MINISTÈRE DE LA SÉCURITÉ ET

DE LA PROTECTION CIVILE REPUBLIQUE TOGOLAISE

DIRECTION GÉNÉRALE TRAVAIL-LIBERTE-PATRIE
DE LA DOCUMENTATION NATIONALE
DIRECTION DES PASSEPORTS
ET CARTES NATIONALES D'IDENTITÉ

FORMULAIRE DE DEMANDE DE PASSEPORT

PRIORITÉ:
SIGNATURE OU EMPRUNTE DU DEMANDEUR
URGENT:
PRIORITAIRE:
ROUTINE:

MOTIF DE LA DEMANDE:
EVACUATION SANITAIRE:
ORIGINE DE LA DEMANDE: LOME TOGOLAIS VIVANT A L'ETRANGER:
AFFAIRES:
TYPE DE PASSEPORT: RAISON DE LA DELIVRANCE: ETUDIANT:
ORDINAIRE: X PREMIERE DEMANDE: X FONCTIONNAIRE EN VACANCES:
DIPLOMATIQUE PASSEPORT PERDU OU VOLE: MISSIONS A L'ETRANGER:
SERVICE: PASSEPORT EXPIRE: AUTRES:

DEPOSÉE LE:

I./ RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

NOM: TCHA-TAGBA EPOUSE: SABOH

PRENOMS: TENE

PAYS DE NAISSANCE: Togo NATIONALITE: Togo

LIEUX DE NAISSANCE: TCHAVADE DATE DE NAISSANCE: 31-12-1964

PREFECTURE: Tchaoudjo SEXE: FEMININ

PROFESSION: Vendeur de céréales SITUATION DE FAMILLE: Marié(e)

ADRESSE COURANTE: Lomé ,Agoè zongo, Maison SABOH

AUTRE ADRESSE: Tel: 22892520117 / E-mail: sbsabohbilal@gmail.com

CERTIFICAT DE NATIONALITE:
N°: T4628841 DELIVRE LE: 20-04-2022

CERTIFICAT DE NAISSSANCE:
N°: 3848 DELIVRE LE: 06-11-1975 A: Sokodé
CARTE NATIONALE D'IDENTITE:
N°: 13918462013 DELIVRE LE: 25-05-2022 A: Lomé / Service des passeports

II./ PARENTS
NOM: PRENOMS: NATIONALITE:
PERE: TCHA-TAGBA OURO LONGNA Togo

MERE: BAGNA AKEM Togo

CADRE RESERVÉ À L'ADMINISTRATION

III./ SIGNALEMENT
TAILLE: VISAGE: YEUX:

BOUCHE: CHEVEUX: TEINT:

SIGNE PARTICULIERE:

IV./ RENSEIGNEMENTS DU PASSPORT

NUMERO DE PASSEPORT: NUMERO DE L'ANCIEN:

DATE DE DELIVRANCE: DATE EXPIRATION:

Avis du chef division Visa du D.P.C.N.I

90918979