Encyclopédie Médico-Chirurgicale 15-840-G-10 (2004)

15-840-G-10

Lomboradiculalgies persistantes
ou récidivantes après traitement chirurgical
P. Anract
M. Revel

Résumé. – Les échecs de la chirurgie discovertébrale surviennent dans 10 à 30 % des cas. Une enquête
soigneuse, reprenant l’ensemble des éléments cliniques et l’imagerie depuis le début des symptômes, permet
d’analyser la cause de cet échec dans la majorité des cas. Un syndrome dépressif ou une recherche de
bénéfices secondaires doivent être détectés et pris en charge car ils participent à l’évolution vers la chronicité
de la symptomatologie. La principale cause d’échec reste une mauvaise indication d’un geste chirurgical de
décompression basée sur une analyse erronée de la clinique et de l’imagerie. En cas d’échec, une
réintervention ne peut être motivée que par un conflit intracanalaire discal ou osseux évident. Dans tous les
autres cas (notamment de fibrose périradiculaire), le traitement est médical et associe des antalgiques, des
infiltrations et une activation physique en milieu de rééducation.
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Mots-clés : Disque intervertébral ; Compression nerveuse lombaire ; Sténose lombaire ; Lombalgie ;

Sciatique ; Récidive ; Arthrodèse rachidienne ; Complications postopératoires ; Réintervention

Introduction Démarche diagnostique devant

Quand l’indication est correctement posée, une intervention de
libération radiculaire pour hernie discale ou canal lombaire rétréci
procure de bons résultats dans 70 à 80 % des cas. [1, 2, 3] Yorimitsu et
al., sur une série de 72 patients revus plus de 10 ans après une
discectomie, notent que 13 % souffraient d’une lombalgie invalidante
et 12 % avaient été réopérés pour une récidive herniaire. [4] L’échec,
avec radiculalgie ou lombalgie persistante ou récidivante, constitue
donc la « complication » la plus fréquente de ces interventions, a
fortiori si l’indication n’est pas correctement posée.
La notion d’échec est cependant difficile à préciser ; elle varie d’un
facteur 1 à 10 selon les critères d’évaluation utilisés comme l’ont
montré Howe et al. [5] Par ailleurs, la douleur est très subjective et
largement influencée par le contexte psychosocial : la recherche d’un
bénéfice secondaire, un syndrome dépressif ou un conflit
professionnel vont dégrader le résultat perçu par le patient.
Devant la persistance ou la récidive d’une radiculalgie après un
traitement chirurgical, il convient dans un premier temps de réaliser
une enquête étiologique pour rechercher la cause de cette douleur
avant de proposer un traitement adapté. Cette enquête repose
d’abord sur une reprise complète de l’histoire, des différents
documents d’examen clinique et d’examen d’imagerie depuis la
situation avant la première opération jusqu’à la situation actuelle.
Elle repose aussi sur la chronologie d’installation des symptômes où
il faut distinguer la sciatique persistante (voire apparue dès le réveil
de l’intervention), la lombosciatalgie apparue dans les jours qui
suivent l’intervention, dans les 6 à 8 semaines, et enfin les récidives
tardives, au-delà de plusieurs mois.
P. Anract (Professeur des Universités-praticien hospitalier)
Adresse e-mail: philippe.anract@cch.ap-hop-paris.fr
Faculté Cochin-Port Royal, Université Paris V, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Service de chirurgie
orthopédique, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris, France.
M. Revel (Professeur des Universités-praticien hospitalier)
Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis. Assistance
publique-Hôpitaux de Paris, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris, France.
une radiculalgie ou une lombalgie
persistante ou récidivante après
chirurgie
Cette enquête doit être menée de façon rigoureuse en reprenant la
démarche d’une expertise. Cette démarche est menée au mieux par
un médecin indépendant de l’équipe qui a déjà pris en charge le
malade ou dans le cadre d’une consultation multidisciplinaire
regroupant des chirurgiens, des rhumatologues, des rééducateurs,
des psychiatres et des radiologues.
EXAMEN CLINIQUE
¶ Histoire de la douleur
La douleur initiale doit être précisée : son trajet, son intensité et les
éventuels facteurs déclenchants. L’absence de lombalgie, une
douleur mal systématisée ou de topographie discordante par rapport
à l’imagerie doivent faire douter de la responsabilité d’une sténose
rachidienne et faire rechercher une cause non radiculaire. Une
radiculalgie modérée, des sensations de chaud-froid, des
paresthésies, peuvent faire partie des séquelles acceptables d’une
intervention de libération radiculaire. [6] Une lombalgie modérée est,
là aussi, tout à fait banale ; elle devient inquiétante si elle est
invalidante et surtout d’horaire inflammatoire. [6]
La chronologie d’apparition de la douleur doit être parfaitement
précisée. Schématiquement, quand la radiculalgie est présente dès
le réveil, il convient d’orienter vers une erreur de diagnostic ou une
mauvaise indication de l’intervention, un événement survenu
pendant l’intervention tels une erreur d’étage, un conflit restant ou
une complication. La récidive des douleurs après plusieurs mois
oriente vers une nouvelle hernie discale ou une sténose osseuse
compressive. La récidive après un délai de quelques jours oriente
vers une mauvaise indication opératoire, l’amélioration de courte
durée pouvant être attribuée à l’effet placebo de la chirurgie. Enfin,
c’est dans les récidives après quelques semaines que le diagnostic
est le plus difficile et qu’intervient la très discutable notion de fibrose
postopératoire.

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 15-840-G-10 Lomboradiculalgies persistantes ou récidivantes après traitement chirurgical
¶ Terrain
En dehors d’une situation particulière de conflit médico-légal, de
recherche d’un bénéfice secondaire toujours difficile à apprécier, c’est
surtout la détection de facteurs de chronicité qu’il faut envisager
très rapidement en parallèle avec l’évaluation d’une cause
lésionnelle. Parmi les facteurs de chronicité le plus souvent mis en
évidence, on peut retrouver des facteurs sociaux avec de mauvaises
conditions de logement, un mauvais niveau éducatif et des
ressources insuffisantes, des facteurs comportementaux où un
certain nombre de traits apparaissent, en particulier l’attente de
toute solution par l’entourage et l’extérieur, les difficultés de « faire
avec » (coping). Parmi les facteurs psychopathologiques qui
émergent dans la plupart des travaux, il faut retenir le terrain
dépressif, soit une dépression nerveuse présente, soit des
antécédents de véritable dépression nerveuse, soit même un mode
de réaction de type dépressif aux évènements difficiles. L’anxiété
semble être moins prépondérante et malheureusement souvent
entretenue par un discours alarmiste médicochirurgical. [1, 7, 8, 9]
¶ Examen physique
L’examen neurologique complet a pour but de détecter des signes
objectifs dans le territoire radiculaire concerné (abolition d’un
réflexe, déficit sensitif ou moteur), en sachant que l’abolition d’un
réflexe et des troubles sensitifs sont habituels après une chirurgie de
libération radiculaire. [6] Des signes radiculaires dans les autres
territoires et des signes neurologiques médullaires ou centraux sont
aussi soigneusement recherchés.
IMAGERIE
Toute l’imagerie préopératoire et postopératoire doit être revue de
façon chronologique et comparée avec l’histoire clinique. Les étages
sus- et sous-jacents sont explorés avec attention, sans se polariser
sur l’étage suspecté initialement. Une anomalie transitionnelle est
systématiquement recherchée. Une imagerie postopératoire récente
est nécessaire.
Des radiographies standards (de face, de profil et de trois quarts)
sont effectuées dans tous les cas ; elles permettent de visualiser une
anomalie transitionnelle, de localiser l’étage et le côté de la
laminectomie, un pincement discal, un glissement vertébral ou une
fracture de l’isthme. Des clichés dynamiques peuvent parfois mettre
en évidence une instabilité non visible sur les clichés statiques. La
tomodensitométrie (TDM) permet de mieux visualiser les structures
osseuses, de détecter une fracture de l’isthme ou d’une articulaire
(si besoin après recherche d’une hyperfixation ponctuelle en
tomoscintigraphie), une sténose latérale. L’imagerie par résonance
magnétique (IRM), avec injection de gadolinium, est plus
performante pour détecter une récidive herniaire, une sténose
foraminale, une pseudoméningocèle ou une tumeur intradurale.
Il faut cependant signaler que l’imagerie TDM et IRM postopératoire
précoce est d’interprétation difficile. En effet, les images de conflit
restent visibles sur la TDM et l’IRM jusqu’à 6 mois après
l’intervention. [6, 10, 11]
La saccoradiculographie ne trouve sa place que dans les contre-
indications ou les insuffisances des précédents examens, notamment
lors de la présence de matériel métallique qui « artefacte » les
images. Le discoscanner a une place très limitée dans la recherche
de hernie discale au sein du tissu cicatriciel.
TESTS D’ANESTHÉSIE
Une infiltration foraminale peut, dans certains cas, permettre de
préciser la racine concernée, une infiltration extracanalaire (canal
pyramidal) ou d’une grosse articulation périphérique peut
contribuer à redresser un diagnostic erroné. [12]
Situations cliniques
les plus fréquentes
Au terme de cette enquête, plusieurs situations cliniques peuvent
être distinguées.
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Appareil locomoteur
La recherche d’une spondylodiscite postopératoire est toujours le
diagnostic à éliminer en premier. Il est relativement facile quand la
persistance ou l’aggravation des douleurs s’accompagne d’un
tableau infectieux avec fièvre, augmentation de la protéine
C-réactive (CRP). L’IRM est l’examen de choix, mais il ne faut pas
hésiter à répéter les imageries et aller vers une ponction-biopsie
complétée par des hémocultures. Les spondylodiscites se
manifestant de façon retardée ou avec des tableaux cliniques
subaigus et chroniques sont plus difficiles à diagnostiquer. Bien qu’il
existe probablement un certain nombre de réactions inflammatoires
ostéochondrales secondaires à l’acte chirurgical et en particulier
quand le disque était le siège avant l’intervention d’un signal de
type Modic I (hypersignal en T2 et hyposignal en T1 des plateaux
adjacents au disque en cause), [13] l’importance de la lombalgie, ses
caractères inflammatoires, a fortiori si elle est accompagnée d’une
augmentation de la CRP, et la présence d’un signal liquidien
intradiscal même sans image d’abcès doivent faire suspecter une
spondylodiscite à germes à croissance lente. Les germes peuvent être
une mycobactérie atypique ou un germe à Gram positif anaérobie,
cela doit conduire à une ponction avec culture suffisamment longue
et milieu adapté pour mettre en évidence ces germes.
PERSISTANCE DE LA RADICULALGIE
SANS ESPACE LIBRE
¶ Dans le même territoire
Persistance du conflit
Il peut s’agir de la persistance du conflit par erreur d’étage ou de
côté, d’un séquestre herniaire persistant sur une hernie exclue, d’une
sténose latérale non libérée.
Création d’un autre conflit
Un fragment osseux (de laminectomie ou un greffon) intracanalaire,
une compresse hémostatique oubliée, peuvent créer un nouveau
conflit. Lors de la réalisation d’une arthrodèse instrumentée, une vis
extrapédiculaire peut entraîner un conflit radiculaire.
Enfin, une exacerbation de la douleur, surtout si elle est associée à
des signes neurologiques déficitaires pluriradiculaires et/ou un
syndrome de la queue-de-cheval, doit faire rechercher une
complication rare mais gravissime, l’hématome postopératoire, qui
conduit à une réintervention en urgence. [14]
La blessure ou la section d’une racine est une complication
rarissime ; elle s’accompagne souvent de signes neurologiques
déficitaires.
Une pseudoméningocèle secondaire à une brèche durale peut être
responsable d’une persistance de la douleur radiculaire, voire d’une
douleur pluriradiculaire.
Autres causes
Il convient de se poser systématiquement la question de la réalité
du conflit radiculaire. La révision de l’imagerie préopératoiore peut
mettre en évidence un conflit modeste, voire absent (simple
protrusion, sténose modérée). Le compte-rendu opératoire apporte,
là aussi, des informations intéressantes s’il relate l’absence de conflit
évident.
Il convient de rechercher un des diagnostics qui figurent dans
l’article Sciatalgies et autres irradiations non discales, en particulier :
– une origine tronculaire : tumeur du nerf sciatique, syndrome du
canal pyramidal ;
– une origine vasculaire : le terrain, la palpation des pouls et un
doppler artériel permettent de faire le diagnostic ;
– une douleur d’une articulation adjacente qui peut, par son
irradiation, simuler une radiculalgie ; c’est le cas des douleurs de la
sacro-iliaque [15] et de la hanche ; un examen clinique et des
radiographies ne permettent pas toujours de faire le diagnostic ; un
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test d’anesthésie par infiltration de xylocaïne de l’articulation
suspectée permet souvent de déterminer la cause de la douleur ; [12]
– une tumeur du sacrum, qui peut aussi simuler ou provoquer une
radiculalgie ; il doit être exploré par la TDM ou l’IRM ; [6]
– les kystes de Tarlov, qui peuvent aussi être responsables de
douleurs d’allure radiculaire ; leur infiltration, si elle est
accompagnée d’un soulagement, permet de les incriminer dans la
symptomatologie ;
¶ Dans le territoire controlatéral ou sus-jacent
Il peut s’agir d’un séquestre exclu sur une volumineuse hernie
débordant sur la ligne médiane, d’une sténose du récessus
controlatéral décompensée par l’affaissement du disque après
discectomie.
La création d’un nouveau conflit, dont les causes sont évoquées plus
haut, peut être à l’origine d’une douleur controlatérale ou à l’étage
sus-jacent. C’est le cas notamment d’une vis extrapédiculaire ou
d’un hématome postopératoire.
RÉCIDIVE DE LA RADICULALGIE APRÈS UN ESPACE
LIBRE NON DOULOUREUX
Les patients soulagés quelques jours, voire quelques semaines, par
le repos et la prise d’antalgiques à forte dose après une intervention,
doivent être classés dans les cas de figure précédents.
Le mode de récidive est important à préciser ; une récidive brutale
évoque plutôt une récidive herniaire.
¶ Dans le même territoire
Récidive herniaire
Cette éventualité n’est pas exceptionnelle. Ce risque varie de 5 à
13 % selon les séries. [4, 16, 17, 18] La récidive est typiquement brutale,
avec souvent un facteur déclenchant traumatique minime. Les signes
« discaux » sont souvent présents. Le diagnostic de certitude repose
sur la TDM avec injection d’iode ou, mieux encore, sur l’IRM avec
injection de gadolinium. Dans certains cas, le diagnostic de récidive
est difficile à établir. Un discoscanner peut être utile pour distinguer
une récidive d’une simple fibrose. [6]
Sténose d’origine osseuse
Il peut s’agir d’une sténose latérale ignorée et non libérée (4 % des
échecs après discectomie pour Cinotti et al. [18] et 20 % pour Jönsson
et al. [19]), ou d’une instabilité secondaire avec spondylolisthésis
dégénératif ou secondaire à une fracture de l’isthme ou d’une
articulaire fragilisés par l’intervention. [6] Un kyste articulaire peut
venir comprimer la racine libérée. [20]
Des repousses osseuses après laminectomie sont aussi possibles et
peuvent entraîner une récidive de la symptomatologie. [21]
Cicatrice péridurale
Après avoir revu l’ensemble du dossier et éliminé un diagnostic
différentiel en cause avant l’intervention, éliminé une récidive de
hernie discale, une sténose osseuse ou toute autre cause de douleurs
dans les membres inférieurs, la tentation est grande de chercher la
cause des douleurs dans le tissu cicatriciel toujours présent dans la
zone opératoire. Le diagnostic de « fibrose postopératoire » pose
cependant beaucoup de questions parmi lesquelles :
– Pourquoi certains patients seraient symptomatiques alors que ce
tissu cicatriciel est présent après toute intervention dans le canal
rachidien ? Les modèles expérimentaux pour étudier la fibrose
postopératoire consistent simplement à faire une laminectomie chez
l’animal et on obtient toujours ce tissu. [22]
– Existe-t-il des particularités cliniques qui seraient dues à ce tissu
cicatriciel ?
– Comment reconnaître au mieux une récidive de hernie discale
dans le tissu cicatriciel ?
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– Existe-t-il une stratégie thérapeutique particulière dans ce contexte
de douleurs sans autre découverte que la cicatrice intracanalaire ?
Le tissu cicatriciel qui enserre le sac dural et les racines peut
participer à l’entretien de la souffrance radiculaire en limitant les
échanges nutritifs avec le liquide céphalorachidien, les racines ayant
déjà été sensibilisées peut-être par la durée du conflit ou de l’acte
chirurgical avec pour résultat un mécanisme de désafférentation. Le
tissu fibreux péridural peut être associé à une réaction
d’arachnoïdite et à une poursuite de la phase inflammatoire du
processus cicatriciel comme le suggère la prise intense et très tardive
de gadolinium ou de contraste dans certains cas. Enfin, dans tous
les cas, l’accolement du sac dural et des racines aux parois peut
empêcher les libres glissements à l’intérieur du sac dural et favoriser
les étirements méningoradiculaires lors des mouvements du rachis.
Quelques caractères cliniques semblent cependant fréquents dans les
lomboradiculalgies sans autre lésion que la présence de tissu
cicatriciel.
Il existe dans la plupart des cas un intervalle libre de 2 à 3 mois
entre l’intervention chirurgicale et la réapparition des douleurs. Les
réinterventions chirurgicales sur ce tissu cicatriciel s’accompagnent
très souvent d’une très nette amélioration des douleurs pendant
quelques semaines, puis les douleurs réapparaissent et deviennent
plus importantes.
Le réveil des douleurs à la manœuvre de Lasègue et à la flexion de
la nuque est particulièrement net. La topographie est souvent
pluriradiculaire, bilatérale, dépassant le territoire de la
lomboradiculalgie initiale.
La douleur souvent décrite comme une brûlure, s’associe
irrégulièrement à des douleurs paroxystiques décrites comme des
décharges électriques. Ces dysesthésies s’accompagnent aussi de
sensations de refroidissement, de peau morte, voire de paresthésies.
L’apparition de signes déficitaires moteurs et sensitifs, de troubles
génitosphinctériens avec dysurie, incontinence, impuissance, dans
les suites opératoires sans récidive compressive importante fait
partie des tableaux dits d’arachnoépidurite grave. [23] Bien entendu,
ce diagnostic n’est alors posé qu’après avoir définitivement éliminé
une pathologie neurologique centrale.
La question de reconnaître du tissu discal compressif au sein d’une
fibrose péridurale est en fait facilement réglée si on garde à l’esprit
qu’une petite quantité de tissu discal n’entraînant pas de net effet
de compression n’est probablement pas responsable de la
symptomatologie et que les chances de succès d’une réintervention
sont dans ce cas très aléatoires. Une volumineuse hernie discale dans
la fibrose est donc facilement mise en évidence soit par TDM avec
injection intraveineuse de produit iodé, soit par IRM avec injection
de gadolinium. En pratique, il n’est donc pas nécessaire de recourir
à d’autres examens et en particulier au discoscanner qui a été
proposé dans ce contexte.
¶ Dans un autre territoire
Controlatéral
Il convient de rechercher une sténose du récessus controlatéral
décompensée par l’affaissement du disque après discectomie. Une
récidive herniaire controlatérale peut expliquer cette
symptomatologie. [17] Les mêmes arguments que ceux développés
plus haut peuvent être repris sur la possible responsabilité du tissu
cicatriciel.
Sus-jacent
La cause la plus fréquente est une sténose canalaire adjacente
existant avant l’intervention sans être symptomatique ou survenant
après l’intervention (notamment au-dessus d’une arthrodèse [24]). Il
peut s’agir de la composante foraminale non libérée d’une hernie
mixte (postérolatérale et foraminale). Une sténose foraminale non
symptomatique peut le devenir après affaissement du disque
secondaire à la discectomie de l’étage concerné. [6]
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RÉCIDIVE OU AGGRAVATION DE LA LOMBALGIE
¶ Après libération canalaire
La présence d’un caractère inflammatoire des douleurs fait suspecter
une spondylodiscite et amène à explorer le patient par IRM. Les
radiographies permettent de détecter une instabilité rachidienne
dont les causes ont été évoquées plus haut. Dans la majorité des cas,
aucune cause n’est retrouvée. Il s’agit sans doute d’une
« inflammation » locale postchirurgicale sur un disque
préalablement en phase de discolyse. L’IRM montre dans cette
situation un signal inflammatoire des plateaux vertébraux sans signe
liquidien discal. L’évolution est sensiblement la même que celle des
discopathies avec signal de type Modic I.
¶ Après arthrodèse
La persistance ou la récidive de lombalgies après une arthrodèse
incite à rechercher une pseudarthrose. Ce diagnostic est difficile à
affirmer sur les radiographies standards. Des clichés dynamiques,
s’ils montrent une mobilité évidente de l’étage concerné, peuvent
être utiles. Une TDM, avec des reconstructions sagittales et frontales,
peut procurer des renseignements utiles si le matériel est en alliage
de titane et n’est pas responsable d’artefacts. Une tomoscintigraphie
peut montrer une fixation anormale en faveur d’une pseudarthrose
si elle est faite plus de 12 mois après l’intervention. La dégradation
des étages adjacents à l’arthrodèse peut aussi être responsable de
lombalgies ; cependant, sa responsabilité sur des lombalgies isolées
est difficile à affirmer et doit rendre très prudent dans l’indication
d’une extension de l’arthrodèse. Dans tous les cas, il convient de
vérifier que l’indication d’arthrodèse était justifiée : en effet, une des
principales causes d’échec des arthrodèses est une indication
erronée.
Traitement
La stratégie thérapeutique dépend d’abord des résultats de l’enquête
étiologique et de la révision totale du dossier. Le plus souvent, cette
enquête ramène à un problème lomboradiculaire d’origine lombaire
avec les facteurs habituels de chronicité aggravés par un contexte de
déception de la chirurgie. L’analyse des mécanismes de la douleur
est toujours difficile ; les conclusions de cette analyse et les
indications thérapeutiques sont faites au mieux par une équipe
pluridisciplinaire permettant d’élargir le raisonnement sur les
aspects médicaux, radiologiques, chirurgicaux, psychologiques et
sociaux qui doivent être pris en compte avant de se lancer dans des
escalades thérapeutiques. Quel que soit le traitement envisagé, il
doit toujours être décidé à la lumière de la balance
bénéfices/risques.
DANS LES LOMBORADICULALGIES
C’est seulement en cas de conflit persistant ou de nouveau conflit
postopératoire évident et prouvé qu’une intervention chirurgicale
est justifiée pour aller lever ce conflit. Un hématome compressif
impose une réintervention en urgence ; une vis extrapédiculaire est
retirée rapidement en contrôlant la racine durant ce geste. Une
pseudoméningocèle symptomatique justifie aussi une réintervention.
En dehors de ces cas particuliers et urgents, une prise en charge
médicale globale doit être privilégiée aussi longtemps que possible.
Elle associe des traitements médicamenteux généraux et locaux ainsi
qu’une activation physique en milieu de rééducation.
Le rôle des antalgiques, leur posologie et les horaires de prise
doivent être parfaitement expliqués au patient. Les antalgiques de
palier I sont souvent insuffisamment exploités avant de passer aux
antalgiques de palier II. Il est exceptionnellement licite de donner
de façon prolongée des antalgiques morphiniques dans ce contexte
où ils sont d’ailleurs beaucoup moins efficaces que dans d’autres
pathologies douloureuses.
L’origine neurogène des douleurs justifie l’utilisation de clonazépam
à faible dose ou de gabapentine. L’amitriptyline ou les tricycliques
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Appareil locomoteur
ont aussi un effet antalgique sur ces douleurs et sont
particulièrement justifiés quand il existe une dépression
(réactionnelle ou non), un mode de réaction habituel de type
dépressif, avec souvent dans ce cas des antécédents médicaux de
dépression nerveuse. Il faut bien expliquer au patient que
l’utilisation de ces médicaments ne signifie pas que leurs douleurs
sont d’« origine psychique », mais qu’ils sont un complément
indispensable au traitement compte tenu de la complexité et du
caractère multifactoriel du vécu de la douleur.
Parmi les traitements locaux, les injections épidurales sous pression
ont une efficacité meilleure que les simples injections épidurales. [25]
Il est nécessaire d’en réaliser trois dans un délai de 1 mois avant de
décider de leur inefficacité. En cas d’efficacité incomplète, il est licite
d’en refaire une par mois pendant les 3 mois suivants. Les
infiltrations articulaires postérieures n’ont pas grand intérêt en
dehors de la mise en évidence d’un kyste articulaire.
Quand il existe un signal de type Modic I sur le disque opéré et
qu’il n’y a aucun argument pouvant faire suspecter une
spondylodiscite 6 mois à 1 an au moins après l’intervention, il est
possible de tenter une injection de 25 mg d’acétate de prednisolone
avec toutes les règles de précaution entourant une injection
intradiscale.
Au-delà de tous les traitements à visée symptomatique, il faut
résolument engager le patient dans un processus de reprise
d’activités physiques, de reconditionnement socioprofessionnel, avec
l’aide d’une équipe de rééducation comportant tous les médecins et
paramédicaux concernés (kinésithérapeutes, ergothérapeutes,
assistants sociaux et psychologues). Ce processus doit être conduit
de concert avec les médecins du travail et les médecins des caisses
d’assurances.
Le traitement chirurgical ne doit être discuté que s’il existe un conflit
intracanalaire prouvé : récidive herniaire, sténose canalaire par
arthrose ou déstabilisation rachidienne. En effet, le taux de succès
de ces réinterventions varie de 50 à 90 % selon Cinotti et al. ; [18]
Waddell et al. notent même 25 % d’aggravation après deux
interventions. [ 2 6 ] Ebeling et al. et Cinotti et al. soulignent
l’importance de la notion d’espace libre et de la visualisation à
l’imagerie d’un véritable conflit avant une réintervention pour
hernie discale ; quand ce diagnostic est prouvé, les résultats sont
satisfaisants dans 80 % à 88 % des cas. [18, 27]
En cas de conflit isolé, une nouvelle intervention de libération
radiculaire est effectuée. Il faut savoir qu’une réintervention est
beaucoup plus délicate en raison de la présence d’adhérences. [28]
Elle est menée en commençant la libération à partir d’un étage
adjacent non opéré et en la poursuivant vers le conflit. Un sacrifice
articulaire est parfois nécessaire, notamment lorsque le conflit est
foraminal. La survenue d’une brèche durale est fréquente.
La responsabilité d’une déstabilisation du rachis lombaire sur les
douleurs est souvent difficile à établir et le bénéfice escompté d’une
arthrodèse n’est pas toujours certain, notamment chez des patients
souffrant d’une arthrose lombaire étagée. Nous avons l’habitude
d’effectuer un test d’immobilisation par lombostat à prise crurale
pendant 15 jours afin de simuler l’arthrodèse de rachis
lombosacré. [29]
Si ce test est franchement positif et pour les déstabilisations
évidentes, une arthrodèse de l’étage concerné peut être proposée.
Ces arthrodèses sont effectuées habituellement par voie postérieure
avec greffe postérolatérale associée à une instrumentation qui
améliore les chances de fusion. Il est aussi possible de réaliser des
arthrodèses intersomatiques, par voie postérieure ou de préférence
par voie antérieure. Si la greffe intersomatique est associée à une
arthrodèse postérolatérale, il s’agit alors d’une arthrodèse
circonférentielle qui procure un taux de fusion supérieur aux
arthrodèses postérieures ou antérieures isolées.
En l’absence de conflit discal ou osseux, il n’y a aucune indication
de libération radiculaire pour « fibrose ». Les échecs dans cette
indication sont quasi constants et les améliorations sont toujours
transitoires.
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DANS LA LOMBALGIE
Il y a encore moins de place pour les traitements chirurgicaux. La
stratégie médicale est peu différente de la situation des
lomboradiculalgies, en dehors de l’inutilité des antidépresseurs et
des antiépileptiques. La stratégie d’utilisation des antalgiques est en
revanche superposable. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne
doivent pas non plus être donnés pour de longues durées et retenus
seulement quand leur efficacité est prouvée, c’est-à-dire quand la
douleur diminue notablement lors de leur prise et quand elle
réapparaît à l’arrêt. Les infiltrations épidurales sous pression n’ont
pas de place ici, les infiltrations intra-articulaires postérieures sont
rarement efficaces en dehors de quelques arthropathies résiduelles
difficiles à mettre en accusation sur des arguments cliniques et
l’imagerie. La discussion d’une infiltration intradiscale doit suivre la
démarche et la rigueur vues plus haut. La thermocoagulation
percutanée articulaire postérieure semble avoir encore moins d’effet
dans ce cas de figure que dans les lombalgies en général.
Là encore, une démarche pluridisciplinaire de réactivation physique
paraît l’élément primordial de la prise en charge thérapeutique.
Une intervention chirurgicale doit toujours être une solution
exceptionnelle. Une arthrodèse peut être discutée en cas d’instabilité
patente ou après un test d’immobilisation par lombostat à prise
crurale positif, et s’il n’existe qu’un disque responsable (deux au
maximum). [29] En effet, les arthrodèses de plus de deux étages dans
cette indication procurent des résultats aléatoires ; Kozak et al. ont
montré que le pourcentage de fusion passe de 81 % pour un étage à
53 % pour les arthrodèses postérolatérales sur trois étages. [30] En
plus de la clinique et des radiographies, l’IRM est devenue un
examen indispensable dans le choix du traitement. Chataigner et al.
ont montré que la présence d’une anomalie de signal de type disque
noir, sans anomalie de signal des plateaux vertébraux (type 0 de
Modic) avant l’intervention est corrélé à de mauvais résultats
d’arthrodèse ; un tel aspect IRM incite à chercher une autre cause de
la lombalgie. Il en est de même d’un signal de type II de Modic. Un
signal de type I de Modic traduit une véritable souffrance discale et
l’IRM a dans ce cas une valeur localisatrice ; ce signal de type
inflammatoire constitue un argument important dans la décision
d’arthrodèse et incite à proposer une excision du disque avec greffe
intersomatique, associée ou non à une arthrodèse postérieure. [31]
En cas de pseudarthrose, s’il existe suffisamment d’arguments pour
l’incriminer comme cause à la lombalgie, un nouvel apport
d’autogreffe est effectué.
Les gestes de libération canalaire n’ont pas d’indication dans le
traitement des lombalgies.

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