Fiche individuelle d’exposition à l’amiante

A remplir par l’employeur pour chaque salarié exposé à l’amiante – Art. R.4412-120 du Code du travail

Date de réalisation : …...../……../…….. Fiche établie pour la période du …...../……../…….. au …...../……../……..

Nom ………………………………………….….…………. Prénom ………………………………………….….………….

N° Sécurité sociale … …… …… …… ……… ……… ……

Cachet de l’entreprise Médecin du travail …………………………………………………………………….……. Date de réception …...../……../……..

Dates et résultats Autres risques ou
Durée et Caractéristiques
Période 1 2 des contrôles nuisances d’ori-
Lieu d’intervention Nature des importance des Procédés de des matériaux EPI mis à MPC mis en
d’exposition à d’exposition gine chimique,
(chantier) tâches réalisées expositions travail utilisés contenant de disposition place
l’amiante (niveau d’expo- physique ou
accidentelles l’amiante
sition et durée) biologique

1. Equipements de protection individuelle

2. Moyens de protection collective

FFB 01/2021 1/1