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Je remercie Dieu pour tout ce quřil me donne et je le prie pour quřil illumine mon
chemin et mřaccorde sa miséricorde et bénédiction.
A la mémoire de mes défunts grands parents (Niar Hadj Ahmed, Niar Mohammed
Benamer, Senhadji Badra Zhour, Bouri Sakina, Bouri Aicha et Djennana Hasna) ainsi
quřà mon défunt frère Ahmed, ma défunte tante Rahmouna et mon défunt oncle Yahya.
Je prie Dieu pour quřil leur accorde le paradis par sa miséricorde.
A vous maman et papa, toutes les belles expressions ne peuvent refléter mes pensées
pour vous, je me contente de vous remerçier pour lřamour, la patience, la foi, les
innombrables sacrifices, la bonté, lřéducation et plein de choses que vous mřavez
données et vous continuez encore. Ce travail vous appartient plus quřà moi. Que Dieu
vous protège par sa miséricorde et quřil continue à vous imprégner dřamour, de sérénité
et de bonheur. Je vous aime !
A toi Adel, mon époux et ami. Merci pour ton soutien, ta patience, ta présence et toutes
les preuves dřamour que tu mřapportes. Que Dieu te protège et třapporte la sérénité et le
bonheur.
A Mohammed Yazid et Ikhlas, vous faites mon bonheur. Que Dieu vous protège et
vous imprègne de foi, de savoir et vous couvre de bonheur, je vous aime !
A ma petite et unique soeur Souad et son mari, que Dieu soit avec vous et vos
enfants et quřil illumine la vie de sérénité, foi et bonheur. Je třaime Souad !
A vous chèrs piliers et frères : Adel, Ahmed et Rafik, que Dieu vous protège et quřil
illumine vos chemins. Je vous aime !
A mes neveux Mohammed Réda, Nazih, Ibrahim, Aya, Ayoub, Hadjer, Nasreddine,
Nour, Abdelkacem et Ichrak. Que Dieu vous trace une vie pleine de bonheur, de
sagesse, de savoir, de foi et de bonbons !
A mes tantes Anissa, Rabia, Leila, Mammia et toutes mes autres tantes et oncles et tous
les cousins et cousines
A tous les enseignants et professeurs que jřai eu depuis mon jeune âge.
Au Professeur BOUDERDA Z.
Je vous remercie dřavoir accepté avec générosité de juger mon travail, veuillez
accepter mes sincères remerciements pour vos encouragements continuels et mes
meilleurs vœux de santé et de prospérité à vous et à votre chaleureuse famille que
je salue.
A mon amie et soeur Naceur M. avec qui jřai démarré ma progression hospitalo-
universitaire, et chez qui jřai découvert beaucoup de qualités humaines et partagé
de précieux moments. Je te souhaite toutes les belles choses de la vie et surtout
soutenir toi aussi ta thèse dans les meilleurs délais avec beaucoup de courage.
Au Professeur BENBOUABDELLAH.M.
Je vous exprime mes profonds sentiments de respect pour toutes les qualités hu-
maines et professionnelles que jřai appris en vous rencontrant, et surtout à travers
les échos de ceux qui vous ont cotoyé.
Matière Page
Dédicaces 1
Remerciements 3
Résumés 5
Sommaire 11
Liste des abréviations 20
Liste des tableaux 22
Liste des figures 25
Introduction 29
Revue de littérature 31
1. Historique 32
2. Données épidémiologiques 33
2.1. Incidence du diabète de type 1 dans le monde 34
2.2. Sex-ratio et âges au diagnostic 35
2.1. Caractère saisonnier du diabète de type 1 chez lřenfant 36
2.4. Augmentation de lřincidence du DT1 36
2.5. Projections épidémiologiques d'incidence et de prévalence mondiales de DT1 38
chez lřenfant en 2025
3. Physiopathologie du DT1 et données étio pathogéniques 42
3.1. Aspect histologique des ilots de Langerhans 43
3.2. Histoire naturelle du DT1 44
3.3. Les facteurs génétiques 45
3.3.1. Association du diabète de type 1 avec les gènes du CMH 46
3.3.2 Association du diabete de type 1 aux gènes non HLA 49
3.4. Facteurs immunologiques 50
3.4.1 Auto-immunité 50
3.4.2. Déclenchement de la Maladie auto-immune 52
3.5. Facteurs environnementaux 54
3.5.1. Facteurs alimentaires 54
3.5.2. Vitamine D 55
3.5.3. Infections virales 56
3.5.4. Les toxiques 57
3.5.5. Vaccination 57
3.6. Autres facteurs 58
3.7. Hypothèses étiopathogéniques : une dizaine dřhypothèses ont été proposées. 58
3.7.1. Hypothèse virale 58
3.7.2. Lřhypothèse hygiéniste 59
3.7.3. Lřhypothèse de lřaccélération 59
4. Caractéristiques cliniques et biologiques chez l’enfant DT1 60
4.1. Critères diagnostiques 60
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 12
4.2. Classification 60
4.3. Caractéristiques cliniques et biologiques chez lřenfant au moment du diagnostic 61
du diabète.
4.3.1. Aspects cliniques 61
4.3.2. Aspects biologiques 62
4.3.2.1. Lřhyperglycémie 62
4.3.2.2. Affirmer la nature auto-immune du diabète 62
4.3.2.3. Affirmer le caractère insulinoprive du diabète 63
4.3.2.4. Evaluer lřéquilibre glycémique moyen 64
4.4. Complications aiguës du DT1 64
4.4.1. Hypoglycémie 64
4.4.1.1. Définition 64
4.4.1.2. Classification 64
4.4.1.2.1. Hypoglycémie grave 64
4.4.1.2.2 Hypoglycémie modérée 64
4.4.1.2.3. Hypoglycémie légère 65
4.4.1.2.5. Lřhypoglycémie asymptomatique 65
4.4.1.3. Physiopathologie 65
4.4.1.4. Épidémiologie des hypoglycémies 66
4.4.1.5. Les principaux facteurs de risque dřhypoglycémie 68
4.4.1.6. La symptomatologie clinique 68
4.4.1.7 Conséquences de lřhypoglycémie 69
4.4.1.8. Mortalité 69
4.4.1.9. Prévention des accidents hypoglycémiques 69
4.4.1.10. Traitement 69
4.4.1.11. Prévention : Recommandations de lřISPAD 2009 70
4.4.2. Lřacido cétose diabétique (ACD) 70
4.4.2.1. Définition 70
4.4.2.2. Diagnostic 70
4.4.2.3. Pathogénie 71
4.4.2.4. Fréquence de LřACD 74
4.4.2.5. Classification 74
4.4.2.6. Mortalité 74
4.4.2.7. Traitement 75
4.4.2.8. Prévention 75
4.5. Complications chroniques du diabète de type 1 75
4.5.1. Complications micro vasculaires 76
4.5.1.1. Complications ophtalmologiques 77
4.5.1.1.1. La rétinopathie diabétique 77
4.5.1.1.2 Cataracte diabétique 81
4.5.1.1.3. Le glaucome Néovasculaire 82
4.5.1.1.4. La kératopathie 82
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 13
4.5.1.2. La néphropathie diabétique 82
4.5.1.2.1. Fréquence 83
4.5.1.2.2. Physiopathologie 85
4.5.1.2.3. Histopathologie 88
4.5.1.2.4 Diagnostic 88
4.5.1.2.5. Evolution naturelle 89
4.5.1.2.6. Traitement et prévention de la néphropathie 91
4.5.1.3. Neuropathie diabétique 93
4.5.1.3.1. Fréquence 93
4.5.1.3.2. Classification 94
4.5.2. Complications macro vasculaires 95
4.5.3. Autres complications 96
4.5.3.1. Lipodystrophie (lipoatrophie et lipohypertrophie) 96
4.5.3.2. Nécrobiose lipoïdique diabétique 97
4.5.4. Le foie et diabète 97
4.5.5. Croissance 97
4.5.6. Maladies auto-immunes associées 99
4.5.6.1 La maladie cœliaque 99
4.5.6.2 Lřatteinte thyroïdienne. 102
4.5.6.2.1 Hypothyroïdie 102
4.5.6.2.2 Hyperthyroïdie 103
4.5.6.3. Vitiligo 103
4.5.6.4. Insuffisance surrénalienne primaire (la maladie d'Addison) 103
4.5.7. Qualité de vie et retentissement social, familial et économique chez les enfants 104
DT1.
4.5.8. Mortalité 105
5. Traitement du diabète de l’enfant et de l’adolescent 107
5.1. Objectifs thérapeutiques et insulinothérapie 107
5.2. Différentes insulines disponibles 107
5.3. Schémas thérapeutiques et leurs indications : 108
5.3.1. Schéma à deux injections 108
5.3.2. Schéma à trois injections 108
5.3.3. Schéma basal-bolus 109
5.3.4. Pompe à insuline sous-cutanée 111
5.3.5. Lřinsulinothérapie fonctionnelle 111
5.3.5.1. Cas particuliers 112
5.3.5.1.1. Diabète du petit enfant 112
5.3.5.1.2. Diabète de lřadolescent 112
5.3.6. Techniques dřinjection 112
5.3.7. Régler les doses dřinsuline 113
5.3.8. Phénomène de l'aube 114
5.3.9. Recommandations de lřIspad 2009 114
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 14
5.3.10. Diététique 115
5..3.11. Mise en place et surveillance du traitement 117
5.3.11.1. Hospitalisation initiale 117
5.3.11.2. Surveillance du traitement 117
La mesure de la glycémie capillaire 117
Les bandelettes urinaires 118
Lřhémoglobine glyquée (HbA1c) 118
5.3.11.3. Les consultations 118
5.3.11.4. Lřéducation du diabétique : 119
5.4. Diabètes spécifiques 119
5.4.1. Diabète néonatal 119
5.4.2. Diabètes MODY 120
5.4.3. Syndromes génétiques associés parfois au diabète 121
5.4.3.1. Le syndrome de Wolfram 121
5.4.3.2. Le syndrome de Rogers 123
5.4.3.3. Diabète de type 2 en pédiatrie 123
Conclusion de la revue de littérature 125
TRAVAIL PERSONNEL 127
1. Rappel des objectifs du travail 128
1.1. Objectif général 128
1.2. Objectifs spécifiques 128
1.3. Plan de présentation 128
Patients et méthodes 129
1. Description générale du recrutement total DT1 130
1.1. Patients 130
1.1.1. Données géographiques et démographiques 130
1.1.2. Recrutement et prise en charge des sujets DT1 131
1.1.2.1 Origine et suivi de lřensemble du recrutement 131
1.1.2.2 Description du Service de Pédiatrie "C" 131
1.2. Méthodes 132
1.2.1. Matériel dřétude 132
1.2.2. Diagnostic du DT1 : 132
1.2.3. Organisation de la prise en charge au niveau du Service 133
1.2.4. Paramètres de surveillance 134
1.2.5. Traitement 134
2. Détermination de la fréquence du DT1 de lřenfant. 134
2.1. Source primaire 134
2.2. Source secondaire 135
2.2. La population de référence 135
2.3. Validation des données 135
2.4. Population de référence 135
2.5. Expression des résultats 135
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 15
3. Dépistage de la néphropathie diabétique 136
3.1. Déterminer la fréquence de la néphropathie diabétique 136
3.2. Comparaison de 2 méthodes de dépistage de la néphropathie : bandelettes Mi- 137
craltest avec turbidimétrie ou néphélémétrie
4. Analyse des maladies associées et des complications 137
4.1. Maladies associées 138
4.2. Complications 138
5. Etude de la croissance staturale et du développement pubertaire des enfants DT1, 138
en comparaison avec des sujets sains
6. Devenir à long terme 138
7. Méthodes statistiques 138
Résultats 139
1. Description générale des aspects cliniques et évolutifs du recrutement total des 141
DT1 de lřOuest algérien
1.1. Nombre des sujets DT1 et sexe 141
1.2. Origine géographique 141
1.3. Evolution du recrutement de 1975 à 2011 143
1.4. Consanguinité parentale 145
1.5. Age au diagnostic du DT1 145
1.5.1. Age moyen au diagnostic pour lřensemble du recrutement de lřOuest algérien : 145
1.5.2. Distribution des patients selon lřâge au diagnostic 146
1.6. Les variations saisonnières du diabète de type 1 148
1.7. Allaitement maternel 148
1.8. Age à lřintroduction du gluten 149
1.9. Données anthropométriques au début du DT1 150
1.10. Présentation clinique au diagnostic 151
1.11. Les récurrences du DT1 dans les familles : Formes multiplex 152
2. Données épidémiologiques validées (Registre de la Wilaya dřOran) 153
2.1. Incidence 153
2.1.1. Sex-ratio 153
2.1.2. Incidence annuelle (1978-2011) 153
2.1.3. Evolution des cas incidents annuels (n=1484) 153
2.1.4. Evolution moyenne des cas incidents exprimée par périodes quinquennales : 154
(n=1431)
2.1.5. Incidence selon le sexe 155
2.1.6. Incidence selon les classes dřâge 157
2.1.6.1. Évolution des cas incidents par classe dřâge 157
2.1.6.2. Progression de lřincidence du DT1 de 1998 à 2008 au niveau de la wilaya 158
dřOran
2.1.6.3. Evolution des cas incidents moyens du DT1 en fonction des classes dřâge, par 159
périodes de cinq ans. Wilaya dřOran, période 1978-2010. (n=1484)
2.1.6.4. Evolution des cas incidents par classes dřâge et par sexe 160
2.1.7. Evolution des cas incidents du DT1 par années de naissance 161
2.2. Age au diagnostic du DT1 161
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 16
2.2.1. Age moyen au diagnostic du DT1 : (n=1484) 161
2.2.2. Distribution selon lřâge de survenue du DT1 161
2.2.3. Distribution des garçons et des filles selon lřâge au diagnostic (n=1484) 162
2.3. Prévalence du DT1 dans la wilaya dřOran 163
3. Aspects évolutifs 163
3.1. Équilibre métabolique 163
3.1.1. Caractéristiques des sujets DT1 étudiés et résultats de lřHbA1c 163
3.1.2. Corrélation des taux dřHbA1c et de la durée du DT1 165
3.1.3. Corrélation des taux dřHbA1c et lřâge des patients au moment de lřenquête 166
3.1.4. Comparaison de la taille moyenne des DT1 au moment de lřenquête entre 2 167
groupes de DT1 en fonction de leur HbA1c :
3.2. Etude de la croissance staturale et du développement pubertaire des enfants DT1, 167
en comparaison avec des témoins.
3.2.1. Croissance staturale des sujets DT1 en comparaison avec celle des sujets étudiés 167
par Sempé et Pédron.
3.2.1.1. Croissance staturale des filles DT1 en comparaison avec celle des sujets étudiés 167
par Sempé et Pédron
3.2.1.1.1. Evolution de la croissance staturale des filles DT1 en comparaison avec celle des 168
sujets étudiés par Sempé et Pédron
3.2.1.1.2. Evolution de la vitesse de croissance des filles DT1 en comparaison avec celle de 169
la cohorte étudiée par Sempé et Pédron
3.2.1.2. Croissance staturale des garçons DT1 en comparaison avec celle des garçons étu- 169
diés par Sempé et Pédron.
3.2.1.2.1. Evolution de la croissance staturale des garçons DT1 en comparaison avec celle 169
des garçons étudiés par Sempé et Pédron.
3.2.1.2.2. Evolution de la vitesse de croissance des garçons DT1 en comparaison avec celle 170
de la cohorte de Sempé et Pédron.
3.2.2. Croissance staturale et pubertaire des sujets DT1 en comparaison avec leur fratrie 171
saine
3.2.2.1. Croissance staturale 171
3.2.2.1.1. Description générale 171
3.2.2.1.2. Caractéristiques quantitatives des sujets DT1 ayant terminé leur croissance 172
3.2.2.1.3. Évolution de la croissance staturale des filles DT1 comparée à celle des témoins 172
3.2.2.1.4. Evolution de la croissance staturale des garçons DT1 comparée à celle des té- 173
moins
3.2.2.2 âge dřapparition des ménarches 175
3.3. Pathologies associées 175
3.3.1. Pathologies auto-immunes: 175
3.3.1.1. Association DT1 et MC 176
3.3.1.1.1. Description générale 176
3.3.1.1.2. Age au diagnostic du DT1, de la MC dans lřassociation (Age < 15 ans au début du 176
DT1)
3.3.1.1.3. Le pronostic de taille définitive chez les patients DT1-MC. 177
3.3.1.2. Association DT1 et thyroïdite auto immune (DT1-TAI) 177
3.3.2. Pathologies non auto-immunes 178
3.4. Complications du diabète 179
3.4.1. Complications rénales : Résultats du dépistage de la micro albuminurie chez l'en- 179
fant et l'adolescent diabétiques.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 17
3.4.1.1. Caractéristiques des sujets DT1 concernés par le dépistage de la micro albuminu- 179
rie.
3.4.1.2. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 181
3.4.1.2.1. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction de la durée du DT1 181
3.4.1.2.2. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction du sexe 183
3.4.1.2.3. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction des maladies auto 183
immunes associées (MC et thyroïdite) au DT1
Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 chez les DT1-MC 184
3.4.1.2.4 Devenir des sujets DT1 MA + 185
3.4.1.2.5. Etude des facteurs corrélés à lřapparition de la micro albuminurie chez les DT1 187
3.4.1.2.5.1. Corrélation entre MA+ et âge au DT1 187
3.4.1.2.5.2. Corrélation entre MA+ et durée du DT1 187
3.4.1.2.5.3. Corrélation de la micro albuminurie à lřHbA1c 188
3.4.1.3. Comparaison de méthodes de dépistage de la micro albuminurie 189
3.4.1.3.1. Caractéristiques cliniques des patients DT1 inclus 189
3.4.1.3.2. Etude de la corrélation entre le dépistage de la MA par bandelettes Micraltest au 189
dosage par néphélémétrie et au dosage par turbidimétrie
3.4.1.3.3. Comparaison de MICRALTEST® à la néphélémétrie 190
3.4.1.3.3.1. Prévalence 190
3.4.1.3.3.2. Etude de la spécificité et la sensibilité 190
3.4.1.3.3.3. Courbe ROC 191
3.4.1.3.4. Comparaison de MICRALTEST® à la turbidimétrie 192
3.4.1.3.4.1. Prévalence 192
3.4.1.3.4.2. Etude de la spécificité et la sensibilité 192
3.4.1.3.4.5. Courbe ROC 193
3.4.1.3.5. Comparaison des courbes ROC 194
3.4.2. Complications oculaires 194
3.4.2.1 La rétinopathie diabétique 194
3.4.2.2 La cataracte 195
3.4.3. Complications neurologiques 195
3.4.4. Autres complications 195
3.4.4.1 La parodontopathie 195
3.4.4.2 Complications nutritionnelles 195
3.4.4.3 Complications ostéo-articulaires et vasculaires 195
3.4.4.4 Complications infectieuses 196
3.4.4.5 Complications dermatologiques 196
3.4.4.6 Complications macro vasculaires 196
3.4.4.7 Complications dřordre psychologique. Suicide 196
4. Profil à long terme des patients DT1 196
4.1. Age actuel (projection) des sujets DT1. 196
4.2. Insertion socioprofessionnelle des patients 197
4.3. Insertion professionnelle des patients 197
4.4. Statut marital 198
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 18
4.5. Devenir des patients DT1 198
5. Diabètes rares connus du Service 198
5.1. Description des 3 cas de syndrome de Wolfram 199
5.2. Description des 5 cas de syndrome de Rogers 200
5.3. Description dřun cas de diabète de type 2 202
DISCUSSION 204
1. Discussion des aspects methodologiques 205
1.1. Analyse globale du recrutement 205
1.2. Diagnostic du DT1 205
1.3. Registre du DT1 205
1.4. Validation des données 206
1.5. Expression des résultats 207
1.6. Les enquêtes restreintes prospectives 207
1.6.1 Dépistage de la micro albuminurie dans le DT1 207
1.6.1.1. Fréquence de la micro albuminurie dans le DT1 207
1.6.1.2. Comparaison de deux méthodes de dépistage : 208
1.6.2 Etude de la croissance et de la puberté 208
1.6.3 Etude de lřéquilibre des patients DT1 209
1.7. Devenir à long terme 209
2. Discussion des resultats 209
2.1. Etude du recrutement 209
2.1.1. Expression clinique du DT1 210
2.1.1.1. Age au diagnostic 210
2.1.1.2. Sex-ratio : 210
2.1.1.3 Allaitement maternel 210
2.1.2. Récurrence intrafamiliale : Formes multiplex 211
2.1.3. Saisonnalité du diabète 211
2.2. Etude des sujets DT1 de la wilaya dřOran 212
2.2.1. Incidence actuelle du DT1 dans la wilaya dřOran. Extrapolations 212
2.2.1.1. Pics dřincidence en 2000, 2004, 2008, 2010 et 2011 213
2.2.1.2. Incidence selon le sexe. 214
2.2.1.3. Incidence selon lřâge et le sexe 215
2.2.1.4. Les variations dřincidence du diabète de type 1 selon les tranches dřâge 215
2.2.1.5. Evolution de lřincidence selon les tranches dřâge 216
2.2.1.6. Extrapolation de lřincidence du DT1. 218
2.2.1.7. Evolution des cas incidents du DT1 par années de naissance 218
2.2.2. Prévalence pédiatrique du DT1. Extrapolation 219
2.2.2.1. Prévalence du DT1 dans la wilaya dřOran 219
2.2.2.2. Projection de la prévalence de du DT1 à lřéchelle du pays 220
2.3. Le profil actuel de notre recrutement de DT1 220
2.3.1. Equilibre des patients DT1 Croissance staturale et puberté 221
2.3.2 Croissance staturale 221
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 19
2.3.3 Croissance pubertaire 222
2.3.4 Taille en fin de croissance 222
2.3.5 Equilibre et croissance 223
2.3.6 Puberté 224
2.4. Complications dégénératives 224
2.4.1. Complication rénale 224
2.4.1.1. Résultats du dépistage de la micro albuminurie chez lřenfant DT1 224
2.4.1.1.1. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 224
2.4.1.1.2. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction de la durée du DT1 226
2.4.1.1.3. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction du sexe 228
2.4.1.1.4. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction de lřHbA1c 228
2.4.1.1.5. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction de lřâge au début du 228
DT1
2.4.1.1.6. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction du BMI et des pres- 230
sions artérielles (PAS/PAD)
2.4.1.1.7. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction des maladies auto 231
immunes associées (MC et thyroïdite) au DT1
2.4.1.1.8. Devenir des sujets DT1 MA + 232
2.4.2 Comparaison de méthodes de dépistage de la micro albuminurie 233
2.4.2 La rétinopathie diabétique 234
2.4.3 Complications neurologiques 235
2.4.4 Complications dřordre psychologique. Suicide 236
2.4.5 La parodontopathie 236
2.5. Maladies associées 236
2.5.1. Association DT1 MC 236
2.5.2. Association DT1 TAI 240
2.6. Diabètes rares 241
2.6.1. Syndrome de Wolfram 241
2.6.2 Syndrome de Rogers 241
ANNEXES 284
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 20
Tableaux Page
Dans la Perse médiévale, Ibn Sina (Avicenne) (980-1037) a fourni un traité détaillé sur le diabète
dans « Le Canon de la médecine », décrivant l'appétit anormal et l'effondrement des fonctions
sexuelles et a documenté le gôut sucré de l'urine des diabétiques. Il a reconnu un diabète pri-
maire et un diabète secondaire. Il a également décrit le pied diabétique (gangrène), et lřa traité en
utilisant un mélange de lupin, Trigonella (fenugrec), et des semences zédoaire, qui réduisent
l'excrétion du sucre, un traitement qui est prescrit actuellement. Avicenne a également décrit très
précisément le diabète insipide pour la première fois. Plus tard, Johann Peter Frank (1745-1821)
a été le premier à distinguer entre le diabète sucré et le diabète insipide.
Aretaeus, médecin grec parla de diabète, qui signifie "passer à travers", pour désigner la maladie
car il pensait qu'il existait un conduit entre le tube digestif et la vessie, qui pouvait expliquer le
syndrome polyuro-polydypsique mais le terme «diabetes» (diabète) nřapparait dans aucun texte
anglais avant 1924 [298].
En 1674, Thomas Willis, médecin personnel du roi Charles II d'Angleterre, décrivit que
l'urine diabétique était merveilleusement sucrée comme si elle était imprégnée de miel ou de
sucre et donna le nom de "diabète mellitus" à l'opposé du diabète salé compatible avec la ma-
ladie du diabète insipide qui donne lieu à une grande quantité d'urine plutôt salée.
En 1866, George Harley écrit quřil y a au moins deux formes distinctes de la maladie : une
forme due à lřalimentation excessive et lřautre due à une sous-alimentation [17]. Etienne
Lancereaux, médecin français a proposé deux formes fondamentales de présentation : « le
diabète pancréatique » et « le diabète gras » [155]. Dans les années 1940, C. Wesley Duper-
tuis, anthropologue physicien, a suggéré les termes Ŗ le groupe diabète" sur les deux phéno-
types principaux de la maladie. Cette classification n'a pas été adoptée par la communauté
scientifique à ce moment-là.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 33
À la fin du 19ème siècle, les chercheurs se sont aperçus que c'était le pancréas qui était respon-
sable du contrôle du sucre. Ils notèrent qu'en enlevant le pancréas des chiens, ceux-ci deve-
naient diabétiques. Les chercheurs canadiens, Frédéric Grant Banting et Charles Herbert Best
ont réussi à isoler le facteur responsable de la baisse du taux de sucre et à mettre au point une
méthode de préparation des extraits pancréatiques à la fois sûre et efficace pour la production
d'insuline. Cette préparation fut découverte en 1921, ce qui leur a valu le prix Nobel. Le 11
janvier 1922, de l'insuline fut injectée à Léonard Thompson, garçon de 14 ans en état d'acido-
cétose (figure 1). L'insuline lui sauva la vie et depuis ce jour, des milliers d'êtres humains sont
traités à l'insuline pour contrôler leur diabète. Ce fut une découverte très importante pour les
diabétiques de type 1 qui purent survivre à l'apparition de leur maladie.
Figure 1 : Léonard Thompson en 1922 avant et après 3 mois de lřinsulinothérapie.
2..Données épidémiologiques
Dans le bassin méditerranéen, des incidences également proches de la nôtre sont re-
trouvées en France (7,41 / 100 000 enfants par an en 1988 à 9,58 en 1997 à 13,51 en
2004 en Aquitaine, Lorraine, Haute et Basse Normandie et 10,6 entre 2005 et 2009
au Limousin), en Grèce (10 pour 100 000), en Italie (8,8 pour 100 000), et Espagne
(12,3 pour 100 000). La Sardaigne reste une exception avec 37,8 pour 100 000.
[238].
A Constantine (est Algérien), durant la période 1990-2004, 579 nouveaux cas de
DT1 ont été recensés (296 G et 284 F) soit un sex-ratio de 1,04. Lřincidence
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P a g e | 34
moyenne des 15 années était de 11,91 pour 100 000, sans différence entre garçons et
filles (11,88 et 11,92 respectivement). Lřincidence moyenne par année est variable
allant de 7,33 en 1993 à 17, 44 pour 100 000 en 2003. Lřincidence augmente avec
lřâge ; elle a été de 6,15 % pour 100 000 (0-4 ans) ; 11,39 pour 100 000 (5Ŕ 9 ans) et
19,29 pour 100 000 (10-14 ans). Elle a augmenté dans le temps passant de 9,57 %
pour 100 000 entre 1990-1994 à 14,33 pour 100 000entre 2000-2004, p = 0,00005.
Cette augmentation a touché les enfants de 10 à 14 ans. [55, 56]
Les données dřEurodiab révèlent dans le DT1 un sex-ratio (garçon/ fille) de 1,06
significativement pas différent de celui de la population générale considérée [184,
259]. Lřallure des courbes dřincidences en fonction de lřâge au diagnostic est la
même pour tous les pays.
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P a g e | 36
Dans les rares pays où lřenregistrement se fait au-delà de 15 ans et chez les adultes,
on observe que lřincidence augmente pendant lřenfance jusquřà atteindre le pic pu-
bertaire et quřelle diminue ensuite rapidement pour se stabiliser à des taux bas à lřâge
adulte (figure 3 et 4) [102, 331].
2.5.2..Résultats :
2.5.2.1..Projection de l'incidence
Les nombres globaux annuels projetés de cas incidents sont illustrés sur le Tableau 1
selon les trois scénari.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S.
P a g e | 40
Figure 6 : Estimation de la projection de lřincidence annuelle globale [nombre abso-
+ Croissance de la population
lu] du DT1 débuté entre 0-14 ans selon les 3 scenari [15]. + Augmentation de l’incidence
+ Croissance de la population
-Augmentation de l’incidence
- Croissance de la population
- Augmentation de l’incidence
années
En considérant les estimations de la croissance, de la taille de la population des en-
fants et des taux d'incidence croissants (tableau 2), le taux de l'incidence du DT1
augmentera de 3% par an en 2000 et le nombre annuel des cas incidents grimpera de
100.000 en l'an 2000 jusqu'à 240.000 en lřan 2025 (Figure 6).
2.5.2.2..Projection de la prévalence :
On s'attend à ce que la prévalence globale du DT 1 chez les enfants agés de 0 à 14
ans projetée dans le futur, atteigne presque 400.000 enfants en l'an 2000, presque
550.000 en l'année 2025 (Figure 7).
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S.
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+ Croissance de la population
+ Augmentation de l’incidence
+ Réduction de la mortalité
Années
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P a g e | 42
Tableau 2: Estimation de la prévalence globale du DT1de lřenfant agé de 0 à 14
ans pour lřan 2025 par continent, avec estimation de lřaugmentation de la préva-
lence depuis lřan 2000 [15, 16, 321].
A lřétat physiologique normal, chez un sujet sain, lřinsuline fabriquée par les cel-
lules béta de Langerhans, en fonction des apports alimentaires, permet la pénétra-
tion du glucose dans les cellules de lřorganisme et la stabilité de la glycémie.
Le DT1 est la conséquence de la destruction spécifique des cellules béta des îlots
pancréatiques par un processus auto-immun. Les îlots de Langerhans sont infiltrés
par des cellules mononuclées (insulite) (Figures 9 et 10) [284, 25, 154].
Chez le sujet diabétique de type 1, il résulte de la destruction des cellules β des îlots
pancréatiques, une insulinopénie et par conséquent le glucose ne pénètre plus dans
les cellules et sřaccumule dans le sang provoquant ainsi une hyperglycémie. [284, 25,
150]
Le début du DT1 se produit quand la destruction des cellules bêta pancréatiques a
progressé à un niveau où lřinsuline produite est insuffisante pour régler la glycémie.
Le début du diabète est associé à une insulite, à une infiltration de CD8, CD4, Lym-
phocytes T, lymphocytes B, et de macrophages [284, 67].
Hyperglycémie
Tableau 3 : Risques du DT1 pour un apparenté de 1 er degré dřun sujet DT1 [142],
Patient diabétique Risque
Père 6% ( pour lřenfant)
Mère 2 % ( pour lřenfant)
Père et mère 30 % ( pour lřenfant)
Frère ou soeur 5% (pour le frère ou la soeur)
Jumeaux monozygotes 33 % (pour son jumeau)
Deux personnes atteintes 30 %
Population générale 0,3 %
Certaines molécules HLA-DR et DQ sont retrouvées plus fréquemment chez les su-
jets diabétiques que dans la population générale (elles sont dites « prédisposantes »,
telles que DR3, DR4, DQB1*0201, DQB1*0302, DQA1*0301, DQA1*0501), et
dřautres plus rarement (elles sont dites « protectrices », telles que DR2, DQB1*0602)
(Tableaux 5 et 6), [220, 298]. Le polymorphisme allélique des gènes HLA de classe
II contribuerait au risque génétique de diabète en déterminant la sélectivité de la liai-
son des peptides antigéniques et leur interaction avec le récepteur T [280, 356, 303].
Les risques absolus de diabète associés à ces molécules sont cependant trop faibles
pour que le typage HLA soit utilisé pour dépister le diabète dans la population géné-
rale. La connaissance de lřidentité HLA-DR entre un sujet diabétique et un apparenté
du premier degré permet cependant de préciser le risque de devenir diabétique pour
ce dernier [279, 390]
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S.
P a g e | 48
Figure 12: Localisation et organisation du Complexe HLA sur le chromosome 6
[266].
Les Autoanticorps anti-cellules des îlots pancréatiques (ICA) sont un nom col-
lectif pour les différents autoanticorps contre les antigènes du pancréas, ils sont
dirigés contre plusieurs spécificités antigéniques intracytoplasmiques. Ils sont me-
surés en immunofluorescence indirecte par incubation du sérum en présence de
coupes de pancréas humain congelé. Ils sont présents chez 80 % des enfants dia-
bétiques au début de la maladie, contre moins de 1 % dans la population générale.
Deux à 4 % des apparentés du premier degré de diabétiques de type 1 ont des ICA
; 30 à 100 % dřentre eux progressent vers un diabète de type 1 [402, 340]
Les ICA sont dirigés contre plusieurs déterminants antigéniques insulaires. Lřun
dřentre eux est la glutamate-décarboxylase (GAD), enzyme exprimée dans le cer-
veau et dans les cellules endocrines du pancréas. Les anticorps anti-GAD sont
présents chez près de 80 % des enfants diabétiques insulinodépendants au début de
la maladie, et chez 3 % des apparentés de premier degré [388]. Lorsquřils sont les
seuls auto anticorps détectés au début de la maladie, ils semblent associés à une
progression plus lente de celle-ci (maintien prolongé dřune insulinosécrétion rési-
duelle) [169, 20, 284, 222, 216, 86].
Les Autoanticorps anti tyrosine phosphatase IA-2 : membre de la famille des
protéines transmembranaires ayant une activité tyrosine-phosphatase, sont égale-
ment un antigène reconnu par les ICA. Les anticorps anti-IA2 sont présents dans 38
à 51 % des diabètes juvéniles au début et chez 7 % des apparentés [297].
Enfin, les anticorps anti-insuline (IAA) sont présents chez 30 à 40 % des enfants
diabétiques à la découverte de la maladie, plus fréquemment avant lřâge de 5 ans.
La prévalence des IAA chez les apparentés est classiquement considérée comme
peu élevée (3 %) et semble inversement corrélée à lřâge. Lors du diagnostic de dia-
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 52
bète, au moins un auto anticorps est présent dans 96 % des cas chez lřenfant et 70 %
des cas chez lřadulte ; 70 % des enfants et adolescents âgés de moins de 20 ans ont
au moins trois anticorps positifs sur les quatre (les ICA étant les plus fréquents), vs
34 % des adultes (les anti-GAD étant les plus fréquents) [248, 250]. Les fréquences
les plus élevées des ICA, IAA et anti-IA2 sont observées chez les enfants de moins
de 10 ans. Les enfants diabétiques âgés moins de 2 ans ont la particularité dřavoir
les taux dřIAA les plus élevés [63, 239]. En pratique, cela signifie que lřabsence
dřauto anticorps à la découverte dřun diabète insulinodépendant chez un enfant doit
faire discuter la nature auto-immune de celui-ci. En revanche, les auto-anticorps
disparaissent progressivement avec lřancienneté du diabète, entre 5 à 10 ans envi-
ron.
La présence de chaque anticorps au diagnostic dépend de l'âge du début et du sexe de
l'individu. Les anticorps anti-Acide Glutamique Decarboxylase (GAD) sont présents
entre 70% et 80% chez les enfants Caucasiens DT1 et sont moins fréquemment trou-
vés chez les garçons [29]. La présence des anticorps anti-IA-2 varie avec l'âge ; ils
ont été retrouvés chez 50 à 70% des enfants DT1 récemment diagnostiqués [297].
Les IAAs varient avec l'âge, leur présence est plus importante chez les enfants en bas
âge. Ils sont trouvés dans 83% chez les enfants âgés de moins de 4 ans, 40% d'en-
fants âgés entre 7 à 13 ans, 20% d'adolescents, et 10% chez les adultes au début du
DT1 [250, 248, 35]. Les ICAs sont les anticorps le plus généralement trouvés chez
les enfants au début du DT1 dans plus de 80% [402, 338]. Un ou plusieurs des anti-
corps de cellules d'îlot sont présents au diagnostic de DT1 dans 80-90%. Si les anti-
corps sont présents dans le contexte de lřinsulinopénie et la cétose, le diagnostic de
diabète type 1A est posé. Si les patients présentent un tableau clinique de DT1 mais
aucun anticorps nřest présent, le diagnostic de DT1B (ou DT1 idiopathiques) est po-
sé. Les patients présentant le DT1B sont souvent africains ou asiatiques, et ont sou-
vent un index de masse corporelle (IMC) plus important que les enfants DT1A du
même âge [430].
3.4.2. Déclenchement de la Maladie auto-immune [MAI]:
Les mécanismes initiant la rupture de la tolérance immunitaire et déclenchant
lřactivation initiale des lymphocytes T demeurent méconnus, plusieurs hypothèses
ont été proposées, et plusieurs facteurs ont été incriminés. (Figure 15) [67, 419].
Le système immunitaire est orchestré principalement par deux types de cellules : les
cellules présentatrices dřantigènes, particulièrement les cellules dendritiques (CD), et
les lymphocytes T. Les CD différent fonctionnellement et phénotypiquement en
fonction de leur stade de maturation. Immatures, ces cellules ont des capacités pha-
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 53
gocytaires très importantes et phagocytent tous les débris cellulaires, bactériens, vi-
raux... Cependant ces cellules ne peuvent pas présenter les antigènes car elles
nřexpriment pas à leur surface en nombre suffisant des molécules de CMH,
dřadhésion et de costimulation. Lorsque ces cellules deviennent matures, sous
lřinfluence de divers signaux « Danger », elles perdent leur capacité de phagocytose
mais acquièrent des capacités de cellules présentatrices. Elles découpent les anti-
gènes en petits peptides dřune dizaine dřacides aminés et les présentent au sein de
molécules de CMH I et II à leur surface membranaire. Parallèlement, elles expriment
de nombreuses molécules dřadhésion et de costimulation. Les Lc T qui ont le bon
récepteur T vont reconnaître lřantigène présenté par la CD mature. Cette liaison
(TCRŔpeptide antigénique) associée à un second signal donné par les liaisons entre
molécules de costimulation, en particulier CD80 et CD86 exprimées par les CD ma-
tures et la molécule CD28 exprimée par le Lc T va induire lřactivation du Lc T. Un
Lc T activé va proliférer et sécréter de nombreuses cytokines qui vont permettre
lřactivation de cellules cytotoxiques : macrophages, cellules NK, la différenciation
des Lc T CD8+ en Lc T cytotoxiques et lřactivation des Lc B. Le lymphocyte B a
aussi les capacités de présentation dřantigène et la coopération entre le lymphocyte T
et le lymphocyte B via les molécules de costimulation comme CD28 / CD80, CD40L
/ CD40, OX40L / OX40, ICOS / B7H. Il va entraîner lřactivation et la différentiation
du lymphocyte B en plasmocytes qui vont produire des taux élevés dřanticorps [67]
Echec de la tolérance
centrale ou périphérique
Immunité Régulation
Régulation immunité
Facteurs
dřenvironnement :
infection, protéines
du lait, vitamine D….
Immunité : Régulation :
CD4 et CD8 pathogéniques. Cellules T régulatrices (IL-
Cellules B pathogéniques. 10,TGF-β)
Activation des cellules Cellules B régulatrices [IL-10)
dendritiques (OS, il-12….) Cellules dendritiques
régulatrices (IDO,…)
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3.5..Facteurs environnementaux
Plusieurs facteurs environnementaux ont été décrits : infection virale (coxsackie,
cytomégalovirus, rotavirus... [171, 185, 213], mode dřalimentation au cours de la
petite enfance (allaitement maternel prolongé vs exposition précoce aux protéines
du lait de vache, introduction précoce ou tardive des céréales), type et âge des vac-
cinations, exposition aux toxines, influences climatiques...
Les facteurs environnementaux pourraient ne pas être uniquement précipitant. Ils
interviendraient aux différents stades de la maladie avec des effets variables selon
le stade dřintervention : déclenchement ou au contraire blocage du processus auto-
immun, modulation positive ou négative de lřagressivité du processus auto-immun
une fois engagé, précipitation de la survenue de lřhyperglycémie à un stade tardif
de la réduction de la masse des cellules β.
Lřélévation du taux dřincidence du DT1, plus particulièrement chez les jeunes
enfants, amène à rechercher des facteurs de risque tels que lřexposition fœtale ou
néonatale aux virus, ou des changements de pratiques alimentaires.
3.5.1. Facteurs alimentaires [309, 310].
Les protéines de lait de la Vache sont les premières protéines étrangères auxquelles
lřenfant est exposé dans plus des deux tiers des cas dans les pays développés. Une
série d'études rétrospectives a démontré que l'allaitement protège du diabète de type
1, mais il y a aussi des rapports suggérant quřil nřy a aucun effet protecteur du lait
maternel [6, 310].
En Finlande, Virtanen S.M. et coll ont démontré qu'une haute consommation du lait
de vache dans l'enfance était associée à une apparition plus fréquente d'autoanticorps
du diabète de type 1 dans une cohorte dřenfants prédisposés au DT1 [406, 408]. Pa-
rallèlement, une enquête rétrospective suédoise a indiqué que la fréquence de con-
sommation de lait avait été inférieure chez les enfants qui ont présenté un DT 1 par
rapport aux enfants prédisposés génétiquement et nřayant pas présenté le DT1 [101].
Wahlberg J. a rapporté que lřintroduction précoce de protéines du lait de vache, chez
des enfants à prédisposition génétique au DT1, pourrait constituer un facteur de
risque supplémentaire [415].
Vaarala O a montré que les enfants finlandais qui ont été exclusivement allaités au
moins jusqu'à l'âge de 3 mois avaient considérablement un taux plus bas des anti-
corps type IgG à l'insuline bovine que ceux qui ont été exposés aux proteines de lait
de vache avant cet âge [397].
Une méta-analyse a retrouvé quřun allaitement maternel inférieur à 3 mois était asso-
cié à un risque de DT1 multiplié par 1,4 et que 30 % des cas pourraient être évités
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 55
par lřéviction du lait de vache lors des quatre premiers mois de vie [174]. Parmi la
fratrie des enfants affectés, une consommation de lait supérieure à un demi-litre par
jour augmenterait par trois le risque de DT1 [408]. Les résultats sont toutefois très
variables dřune étude à lřautre. En Finlande, Vaarala O et coll. ont démontré que
lřallaitement au lait de vache induit la première immunisation à l'insuline chez les
enfants prédisposés génétiquement au DT1 [397].
La protéine incriminée dans le déclenchement de ces différentes réponses est la sé-
rum albumine bovine (BSA) [316]. Des anticorps anti-BSA sont produits à cause
dřune consommation précoce de lait de vache et pourraient être un facteur détermi-
nant précoce de lřaugmentation de la maladie [258].
Dřautres facteurs alimentaires ont été évoqués, telle que lřintroduction précoce de
céréales dans lřalimentation de lřenfant de moins de 4 mois [309]. Cela accélérerait
lřapparition dřanticorps dirigés contre les cellules béta, face aux antigènes des cé-
réales en raison du système immunitaire intestinal immature de lřenfant, principale-
ment chez des enfants génétiquement susceptibles [309].
De même, lřintroduction précoce dřaliments qui contiennent du gluten semblerait
être un facteur de risque supplémentaire de développement de DT1 chez les enfants
de parents diabétiques de type 1 [431]. Le risque de développer des anticorps contre
les cellules bȇta serait multiplié par 5 chez les enfants exposés au gluten avant lřâge
de 3 mois, et ce risque ne serait pas réduit avec lřallaitement [431]. Il a été également
observé quřune introduction précoce de fruits, de baies et de tubercules comestibles
augmenterait le risque de développer un DT1 [407]. Ces études ne plaident pas en
faveur dřune diversification alimentaire trop précoce chez le nourrisson à risque.
Dans les années 90, des études de cohortes de nouveaux nés en Allemagne (BABY-
DIAB), Colorado (MARGUERITE), et la Finlande (DIPP) ont été lancées pour
suivre l'avenir des enfants à haut risque de développer lřauto-immunité d'îlot (IA)
[285].
3.5.2. Vitamine D
La vitamine D est connue pour réguler la croissance et la différenciation de certains
tissus et pour agir sur le système immun. Ses effets sont médiés par le récepteur de la
vitamine D (VDR). Le VDR est retrouvé dans 30 tissus différents, dont quelques
variants dans les cellules des îlots du pancréas. Plusieurs études ont souligné
lřexistence dřune relation entre le DT1 et un des quatre polymorphismes du gène du
VDR. Ce facteur environnemental spécifique pourrait modifier le gène du VDR chez
des enfants ayant une déficience en vitamine D [159].
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 56
Lřétude Eurodiab a rapporté que la supplémentation en vitamine D dans le jeune âge
était associée à une baisse de lřincidence du DT1 [207]. Une étude finlandaise a
montré que la supplémentation en vitamine D pendant la petite enfance protégeait
contre le risque ultérieur de développer un DT1 [300].
3.5.3. Infections virales
De nombreux virus ont été incriminés dans lřétiopathogénie du DT1 (Tableau 7). Les
infections virales, notamment aux entérovirus et plus particulièrement le virus
Coxsackie B pendant la période périnatale ont été décrites comme des facteurs de
risque suspects dans la survenue du DT1 [159].
La saisonnalité du diagnostic de la maladie est bien connue et a été confirmée par
lřétude Eurodiab [293] qui a montré lřexistence dřun pic hivernal dans tous les pays
dřEurope, pour les deux sexes et au niveau de toutes les tranches dřâge entre 0 et 14
ans, (Figure 16) [159]. Cette variation saisonnière renforce lřhypothèse dřune ori-
gine virale du diabète de type 1, essentiellement lřhypothèse du rôle de lřinfection à
entérovirus. Ce qui peut sřexpliquer par la fréquence des infections virales en hiver.
Lřétude finlandaise « The Finnish Diabetes Prediction and Prevention study » met en
évidence des variations saisonnières de lřapparition des auto-anticorps spécifiques du
diabète avec une fréquence plus importante en automne [264]
Les expositions aux entérovirus, in utero et dans lřenfance sont associées au risque
de développer ultérieurement un DT1 dans un délai très variable [159]. Malgré la
diminution de la fréquence des infections à entérovirus ces dernières décennies dans
les pays développés, lřincidence du DT1 a augmenté. Pour expliquer ce paradoxe,
Viskari et col. , ont introduit «lřhypothèse de la polio» : plus un virus est répandu
dans une population, moins les formes générées par lřagression de ce virus sont
graves [206].
3.5.5. Vaccination
Certains vaccins pédiatriques ont été testés pour analyser la relation entre les vacci-
nations et lřaugmentation de lřincidence du DT1 de lřenfant. Parmi eux, on cite ceux
développés contre la tuberculose, la poliomyélite, le tétanos, la diphtérie, la coque-
luche, la rubéole, la rougeole, les oreillons, lřHémophilus influenza, la varicelle et
lřhépatite B. Les résultats de ces études ont démontré que lřhypothèse dřune associa-
tion entre ces vaccins recommandés chez les enfants et un risque accru de DT1 nřest
pas fondée [175, 126, 225].
Les anti corps anti ŔZnT8, dirigés contre le transporteur du Zinc des granules de sé-
crétion, ont récemment été identifiés, ils sont présents chez 20 à 30% des DT1 sans
autres anticorps décelables au diagnostic [20, 169].
Risque relatif
Hypoglycémie sévère / 100
personne/an Rétinopathie
Néphropathie
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Ces facteurs sont à lřorigine dřhypoglycémies majeures répétées et les éléments les
plus souvent retrouvés sont un diabète ancien (supérieur ou égal à 9 ans), des antécé-
dents dřhypoglycémie majeure (lorsquřil y a déjà eu une hypoglycémie majeure, le
risque de récurrence est de 80 % dans les 5 ans) [116], une baisse rapide de lřHbA1c,
ou une augmentation trop rapide des doses dřinsuline [94]. Le contrôle métabolique
strict authentifié par une HbA1c basse est corrélé à lřaugmentation des hypoglycé-
mies [116].
4.4.1.6..La symptomatologie clinique
La symptomatologie clinique de lřhypoglycémie dépend de lřactivation du système
nerveux autonome et de la privation cérébrale de glucose. La réponse nerveuse auto-
nome à lřhypoglycémie se traduit par une anxiété, des palpitations, des sueurs et une
sensation de faim. Les symptômes neurologiques liés à la glycogénie sont très nom-
breux et variés : malaise, troubles de lřhumeur et du comportement, dysfonctions
cognitives (difficultés de concentration ou dřélocution, incapacité à prendre des déci-
sions), convulsions, coma. Lřencéphalopathie hypoglycémique représente la forme la
plus grave. Elle est responsable directement ou non de 2 à 4% des décès dûs au dia-
bète [252].
Plusieurs études ont montré une association entre lřhypoglycémie et une diminution
du fonctionnement cognitif chez les enfants avec DT1 en particulier ceux diagnosti-
qués avant l'âge de cinq à six ans [181, 346,347]. Ces troubles touchent en particulier
des capacités verbales [346], les qualifications de mémoire [348, 228], et la capacité
d'organiser et rappeler l'information [190], même après une hypoglycémie légère
[350]. Des anomalies d'EEG ont été trouvées chez 80% des enfants diabétiques avec
une histoire dřhypoglycémie grave, comparée seulement à 30% des enfants diabé-
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tiques sans une histoire dřhypoglycémie grave et 24% d'enfants avec un bon contrôle
glycémique [373].
4.4.1.7..Conséquences de l’hypoglycémie
Les hypoglycémies majeures avec altération de la conscience sřassocient à des
altérations transitoires de la mémoire.
Contrairement au sujet normal, tous les mécanismes dřadaptation à lřhypoglycémie
chez le diabétique de type 1 sont altérés au cours du temps. Lřinsulinémie qui résulte
de lřapport exogène exclusif nřest plus modulable en fonction de la glycémie. De
plus, lřhypoglycémie nřest plus un stimulus efficace de la synthèse de glucagon.
Lřadaptation physiologique à lřhypoglycémie ne fait alors intervenir que la réponse
adrénergique qui sřaltère au cours du temps, notamment lors des épisodes
dřhypoglycémie. Lorsque les mécanismes de contre-régulation sont devenus ineffi-
caces, on se trouve dans une situation dřinconscience de lřhypoglycémie qui est une
expression de la dysautonomie diabétique végétative [80, 405, 252].
4.4.1.8..Mortalité
Lřhypoglycémie est un facteur significatif sur la mortalité observée chez les patients
diabétiques [307]. Lřhypoglycémie nocturne chez les jeunes DT1 est responsable
environ de 6% des décès chez les patients diabétiques âgés de moins de 40 ans [375].
4.4.1.10..Traitement
Pour les épisodes dřhypoglycémie non sévère, lřingestion dřhydrates de carbone
par le patient suffit à corriger lřhypoglycémie. Cet effet est transitoire et la prise
doit être suivie par un repas. En cas dřhypoglycémie sévère, la voie parentérale est
utilisée. Il sřagit dřinjection de 20 à 40 ml de soluté glucosé à 30%. Comme pour
la voie orale, il faut continuer lřadministration de glucose par voie enterale ou pa-
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rentérale afin dřéviter la récidive hypoglycémique, on peut aussi utiliser le gluca-
gon en intramusculaire [85].
Pertes hydroélectrolytiques
Les pertes hydriques sont majeures dans les complications hyperglycémiques du dia-
bète. Elles sont dûes majoritairement à la diurèse osmotique secondaire à la glycosu-
rie et la cétonurie, mais aussi aux vomissements, à la fièvre et à lřhyperventilation
dans le cas de lřacidocétose. La déshydratation est plus marquée dans le SHH que
dans lřACD. Cela sřexplique par le fait que le SHH sřinstalle sur plusieurs jours,
voire semaines et quřil existe souvent un trouble de perception de la soif ou des diffi-
cultés à satisfaire les besoins hydriques.
Les déficits électrolytiques sont fréquents et découlent de plusieurs mécanismes :
les pertes de sodium sont dûes à la diurèse osmotique, au déficit en insuline qui
stimule sa réabsorption rénale et à lřexcès de glucagon. Le déficit en potassium et
en phosphate est généré par la diurèse osmotique, les vomissements et
lřhyperaldostéronisme secondaire à la déshydratation.
Dans les pays européens, la prédominance de lřACD inaugurale varie de 15 à 67%
[191]. En Suède lřincidence de lřACD des enfants de moins de 18 ans était de 1,6 %
par patient et par an [261]. En Italie, selon une étude nationale multicentrique effec-
tuée auprès de 3 560 enfants âgés de 1,6 à 17,1 ans, 1 % des enfants présentaient des
épisodes dřACD [261]. La prévalence de lřACD inaugurale dans les populations
asiatiques et africaines est moins claire en raison du manque des données métabo-
liques et cliniques. Cependant, 42-85% des enfants DT1 dans les pays arabes se sont
présentés avec ACD [371, 4]. LřACD inaugurale est plus fréquente chez les enfants
âgés de moins de 5 ans, et chez les enfants dont les familles n'ont pas l'accès facile
aux soins pour des raisons sociales ou économiques [336, 273, 304]. Le risque
dřACD non inaugurale est de 1 à 15% par patient et par an [327, 335, 180]. Le mau-
vais contrôle glycémique, la survenue dřune maladie aiguë, les infections augmentent
le risque dřACD [296]. LřACD est également précipitée par la survenue des maladies
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 73
gastro-intestinales aiguës, des traumatismes et par les efforts physiques, en l'absence
dřaugmentation appropriée des doses dřinsuline. Lřadolescence, les désordres psy-
chiatriques, les troubles nutritionnels, lřinsulinothérapie par pompe sont des facteurs
de risques de lřACD [191].
4.4.2.5..Classification:
Les paramètres biologiques de lřACD sont précisés, selon sa sévérité dans le tableau
10.
4.4.2.6..Mortalité :
LřACD est la cause la plus fréquente des décès chez les enfants DT1 [147, 329].
Dans certaines études de population nationale, le taux de mortalité de lřACD chez les
enfants DT1 est de 0.15 % à 0.30 % [97, 147].
Trois facteurs sont principalement responsables de la mortalité : lřhypokaliémie
[188], lřinhalation de liquide gastrique [133] et l'oedème cérébral qui représente 60
% à 90 % des causes de mortalité dans lřACD [148, 255].
Figure 19 : Algorithme de prise en charge dřune acido-cétose [424].
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 75
Tableau 10 : Paramètres biologiques de lřACD [103, 425]
Sévérité de ADA adultes ADA enfants ESPE et ISPAD
l’ACD enfants
Sévère pH artériel < 7 ,0 pH veineux < 7,1 pH veineux < 7 ,1
Bicarbonates < 10 Bicarbonates < 5
Modérée pH artériel 7 ,0 à < pH veineux 7,1 Ŕ 7,2 pH veineux < 7 ,2
7,25 Bicarbonates < 10
Bicarbonates 10 à < 15
Mineure pH artériel 7 ,25 à 7,30 pH veineux 7,2 Ŕ 7,3 pH veineux < 7,3
Bicarbonates 15 à 18 Bicarbonates < 15
4.4.2.8..Prévention: [424].
La prise en charge dřune ACD n'est complète que si sa cause a été identifiée et trai-
tée :
Prévenir lřomission d'insuline, accidentellement ou délibérément.
Insister sur lřauto surveillance glycémique et urinaire
Si panne de pompe à insuline, avoir toujours une alternative disponible à
la pompe [stylo, seringue]
Eviter et traiter toute infection
Prise en charge correcte des DT1 avec des soins post-hospitaliers appro-
priés par une équipe et une ligne d'assistance téléphonique 24h/24.
Un assistant social psychiatrique ou un psychologue clinicien devrait
ȇtre consulté pour identifier les raisons psychosociales de lřACD
Incidence de
la rétinopathie
diabétique
[par
100patients
années]
HbA1c
HbA1c[%][%]
A B
C D
E F
Traitement :
Le traitement de la rétinopathie une fois dépistée repose sur la photo coagulation de
la rétine par le laser. Il a été démontré que la photo coagulation réduit la progression
vers la cécité de plus de 50% chez les patients présentant la rétinopathie proliférative
[128, 30].
La photo coagulation n'est pas indiquée dans la rétinopathie non proliférante légère
ou modérée [164]. Les complications de la thérapie par laser sont des hémorragies
vitréales et choroïdes ou des conséquences visuelles des rayonnements mal visées.
4.5.1.1.2..Cataracte diabétique :
a- Définition et fréquence : C'est lřopacification totale ou partielle du cristallin, le
plus souvent bilatérale, relativement symétrique. Lřexamen à la lampe à fente
(LAF) fait le diagnostic et précise le type de cataracte.
Wilson ME Jr a rapporté 14 cas de cataractes associées au DT1 chez des jeunes et
adolescents diabétiques. Lřâge moyen au début du DT1 était de 9.8 ans (0.5-14 ans),
lřâge moyen au diagnostic de la cataracte était de 11.7 ans (extrȇmes : 5-16 ans)
[420]. Entre 1981 et 1996, au Royal Children's Hospital Diabetes Service en Austra-
lie, 9 cas de cataractes diabétiques ont été décrites par Montgomery, la durée
moyenne entre le début du DT1 et le diagnostic des cataractes était de 5, 17 ans
[293].
b- Classification:
On distingue:
Cataracte totale : cristallin devient totalement blanc laiteux ou blanc roux,
couleur "pastille Pulmol®".
Cataracte partielle : on décrit de nombreuses formes anatomiques, parfois
intriquées comme la cataracte cortico-nucléaire (Figure 22).
o sous capsulaire postérieure : elle sřobserve souvent dans les cata-
ractes secondaires notamment au diabète, cřest en fait le cortex
sous la capsule postérieure qui est opaque, la capsule elle-même
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 82
reste claire, on peut donc parfaitement lřopérer classiquement en
extra-capsulaire.
o nucléaire : peut provoquer une myopie cristallinienne.
Les cataractes liées à l'âge surviennent plus tôt, plus fréquemment et progressent
plus rapidement chez les patients diabétiques. Des techniques microchirurgicales
pour traiter la cataracte sont actuellement très réussies et devenues courantes et
faciles. Dans certains cas les cataractes peuvent rendre le fond dřœil difficile et
doivent être opérées pour faciliter le dépistage et la prise en charge de la rétinopa-
thie diabétique [319]
Selon certains auteurs, une micro albuminurie peut être trouvée chez 2 à 18% des
enfants et adolescents DT1 [137, 292]. Cette micro albuminurie peut être transitoire
chez 32 à 49% des patients [13, 325, 358, 182]. Aux USA, sur 972 adolescents DT1
suivis entre 1989 et 2004 [377],124 ont eu une micro albuminurie. Cette MA était
transitoire chez 60 adolescents et persistante chez 45 adolescents avec une durée mé-
diane de 9,3 ans [durée la plus courte à 1,6 ans]. Seulement 6 MA ont évolué vers
une macro albuminurie avec une durée médiane de 11,5 ans. Les facteurs prédictifs
de la MA persistante étaient les taux élevés du cholestérol et de lř HbA1c, lřâge au
diagnostic, lřobésité, les doses élevées dřinsuline et les taux élevés des androgènes.
L'étude longitudinale d'Oxford a trouvé que la MA est associée à lřélévation du taux
de l'hormone de croissance et des androgènes [11, 12, 13, 334]
Pour le sous-groupe d'enfants diagnostiqués avant lřâge de cinq ans, la durée mé-
diane de suivi à lřapparition de la MA était de 13,8 ans versus 9,5 ans chez ceux dia-
gnostiqués après lřâge de cinq ans. Une association entre l'hyperlipidémie et la mala-
die rénale diabétique a été démontrée dans les études transversales [91, 246]. De
même, dans l'étude EURODIAB portant sur 1865 patients DT1 suivis avec une durée
moyenne de 7,3 ans, les triglycérides, le cholestérol, HDL, et LDL étaient les fac-
teurs prédictifs significatifs du développement de la micro albuminurie [81 , 314].
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 84
Lřincidence de la néphropathie diabétique est plus importante chez les diabétiques de
sexe féminin. La microalbuminurie dans le DT1 est corrélée à des taux élevés de
lřHbA1c. [334]
Les Norvégiens ont estimé lřincidence cumulative de la néphropathie diabétique dans
une cohorte pédiatrique : elle était de 7,8 % après une ancienneté de 19-30 ans de
diabète. La proportion de micro albuminurie persistante était de 15 % (pour une du-
rée de diabète de 19-30 ans) [365]. Dans une étude française multicentrique menée
auprès de 702 enfants âgés de 8 à 21 ans, la fréquence de micro albuminurie était de
5,1± 1,6 % (pour une durée de DT1 supérieure à 3 ans) [262]. Récemment le réseau
national allemand [réseau de surveillance prospective du DT1 de lřenfant) a men-
tionné sur environ 28 000 patients ȃgés de 10 ans en moyenne au diagnostic 25 % de
micro albuminurie et 9 % de néphropathie, après 40 ans dřévolution du diabète [333].
Une étude australienne a suivi 193 personnes diabétiques de type 1 (avec un début de
diabète avant la puberté) afin dřétudier lřapparition de la rétinopathie et de la micro
albuminurie. La période de latence avant lřapparition de la rétinopathie et de la micro
albuminurie était significativement plus courte (de 2 à 4 ans) pour ceux diagnosti-
qués avant lřâge de 5 ans, en comparaison aux enfants diagnostiqués après lřâge de 5
ans [137].
Une étude prospective régionale à Oxford [cohorte dřOxford] a été effectuée entre
1985 et 1996 auprès de 514 enfants de moins de 16 ans, pour analyser lřhistoire natu-
relle de la micro albuminurie et rechercher lřeffet pubertaire et pré pubertaire au dia-
gnostic du diabète sur lřapparition de la micro albuminurie. La tranche dřâge corres-
pondant à une augmentation considérable de lřincidence de la micro albuminurie
coïncidait avec le début de la puberté (autour de 11 ans) [358].
Chez les enfants diabétiques diagnostiqués avant la puberté, il existe une période de
latence, suivie par un développement plus rapide de micro albuminurie après la pu-
berté. En revanche, lřincidence de la micro albuminurie chez les enfants diagnosti-
qués au moment ou après la puberté est relativement constante au cours du temps
[358].
Le risque de micro albuminurie augmente avec la valeur de lřhémoglobine glyquée
moyenne (avec un risque de plus de 50 % pour une HBA1c > 11 %). À lřinverse,
diminuer lřHbA1c de 1 % réduit le risque dřapparition ou de progression de la micro
albuminurie dřun tiers [67].
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 85
La détermination du RAC dans un échantillon dřurine aléatoire permet de prédire
avec précision le taux urinaire de protéine dans les urines de 24 heures ; elle est plus
simple à effectuer et présente moins dřinconvénients pour les patients que les
épreuves exigeant le recueil des urines. Le RAC peut être élevé dans des situations
autres que la néphropathie diabétique, telles quřune activité physique intense récente,
une fièvre, une infection des voies urinaires, une insuffisance cardiaque congestive,
des élévations sévères soudaines de la tension artérielle (TA) ou de la glycémie, ou
les règles ou perte vaginale. Il faut retarder le dépistage de la micro albuminurie dans
ces situations. [335]. La micro albuminurie peut également régresser [335], particu-
lièrement chez les adolescents [335]. Plusieurs études avaient montré que la micro
albuminurie apparaissait après 7 à 25 ans dřancienneté de diabète (mais pas après),
premier signe de la néphropathie diabétique et évoluait dans 60 à 85 % des cas vers
une protéinurie macroscopique dans les 6 à 14 ans.
Plus récemment, il a été montré que la micro albuminurie pouvait diminuer, voire
disparaître au cours du temps, avec une incidence cumulative de régression de la
micro albuminurie de 58% sur 6 ans. Les facteurs indépendamment associés à la
régression de la micro albuminurie étaient une HbA1c inférieure à 8 %, une pression
artérielle systolique inférieure à 115 mm Hg, une cholestérolémie totale inférieure à
198 mg/dl (5,12 mmol/l), un taux de triglycérides plasmatiques inférieur à 145 mg/dl
(1,64 mmol/l) et une durée brève de la micro albuminurie [11]. Lřutilisation
dřinhibiteurs de lřenzyme de conversion de lřangiotensinogène nřétait pas associée à
cette régression. La régression de la micro albuminurie serait donc un phénomène
fréquent ; la micro albuminurie nřévoluerait donc pas inexorablement vers une né-
phropathie diabétique progressive [67].
4.5.1.2.2..Physiopathologie [82]
Le degré du contrôle glycémique détermine lřapparition de la néphropathie diabé-
tique. Les mécanismes de toxicité du glucose commencent à être mieux connus. Un
grand nombre de protéines circulantes ou structurales sont modifiées : le glucose
interagit avec les acides aminés des protéines pour donner des produits de glycation,
le plus connu étant lřhémoglobine glycosylée. Les produits de glycation simples sont
réversibles lorsque la glycémie est contrôlée, mais en présence dřune hyperglycémie
constante, des réactions spontanées non enzymatiques entre le glucose, les lipides et
les protéines surviennent et aboutissent à des produits terminaux de glycation avan-
cée (en anglais AGE pour Advanced Glycation End-products). Ces AGE sont prati-
quement irréversibles et répondent peu à lřamélioration glycémique. Ils sřaccumulent
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 86
dans le rein diabétique. Ces produits réagissent avec des récepteurs présents à la sur-
face des macrophages et des cellules endothéliales. Le récepteur des AGE, appelé
RAGE, a été identifié et son gène cloné. Il fait partie de la famille des immunoglobu-
lines. Les macrophages libèrent alors des cytokines qui favorisent la fibrose et le
remodelage du parenchyme rénal
Filtration
glomérulair
e [ml/min]
Excretion
urinaire
dřalbumi
ne
[µg/min]
Les cinq stades sont décrits dans la classification de Mögensen (Tableau 12), qui
propose le stade 1 asymptomatique en dehors dřune hyperfiltration glomérulaire et
un "gros rein" à l'echographie, puis le stade 2 (après 2 à 5 ans d'évolution) qui est
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 90
caractérisé par des lésions histologiques débutantes, fréquemment asymptomatique
(en dehors de l'HTA possible), le stade 3 (après 5 à 15 ans d'évolution) appelé né-
phropathie diabétique Incipiens se caractérise par la présence dřune microalbuminu-
rie permanente. Au stade 4 (après 10 à 20 ans d'évolution) ou néphropathie diabé-
tique avérée, il y a apparition dřune macroalbuminurie. Le stade 5 [après plus de 20
ans d'évolution] est le stade de lřinsuffisance rénale terminale avec un DFG (débit de
filtration glomérulaire) inférieur à 15 ml/min/1,73m², une glomérulosclérose diabé-
tique à l'histologie, et une HTA dans 100% cas. La protéinurie peut diminuer voire
disparaitre du fait de la réduction néphronique.
4.5.1.3..Neuropathie diabétique
4.5.1.3.1..Fréquence :
La durée du DT1 et le mauvais contrôle métabolique sont des facteurs de risque de la
neuropathie clinique selon l'étude longitudinale de Pirart (1947 à 1973) [328]. La
fréquence de la neuropathie était de 45% après 20-25 ans de DT1.
Dans une revue de littérature portant sur la prévalence de la neuropathie autonome,
Kim C. Donaghue [135, 139] a noté une fréquence élevée de la neuropathie diabé-
tique au Canada, en Suède et en Ecosse (> 50 %) par rapport aux autres pays tels la
Finlande (10%).
Lřétude EURODIAB, sur 3250 patients DT1 de 16 pays entre 1989-1991 [386], re-
trouve une fréquence de 19% de neuropathie. Lřincidence de la neuropathie a été
associée à une plus longue durée de diabète, un taux élevé dřHbA1c, un taux élevé de
triglycéride, un BMI élevé, antécédent de tabagisme et la présence dřhypertension
artérielle [385].
Dans une étude récente portant sur 101 adolescents finlandais, 10% ont été dia-
gnostiqués avec poly neuropathie distale. Le diagnostic était basé sur les tests
neurophysiologiques (au moins 2 examens anormaux). Neuf adolescents ont pré-
senté des symptômes cliniques de paresthésie ou de l'engourdissement au niveau
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 94
de leurs pieds [339]. (Soit dans 3%). L'évaluation clinique de la neuropathie im-
plique lřétude de l'histoire de la maladie, de l'engourdissement, de la douleur per-
sistante, de la paresthésie et dřun examen neurologique complet [135].La préva-
lence de la neuropathie dans le DT1 est élevée en Ecosse, en Espagne et au Cana-
da alors quřelle est faible en Finlande, Australie et Hollande. [139]
4.5.1.3.2..Classification : On distingue deux catégories (Tableau 15) : les neuropa-
thies subcliniques et les neuropathies cliniques, parmi ces dernières on retrouve :
Les neuropathies localisées incluent : des mono neuropathies telles que le syndrome
du canal carpien, la paralysie du nerf périnéal, la paralysie du troisième nerf crânien
et dřautres atteintes proximales des nerfs (par exemple amyotrophie diabétique) [135,
139].
La poly neuropathie sensorimotrice distale symétrique, manifestation la plus
commune de la neuropathie, est une poly neuropathie diffuse à tous les systèmes
nerveux périphériques, moteur, sensoriel et autonome. Les symptômes les plus
généralement rapportés sont les dys-, para-, hypo-, ou hyperesthésies, et la douleur
superficielle ou profonde.
L'examen physique retrouve classiquement un déficit sensitif et la perte des ré-
flexes profonds. Lřexamen de la sensibilité peut comporter la vibration, la pres-
sion, la douleur, et la perception de la température. La faiblesse musculaire se pro-
duit tard dans la maladie et implique habituellement les muscles du pied et les dor-
siflexeurs intrinsèques de la cheville. Lřexamen physique et les anomalies électro
physiologiques peuvent être parfois pauvres.
Tableau 15: Classification et stades de la neuropathie diabètique [160].
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 95
La neuropathie autonome
Les symptômes de la neuropathie autonome incluent l'hypotension orthostatique,
les vomissements, la diarrhée, la vessie neurogène, le dysfonctionnement érectile,
et des anomalies de la transpiration. Les signes cliniques peuvent être la tachy-
cardie, la gastroparésie, le myosis, et réduction du reflexe photo-moteur. Une ana-
lyse longitudinale n'a montré aucune augmentation des anomalies chez 150 ado-
lescents après 10 ans de DT1 [324], en utilisant la pupillométrie infrarouge auto-
matisée. La même étude rapporte que 10% d'adolescents ont eu la taille pupillaire
réduite et 21% ont eu au moins un test pupillaire anormal, en utilisant la réponse
pupillaire à la lumière [360].
Une plus petite taille pupillaire a été associée au développement de rétinopathie et de
micro albuminurie [271]. La variabilité de fréquence cardiaque a été également re-
cherchée par des enregistrements continus d'ECG. Les anomalies de la fréquence
cardiaque ont été associées au plus grand risque de mort subite [135]. Une étude lon-
gitudinale effectuée chez une population dřadolescents a montré que les anomalies
neurologiques ont réellement progressé alors que la rétinopathie et la micro albumi-
nurie ont régressé [292]. Ceci est peut être lié à l'index de masse corporelle qui pro-
gressait durant la même période, selon lřauteur de lřétude.
Une étude à Oran, sur les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de la neuro-
pathie autonome effectuée chez 158 DT1, âgés de plus de 15 ans, a retrouvé 33,3%
de neuropathie sensitive. La prévalence des symptômes dysautonomiques était de
36,2 %, la neuropathie cardiaque, était de 37 % [27].
4.5.3..Autres complications :
4.5.5..Croissance :
La taille augmentée au diagnostic du diabète de type 1 a été fréquemment rapportée
[50, 201]. Jos J. a constaté dans une étude transversale et longitudinale quřil a effec-
tuée à lřhôpital Necker-Enfants Malades sur 104 enfants DT1 (53 filles et 51 gar-
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 98
çons), un ralentissement progressif de la croissance staturale qui commence au moins
2 ans après le début du diabète et se poursuit jusqu'en fin de croissance pubertaire. La
perte de croissance entre le début du diabète et la fin de la croissance était de 0,66
DS pour les filles (p < 0,01) et de 0,69 DS pour les garçons (p < 0,05) [212]. Elle
affecte surtout les enfants devenus diabétiques avant la puberté ; elle est d'autant plus
importante que le diabète est apparu à un âge plus jeune et que le déséquilibre gly-
cémique est plus prononcé. Les variations de la croissance en déviation stantard (DS)
durant les 5 premières années d'évolution étaient fortement et négativement corrélées
au taux moyen d'hémoglobine Alc (r = -0,57). Les variations de la croissance en DS
du début du diabète à la fin de la croissance étaient corrélées à l'âge au début de la
maladie (r = 0,73 pour les garçons et r = 0,37 pour les filles). Au cours de la puberté,
il a noté que la réduction du pic de croissance est associée chez les filles à une poso-
logie insulinique insuffisante et à une surcharge pondérale. Lřétude longitudinale
initiale de la croissance staturale de patients DT1 effectuée par notre équipe a porté
sur 154 patients (82 garçons et 72 filles) qui ont éré comparés à la cohorte de Sempé
et Pedron. La taille moyenne au diabète était à - 0,3 ± 1,2 DS pour nos garçons
DT1, et -0,3 ±1,4 DS pour nos filles DT1, (p= 0,7). Leur taille à 18 ans était à - 0,7 ±
1,1 DS (pour les garçons -0,8 ± 1,1 DS et -0,7± 1,1 DS pour les filles) (p=0,62). La
croissance staturale finale de nos malades reste inférieure à celle de la cohorte de
sujets non diabétiques décrite par Sempé et Pédron avec un déficit statural qui se
constitue dès la 2ème année dřévolution du DT1, un pic de croissance staturale puber-
taire qui est émoussé dans les 2 sexes et un meilleur pronostic statural pour les gar-
çons [69].
Dans une étude australienne récente, les enfants traités avec des schémas modernes
(diagnostiqués après 1990) ont maintenu leur taille élevée par rapport aux enfants
diagnostiqués avant 1991 [138]. Bien que le taux dřHbA1c médian n'était pas diffé-
rent de manière significative, ceux diagnostiqués après 1990 ont eu un nombre sensi-
blement plus élevé d'injections d'insuline par jour.
Le gain insuffisant de la taille et du poids, l'hépatomégalie et le retard du dévelop-
pement pubertaire (syndrome de Mauriac) pourraient être vus chez les enfants DT1
constamment mal équilibrés. L'insulinopénie, la maladie cœliaque et d'autres dé-
sordres gastro-intestinaux devraient être considérés dans lřétude de la croissance. Il
n'y a aucun rôle de l'hormone de croissance humaine dans le traitement de l'enfant
DT1 présentant un retard de croissance, à moins qu'il ne soit associé à un déficit
documenté en hormone de croissance.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 99
Une fois que l'enfant ou l'adolescent a atteint un poids satisfaisant après le diagnostic,
le gain pondéral excessif peut indiquer une alimentation hyper énergétique, et ceci
peut être lié à l'insuline exogène excessive. Le gain pondéral excessif est plus fré-
quent pendant et après la puberté [202]. Les filles semblent être plus exposées au
surpoids et aux troubles de la nutrition, avec risque dř hyperandrogénisme et du syn-
drome ovarien polykystique [87].
Aux USA, Danielson et al. ont comparé lřâge dřapparition des ménarches chez les
patientes DT1 à celui des femmes de la population générale. Ils ont trouvé dans une
cohorte de 188 patientes DT1 entre 1987 et 2002 un retard dřapparition des mé-
narches à 12,78 ±1,33 [9,59, 18,10], significativement élevé par rapport aux témoins
de la population générale 12.54. (p = 0.01) [105]
En présence d'un niveau élevé d'anticorps, une biopsie duodéno jejunale est
nécessaire pour confirmer le diagnostic de la maladie cœliaque.
Lřeffet bénéfique du dépistage et de la mise des enfants DT1ŔMC sous RSG de-
meure un sujet de controverse [165]. Certains auteurs ont montré une amélioration de
la croissance des enfants DT1ŔMC et une diminution des chiffres de HbA1c sous
RSG et préconisent, de ce fait, le dépistage systématique de la MC chez les enfants
diabétiques [399].
Un régime sans gluten normalise la muqueuse duodénale et aboutit fréquemment à la
disparition des anticorps, mais ne peut pas nécessairement aboutir à un meilleur con-
trôle glycémique [243]. Le dépistage de la maladie cœliaque devrait être effectué au
diagnostic du DT1, annuellement pendant les cinq premières années et tous les deux
ans ensuite.
Lřeffet du RSG sur lřéquilibre du DT1 nřa pas été démontré par la plupart des au-
teurs [179, 194].
Lřindication du RSG chez les patients DT1 ayant une MC asymptomatique est en-
core un sujet de controverse ; certains auteurs considèrent que la MC silencieuse est
une étape préclinique dřune MC potentiellement sévère et que le RSG prévenait le
risque de survenue dřautres maladies auto-immunes [179].
Lř ISPAD en 2009 rapporte que chez un enfant présentant une MC asymptoma-
tique prouvée, le régime sans gluten doit être justifié pour réduire le risque de mali-
gnité et des perturbations gastro-intestinales infra cliniques liées à la malabsorption
(ostéoporose et déficit en fer ) car il n'y a actuellement aucune preuve de l'avantage à
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 102
long terme d'un régime sans gluten chez les enfants MC asymptomatiques diagnosti-
qués par le dépistage sérologique. Une série pédiatrique a montré une augmentation
de la taille et du poids après l'introduction du régime sans gluten, dřautres ont dé-
montré une augmentation non significative du BMI et une réduction non significative
de lřHbA1c. Ce même travail a également démontré les avantages à court terme sur
la densité minérale de l'os [243].
Le risque de survenue de la maladie cœliaque est associé à l'âge au début du diabète,
les enfants qui ont débuté le DT1 avant lřâge de 4 ans ont un risque 3 fois plus élevé
que ceux qui lřont débuté après lřâge de 9 ans. Le risque est également plus impor-
tant au diagnostic du DT1 et pendant les cinq premières années après le diagnostic
[243].
4.5.6.2..L’atteinte thyroidienne.
La thyroïdite est une maladie auto immune qui peut être associée au DT1 [398, 61,
242]. Dans une étude effectuée chez 100 DT1 âgés de plus de 15 ans, G. Boudraa a
retrouvé 15 sujets (dont 7 filles) avec anti-TPO positifs. Sur les 9 échographies réa-
lisées, 4 goitres ont été mis en évidence, dont une hypothyroïdie. [61].
Une étude tunisienne de la prévalence des AAT effectuée chez 35 patients diabé-
tiques de type 1 rapporte un pourcentage de 37 % de patients chez qui la recherche
des AATPO seuls a été positive. Les anticorps anti-transglutaminases nřétaient pré-
sents que dans 11, 42 % de la population diabétique de type 1 [238]
Kontiainen et coll. avaient montré que 11 % de leurs patients diabétiques dévelop-
paient une thyroïdite autoimmune. Dans 2/3 des cas il sřagissait dřune hypothyroïdie,
et dans 1/3 des cas dřhyperthyroïdie [240].
Dans une étude rétrospective multicentrique portant sur 7097 enfants et adolescents
DT1, Kordonouri et coll., avaient retrouvé que 21,6% des patients présentaient au
moins un anticorps antithyroïdien positif. Une prédominance féminine a été notée et
le début du diabète était significativement plus tardif par rapport aux patients avec
anticorps antithyroïdiens négatifs [242].
4.5.6.2.1..Hypothyroïdie
L'hypothyroïdie primaire due à la thyroïdite auto-immune est retrouvée chez 3 à 8%,
des enfants et adolescents DT1 [195]. Les anticorps antithyroïdiens sont présents
pendant les premières années du diabète chez 25% d'individus DT1 [122] et prédic-
tifs pour le développement de l'hypothyroïdie clinique [241].
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 103
Les anticorps anti thyroïde sont plus fréquemment retrouvés chez les filles que chez
les garçons DT1. Les signes cliniques peuvent comprendre un goitre indolore, un
surpoids, un retard de croissance, une asthénie, une léthargie, une frilosité et une bra-
dycardie. Le contrôle glycémique nřest pas sensiblement affecté. L'hypothyroïdie est
confirmée par un taux bas de thyroxine libre et un taux élevé de la TSH.
Lřhypothyroidie compensée peut être dépistée chez un individu asymptomatique
avec un niveau normal de thyroxine et un taux de TSH discrètement élevé. Le traite-
ment est basé sur lřadministration de la L-thyroxine orale [T4] pour normaliser des
niveaux de TSH et ceci permet la régression du goitre sřil est présent [243].
4.5.6.2.2..Hyperthyroïdie
L'hyperthyroïdie est moins fréquente que l'hypothyroïdie chez les patients DT1
[243], mais plus fréquente que dans la population générale. Elle peut être due à la
phase dřhyperthyroïdie de la thyroïdite dřHashimoto. L'hyperthyroïdie devrait être
soupçonnée devant la difficulté inexpliquée à maintenir le contrôle glycémique,
lřamaigrissement sans anorexie, l'agitation, la tachycardie, le tremblement, les bouf-
fées de chaleur, goitre ou lřexophtalmie. Le traitement est basé sur les anti-
thyroïdiens de synthèse (carbimazole ou le propylthiouracile).
Les principaux autoanticorps anti-thyroïdiens sont les anticorps antithyroperoxydase
(anti TPO), antithyroglobuline (AATG) et antirécepteurs de la TSH.
Le dépistage de la thyroïdite (TSH et anticorps anti TPO, AATG et antirécepteurs de
la TSH) est recommandé au diagnostic du diabète et, tous les deux ans chez les sujets
asymptomatiques [243].
4.5.6.3..Vitiligo
Le vitiligo est un désordre pigmentaire acquis caractérisé par une perte de mélano-
cytes, il en résulte des taches blanches cutanées [193]. C'est un état auto-immun fré-
quent lié au diabète de type 1 et présent chez environ 6% d'enfants diabétiques [404].
Le traitement est difficile et des thérapies multiples ont été essayées avec peu de suc-
cès.
4.5.8..Mortalité
Le DT1 de lřenfant est associé à une surmortalité [98, 251]. La mortalité chez les
enfants et les jeunes adultes diabétiques reste toujours deux à cinq fois supérieure à
celles des autres enfants dans les pays développés [131]. Elle est stable depuis près
de 20 ans alors que la mortalité infantile toutes causes confondues diminue de 2,2 %
chaque année. Les études dans les pays développés ont uniformément indiqué que le
taux de la mortalité relative (toutes les causes considérées) dans le diabète de type 1
est à environ 1/1000 patient-année chez les enfants âgés de 0 à 14 ans [253, 366]. La
surmortalité chez les enfants est principalement dûe aux complications aiguës [prin-
cipalement acidocétose], aux infections, et aux causes indéterminées [253, 33]. Des
études ont suggéré que le taux de mortalité chez les patients diabétiques de type 1,
ajusté sur le taux dřincidence, était inversement proportionnel à lřincidence du DT1
[263]. Ceci pourrait sřexpliquer par une gratuité des soins et un accès aux soins plus
simple dans certains pays [261]. Lřétude DERI a analysé de façon standardisée les
décès à partir des registres des personnes diabétiques de type 1 dřAllegheny (Penn-
sylvanie, Etats-Unis), dans une grande partie du Japon et sur lřensemble dřIsraël et
de la Finlande [108]. Selon cette étude, le taux de mortalité standardisé apparaît re-
marquablement élevé au Japon par rapport à la Finlande [22] Ces données compara-
tives ont joué un rôle essentiel pour modifier la prise en charge des diabétiques de
type 1 au Japon. À la suite de ces efforts, le taux de mortalité standardisé a diminué
au Japon, de 760 à 607/1 00 000/an et en en Grande-Bretagne. Enfin, aucune diffé-
rence de mortalité chez les jeunes atteints DT1 nřa été retrouvée en fonction du sexe.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 106
Causes de décès
Dans 80 % des cas, la mortalité infantile attribuée au diabète est due à une acidocé-
tose. Dans 40 % des cas au moins, le décès survient au moment du diagnostic de dia-
bète. Dans 10% des cas, il sřagit dřun «Dead-in-bed syndrome ». Ce sont de jeunes
patients diabétiques retrouvés morts dans leur lit le matin. Ces décès ne sont en géné-
ral pas liés à un mauvais contrôle glycémique. Les patients nřont présenté aucun
symptôme annonciateur les jours précédents. Le plus souvent, lřautopsie ne permet
pas dřidentifier la cause du décès. Il pourrait sřagir dřhypoglycémies sévères chez
des patients nřayant pas de symptôme dřappel, dans le cadre de surdosage en insuline
[192].
Dans lřétude DERI [108] dont lřintérêt était de permettre une comparaison géogra-
phique, la classification des causes de décès a été établie jusquřà lřâge de jeune
adulte et de façon homogène par un même comité dřexperts pour les quatre pays im-
pliqués, (Israël, Finlande, une grande partie du Japon, et le registre dřAllegheny en
Pennsylvanie aux Etats-Unis). Les complications aiguës représentent les principales
causes de décès dans les quatre pays avec forte fréquence des décès par insuffisance
rénale au Japon, probablement liée à la difficulté dřaccès à la dialyse, ainsi quřà un
risque néphrologique particulier, et dřautre part, une grande proportion des morts
violentes chez les jeunes diabétiques finlandais (à rapprocher du taux élevé de sui-
cides dans la population générale en Finlande) [22].
Dřautres résultats de registres européens ont rapporté que les complications métabo-
liques aiguës étaient responsables de la plupart des cas de décès chez les enfants [98,
365], notamment à cause des épisodes dřACD inaugurales. La deuxième cause la
plus fréquente concernait les morts violentes. En Norvège, les causes les plus fré-
quentes de décès dans les dix premières années du diagnostic de diabète étaient les
complications métaboliques aiguës (42 % ; hypoglycémie, ACD), puis les morts vio-
lentes (29 % ; suicide, accidents, intoxications, etc.) [365]. En Suède, sur 78 décès,
14 étaient dûs à une ACD inaugurale, et 7 décès à des suicides. [98]. Une étude cas-
témoin effectuée au Royaume-Uni a soulevé lřimportance de la solitude sur la morta-
lité chez les personnes diabétiques, montrant quřil y a quatre fois plus de décès chez
les personnes qui déclarent se sentir seules, par rapport à la population générale
[251].
Lorsque lřancienneté du diabète dépasse 30 ans, ce sont les maladies cardio-
vasculaires qui représentent la cause la plus fréquente de décès. Lřincidence des ma-
ladies cardio-vasculaires pour 100 personnes années avant une durée du diabète de
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 107
30 ans est de 0,12 et, au-delà de 30 ans de diabète, de 0,76 pour 100 personnes an-
nées [318].
5.3.8..Phénomène de l'aube
Ce phénomène se traduit par des glycémies capillaires qui ont tendance à augmenter
le matin (habituellement après 5 heures) avant de se réveiller. Ceci est dû chez le
sujet non diabétique à lřaugmentation nocturne de la sécrétion de l'hormone de crois-
sance et augmentation de la résistance à l'action de l'insuline et augmentation de la
production hépatique de glucose. Ces mécanismes sont plus importants à la puberté.
Chez les sujets DT1, l'hyperglycémie du jeûne est principalement causée par la
baisse des niveaux de l'insuline, exagérant ainsi le phénomène de l'aube.
Lřhyperglycémie du matin peut dans certains cas être précédée par une hypoglycé-
mie nocturne.
La correction de l'hyperglycémie à jeun necessite un ajustement du schéma d'insuline
procurant un niveau d'insuline efficace tout au long de la nuit et tôt le matin.
5.3.10..Diététique
Lřalimentation des enfants diabétiques est aussi importante pour lřéquilibre que
lřinsulinothérapie, elle doit être équilibrée pour assurer une croissance harmonieuse
et permettre une activité physique normale. Lřalimentation doit en même temps être
contrôlée dans son contenu en glucides afin de minimiser les hyperglycémies post-
prandiales et adaptée à lřappétit de lřenfant, aux habitudes alimentaires et au mode de
vie de la famille.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 116
La ration calorique normale pour lřâge est dřenviron 1 000 kcals + 100 kcal/année
dřâge sans dépasser 2000 kcal pour les adolescentes.
Au début du diabète, lřappétit a généralement été perturbé dans les semaines qui ont
précédé la découverte de la maladie (hyperphagie avec appétence particulière pour le
sucré ou anorexie chez le petit enfant). Lors de la mise à lřinsuline, lřappétit est aug-
menté. Pendant le premier mois, il est souhaitable que les calories supplémentaires,
qui vont permettre de faire face à cette augmentation de lřappétit, soient apportées
par des aliments pauvres en glucides. Après quelques mois, le régime sera revu afin
dřéviter une prise de poids excessive après le rattrapage pondéral initial. Les explica-
tions diététiques sur le régime diabétique sont données aux parents et aux enfants en
âge de les comprendre.
Les glucides représentent 50 % de lřapport énergétique total. Leur répartition journa-
lière dépend du schéma dřinsulinothérapie : ainsi pour deux injections, trois repas et
impérativement une collation vers 10 heures, pour trois injections, trois repas et un
goûter peu hyperglycémiant à 16 heures.
Chez un enfant bien contrôlé avec une HbA1C autour de 7 %, la consommation
dřune quantité modérée de sucre (excepté pour les boissons sucrées) au cours dřun
repas mixte (et non en consommation isolée) ne modifie pas significativement
lřéquilibre glycémique. Eviter le sucre est un message simple, logique et facilement
intégré sřil est instauré lors de la découverte du diabète. Un objectif précoce est de
déshabituer lřenfant diabétique au goût sucré.
Une ration lipidique inférieure à 35 % des apports énergétiques totaux avec une di-
minution des lipides saturés et une augmentation des lipides mono- et polyinsaturés
sont suffisantes.
Les protides représentent 15 % des apports énergétiques totaux.
La répartition de la ration glucidique est habituellement la suivante : petit déjeuner
15-20 %, déjeuner et dîner 30-40 %, collation 10-15 % et goûter < 10 %. Avec le
schéma à trois injections, il est nécéssaire que les repas comportant une ration gluci-
dique précise et programmée, ce qui constitue une contrainte dans la vie quotidienne
de lřenfant ou du jeune adolescent. Parrallélement, en utilisants le schéma basal bo-
lus avec les insulines analogues, il devient possible de prendre le petit déjeuner à
nřimporte quelle heure et il devient possible de se passer de collation, ce qui est ap-
précié des adolescents. Il devient également possible de déjeuner plus tard. Compa-
rée à celle imposée par le schéma à deux injections, la ration glucidique du déjeuner
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 117
peut également être diminuée : elle est en effet dépendante de la dose dřinsuline que
le patient décide de sřinjecter avant le déjeuner.
Plus généralement, lřinsuline rapide étant injectée avant chaque repas, il est possible
de faire varier la dose choisie en fonction de la ration glucidique que le patient
sřapprête à consommer lors de ce repas. On parle actuellement, pour décrire ces ajus-
tements sur les repas, dřinsulinothérapie « fonctionnelle ». Quant aux collations, de
10 heures, de 16 heures ou de 22 heures, elles deviennent facultatives dès lors quřil
ne sřagit plus de compenser des excès dřinsuline circulante par lřingestion de glu-
cides entre les repas. Diminuer la ration glucidique des repas (et la dose dřinsuline
qui les précède) comme supprimer les collations peuvent faire partie dřune stratégie
de contrôle du poids à la puberté ; le schéma à trois ou quatre injections offre cette
possibilité.
5.3.11.2..Surveillance du traitement
La mesure de la glycémie capillaire
Lors des consultations, les glycémies servent à appréhender le profil glycémique du
patient. Malgré les variations des valeurs dřun jour à lřautre, il est souvent possible
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 118
de discerner des tendances. Depuis peu, un système de mesure continue de la concen-
tration interstitielle de glucose, reflet fidèle de la glycémie (CGMS : continuous sub-
cutaneous glucose monitoring system) est disponible. Certaines études semblent sug-
gérer un effet bénéfique de ce système sur le contrôle de lřéquilibre glycémique de
patients pédiatriques [266].
Les bandelettes urinaires
Les bandelettes urinaires ne devraient plus être utilisées en routine pour la surveil-
lance de la glycosurie des patients diabétiques pédiatriques. En revanche, au domi-
cile, elles sont utiles pour apprécier la présence dřune cétonurie chez un patient dont
la glycémie est très élevée de façon inhabituelle. Elles permettent de suspecter, une
acidocétose débutante et dřadresser le patient en urgence vers le Service de diabéto-
logie pédiatrique afin dřassurer une prise en charge optimale.
L’hémoglobine glyquée (HbA1C)
LřHbA1C est le critère essentiel de la surveillance de lřéquilibre glycémique des
patients diabétiques. [110, 111, 113]. Elle est le reflet du niveau glycémique moyen
des 3 derniers mois.
Des valeurs dřHbA1C supérieures à 8 % témoignent dřune dose insuffisante
dřinsuline et/ou dřerreurs dans le régime. Une HbA1C supérieure à 10 % est le signe
dřinjections non effectuées et dřun régime non suivi. De rares causes dřerreur du
dosage de lřHbA1C sont possibles. Elles concernent les hémoglobinopathies qui
peuvent modifier la valeur obtenue et les hémolyses chroniques qui abaissent le taux
de lřHbA1C en raison de la diminution de la durée de vie des érythrocytes. Pour des
enfants plus âgés, une HbA1C comprise entre 7 et 7,5 % semble un objectif réaliste.
LřISPAD recommande une HbA1c ≤ 7,5% sans hypoglycémies sévères [31]
5.3.11.3..Les consultations
La fréquence des consultations doit être tous les 2 à 3 mois. Elles sont spécifique-
ment orientées sur plusieurs points : la mesure du poids et de la taille pour suivre
lřévolution de la croissance , lřéquilibre glycémique (apprécié sur la mesure immé-
diate de lřHbA1C), la fréquence et lřhoraire des hypoglycémies mineures ou la sur-
venue dřhypoglycémies sévères, les injections (technique, sites, examen de la peau,
par qui sont-elles effectuées ?), la dose dřinsuline quotidienne exprimée en U/kg de
poids, les modifications des doses et enfin lřobservance de lřalimentation équilibrée..
Tous les 2 ou 3 mois, le médecin analyse en consultation les glycémies. Depuis
quelques années, il ne sřagit plus de celles que lřenfant note dans son carnet, alors
porte ouverte à toutes les inexactitudes. On nřutilise désormais, en raison de leur fia-
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 119
bilité quasi absolue, que les mesures enregistrées automatiquement dans le lecteur et
restituées, le jour de la consultation, sous forme dřun profil glycémique imprimé.
5.3.11.4.. L’éducation du diabétique :
Lřéducation est un élément essentiel dans la prise en charge du diabète de lřenfant.
Elle ne se limite pas à celle dispensée lors de lřhospitalisation initiale, elle doit être
régulièrement reprise lors par exemple de regroupements éducatifs des enfants et
adolescents DT1. La possibilité de contacts téléphoniques fréquents entre lřéquipe et
le patient ou sa famille participe non seulement au réglage des doses et à la gestion
des situations ponctuelles mais également à lřévolutivité de lřéducation.
1..Objectif général :
3..Plan de présentation :
Description de lřensemble du recrutement du Service de Pédiatrie C et des
aspects évolutifs dans le temps.
Détermination de lřincidence et prévalence du DT1 de lřenfant sur la base
du Registre de la wilaya dřOran, ainsi que leur évolution dans le temps.
Détermination de la fréquence de la néphropathie diabétique, de lřâge de
la découverte de cette néphropathie et la comparaison de la sensibilité et
de la spécificité des 3 méthodes de dépistage.
Recherche des autres complications diabétiques.
Analyse des maladies associées au DT1.
Etude spécifique de la croissance staturale et dřun aspect de la puberté
féminine du DT1.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 129
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 130
1. Description générale du recrutement total des enfants DT1
1.1. Patients
1.1.1. Données géographiques et démographiques :
Lřensemble des sujets DT1 provenait de tout lřOuest algérien :
- Région qui sřétend sur une superficie de 894 486,6 Km² ce qui représente un peu
plus du 1/3 (38%) du territoire national.
- Région limitée au nord par la mer Méditerranée, à lřouest par le Maroc, au sud-
ouest par le Sahara Occidental et la Mauritanie, à l'est par la moyenne vallée du Ché-
lif, et par le Mali au sud (figure 27).
Le nombre total dřhabitants de la wilaya dřOran au 16 Avril 2008, avait été estimé à
1.442.956 dont 27% âgés de moins de 15 ans, le nombre dřenfants de la Wilaya
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 131
dřOran par tranche dřâge selon les recensements de 2008 et 1998 figurent sur le ta-
bleau16 bis. (Office National des Statistiques, Direction Régionale de lřOuest)
Tableau 16 bis : Nombre dřenfants de la Wilaya dřOran par tranche dřâge selon les
recensements de 2008 et 1998
1.2. Méthodes
1.2.1. Matériel d’étude :
Lřanalyse a porté sur lřétude des dossiers cliniques des patients DT1 répertoriés dans
le Service de pédiatrie « C » CHU Oran de 1975 au 31 décembre 2011.
Le nombre de sujets ainsi recrutés se monte à 2720.
Le nombre de sujets retenus pour chaque variable peut être différent pour des pro-
blèmes pratiques dřanalyse par périodes chronologiques uniformes ou à cause des
données manquantes
1.2.5. Traitement
Lřensemble des sujets DT1 ont bénéficié du schéma dřinsulines conventionnelles
IPZ et rapide durant la période 1975 -1980. Puis ils ont été mis sous 3 injections
dont 2 préparées avec un mélange dřinsuline rapide et intermédiaire durant la période
1990-2007. A partir de cette dernière date, certains ont bénéficié du schéma basal
bolus aux analogues.
Le nombre de patients DT1 recensés par notre service de 1975 au 31/12/11, était de
2720 se répartissant en 1406 garçons et 1314 filles.
1.2.Origine géographique :
Wilaya N %
Oran 1500 55,15
Mascara 341 12,54
Mostaganem 188 6,91
Relizane 157 5,77
A Temouchent 91 3,35
SBA 49 1,8
Tlemcen 98 3,6
Tiaret 115 4,23
Saida 51 1,88
Chlef 27 0,1
Sud 82 3,01
Autres 21 0,77
Total 2720 100
Nous constatons sur la figure 29 que le nombre de nos patients DT1 provenant des wilayas
hors Oran augmentait progressivement de 1977 à 2006, et que durant la dernière période
quinquennale 2007-2011, le nombre des patients originaires de Mostaganem et de Tiaret a
diminué alors que celui des autres wilayas continue à augmenter surtout le nombre des
patients provenant de Mascara dont la moyenne est passée de 17 durant la période 1977-1981
à 99 durant la période 2007-2011.
La figure 30, montre que le nombre de cas DT1 recrutés dans notre service a aug-
menté progressivement pour atteindre 136 cas en 2011, avec des pics en 2000,
2006, 2008 et 2010.
Le profil de notre recrutement montre une augmentation de 1975 à 2006 et tend à se
stabiliser depuis lřannée 2007.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 144
Oran Hors Oran Total
1975 3 2 5
1976 14 10 24
1977 9 13 22
1978 10 15 25
1979 25 17 42
1980 18 24 42
1981 8 26 34
1982 14 14 28
1983 17 33 50
1984 15 32 47
1985 17 21 38
1986 24 27 51
1987 28 28 56
1988 42 18 60
1989 26 22 48
1990 26 15 41
1991 32 28 60
1992 37 28 65
1993 30 18 48
1994 37 32 69
1995 28 27 55
1996 40 27 67
1997 46 27 73
1998 54 33 87
1999 49 32 81
2000 61 49 110
2001 46 38 84
2002 58 39 97
2003 65 55 120
2004 70 60 130
2005 68 71 139
2006 95 60 155
2007 66 50 116
2008 88 57 145
2009 73 45 118
2010 87 65 152
2011 74 62 136
Total 1500 1220 2720
Figure 31 : Proportion du recrutement DT1 Oran (rouge) /Hors Oran (bleu), au cours de la
période 1975-2011 (n=2720).
Sur la figure 31, nous avons comparé lřévolution du recrutement DT1 de la wilaya
dřOran et le reste de lřOuest Algérien. Le recrutement de patients DT1 originaires
des wilayates limitrophes dřOran dépassait celui des DT1 de la wilaya dřOran et ceci
jusquřen 1988, année au cours de laquelle cette proportion sřétait inversée.
1.4.Consanguinité parentale :
Une consanguinité parentale du 1er degré avait été retrouvée chez 25,55 % de nos
patients DT1 (481 patients sur 1882 pour lesquels le renseignement était obtenu).
Figure 33 : Distribution des patients DT1 par tranches dřâge selon lřâge au diagnos-
tic. (n=2720).
1.7.Allaitement maternel :
Parmi les 2125 patients DT1 enquétés, 1808 (89,29%) ont été allaités.
La figure 35 et le tableau 22, montrent que sur une durée de 30 ans (1981-2010), la
durée médiane de lřallaitement maternel chez nos patients DT1 recrutés de 1975 à
2010 est passée de 5,5 à 3,5 mois.
Pour 179 patients DT1, les données anthropométriques étaient manquantes car les
patients nous a vaient été confiés bien après le début de leur maladie.
Au diagnostic du diabète, les enfants DT1 dans leur ensemble avaient un rapport
Taille/âge normal (0,05 DS), sans différence significative entre garçons et filles
(t=0,74, p>0,5). Par contre, pour ce qui est du rapport Poids/âge, il est pour
lřensemble des sujets à -0,64 DS traduisant un amaigrissement au début de leur ma-
ladie. (Tableau 24).
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 151
1.10. Présentation clinique et paraclinique au diagnostic (figure 36 et tableau
25)
Le syndrome polyuro polydypsique reste le maître symptôme au diagnostic, sa fré-
quence était évaluée à 99,12 %, suivi de lřamaigrissement (76 %). (Figure 36). Par
ailleurs, nous notons que 11,13% des patients DT1 rapportent un événement particu-
lier précédant leur diabète (infection, décès dans la famille, traumatisme émotionnel).
Dans 6,73 % des cas il sřagissait dřune infection.
Parmi les sujets DT1 enquêtés (1770), 26% ont commencé leur diabète sans com-
plication, la cétose inaugurale était présente dans 58 % des cas dont 16,10% dřacido
cétose inaugurale ( 6,84% provenaient du Service de Réanimation Pédiatrique et du
Service de Pédiatrie B du CHUO). (Figure 37 et tableau 25).
Les récurrences du DT1 dans les familles des DT1, figurent sur le tableau 26 :
Nous faisons état de 146 familles multiplex de DT1, ce qui donne une fréquence de
5,37 % de familles multiplex.
n
1 frère ou sœur DT1 127
2 frères ou sœurs DT1 ou plus 16
Père DT1 1
Mère DT1 3
Incidence du DT1 estimée en 2011 : 24,69 p 100.000 enfants âgés moins de 15 ans.
2.1.1. Sex-ratio
Les 1484 DT1 diagnostiqués entre le 1er janvier 1978 et le 31 décembre 2011, se ré-
partissaient en 731 garçons et 753 filles, ce qui donne un sex-ratio de 0,97 (soit pour
100 diabétiques, 49 garçons et 51 filles).
En comparaison, le sex-ratio des 1236 patients DT1 hors wilaya dřOran (âgés de 0 à
14 ans révolus au diabète, et ayant débuté leurs maladie entre 1978 et 2011), était de
1,13.
2.1.2. Incidence annuelle (1978-2011)
Du 1er janvier 1978 au 31 décembre 2011, le nombre de cas incidents dřenfants DT1
âgés de moins de 15 ans de la wilaya Oran ne cesse dřaugmenter. Il est passé de 11
nouveaux cas en 1978 à 99 cas en 2011 en passant par 34 en 1988, 44 en 1998 , 83
en 2008 et 93 en 2010 (figure 38). On a noté une augmentation significative des cas
incidents du DT1 durant cette période allant de 18,2 pour la période 1982 - 1991, à
27,8 pour la période 1992-2001 à 86,8 pour la période 2007-2011, avec des maxi-
mums en 2000, 2006 ,2010 et 2011.
L’incidence la plus élevée a été celle de l’année 2011 que nous estimons à 24,69 p
100.000 enfants âgés moins de 15 ans.
2.1.3. Evolution des cas incidents annuels (n=1484) :
100
80 N cas incidents
60
40
20
Années
Figure 38 : Cas incidents annuels du DT1 de lřenfant dans la wilaya dřOran.
Période 1978- 2011. (n=1484)
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 154
2.1.4. Evolution moyenne des cas incidents annuels exprimée par périodes
quinquennales : (n=1431)
Dans le tableau 28 et sur la figure 39, est représentée lřévolution du nombre de cas
incidents annuels moyens par périodes quinquennales, de 1982 à 2011. Elle est pas-
sée de 18,2 entre 1982 et 1986 à 86,8 entre 2007 et 2011. La progression de
lřincidence est confirmée, le nombre de cas incidents est multiplié par 4,5 entre la
première (1982-1986) et la dernière période quinquennale.
Tableau 28 : Evolution des cas incidents annuels moyens du DT1 par périodes de 5
ans. (n=1431)
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 155
Figure 39 : Evolution des cas incidents annuels moyens du DT1 par périodes de 5
ans. (n=1431)
Figure 40 : Evolution des cas incidents annuels du DT1 en fonction du sexe Wilaya
dřOran, période 1978-2011. (n=1484)
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 156
Figure 41 : Evolution des cas incidents du DT1 par périodes quinquennales en fonc-
tion du sexe Wilaya dřOran, période 1978-2011.
Sur la figure 41, nous avons reporté les cas incidents annuels moyens par périodes de
cinq ans, en fonction du sexe.
Nous avons noté une augmentation progressive et importante des cas incidents dans
les deux sexes, par périodes quinquennales (Figure 41), nous avons constaté des pé-
riodes où cette augmentation était plus importante chez les garçons (1987-1991 et
2002-2006) et dans dřautres périodes elle concernait plus les filles (1992-1996 et
2007-2011).
1982-1986 48 43 1,12
1987-1991 69 70 0,99
1992-1996 70 98 0,71
Nous avons noté une variation dans le temps du sex ratio, par périodes quinquen-
nales de 1982 à 2011 (Figure 42) , nous avons constaté des périodes de prédomi-
nance masculine (1987-1991 et 2002-2006) et des périodes de prédominance fémi-
nine (1992-1996 et 2007-2011).
Tableau 32 : Cas incidents du DT1 chez lřenfant dans la wilaya dřOran, selon les
classes dřâge et par année, période 1978-2011. (n=1484)
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 159
Le taux dřaccroissement annuel moyen du diabète de type 1 chez les enfants de 0 à
14 ans de 6,5 % par an entre 1998 et 2008.
On note un taux dřaccroissement annuel moyen du diabète de type 1 entre 1998 et
2008 , chez les enfants de 0 à 4 ans de 15,8 % par an, chez les enfants de 5-9 ans de
6,1% et chez les 10-14 ans de 4,8%.
Lřincidence actuelle la moins élevée est celle des 0-4 ans (Tableau 30) mais cette
tranche dřage présente la progression dřincidence la plus forte (Tableau 31).
.Figure 43 : Evolution des cas incidents annuels moyens du DT1 en fonction des
classes dřâge, par périodes de cinq ans. Wilaya dřOran, période 1982-2011. (n=1431)
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 160
Nous avons constaté une augmentation progressive et importante des cas incidents du
DT1 par périodes quinquennales dans les trois tranches dřâge sauf pour la dernière
période 2007-2011 où le nombre de cas incidents continue à augmenter chez les 0-9
ans et tend à diminuer chez les 10-14 ans. (Figure 43).
Le tableau 34 (page146) représente lřévolution annuelle de 1978 à 2011, des cas in-
cidents du DT1 à Oran, par classes dřâge et par sexe.
Tableau 34: Cas incidents du DT1 chez lřenfant selon les classes dřâge et le sexe et par
année. Wilaya dřOran, période 1978-2011. (n=1484)
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 161
2.1.7. Evolution des cas incidents du DT1 par années de naissance (Wilaya
d’Oran) :
Figure 44 : Evolution des cas incidents du DT1 par années de naissance de la Wilaya dřOran.
Nous avons constaté une augmentation progressive et importante des cas incidents du
DT1 par années de naissance. La diminution apparente à partir de 1998 (la partie
achurée de la figure 44 à partir de 1998) correspond aux années qui nřont pas fait le
"plein" de diabétiques puisquřils nřont pas encore atteint 15 ans. (Figure 44).
2.2. Age au diagnostic du DT1
2.2.1. Age moyen au diagnostic du DT1 : (n=1484)
Lřâge moyen au début du diabète chez lřenfant de la wilaya dřOran de 0 à 14 ans
était de 8,83± 3,94 ans (n=1484), avec une médiane de 9,43 ans.
Pour les garçons il était de 8,79±4,00 ans avec une médiane de 9,32 ans.
Pour les filles, il était de 8,87± 3,88 ans avec une médiane de 9,56 ans.
2.2.2. Distribution selon l’âge de survenue du DT1
Nombre de cas
150
100
50
2 ans 71 40 31
3 ans 106 57 49
4 ans 87 44 43
5 ans 97 53 44
6 ans 109 54 55
7 ans 82 39 43
8 ans 88 44 44
9 ans 105 50 55
10 ans 125 67 58
11 ans 146 54 92
12 ans 147 69 78
13 ans 148 73 75
14 ans 101 58 43
Total 1484 731 753
Tableau 35 : Distribution selon lřâge de survenue du DT1dans la wilaya dřOran
La répartition de nos patients en fonction de lřâge de début du DT1, montre que près
de la majorité des cas va commencer son diabète entre 10 et 14 ans. Il est à noter 2
petits pics à 4 et 7 ans (Figure 45, Tableau 35)
2.2.3. Distribution des garçons et des filles selon l’âge au diagnostic (n=1484)
3. Aspects évolutifs :
Lřévolution de nos patients DT1 a été jugée sur lřétude de leur croissance staturale,
de leur équilibre métabolique ainsi que sur les complications survenues.
Nous avons effectué une étude semi longitudinale de lřéquilibre du DT1 lors
du dépistage de la néphropathie diabètique. Nous avons étudié lřéquilibre de
487 sujets DT1 :
* lřâge moyen au début du DT1 était de 7,64±4,12 ans. (Extrêmes : 1,14 -
20,31)
* lřâge moyen au début de lřétude était de 13,88±6,90 ans. (Extrêmes : 9,92 -
38,84)
* la durée moyenne du DT1 était de 5,54±3,41 ans. (Extrêmes : 3,59 - 19,31)
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 164
LřHbA1c moyenne est passée entre le début de lřétude de 9,19±2,42 % à
8,43± 2,13 %, après une durée moyenne de suivi de 3,81±1,32 ans.
Sur la figure 47 et le tableau 38 nous notons que 19,23% de nos enfants ont une
HbA1c <7% et 43,09% ont une HbA1c entre 7 et 9%.
Pourcentage
25
20
15
10
0
4à5 5à6 6 à7 7à8 8à9 9 à 10 10 à 11 11 à 12 12 à 13 13 à 14 14 à 15 >14
15
HbA1c (%)
Figure 4747: Nombre
Figure des DT1
: Nombre en fonction
des DT1 du taux de
en fonction dulřHbA1C
taux de(n=312
lřHbA1C (n=312)
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 165
Lřétude des taux de lřHbA1c moyenne en fonction de la durée du DT1 montre quřil
nřy a aucune corrélation entre lřHbA1c et la durée du DT1 (r=0,173).
A B
Figure 50 : Courbes de corrélation entre lřHbA1c et lřâge des patients DT1 au mo-
ment de lřenquête (A) et entre lřHbA1c et lřâge au début du DT1(B).
Nous avons recherché une corrélation entre lřâge des patients DT1 au moment de
lřenquête et lřHbA1c (r= 0,207), et entre lřHbA1c et lřâge au début du DT1
(r=0,109), nous remarquons quřil nřexiste pas de corrélation chez nos patients DT1
(n=312), entre lřâge des DT1 au moment de lřenquête et la durée du DT1 (coefficient
de corrélation r= 0,32) (Figure 50).
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 167
Age actuel HbA1c Taille (DS) Age actuel HBA1C Taille (DS)
(ans) % %
Moyenne 11,77 6,00 0,44 14,38 10,79 -0,12 < 0,05
Le nombre des sujets DT1 ayant terminé leur croissance et qui ont été concernés par
lřétude de la croissance staturale était de 232 DT1, se répartissant en 92 filles et 140
garçons.
3.2.1. Croissance staturale des sujets DT1 en comparaison avec celle des su-
jets étudiés par Sempé et Pédron [361].
3.2.1.1.Croissance staturale des filles DT1 en comparaison avec celle des sujets
étudiés par Sempé et Pédron [361].
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 168
3.2.1.1.1. Evolution de la croissance staturale des filles DT1 en comparaison
avec celle des sujets étudiés par Sempé et Pédron [361].
180
n=56
120
n=50
n=43
100 n=37
80
Age (ans)
60
Lřétude de lřévolution de la croissance staturale des filles DT1 montre sur la figure
51, que la taille est passée de - 0,77 DS à lřȃge de 5 ans à - 0,58 DS en fin de crois-
sance (âge=18 ans), mais cette taille finale reste tout de même inférieure à celle des
sujets de sexe féminin étudiés par Sempé et Pédron .
Sujets Taille à l’âge de 5 ans Taille à 18 ans (cm) Taille à 21 ans (cm)
Cm (DS) Cm (DS) Cm (DS)
Filles DT1 104,2 (-0 ,77 DS) 161,37 (- 0,58 DS) 162,15 (-0,49)
Nous avons noté (figure 52), une vitesse de croissance élevée au début du DT1, elle
rejoint celle de la cohorte de Sempé et Pédron entre 9 et 10 ans.
Nous nřavons pas trouvé de pic pubertaire chez les patientes DT1 alors quřil est net
chez les filles de la cohorte analysée par Sempé et Pédron. La vitesse de croissance
des filles DT1 est plus importante que celle de la cohorte de Sempé et Pedron après
lřâge de 13 ans.
7,0
6,0
Gain statural (cm)
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,15
0,0
0
Figure 52 : Accroissement statural (cm/an) des filles DT1 en comparaison avec les
sujets étudiés par Sempé et Pédron [361].
3.2.1.2. Croissance staturale des garçons DT1 en comparaison avec celle des
garçons étudiés par Sempé et Pédron.
200
n=86
180 n=140
n=113 n=89
n=137
n= 137
n=135
160 n=135
n=128
n=120
n=121
Taille (cm)
140
n=116
n=
n=91 86
120 n=
72
n=59
n=
100
80
Age (ans)
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
On note sur la figure 53, que la taille est passée de Ŕ 0,34 DS au diagnostic à Ŕ 1,41
DS à 18 ans.
Sujets Taille à lřâge de 5 ans Taille à 18 ans (cm) Taille à 21 ans (cm)
Cm (DS).
Garçons DT1 0,34 DS 168,05 (-1,41 DS) 170,45 (- 1,24)
Comme pour les filles DT1, la vitesse de croissance est plus élevée chez les garçons
DT1 au début de leur maladie. Nous constatons que le pic pubertaire chez nos pa-
tients DT1 est émoussé par rapport à la cohorte de Sempé et Pedron. Cependant la
croissance staturale pubertaire est moins importante durant cette période pubertaire.
A partir de lřâge de 16 ans la croissance staturale est plus importante chez nos pa-
tients qui ont continué de grandir même après 18 ans (Figure 54).
Les données anthropométriques de la fratrie ont été obtenues chez 78 familles soit
252 témoins se répartissant en 162 filles et 190 garçons.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 172
3.2.2.1.2. Caractéristiques quantitatives des sujets DT1 ayant terminé leur
croissance
Lřétude des caractéristiques quantitatives de lřensemble des sujets DT1 ayant termi-
né (n=499, 251 filles et 248 garçons) leur croissance avait relevé un âge médian au
diagnostic de 9,12 ans (âge moyen au diagnostic de 9,11 ± 4,19 ans). Lřâge médian
actuel était de 39,42 ans (âge moyen de 39,75 ± 6,84 ans). La durée médiane de
suivi était de 31,3 ans (durée moyenne de 30,5 ± 6,01 ans).
La taille finale moyenne de 251 filles DT1 était de 162,87 ± 3,36 cm avec une taille
médiane de 158,5 cm. Celle des 162 filles témoins était de 163,78 ± 3,51 cm avec
une taille médiane de 162,5 cm.
Figure 55: Croissance staturale des filles DT1 (n=251) en comparaison avec leur
fratrie saine de sexe féminin (n=162).
A lřâge de 21 ans et au-delà de 21 ans, la différence entre la taille finale des filles
DT1 (n= 19 et n=66) et celle de leurs sœurs témoins (n= 28 et n=14) nřest pas signi-
ficative (p = 0,06 ; p = 0 ,072 respectivement au test de Mann-Whitney) (Figure 56).
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 173
Figure 56: Croissance staturale des filles DT1 en comparaison avec la fratrie
saine de sexe féminin entre 18 ans et 21 ans.
Nous constatons (tableau 43 et figure 56) que le gain statural entre lřâge de 18 ans
et 21 ans était de 0,2 cm chez les filles DT1 et de 0,54 cm chez les témoins.
DT1 FILLES
AGE (ans) 18 19 20 21 21 Total
N 81 48 37 19 66 251
Taille (cm)
161,97 162,02 162,05 162,16 162,17
MOY
N 56 29 35 28 14 162
Taille (cm)
163,37 163,58 163,82 163,92 163,91
MOY
A lřâge de 21 ans et au-delà de 21 ans, la différence entre la taille finale des garçons
DT1 (n= 27 et n=55) et celle de leurs sœurs témoins (n= 23 et n=29) nřest pas signi-
ficative (p = 0,12; p = 0 ,1 respectivement au test de Mann-Whitney) (Figure 57).
GARÇONS DT1
Ages 18 19 20 21 21 ans Total
Nombre 79 55 32 27 55 248
Taille moyenne 169 ,35 169 ,66 169,99 170,45 172,34
(cm)
Ecart-type 4,78 4,79 5,27 5,37 4,87
TEMOINS
Nombre 68 38 32 23 29 190
Taille moyenne 172,81 172,95 172,66 172,69 172,98
(cm)
Ecart-type 4,66 4,58 4,82 4,70 4,67
Figure 58: Croissance staturale des garçons DT1 en comparaison avec la fratrie
saine de sexe masculin entre 18 ans et 21 ans.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 175
Dans le tableau 44, nous constatons que le gain statural entre lřâge de 18 ans et lřâge
de 21 ans est plus important chez les garçons (1,1 cm vs 0,2 cm chez les filles).
L’âge d’apparition des ménarches a été obtenu auprès de 123 filles DT1 et leurs
sœurs considérées comme témoins. Lřâge moyen dřapparition des ménarches chez
les filles DT1 (n = 123) était de 14,44± 2,18 ans, et chez leurs sœurs (n = 176) de
13,55± 1,46 ans (t =3,95, p < 0,000 1) (Tableau 45).
Lřâge dřapparition des ménarches chez les filles DT1 est significativement retardé
par rapport à lřâge des ménarches chez leurs sœurs.
Tableau 45 : Age dřapparition des ménarches des filles DT1 et leurs témoins
3.3.Pathologies associées :
3.3.1. Pathologies auto-immunes:
Sur le tableau 46 sont représentées les principales pathologies auto-immunes asso-
ciées au DT1 dans notre recrutement et recensées au 31/12/2011
Chez les patients DT1, lřatteinte auto-immune la plus fréquente en dehors de la MC,
était lřatteinte de la thyroïde, suivie du vitiligo et de la polyarthrite.
Pathologies associées N
Atteinte thyroïdienne 49
Vitiligo 7
Polyarthrite 5
Syndrome néphrotique 3
Psoriasis 2
Maladie de Kawasaki 1
Total 400
Sur le tableau 47, nous notons que le diagnostic de MC a été posé en même temps
ou après le diagnostic du DT1 dans 87,68 % des patients DT1-MC
Dans le tableau 48, nous voyons que lřâge médian au diagnostic de la MC est retardé
par rapport à celui du DT1.
Lřâge au début du diabète dans lřassociation est de 7,79 ± 3,73 (ans) vs 8,89 ± 4,32
(ans) dans le DT1 sans MC. Lřâge au début du diabète dans lřassociation nřést pas
significativement différent de celui des DT1 isolés pris comme témoin (p > 0,05)
(tableau 49).
Figure 59: Nombre de patients DT1 dépistés avec normo albuminurie, micro albu-
minurie et macro albuminurie.
Nous connaissions 27 DT1 qui avaient déjà une néphropathie diabétique avant que
nous entamions notre étude de dépistage de la néphropathie diabétique. Nous avons
exploré 611 patients DT1, 28,68% dřentre eux avaient une MA + et 1,8% avaient
une macro albuminurie. Parmi les 175 patients DT1 dépistés MA+, nous avons
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 180
recontrolé 122 patients. Sur ces 122 patients : 51,6% avaient une MA persistante et
48,4% avaient une MA intermittente (Figure 59).
13,88%
Tableau 51 : Nombre des sujets DT1 concernés par le dépistage de la micro albu-
minurie en fonction des pathologies associées. (MA- : micro albuminurie négative,
MA+ : micro albuminurie positive).
Parmi nos 611 patients explorés, 429 nřavaient que le DT1 sans autre pathologie auto
immune associée, 147 étaient des DT1-MC, 20 avaient le DT1 et la TAI et 15 avaient
les 3 pathologies.
La durée moyenne du DT1 de lřensemble des patients explorés était de 8,63± 6,07
ans et lřHbA1c moyenne faite au moment de lřenquête, était de 9,89±2,89% (Ta-
bleau 52).
LřHbA1c moyenne des patients MA- (9,54%) est significativement inférieure à celle
(11,49%) des patients MA+.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 181
Parmi nos patients enquêtés, nous avons trouvé globalement que la fréquence de la
MA persistante augmente avec la durée du DT1. (Tableau 53 et Figure 60)
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 182
filles garçons
40
35
30
25
20
15
10
5
0
DT1 isolé (n= DT1 - MC DT1 -TAI DT1 -MC- TAI
424) (n=140) (n=20) (n=15)
Parmi les 147 patients DT1-MC, 52 (35,37%) avaient une MA+. Parmi ces 52
patients, nous avons controlés 41 patients DT1-MC. Dix-sept (41,46%)
dřentre eux avaient une MA persistante (Figure 63).
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 185
Figure 63: Nombre de patients DT1-MC dépistés avec normo albuminurie,
micro albuminurie et macro albuminurie.
56 suivis en
néphrologie
Concernant le devenir de nos patients DT1 qui avaient une MA persistante, parmi
les 38 patients ayant une MA persistante sous traitement IEC : 8 sont devenus
MA-, 4 ont développé une macro albuminurie et 19 sont restés MA persistante et
demeurent toujours sous IEC
y = -2,5741x + 57,667
R² = 0,0207
Age au début du DT1 (ans)
y = 2,6036x + 12,162
MA (A/C: R² = 0,0578
mg/g)
Tableau 54: Caractéristiques cliniques des patients DT1 concernés par lřétude de
comparaison des méthodes de dépistage de la MA.
3.4.1.3.2.1.Prévalence
Les proportions des Vrais positifs, Vrais négatifs, Faux positifs, Faux négatifs des
bandelettes Micraltest® comparées à la néphélémétrie sont illustrés sur le tableau 55.
La MA dépistée par néphélémétrie était positive chez 5 sujets DT1 (10,20%), vs 11
patients DT1 (22,44%) par Micraltest. (chi2=2, 69, p>0,5).
0 VP VN FP FN
0 5 0 44 0
20 5 38 6 0
50 3 43 1 2
100 1 44 0 4
Tableau 55: proportions des Vrais positifs, Vrais négatifs, Faux positifs, Faux néga-
tifs des bandelettes Micraltest® comparées à la néphélémétrie
3.4.1.3.4.1. Prévalence :
Les proportions des Vrais positifs, Vrais négatifs, Faux positifs, Faux négatifs des
bandelettes Micraltest® comparées à la néphélémétrie sont illustrés sur le tableau 58.
La MA dépistée par turbidimétrie était positive chez 19 sujets DT1 (38,77%), vs 15
patients DT1 (30,61%) par Micraltest. (Chi2=0, 72, p>0,5).
Sensibilité (%) 55
Spécificité (%) 84,37
VPN (%) 75
p < 0,001
Figure 74 : Projection théorique de lřâge actuel de nos patients DT1 par tranches
dřâge, de 1975 à 2011 (n = 2720).
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S Page |
197
.
AGE N %
0à4 158 5,80
5à9 403 14,83
10 à 14 534 19,65
15 à 19 580 21,32
20 à 24 342 12,57
25 à 29 291 10,71
30 à 34 190 6,97
35 à 39 107 3,93
40 à 44 75 2,75
45 à 50 40 1,47
Total 2720 100
Tableau 58 : Projection théorique de lřâge actuel de nos patients DT1 par tranches
dřâge, de 1975 à 2010 (n = 2720).
Lřâge médian actuel des sujets DT1 répertoriés dans notre service au 31/12/201, est
de 16,92 ans (âge moyen : 18,58 ± 10,16 ans)
Le tableau 58 et la figure 74 résument la répartition de lřâge actuel de ces malades
en fonction des classes dřâges. Près de 60 % de ces sujets ont actuellement plus de
15 ans. La tranche dřâge 0-15 ans représente 40 % de notre recrutement.
Tableau 59 : Insertion sociale professionnelle des patients DT1 (n=1859), ont été
exclus les patients DT1 décédés (89).
*Patient vus au moins tous les trois mois depuis le début de leur maladie.
Tableau 60 : Nombre des patients DT1 suivis ou décédés.
Sur lřensemble des patients DT1 (n=2720), 596 sont encore suivis régulièrement
dans notre service.
Causes du décès N
Insuffisance rénale terminale 13
Acidocétose 5
Hypoglycémie 3
Suicide par injection dřinsuline 2
Insuffisance respiratoire 2
Hépatite fulminante 1
Miliaire tuberculeuse 1
Coma épileptique 1
Accident de la voie publique 1
Complication suite à une amputation du membre inférieur 1
Péricardite et coma 1
Insuffisance cardiaque ;tétalogie de fallop, trisomie 21 , thrombopénie. 1
Over dose de drogue 1
Non déterminée 56
Total 89
Le décès avait été déploré chez 89 patients. Lřȃge moyen au décès était de
23,66±7,56 ans. Lřȃge médian était de 23,73 ans, avec des extrȇmes allant de 8,16 à
38,76 ans.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S Page |
199
.
5. Diabètes rares connus du Service :
En plus des 2720 patients DT1 recrutés et suivis au service, nous rapportons
dřautres cas de diabète : 3 cas de syndrome de Wolfram appartenant à la même fra-
trie et 5 cas de syndrome de Rogers (2 familles). (Ces cas rares de diabète nřont pas
été retenus dans notre étude épidémiologique).
L’ainé B.I. a commencé son diabète à lřâge de 4 ans, traité par un mélange
dřinsuline rapide et intermédiaire. Le syndrome de Wolfram nřa été évoqué quřà
lřâge de 18 ans devant lřapparition dřune diminution de lřacuité visuelle et dont
lřinvestigation a mis en évidence une atrophie optique bilatérale. La surdité bilatérale
de perception a été diagnostiquée à lřâge de 24 ans. Nous avons confirmé le syn-
drome de Wolfram à lřâge de 28 ans à lřoccasion dřune enquête familiale suite à
lřapparition du 3ème cas dans la même famille. Durant tout son suivi à notre niveau,
son diabète a été déséquilibré avec des HbA1c variant de 7,7 à 18,6. Il a présenté une
néphropathie stade 3 associée à une HTA à lřâge de 22 ans et a été mis sous IEC
(Triatec 2,5mg/j).
Le 2ème cas B.N., a présenté à lřâge de 6 ans et demi un syndrome polyuro polydyp-
sique associé à une asthénie et à une diminution importante de lřacuité visuelle. Son
diabète confirmé, elle a été mise sous mélange dřinsuline rapide et intermédiaire.
Lřexamen ophtalmologique a mis en évidence au départ des micro papilles optiques
avec dégénérescence rétinienne puis après 4 ans dřévolution une atrophie optique
bilatérale a été mise en évidence. Nous avons confirmé le syndrome de Wolfram à
lřâge de 19 ans à lřoccasion dřune enquête familiale suite à lřapparition du 3ème cas
dans la même famille. Depuis lřâge de 17, ans elle présente une HTA traitée par un
IEC (lopril) sans néphropathie associée. Son diabète est souvent déséquilibré, sa
croissance est normale ainsi que son développement pubertaire, elle a eu ses mé-
narches à lřâge de 13 ans. Elle a arreté la scolarité à lřâge de 12 ans.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S Page |
200
.
Le 3ème cas B.A. est la dernière de la fratrie de 5 enfants, admise à notre niveau le 19
septembre 2011, à lřâge de 8 ans et demi pour diabète associé à une rétinopathie
segmentaire avec diminution importante de lřacuité visuelle. Son diabète est traité
par un mélange dřinsuline rapide et intermédiaire, sa dernière HbA1c (12/2/2012) est
à 8,54% avec une croissance normale.
Lřétude génétique a pu être faite chez tous nos patients et leurs parents le 29/2/2012,
au Laboratoire de Génétique de Nice (France). Elle a mis en évidence 2 mutations
génétiques: c.1113G>A (p.Trp371*). Ces mutations sont en TRANS chez les pa-
rents.
Nous rapportons cinq cas de syndrome de Rogers, trois garçons, deux filles dont
trois patients étaient issus de la même famille (2 filles, 1 garçon) et deux frères de la
meme famille. Lřâge moyen au diagnostic du diabète pour lřensemble des patients,
était de 12 7,5 mois.
Dans la première famille, B.R a été hospitalisée à lřâge de 8 mois dans un tableau
clinique associant diabète, anémie macrocytaire, thrombopénie, hémiplégie droite et
surdité. Elle a été hospitalisée plusieurs fois, polytransfusée et est décédée à lřâge de
4 ans dans un tableau de syndrome hémorragique. Aucun diagnostic nřa été posé.
Sa sœur B. G a été hospitalisée à lřâge de 10 mois dans un Tableau similaire asso-
ciant une acidocétose diabétique inaugurale, anémie macrocytaire sévère, thrombo-
pénie et une surdité. Elle est décédée dans un tableau dřinsuffisance cardiaque. Le
troisième frère B.A. a été hospitalisé à lřâge de 5 mois pour diabète. A lřâge de 13
mois, il a présenté un syndrome hémorragique sur thrombopénie associé à une ané-
mie macrocytaire nécessitant plusieurs transfusions avant dřêtre orienté vers notre
service à lřâge de 17 mois. A notre niveau, devant les antécédents anamnestiques
chargés, et lřassociation de diabète, anémie macrocytaire, thrombopénie centrale,
surdité et diminution de lřacuité visuelle, le diagnostic du syndrome de Rogers a été
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S Page |
201
.
évoqué. Lřenfant a été mis sous thiamine 200 mg par jour, par voie orale.
Lřévolution a confirmé le diagnostic du Syndrome de Rogers, par une amélioration
rapide au bout dřun mois, de la thrombopénie et l'anémie et une phase de rémission
du diabète obtenue après six mois de traitement et qui a duré cinq ans.
Lřinsulinothérapie a été reprise à lřâge de 7 ans.
Actuellement le patient est âgé de 15 ans, eutrophique, sous insuline mixte (2 injec-
tions par jour), déséquilibré malgré de nombreuses tentatives dřaméliorer son traite-
ment par lřinsuline. Sa dernière HbA1c (6/3/2012) était à 13,2%. Il présente une réti-
nopathie débutante depuis mars 2012. Il porte des verres de correction ainsi quřun
implant auditif. Il est scolarisé en 4ème année primaire dans un centre spécialisé de
mal entendant à Tlemcen.
Dans la 2ème famille S., les parents sont jeunes consanguins du 1er degré. Lřenfant
AY. a été admis à notre niveau à lřâge de 34 mois. Dans ses antécédents, on retrouve
un asthme bronchique à lřâge de 12 mois, une surdité de transmission bilatérale dia-
gnostiquée à lřâge de 18 mois, une anémie microcytaire depuis lřâge de 24 mois trai-
tée par le fer sans aucune amélioration. Un diabète sucré a été découvert fortuite-
ment à lřâge de 26 mois lors dřun bilan préopératoire pour implant cochléaire. A son
admission à notre niveau, il était eutrophique, sous insulinothérapie pour son diabète.
Il présentait toujours une anémie avec un bloc de branche à lřECG et fuite mitrale
minime à lřéchographie cardiaque. Un nystagmus horizonto-rotatoire était noté. De-
vant ce tableau clinique évocateur dřun Syndrome de Rogers, lřenfant a été mis sous
thiamine 125 mg/jour dès lřadmission. Lřévolution a été marquée par la correction de
lřanémie au bout dřun mois de traitement sans amélioration de son diabète. S. A.Y
est régulièrement suivi à notre niveau, il est sous mélange dřinsuline rapide et inter-
médiaire et sous thiamine 125 mg par jour. Le 2ème cas de cette famille est le nourris-
son S. ACH., qui a été admis à lřâge de 8 mois pour diabète inaugural associé à une
anémie. Devant ce tableau, il a été mis dès son admission sous insulinothérapie et
thiamine 75 mg par jour ; lřanémie sřest corrigée avec rémission de son diabète au
bout dřun mois de traitement. Depuis il est en arrêt de lřinsulinothérapie. Au dernier
contrôle, à lřâge de 18 mois, il était eutrophique, sa formule de numération sanguine
normale, son HbA1c à 7,6% et les investigations auditives en cours.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S Page |
202
.
5.3.Description d’un cas de diabète de type 2 :
Il sřagit de lřadolescente Y. A. A., originaire et demeurant à Oran, admise au niveau
de notre service à lřâge de 13 ans et 9 mois pour diabète sucré. Elle avait des antécé-
dant familiaux chargés de DT2 et HTA. Ses deux parents avaient un DT2 et HTA,
son demi-frère âgé de 43 ans avait un DT2 avec une IRT mis sous dialyse , un deu-
xième demi-frère avait un DT2 avec HTA et IRT, décédé à lřâge adulte suite à un
rejet de greffe rénale. Le diabète de lřadolescente a été découvert par la maman dans
un contexte de syndrome polyuro polydypsique la motivant à effectuer une glycémie
capillaire révélant ainsi une glycémie à 3g/dl. Lřexamen clinique à lřadmission a
montré une avance staturo-pondérale et une obésité avec un poids à +9,33 DS, une
taille à +2,22 DS et un BMI à 39,38kg/m2, une tension artérielle normale et un acan-
thosis nigricans au niveau du cou et des aisselles. La glycémie était à 2,11 g/dl sans
cétose. Sur le plan paraclinique, nous avions retrouvé un bilan hépatique normal, une
hypercholestérolémie, une hypertriglycéridémie et la fonction rénale était normale.
Dès lřadmission, nous avons suspecté un DT2 et nous avons mis lřenfant sous de
faibles doses dřinsuline rapide et basale (analogue rapide et glargine) et nous avons
entamé une prise en charge diététique. Lřévolution a été marquée par la regression du
SPP et amélioration des glycémies. Après une semaine dřhospitalisation sous insuli-
nopthérapie avec mesures diététiques et indication dřactivité physique, nous lřavons
revue après 3 mois. Les anticorps anti insuline, anti-ilots de Langerhans et anti-IA2,
étaient tous négatifs. Lřisulinothérapie fut arrétée et nous avons mis la patiente sous
metformine 1g /j.
Le suivi de cette patiente a été très irrégulier, lřadolescente refusant tout contrôle
clinique.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S Page |
203
.
Synthèse des résultats
Les principaux résultats qui émergent de notre travail personnel montrent une aug-
mentation importante et progressive des cas incidents de DT1. La récurrence intra-
familiale a été de 4,77 %. Lřincidence actuelle des nouveaux cas DT1, exprimée
pour 100 000 enfants résidant dans la wilaya dřOran, et âgés de moins de 15 ans au
diagnostic au 31/12/2011 était de 24,13. Cette incidence nřa cessé dřaugmenter de
1978 à 2011 avec le chiffre le plus élevé enregistré en 2011. Le taux dřaccroissement
annuel moyen de lřincidence du DT1 était de 6,5 % entre 1998 et 2008 chez les en-
fants de 0 à 14 ans. Cet accroissement était plus élevé pour les 0-4 ans que les autres
tranches dřâge (1975-2011), il était de 15,8 % par an chez les enfants DT1 de 0 à 4
ans, 6,1% chez les 5-9 ans et 4,8% chez les 10-14 ans. La prévalence du DT1 au
31/12/2011 était de 1 pour 915 enfants. Pour ce qui concerne la croissance de nos
patients, lřétude cas-témoin a montré un déficit statural significatif dans les deux
sexes mais plus marqué chez les garçons par rapport à leurs frères et sœurs coinsidé-
rés comme témoins.
Parmi les maladies associées, la MC représente la pathologie la plus fréquente :
12,24 % de lřensemble du recrutement de patients DT1. Lřatteinte thyroïdienne vient
en 2ème position avec 1,8 %. Concernant le dépistage de la néphropathie par le do-
sage de la micro albuminurie, nous avons exploré 611 patients DT1. Nous avons
trouvé une fréquence de 14,8% de micro albuminurie persistante. Le dépistage par
les bandelettes Micraltest® a de bonnes performances comparé au dépistage par né-
phélémétrie ou turbidimétrie. Au total, nous avons noté une augmentation continue
de lřincidence du DT1 de 1975 à 2011. Cette augmentation spectaculaire de la fré-
quence du DT1 concerne toutes les tranches dřâge et elle est plus importante chez les
0-4 ans. Ceci ne saurait relever que de facteurs dřenvironnement qui restent à préci-
ser. La rétinopathie et la néphropathie représentent les complications majeures du
DT1. Lřassociation avec dřautres MAI, en particulier la MC est fréquente.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S Page |
204
.
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S Page |
205
.
1. DISCUSSION DES ASPECTS METHODOLOGIQUES
1.1.Analyse globale du recrutement
Lřanalyse globale du recrutement a porté sur 2720 dossiers cliniques de patients
DT1 répertoriés dans le Service de pédiatrie « C » CHU Oran de 1975 jusquřau
31 décembre 2011. Nous avons mis en place une fiche dřenquête comportant les
données suivantes : nom, prénom, date de naissance, date de diagnostic, origine
géographique, durée de lřallaitement maternel, date du début de
lřinsulinothérapie, complications, maladies associées et devenir à long terme. La
fiche dřenquête nous a permis de recueillir le maximum de renseignements (an-
nexe 1). Le nombre de sujets retenus pour chaque variable peut être différent
pour des problèmes pratiques dřanalyse par périodes chronologiques uniformes
ou à cause des données manquantes.
1.3.Registre du DT1
Nous avons pu recenser un nombre important de DT1 soit 2720 cas au
31/12/2011, ce qui représente un gros recrutement.
Lřinconvénient dřun recrutement hospitalier, était le risque de ne pas capter
lřensemble des malades. Pour déterminer lřincidence du DT1 dans la wilaya
dřOran, nous avons donc eu recours au registre ouvert depuis 1978, sur lequel
ont été enregistrès tous les nouveaux cas de DT1 âgés de moins de 15 ans.
Cependant la consultation spécialisée de diabétologie du Service de Pédiatrie
« C » était jusquřà un temps récent, la seule au niveau de lřOuest algérien, à of-
frir des prestations médicales et socio-éducatives aux enfants et adolescents dia-
bétiques. A ce titre, nous avions drainé la quasi-totalité de ces malades qui
étaient systématiquement orientés à notre niveau. Actuellement, de nouvelles
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S Page |
206
.
consultations spécialisées de ce type se sont développées dans dřautres wilayates
de lřOuest. Nous considérons cependant quřau niveau de la wilaya dřOran, nous
continuons à prendre en charge la majorité des DT1 en âge pédiatrique. Une par-
tie des enfants diabétiques est suivie par le Service de gastro-entérologie et de
nutrition pédiatrique de lřEHS Canastel et de lřhôpital dřAin El Turk, ces deux
services nous communiquent régulièrement toutes les informations nécessaires
pour notre registre DT1 à fin de le mettre à jour.
Lřenregistrement de nos malades était basé sur les recommandations interna-
tionales. Le registre du DT1 à Oran, mis en route par notre équipe depuis
1978, constitue avec celui de la wilaya de Constantine [56] (mis en place de-
puis 1985), les seuls véritables registres du DT1 chez lřenfant en Algérie. En
outre, notre registre du DT1 est pris en compte dans lřétude DIAMOND,
étude menée par lřOMS pour déterminer lřincidence du DT1 chez lřenfant à
travers le monde [129].
Figure 75 : comparaison des Distributions des sujets DT1 en fonction des mois
de survenue du DT1 (Oran, Eurodiab et Finlande)
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S Page |
212
.
2.2. Etude des sujets DT1 de la wilaya d’Oran :
2.2.1. Incidence actuelle du DT1 dans la wilaya d’Oran. Extrapolations
Lřincidence du diabète de type 1 à Oran chez les enfants de 2007 à 2011 était
de :
- 17,6 / 100 000 enfants par an pour les enfants de 0 à 4 ans,
- 26,14 / 100 000 enfants par an pour les enfants de 5 à 9 ans
- 24,7 / 100 000 enfants par an pour les enfants de 10 à 14 ans.
Lřincidence la plus élevée a été celle de lřannée 2011 que nous estimons à 24,13
p 100.000 enfants âgés moins de 15 ans. (Figures 38 et 39, Tableaux 27 et 28).
Lřaugmentation spectaculaire de lřincidence du DT1 en Algérie est retrouvée
également dans dřautres pays comme la France et la Finlande. (Figure76)
Notre étude a montré que du 1er janvier 1978 au 31 décembre 2011, le nombre
de cas incidents dřenfants DT1 âgés de moins de 15 ans de la wilaya Oran ne
cesse dřaugmenter. Il est passé de 11 nouveaux cas en 1978 à 99 cas en 2011 en
passant par 34 en 1988, 44 en 1998, 83 en 2008 et 93 en 2010 (figure 42). On a
noté une augmentation significative des cas incidents du DT1 durant cette pé-
riode allant de 18,2 pour la période 1982 - 1991, à 27,8 pour la période 1992-
2001 à 86,8 pour la période 2007-2011, avec des maximums en 2000, 2006,
2010 et 2011.
Dans la wilaya de Constantine, Bouderda a rapporté une incidence moyenne du-
rant la période 1990-2004, de 11, p 100.000 enfants âgés moins de 15 ans. Cette
incidence a évolué dans le temps passant de 9,57 p 100.000 enfants âgés moins
de 15 ans entre 1990-1994 à 14,33 p 100.000 enfants âgés moins de 15 ans entre
2000-2004.
Dans la région Centre, une étude épidémiologique multicentrique a été faite dans
la wilaya dřAlger en 2011 et a montré une incidence de 25 p 100000 enfants
âgés de moins de 15 ans (résultats non publiés). Cette incidence rejoint celle
dřOran pour la même année. Ces taux dřincidence confèrent à notre pays un
risque intermédiaire du DT1, supérieur à nos voisins maghrébins, comme la Tu-
nisie avec 8,5 pour p 100.000 enfants âgés moins de 15 ans (région de Gafsa), et
la Libye avec 9 p 100.000 enfants âgés moins de 15 ans [129].
Dans le bassin méditerranéen, des incidences également proches de la nôtre sont
retrouvées en France (7,41 / 100 000 enfants par an en 1988 à 9,58 en 1997 à
13,51 en 2004 en Aquitaine, Lorraine, Haute et Basse Normandie et 10,6 entre
2005 et 2009 au Limousin), en Grèce (10 pour 100 000), en Italie (8,8 pour
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S Page |
213
.
100 000), et Espagne (12,3 pour 100 000). La Sardaigne reste une exception
avec 37,8 pour 100 000 [157].
LřAlgérie est donc un pays à incidence moyenne du DT1, par rapport aux pays à
forte incidence tels que la Finlande et les pays à faible incidence tels que le Pé-
rou (Figure 21). A lřéchelle internationale, lřaugmentation séculaire est bien une
réalité.
En comparant lřévolution de lřincidence annuelle moyenne du DT1 à Oran,
avec celle qui a été retrouvée en Finlande [400] et celle des pays de lřEurodiab
[157], nous constatons une augmentation spectaculaire de lřincidence dans les 3
études (Figure 76).
A B C
Figure 80 : A Evolution des cas incidents moyens du DT1 en fonction des classes
dřâge, par périodes de cinq ans en Finlande, période 1980-2005 [400], B Etude Eu-
rodiab 1995 2005, C Wilaya dřOran, période 1982-2011 (n=1431)
A lřéchelle internationale, lřévolution des taux dřincidence sur plusieurs années,
montre une tendance nette de lřaugmentation principalement dans le groupe
dřâge des 0-4 ans (Figure 80 ) soulignant la probable intervention dřun facteur
dřenvironnement, tout particulièrement dans la petite enfance [400, 238]
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218
.
2.2.1.6.Extrapolation de l’incidence du DT1.
Si on considère lřincidence actuelle de lřannée 2011 que nous estimons à 24,13 p
100.000 enfants âgés moins de 15 ans, on peut extrapoler la survenue de
quelques 2300 nouveaux diabétiques de moins de 15 ans par an, à prendre en
charge sur le territoire national, sur une population de 9 450 000 de moins de 15
ans.
Une publication récente de lřEURODIAB prédit un doublement du nombre de
cas de diabète des enfants de moins de 5 ans entre 2005 et 2020 soit une aug-
mentation de la prévalence du diabète de type 1 de lřenfant de 70 % [238]. Notre
étude confirme donc cette prédiction. Lřaugmentation est continue sur la période
1978-2011. Dans notre étude le doublement de lřincidence a lieu tous les 5 ans
depuis 15 années et semble se poursuivre à ce rythme.
Figure 81 : Evolution des cas incidents du DT1 à Oran par années de naissance
(1953 2010) et incidence cumulative du DT1 de lřenfant en Suède par cohortes
années de naissance (2000Ŕ2006) [428].
Formes multiplex
Il est à signaler que peu dřétudes ont été consacrées à lřétude des récurrences fa-
miliales du DT1, en comparaison avec le DT1 non associé. Dans notre étude, nous
avons retrouvé que les récurrences familiales du DT1 étaient élevées (4,77 %).
Figure 82: Comparaison entre notre étude et celle dřOxford concernant la fré-
quence de la micro albuminurie et sa progression [334].
La fréquence des patients DT1 avec MA négative était plus basse chez nous
(69,5%) que dans lřétude dřOxford (74%). Comme la micro albuminurie peut
également régresser [335], particulièrement chez les adolescents [335], nous
retrouvons une fréquence de la MA transitoire ou intermittente de 48,4 %
chez nous vs 52 % (13 % + 39 %) dans lřétude dřOxford (Figure 82).
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Concernant la macro albuminurie, nous avons trouvé une fréquence basse par
rapport à lřétude effectuée à Oxford (figure 82) avec absence de différence si-
gnificative dans lřâge au début du DT1 et la durée du DT1 entre les deux
études (tableau 62).
Nous avons trouvé chez nos patients DT1, 14,79% de MA persistante, ce qui repré-
sente une fréquence moyenne par rapport aux chiffres de la littérature.
Lřétude multicentrique FinnDiane a rapporté une fréquence entre 10,9 % et 15,2 %
(tableau 62) avec une durée moyenne du DT1 entre 21,1 et 25,6 ans alors que le
DCCT a retrouvé une fréquence de la MA persistante entre 1 % et 2,3 % avec une
durée moyenne du DT1 de 4,1 et 6,5 ans [18]. En terme de durée du DT1, notre étude
est comparable à lřétude dřOxford et aux résultats norvégiens (figures 83 et 84). Ces
derniers auteurs ont trouvé une fréquence de 7,8 % après une ancienneté de 19-30
ans de diabète dans une cohorte pédiatrique (pour une durée de diabète de 19-30
ans) [334, 365, 366,218]
Parmi nos patients enquêtés, nous avons trouvé globalement que la durée du DT1
était plus élevée chez les patients avec MA+ que chez les patients sans MA. En
étudiant particulièrement la corrélation entre les taux de MA+ (par néphélémétrie)
et la durée du DT1, nous avons trouvé une corrélation moyenne et significative
entre la MA et la durée du DT1, les taux de la MA+ augmentent avec
lřaugmentation de la durée du DT1. (Coefficient de corrélation = 0,24, p: <
0,0001, α = 0,05).
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S Page |
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2.4.1.1.3.. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction du
sexe :
Nous nřavons pas trouvé de différence entre la fréquence de la MA+ chez les
DT1 en fonction du sexe mais ce résultat est discutable car nous nřavons pas ef-
fectué une courbe de survie intégrant le facteur durée du DT1. Rakesh Amin a
retrouvé comme dans la plupart des études décrites dans la littérature, dans une
cohorte de 527 enfants DT1 suivis entre 1986 et 2005, une incidence de la né-
phropathie diabétique plus importante chez les diabétiques de sexe féminin (fi-
gure 83) [334].
Les auteurs ont trouvé que la MA était associée à lřélévation du taux de l'hor-
mone de croissance et des androgènes. En Suède, Anna Möllsten a étudié l'inci-
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S Page |
230
.
dence de la néphropathie diabétique dans une cohorte de 11681 patients DT1
dont la durée médiane du DT1 était de 20 ans. Elle a noté que lřâge au début du
DT1 avant 10 ans a été associé à un risque plus bas de développer une IRCT. Il y
aurait probablement un rôle de la puberté et des hormones sexuelles dans
lřévolution de la néphropathie diabétique [18].
Dans notre étude, nous avons noté une HbA1c significativement plus élevée
(11,49± 2,4) chez les patients avec MA persistante par rapport aux patients avec
MA- (9,546±2,76) (p<0,001). Le taux de BMI moyen chez les patients avec MA
persistante est également significativement plus élévé (21,52± 2,91) chez les su-
jets DT1 avec MA persistante en comparaison avec le taux de BMI moyen des
patients avec MA- (20,59±4,105) (p< 0,05) (tableau 52). Lřétude FinnDiane nřa
pas trouvé de différence significative entre les BMI, les TAS et les TAD dans
4 groupes de DT1 avec des fréquences de MA trés significativement différentes
(Tableau. 64) [413]. Hovind P., en étudiant les facteurs prédictifs de la MA dans
une cohorte de 277 sujets DT1, a trouvé une différence significative dans les
taux de TAS et TAD entre les sujets avec MA+ et les sujets MA- [204]
Parmi les 429 patients DT1 non associés, 113 (26,34%) avaient une MA+ et 52 ont
été recontrolés. Trente neuf patients (47,56%) dřentre eux avaient une MA
persistante. Quand on extrapole la fréquence des MA+ sur lřensemble des patients
DT1 non associés explorés (429) en considérant la fréquence des MA+ (26,34%) et
celle des MA persistants (47,56%), on retrouve une fréquence de la MA persistante
de 12,52 % chez nos patients DT1 non associés.
Parmi les 147 patients DT1-MC, 52 (35,37%) avaient un MA+, 41 ont été
controlés. Dix-sept (41,46%) dřentre eux avaient une MA persistante. Quand on
extrapole la fréquence des MA+ sur lřensemble des patients DT1-MC explorés
(158) en considérant la fréquence des MA+ (35,37%) et celle des MA persistants
(41,46%), on retrouve une fréquence de la MA persistante de 14,66 % chez nos
patients DT1-MC (Figure 64).
La fréquence de la MA persistante est plus importante chez les DT1-MC-TAI sui-
vis des DT1-TAI puis des DT1-MC et enfin des DT1 non asociés. On déduit que
la thyroïdite suivie de la MC sont des facteurs de risque de la ND. Le risque est
donc plus important quand le DT1 est associé à dřautres maladies auto immunes.
Figure 85: Comparaison entre la cohorte dřOran et celle de lřétude Wiss Study
Group concernant la fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction de
lřassociation à la maladie coeliaque [154].
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Région Total patients DT1 Patients DT1 Patients DT1 MC
sans MC
N Fréquence N Fréquence N Fréquence
ORAN 611 14,79 % 429 12,52% 147 14,66%
Wiss Study Group 1793 9,92 % 17661 10% 411 6,5%
Tableau 65: Comparaison entre les fréquences de la MA ches les DT1 sans MC et
les DT1 MC à Oran et dans lřétude multicentrique Wiss Study Group [401].
Dans une cohorte de 361 enfants DT1 [136]. Donaghue avait montré quřaprès 6 ans
de diabète, une rétinopathie était déjà présente chez 24 % des patients. Les complica-
tions rétiniennes sont fréquentes chez les patients DT1 à Oran même si la fréquence
de ces complications était certainement sous-estimée dans les deux groupes à défaut
dřune recherche systématique, notamment de la néphropathie et de la neuropathie
diabétiques.
La cataracte avait été relevée chez 47 patients DT1 (0,82%) dont 30 filles.
2.4.5.. La parodontopathie
Une autre complication, la parodontopathie, même si elle ne met pas en jeu le pro-
nostic vital, nřen demeure pas moins préoccupante. Rappelons quřune étude cas-
témoins a été menée à Oran en 1992, et a concerné 33 DT1 Oranais (moyenne dřâge
14,3±1,4 ans, durée moyenne dřévolution du diabète : 2,9±2,9 ans) comparés à 33
enfants non diabétiques choisis parmi les frères et sœurs des patients DT1 . V. de
Pommereau avait mis en évidence 5 cas de parodontite contre deux cas chez les non
diabétiques, ce qui nřétait pas considéré comme significatif [123].
Par ailleurs, Bouziane a trouvé que 54,7 % des cas de MC ont été diagnostiqués au
cours des cinq premières années du DT1, ce qui incite à pratiquer un dépistage séro-
logique annuel au cours des cinq premières années du DT1 en particulier chez ceux
dont le diabète commence après lřâge de 9 ans. Ces résultats concordent avec ceux
de lřétude de dépistage de la MC menée chez 273 nouveaux DT1 par Barrera [34]. Il
avait recherché les AAE au diagnostic du DT1, puis annuellement pendant une durée
de 6 ans suivant le début du DT1. Au diagnostic du diabète, les AAE étaient présents
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chez 10 sujets parmi lesquels 9 avaient une MC prouvée. Ultérieurement, 12 autres
patients initialement séronégatifs avaient développé des AAE positifs, dont 7 avaient
une MC. Les 12 patients étaient devenus séropositifs dans les 4 ans qui suivirent le
début du DT1. Cette étude en accord avec la nôtre, montre bien que le risque de MC
semble plus important au cours des premières années qui suivent le diagnostic du
DT1, même si la MC peut encore apparaître de nombreuses années après le DT1.
Lřâge au début du diabète chez nos DT1 MC était de 7,79 ± 3,73 vs 8,89 ± 4,32 dans
le DT1 sans MC. Lřâge au début du diabète dans lřassociation nřétait pas significati-
vement différent de celui des DT1 isolés pris comme témoin (tableau 49). Bouziane-
Nedjadi a rapporté en 2007 que lřâge au début du diabète nřest pas significativement
différent de celui des DT1 isolés pris comme témoins, quant à la maladie coeliaque,
lorsquřelle est associée au DT1, lřâge moyen au diagnostic de cette MC est significa-
tivement plus retardé.
Cette variation de fréquence est expliquée par la multitude des formes cliniques de la
MC, par la variabilité des méthodes de dépistage, par le type de lřétude (rétrospective
ou prospective) et par les différences des facteurs génétiques et environnementaux
liées à chaque population.
Dans les pays maghrébins, la prévalence est élevée, liée à une fréquence élevée de la
MC dans ces régions [62, 23]. Il faut noter aussi que la prévalence de lřassociation
DT1-MC dans notre contexte, est la plus élevée au monde [65].
La qualité de vie des enfants diabétiques : Cřest un des domaines où les données
sont cruellement manquantes, comme pour dřautres pathologies pédiatriques. Des
études de recherches dans ce domaine permettraient dřévaluer la qualité de vie de ces
enfants DT1 et dřidentifier les moyens possibles pour améliorer le quotidien socio-
scolaire de ces patients et pourquoi pas les moyens dřune meilleure insertion socio-
professionnelle.
Transition entre le secteur pédiatrique et le secteur de prise en charge adulte.
Il reste un problème mal documenté, celui de la période de transition entre le secteur
pédiatrique et le secteur de prise en charge adulte. Cřest une période à risque
dřerrance médicale, de faible observance, et donc de mauvais contrôle glycémique.
Complications :
De nombreuses de recherches se poursuivent sur de meilleurs moyens de dépistage et
de traitement des complications diabètiques, sur les causes de ces complications qui
ne seraient pas liées seulement à lřéquilibre glycémique et sur lřexistence dřéventuels
facteurs de protection contre la survenue de ces complications.
Les complications majeures dans notre recrutement DT1, sont la rétinopathie et la
néphropathie diabétique, cette dernière est actuellement dépistable par le dosage de
la micro albuminurie à fin de mieux la prendre en charge et contrôler son évolution.
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Dans notre contexte, nous avons trouvé une fréquence élevée de la MA comme dans
les pays européens. Les facteurs de risque de ces complications sont actuellement
bien connus dans les pays développés, comme par exemple, la durée de la maladie, la
qualité du contrôle glycémique et certains facteurs génétiques. Il serait intéréssant de
rechercher ces facteurs de risques de ces complications dans notre population, voire
rechercher de meilleurs marqueurs de dépistage et de meilleures alternatives théra-
peutiques et préventives.
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.
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.
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285
.
ANNEXE 1
B- MERE:
Nom :
Date de naissance: I…I…I I…I…I I…I…I
WILAYA:
Profession:………………
Niveau dřinstruction: illettré- primaire -secondaire- universitaire
ANTECEDANTS FAMILIAUX:
1/ parents:
Père mère
Vivant: âge en années:
décédé [e]:age du décès
Cause du décès
Maladie chronique Oui non
Si oui ;préciser :
Diabète type 1
Diabète type 2
Maladie coeliaque
Thyroïdite
Autre
2/Collatéraux :
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.
Maladie chronique en particulier :
DT1 …oui non si oui, qui est atteint………..
Age du début………..
MC… oui non si oui ,qui est atteint………..
Age du début………..
Thyroïdite……. qui est atteint………
Age du début………
3/ Fratrie :
Nombre de frères et sœurs vivants [ avec le cas in-
dex] :………….décédés :…………
causes et âges aux décès :……………………………
Rang du malade dans la fratrie :……………
Antécédents de l’enfant :
Durant la gestation : Grossesse unique ou gémellaire
Pathologie pendant la grossesse : Traitement
Accouchement :
Terme : Prématuré I…I A terme I…I Post terme I
…I
Lieu : hôpital I…I clinique maternité I…I domicile I…I
clinique privée I…I
Normal, césarienne, forceps……
Notion de réanimation à la naissance : oui non
Poids de naissance
Diététique :
Date Résultats
Glycémie caollaire :
HBA1C
Protéinurie Labstix*
Micraltest
Micro albuminurie des 24 h.
Protéinurie des 24h
Echographie rénale
Fond dřoeil
ECB urinaire :
Télé thorax
IDR à la tuberculine.
Sérologie AAE
AAG
AAT
Insulinothérapie : type d’insuline
Schéma
Nombre dřinjection par jour
Nombre dřunités par kilogramme.
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.
ANNEXE 2
1/ Identification du patient :
Nom: Prénom : Sexe : F I…I
M I…I
Date de naissance: jrs I…I…I M I…I…I A I…I…I…I…I
Adresse des parents:………………………………………………..Wilaya :
Date du debut de residence dans la wilaya dřOran: jrs I…I…I M I…I…I A
I…I…I…I…I
Dates des consultations 1 mois 3 mois 6 mois 9mois 12mois 15mois 18mois
Polyurie oui/non
Polydypsie oui/non
polyphagie oui/non
Asthénie oui/non
Poids oui/non
Taille oui/non
TA oui/non
Glycémie bandelette
oui/non
Glycosurie oui/non
Nombre unité insuline
oui/non
Hypoglycémie oui/non
Fréquence/semaine
oui/non
Polydypsie oui/non
polyphagie oui/non
Asthénie oui/non
Poids oui/non
Taille oui/non
TA oui/non
Glycémie bandelette
oui/non
Glycosurie oui/non
Nombre unité insu-
line oui/non
Hypoglycémie
oui/non
Fréquence/semaine
oui/non
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.
1) Croissance staturo-pondérale:
Age (années) Poids (Kg) Taille Age (an- Poids (Kg) Taille
(Cm) nées) (Cm)
1 an 12 ans
2 ans 13 ans
3 ans 14 ans
4 ans 15 ans
5 ans 16 ans
6 ans 17 ans
7 ans 18 ans
8 ans 19 ans
9 ans 20 ans
10 ans 21 ans
11 ans 22 ans
2) Equilibre du DT1 :
DATE HBA1C DATE HBA1C DATE HBA1C DATE HBA1C DATE HBA1C
3] Complications aiguës:
Malaises hypoglycémies: oui non fréquence : / mois
Le patient a-t-il été hospitalisé ? oui I…I non I…I
5] Examen ophtalmologique :
Date Rétinopathie Si Cataracte Acuité Date Type de Si oui Acuité Cataracte
Oui/non oui visuelle rétinopathie stade visuelle
stade Oui/non
Thyroïdite oui/non
Hypothyroïdie oui/non
hyperthyroïdie oui/non
Euthyroidie oui/non
Autre
Situation professionnelle :
Niveau intellectuel : illettré I…I primaire I…I moyen I…I
Secondaire I…I universitaire I…I
Rendement scolaire:
Perdu de vue oui I…I non I…I si oui depuis quand : date :
Confié oui I…I non I…I si oui préciser le service ou médecin auquel il
a été confié :
Toujours suivi oui I…I non I… I
Décédé oui I…I non I… I…I si oui : cause du décès :
date du décès : Date du dernier control :
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.
ANNEXE 3
Dépistage précoce de la néphropathie dans le diabète de type 1 chez
l’enfant et l’adolescent
1-Identification du patient :
NOM :
PRENOM :
SEXE: masculin = 1, féminin=2
Date de naissance: jrs I…I…I , M I…I…I , A I…I…I Lieu:
N°du dossier: I…I…I…I…I…I
Adresse des parents: ……………….Wilaya: ……………………
Ancienneté de résidence dans la wilaya: ………….
Date de début de résidence dans la wilaya : I…I…I I…I…I I…I…I
Date de prise en charge dans le service: I…I…I I…I…I I…I…I
Date de la première injection dřinsuline: I…I…I I…I…I I…I…I
Lieu ou le traitement a commence:………….Wilaya :…………
1- Identification des parents :
Consanguinité : oui / non =…… Si oui, degré :
A- PERE :
Date de naissance: I…I…I I…I…I I…I…I ou Age:….
Profession:………………………………..
Niveau dřinstruction: illettré- primaire -secondaire- universitaire.
B- MERE:
Nom :
Date de naissance: I…I…I I…I…I I…I…I WILAYA:
Profession:………………
Niveau dřinstruction: illettré- primaire -secondaire- universitaire
ANTECEDANTS FAMILIAUX:
1/ parents:
Père mère
Vivant: âge en années:
décédé [e]:age du décès
Cause du décès
Maladie chronique Oui non
Si oui ; précisez :
Diabète type 1
Diabète type 2
2/Collatéraux :
* Maladie chronique en particulier :
DT1 …oui non si oui, qui est atteint………..
Age du début………..
*Autre :
3/ Fratrie :
Nombre de frères et sœurs vivants [ avec le cas in-
dex] :………….décédés :…………
causes et âges aux décès :……………………………
Rang du malade dans la fratrie :……………
Milieu socio-économique où vit le patient :
Statu parental : l: cocher a réponse juste
Mariés I…I Divorcés I…I Autre
I…I
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Moyens économiques des parents :
Niveau scolaire du patient : primaire I…I moyen I…I secondaire I…I uni-
versitaire I…I
Rendement :
Assuré social : oui non
Accouchement :
Terme : prématuré I…I a terme I…I post terme I…I
Lieu : hôpital I…I clinique maternité I…I domicile I…I clinique
privée I…I
Normal, césarienne, forceps……
Notion de réanimation à la naissance : oui non
Poids de naissance
Vaccinations :
Selon calendrier national : oui non
Dernier BCG date……………….
IDR à la tuberculine : date résultat
Revacciné ? date :………………..
Maladie infectieuse de l’enfance : oui non
si oui préciser laquelle : Age à la maladie :
Autre pathologie médicale : oui non si oui laquelle :
Intervention chirurgicale : oui non si oui préciser :
Autre
Histoire de la maladie du DT1 :
1]Circonstances de découverte :
- Polydipsie oui non
- Polyurie oui non
- Polyphagie oui non
- Amaigrissement oui non
- Asthénie oui non
- Coma oui non
- Dépistage scolaire oui non
- Dépistage familial oui non
2]Date du diagnostic: I…I…I I…I…I I…I…I
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Debut de lřinsulinothérapie: I…I…I I…I…I I…I…I
Hospitalisation au début du diabète: oui non
Durée dřhospitalisation
Lieu
Evénements précédents le début de la maladie [15 jours]
Observation du malade au diagnostic du DT1 date :
Poids= DS= PB= PB/PC=
Taille = DS= PC=
P/T=
Tension artérielle :
-Polyurie : oui non - Polydipsie : oui non
-Brûlures mictionnelles : oui non - déshydratation : oui non
Dextro*
Labstix*
Fond dřoeil
Insulinothérapie : type d’insuline
Schéma
Nombre dřinjection par jour
Nombre dřunités par kilogramme.
Observation du malade au dépistage de la néphropathie :
Poids DS
Taille DS
Température :
Glycémie capillaire
ECB urinaire :
Protéinurie au Labstix
Si positive faire : Protéinurie des 24 heures :
Si protéinurie négative, on recherche une micro albuminurie :
Micraltest :
Diurèse :
micro albuminurie par turbidimétrie [appareil DCA 2000] A/C :
[μg/mg] (20 à 200)
micro albuminurie par néphélémétrie [automate Beckman 300D] : [
mg/24h] (30 à 300)
Après 06 mois : DATE :
Poids DS
Taille DS
Température :
Dextro
ECBU
Protéinurie au Labstix
Protéinurie des 24 heures :
Si pas de protéinurie, on recherche une micro albuminurie
Micraltest :
Diurèse :
micro albuminurie par turbidimétrie [appareil DCA 2000] A/C :
[μg/mg] (20 à 200)
micro albuminurie par néphélémétrie [automate Beckman 300D] :
[mg/24h] (30 à 300)
Si positif traitement :
Inhibiteur de lřenzyme de conversion :Captopril gélules 12,5mg-25mg-50mg
Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S Page |
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2 mg/kg/jour
Date Résul-
tats
Dextro*
HBA1C
Protéinurie Labstix*
Micraltest
Micro albuminurie des 24 h.
Protéinurie des 24h
Echographie rénale
Fond dřoeil
ECBU
Télé thorax
IDR à la tuberculine.
Récaputilatif néphropathie