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CONFERENCE CARDIO 1 CORRECTION 21/09/2011

SUJET 1
Mme M, 74 ans vous est adresse aux urgences cardiologiques pour dyspne. Elle a comme FDR CV : HTA, diabte de type II. Ses ATCD sont : prothse de hanche gauche en 2003, ostoporose. Son traitement habituel est : metformine, amlor. Elle prsente une dyspne depuis plusieurs mois. Depuis une semaine elle se sent de plus en plus essouffle tel point quelle narrive plus faire son mnage. Elle a aussi not que ses jambes avaient gonfl . Mme M. vit son domicile, marche sans canne mais ne conduit plus. Voici llectrocardiogramme ralis. QUESTION 1 : Dcrivez votre examen clinique. Interrogatoire : Recherche dun facteur dclenchant(5) : cart de rgime, rupture de traitement, infection, troubles du rythme, ischmie Dyspne : dbut, stade NYHA, orthopne dmes des membres infrieurs : dbut Palpitations Douleur thoracique Malaise, syncope, lipothymie Examen physique : Constantes : FC,TA, saturation O2(5), poids, temprature, Auscultation pulmonaire (crpitants, ronchi, sibilants, diminution MV), Auscultation cardiaque (souffle, rgularit, frottement) ; turgescence jugulaire, reflux hpato-jugulaire, hpatomgalie/hpatalgie ; Pouls priphriques Palpation des mollets : Homans, dmes Palpation abdominale Vous trouvez des crpitants bilatraux jusqu mi champs, pas ddmes des membres infrieurs. La saturation en O2 est 89 % Lchographie cardiaque retrouve une FEVG 30 %, pas de trouble de la cintique segmentaire. Un ventricule gauche dilat avec un DTDVG 39 mm/m ; des pressions de remplissage leves du VG ; une insuffisance mitrale grade 1, une VCI dilate et non collabable. Une aorte non dilate. QUESTION 2 : Quel est votre diagnostic ? dme aigu du poumon(5) sur cardiopathie dilate hypokintique (5)dclench par une fibrillation auriculaire chez une femme de 74 ans ayant un score de CHADSVASC 4 (5) QUESTION 3 : Quels examens complmentaires ralisez-vous aux urgences? Electrocardiogramme 12 drivations Imagerie : Radiographie de thorax de face : signes de surcharge, panchement pleural Echographie cardiaque : FEVG, PRVG, taille du ventricule

Biologie : NFS, ionogramme, cratinine, BNP(2,5), troponine, Gaz du sang artriels, TSH, QUESTION 4 : Quelle est votre prise en charge thrapeutique initiale ? Urgence thrapeutique Hospitalisation USIC Mise en condition : Voie veineuse priphrique, scope,repos au lit demi assis, oxygne au masque haute concentration, arret des ADO Si NaCl = 0 au dossier Traitement de lOAP :Drivs nitrs(5) en bolus puis au pousse seringue lectrique, furosmide(5) IV, Traitement de la Fibrillation atriale : Anticoagulation(5) efficace par hparine non fractionne ou HBPM ; si FA trs rapide et mal supporte : digoxine en labsence de contre-indication ou rduction aprs ETO mais ici impossible. Surveillance Clinique : TA(2,5), FC, Sat O2, diurse Paraclinique : ionogramme, cratinine(2,5), QUESTION 5 : Quel est le bilan de cette cardiopathie dilate ? Atteinte coronarienne(5) : coronarographie ou coroscanner Cardiopathie :ETT (5)(valvulopathie, CMH, post myocardite (srologie VHB, VHC, VIH) Dysthyrodie : TSH Toxique(2,5) : nolisme (VGM , ASAT, ALAT, GGT, PAL) chimiothrapie Maladie de surcharge(2,5) : amylose (protinurie 24 h, EPS, IEPS), hmochromatose (ferritine), sarcodose (calcmie, ACA) Dysglobulinmie : EPS QUESTION 6 : Deux jours aprs son hospitalisation la patiente sest amliore sur le plan respiratoire. Quel traitement instaurez-vous au long cours ? Traitement de linsuffisance cardiaque Rgime sans sel(5), Inhibiteurs de lenzyme de conversion (5)ou ARA II, B-bloquants de linsuffisance cardiaque(2,5), Diurtiques de lanse Traitement de la FA : anticoagulation par AVK, ralentissement ou cardioversion aprs 3 semaines danticoagulation efficace, Prise en charge du diabte : discuter arrt DO avec diabtologue Education AVK(5) : alimentation, INR Rseaux dinsuffisants cardiaques(5) Surveillance : Clinique : : poids, dyspne, dmes Paraclinique : INR, BNP, ionogramme sanguin, cratinine

QUESTION 7 : Quels sont les mcanismes lectrophysiologiques de la FA ? Mcanisme focal(5) Multiples vaguelettes(5) Prsentation (5) Items traits : 236,250 Guidelines : http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf

SUJET 2
Mdecin au SAMU vous tes appel au domicile dun homme de 75 ans pour malaise avec perte de connaissance. A votre arrive lhomme est conscient, Glasgow 15, sa frquence cardiaque est 35/mn ; tension artrielle 160/90, Saturation en oxygne 96 % en air ambiant. Vous ralisez un lectrocardiogramme. QUESTION 1 : Si le patient ouvrait les yeux la douleur, avait une rponse verbale incomprhensible et une rponse motrice en retrait. Quel aurait t le score de Glasgow ?. E = 2 (2,5) ; V= 2(2,5) ; S = 4 (2,5)

QUESTION 2 : Interprtez lECG. Bradycardie Rythme non sinusal (onde P non suivi de QRS). Dissociation complte auriculo-ventriculaire. Bloc auriculoventriculaire complet (10) Bloc de branche gauche complet (5) Linterrogatoire vous apprend que ce patient a une cardiopathie ischmique jai fait un infractus docteur , une HTA, une hypertrophie bnigne de prostate QUESTION 3 : Quelle est votre prise en charge immdiate ? Urgence (5)thrapeutique Traitement mdical Mise en condition : pose dune voie veineuse priphrique, oxygne aux lunettes ; repos strict, scope Traitement chronotrope positif : isoprnaline IV(5) : 5 ampoules dans 250 cc de G V %. Recouvrir la perfusion Surveillance

Clinique : TA, FC(5) QUESTION 4 : Quelles causes rversibles de trouble de conduction recherchez-vous avant limplantation dun stimulateur cardiaque et comment le recherchez-vous ? Mdicaments : B bloquants(5), digitaliques(5), inhibiteurs calciques bradycardisants, amiodarone Ischmie : troponine(5), chographie cardiaque Trouble ionique : kalimie(5) Piqure de tique : maladie de Lyme Post opratoire de chirurgie cardiaque Aprs 48h de surveillance scop un stimulateur cardiaque est implant. QUESTION 5 : Quelles informations allez-vous donner votre patient avant limplantation du stimulateur cardiaque ? Information claire, loyale et approprie Notion de balance bnfices/risques (5) Bnfices attendus : vital Prparation : jeun, douche la btadine, dpilation Droulement de lintervention (5): anesthsie locale, dure infrieure 1 heure ; boitier sous la peau en regard du sillon delto-pectoral, reli deux sondes allant jusquau cur Complications (5): Immdiates : pneumothorax, pricardite, embolie gazeuse Tardives : dplacement de sonde, fracture de sonde, endocardite infectieuse Conseils : ne pas lever le bras pendant quelques jours, traiter rapidement toute infection. Surveillance tous les ans : contrle du stimulateur Information crite : faire signer feuille de consentement(5) QUESTION 6 : Que surveillez-vous aprs limplantation du stimulateur cardiaque ? Clinique Dyspne, cicatrice(5), temprature, hmatome de loge Paraclinique Radiographie de thorax (5): absence de pneumotorax, sondes en place ECG(2,5) : acclration et fonctionnement en mode DOO laimant Contrle du stimulateur avec programmateur QUESTION 7 : Un mois aprs limplantation, la secrtaire vous apprend que ce patient a demand consulter son dossier. Quelle dmarche a-t-il ralise ? Prcisez les modalits ? Lettre recommande avec accus de rception au directeur de ltablissement. Dlai de rponse de 8 jours (5)(prolong 2 mois si les informations datent depuis plus de 5 ans). Ltablissement doit obligatoirement proposer un accompagnement mdical(5). Le patient peut consulter sur place le dossier ou se faire transmettre des copies des documents ses frais. Les informations recueillies auprs de tiers nintervenant pas dans le prise en charge thrapeutique ne sont pas transmises avec le dossier. Items traits : 288, 6, 185 Guidelines : http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-cardiac-pacing-FT-europace2007.pdf

SUJET 3
M. G . 55 ans arrive aux urgences cardiologiques 9h45 pour douleur thoracique survenue 8h30 ce matin alors quil travaillait. Il a comme FDR CV : HTA, tabagisme 45 paquets-anne, surcharge pondrale (1, 75m pour 90 kg). Ses antcdents sont une BPCO et une discopathie. Il a comme traitement : symbicort la demande. Voici llectrocardiogramme ralis. QUESTION 1 : Dcrivez votre interrogatoire concernant la douleur thoracique. Type de la douleur constrictive(5), en barre, piqure, brulure), dure, irradiation(5) aux mchoires et aux bras ;contexte ; mode de dclenchement (effort(2,5) ou repos), sensibilit la trinitrine(2,5) Rechercher pricardite : augmentation linspiration(2,5) profonde ; syndrome infectieux rcent QUESTION 2 : Dcrivez llectrocardiogramme. ECG : 12 drivations Rythme sinusal. FC ?; PR ? HBAG ; QRS fins ;sus-dcalage du segment ST convexe =courant de lsion sous endocardique (5) antrieur tendu(5) (onde de Pardee) Sous dcalage du segment ST (miroir(5)) infrieur

QUESTION 3 : Quelle est votre prise en charge immdiate ? Examen clinique Interrogatoire : ATCD (surtout ischmiques, pb hmorragiques, insuffisance rnale, pb voie dabord), allergie liode Examen physique : constantes, recherche de signe de choc et dinsuffisance cardiaque Traitement CORONAROGRAPHIE (5)POUR ANGIOPLASTIE EN URGENCE PMZ Urgence thrapeutique PMZ Traitement mdical Hospitalisation en USIC Mise en conditions : repos au lit, 2 VVP, oxygne, scope, prparation la coronarographie Antiagrgants plaquettaires Aspirine(5) IV dose de charge Clopidogrel (5)dose de charge per os Anticoagulation dose curative : HBPM ou HNF Antalgiques Surveillance Clinique : PA, FC, douleur, signes dinsuffisance cardiaque Paraclinique : scope, ECG, troponine ionogramme cratinine, ECG Examens paracliniques Biologie : NFS, ionogramme, troponine, coagulation Radiologique : NE DOIT PAS RETARDER LA CORONAROGRAPHIE Radio thorax Echographie cardiaque(2,5)

M. G. bnficie dune coronarographie. QUESTION 4 Quelle(s) artre(s) sont lorigine des signes ECG retrouvs ? Tronc commun (2,5)ou IVA + circonflexe(2,5)

QUESTION 5: Quel est le mcanisme physiopathologique de la formation de la plaque dathrome ? Quel sera lobjectif de LDL cholestrol ? Strie lipidique (5)= accumulation dans lintima de macrophages spumeux et de cellules musculaires lisses charges de lipides Plaque athrosclreuse (5)non complique : noyau lipidique recouvert dune chape fibreuse (collagne) Plaque athrosclreuse complique : rupture de la chape fibreuse, hmorragie intraplaque ou thrombose Objectif de LDL cholestrol : < 0,7 g/L (5)

QUESTION 6: Quel est votre prise en charge au long cours ? B Bloquants(2,5) Double antiagrgation (2,5)plaquettaire pendant au moins 1 an (2,5): clopidogrel + aspirine Statines(2,5) : objectif de LDL cholestrol < 1g/ L IEC(2,5) : surveillance de la TA et cratinine et ionogramme Correction des FDR CV Sevrage tabagique(2,5) Perte de poids : consultation dittique, activit physique Traitement de lHTA Flacon de trinitrine sublinguale : 1 bouffe prendre en cas de douleur thoracique en position couche ou allong ;si persistance de la douleur appeler le 15 Arrt de travail (2,5)de 4 semaines Discuter la rducation cardiaque surtout si patient jeune, squelles importantes, nombreux facteurs de risque Education(2,5) Associations de malades Surveillance : consultation cardiologique dans 4 semaines Dclaration daccident de travail (2,5):
"Est considr comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou l'occasion du travail, toute personne salarie ou travaillant quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise."

QUESTION 7 : Quels examens complmentaires vise pronostique ralisez-vous avant la sortie du patient et quen attendez-vous ? Echographie cardiaque (2,5): FEVG(2,5), recherche de complications : insuffisance mitrale, thrombus, panchement pricardique Holter ECG (2,5): tude de la variabilit sinusale(2,5), recherche de troubles de la conduction et de troubles du rythme

Items traits : 132, 128 Guidelines : http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-AMI-FT.pdf http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-NSTEACS-FT.pdf http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelinesdyslipidemias-FT.pdf

SUJET 4
Linterne des urgences vous appelle pour un avis. Mme K. 67 ans vient aux urgences pour fivre. Cette femme trs active est diabtique et a eu un remplacement valvulaire aortique par valve mcanique il y a 5 ans pour rtrcissement aortique. Elle a pass cet t une semaine au Mali en Mission humanitaire. Elle a des pisodes de frissons depuis 3 jours maintenant. QUESTION 1 : Quel est votre interrogatoire devant cette fivre ? Devant toute fivre : Terrain : ATCD, traitement en cours, profession, mode de vie, voyage rcent, Etat des vaccinations Caractristiques de la fivre : intermittente, continue, immunodpression Signes daccompagnement : sueurs, frissons(2,5), arthro-myalgies, cphales, Contage(2,5)/piqure/morsure Recherche dun point dappel (5): toux, diarrhe, signes fonctionnels urinaires, ruption cutane Concernant le voyage : Prophylaxie anti paludique(5), protection mcanique (rpulsifs, moustiquaire) ; zone urbaine ou campagne Etat vaccinal Respect des consignes dhygine alimentaire et corporelle(2,5) Concernant la valve cardiaque : Contrle des INR(2,5), Surveillance chographique Mme K vous dit quelle a pris toutes les prcautions ncessaires pour son voyage. Par ailleurs, elle vous dit avoir eu plusieurs pisodes de fivre rcemment et des douleurs dentaires quelle na pas pris en charge. Ses vaccinations sont jour. QUESTION 2 : Quels examens complmentaires de premire intention ralisez-vous ? Radiologie Radiographie de thorax (2,5)de face : recherche de foyer Echographie cardiaque (2,5): recherche de vgtation, fonctionnement de la valve Panoramique dentaire(5) Biologie : NFS (formule++), ionogramme, CRP, INR, frottis sanguin Bactriologie : BU, ECBU, hmocultures(5) arobies/anarobie, prvenir le laboratoire

QUESTION 3 : Vous ralisez une chographie cardiaque. Que recherchez-vous ? Signes dendocardite infectieuse : Diagnostic positif : Vgtation(2,5), abcs(2,5), perforation (2,5)de valve Diagnostic de gravit : risque embolique(2,5), quantification de la fuite Evaluation de la prothse : Gradient moyen (2,5)aortique, fuites paraprothtiques, fuite aortique

Lchographie ralise quelques jours plus tard retrouve une FEVG conserve. Il ny a pas de troubles de la cintique segmentaire. Il y a des vgtations sur la valve aortique. Le pricarde est libre. Il ny a pas dHTAP. Le frottis sanguin est ngatif. Une hmoculture pousse Cocci Gram +.

QUESTION 4 : Quel est le diagnostic le plus probable ? Endocardite infectieuse (5)sur valve aortique (5)mcanique(5) cocci gram plus(2,5). QUESTION 5 : Rappelez les recommandations concernant lantibioprophylaxie de lendocardite infectieuse. Antibiothrapie prophylactique seulement lors des soins dentaires (5)ncessitant la manipulation de la gencive, de la rgion priapicale de la dent, ou perforation de la muqueuse Associ Patient ayant Une prothse valvulaire (5) Un ATCD dendocardite infectieuse(5) Une maladie cardiaque congnitale cyanogne(5),

Mme K est correctement traite. Aprs plusieurs semaines dantibiothrapie vous dcidez de la faire sortir. QUESTION 6 : Rdigez les ordonnances de sortie pour lanticoagulation sachant que le relai par prviscan est fait avec de comprim. En tte du service Patient(2,5) : nom, prnom, date de naissance PREVISCAN 20 mg de comprim le soir(2,5) Posologie adapter pour INR entre 2 et 3(5) Mdecin : Nom, numro ADELI, signature En tte du service Patient : nom, prnom, date de naissance Faire raliser par IDE domicile prlvement veineux pour dosage de lINR (2,5)une fois par semaine pendant semaines puis 1 fois par mois. Rsultats communiquer au mdecin traitant(2,5) Mdecin : Nom, numro ADELI, signature

Items : 203, 107, 80 Guidelines : http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-IE-FT.pdf

REFLEXES EN CARDIOLOGIE : Cardiopathie sous jacente + facteur dclenchant Rgime sans sel Fibrillation auriculaire Paroxystique : moins de 48 h (tolr jusqu 7 jours) ? Fin spontane Persistante : plus de 7 jours ou cardioversion Permanente : arythmie accepte par le patient et le clinicien. Objectif : contrle de la frquence et non du rythme

CHADS VASC Dlai prise en charge SCA Education AVK Rgles hygino dittiques BASIC devant tout SCA

SCA avec lvation du segment ST :

http://www.bmlweb.org/consensus.html