FORMULAIRE D’ÉVALUATION SIMPLIFIÉE

DES INCIDENCES NATURA2000

POUR UNE DEMANDE D’AUTORISATION DE DÉFRICHEMENT
Réf : Articles L.341-3, R.341-3 et suivants du code forestier
Article R414-19 et suivants du code de l’environnement
Arrêté préfectoral n°2013-169-0006 du 18 juin 2013 – item n°23

Ce formulaire permet de répondre à la question suivante :

Le projet de défrichement est-il susceptible d’avoir une incidence sur un site Natura 2000
et le cas échéant quelle est l’importance de cette incidence ?
Il fait office d’évaluation des incidences Natura 2000 lorsqu’il permet de conclure, sans
réaliser une étude approfondie, à l’absence d’incidence significative sur les habitats et
les espèces d’intérêt communautaire des sites Natura 2000.
Attention : en cas de doute sur l’importance des incidences du projet, une évaluation
des incidences plus poussée doit être conduite.

Le formulaire est à remplir par le porteur du projet, en fonction des informations dont
il dispose. Il est possible de mettre des points d’interrogation lorsque le renseignement
demandé n’est pas connu.

Ce document permet au service environnement-forêt de la DDTM instruisant

le projet de fournir l’autorisation requise si le dossier est complet ou, dans le cas
contraire, de demander de plus amples précisions sur certains points particuliers.

1 Description du projet de défrichement

Joindre si nécessaire, une description détaillée du projet sur papier libre.
Nature du projet
Préciser la raison du défrichement (destination du terrain après défrichement)

Localisation
(Département, commune, lieu-dit) :

Étendue du projet
Les incidences d’un projet sur les habitats naturels et les espèces peuvent être plus ou
moins étendues. Il faut tenir compte :

1. de la zone d’implantation du projet

Définir les emprises au sol temporaires et permanentes de l’implantation du projet en
précisant les surfaces et/ou la longueur :

2. des travaux connexes

Définir les aménagements connexes (exemples : voiries et réseaux divers, busage,
fossés, parking, zone de stockage, débroussaillement, etc. ) :
Le cas échéant, les faire figurer sur le plan des travaux.

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3. de la zone d’influence plus large
Pour définir la zone sur laquelle le projet peut avoir une influence, préciser s’il y a :
□ rejets en milieu aquatique □ éclairages nocturnes
□ pollutions □ déchets
□ poussières □ piétinements
□ bruits □ autres :

Commentaires :

Durée prévisible et période envisagée du projet

– Date de début : - Date de fin :

– Préciser si les activités sont :

□ diurnes □ ponctuelles
□ nocturnes □ régulières (préciser la fréquence)

Commentaires :

Nom et numéro du ou des sites directive Habitats et Oiseaux concernés

Pour trouver le ou les sites concernés par le projet, consulter le site internet
cartographique de la DREAL Languedoc Roussillon :
http://carmen.application.developpement-durable.gouv.fr/19/dreal_lr_general.map&group=Natura 2000

Nom du site Numéro du site Directive Localisation

FR _ _ _ _ _ _ _
□ habitats □ en site
□ oiseaux □ hors site

FR _ _ _ _ _ _ _
□ habitats □ en site
□ oiseaux □ hors site

FR _ _ _ _ _ _ _
□ habitats □ en site
□ oiseaux □ hors site

Cartographie
Pièce à joindre :
– Carte du ou des sites Natura 2000 concerné(s) sur laquelle est reportée la localisation
du projet
Localiser le cas échéant, les emprises temporaires et définitives, le chantier et les accès.

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2-3 État des lieux écologique et analyse d’incidences du défrichement
À remplir en partenariat avec l’animateur du site ou à défaut avec la DDT

À chaque site Natura 2000 est associé un Formulaire Standard de Données (FSD) qui
présente les habitats et les espèces d’intérêt communautaire justifiant la désignation
du site. Le FSD détaille également leur état de conservation.
Il convient de prendre connaissance de ce document et de lister ci-dessous les habitats
ou espèces d’intérêt communautaire qui d’après vos connaissances sont concernés et
d’évaluer les incidences que le défrichement aura sur eux.
Joindre éventuellement une cartographie de localisation des habitats et espèces (extraite
du Document d’Objectifs ou fournie par l’animateur du site Natura 2000).

TABLEAU DES HABITATS NATURELS :

Présence Incidence
Nom de l’habitat d’intérêt communautaire (surface potentielle
concernée) du défrichement

TABLEAU DES ESPECES :

Présence Incidence
Nom de l’espèce d’intérêt communautaire avérée ou potentielle
potentielle du défrichement

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Précisez votre méthode de travail dans le tableau suivant :
Quels sites internet avez-vous consulté ?

Quels sont les contacts pris ?

Quels documents avez-vous consulté ?

Avez-vous réalisé des prospections

de terrains ?
(dates des relevés, protocoles utilisés)

Argumentaire des raisons pour lesquelles le projet a ou n’a pas d’incidences sur
les habitats et les espèces d’intérêt communautaire :

4 Conclusion

Il est de la responsabilité du porteur de projet de conclure sur l’absence ou non

d’incidences de son projet.

Le projet est-il susceptible d’avoir une incidence significative sur les habitats ou
les espèces d’intérêt communautaire des sites Natura 2000 ?

□ NON

□ OUI dans ce cas, une évaluation d’incidences complète doit être fournie.

Le :

À:

Nom et signature :

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 Où trouver l’information sur Natura 2000 ?

1) Auprès de l’opérateur ou de l’animateur du site Natura 2000

(voir ci-dessous, site Internet des services de l’État dans le Gard, rubrique « Présentation
de Natura 2000 », « Où trouver les informations d’un site Natura 2000 ? »)

2) Sur le site internet des services de l’État dans le Gard : www.gard.gouv.fr

Dans le bandeau horizontal, cliquer sur « Politiques publiques », puis sur

« Environnement » et enfin sur « Natura 2000 ».
Vous avez accès à 3 rubriques :
– Présentation de Natura 2000
– Mise en œuvre de Natura 2000
– Le régime d’évaluation des incidences

3) Sur le site internet de la DREAL Languedoc-Roussillon :

www.languedoc-roussillon.developpement-durable.gouv.fr
(Biodiversité Eau Paysage > Biodiversité - Géodiversité > Réseau Natura 2000)

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