le scellement des couronnes métalliques avec alliage à base d’or, si
possible après sablage de la couronne (Youn et al. 2007).

• Les compomères (Chéron et Degrange, 2007 ; Ewoldsen, Demke, 2001)

Les compomères sont presque des colles composites hydrophiles. Ils ont été
développés pour apporter une adhésion chimique et un potentiel d’inhibition carieuse
aux résines. Ils se présentent comme un seul composant. Leur matrice résineuse
contient des composantes acides, des charges inertes d’un composite classique, et
des charges basiques réactives d’un verre ionomère. Il n’y a pas d’eau dans leur
composition, leur prise se fait donc uniquement par polymérisation et il n’y a pas de
réaction acide-base pendant la polymérisation. La réaction acide-base se produit
supposément après durcissement, au contact des fluides oraux, quand de l’eau est
absorbée dans le compomère, permettant un relargage d’ions fluorures mais de
manière anecdotique (6 à 60 fois inférieur aux CVI à 24 heures). Contrairement aux
CVIMAR, ils n’ont pas de potentiel d’auto-adhésion et nécessitent donc un
mordançage préalable de la surface suivi d’un séchage soigneux. Aucun échange
ionique entre le matériau et la surface dentaire ou les ions métalliques d’une
restauration n’a été démontrée. Leurs propriétés physiques sont acquises rapidement
mais, bien que supérieures aux CVIMAR, elles sont inférieures aux résines
composites. Ils ont donc un intérêt clinique limité.

• Quel est le meilleur ciment pour le scellement des bagues sur les molaires ?

Les ciments sont des matériaux fragiles avec une bonne résistance à la compression
mais une faible résistance à la traction et une faible résistance à la fracture.

In vitro les CVI permettent une réduction de l’acidité provoquée par les S. mutans et
une perturbation de leur formation en biofilm. Cette activité anti-cariogénique est liée
au relargage d’ions fluorures par ces matériaux (plus il est important moins le biofilm
observé est virulent). Cliniquement elle peut jouer un rôle anti-caries si le taux d’ions
fluorures relâché dans l’environnement est suffisant (Chau et al. 2015).

Malgré ces avantages, il n’existe pas de preuve suffisante pour désigner le meilleur
ciment capable de sceller les bagues sur les molaires (Millett et al. 2016).

• Cas particulier : scellement des bagues sur les molaires avec restauration
prothétique

75
Une étude in vitro de trois types de ciments utilisés pour le maintien des bagues sur
dents restaurées avec des couronnes céramiques (Herion et al. 2007) n’a trouvé
aucune différence significative en termes de résistance au descellement des bagues,
qu’elles soient scellées avec du CVI, du CVIMAR ou du compomère. En revanche, elle
met en évidence une différence de résistance à la fatigue, et suggère que
cliniquement, les bagues résisteraient mieux au descellement sur le long terme en
étant scellées avec un CVIMAR ou un compomère, plutôt qu’avec un CVI classique.
Elle rappelle également qu’une bague scellée sur une dent prothétique a une rétention
moindre qu’une bague scellée sur une dent naturelle.

3.3.3. Traitement de l’intrados de la bague

Il semble que le traitement de l’intrados de la bague joue un rôle non négligeable dans
sa rétention. La plupart des échecs de scellement avec l’utilisation des CVI se situent
à l’interface bague-ciment. C’est pourquoi les industriels ont développé des techniques
pour rendre la surface de l’intrados plus rétentive. La technique de micro-etching de la
bague permet une diminution très nette des échecs de collage (Hodges et al. 2001).

3.3.4. Mise en place de la bague

La mise en place des bagues se fera après séparation et la bague sera ajustée à la
dent grâce à la force des muscles masticateurs en complément de la force du
praticien : il sera demandé au patient de mordre sur l’enfonce bague pour aider à la
mise en place finale de la bague(Proffit et al. 2014). Les bagues préformées sont faites
pour être mises en place en suivant une séquence bien précise : pour les molaires
maxillaires d’abord en mesial et distal pour amener la bague près de la gencive
marginale puis ajuster au niveau mesio-vestibulaire et disto-lingual et enfin demander
au patient de mordre sur l’enfonce bague placé en disto-lingual ; pour les molaires
mandibulaires la bague sera ajustée manuellement en mésio-distal puis il sera
demandé au patient d’exercer une pression forte au niveau vestibulaire mais jamais
linguale.

La totalité de la surface de l’intrados doit être recouverte de ciment avant la mise en

place de la bague. Pour assurer un bon étalement du ciment en gingival aussi bien
qu’en occlusal, la surface occlusale de la bague sera recouverte par un doigt lors du
scellement.

76
4. Tableau récapitulatif

Avantages et Tube Bague

Inconvénients
Rapport Dépendant des Dépendant des
coût/efficacité préférences du préférences du praticien
praticien
Risque parodontal Préférable Plus à risque
Risque carieux Plus à risque Préférable
Anomalies de Possible si fluorose Fortement recommandé
structure dentaire en cas de MIH, AI, DI
Molaire Collage possible Gingivectomie
partiellement d’un demi-tube si obligatoire si capuchon
évoluée isolation muqueux infranchissable
satisfaisante
Confort du patient Equivalent Equivalent
Forces lourdes et A risque de Préférable
intermittentes décollement
Appareillage Tube auxilliaire et Adapté
supplémentaire ajout d’une attache
vestibulaire ou linguale
lingual supplémentaire
nécessaire
Molaires porteuses Possible mais plus à Recommandé
de restaurations risque de
étendues décollement
Création Non Oui
d’espaces
proximaux
Traitement ortho- A éviter Recommandé
chirurgical
Tableau 8 Synthèse des avantages et inconvénients des tubes ou des bagues

77
5. Conclusion

Le choix de l’attache utilisée peut conditionner le bon déroulement du traitement.

L’utilisation d’une bague ou d’un tube est influencée par de nombreux facteurs qui
devront être analysés par le praticien avant le collage.

L’orthodontie de demain se tourne vers des hybrides entre attache collée et bague
scellée grâce à l’apport de la technologie numérique. Ainsi, après empreinte
numérique, le laboratoire peut fabriquer des attaches sur mesure. L’orthodontiste
pourra ainsi utiliser des attaches sans avoir besoin de rendez-vous pour pose de
séparateurs, sans stockage ni essayage de bagues, en préservant les points de
contact. Il gagnera ainsi du temps et facilitera la logistique du cabinet.

78
6. Bibliographie

Références bibliographiques

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DURAND Apolline : Traitement orthodontique multi-attache vestibulaire : sceller ou coller les
molaires ?

Nancy 2020 : 92p, 22 figures, 8 tableaux

Th. Chir-Dent : NANCY : 2020

Mots clés :
- Collage
- Scellement
- Adhérence

DURAND Apolline : Traitement orthodontique multi-attache vestibulaire : sceller ou coller les

molaires ?
Nancy 2020 : 92p, 22 figures, 8 tableaux
Th. Chir-Dent : NANCY : 2020

Le succès du traitement orthodontique avec appareil fixe est dépendant du succès de la

liaison entre attaches orthodontiques et émail. Si les dents antérieures et prémolaires sont
toujours collées ; les molaires quant à elles peuvent être collées ou scellées avant d’être
prises en charge dans l’appareil multi-attache. A ce jour, il n’existe pas de consensus pour
guider le praticien vers l’une ou l’autre alternative. Ce travail a pour but, dans un premier
temps, de présenter les avantages et inconvénients des deux systèmes pour aider le
praticien à choisir celui qui sera le plus adapté à la situation. Puis de synthétiser les bonnes
pratiques permettant d’optimiser le collage et le scellement sur les molaires.

Examinateurs de la thèse :
Pr. MARTRETTE Jean-Marc
Dr. VANDE VANNET Bart
Dr. SCHOUVER Jacques
Pr. AMBROSINI Pascal
Dr. CUZIN Jean-François
Professeur des Universités Président et Directeur
Maître de Conférence des Universités Codirecteur
Maître de Conférence des Universités Juge
Professeur des Universités Juge
Attaché Hospitalier Universitaire Juge

Adresse de l’auteur :
Apolline DURAND
3 rue Lafayette
57000 Metz
Apolline.durand@yahoo.fr

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