Encyclopédie Médico-Chirurgicale 14-082-B-10

14-082-B-10

Complications tardives des fractures

des plateaux tibiaux
V Souillac
D Chauveaux
JC Le Huec
Résumé. – Les fractures des plateaux tibiaux, même après un choix et une conduite thérapeutique adaptés,
sont toujours exposées à la survenue de complications secondaires à fort retentissement fonctionnel. Raideurs
articulaires et arthrose fémorotibiale en constituent les manifestations les plus redoutées et les plus
fréquentes. Le développement durant ces 15 dernières années de la chirurgie prothétique du genou représente
un progrès majeur pour la prise en charge de ces patients. Cela ne doit pas supplanter les traitements
conservateurs, mais elle représente une avancée notable dans l’arsenal thérapeutique de ces complications.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : fracture du plateau tibial, complications des fractures du plateau tibial.

Introduction 1 Radiographie de face à 6 mois du

traumatisme : pseudarthrose-fracture spi-
notubérositaire interne.
Les fractures des plateaux tibiaux, même après un choix et une
conduite thérapeutique adaptés, sont toujours exposées à la
survenue de complications secondaires à fort retentissement
fonctionnel. Certains facteurs dont l’âge, l’existence d’une ouverture,
la comminution de la fracture exposent d’autant plus à ces
complications tardives [ 4 ] . Raideurs articulaires et arthrose
fémorotibiale, dues le plus souvent à la présence de cals vicieux, en
constituent les manifestations les plus redoutées. Si leur prévention
doit être assurée par la rigueur du traitement initial, leur prise en
charge doit privilégier les traitements conservateurs. Le but est
d’éviter ou de retarder un geste d’implantation prothétique, restant
sous la menace de complications infectieuses particulièrement
redoutées chez ces patients souvent jeunes.

Pseudarthrose

La première complication tardive pouvant survenir est la

pseudarthrose [6, 9]. Elles sont rares ; ce sont les fractures complexes
avec atteinte métaphysaire qui sont le plus exposées à cette
complication. L’abord chirurgical (d’autant plus qu’il est bilatéral)
est un facteur favorisant par lésions vasculaires.
La clinique ainsi que la radiographie de face et de profil suffisent au
diagnostic. Le foyer de fracture reste douloureux. la radiographie
confirme le diagnostic avec la persistance d’un interligne fracturaire
dont l’importance peut être précisée par un examen scanographique.
Il est surtout important d’éliminer un problème septique sous-jacent
avant toute chirurgie.

Ces pseudarthroses nécessitent un abord chirurgical avec greffe

Vincent Souillac : Docteur. osseuse et ostéosynthèse. En cas de bonne consolidation, elles ne
Dominique Chauveaux : Professeur. grèvent pas le pronostic fonctionnel ; ceci étant à nuancer selon
Jean-Charles Le Huec : Professeur.
Service d’orthopédie et de chirurgie réparatrice, centre hospitalier universitaire Pellegrin, place Amélie-Raba-
l’importance des lésions chondrales sus-jacentes et le délai de prise
Léon, 33076 Bordeaux cedex, France. en charge (fig 1, 2, 3).

Toute référence à cet article doit porter la mention : Souillac V, Chauveaux D et Le Huec JC. Complications tardives des fractures des plateaux tibiaux. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Appareil locomoteur, 14-082-B-10, 2003, 6 p.

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 14-082-B-10 Complications tardives des fractures des plateaux tibiaux Appareil locomoteur

2 Coupe scanographique 3 Ostéosynthèse avec

(A) et reconstruction dans greffe spongieuse autologue
le plan frontal (B) confir- et substitut osseux (B
mant la pseudarthrose. TCP).

*
A

*
B

Cals vicieux (fig 4) [3, 5, 6]

La complication tardive la plus fréquente est la formation d’un cal

vicieux. Ce dernier peut avoir un retentissement fonctionnel très
variable selon son importance, mais surtout selon son siège :
épiphysaire, métaphysaire ou associant les deux.

LOCALISATION DU CAL VICIEUX

¶ Cal vicieux épiphysaire
Il peut intéresser le plateau interne ou externe entraînant une
déformation en varus ou valgus. Cette déformation reste longtemps
réductible cliniquement jusqu’à la rétraction du plan
capsuloligamentaire homolatéral.
¶ Cal vicieux métaphysaire
Il peut entraîner des déformations en varus, valgus, flessum ou
recurvatum. L’interligne articulaire n’est pas modifié et les
désaxations dans le plan sagittal et/ou frontal sont irréductibles.
¶ Cals vicieux mixtes
Ils associent les deux lésions précédentes, à savoir un enfoncement
épiphysaire et une désaxation métaphysaire dans un ou plusieurs
plans. Ils ne sont donc que très partiellement, voire non réductibles.
EXAMEN CLINIQUE
La douleur peut être le maître symptôme mais le plus souvent, elle
est relativement modérée et tardive sauf en cas de lésions
cartilagineuses étendues ou s’il persiste un défaut de réduction avec
marche d’escalier.
L’instabilité osseuse ligamentaire ou mixte est très fréquente et
amène le plus souvent le patient à consulter. Ces instabilités sont
*
A *
B *
C
4 Cals vicieux.
A. Épiphysaire externe.
B. Métaphysaire avec désaxation en varus.
C. Mixte, épiphysaire externe et désaxation métaphysaire en valgus.
néanmoins le plus fréquemment osseuses avec une accentuation des
déformations lors de la mise en charge. L’existence d’une instabilité
ligamentaire associée ne fait qu’ aggraver ces déformations.
L’examen clinique doit essayer de quantifier ces déformations et
déterminer leur degré de réductibilité. Les mobilités articulaires
peuvent être plus ou moins réduites selon les lésions. En effet,
l’existence d’une raideur importante peut avoir un retentissement
sur les choix thérapeutiques.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Les radiographies conventionnelles avec des clichés de face, de profil
et de trois quarts sont indispensables. Il est souvent très utile de
disposer de clichés dynamiques en varus et valgus forcés mais aussi
de clichés en charge sur grande cassette de tout le membre inférieur
(ces clichés pouvant être réalisés en appui unipodal).
Un examen scanographique avec des reconstructions en deux, voire
trois dimensions est indispensable pour mieux préciser les lésions.
Il peut être couplé à une arthrographie pour préciser l’importance
des lésions chondrales.

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5 Cal vicieux épiphysaire externe avec enfoncement du

plateau.

En cas de laxité marquée ou d’instabilité, le recours à l’imagerie par

résonance magnétique (IRM) permet l’exploration méniscale et
ligamentaire qui justifie éventuellement un geste chirurgical propre. 6 Contrôles radiographiques de face et de profil après ostéotomie dans le cal, greffe
par substitut osseux et synthèse par vis.

TRAITEMENTS
7 Ostéotomie de Hulten.
Les thérapeutiques doivent être discutées au cas par cas avec deux Relèvement du plateau par
grandes orientations : greffe osseuse : cette ostéo-
tomie intraligamentaire
– traitement conservateur avec ostéotomies, plasties ligamentaires ; permet une rétention liga-
– arthroplasties partielles ou totales associées ou non à des mentaire.
ostéotomies.

¶ Méthodes

Ostéotomies

• Ostéotomies pour cal vicieux épiphysaire

En cas de cal vicieux avec enfoncement d’une partie du plateau, il
est souvent nécessaire, pour améliorer la congruence articulaire,
d’effectuer l’ostéotomie dans le cal afin de pouvoir relever le
fragment. Cette technique a été décrite par Judet [8]. Il est nécessaire
d’étayer le relèvement par une greffe (autogreffe ou substitut osseux)
et d’effectuer une ostéosynthèse la plus rigide possible (vis ou
plaque) afin de débuter le plus précocement possible la mobilisation
du genou (fig 5, 6).
Les risques d’un tel abord sont, outre les problèmes septiques
(surtout en cas de reprise chirurgicale), les problèmes vasculaires
avec nécrose du plateau. Il faut donc éviter toute mobilisation et
déplacement peropératoire important du fragment osseux.
L’ostéotomie sous-tubérositaire décrite par Hulten [5] permet de
relever le plateau enfoncé (le plus souvent externe) sans abord
articulaire. Elle permet de corriger le défaut d’axe et d’améliorer la
laxité externe liée à l’enfoncement. Cette ostéotomie ne peut
s’envisager que dans les cas où la surface articulaire du plateau est
conservée. Le relèvement du plateau doit s’accompagner d’un
greffon osseux, le plus souvent une autogreffe iliaque (fig 7).
• Ostéotomies métaphysaires
Elles permettent de corriger des désaxations liées à des cals vicieux
métaphysaires. Selon les équipes, il peut s’agir d’ostéotomies
d’ouverture ou de fermeture parfois très délicates techniquement,
notamment en cas de déformations dans plusieurs plans de l’espace.
Exemples : un varus métaphysaire est traité par ostéotomie
d’ouverture interne puis mise en place d’un greffon osseux et
ostéosynthèse par plaque (fig 8).
Un recurvatum [2, 15] peut être traité par une ostéotomie de fermeture
postérieure, ou comme cela est le cas dans l’exemple suivant par
une ostéotomie d’ouverture antérieure après relèvement de la
tubérosité tibiale antérieure (fig 9, 10, 11).
• Doubles ostéotomies
Elles sont nécessaires en cas de cal vicieux épiphysaire et
métaphysaire. Il est préférable de traiter en premier la déformation
épiphysaire, cela permettant de s’affranchir d’une éventuelle laxité
ligamentaire. Il faut être néanmoins très prudent étant donné les
risques importants de nécrose liés à deux traits d’ostéotomie
rapprochés.
Arthroplasties [6, 7, 14]
Plusieurs types de prothèses peuvent trouver une indication comme
traitement des séquelles de fractures de l’extrémité proximale du
tibia.

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8 Cal vicieux métaphy-
saire en varus traité par
ostéotomie d’ouverture
interne (greffe plus plaque
vissée).
9 Cal vicieux métaphysaire en recurvatum : ostéotomie d’ouverture antérieure après
relèvement de la tubérosité tibiale.
10 Cal vicieux métaphy-
saire en recurvatum.
A. Face.
B. Profil.
*
A *
B séries) avec notamment des complications infectieuses sur des
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11 Contrôle après ostéotomie d’ouverture antérieure avec greffe autologue et fixation
de la tubérosité tibiale par deux vis.
• Prothèses unicompartimentaires [7]
Leur utilisation répond à des conditions très strictes. Il faut que la
déformation épiphysaire soit réductible cliniquement, sans rétraction
importante du plan capsuloligamentaire, qu’ il n’ existe pas de laxité
importante et que l’ « éculement » du plateau ne soit pas trop
important pour obtenir un interligne au même niveau que celui du
compartiment opposé. Le compartiment opposé ne doit pas être le
siège d’arthrose. Il est aussi indispensable de pouvoir appuyer
l’embase tibiale sur un os de bonne qualité au risque de s’exposer à
l’enfoncement de cette dernière. Il faut aussi éviter toute
hypocorrection de plus de 4-5° ; mais surtout toute hypercorrection
même minime entraînant une usure rapide du compartiment opposé
par hyperpression (fig 12, 13).
• Prothèses tricompartimentaires à glissement
Comme précédemment, la prothèse est souvent difficile à ajuster en
raison de laxités ou de raideurs importantes. Une hyperlaxité contre-
indique souvent ce type de prothèse ou alors, il faut y associer une
ligamentoplastie périphérique. Il faut également pouvoir positionner
l’embase tibiale sans recoupe osseuse excessive au risque de
modifier la hauteur de la rotule, ou alors utiliser une greffe osseuse
ou des cales métalliques. En effet, une coupe tibiale excessive
entraînerait des troubles de l’articulation fémoropatellaire.
S’il existe en association une déformation métaphysaire, il est
indispensable de corriger cette dernière par ostéotomie avant ou
pendant la mise en place de la prothèse quitte à utiliser une embase
tibiale avec quille pour ponter le foyer d’ostéotomie.
• Prothèses tricompartimentaires contraintes
Elles sont surtout utiles dans les cas de laxité ligamentaire
importante. Mais pour certains, elles sont utilisées en première
intention dans ce type d’arthrose post-traumatique. La mise en place
de prothèses améliore considérablement la fonction et diminue les
douleurs ; mais les échecs sont nombreux (30 % pour certaines
genoux souvent multiopérés [14]. Dans tous les cas, comme pour les
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12 Après ostéosynthèse, cal vicieux avec nécrose du plateau externe.
13 Contrôle après mise en place d’une prothèse unicom-
partimentaire externe (nécessité d’une greffe osseuse
tibiale).
prothèses évoquées précédemment, elles ne permettent pas de
corriger un défaut d’axe d’origine métaphysaire. Elles posent
également le problème, chez les sujets jeunes, de la difficulté d’une
chirurgie ultérieure de reprise.
¶ Indications
Il est difficile des dégager des indications précises. On peut
cependant orienter les choix thérapeutiques selon le type de cal
vicieux.
Les cals vicieux métaphysaires sont traités par ostéotomie.
Néanmoins, en cas de désaxation modérée, bien tolérée et ne faisant
par courir de risques arthrosiques importants, une abstention
thérapeutique peut tout à fait se justifier.
Certains critères sont également importants dans le choix entre
ostéotomie et remplacement prothétique :
– le jeune âge du patient où la prothèse ne doit être proposée qu’aux
destructions articulaires évoluées ;
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– la mobilité articulaire : les résultats d’une ostéotomie sont souvent
décevants s’il existe une raideur importante, et ceci malgré la
réalisation d’une arthrolyse ;
– l’existence d’une arthrose évoluée fait également préférer un
remplacement prothétique.
Concernant le type d’ostéotomie, qu’il s’agisse d’une ostéotomie
d’ouverture ou de fermeture ainsi que le mode de fixation (vis,
plaque), les habitudes de chacun sont souvent prépondérantes dans
le choix thérapeutique.
Concernant les remplacements prothétiques, il faut essayer de la
différer le plus possible. Nous le réservons aux cals vicieux ayant
entraîné des destructions articulaires importantes, ou après échecs
de traitements conservateurs. Il n’y a que peu d’indications aux
prothèses unicompartimentaires (atteinte isolée d’un compartiment
avec capital osseux tibial suffisant et absence de laxité articulaire
ligamentaire). Les prothèses tricompartimentaires sont indiquées
dans les atteintes des deux plateaux ou, même dans les atteintes
unicompartimentaires s’il existe un defect osseux important rendant
difficile la fixation d’une embase unicompartimentaire ou en cas
d’instabilité ligamentaire. Les prothèses contraintes sont de plus en
plus fréquemment utilisées dans ces indications car elles permettent
de faire abstraction de la balance ligamentaire souvent très difficile
à équilibrer dans ces indications.
Raideurs articulaires [1, 6, 8, 12]
Elles peuvent être isolées ou associées à une ou plusieurs autres
complications. Ces raideurs sont souvent favorisées par le traitement
initial de la fracture ; ce dernier (orthopédique ou ostéosynthèse
insuffisamment rigide) ne permettant pas une mobilisation précoce.
L’existence d’un cal vicieux est aussi un facteur fréquemment
rencontré en cas de raideur. La raideur peut aussi apparaître plus
tardivement de façon concomitante à l’apparition d’une arthrose
fémorotibiale. Celle-ci peut dériver d’une incongruence articulaire
par défaut de réduction initial, ou être la simple conséquence du
traumatisme chondral malgré une reconstruction osseuse
anatomique.
Pour essayer de dégager une orientation thérapeutique, il est
important de connaître l’état des cartilages articulaires, apprécié au
mieux par un arthroscanner.
PRÉSENCE D’UNE ARTHROSE FÉMOROTIBIALE
La mobilisation sous anesthésie et/ou une arthrolyse sont le plus
souvent vouées à l’échec avec retour plus ou moins rapide à l’état
initial. La mise en place d’une prothèse est plus favorable, mais cette
dernière n’est envisageable qu’après correction d’un éventuel cal
vicieux associé.
PAS OU PEU D’ARTHROSE FÉMOROTIBIALE
Une arthrolyse associée ou non à une libération du quadriceps
permet d’obtenir un gain important sur la course articulaire du
genou. Les résultats de ces libérations ne peuvent perdurer qu’au
prix d’une mobilisation passive et active dès le postopératoire.
L’utilisation d’orthèses motorisées facilite cette mobilisation
continue. De même, la réalisation de blocs antalgiques cruraux rend
cette rééducation précoce beaucoup plus confortable pour le patient.
Instabilités chroniques par atteinte
ligamentaire [6, 12]
LÉSIONS PÉRIPHÉRIQUES
Les lésions ligamentaires siègent le plus souvent du côté opposé à
l’enfoncement du plateau tibial. L’existence d’un cal vicieux ne fait
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qu’accroître l’instabilité et donc la déformation à chaque mise en
charge. Il est donc indispensable de corriger le cal vicieux avant
d’envisager, dans le même temps opératoire ou ultérieurement, une
ligamentoplastie.
De même, une lésion postérieure est souvent associée à un
recurvatum intratibial qu’il est nécessaire de corriger avant une
réparation capsuloligamentaire postérieure.
LÉSIONS DU PIVOT CENTRAL
Elles sont plus rares que les lésions ligamentaires périphériques et
se rencontrent surtout en cas de fracture spinotubérositaire avec
atteinte du massif des épines tibiales. Une rupture du ligament
croisé postéro-interne est parfois mal tolérée et nécessite une
ligamentoplastie. L’atteinte isolée du ligament croisé antérieur est
souvent peu symptomatique en elle-même et ne nécessite que
rarement une chirurgie.
Infections chroniques [1, 6, 10, 14]
Elles sont essentiellement le fait des fractures des plateaux tibiaux
ostéosynthésées. L’infection se manifeste le plus souvent de façon
précoce après la chirurgie avec une symptomatologie franche ne
posant pas de problème diagnostique. Dans certains cas, elle peut
être plus tardive avec un tableau clinique beaucoup plus fruste
donnant toute son importance à l’approche biologique, voire
scintigraphique. Le traitement adapté en fonction de la consolidation
ou non de la fracture et de l’importance de l’atteinte infectieuse
(infection sur ostéosynthèse, voire ostéoarthrite) passe le plus
souvent par l’ablation du matériel d’ostéosynthèse.
Si la fracture est consolidée, le pronostic est lié avant tout aux
conséquences de cette infection sur le cartilage articulaire.
Si la fracture n’est pas encore consolidée ou s’il s’agit d’une
pseudarthrose septique, se pose alors le problème d’une nouvelle
ostéosynthèse après l’ablation du matériel [9]. La mise en place d’un
fixateur externe est souvent la seule solution. Le développement de
fixateur externe hybride permet, pour les fractures métaphysaires,
d’éviter de ponter le genou. Le fixateur est laissé en place jusqu’à
l’assèchement du foyer. On peut alors envisager une nouvelle
ostéosynthèse avec greffe osseuse si nécessaire. Il faut également, en
présence d’un état tégumentaire très altéré, ne pas hésiter à effectuer
une couverture locale par un lambeau musculaire local
(gastrocnémien médial ou latéral).
Mais dans les deux cas, le geste chirurgical est toujours associé à
une antibiothérapie prolongée et adaptée à l’antibiogramme [11].
Parfois, l’infection est responsable de séquelles fonctionnelles
majeures pouvant nécessiter une nouvelle chirurgie non
conservatrice. Il s’agit, soit d’une arthrodèse fémorotibiale entraînant
une impotence partielle et un raccourcissement important du
membre, soit d’une prothèse totale plus ou moins contrainte mais
dont la mise en place peut être à l’origine d’un réveil infectieux [14].
Le choix doit faire intervenir plusieurs critères dont l’âge, l’état
général, l’autonomie du patient, mais aussi le capital osseux. En
effet, on peut toujours envisager une arthrodèse en cas de réveil
infectieux sur une prothèse où il persiste un bon capital osseux. À
l’inverse, en cas de defect osseux majeur, la consolidation de
l’arthrodèse est beaucoup plus aléatoire.

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