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Dernier tour avant lENC

Gastro-entrologie mdicale Pr C CELLIER HEGP 2011

Documents pdagogiques
Polycopi Paris V
Correct mais ingal

www.has-sante.fr Rubrique ECN


Complment mais souvent trop spcialis et parfois obsolte

http://www.snfge.asso.fr (rubrique internes, chercheurs, tudiants)


Abrg Connaissances et pratique Editions Masson - Elsevier (mots cls)

Documents du commerce ?

Gastro-entrologie et analyse dossier ECN


Symptmes frquents, gnrs par de nombreuses affections digestives et extradigestives, polymorphes (transversaux)
Impasse

Les mmes symptmes rvlent des affections banales ou graves


Dcision univoque
Rle du contexte +++: lire toutes les questions avant de rdiger

Signes dalarme
Signes fonctionnels graves orientant vers un organe Dysphagie Hmorragie Signes gnraux (fivre, amaigrissement) Anomalies cliniques objectives (HMG, masse) Anomalies biologiques (malabsorption..) Facteurs pidmiologiques Age (50 ans) Facteurs de risque (familiaux, ethniques) Alcool , tabac.. Rponse ou Rsistance un traitement pralable

280 - Reflux gastro-sophagien


Diagnostiquer un reflux gastro-sophagien et une hernie hiatale. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
HAS RPC gastroscopie EPP Explorations

Frquent: 30 % de la population Pas dexamens et de traitements systmatiques

Diagnostic
Pyrosis : diagnostic certain
Explorations non ncessaires au diagnostic
Gastroscopie si signes dalarme (ge > 50, FDR, dysphagie, anmie)

S. atypiques (ORL) : diagnostic incertain


Explorations ncessaires pour le Dg
Gastroscopie mais sensibilit 50 %
pH-mtrie ou traitement dpreuve possible Impdancemtrie, capsule .

sophagite - complications - hernies


Valeur diagnostique: sophagite signe le reflux et sophagite svre facteur pronostique de rcidive Classification en connaitre une (Los Angeles) Connaitre complications Connaitre les 2 types de hernies (roulement et glissement) et consquences

Traitement
Hirarchiser les traitements
Mesures hygino-dittiques Antiacides IPP Chirurgie anti-reflux (Nissen coelioscopique)
Doit tre prcde dune pH-mtrie si pas dsophagite et dune manomtrie Indications exceptionnelles (sujet jeune dpendant IPP et composante mcanique)

Nouveauts
Gnriques (Omprazole, lansoprazole) IPP vente libre (Pantozol, omprazole) Nouvelles AMM
Posologie, modalits (traitement la demande) Elargissement indications

Suivi
Savoir planifier le suivi
Clinique +++ Endoscopique
Rythme: contrle sophagite svre
Connatre lendobrachysophage (sophage de Barrett)

308 - DYSPHAGIE

Devant une dysphagie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. Dysphagie: S alarme!!! Gastroscopie ++

Abord initial
Pr-sophagienne
Examen ORL non spcialis
Examen ORL spcialis
Examen fonctionnel dglutition

sophagienne
Gastroscopie lsion: maligne/bnigne absence lsion: trouble moteur ( ou oesophagite osinophile)

Dysphagie
Type de dysphagie FDR
Technique - Indications Risques N : Biopsies systmatiques

Gastroscopie
[Echo-endoscopie] (TDM)

Dysphagie fonctionnelle Achalasie Dysphagie lsionnelle K,stnose, sophagite

Manomtrie pH-mtrie / Tt preuve

152 - Tumeurs de l'sophage

Diagnostiquer une tumeur de l'sophage.


HAS AAP Colorations

Connatre lensemble de la dmarche diagnostique

Epidmiologie dpistage
Un peu dpidmiologie
Cancer pidermode (alcool, tabac, K ORL) Adnocarcinome (Reflux et EBO): en augmentation

Notion de dpistage
Exploration et suivi des patients risque
Risque Cancer pidermode Barrett

Gastroscopie (biopsies , colorations..)

Diagnostic
voquer et confirmer (Cf. dysphagie) valuer
Rscabilit (bilan extension: TDM, Echoendoscopie, TEP) Oprabilit (ASA) Environnent (psychologique, annonce, nutrition, social, douleur) Classification TNM

Connaitre quand mme les options thrapeutiques et les principes du choix (Chirurgie, Rx-Chimio- endoscopie..)

290 - Ulcre gastrique et duodnal


Diagnostiquer un ulcre gastrique, un ulcre duodnal, une gastrite. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Les situations d'urgence et la planification de leur prise en charge sont traites dans hmorragie digestive, pritonite Cet ED comporte galement une partie de la question N174 : prescription et surveillance des anti-inflammatoires non strodiens HAS RPC Gastroscopie

UGD (1)
Nosologie - Pathognie
Pas dacide pas dulcre Rle Helicobacter pylori AINS Typologie
UGD, maladie infectieuse gurie par radication dHp [Ex maladie de Cruveilhier] Frquente mais diminue. UGD iatrogne [Ex ulcres aigus et gastrite ulcreuse] Constante UGD autres (gastrinome, MICI, UGD idiopathique) Trs rare

UGD (2)
Diagnostic classique
Clinique +/- typique Gastroscopie

N : Diagnostic probabiliste
En labsence de signes dalarme (Cf.) Test respiratoire Hp et radication HAS IPP

AINS
Gastroscopie si
persistance symptmes aprs quelques jours darrt arrt impossible

UGD (3)
Modalits du suivi
Opposer UG et UD
UD : Suivi clinique (sauf si compliqu) UG : suivi endoscopique systmatique (K?) (critres dindications HAS superflus)

Opposer formes simples et formes compliques

UGD (4)
Traitement symptomatique (supprimer HCl )
IPP : posologie, dure Anti-H2, mesures dittiques : oublier

Traitement tiologique
radication dHP
Connatre un schma dradication

Prvention et traitement de la gastrotoxicit des AINS


Quand (> 65 ans, ATCD UGD, ) Comment ? IPP

Gastrites ?
Rejoint Hp et Biermer
Risque cancer squence Surveillance Tr neurologique (carence Vit B12)

150 - Tumeurs de l'estomac

Diagnostiquer une tumeur de l'estomac.

Diagnostic
Indications de la gastroscopie
Signes dalarme Adnocarcinome, lymphome, GIST

Reste Cf. cancer sophage Problme de UG KG


Origine du problme
Facteurs communs (Hp) Confusion diagnostique (biopsies suivi)

Vomissements

Devant des vomissements de l'adulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi de l'volution.

345 - Vomissements
Ne pas se focaliser uniquement sur la dmarche tiologique Dpistage et la prvention des complications est essentielle
Mcaniques Hydro-lectrolytiques Nutritionnelles

Dmarche tiologique
CONTEXTE ++++ Interrogatoire, examen physique et bilan biologique
ASP Gastroscopie Transit du grle

Grossesse Mdicaments, toxiques Gastro-entrite aigu Indigestion, migraine Causes mtaboliques et endocriniennes Abdomen aigu Neuropathie Cause connue

Tube digestif Pancras Voies biliaires Sys. Nerveux Tr moteurs TFD Dpression

Echographie et/ou TDM abdominale


TDM ou IRM crbrale Explorations motrices

valuation psychiatrique

Dmarche thrapeutique
Traitement symptomatique
Correction des dsordres hydrolectrolytiques Antimtiques +++ (P)

Traitement tiologique (Cf.)

302 & 194 - Diarrhe aigu

Devant une diarrhe aigu chez l'adulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

Tomb deux fois depuis 2005 Erreur mortelle

Diarrhe aigu suppose infectieuse

Hydrique Fivre > 39C ? ou Dure > 3 jours ? ou Dshydratation svre ? Non AUCUN EXAMEN Oui NFS Ionogramme Coproculture Parasitologie des selles

Syndrome dysentrique

Endoscopie basse Biopsies systmatiques (mises en culture)

Si antibiothrapie rcente : Coproculture avec recherche de C. difficile et toxine Si immunosuppression profonde : recherche cytomgalovirus : srologie - virmie - biopsies recherche parasites et bactries opportunistes sur selles et biopsies

Diarrhe aigue suite


Les plus
Diagnostic et mesures rglementaires pour les TIAC (ds 2 personnes) Germes en causes et profil clinique de chaque infection Diarrhe des antibiotiques

Traitement et suivi
Traitement symptomatique et tiologique probabiliste

303 - Diarrhe chronique

Devant une diarrhe chronique, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.

Tomb plusieurs fois

Diarrhe chronique
Connatre les grands type et une ou deux maladies pour chaque type
Lsionnelles : Cf. MICI, Cancer Hydro-lectrolytiques
Motrice : Syndrome carcinode, hyperthyrodie Scrtoires : VIPomes, Colites microscopiques

Malabsorption
Maldigestion : Insuffisance pancratique Malabsorption : Maladie cliaque

Connatre le dbut de la dmarche

118 - MICI
Diagnostiquer une maladie de Crohn et une rectocolite hmorragique.
HAS Guide ALD

MICI
Dmarche Dg
Savoir voquer le Dg devant une diarrhe aigue avec signes dalarme ou chronique de type lsionnelle Connaitre les manifestations extradigestives et ano-prinales des MICI Aspects endoscopiques et radiologique (sommaire) Dg et Crohn vs. RCH

Connatre les 3 lignes de traitement ? Connaitre risque noplasique

300 & 229 - Constipation & Colopathie


Devant une constipation, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. Diagnostiquer une colopathie fonctionnelle. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

Ce quil faut savoir


Quelques bases dpidmiologie et de physiopathologie La dmarche diagnostique base sur le diagnostic diffrentiel et donc sur les signes dalarme (Cf.) Les causes de constipation (grandes catgories) Les classes thrapeutiques avec un exemple de gnrique par classe

269 - Pancratite chronique


Diagnostiquer une pancratique chronique. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

Question transversale

Pancratite chronique
Le concept La cause
quasi unique (alcool) Mais hyperparathyrodie, formes familiales et gntiques (gne CFTR), auto-immunes, obstructives (tumeurs)

La prsentation et les complications


Pousse(s) aigue(s) pseudo-kystes IP endocrine IP exocrine

Pancratite chronique
Prise en charge tiologique : sevrage Prise en charge symptomatique : douleur, diabte, malabsorption Prise en charge spcifique : endoscopique, chirurgie

148 & 138 - Dpistage du cancer du clon

Comprendre la diffrence entre le dpistage de masse et le diagnostic (colloque singulier mdecin malade) Connaitre parfaitement la dfinition des 3 niveaux de risque Connaitre les stratgies de dpistage adaptes au risque, en particulier pour le risque moyen Connaitre les indications de la coloscopie

Hmorragie digestive

Diagnostiquer une hmorragie digestive. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
Cet ED comporte galement une partie des questions N174 : prescription et surveillance des anti-inflammatoires non strodiens N 222 anmie par carence martiale
HAS AAP Capsule endoscopique

Dmarche Dg et TT
Reconnatre valuer le risque et prendre les mesures durgence Suite spcialise (endoscopie digestive) Savoir hirarchiser les grandes causes et les principes des traitement tiologiques
UGD, Mallory Weiss Rupture de VO Diverticules, angiodysplasies

Quelques points forts


Dfinir une H obscure, extriorise, occulte Distinguer H. extriorises et occultes (toute anmie ferriprive est jusqu' preuve du contraire lie un saignement digestif) Pose dun sonde gastrique (bof), lavage leau glace (pipo), correction hmodynamique avant endoscopie (oui) Dmarrer vite les traitement mdicaux vise tiologique (IPP, somatostatine) Connatre les explorations de 1re ligne Connaitre explorations 2nde ligne (grle)

Gastroentrologie mdicale
Les erreurs fatales
Ngliger les signes dalarme (Cf.) Examen clinique incomplet (TR) Dg Ulcre ou cancer gastrique Se limiter une dmarche tiologique en oubliant les facteurs pronostiques Ne pas connatre la prise en charge dune diarrhe aigue Ne pas connatre les stratgies de dpistage adaptes au risque (cancer du clon)