À rendre le 

: 04/01/2022

SORTIE SCOLAIRE À CARACTÈRE PÉDAGOGIQUE

AUTORISATION DE PARTICIPATION

1 – organisation de la sortie :
Sortie organisée par :
Mme Finance Christine et Mme Lounici-Kellouf Essia CPE
Dans le cadre du cours de :
Formation des délégués de classe de 1ères
Objectifs de la sortie :
Repas pris en commun à la pizzéria Sarda, afin de fédérer le groupe pendant le ½ journée de
formation.

Lieu de la sortie :   Date :

Restaurant pizzéria La Sarda 58 rue Gambetta Reims 07/01/2022

Horaires de la sortie (début et fin):

12h15 – 13h55

Prise en charge (lycée ou rendez-vous sur site): Fin de sortie (sur place ou au lycée) :
Lycée Lycée

  Moyen de transport éventuel: Participation financière des familles *

A pieds 0

* chèque à l’ordre de l’Agent comptable du Lycée Clemenceau

2 – Partie à renseigner et à signer par le responsable légal de l’élève :

Je soussigné (NOM prénom) : __________________________________________
Représentant légal de l’élève : ___________________________________________
En qualité de (cochez) : père  mère  tuteur 
 atteste qu’il est assuré en responsabilité civile et garantie individuelle l
Téléphone de la personne à joindre en cas d’urgence :
________________________________

Je soussigné(e) autorise _________________________ (nom/prénom de l’élève) à participer à la

sortie présentée ci-dessus et que mon enfant sera en mesure de présenter son pass sanitaire ou
test PCR ou antignénique de moins de 24h..
Date et signature : le ………………………… , ……………………………..