Formulaire de sortie d'hôpital

mercredi, mai 10, 2023

Informations de base

Remplissez ce formulaire pour toutes les sorties d'hôpital. Reportez-vous aux Instructions relatives
au formulaire de résumé de congé de l'hôpital pour savoir comment remplir ce formulaire.

Nom du patient ID du patient Numéro de téléphone

Lucas Cuzzillo 203938636 (+33) 788-928357

Médecin traitant Nom de l'installation

Date de fin des
Arsène Mekinian Hôpital St Antoine services
samedi, juillet 27, 2002

Liste de contrôle de sortie (Assurez-vous que les informations applicables ci-dessous sont
documentées dans le dossier)
Description claire du plan de décharge en place

Information médicales

Veuillez renseigner les détails sur l'état de santé actuel du patient et indiquer pourquoi les services de
[Nom de l'établissement] ne sont plus nécessaires pour ce patient. (Utilisez des phrases complètes, un
langage simple et aucune abréviation)

a. Date d'admission à [Nom de l'établissement]

mardi, mai 9, 2023

b. Les symptômes que vous avez présentés à l'admission comprennent

Douleurs abdominales, fatigue intense

1
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 Information médicales

c. Voici ce qui vous a été diagnostiqué

Occlusion intestinale

2
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Autres Informations

3
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