Allianz Retraite

CENTRE DE SOLUTIONS CLIENT VIE

TSA 81003
67018 STRASBOURG CEDEX

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Accueil téléphonique 08H30 A 17H30 CC 81741
0063493403 AG 12 IFU
M LE GOUELLEC JEAN LUC
LD LA HAIE HAUTE
Rappeler dans vos lettres : 56150 GUENIN
N° de contrat(s) : 0063493403

PARIS, le 27 mars 2023

Monsieur,
Nous avons le plaisir de vous adresser l'Imprimé Fiscal Unique (I.F.U.) de l'année 2022.

Le feuillet cerfa 2561 ter intitulé « Déclaration récapitulative des opérations sur valeurs mobilières et revenus
de capitaux mobiliers » se compose de deux parties :
- la première partie : correspondant notamment au certificat de crédit d'impôt prévu par la loi (art. 77 et 78
de l'annexe II au CGI).
- la deuxième partie : comportant tous les renseignements utiles afin que vous puissiez remplir votre déclaration
d'ensemble des revenus n°2042.

Ces renseignements vous permettent de reporter dans votre déclaration de revenus 2022, s'il y a lieu :

• Les montants correspondant aux cotisations versées au titre de votre adhésion :

- au contrat PERP.
- au contrat retraite de type « Madelin » ou « Madelin agricole ». Ce montant ne préjuge en rien de votre
droit à déductibilité qui est subordonné au respect des conditions et limites prévues par la
réglementation en vigueur.

• le montant de vos versements volontaires déductibles versées sur votre adhésion au plan d'épargne retraite
(PER).

Vous devez conserver ces pièces justificatives afin de pouvoir répondre à une demande éventuelle de votre
Service des Impôts des Particuliers.

Les éléments de l'I.F.U. ont été communiqués à l'Administration Fiscale.

Si l'une des mentions vous concernant est obsolète ou erronée, nous vous remercions de nous en informer
ainsi que votre conseiller qui reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
VP7101

Nous vous prions d'agréer, Monsieur, l'assurance de notre parfaite considération.

Patrick Gagnaire
Directeur des centres de solutions client
A000 - EPI001
 Année 2022 DEUXIEME PARTIE
RÉCAPITULATIF DES OPÉRATIONS
SUR VALEURS MOBILIÈRES ET REVENUS DE CAPITAUX MOBILIERS
Bénéficiaire : M LE GOUELLEC JEAN LUC
N° de contrat(s) : 0063493403

Lignes
INFORMATIONS A REPORTER SUR VOTRE DÉCLARATION DE REVENUS 2022 N°2042 de la Montants
déclaration

RUBRIQUE : 1 - TRAITEMENT SALAIRES PENSIONS RENTES

Déblocages anticipés sur les plans d'épargne retraite (PER) 1AI

RUBRIQUE : 2 - REVENUS DES VALEURS ET CAPITAUX MOBILIERS

PRODUITS DES CONTRATS D'ASSURANCE-VIE DE PLUS DE HUIT ANS

Produits des versements effectués avant le 27/09/2017 soumis au barème progressif 2CH
Revenus ouvrant
droit à abattement 2DH
Produits des versements effectués avant le 27/09/2017 soumis à PFL
(ne les déduisez
pas)
Produits des versements effectués à compter du 27/09/2017 2UU

Produits n'ouvrant pas droit à CSG déductible (2YY, 2ZZ, 2CH, 2UU) 2CG
Produits susceptibles d'ouvrir droit à CSG déductible en cas d'option pour le barème progressif (2ZZ,2UU) 2BH
Produits ouvrant toujours droit à CSG déductible (2YY, 2CH) 2DF
Dispositions « DE RUYTER » Produits déjà soumis au seul prélèvement de solidarité 2DG
AUTRES PRODUITS
Revenus n'ouvrant pas droit à abattement Intérêts de retard 2TR
Frais venant en déduction 2CA
Produits attachés aux retraits en capital des PER 2TZ
RUBRIQUE : 6 - ÉPARGNE RETRAITE, PERP ET PRODUITS ASSIMILÉS (PREFON, COREM et C.G.O.S.)

Cotisations PERP et assimilées, et pour la part facultative des primes ou cotisations versées pour les régimes de retraite 6RS
supplémentaire obligatoire d'entreprise
Cotisations contrats «Madelin».
L'attestation fiscale délivrée par la compagnie est le justificatif à conserver pour la déduction des cotisations des bénéfices 6QS
imposables
Cotisations plan d'épargne retraite (PER) 6NS 450
AUTRES ÉLÉMENTS D'INFORMATION (à ne pas reporter)

Crédit d'impôt prélèvement :

Autres produits exonérés :

Justificatif à conserver. A utiliser pour remplir votre déclaration de revenus mais ne doit pas être jointe à la déclaration d'ensemble des revenus

VP7102
 2022 N° 11428 * 24

N° 2561 ter
DÉCLARATION RÉCAPITULATIVE DES OPÉRATIONS
SUR VALEURS MOBILIÈRES ET REVENUS DE CAPITAUX MOBILIERS
1ère PARTIE

DÉSIGNATION DU PAYEUR DU BÉNÉFICIAIRE

Nom ou raison sociale Allianz Retraite LE GOUELLEC
Prénoms JEAN LUC
Complément d'adresse LD LA HAIE HAUTE
N°, nature et nom de la voie 1 COURS MICHELET - CS 30051 56150 GUENIN
Commune
Code postal 92076 PARIS LA DEFENSE CEDEX
N° SIRET au 31-12-2022 82459921100029 Code bénéficiaire B
N° SIRET au 31-12-20 21 82459921100029 Les renvois 2AB, 2CA, 2CK, 2DH, 2EE, 2UU et 8VL
correspondent aux lignes de la déclaration n° 2042 ou 2042 C
INFORMATIONS GÉNÉRALES COMPLÉMENTS D'IDENTIFICATION
Période de référence Date de naissance ou n° SIRET 1968 11 29
Guichet
Commune de naissance (libellé) PONTIVY
Références du compte ou numéro de contrat 0063493403
Crédit d'impôt sur valeurs étrangères Département de naissance (code)
(hors PEA et/ou PEA-PME) 2AB 56
Autres crédits d'impôt restituables 2CK Nom d'usage
Prélèvement forfaitaire non libératoire Ass.-vie - Produits avec
2CK 2DH
déjà versé abattement et soumis à PFL
Crédit d'impôt sur titres non cotés Ass.-vie - Produits des versements
étrangers détenus dans un PEA et/ou un 8VL effectués à/c du 27/09/17 avec 2UU
PEA-PME (1) abattement
Autres produits soumis à
Frais et charges 2CA 2EE
prélèvement libératoire
PLUS VALUES DE CESSIONS DE VALEURS MOBILIÈRES (INFORMATIONS FACULTATIVES)
Montant après application éventuelle des Abattement pour durée de détention de
abattements droit commun

(1) Ce crédit d'impôt ne peut être utilisé que pour la fraction se rapportant aux produits imposables auxquels il s'attache.

2ème PARTIE

Vous trouverez ci-joint le récapitulatif des opérations sur valeurs mobilières et revenus de capitaux mobiliers.

P15KD