REPUBLIQUE TUNISIENNE

Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

Université de Carthage

Institut National des Sciences Appliquées et de Technologie

Elève ingénieur ou étudiant en Licence Appliquée (LA) à l’INSAT :

Spécialité : Biologie industrielle (BIO)
Nom et prénomChimie
Génie
Informatique
Instrumentation
Réseaux
LA en:Réseaux
Agroalimentaire
Chimie
Electronique,
Informatique
Physique
Logiciel
Industrielle
Informatiques
Industrielle
(GL)
Informatiques
et (CH)
Maintenance
Electrotechnique
et
etAlimentation
&Télécommunications
Automatique
Industrielle
et Automatique
(IIA)(IMI)
(RT)
CIN N° : Passeport N° : Nationalité :
E-mail : Tél. :
Adresse personnelle :
Ville : Code Postal :
Année de la première inscription à l’INSAT : N° d’inscription :
Autre diplôme : Année d’obtention :

Stage :
Date de début : Date de fin :
Intitulé :

Objectif du travail demandé :

Environnement de travail (matériel(s), Système(s), Méthodologie(s), autres) :

Réservé à l’encadrant à l’INSAT : Réservé à l’encadrant à l’entreprise :

Nom et prénom : Nom et prénom :
Grade/fonction : Grade/fonction :
Téléphone : Téléphone :
E-mail : E-mail :
Date : Signature Date : Signature

Avis de la commission du SFE :

Attestation de la conformité du sujet par rapport à la spécialité Oui Non
Date : Signatures des membres :

Centre Urbain Nord, BP 676, 1080 Tunis Cedex, Tunisie

(+216) 71 703 829 / 71 703 929 (+216) 71 704 329
www.insat.rnu.tn
Code : FO-PFE-01 Indice de révision : 00 Edition : 07/2022