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A lATTENTION DES ETUDIANTS DCEM3 Ple 4 Vous trouverez ci-joint, en complment des documents qui vous ont dj t remis

: Les questions donc vous devez prparer les rponses pour les 7 premiers ED, bien entendu au fur et mesure de chaque ED. Il vous est conseill de prparer ces rponses aprs avoir tudi le sujet de lED concern mais sans avoir le document sous les yeux. Ceci vous permet de vous auto-valuer ce stade. Vous tes bien entendu encourags modifier vos rponses ultrieurement aprs avoir nouveau consult vos documents. Au cours de lED, vous serez collectivement interrogs sur les rponses que vous avez prpares. Cette prparation des ED permet aussi de gagner du temps dans leur droulement. Un document technique qui vous explique plus en dtails le fonctionnement du systme Pricles. Vous allez en effet exprimenter une nouvelle aide pdagogique : la rponse individuelle et collective une partie des questions de lED, grce un systme appel Pricles . Cette mthode vous permet de rpondre individuellement et anonymement laide dun petit botier trs simple manipuler. Lorsque lensemble des tudiants de la salle a rpondu, le systme affiche une diapositive avec lhistogramme de lensemble des rponses. Ceci a plusieurs intrts. Lenseignant peut valuer le niveau de connaissance de lensemble du groupe pour la question pose. Dautre part, sans stigmatiser ceux qui se seraient tromps, puisquils ne sont pas identifis, cela permet lenseignant de commenter les rponses errones. Ces commentaires des rponses errones sont toujours trs utiles tous, y compris ceux qui ont donn la bonne rponse, parfois, sans en tre bien certains et parfois par hasard (une probabilit sur cinq de donner une bonne rponse lorsquil y a cinq rponses proposes). ATTENTION 1. Les botiers qui vous sont prts ont t achets par la Facult de Mdecine, qui ils appartiennent. Ils nont aucune autre utilisation possible. Soyez citoyens et remettez votre bote dans le rceptacle en quittant lED. 2. Pour viter les interfrences entre les salles, les botiers de chaque salle sont rgls sur une longueur dondes propre la salle. Il ne faut donc en aucun cas mlanger les botiers des trois salles. 3. Pour cette mme raison, si vous vous rpartissez quitablement entre les trois salles, chacun dentre vous pourra participer. Si vous dpassez le nombre de 30 tudiants par salle, une partie du groupe ne pourra pas rpondre avec le systme Pricles. Nous esprons ainsi amliorer encore linteractivit des ED dHmatologie, qui vont fter pour lanne 2011-2012, leur 40me anniversaire ! Bon travail Bruno VARET pour lensemble des enseignants dHmatologie de la Facult de Mdecine Paris Descartes.

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Protocole utilisation claviers tudiants - Pricls


Les claviers ne sont actifs que lors du droulement du programme Educavote et dans un powerpoint diapos diverses (diapos de cours et diapos interrogatives), que pendant l'affichage des diapos interrogatives. Seules les touches 1 9 (donc A I) sont actives pour voter La touche . en bas gauche servant annuler le choix . !!!! Dans une question choix unique, seule la dernire rponse tape dans le temps imparti est prise en compte. Dans une question rponses multiples, toutes les touches sont enregistres donc si il y a erreur il faut presser la touche . et refaire le choix complet.

Lors de l'affichage de la diapo, des carrs symbolisant les boitiers sont affichs en bas de la diapo. Si on presse une touche "interdite" la touche s'affiche en rouge, si on a rpondu (de 1 9 dans la mesure ou il y aurait 9 choix possibles) dans la plage de rponses possibles elle s'affiche en vert (mme si la rponse est fausse ! )

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Dans la figure du bas, les boitiers 1 et 2 ont rpondu dans la plage demande

-Lors de l'affichage des diapos dans Educavote, un chronomtre dmarre a chaque dbut de diapo. Si c'est une diapo normale le chronomtre part de zro, l'affichage n'est pas limit, c'est l'enseignant qui dcide de passer la diapo suivante. Si c'est une diapo avec questions, le chrono part de la valeur choisie par l'enseignant vers zro, c'est pendant ce dcompte que vous devez rpondre !! Une fois arriv zro, la diapo passe en pause, l'enseignant peut prendre son temps pour afficher ventuellement l'histogramme des rponses et expliquer la correction de la diapo, puis passer la diapo suivante.

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14 Mars 2011*

SANCE HC 1 Exercices Etudiants


Exercice a) GR : 2,7 T/L Hb : 8 g/100 ml Hte : 25 % GB : 15 G/L PN 84 % E1% B0 LC 12 % Mono 3 % Plaquettes 200 G/L Exercice b) GB : 6 G/L PN 55 % E 12 % B1% LC 25 % Mono 7 % Exercice c) GR : 4 T/L Hb : 13 g Hte : 38 % GB : 4 G/L PN 10 % E1% B0 LC 82 % Mono 7 % Plaquettes 120 G/L Exercice d) GB : 9 G/L PN 25 % E0 B1% LC 70 % Mono 5 %; Exercice e) GB : 4 G/L PN 47 % E7% B1% LC 35 % Mono 10 %

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Exercice f) : - garon de 2 ans : GR : 4,5 T/L Hb 13 g Hte 38 % GB : 11 G/L PN 38 % E2% B0 LC 62 % Mono 5 % Plaquettes 310 G/L Exercice g) : GR : 4,5 T/L Hb 13 g Hte 39 % GB : 7 G/L PN 63 % E2% LC 30 % Mono 5 % Plaquettes 538 G/L Exercice h) : homme adulte GR : 6,1 T/L Hb 18 g Hte 53 % GB : 11 G/L PN 75 % LC 25 % Plaquettes 325 G/L

6) Exercices de calcul de VGM et CCMH Exercice n1 : homme de 60 ans GR : 3,1 T/L Hb 7 g / dl Hte 24 % Rticulocytes 2 % GB : 5,2 G/L PN 65 % E2% B1% Ly 23 % Mono 9 % Plaquettes 185 G/L Exercice n2 : femme de 31 ans GR : 2 T/L Hb 6,8 g / dl Hte 21 % Rticulocytes 10 % GB : 8 G/L PN 50 % E4% B1% Ly 42 % Mono 3 %
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7) Diagnostic d'une acclration de la VS Une femme de 60 ans est adresse pour acclration de la VS. Antcdents : Tuberculose pulmonaire traite il y a 10 ans. Radio pulmonaire stable depuis. Examen physique normal. Hmogramme normal. VS 75-110.

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14 Mars 2011*

SANCE HC 2 Exercices Etudiants


Erythropoise et gnralits sur les anmies, classification des anmies Exercice n1 Q- Un sujet a : Hb : 13 g/dl Hte : 39 % GR : 3.4 T/L Quel est votre diagnostic ? Exercice n2 Q- Un sujet a : Hb : 9 g/dl Hte : 30 %

GR :5 T/L

Quel est votre diagnostic ? Exercice n3 : Un homme de 52 ans a GR : 4,5 T/L Hb : 10 g/dl Hte : 34 % GB : 5,4 G/L PN 60 % E 5% Ly 31 % Mono 4 % a) Calculer VGM et CCMH Exercice n4 : Une femme de 30 ans a GR : 3 T/L Hb : 10,3 g Hte : 32 % a) calculer VGM et CCMH b) Quel est le mcanisme de cette anmie ? Exercice n 5 GR 3 T/L Hb 10,3 g/dl Hte 32 % VGM 106 CCMH 32 Rticulocytes 10 % a) quels sont les caractres de l'anmie ? b) quels sont les mcanismes possibles d'une telle anmie ?

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Exercice n6 : Le sujet a GR : 3,5 T/L Hb : 10,3 g/dl Hte 26 % Q -Quel est le diagnostic ? Exercice n 7 : Le sujet a Hb 7 g/dl Volume globulaire 105 3 CCMH 29 % Rticulocytes : 40 G/L Q - Quel est le mcanisme de cette anmie ?

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CCQCM
Un homme de 65 ans est hospitalis du fait dune anmie rvle par un angor deffort. Cest un coronarien connu, hypertendu, diabtique, trait depuis 2 ans (Sintrom, Daonil, Aldomet, Avlocardyl et Lasilix). Lhmogramme montre : Hb 7,3 g/100 ml VGM 107 microns3 (fl) CCMH 33,5 % Rticulocytes 400 G/L GB 6,5 x 109/l PN 75 % Plaquettes 250 G/L

L 15 %

Mono 10 %

Lexamen clinique ne rvle quune splnomgalie dbordant le rebord costal dun travers de doigt et un ictre. La bilirubine non conjugue est leve et lhaptoglobine effondre. QUESTION n1 : (question complments multiples) Quel(s) est(sont) les symptmes de lobservation qui peut-peuvent) sexpliquer par la baisse du taux dhmoglobine quel quen soit le mcanisme ?
A. B. C. D. E.

Angor deffort H.T.A. Diabte Splnomgalie Ictre

QUESTION n2 : (question complment simple) Parmi les mcanismes danmie suivants, lequel explique le mieux lensemble des donnes cliniques et biologiques ?
A. B. C. D. E.

Insuffisance mdullaire Hmolyse priphrique Hypersplnisme Carence en folates Hmorragie chronique

QUESTION n3 : (question complments multiples) Parmi les examens biologiques suivants, le ou lesquels vous paraissent justifis ?
A. B. C. D. E.

Scintigraphie splnique Mylogramme Dosage du fer srique Test de Coombs direct Examen du frottis de sang

QUESTION n4 : (question complments multiples) Aprs les prlvements ncessaires, parmi les attitudes thrapeutiques suivantes, la ou lesquelles parat(ssent) les plus appropries dans limmdiat la situation du patient ?
A. B. C. D. E.

Administration de fer per os Administration de fer I.V. Administration de vitamines B12 I.M. Arrt du Daonil Transfusion de deux culots globulaires

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SANCE HC 3
Exercices Etudiants Le Fer et sa pathologie. Anmies microcytaires

Exercice n1 Fer srique : 4 mol/l Capacit totale : 83 mol/l Q- Conclusion ?

Exercice n2 Fer srique : 8 mol/l Capacit totale : 40 mol/l Q- Conclusion ?

Exercice n3 Fer srique : 50 mol/l Capacit totale : 55 mol/l Q- Conclusion ?

Exercice n4 Fer srique : 16 mol/l Capacit totale : 32 mol/l Q- Conclusion ?

Exercice n5 Fer srique : 6 mol/l Capacit totale : 60 mol/l Q- Conclusion ?

Exercice n6 Fer srique : 18 mol/l Capacit totale : 60 mol/l Q- Conclusion ?

Exercice n7 - Femme de 34 ans Fer srique : 11 mol/l CTSS : 81 mol/l Q- Conclusion ?

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Exercice n8 - Une femme de 45 ans, secrtaire, clibataire. Consulte pour asthnie importante, cphales. Aucun antcdent pathologique. Ne prend pas de mdicaments. Aucune intoxication. - A l'interrogatoire : RAS, sauf dyspne la marche rapide et l'effort Pas d'anorexie, pas de troubles du transit - Examen : Pleur +++ Foie, rate et ganglions normaux Pas de fivre Peau, gorge et langue normales Souffle systolique discret la pointe Reste de l'examen normal - NFS : GR 3.1 T/L Hb 7 g/100 ml Hte 23 % Rticulocytes 2 % Frottis anisochromie, microcytose GB : 3.8 G/L PN 65 % PE 2 % PB 1 % Ly 22 % Mono 10 % Plaquettes 425 G/L VS 30 mm 1 h a) Q- Pourquoi la VS est-elle acclre ?

b) Q- Quel examen faites-vous ?

Exercice n9 Une femme de 60 ans a une anmie NFS : Hb 9 g/dl Volume globulaire 77 3 CCMH 33 % Rticulocytes 25 G/L VS 90 la premire heure CRP 35 mg/l Fer srique 7 mol/l Capacit totale 49 mol/l Elle a une polyarthrite rhumatode Q- Quel traitement lui donnez-vous pour son anmie ? Q- Quelle est l'anciennet de l'inflammation ?

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Exercice n10 Une femme de 30 ans a une anmie NFS : Hb 11,5 g/dl Microcytaire 75 3 Hypochrome 31 % Rticulocytes 75 G/L Fer srique 15 mol/l Capacit totale 55 mol/l Q- Quel diagnostic pouvez-vous affirmer ?

Q- Pourquoi peut-on carter l'hypothse d'une carence martiale en cours de traitement ?

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CCQCM
Une femme de 40 ans, consulte pour asthnie. Elle n'accuse aucun antcdent particulier. Elle n'a pas d'enfant et n'est pas enceinte. L'examen clinique retrouve un syndrome anmique isol. Vous faites pratiquer un hmogramme qui vous donne les rsultats suivants : - Erythrocytes : 4,6 1012/l - Hmoglobine : 8,7 g/dl - Hmatocrite : 27 % - Leucocytes : 9.109/l dont : . Polynuclaires neutrophiles 64 % . Polynuclaires osinophiles 6 % . Lymphocytes 24 % . Monocytes 6 % - Plaquettes 540.109/l La VS est 12/25. Le fer srique est dos ainsi que la capacit totale de fixation (CTF) et le coefficient de saturation de la sidrophiline (CSS). L'on aboutit ainsi au diagnostic d'anmie ferriprive.

QUESTION n1 Question complment simple Au vu de l'hmogramme, comment dfinissez-vous l'anmie ? A- Normochrome macrocytaire B- Hypochrome normocytaire C- Microcytaire normochrome D- Normochrome normocytaire E- Aucune de ces propositions n'est exacte

QUESTION n2 Question complments multiples Quel(s) rsultat(s) du dosage du fer srique et de la capacit totale de fixation, pourrai(en)t correspondre au diagnostic port chez cette malade ? (les units de mesure sont en mol/l) A- Fer srique 50 CTF : 65 B- Fer srique 12 CTF : 60 C- Fer srique 9 CTF : 55 D- Fer srique 3 CTF : 40 E- Fer srique 3 CTF : 100

QUESTION n3 Question complments multiples Quel(s) autre(s) rsultat(s) anorma(ux)l de l'hmogramme sont concordants avec une carence en fer ? A- Nombre des globules blancs B- Nombre des plaquettes C- Nombre des monocytes D- Nombre des osinophiles E- Nombre des lymphocytes

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QUESTION n4 Question complments multiples En dehors de la carence en fer, quelle(s) autre(s) affection(s) pourrai(en)t induire une anmie du type de celle prsente par la malade ? A- Trouble de synthse de l'hme B- Carence en acide folique C- Erythroblastopnie chronique D- Envahissement mdullaire par des cellules noplasiques E- Sphrocytose hrditaire

QUESTION n5 Question complments multiples Quelle(s) tiologie(s) peu(ven)t tre responsable(s) exclusifs de l'anmie ferriprive chez cette malade ? A- Carence d'apport en fer B- Hmorragies digestives C- Don du sang trisannuel D- Hmorragie abondante et brutale 15 jours auparavant E- Mnorragies chroniques

QUESTION n6 Question complments multiples Vous allez traiter cette malade par l'administration d'un sel ferreux. Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) correcte(s) ? A- Les sels ferreux par voie orale sont mieux absorbs quand la prise se situe au milieu des repas B- La voie intra-veineuse doit tre prfre la voie orale C- L'administration de sels ferreux par voie orale colore les selles en noir D- La dose optimale par voie orale est de 100 200 mg de fer lment par jour E- Un mois de traitement est suffisant pour restaurer les rserves en fer

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SANCE HC 4 Exercices Etudiants


Lhmoglobine et sa pathologie.

Exercice n1 Un malade atteint danmie aigue hmorragique (mlaena) est hospitalis avec un taux dhmoglobine 8 g/dl. Lhmorragie a dbut 2 heures plus tt. Q- Comment est laffinit de lhmoglobine pour loxygne et comment est le taux du 2-3 DPG ? Q- Ces modifications seraient-elles les mmes si lanmie avait une autre cause ?

Exercice n2 Un sujet bien portant ayant 14 g/dl dhmoglobine est transport rapidement dans une atmosphre pauvre en oxygne (altitude par exemple) Q- Comment voluent laffinit de lHb pour lO2 et le taux de 2-3 DPG ? Exercice n3 Q- Pourquoi prlve-ton le sang des donneurs de sang sur citrate-phosphatedextrose (CPD) et non sur citrate simple ?

Anomalies qualitatives de lHB = les mutations gnralement ponctuelles qui ont des consquences pathognes Exercice 4 : Q- Quelles sont les mutations de lhmoglobine qui saccompagnent dune anmie hmolytique normochrome normocytaire ?

Exercice 5 Q- Devant une polyglobulie, quelle anomalie de lhmoglobine rechercher ? Q- Quel examen faut-il faire pour la rechercher ?

Exercice 6 Q- Devant une anmie normochrome normocytaire argnrative quelle anomalie de lHb peut-on rechercher ?

Exercice 7 Q- Devant une cyanose constitutionnelle, quelles anomalies de lHb rechercher ?

Exercice 8 Q- A quoi penser chez un malade qui a une anmie hmolytique et qui a des tguments verdtres ?

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Exercice 9 : Diagnostic devant llectrophorse de lhmoglobine suivante 90 % S 10% F

Exercice 10 : On retrouve chez un sujet noir : 48 % HbS, 52 % HbC Q- Conclusion ?

Exercice 11 : Chez un sujet on trouve : 42 % HbS, 43 % HbC, 15 % HbA Q- Conclusion ?

Exercice 12 : Autre sujet noir : 48 % HbA, 48 % HbC, 4 % HbS Q- Conclusion ?

Exercice 13 : Chez un sujet atteint dhmolyse normochrome, normocytaire, on trouve 2 Hb, lun HbA 75 %, lautre HbX anormale un taux de 25 % Q- Comment expliquer cette lectrophorse en labsence de transfusion ?

Anomalies quantitatives de lhmoglobine Exercice 14 : HbA 98 %, HbA 2 %, HbF traces Q- Conclusion ?

Exercice 15 : Quelle est llectrophorse de lHb chez un sujet homozygote pour une thalassmie bta 0 ? Q- Quelle est la gravit de cette maladie ? Q- Quel est le traitement ?

Exercice 16 : Electrophorse de lHb chez un sujet thalassmique bta + homozygote ? Q- Quelle est la gravit par rapport au cas prcdent ? Q- Quel est le traitement ?

Exercice 17 : Electrophorse de lHb chez un sujet thalassmique - homozygote Q- Quelle est la gravit par rapport aux cas prcdents ?

Q- Diffrence entre persistance hrditaire de lHbF et thalassmie ? Exercice 18 : NFS 11,5 g/dl VGM 68 3 CCMH 32 % - Rticulocytes 80 000/mm3
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Fer srique 20 mol/l HbA 95 % - HbA2 5 % - HbF traces Q- Diagnostic ? Q- Est-elle bta + ou bta 0 ? Q- Quel est le traitement ? Q- Quel est le pronostic ? Q- Il sagit dune jeune femme corse qui a pous un italien qui a la mme anomalie. Ils souhaitent avoir des enfants. Que faire ?

Exercice 19 : Un homme de 45 ans, noir NFS : Hb 14,6 g/dl VGM 73 3 Fer srique normal Electrophorse Hb : normale Q- Diagnostic ? Q- Traitement ?

Exercice 20 : Un sujet a une anmie hmolytique avec Hb 8 g/dl normochrome non microcytaire Q- Dans quelles circonstances faut-il faire une lectrophorse de lhmoglobine ?

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SANCE HC 5
Exercices Etudiants Hmolyse Enzymes de GR Physiologie - Pathologie

Dure de vie des globules rouges Q- Quelle est la dure de vie relle des globules rouges in vivo ? Q- Quelle est la demie-vie relle des globules rouges in vivo ?

Destin des constituants des globules rouges 3.1. Un sujet a 8 g/dl dhmoglobine, rticulocytes 800 G/L, une bilirubine totale 45 mol/l, une bilirubine non conjugue 40 mol/l Q- Quel diagnostic portez-vous ?

3.2. Bilirubine totale 33 mol/l bilirubine non conjugue 30 mol/l, bilirubine conjugue 3 mol/l VGM : 18 : 15 = > 100 Pas dictre, pas de rate. GR 1,5 T/L Plaquettes 140 G/L Hb 6 g.100 ml GB 3,1 G/L Ht 18 % 45 % 1 % 0 50 % 5 % Rticulocytes 2,3 % Frottis anisocytose Pokylocytose Haptoglobine 0 Q- Quel est le mcanisme de lanmie ? Q- Quel est votre diagnostic ? Q- Quel examen faire ?

3.3. Bilirubine totale 40 mmol/l bilirubine non conjugue 40 mmol/l bilirubine conjugue 0 NFS GR 5 T/L Plaquettes 195 G/L Hb 16 g/100 ml GB 6,2 G/L Ht 46 % 61 % 3 % 1 % Rticulocytes 1 % 19 % 6 % Frottis RAS Haptoglobine normale Q-Quel est votre diagnostic ? Q- Quelles causes rechercher ?
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3.4.

GR 3,1 T/L Plaquettes 210 G/L Hb 10 g/100 ml GB 8 G/L 65 % 2 % 1 % - 30 % 2% Ht 30 % Rticulocytes 6 % Frottis : polychromatophilie Biliribune totale 8,5 mol/l Haptoglobine 0 Q- Quel est votre diagnostic ?

3.5. Un malade hospitalis en cardiologie porteur dune prothse intracardiaque a une anmie 8 g/dl avec des rticulocytes 400 G/L, une bilirubine 20 mol/l non conjugue, une haptoglobine nulle, des schizocytes sur le frottis. Q- Diagnostic ? Q- Quel est le meilleur examen biologique non isotopique pour quantifier lhmolyse ?

Exercices pour apprendre la conduite tenir devant une anmie hmolytique 6.1. Femme de 53 ans, traite par chimiothrapie cyclique toutes les 4 semaines pour un cancer du sain. Son mdecin gnraliste a fait contrler lhmogramme trois semaines aprs la dernire cure et cet examen montre les rsultats suivants : GR 2,9 T/L Hb 9,3 g/100 m Ht 29 % Frottis polychromatophilie Rticulocytes 6 % Abdomen RAS Fosses lombaires normales Plaquettes 215 G/L GB 4,2 G/L 69 % 3 % 1 % 30 % 6 % VGM 100 3 CCMH 32 %

Selles normales
Urines normales Pas de saignement extrioris Pas dictre, pas de rate On fait contrler la bilirubine qui est 15 mol/l et lhaptoglobine 1,4 g/l. Q- Quel est votre diagnostic ?

6.2. Hmolyse aigue test de Coombs direct positif (ne pas aller plus loin dans le diagnostic danmie hmolytique immunologique). Le but de cet exercice : rappeler la place des examens durgence devant une hmolyse aigue. Homme de 33 ans fivre 38 - 38,5C depuis une semaine. Asthnie +++, aucun antcdent. Italien, rentre de Dakar. Examen : ictre, pleur, petite splnomgalie GR 1,9 T/L Plaquettes 170 G/L Ht 19 % GB 10,6 G/L Hb 7 g/100 ml 63 1 0 Rticulocytes 14 % 33 3
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Frottis : polychromatophilie Aucune manifestation hmorragique. Bilirubine 30 g/l (non conjugue 27 conjugue 3) Haptoglobine 0 Pas dhmoglobinurie Q- Quels examens demandez-vous ? 6.3. Homme adulte consulte pour splnomgalie GR 4,8 T/L Plaquettes 210 G/L Hb 13,5 g/100 ml GB 7,4 G/L Ht 40 % 62 % 2 % 1 % Rticulocytes 6 % 30 % 5 % Frottis RAS Q- Quels examens demandez-vous ?

6.4. Un enfant de 10 ans a une hmolyse chronique avec une anmie normochrome normocytaire autour de 10 g/dl. A lexamen clinique il existe une discrte splnomgalie. Il ny a aucun antcdent familial connu alors quil a un frre et une sur et deux parents. Il na pas de fivre. Q- Quels sont les examens faire ?

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CCQCM
NONC : Un patient de 48 ans est vu en consultation pour la dcouverte dune splnomgalie. Ltude des antcdents apprend quun oncle maternel a t splnectomis et que la mre du patient a un subictre conjonctival chronique, quune des filles du patient a t cholcystectomise lge de 12 ans pour lithiase et quil ny a pas dantcdent paternel connu. Lexamen clinique montre lexistence dune discrte splnomgalie, dun subictre conjonctival. Hmogramme : Hmaties 4,5 T/L Hmatocrite 40 % Hmoglobine 13 g/100 ml Rticulocytose 16 % Prsence de microsphrocytes sur le frottis Leucocytes et plaquettes normaux Bilirubine totale 34 mol/l dont 32 mol/l de bilirubine non conjugue Test de Coombs direct ngatif Rsistance osmotique diminue

QUESTION n1 Question complments multiples Les donnes ci-dessus vous permettent de considrer comme vraisemblable une ou plusieurs des propositions suivantes : A. Hmolyse extra corpusculaire B. Hmolyse corpusculaire C. Hmolyse congnitale D. Hmolyse acquise E. Trouble familial de la glycuroconjugaison

QUESTION n2 Question complments multiples Pour confirmer lhypothse dune sphrocytose hrditaire, vous prescrivez un ou plusieurs des examens suivants chez ce patient : A. Ecktacytomtrie B. Electrophorse de lhmoglobine C. Autohmolyse in vitro D. Dosage du fer srique E. Dosage des enzymes rythrocytaires

QUESTION n3 Question complment simple Le diagnostic de sphrocytose hrditaire tant confirm, laquelle, parmi les complications suivantes, peut survenir chez ce patient ? A. Anurie aigu B. Lithiase rnale C. Hypertension portale D. Ictre nuclaire E. Crise de dglobulisation

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QUESTION subsidiaire la question 3 : Mcanisme des crises de dglobulisation ?

QUESTION n4 Question complments multiples DIA 16 Le traitement chez ce patient peut utiliser un ou plusieurs des principes suivants : A. Corticothrapie B. Splnectomie C. Immunosuppresseurs D. Echanges plasmatiques E. Exsanguinotransfusions

QUESTION n5 Question complment simple DIA 17 Pour ce patient, la probabilit de transmettre cette affection un descendant direct est : A. Nulle B. Egale 0,5 C. Egale 0,25 D. Fonction du sexe du descendant E. Variable selon lge de la mre lors de la gestation

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14 Mars 2011*

SANCE HC 6 Exercices Etudiants


Anmie argnratives - Acide folique - Vitamine B12 Exercice 1 : Une femme a l'hmogramme suivant Hb 9,8g/dl Globules rouges : 2,5 T/L - Hte 28 % - VGM 112 3 CCMH 35 % - Rticulocytes 0,1 % - GLobules blancs 5 G/L PN 50% - Eosinophile 1% - Basophile 0% - Lymphocytes 39% Monocytes 10% - Plaquettes 160 G/L - Pas de notion d'alcoolisme. Q- Quel est le mcanisme physiopathologique de lanmie Q- Quelles sont les hypothses de pathologies responsables possibles ? Q- Quel examen faut-il faire ? Q- Hypothses diagnostiques Q- Quel examen ? 6 Exercice 2 : Femme de 77 ans, vivant seule dans de mauvaises conditions, dlaisse par sa famille. Hospitalise la fin de lhiver pour une altration de l'tat gnral. Elle a prsent une infection respiratoire aigue rapidement sensible aux antibiotiques 3 semaines auparavant. Se plaint depuis plusieurs mois de douleurs digestives et de constipation. Jamais de diarrhes - pas de fivre - pas d'antcdent notable autre pas d'alcoolisme L'examen clinique montre une pleur et pas d'autre anomalie hormis une langue discrtement dpapille. L'hmogramme montre 2 T/L de globules rouges, 23 % d'hmatocrite - 7,5 g/dl d'hmoglobine, plaquettes 115 G/L, globules blancs 2,4 G/L polynuclaires 50% osinophiles 0 - basophiles 0 - Lymphocytes 48% - Monocytes 2% - rticulocytes 2 % Frottis : Anisocytose - Macrocytose Mylogramme trs riche - os de duret normale - rythroblastes 48 % (2-13-23-10) granuleux 46 % (2-6-10-18-10) mgacaryocytes prsents - lymphocytes 5 plasmocytes 1 Q- Quel est le mcanisme de l'anmie ? Q- Qu'est-ce qui manque ce mylogramme ? 7 - Exercices sur le test de Schilling Q- Diagnostic ? 7a-Schilling sans facteur intrinsque 1 % Schilling avec facteur intrinsque 2 % Q- Diagnostic ?
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7b - Schilling sans facteur intrinsque 1 % Schilling avec facteur intrinsque 13 % Q- Diagnostic ? 7c-Schilling sans facteur intrinsque 6 % Schilling avec facteur intrinsque 7 % Q- Diagnostic ? 7d - Schilling sans facteur intrinsque 14 % Schilling avec facteur intrinsque 16 % Q- Diagnostic ? 7e-Un malade a reu de la vitamine B12 IM la veille dun test de Schilling avec et sans facteur intrinsque Q- Quels sont les rsultats de ce test ? Rdiger une ordonnance pour le traitement a - d'attaque b - d'entretien d'une maladie de Biermer Exercice 3 Un patient de 70 ans a l'hmogramme suivant : Hmoglobine 9 g/dl - VGM 115 3 - CCMH 33 % - globules blancs 2,3 G/L PN 50 % Eosinophile 1 % - Monocytes 9 % - Lymphocytes 40 % - Plaquettes 70 G/L mm3Rticulocytes 50 G/L Q- Que faites-vous ?

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CCQCM

NONC : Un homme de 40 ans, manoeuvre, consulte pour dyspne, troubles digestifs avec diarrhe, amaigrissement. A lexamen, visage couperos mais ple, lger tremblement des mains, foie dbordant les ctes de 4 cm, ferme. Rate non perue. Hmogramme : GR : 2,4 x 1012/l ; Hb 9,9 g/100 ml ; Ht 30 % GB : 3 x 109/l ; PN 75 % ; Ly 20 % ; Mono 5 % Plaquettes 90 x 109/l ; rticulocytes 3 % Fer srique : 32 micro mol/l ; % de saturation 58 % Bilirubine totale : 35 micro mol/l, ,non conjugue (indirecte) : 32 micro mol/l Haptoglobine effondre. QUESTION n1 : (question complment simple) Quel est le type de cette anmie ?

A- Normochrome normocytaire argnrative B- Normochrome macrocytaire rgnrative C- Normochrome macrocytaire argnrative D- Hypochrome macrocytaire argnrative E- Normochrome microcytaire argnrative
QUESTION n2 : (question complment simple) Quel est parmi les mcanismes suivants danmie le seul qui soit compatible avec lensemble de ce tableau ?

A- Hmorragie occulte distillante B- Hmodilution C- Dfaut de synthse de lADN D- Paludisme E- Erythroblastopnie


QUESTION n3 : (question complment simple) Quel est le mcanisme le plus vraisemblable de laugmentation de la bilirubinmie chez ce patient ?

A- Hmolyse priphrique B- Hmolyse intra-mdullaire C- Cholestase intra-hpatique D- Cholestase post-hpatique E- Dfaut de glycuroconjugaison
QUESTION n4 : (question complment simple) Pour progresser dans le diagnostic de la maladie responsable de lensemble du tableau, quelle exploration vous parat la plus discriminative ?

A- Dosage des L.D.H. plasmatiques B- Ponction-biopsie hpatique C- Fibroscopie gastrique D- Test de Coombs direct E- Mylogramme

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QUESTION n5 : (question complment simple) On a vrifi que lactivit HCL gastrique tait normale. Lequel des diagnostics suivants est cart par ce rsultat ?

A- Anmie hmolytique auto-immune B- Anmie rfractaire C- Anmie mgaloblastique D- Carence en acide folique E- Maladie de Biermer

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15 Mars 2011*

SANCE HC 7 Exercices Etudiants

Anmies hmolytiques immunologiques. Rvisions anmies


1) TEST DE COOMBS 1.1. Quelle est la diffrence entre Coombs direct et Coombs indirect ? Quel est le principe de chaque technique ? 1.2. Devant un test de Coombs direct + chez un adulte non transfus, comment prouver qu'on a faire un auto-anticorps ? 1.3. Quelle est la diffrence immunologique entre une anmie hmolytique immunoallergique la Penicilline et la Rifampicine ? 2) ANEMIES HEMOLYTIQUES AUTOIMMUNES 2.1. Interprtez le rsultat immuno-hmatologique suivant : Test de Coombs direct : positif anti IgG positif anti IgM ngatif anti C (C = complment)positif Anticorps libres dans le serum : absents Elution positive Spcificit de lanticorps : anti rhsus 3) MALADIE HEMOLYTIQUE NEONATALE 3.1. Chez une femme Rh-, on dcle au 3me mois de grossesse un anti-corps anti D. Quelle est la conduite tenir ? 3.2. Quels sont les symptmes de la MHNN ? 3.3. Traitement prventif de la MHNN chez la femme Rh ngative

4) REVISION ANEMIES
Observation n1 Femme de 55 ans, atteinte dune polyarthrite rhumatode sropositive connue depuis un an et traite par laspirine 2 g/24 h et Indocid - est hospitalise pour une grande pousse polyarticulaire - pas dautres antcdents - mnopause depuis 10 ans. Examen : pleurs - dformations articulaires typiques des articulations des mains et des poignets, qui sont chauds et douloureux.

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NFS : GR 3,25 T/L Ht 21,8 % Hb 7 g/dl GB 12,5 G/L PN 78 % (9760) Ly 22 %

Rticulocytes 2 % 65 G/L Plaquettes 518 G/L VS 65-93 CRP 35 mg/l Electrophorse des protides : Albumine 35 g/l alpha 1 : 1,3 g/l alpha 2 : 11 g/l bta : 10 g/l gamma : 15 g/l pas de pic Latex : 1/40 000 Waaler Rose : 1/1 400 Recherche de sang dans les selles : ngative Le rhumatologue demande que lon prcise la cause de lanmie car il ne retrouve pas de notion de saignement digestif linterrogatoire.

1) Quelles sont les caractristiques de lanmie ? A. Anmie par carence martiale B. Anmie par saignement chronique C. Thalassmie D. Anmie inflammatoire E. Anmie par complexe immun

2) Quelles hypothses diagnostiques envisagez-vous ? 3) Quels examens biologiques demandez-vous pour trancher ? Observation n2 Femme de 36 ans, franaise - vient pour pousses fbriles 39 degrs depuis 1 semaine avec sueurs, cphales - a reu pendant deux jours un traitement par Augmentin 3 g/jour*, sans effet, cess depuis 4 jours - na pas pris dautres mdicaments que les antibiotiques et de laspirine. Examen : Temprature 39 degrs - ple - subictre - splnomgalie de 2 cm sous le rebord costal - reste de lexamen normal. NFS : GR 2,9 T/L GB 4,8 G/L Hb 9,2 g/dl PE 2 % Ht 28 % PN 52 % VGM 96 3 Ly 30 % CCMH 32 % Mono 16 % Rticulocytes : 8 % Plaquettes 180 G/L VS 58-94 Radio du poumon normale IdR + 1) Quelles sont les caractristiques de lanmie ?
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2) Quelle(s) hypothse(s) diagnostiques envisagez-vous ? A. hmorragie aigue B. hmolyse C. rgnration D. leucmie aigu E. anmie de la tuberculose F. rythroblastopnie

3) Laquelle vous semble la plus probable ? Pourquoi ?

4) Quels examens demandez-vous ? Observation n3 Madame B., 58 ans, adresse par son mdecin traitant pour anmie - depuis plusieurs semaines, asthnie qui va en augmentant, dyspne deffort - aucun antcdent particulier, aucun mdicament sauf laxatifs pour constipation - mnopause depuis 10 ans. Examen : Temprature normale. Ple, lgre bouffissure du visage. Poumons : RAS - Coeur : bruits assourdis. Abdomen : RAS - pas de foie, pas de rate palpables. NFS : GR 3 T/L Hb 9,6 g/dl Ht 30 % VGM 100 3 CCMH 32 %

GB 6 G/L PE 2 % PN 50 % PB 0 % Ly 45 % Mono 3 %

Plaquettes 350 G/L

1) Quelles sont les caractristiques de cette anmie ? 2) Quel(s) examen(s) demandez-vous ? A. Mylogramme B. Biopsie mdullaire C. Test de Coombs rythrocytaire direct D. Dosage acide folique + Vitamine B12 E. Rticulocytes

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Observation n 4 Garon de 3 ans, franais - consulte pour pisodes ictriques rptition - pas dautre antcdent - parents bien portants, un frre bien portant 6 ans. Examen : Ple - subictre - splnomgalie de 3 cm sous le rebord costal - le reste normal - temprature normale. NFS : GR 3,3 T/L Hb 11 g/dl Ht 30 % CCMH 36 % VGM 90 microns3 Rticulocytes 15 % microsphrocytes Plaquettes 400 G/L

GB 10 G/L PN 60 % Ly 39 % Mono 1 % Frottis : prsence de nombreux

1) Quelle est votre conclusion ce stade et pourquoi ? 2) Quelles hypothses faites-vous ? 3) Quel examen demandez-vous en premier ? Observation n 5 Femme de 23 ans - enceinte de 8 mois - bien portante, grossesse normale - pas dantcdent particulier. Examen : normal pour une grossesse de 8 mois. NFS : GR 3,7 T/L GB 6,2 G/L (58-2-0-33-5) Hb 10,5 g/dl Ht 34,5 % CCMH 32 % VGM 93 microns3 VS 25-40 Plaquettes 195 G/L 1) Quels examens demandez-vous ? Observation n 6 Femme de 69 ans, mnagre - sans antcdent chirurgical ou mdical notable - 3 enfants bien portants - altration lente de ltat gnral depuis plusieurs mois, mais lapptit est conserv - dyspne deffort - tachycardie - fbricule 38 degrs - infection urinaire rcente traite par BACTRIM (2 cp/j pendant 6 jours) - pas dautre mdicament - pas dalcoolisme. Examen : Vitiligo - pleur - apyrtique - tachycardie - souffle systolique de pointe 1/6 foie, rate, ganglion : normaux - gorge et langue normales - examen neurologique normal. NFS : GR 1,5 T/L GB 3,2 G/L (42-1-1-52-4) Hb 6 g/dl Ht 1,5 % VGM 123 microns3
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CCMH 32 % Plaquettes 125 G/L Frottis : macrocytose - anisocytose - pokilocytose - quelques corps de Jolly et quelques Schizocytes Rticulocytes 5 % VS : 30-56 Bilirubine 24 mmol/l (libre : 22 - conjugue : 2) - Haptoglobine 0,05 g/l 1) Description de lanmie ? 2) Signification des corps de Jolly ? 3) Quel examen demandez-vous en premier lieu ? A. Dosage dacide folique et vitamine B12 B. Mylogramme C. Biopsie mdullaire D. Test de Coombs rythrocytaire direct E. Etude de la fonction rnale

Exercice 7 Homme de 63 ans, commerant - pas dantcdent notable - na jamais quitt la France - jamais opr - asthnie ++ - amaigrissement 2 3 kg depuis 3 mois - pas dalcoolisme - pas de mdicament - rgime normal - na jamais subi dexamen jusque l pas de notion dpistaxis ou dhmoptysie ni de selles noires. Examen : normal (coeur, poumons, foie, rate, ganglions, abdomen, TR) ; radio thorax normale - urines claires. NFS : GR 3,5 T/L GB 6,7 G/L (65-5-0-20-10) Hb 7 g/dl Ht 24 % Plaquettes 358 G/L Frottis hypochromie VS 25-35

1) Quelles sont les anomalies de lhmogramme ? 2) Quels examens demandez-vous ?

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CCQCM
ENONCE : Une femme de 63 ans consulte pour anmie : dans ses antcdents rien de particulier. A lexamen pleur cutane et conjonctive. Subictre. Hmogramme : GR 2,5 T/L Hmoglobine 8,10 g / dl Ht 24,5 % CCMH 33 % VGM 97 microns Rticulocytes 12 % GB 7 G/L Formule sanguine normale Plaquettes 285 G/L QUESTION n1 : (question complments multiples) Quel(s) est(sont) le(s) mcanisme(s) possible(s) de cette anmie en dehors de lhmolyse priphrique ? A. B. C. D. E. Hmorragie aigu Rparation dinsuffisance de lrythropoise Carence martiale Hmolyse intra-mdullaire Inflammatoire

QUESTION n2 : (question complments multiples) Quel ou quels examen(s) choisissez-vous dans la liste suivante pour affirmer le diagnostic dhmolyse ? A. B. C. D. E. Dosage du fer srique Dosage de lhaptoglobine Dosage des bilirubines conjugue et non conjugue Dosage de la ferritine Dosage des LDH

QUESTION n3 : (question complments multiples) Le diagnostic dhmolyse ayant t affirm quel est ou quels sont, en dehors du test de Coombs direct, le(s) examen(s) logique(s) pour orienter lenqute tiologique dans le cadre dune hmolyse acquise ? A. B. C. D. E. Electrophorse de lhmoglobine Examen du frottis du sang Etude de la fragilit osmotique des GR Dosage des enzymes du globule rouge Etude de la dure de vie des hmaties en autotransfusion

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QUESTION n4 : (question complment simple) Le test de Coombs direct est positif de type IgG. Quel est diagnostic le plus prcis que vous pouvez affirmer ? A. B. C. D. E. Anmie hmolytique auto-immune Anmie hmolytique immuno-allergique Anmie hmolytique immunologique Maladie des agglutinines froides Maladie hmolytique no-natale

QUESTION n5 : (question complments multiples) Quelle(s) tiologie(s) faut-il rechercher en tenant compte de lensemble de examens en votre possession ? A. B. C. D. E. Prise de quinidine LLC Lupus rythmateux dissmin Anmie rfractaire Pneumonie mycoplasme

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