FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU CAMP INTERNATIONAL DE

REBOISEMENT 2023

I. Identité
Nom Prénoms Genre Date de naissance

Nationalité Profession N° du passeport Date d’expiration du passeport

II. Adresse
Région Pays Ville Rue

Code postal N° de téléphone N° de téléphone 2 E-Mail

1

III. Expérience de bénévolat

Avez-vous déjà milité dans une association ? Oui / Non

Avez-vous déjà travaillé bénévolement pour une organisation ? Oui / Non

Avez-vous déjà participé au camp International de Reboisement ? Oui / Non

Pensez-vous disposer d’un savoir-faire ou d’une compétence qui Oui / Non

pourrait être utile à la bonne organisation du camp International de
Reboisement ?

Si « oui », quelle est cette compétence ? …………………………………………………………

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Seriez-vous disposé(e) à offrir gratuitement cette compétence au service Oui / Non

pour la bonne organisation du camp International de Reboisement

IV. Situations particulières

Êtes-vous soumis(e) à un régime alimentaire particulier ? Oui / Non

Si « oui », veuillez en préciser les conditions s’il vous plait :
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Êtes-vous sujet(te) à des allergies ? Oui / Non

Si « oui », veuillez en indiquer les produits ou substances déclenchantes s’il vous plait :
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Existe-t-il une autre (d’autres) information(s) que vous estimez nécessaire de porter Oui / Non
à la connaissance du Comité d’organisation ?

Si « oui », veuillez-en les préciser ci-dessous s’il vous plait :

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V. Respect de la discipline et des mesures de sécurité

Avez-vous pris connaissance des conditions et précautions de participation au Camp Oui / Non
International de Reboisement publiées par la Fondation Cœur Vert dans la Note
d’information produite à cet effet ?

Si « oui », avez-vous compris les dispositions sanitaires à prendre afin de pouvoir Oui / Non
participer au CIR ?

Si « oui », avez-vous compris les dispositions matérielles à prendre afin de pouvoir Oui / Non
participer au CIR ?

Si « oui », vous engagez à respecter les règles de discipline et de sécurité Oui / Non
prévues dans cette Note d’information ?

Fait à : (la ville) : Signature

(le pays) : Précédée de la mention « lu et approuvé »

Le : ________ / ________ / ________/