Annexe 3

SERVICE CIVIQUE – ANNEE SCOLAIRE 2023-2024

FICHE DE RENSEIGNEMENTS DU VOLONTAIRE

AFIN D’ETABLIR LE CONTRAT D’ENGAGEMENT

A COMPLETER PAR L’ETABLISSEMENT ET AVEC LE VOLONTAIRE

Merci de transmettre cette fiche complétée sous forme modifiable Word
(pas de Scan PDF d’une version manuscrite !

ETAT CIVIL DU VOLONTAIRE

□ Madame □ Monsieur

Nom patronymique : Pays de naissance :

Nom d’usage : Département de naissance :

Prénom (s) : Commune de naissance :

Date de naissance : / /

Nationalité :

Numéro Sécurité Sociale (avec la clé) : ………………………………… /………

COORDONNEES DU VOLONTAIRE

Adresse postale :

Numéro………. Rue, avenue (etc)………………………………….

Complément d’adresse (chez……, n° Appt etc…) :

Code postal : Commune :

Téléphone fixe : Téléphone portable :

Courriel OBLIGATOIRE :

NIVEAU DE FORMATION DU VOLONTAIRE

Rectorat – Service DEPAP2 1/5
 Surligner le niveau :
□ Sortie en cours de 1 cycle de l’enseignement secondaire (6 à 4 ) (VI)
er ème ème

□ Sortie en cours de CAP-BEP avant la dernière année (V bis)

□ Sortie en 3 (V bis)
ème

□ Sortie en cours de dernière année de CAP-BEP sans valider de diplôme (V)

□ CAP-BEP validé (V)
□ Sortie en cours de seconde ou première (V)
□ Sortie en cours de Terminale ou BAC non validé (IV)
□ Sortie de Terminale avec le BAC ou abandon des études supérieures sans diplôme (IV)
□ Sortie avec un diplôme de Niveau BAC + 2 (III)
□ Sortie avec un diplôme de niveau supérieur Bac+3 ou Bac+4 (II)
□ Sortie avec un diplôme de niveau supérieur Bac+5 ou plus (I)

SITUATION FAMILIALE DU VOLONTAIRE REGIME D’AFFILIATION DU VOLONTAIRE

Surligner la situation : Surligner le régime :

□ Célibataire □ Régime général
□ Divorcé(e) □ Régime des fonctionnaires civils et militaires de l’état
□ Marié(e) □ Régime des collectivités locales
□ Pacsé □ Régimes spéciaux, régimes spéciaux d’entreprises et assimilés
□ Séparé(e) □ Régimes des marins
□ Union libre □ Régime des français à l’étranger
□ Veuf (ve) □ Régime des étudiants
□ Régime spécifique des assemblées
□ Régime des non-salariés non agricoles
□ Régime mutualité sociale agricole
□ Régime des salariés agricoles
□ Autres régimes
□ Non affilié
SITUATION PROFESSIONNELLE A LA
CAISSE D’AFFILIATION
SIGNATURE DU CONTRAT

Surligner la situation : Caisse d’affiliation :

□ Demandeur d’emploi
□ Etudiant Département de la Caisse d’affiliation :
□ Salarié
□ Inactif

Rectorat – Service DEPAP2 2/5

 SITUATION ADMINISTRATIVE DE HANDICAP
PERSONNE EN SITUATION DE
HANDICAP
(le volontaire doit joindre le justificatif en cours de validité)

Si OUI, suligner la situation administrative de handicap :

□ Bénéficiaire de la PCH
□ Bénéficiaire de l’AEEH
Surligner :
□ Bénéficiaire au cours d’un projet personnalisé de scolarisation
□ OUI
□ Bénéficiaire d’une RQTH
□ NON
□ Bénéficiaire de l’AAH
□ Bénéficiaire d’une notification MDPH
□ Bénéficiaire d’un taux d’incapacité ou d’un taux d’invalidité
□ Bénéficiaire d’une carte, allocation, rente ou pension d’invalidité

TITULAIRE DU PSC 1

Surligner : □ OUI □ NON

Si OUI, indiquer la date d’obtention : (Joindre une copie)

ETABLISSEMENT D’AFFECTATION

Si l’établissement est une école, préciser le nom de la circonscription de rattachement :

Nom de l’établissement : RNE :

Adresse postale :

Code postal : Commune :

TUTEUR DU VOLONTAIRE

Nom du tuteur : Téléphone :

Prénom(s) du tuteur : Courriel du tuteur :

Fonction du tuteur :

MISSION DU VOLONTAIRE

Rectorat – Service DEPAP2 3/5

 Surligner la mission (1 seule mission à surligner) que va exercer le volontaire :
□ Contribuer aux activités éducatives, pédagogiques et citoyennes de l’école primaire
□ Accompagner des projets d’éducation à la citoyenneté
□ Contribuer aux actions et projets dans le domaine de l’éducation artistique et culturelle et du sport
□ Contribuer aux actions et projets d’éducation au développement durable
□ Animer la réserve citoyenne de l’éducation nationale
□ Contribuer à l’organisation du temps libre des internes en développant des activités nouvelles
□ Promouvoir des actions de sensibilisation dans le champ de la santé au sein des établissements scolaires
□ Contribuer à la lutte contre le décrochage scolaire
□ Participer à une meilleure information des élèves sur l’orientation
□ Contribuer à l’animation de la vie lycéenne
□ Contribuer à l’inclusion des élèves en situation de handicap
Devoirs faits :
Préciser si le volontaire participera au dispositif
devoirs faits Surligner : □ OUI □ NON

INFORMATION MAJORATION

Surligner la situation du volontaire :

□ Etudiant Boursier de l’enseignement supérieur
□ Bénéficiaire du RSA ou membre d’un foyer bénéficiaire du RSA
□ Bénéficiaire du RMI ou API

Rectorat – Service DEPAP2 4/5

 DOCUMENTS A JOINDRE AU LA FICHE DE RENSEIGNEMENT
POUR CONSITUTUER LE DOSSIER ADMINISTRATIF DU VOLONTAIRE

(les documents sont à transmettre par mail en format PDF de préférence)

Attention : lors de l’envoi par mail, afin de faciliter le traitement des documents, chaque document joint correspond à
un fichier (1 document = 1 fichier nommé avec le nom du document correspondant, si c’est un RIB, il faut
nommer le fichier « RIB »)

DOCUMENTS OBLIGATOIRES POUR TOUS :

□ Un RIB d'un compte courant au nom du volontaire ( le RIB d'un compte épargne ne sera pas accepté )
□ Copie intégrale de la pièce d’identité :
 Pour les ressortissants européens : copie de la Carte nationale d’identité ou du Passeport, en cours de validité
 Pour les étrangers hors UE ou EEE : copie de l’un des titres de séjours prévus à l’article L120-4 du code du
service national. (Doit être valable depuis plus d’un an et jusqu’à la fin de la mission)

□ Une attestation de droits à la sécurité sociale au nom du candidat et en cours de validité ;

(Ne pas retourner de copie de la carte vitale ou de l'attestation de mutuelle)

□ Un justificatif de domicile du volontaire ou de l'hébergeur datant de moins de 3 mois ( Facture

d’électricité/d'eau/quittance de loyer uniquement )
Attention : si le volontaire réside en métropole (hors du département de La Réunion), il doit fournir un
justificatif de domicile de La Réunion ou s’il est hébergé, l’attestation de son hébergeur à La Réunion+ le
justificatif d’adresse de cet hébergeur

□ Si le volontaire est hébergé : une attestation d'hébergement signée de l’hébergeur

□ Un justificatif de la situation du candidat à l'entrée du Service Civique : carte d'étudiant, attestation d'inscription
à Pôle Emploi ou à la mission locale, contrat de travail, attestation sur l'honneur pour toutes les autres situations
(inactifs notamment le cas échéant)

□ Un certificat médical d'aptitude à réaliser la mission : une visite médicale préalable à la signature du contrat est
obligatoire. Le volontaire doit effectuer cette visite auprès de son médecin traitant et transmettre son certificat médical.

□ Un extrait de casier judiciaire datant de moins de 3 mois (bulletin N°3) à demander impérativement par mail sur
le site du ministère de la justice (L'extrait de casier judiciaire (L'extrait de casier judiciaire peut être transmis par le
ministère par mail)

PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT, EN FONCTION DE LA SITUATION DU VOLONTAIRE :

□ Justificatif de situation de handicap
□ Notification définitive de bourse au titre de l’année scolaire 2023-2024 pour les étudiants bénéficiaires d’une bourse
sur critères sociaux de l’enseignement supérieur

□ Notification de la CAF pour les bénéficiaires ou membre d’un foyer bénéficiant du RSA
□ copie de l’attestation PSC1 si le volontaire est titulaire du PSC1

TRES SIGNALE :

LES FICHIERS DU CASIER JUDICIAIRE, FIJAIS ET FIJAIT SERONT CONSULTÉS PAR LES SERVICES
ACADEMIQUES
SEULS LES DOSSIERS VIERGES DE TOUTE INSCRIPTION SERONT ACCEPTÉS

Rectorat – Service DEPAP2 5/5