Encyclopédie Médico-Chirurgicale 15-840-B-10 (2004)

15-840-B-10

Examens d’imagerie dans la pathologie

lombaire dégénérative
J.-L. Drapé
F. Bach
H. Guerini
Résumé. – L’extrême fréquence et la faible corrélation clinique des anomalies du rachis lombaire dégénératif
S. Malan
détectées en imagerie compliquent l’interprétation des examens radiographiques. Le caractère dynamique et
L. Sarazin
la mise en charge du rachis fournissent des informations importantes mais restent encore l’apanage en
A. Chevrot
routine des seules radiographies. En cas de sténose canalaire, la tomodensitométrie reste l’examen de
référence pour faire la part entre les composantes compressives « molles » et osseuses ou calcifiées. Ces
dernières années, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) a permis de mieux comprendre les phénomènes
dégénératifs discaux et les anomalies associées osseuses. L’IRM est également une méthode d’imagerie non
invasive unique pour apprécier les éléments liquidiens (liquide céphalorachidien, épanchements et kystes
zygapophysaires, bursites interépineuses). Ces méthodes d’imagerie moderne ont fortement restreint les
indications de la discographie et de la saccoradiculographie. L’IRM est désormais l’imagerie de référence du
rachis opéré.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Canal rachidien ; Sténose ; Rachis ; Arthrose ; Spondylolisthésis

Introduction
Les anomalies détectées par les explorations d’imagerie du rachis
lombaire dégénératif doivent être interprétées avec grande prudence
en raison d’un faible parallélisme radioclinique. La grande fréquence
des anomalies discales et osseuses a été démontrée en
tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique
(IRM) dans de larges séries de patients asymptomatiques. Nous
détaillons dans un premier temps ces modifications rachidiennes
ainsi que leur retentissement sur la taille du canal rachidien
lombaire. Nous abordons ensuite l’imagerie de la hernie discale dont
l’interprétation a évolué ces dernières années. En effet, l’IRM a pris
de plus en plus d’importance dans l’imagerie des lomboradiculalgies
rebelles et la richesse des informations qu’elle fournit est bien
supérieure aux autres méthodes d’imagerie. Enfin, nous abordons
les difficiles problèmes posés par l’imagerie post-thérapeutique.

Figure 1 A, B. Aspects radiographiques de la discopathie dégénérative. Pincements

Rachis lombaire dégénératif des disques L3-L4, L4-L5, et L5-S1. En L5-S1, s’y associent les signes osseux de l’arth-
rose : sclérose des plateaux vertébraux, ostéophytose antérieure. En L4-L5, l’antélisthé-
sis de L4 sur L5 a une origine dégénérative due à l’arthrose interapophysaire posté-
DISCOPATHIE DÉGÉNÉRATIVE rieure.

¶ Radiographies standards
Le principal signe de dégénérescence discale est le pincement de
l’espace intersomatique, qui à l’étage lombaire est évalué par rapport
à la hauteur de l’espace intersomatique sus-jacent (Fig. 1, 2).
Le phénomène de « vide discal » [ 8 1 ] correspond à du gaz
intersomatique et apparaît sous la forme d’une image claire. Il est
J.-L. Drapé (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Adresse e-mail : jean-luc.drape@cch.ap-hop-paris.fr
F. Bach (Chef de clinique à la Faculté, radiologiste des hôpitaux de Paris)
H. Guerini (Chef de clinique à la Faculté, radiologiste des hôpitaux de Paris)
S. Malan (Chef de clinique à la Faculté, radiologiste des hôpitaux de Paris)
L. Sarazin (Attaché, radiologiste des hôpitaux de Paris)
A. Chevrot (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Service de radiologie B, centre hospitalier Cochin, Université Paris V, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,
75014 Paris, France.
observé dans 2 à 5 % des cas et témoigne de la présence d’azote
dans des fentes discales fissuraires ou dégénératives. Comme pour
les autres articulations, il est aussi souvent retrouvé chez les sujets
asymptomatiques. Ce signe radiologique est favorisé par les
discopathies à dégénérescence rapide et massive (chondropathies
microcristallines).
Les ostéophytes corporéaux antérieurs prolongent un coin du corps
de la vertèbre et se coudent vers le plateau vertébral adjacent. Ils
sont parfois horizontaux et sous-décalés par rapport au plateau
vertébral.
Comme pour l’arthrose périphérique, le pincement de l’espace
intersomatique est parfois accompagné d’une sclérose osseuse sous-
chondrale des plateaux vertébraux adjacents. La densité de la
sclérose est variable, ne dépendant pas uniquement de la

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Figure 2 Radiographies du rachis lombaire de face, cen-

trées sur les disques L4-L5 et L5-S1, rayon directeur in-
cliné. Ces clichés permettent de mieux étudier les deux der-
niers espaces intersomatiques, non « enfilés » lorsque le
rayon directeur est horizontal, de par leur inclinaison, et de
visualiser un éventuel pincement.

discopathie, mais également de l’état du cartilage hyalin des

plateaux et du tissu osseux, et a tendance à régresser lorsque la
discarthrose s’est stabilisée.

¶ Tomodensitométrie
La TDM est demandée dans l’exploration d’un canal lombaire rétréci
ou de radiculalgies, en cas de résistance au traitement médical.
Les contours des disques normaux suivent la forme des plateaux
vertébraux adjacents et apparaissent concaves en L3-L4, concaves
ou rectilignes en L4-L5, rectilignes ou convexes en arrière en L5-S1.
En cas de discopathie dégénérative, il existe au scanner un étalement
circonférenciel du disque par rapport aux plateaux vertébraux
adjacents. Ce débord circonférenciel du disque doit être distingué
des saillies discales focalisées avec conflit discoradiculaire.
Le gaz intrasomatique est plus souvent détectable en scanner qu’en
radiographies standards. Il peut parfois se propager dans l’espace
épidural antérieur (Fig. 3).
L’ostéophytose est le plus souvent circonférencielle. Elle est souvent
asymptomatique lorsqu’elle est antérieure. L’ostéophytose
corporéale postérieure peut en revanche rétrécir le canal lombaire,
et être responsable de radiculalgies par conflit ostéoradiculaire, ou
d’une symptomatologie de canal lombaire rétréci par sténose
centrale du canal.
La sclérose osseuse sous-chondrale est plus facile à apprécier sur les
reconstructions sagittales que sur les coupes axiales du fait de sa
distribution horizontale.

¶ Imagerie par résonance magnétique
Les coupes axiales sont souvent moins informatives que les coupes
axiales du scanner pour apprécier la discarthrose. C’est en revanche
sur les coupes sagittales d’IRM que la discopathie dégénérative se
manifeste le plus précocement, sous forme d’une diminution du
signal discal en pondération T2. L’hyposignal du disque, de degré
variable, peut apparaître avant le pincement. On note par ailleurs
une disparition de la fente intradiscale centrale, visible sous forme
d’un hypersignal T2 dans un disque normal.
Le gaz intrasomatique n’est visible que s’il est abondant, sous forme
d’un « vide » de signal dont l’aspect n’est pas spécifique, identique
à celui des calcifications.
L’ostéophytose, comme toutes les structures osseuses compactes, se
prête mal à l’analyse par IRM.
L’IRM permet, en revanche, l’étude des modifications de l’os sous-
chondral des plateaux vertébraux. Modic a décrit trois types de
modifications, qui semblent s’enchaîner dans le temps. Le type I
correspond à des remaniements œdémateux (hypersignal T2, et
hyposignal T1) (Fig. 4), le type II correspond à des remaniements
graisseux des plateaux (en hypersignal sur les séquences pondérées
en T1) et le type III à des remaniements fibreux (hyposignal T1 et
Figure 3 A, B, C, D. Discopathie dégénérative au scanner en coupes axiales (A, B),
reconstruction sagittale (C). Étalement circonférentiel disco-ostéophytique débordant
de la circonférence du plateau adjacent. Présence d’air dans les trois derniers espaces in-
tersomatiques, qui à l’étage L3-L4 s’est propagé en intracanalaire, dans l’espace épidu-
ral antérieur. L’air apparaît hypodense en tomodensitométrie et en hyposignal en ima-
gerie par résonance magnétique (D).
T2). Une relation entre des douleurs lombaires d’allure
inflammatoire et une discopathie congestive est possible.
¶ Discographie
Cet examen n’est pas pratiqué en routine dans l’exploration des
lombalgies. Il est réalisé dans un but thérapeutique, pour l’injection
de corticoïdes en intradiscal, préconisée par certaines écoles de
rhumatologie, pour le traitement des discopathies inflammatoires.
Lors de l’injection intradiscale du produit de contraste dans un
disque peu ou non dégénératif, on opacifie une cavité centrale,
correspondant anatomiquement au nucléus et en IRM à la fente
centrale visible en hypersignal T2.
Quand le disque devient dégénératif, cette cavité centrale disparaît,
et le produit de contraste fuit de façon irrégulière dans la périphérie
du disque, opacifiant parfois une éventuelle saillie ou « déchirure »

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Figure 4 A, B, C. Discopathie inflammatoire (Modic 1) en ima-

gerie par résonance magnétique, séquences sagittales T1, T2, et T1
après injection de gadolinium et suppression de graisse. Le spon-
gieux vertébral adjacent à la discopathie L5-S1 a un bas signal en
T1, un signal élevé en T2, et se rehausse après injection. Il s’agit de
discopathies évolutives, le plus souvent symptomatiques. Cet aspect
est souvent rencontré après une chirurgie discale ou une nucléolyse.
Il peut parfois poser un problème de diagnostic différentiel avec une
spondylodiscite.

Figure 5 Arthrose interapophysaire Figure 6 Arthrose interapophysaire

postérieure bilatérale. Coupe axiale tomo- postérieure. Coupe axiale tomodensitomé-
densitométrique en fenêtre osseuse. Pince- trique. Pincement articulaire et ostéophy-
ment articulaire, condensation osseuse tose. Présence d’un kyste articulaire posté-
sous-chondrale, géodes et ostéophytose. rieur gauche calcifié, développé dans le
canal, responsable d’un rétrécissement ca-
nalaire.

discale postérieure. De même, la fente centrale en hypersignal T2 en

IRM va disparaître lorsque le disque est dégénératif.

LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES DE L’ARC POSTÉRIEUR Figure 7 A, B. Arth-

rose interapophysaire posté-
¶ Arthrose zygapophysaire rieure. Clichés d’arthrogra-
L’arthrose interapophysaire postérieure est quasi constante après phie de face (A) et de trois
quarts (B). Opacification de
45 ans, et affecte au moins trois étages lombaires dans la moitié des
la capsule articulaire sous
cas. L’inclinaison des apophyses articulaires dans le plan frontal scopie avec injection intra-
explique que ces articulations soient difficiles à explorer sur le cliché articulaire d’un produit de
de face, et que l’arthrose postérieure soit mieux appréciée sur le contraste iodé. Cette opaci-
cliché de profil. C’est le scanner qui permet la meilleure appréciation fication est réalisée afin de
de l’arthrose interapophysaire postérieure, montrant les mêmes confirmer la bonne position
signes que pour n’importe quelle articulation (pincement articulaire, de l’aiguille en intra-
vide articulaire, condensation osseuse sous-chondrale, ostéophytes) articulaire, avant de réaliser
une infiltration de corticoï-
(Fig. 5). Il permet surtout d’évaluer le rétrécissement postérieur du des. La capsule apparaît de
canal et des récessus latéraux, et la détection de lésions des tissus grande taille, irrégulière,
mous associées à cette arthrose, tels les kystes articulaires siège de diverticules. Notez
postérieurs, qui proviennent de la synoviale articulaire et peuvent l’opacification d’un kyste
se développer dans le canal ou le foramen, entraînant une articulaire postérieur, déve-
radiculalgie (Fig. 6, 7, 8). loppé aux dépens de la cap-
sule, dans le canal.
¶ Maladie de Baastrup
Une néoarthrose interépineuse (Baastrup) avec apparition d’une
bourse interépineuse peut apparaître en cas de conflit entre les
apophyses épineuses, le plus souvent secondaire à l’association
d’une hyperlordose lombaire, d’un pincement discal, et d’une
instabilité intervertébrale. Les lésions dégénératives des épineuses
et la bourse sont mieux visibles sur les reconstructions sagittales du
scanner et surtout sur les coupes sagittales de l’IRM où la bourse
apparaît en hyposignal T1 et hypersignal T2.

CORRÉLATIONS IMAGERIE–ANATOMIE
La radiographie standard reste la technique d’imagerie la plus permettre une imagerie en position debout ou éventuellement
fréquemment utilisée pour l’investigation du rachis lombaire dynamique du rachis, et sa valeur diagnostique pour certaines
dégénératif, vu son faible coût, sa disponibilité, sa capacité de lésions telles que fractures et lésions lytiques ou condensantes. Les

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Figure 8 Arthrose interapophysaire postérieure. Coupe axiale en imagerie par ré-
sonance magnétique. Séquence pondérée en T2. 0stéophytose bilatérale, associée à un
épanchement articulaire droit, en hypersignal. Présence d’un kyste articulaire posté-
rieur droit, de signal liquidien, élevé en T2, communiquant avec l’articulation posté-
rieure droite. Le kyste se développe dans le canal, et est responsable d’un rétrécissement
canalaire.
signes radiologiques de la pathologie dégénérative de l’articulation
intersomatique vertébrale méritent d’être connus et confrontés aux
données fournies par l’IRM tout en gardant en mémoire le fait que
de nombreuses modifications radiologiques sont dépourvues de
signification clinique et de spécificité.
¶ Disque
Espace intersomatique
L’espace intersomatique normal est ouvert d’arrière en avant et son
épaisseur augmente de L1 à L5. [98] La hauteur du dernier espace
intervertébral présente plus de variations en rapport avec des
variations interindividuelles ou en rapport avec des troubles de la
segmentation de la charnière lombosacrée. [ 7 7 ] Un espace
intersomatique postérieur de L5-S1 d’une hauteur supérieure à
5 mm peut être considéré comme normal, tandis qu’une hauteur
inférieure à 3 mm est très fréquemment le reflet d’une
dégénérescence discale. [19] Enfin, les anomalies transitionnelles de
la charnière lombosacrée se traduisent par la présence d’un disque
d’épaisseur réduite, dont les plateaux vertébraux sont
habituellement parallèles, sans modification dégénérative
marginale. [75] La perte de hauteur de l’espace intersomatique est un
signe radiologique de l’ostéochondrose intervertébrale avancée dont
la détection et la quantification ne sont pas toujours aisées. [80, 98] Une
translation postérieure de la vertèbre sus-jacente liée à l’obliquité en
bas et en arrière du plan des articulations interapophysaires
(rétrolisthésis discogénique) est fréquemment observée dans les
discopathies sévères.
Vide discal
Les fractures intranucléaires observées au stade débutant de la
pathologie discale peuvent occasionnellement être remplies de gaz,
vraisemblablement de l’azote, dont l’apparition est secondaire aux
pressions négatives développées par les contraintes mécaniques. [82]
Ces fractures sont occasionnellement visibles en radiologie sous la
forme de plans radiotransparents linéaires ou ramifiés situés dans le
disque ou à la jonction discovertébrale.
Calcifications et ossifications
Les calcifications discales, périphériques ou centrales, et les
ossifications périphériques sont très fréquentes [16] (Fig. 9) et
vraisemblablement sans signification clinique. Les calcifications de
pyrophosphate calcique sont caractérisées par de fines striations
denses orientées selon le réseau fibreux. Les calcifications
d’hydroxyapatite, à contours nets et de densité homogène, se
différencient des ossifications par l’absence d’un cortex périphérique
et d’un réseau trabéculaire central.
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Appareil locomoteur
Figure 9 A, B. Calcifications discales. Coupes axiales tomodensitométriques en fe-
nêtre « osseuse ». Présence de calcifications discales denses idiopathiques, dans l’espace
intersomatique, chez un patient sans antécédent, n’ayant jamais eu d’infiltration in-
tradiscale. Il existe également des calcifications d’origine discale dans l’espace épidural
antérieur (A) et le foramen gauche (B). Ces calcifications peuvent être asymptomati-
ques, ou responsables de lomboradiculalgies inflammatoires, notamment lorsqu’elles
sont inflammatoires.
Les ossifications discales sont fréquentes. Elles prennent l’aspect de
surdensités linéaires parallèles à l’os sous-chondral séparées du
plateau par un liseré clair. Des ossifications plus focales se
développent souvent dans le voisinage de lésions érosives de la
plaque ostéochondrale.
¶ Os sous-chondral
La moelle et l’os sous-chondral présentent des modifications dont la
fréquence est largement sous-estimée en radiographie standard et
qui sont mieux détectées par la TDM et l’IRM. Les lésions osseuses
élémentaires consistent en une rupture de l’os sous-chondral
accompagnée d’érosions le plus souvent superficielles, et d’une
hyperostose dont l’extension au sein du corps vertébral varie. [2, 45, 67]
Cette hyperostose peut résulter d’un épaississement des travées
existantes, de la néoformation d’un réseau trabéculaire irrégulier, ou
encore d’ossification endochondrale active.
Les lésions élémentaires de la moelle osseuse consistent en un
remplacement de la moelle hématopoïétique par du tissu
fibrovasculaire jeune ou du tissu adipeux. [23] L’IRM met en évidence
ces trois altérations élémentaires de signal dans les territoires osseux
sous-chondraux qui présentent très fréquemment un certain degré
d’hyperostose en radiologie conventionnelle. Selon les descriptions
initiales de Modic [70, 71], le type 1 correspond à la présence de tissu
œdémateux dans le territoire sous-chondral (signal faible en
pondération T1, élevé en pondération T2 et T1 après contraste). Le
type 2 témoigne d’une involution graisseuse de la moelle (signal
élevé sur toutes les séquences, et faible à intermédiaire sur les
séquences avec suppression du signal de la graisse). Enfin, le type
3 est attribué de façon théorique (sans corrélation histologique) à
une fibrose peu vascularisée et une hyperostose marquée (signal
faible sur toutes les séquences). La signification clinique de ces
anomalies reste à élucider. Il a été montré que les discopathies
présentant une conversion graisseuse de la moelle sous-chondrale
sont plus fréquemment observées chez les patients peu
symptomatiques et que les discopathies avec « œdème sous-
chondral » sont observées chez les patients plus symptomatiques
présentant des phénomènes d’instabilité segmentaire intersomatique
lors de l’exploration radiologique dynamique.
¶ Berges articulaires
Les berges articulaires peuvent être le siège de modifications
réactionnelles à la pathologie discale. Les ostéophytes dits de
traction caractérisés par un point de départ situé à environ 2 à 3 mm
de l’angle vertébral et une orientation initialement horizontale
seraient secondaires à des phénomènes d’instabilité liés à la rupture
de l’anneau fibreux. Ils se verticalisent ensuite, pouvant entraîner
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Figure 10 Radiogra-
phie du rachis lombaire de
face : visibilité des interli-
gnes articulaires posté-
rieurs sagittalisés témoi-
gnant d’un canal lombaire
constitutionnellement
étroit.
une ankylose intersomatique. Leur importance clinique est réduite
vu la fréquence élevée de proliférations osseuses marginales dans
les rachis lombaires des sujets asymptomatiques. [7, 99]
Sténoses rachidiennes
constitutionnelles
Le canal lombaire est constitué de deux zones, centrale et latérale,
qui peuvent être étroites de manière constitutionnelle ou bien
acquise entraînant, à partir d’un certain degré de sténose, une
compression des éléments vasculonerveux. L’imagerie évalue les
éléments en cause, le degré de sténose, sa topographie et une
éventuelle composante dynamique.
STÉNOSES CONSTITUTIONNELLES
¶ Sténose centrale
La sténose constitutionnelle du canal central peut être liée à des
pédicules courts, des interlignes zygapophysaires trop sagittaux, des
corps vertébraux trop larges dans le sens antéropostérieur et des
arcs neuraux épais et allongés dans le sens craniocaudal. [73] Elle peut
être isolée ou entrer dans le cadre d’une dysplasie (achondroplasie
…). Elle se manifeste souvent au moment de l’apparition d’un
facteur secondaire surajouté de type dégénératif (discopathie,
arthrose zygapophysaire…).
Sur des clichés simples, on peut suspecter cette étroitesse canalaire
constitutionnelle :
– de profil, les pédicules courts entraînent un rétrécissement
antéropostérieur des foramens, une diminution de la distance entre
le mur vertébral postérieur et la racine du processus épineux ;
– de face, l’espace interlamaire paraît diminué, les interlignes
zygapophysaires paraissent trop bien visibles (sagittalisation)
(Fig. 10).
Le scanner permet une mesure précise du diamètre antéropostérieur,
au niveau du segment osseux (Fig. 11A, B). On considère comme
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15-840-B-10
Coupe 1
Coupe 2
Coupe 1
Disque
Coupe 2
Figure 11 A. Niveaux de coupes à utiliser pour réaliser les mesures d’un canal
lombaire constitutionnellement étroit (coupe 1) et secondairement rétréci
(coupe 2).
B. Mesure du diamètre antéropostérieur d’un canal lombaire constitutionnelle-
ment étroit.
C. Mesure surfacique d’un canal lombaire secondairement rétréci.
normal un diamètre de plus de 14 mm, une étroitesse « absolue »
pour une mesure inférieure à 12 mm ; entre les deux, on parle
d’étroitesse relative.
La saccoradiculographie n’a pas sa place dans le diagnostic simple
d’une sténose constitutionnelle. Elle peut éventuellement être
envisagée en préopératoire afin de démasquer des rétrécissements
secondaires accentués par la lordose en position debout.
¶ Sténose du récessus latéral
Le récessus latéral est une gouttière constituée d’éléments osseux
fixes où chemine la racine ; il est constitué, en avant, du corps
vertébral, en arrière, de la partie moyenne du massif articulaire et
en dehors, de la face médiane du pédicule. La racine chemine donc
le long de la face interne puis de la face caudale du pédicule. Ce
récessus latéral existe seulement dans 72 % des cas en L4 mais est
constant en L5 et en S1. [55] Au-dessus de L4, les racines ont un trajet
plus horizontal et n’empruntent guère cette gouttière. La notion de
sténose du récessus latéral n’a alors pas d’intérêt.
Les sténoses constitutionnelles du récessus latéral sont généralement
associées aux sténoses constitutionnelles du canal central. Le canal
lombaire prend, en cas de sténose du récessus latéral, un aspect
trifolié avec une gouttière dont le diamètre antéropostérieur est
réduit (3 à 4 mm). Les récessus latéraux peuvent être rétrécis de
manière asymétrique. Il est important de signaler qu’une étroitesse
des récessus peut se voir également en cas de canal central de taille
normale, et inversement. Il est impossible de détecter cette étroitesse
canalaire sur les clichés simples. La meilleure méthode d’analyse est
le scanner ou l’IRM.
 15-840-B-10 Examens d’imagerie dans la pathologie lombaire dégénérative Appareil locomoteur

Figure 12 A. Imagerie par résonance ma-

gnétique (IRM) ; coupes sagittales pondé-
rées en T2 : rétrécissements canalaires éta-
gés en rapport avec des débords discaux et
une hypertrophie articulaire postérieure.
B. IRM ; coupes axiales pondérées en T2 : le
rétrécissement canalaire est majeur en rap-
port avec une hypertrophie arthrosique pos-
térieure, un épaississement des ligaments
jaunes et un débord discal global.
C. Myélo-IRM correspondante démontrant
bien le caractère serré des sténoses.

¶ Sténoses du foramen intervertébral

Figure 13 A. Discopa-
Le foramen intervertébral peut être divisé en deux parties : thies étagées avec an-
télisthésis d’origine
– une partie craniale fixe, constituée par la face postérieure du corps dégénérative de L3 sur
vertébral en avant, en haut par le pédicule et en arrière par les faces L4 avec sténose cana-
antérieures de l’isthme et la partie supérieure de l’articulaire. Les laire serrée.
racines passent normalement à l’abri de ce canal fixe ; B. Coupe axiale pon-
dérée en T1 dans l’axe
– la partie mobile, caudale du foramen constitue la partie la plus du disque L3-L4 mon-
latérale du défilé discoarticulaire, où on retrouve en avant le disque, trant bien la sténose
en arrière l’articulation zygapohysaire. serrée, conséquence du
Les sténoses constitutionnelles sont systématiquement en rapport glissement antérieur
symétrique des articu-
avec une brièveté constitutionnelle des pédicules et se retrouvent
laires postérieures sus-
toujours dans le cadre de sténoses canalaires constitutionnelles. Les jacentes.
foramens sont donc rétrécis dans le sens antéropostérieur et comme
pour le canal central, sont le lit d’une sténose cliniquement
significative dès l’apparition de phénomènes dégénératifs
secondaires. On peut suspecter cette sténose sur les clichés simples
de profil en mettant en évidence des foramens aplatis d’avant en
arrière. On peut également estimer ce rétrécissement sur les coupes
sagittales de l’IRM ou les reconstructions d’un scanner
multibarrettes.

STÉNOSES ACQUISES

¶ Sténose centrale
La sténose constitutionnelle est généralement globale contrairement
à la sténose acquise qui est surtout segmentaire avec essentiellement
en cause le segment mobile discoarticulaire, (respectant le segment
corporéopédiculaire). Elle peut évidemment survenir sur des canaux
constitutionnellement étroits. Celui-ci décompense d’autant plus
facilement chez ces derniers qu’il existe très peu de graisse épidurale
(celle-ci servant d’amortisseur dans un canal normalement
constitué). Les éléments responsables sont donc d’une part les
disques dégénératifs bombants, les ligaments jaunes hypertrophiés
voire calcifiés, les kystes ou plus souvent l’hypertrophie articulaire
postérieure dégénérative, les ostéophytes antérieurs ou postérieurs
(Fig. 12). Le scanner est plus performant pour l’analyse des causes osseuses
Un spondylolisthésis dégénératif, souvent associé, peut être de rétrécissement, il permet aussi très bien l’analyse des éléments
responsable ou bien majorer un rétrécissement canalaire (Fig. 13). mous. En revanche l’absence de contraste avec le sac dural rend
Le spondylolisthésis par lyse isthmique entraîne plutôt, un parfois ce dernier difficile à analyser. Le sac dural est parfaitement
élargissement du canal par allongement de l’isthme, du moins au analysé en IRM sur les séquences sagittale et axiale pondérées en
début (Fig. 14). T2, le liquide céphalorachidien étant blanc par rapport aux autres
Tous ces éléments sont facilement identifiés grâce au scanner et/ou structures. On met donc ainsi parfaitement en évidence les
l’IRM. empreintes responsables de sténoses étagées. Par rapport à la

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 Appareil locomoteur Examens d’imagerie dans la pathologie lombaire dégénérative
Figure 14 Lyse isthmique bilatérale responsable d’un antélisthésis de L5 sur S1.
Contrairement au spondylolisthésis dégénératif, le canal est souvent initialement
élargi.
Figure 15 A. La saccoradiculographie analyse
mal les étages sous L3-L4 en raison du blo-
cage de la colonne opaque par les sténoses sé-
vères.
B, C. Imagerie par résonance magnétique
(IRM) ; coupes sagittales pondérées en T2 (A)
et sur la myélo-IRM (B) : les rétrécissements
étagés L3-L4 et en L4-L5 sont en revanche
bien analysés.
sténose constitutionnelle, il est plus difficile de mesurer le
rétrécissement d’une sténose canalaire acquise (Fig. 15).
Contrairement à la sténose constitutionnelle, il ne faut pas mesurer
le rétrécissement du canal osseux constant chez celle-ci mais plutôt
celui du sac dural. Ce rétrécissement peut être multifactoriel,
d’origine antérieure, postérieure ou bien latérale. La méthode de
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Figure 16 A, B. Saccoradiculographie en position assise (A) puis debout (B) : le ré-
trécissement canalaire L4-L5 est « démasqué » en position debout.
C. La myélo-imagerie par résonance magnétique réalisée jambe en extension est
bien corrélée avec la saccoradiculographie réalisée en position debout.
mesure la plus logique paraît donc l’estimation de la surface du sac
dural au maximum du rétrécissement. La surface d’un sac dural
normal est supérieure à 100 mm3, un rétrécissement est significatif
lorsque la surface est inférieure à 80 mm3 (Fig. 11C). L’estimation
du rétrécissement et de la surface du sac se fait le plus souvent
visuellement et les mesures sont rarement réalisées. De plus, cette
dernière est imparfaite car elle s’effectue sur un examen (IRM ou
TDM) réalisé en décubitus.
Seule la saccoradiculographie permet une étude dynamique,
démasquant parfois les sténoses significatives, uniquement visibles
en position debout (lordose). Cependant, grâce au scanner et à
l’IRM, cet examen invasif n’est actuellement diagnostique qu’en cas
de symptomatologie inexpliquée ou de matériel chirurgical gênant.
La saccoradiculographie reste toutefois indispensable pour certaines
équipes chirurgicales en préopératoire d’un canal lombaire rétréci
afin de ne pas omettre de traiter un étage où le rétrécissement ne
serait visible qu’en position debout. Elle estime l’importance du
rétrécissement canalaire (empreinte antérieure, postérieure) et
permet de visualiser un refoulement, un élargissement (signe du
« tromblon ») ou une amputation radiculaire en cas de conflit
radiculaire. Le myéloscanner, effectué en décubitus, n’a que peu
d’intérêt à nos yeux.
Des tentatives ont été effectuées afin de recréer une lordose proche
de la position debout en TDM ou IRM (TDM en procubitus, myélo-
IRM avec jambes en extension). Ces examens sont en cours
d’évaluation mais ne paraissent pas actuellement aussi sensibles que
la saccoradiculographie (Fig. 16).
Il existe des IRM dédiées pour l’étude du rachis en charge, de
diffusion encore confidentielle.
¶ Sténoses latérales
Rétrécissement du défilé discoarticulaire
Le défilé discoarticulaire est limité en avant par le bord
postérolatéral du disque, en arrière par le processus articulaire
supérieur. [73] C’est dans ce défilé que la racine se sépare du sac dural
et va s’engager dans le récessus. Le défilé discoarticulaire est un
segment mobile, la paroi antérieure saille en arrière lors de
l’extension du rachis tandis que la paroi postérieure saille en avant ;
le phénomène inverse se produit lors de la flexion. On distingue :
– les sténoses antérieures en rapport avec une discopathie (saillie
focale postérolatérale, débord circonférentiel) ou avec un processus
ostéophytique qui représentent les deux étiologies les plus
fréquentes ;
– les sténoses postérieures secondaires à une hypertrophie
arthrosique zygapophysaire qui sont fréquentes et souvent associées
à une discopathie [14] ;
 15-840-B-10 Examens d’imagerie dans la pathologie lombaire dégénérative
Figure 17 Tomodensitométrie. Sténoses acquises des récessus latéraux en rapport
avec une arthrose interapophysaire postérieure.
Figure 18 Tomodensitométrie. Sté-
nose canalaire en rapport avec un kyste ar-
ticulaire postérieur entièrement calcifié
faisant saillie dans le défilé discoarticulaire
à gauche.
– les rétrécissements secondaires à un kyste synovial développé aux
dépens du récessus synovial supéromédial de l’articulation qui
refoule le ligament jaune (Fig. 17). Ils sont systématiquement
secondaires à une articulation dégénérative. L’intérêt de leur
diagnostic par TDM ou IRM est qu’ils sont facilement accessibles à
des infiltrations articulaires postérieures permettant dans environ
50 % des cas de les faire disparaître ou de diminuer leur taille, et
ainsi de soulager le patient [78] ;
– par spondylolisthésis dégénératif (cf. supra Sténoses du récessus
latéral).
Rétrécissements acquis du récessus latéral [28]
Ils peuvent survenir sur récessus normal ou déjà
constitutionnellement étroit. Ils sont difficiles à quantifier en
imagerie. La seule façon d’affirmer la culpabilité d’un bourrelet
discal ou disco-ostéophytique est en fait de mettre en évidence un
œdème de la racine comprimée. Ce dernier peut être éventuellement
identifié sur une IRM ou une saccoradiculographie montrant un
élargissement de la racine et le fameux signe du « tromblon », seul
capable d’affirmer la souffrance radiculaire.
Ces sténoses du récessus latéral peuvent être d’origine :
– antérieure, secondaires à un bourrelet discal dégénératif ou
disco-ostéophytique ;
– postérieure, secondaires à une arthrose zygapophysaire
(processus articulaire cranial) (Fig. 18) ;
– ou secondaires à un spondylolisthésis dégénératif qui peut
entraîner ou aggraver une sténose du récessus latéral. En effet, le
glissement vers l’avant de l’arc neural fait avancer l’articulaire
caudale de la vertèbre sus-jacente dans le récessus latéral et le défilé
discoarticulaire, entraînant un rétrécissement de ces deux éléments.
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Appareil locomoteur
Figure 19 Imagerie par résonance
magnétique. Coupe axiale pondérée en T2.
Rétrécissement foraminal gauche par os-
téophytose foraminale antérieure et impor-
tante hypertrophie articulaire postérieure.
Figure 20 Rétrécissement foraminal
en rapport à la fois avec le pincement dis-
cal et l’antélisthésis de L5 sur S1.
Ce rétrécissement peut être bilatéral, si le glissement antérieur est
symétrique ou unilatéral en cas de glissement rotatoire. [51]
Sténoses foraminales
Elles peuvent être de trois sortes :
– le syndrome de Crock [22] qui correspond à une compression de la
racine entre la face caudale du pédicule et la pointe de l’articulaire
sous-jacente. Il est secondaire à un pincement discal qui affaisse le
pédicule ;
– par hypertrophie arthrosique de l’articulaire supérieure (Fig. 19).
Ce cas se voit le plus souvent en cas d’hyperlordose entraînant une
surpression sur les articulaires postérieures ;
– par spondylolisthésis, dégénératif ou par lyse isthmique (Fig. 20).
On retrouve, dans les deux cas, une diminution de la hauteur et du
diamètre antéropostérieur des foramens. Par lyse isthmique, un
nodule de Gill peut aussi contribuer à rétrécir le foramen. Par
listhésis dégénératif, une arthrose postérieure et une discarthrose
peuvent s’ajouter.
On estime au mieux ces rétrécissements foraminaux sur les coupes
axiales et surtout parasagittales de l’IRM ou les reconstructions d’un
[31] scanner multibarrettes.
Hernie discale
Le traitement médical de la sciatique aboutit à une guérison clinique
chez 90 % des patients. De nombreuses séries ont montré en
 Appareil locomoteur Examens d’imagerie dans la pathologie lombaire dégénérative 15-840-B-10

Figure 21 Évolution sous traitement médical d’une her-

nie discale L5-S1.
A. Coupe d’imagerie par résonance magnétique sagittale
T1 avec injection de gadolinium.
B. Contrôle 3 mois plus tard montrant la quasi-
disparition de la hernie malgré un volume initial consi-
déré comme important.

imagerie la régression de la saillie discale au bout de plusieurs

semaines ou mois (Fig. 21). Le terme de « hernie discale » comprend
d’ailleurs non seulement un peu de matériel discal, mais aussi
souvent un hématome, une réaction granulomateuse, des fragments
de ligament ou de plaque cartilagineuse arrachés lors du
traumatisme. [17, 18, 30] Le terme de « tuméfaction d’origine discale »
serait plus descriptif et approprié en imagerie, mais par habitude,
nous gardons la dénomination usuelle de hernie discale.

TECHNIQUES D’IMAGERIE

¶ Radiographies standards
Les radiographies restent la première étape de toute imagerie et sont
généralement pratiquées après un délai de 2 ou 3 semaines. Leur
apport diagnostic est faible car le diagnostic clinique d’une sciatique
discale typique est fiable. [49] Les signes de discopathie dégénérative
sont inconstants et peu spécifiques. Les signes indirects, comme un
bâillement électif ou une attitude antalgique, sont d’une utilité
relative.
Elles doivent comporter un grand cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral
de de Sèze et un cliché de profil de l’ensemble du rachis lombaire.
En fonction de la morphologie, le bilan est complété par un cliché
de face centré sur la charnière lombosacrée. Les clichés de trois
quarts et les incidences dynamiques n’ont pas d’indication à ce
stade. Les radiographies recherchent :
– une pathologie grave (infection, tumeur lombosacrée ou du
bassin) ;
– un cadre anatomique particulier (sténose canalaire, anomalie de
la statique rachidienne en charge, anomalie de la charnière
lombosacrée, spondylolisthésis, dystrophie de croissance) (Fig. 22). Figure 22 Anomalie de la charnière lombosacrée (sacralisation de L5).
Dans la lombosciatique commune, aucune autre imagerie n’est
nécessaire au cours des premières semaines. lombosacré est possible (Fig. 23). Les coupes axiales et sagittales sont
ensuite extraites de l’acquisition. L’injection de produit de contraste
¶ Imagerie en coupe iodé n’est plus réalisée en routine en raison de la meilleure
résolution en contraste des scanners récents et des risques inhérents
Le recours à une imagerie complémentaire se fait précocement
aux injections iodées. Le double fenêtrage (parties molles et osseux)
devant une atypie clinique faisant craindre une autre pathologie
reste nécessaire.
(épidurite néoplasique ou infectieuse) ou devant des signes cliniques
de gravité (syndrome de la queue de cheval, radiculalgie paralysante IRM
ou hyperalgique) (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation
en santé [ANAES]). Elle est également indiquée en cas de mauvaise L’IRM fournit une étude complète du rachis lombosacré et du
réponse au traitement médical bien conduit pendant 6 à 8 semaines contenu du sac dural (cône médullaire et racines de la queue de
et avant un geste percutané (infiltration épidurale ou foraminale) ou cheval). L’examen comprend au moins des coupes sagittales
chirurgical. Une imagerie préalable est alors nécessaire afin de pondérées en T1 et T2, et des coupes axiales pondérées en T2
confirmer l’existence d’un conflit radiculaire et de préciser son orientées sur les données cliniques et les coupes sagittales.
niveau exact. L’IRM est l’examen fournissant le plus d’informations, L’injection de gadolinium n’est pas faite en routine. Une injection
à la fois sur le conflit radiculaire mais aussi sur l’état de est parfois nécessaire devant une grosse racine pour éliminer un
dégénérescence du disque et des plateaux adjacents. Cependant, schwannome, en cas de polyradiculalgies inexpliquées et si une
pour une prise de décision dans le cadre d’une radiculalgie, la TDM pathologie intradurale est découverte.
suffit le plus souvent à donner l’information strictement nécessaire.
Artefacts
Tomodensitométrie En TDM, il peut y avoir une perte du rapport signal sur bruit en
Avec les derniers scanners multibarrettes et à acquisition spiralée, raison de l’épaisseur des tissus traversés, en particulier à hauteur
l’examen scanographique n’est plus limité aux trois derniers disques du disque L5-S1 chez les patients obèses. Ces patients doivent être
lombaires et l’acquisition volumique de l’ensemble du rachis explorés de préférence en IRM.

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 15-840-B-10 Examens d’imagerie dans la pathologie lombaire dégénérative Appareil locomoteur

Figure 23 Reconstruc- Figure 25 La recons-

tion sagittale en tomodensi- truction axiale dans le plan
tométrie multibarrette éten- du disque à partir d’une ac-
due de T11 à S3 à partir quisition volumique permet
d’une acquisition volumi- de passer dans le plan des
que. disques les plus obliques.

Artefact de volume partiel présent à la fois en TDM et en IRM : il est

dû à une moyenne des densités ou des signaux d’une petite hernie
avec du tissu environnant (souvent de la graisse épidurale) contenus
dans la même coupe. Cet artefact est réduit avec des coupes plus
fines et est moins gênant maintenant avec la réalisation systématique
de coupes perpendiculaires qui permettent de redresser le
diagnostic.

RÉSULTATS

Figure 24 Coupe
d’imagerie par résonance
magnétique axiale pondérée
T2 asymétrique sur sco-
liose. Pseudodébord discal
foraminal et extraforaminal
gauche de bas signal (flè-
ches).
Les artefacts de durcissement du rayonnement X en TDM sont dus
à la présence de massifs articulaires postérieurs hypertrophiques et
denses. Ils empêchent une estimation fiable des densités des
structures intracanalaires.
La visualisation des racines intrathécales est impossible en TDM
sans associer une injection intradurale de produit de contraste
(myéloscanner). Ce dernier type d’exploration n’est plus pratiqué
en routine depuis l’accessibilité de l’IRM.
Coupe asymétrique (positionnement, scoliose) : les coupes axiales TDM
ou IRM peuvent faire évoquer à tort une hernie foraminale (Fig. 24).
Ce piège peut être évité en TDM par la reconstruction de coupes
axiales en double obliquité, compensant l’inclinaison rachidienne.
En cas de scoliose, le recours à la myélo-IRM ou à la
saccoradiculographie peut être nécessaire.
Obliquité discale trop importante : cet artefact ne pose plus de
problème en TDM depuis l’acquisition volumique de l’ensemble du
rachis lombaire sur une acquisition spiralée. Les coupes axiales
peuvent être reformatées parfaitement dans le plan des disques les
plus inclinés (Fig. 25).
Nous regroupons les deux méthodes d’imagerie en raison de la
grande similitude des anomalies morphologiques discales en TDM
et en IRM. Le but essentiel de ce type d’imagerie est de confirmer
l’existence d’un conflit radiculaire et de déterminer son niveau
précis. Le deuxième but était la recherche d’une « exclusion de
fragment », classique contre-indication à la chimionucléolyse,
actuellement indisponible.
¶ Conflit radiculaire
Le siège du conflit dépend de la taille et de la topographie de la
saillie discale. Le conflit peut intéresser le sac dural, les émergences
radiculaires, une racine dans le récessus latéral ou la racine sus-
jacente dans un foramen. Il faut rechercher le signe essentiel
constitué par un recul net de la racine sur les coupes axiales par
rapport à la racine controlatérale (Fig. 26). [42, 56, 61] L’asymétrie de
taille radiculaire est un signe de moindre valeur et peut être due à
un kyste radiculaire ou une anomalie d’émergence radiculaire. La
racine peut présenter des phénomènes inflammatoires bien mis en
évidence en IRM après une injection intraveineuse de gadolinium
(Fig. 27). Parfois la racine comprimée n’est plus visible et est
assimilée avec la saillie discale (Fig. 28A).
¶ Canal rachidien
La morphologie et la taille du canal doivent toujours être évaluées
comme nous le verrons dans le chapitre des sténoses canalaires. La
TDM et l’IRM permettent toutes deux une estimation d’une sténose
centrale ou latérale qui reste cependant faite en décubitus dorsal.
¶ Hernie discale
Morphologie
Les coupes axiales sont indispensables pour différencier un simple
bombement discal, correspondant à un débord global et
concentrique du disque au-delà des limites des plateaux vertébraux
sans rupture de la courbure discale, d’une hernie. Le bombement
discal s’associe à un pincement intersomatique et est fréquent chez
les patients asymptomatiques. [61]

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 Appareil locomoteur Examens d’imagerie dans la pathologie lombaire dégénérative 15-840-B-10

Figure 26 Conflit radi- Figure 28 Morpholo-

culaire. A. Coupe d’image- gie de deux hernies discales
rie par résonance magnéti- postérolatérales gauches.
que (IRM) axiale T2 avec Coupes axiales d’imagerie
saillie discale médiane par résonance magnétique
L4-L5 sans signe de conflit T1.
radiculaire. Les racines in- A. Base d’implantation
trathécales L5 (flèches) ne large encore appelée
sont pas refoulées. B. Coupe protrusion discale.
IRM axiale T2 avec saillie B. Base d’implantation
discale postérolatérale gau- étroite ou extrusion
che L5-S1 et conflit radicu- discale, serait plus vo-
laire S1 gauche. La racine lontiers symptomati-
est franchement reculée (flè- que.
che).

Figure 27 Coupe
d’imagerie par résonance
magnétique axiale T1 de
L4-L5 après injection de ga-
dolinium et suppression de
la graisse. Rehaussement
intense au niveau du conflit
radiculaire L5 gauche (flè-
che).
Figure 29 Hernie dis-
cale latérale L4-L5 gauche
(flèche) responsable d’une
cruralgie. Coupe axiale to-
modensitométrique.

En cas de saillie focale du débord postérieur du disque, le terme de

hernie discale est souvent employé. Ce terme est mal adapté car il
peut comporter des anomalies morphologiques cliniquement
asymptomatiques. [42, 61, 66, 68] Les coupes axiales déterminent la base
d’implantation large ou étroite de la saillie discale et le siège du
conflit médian, postérolatéral, foraminal ou extraforaminal [35]
(latéral) (Fig. 28). Le conflit est dans trois quarts des cas en
postérolatéral, entre la ligne médiane renforcée par l’insertion du bascule ou de façon paradoxale une sciatique unilatérale, et un
syndrome de la queue de cheval en cas de hernie volumineuse de
ligament longitudinal postérieur et l’orifice médial du trou de
constitution rapide.
conjugaison. Le conflit intéresse alors la face antérieure de
l’émergence radiculaire du fourreau dural dans les récessus latéraux. La fréquence des hernies latérales, de l’ordre de 5 %, paraît plus
La taille du débord discal est rarement mesurée mais peut être élevée depuis l’imagerie en coupe. [21, 25, 58] La radiculalgie peut être
différente de celle induite par une hernie postérolatérale du même
appréciée de façon relative en pourcentage par rapport à la taille du
disque : si la hernie monte dans la moitié proximale du foramen, le
canal. [66]
ganglion spinal de la racine sus-jacente est comprimé. Une hernie
Les hernies médianes sont souvent asymptomatiques et ne comptent foraminale L4-L5 est alors responsable d’une cruralgie (Fig. 29). Les
environ que pour 10 % des hernies discales lombaires (Fig. 26A). [53] hernies foraminales peuvent faire discuter un schwannome ou une
Elles peuvent se manifester par des lumbagos, une sciatique à autre masse épidurale, dont le rehaussement décelé après injection

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 15-840-B-10 Examens d’imagerie dans la pathologie lombaire dégénérative
Figure 30 Hernie discale L4-L5. Cette coupe d’imagerie par résonance magnéti-
que sagittale T2 apprécie particulièrement bien l’extension en hauteur qui reste modé-
rée. Noter le bas signal habituel de la saillie discale. Le cerne périphérique continu de
bas signal (flèche) serait en faveur d’une intégrité du ligament longitudinal postérieur.
Figure 31 Reconstruc-
tion sagittale à partir d’une
acquisition volumique to-
modensitométrique. Les fo-
ramens sont parfaitement
étudiés avec la visibilité de
la racine (flèches) et de la
graisse périradiculaire.
intraveineuse de produit de contraste en IRM permet d’éviter la
réalisation d’un discoscanner. Il y a généralement un élargissement
circonférentiel du foramen en cas de schwannome. Une érosion
osseuse trompeuse du récessus latéral peut accompagner certaines
hernies migrées et prêter à discussion avec l’érosion d’un
schwannome. [101] Le granulome inflammatoire résorbant le matériel
discal entraîne probablement cette réaction osseuse.
Les coupes sagittales directes d’IRM ou de reconstruction de scanner
précisent l’extension ascendante ou descendante du débord discal,
qui doit être chiffrée par rapport au plateau vertébral le plus proche.
La plupart des hernies discales sont en face de l’espace
intersomatique (Fig. 30). La tuméfaction discale ne dépasse pas en
général le plan passant par la mi-hauteur du pédicule vertébral,
zone de rétrécissement relatif du canal rachidien. [53] C’est un moyen
de déterminer le disque d’origine d’une tuméfaction discale migrée.
Dans les foramens, cette extension est appréciée sur les coupes
sagittales (Fig. 31). Dans les formes extraforaminales, les coupes
sagittales sont difficilement interprétables et peuvent être complétées
par des coupes coronales.
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Appareil locomoteur
Figure 32 Hernie discale s’accompagnant d’un hématome épidural.
A. Coupe d’imagerie par résonance magnétique sagittale T2 montrant une tumé-
faction en « larme » rétrocorporéale de signal plus intense que le disque en T1 et
en T2 (flèche).
B. Le contrôle 1 mois après montre une régression très rapide de l’hématome (flè-
che).
Nature de la hernie discale
La hernie discale apparaît en fait souvent constituée de plusieurs
composantes, dont le matériel discal proprement dit n’est pas
toujours prédominant. Le tissu discal présente une densité moyenne
de 70 unités Hounsfield (UH) en TDM et est généralement de bas
signal en T1 et T2 sur les coupes IRM (Fig. 30). La distinction entre
le débord discal et le sac dural peut être difficile en T1. En phase
aiguë, le débord est parfois de signal intense en T2. Certains auteurs
évoquent une composante hémorragique associée à une lésion
discale. [17, 18, 30] (Fig. 32). Des hématomes isolés du ligament
longitudinal postérieur ont été également rapportés. L’IRM est la
meilleure méthode d’imagerie pour approcher ce diagnostic devant
un comportement particulier du signal (intense en T1 pour
l’hématome, liquidien en T2 en cas de forme kystique) et une
morphologie particulière en « larme » rétrocorporéale. [6, 30, 34] Un
rehaussement périphérique est fréquemment mis en évidence après
injection intraveineuse de gadolinium (Fig. 27). Il peut s’agir d’un
granulome de résorption en périphérie et/ou de plexus veineux
épiduraux dilatés, en particulier en association avec une sténose
canalaire. Cette composante « vasculaire » est confondue avec
l’ensemble de la tuméfaction discale sur les explorations TDM et
IRM non injectées en routine.
Une composante gazeuse est rarement mise en évidence. Elle est
généralement associée à un vide discal de l’espace intersomatique
voisin. [4, 38] L’image de gaz épidural peut aussi être isolée, sans
hernie discale. Cette bulle peut se révéler compressive et être
responsable d’une radiculalgie. Elle est très facilement détectée en
TDM (densité très négative), alors qu’en IRM, elle peut être
confondue avec du matériel discal dégénératif (Fig. 33).
Dans environ un tiers des hernies discales L4-L5 et L5-S1, un defect
osseux localisé du plateau vertébral en regard de la hernie est
retrouvé avec de façon plus inconstante un fragment osseux
associé. [53] Ces lésions osseuses sont le reflet de la pathogénie
traumatique de la hernie avec un arrachement osseux de l’insertion
des fibres de Sharpey. [11] Il peut être très difficile de distinguer le
débord d’un disque dégénératif, de bas signal, de celui d’un
ostéophyte en IRM. [96] Les ostéophytes ont un signal variable en
IRM, allant de celui de l’os spongieux (graisseux) à un bas signal
sur toutes les séquences. Ce problème est plus fréquent à l’étage
cervical et la TDM reste le meilleur examen pour faire la part des
deux éléments. Les hernies calcifiées sont en général d’anciennes
hernies. Les hernies discales traitées par injection intradiscale
d’Hexatrionet (hexacétonide de triamcinolone) comportent
 Appareil locomoteur Examens d’imagerie dans la pathologie lombaire dégénérative
Figure 33 Coupe axiale
(A) et reconstruction sagit-
tale (B) tomodensitométri-
que ; coupe axiale d’image-
rie par résonance magné-
tique pondérée T2 (C).
Bulle gazeuse épidurale (flè-
che) associée à un vide dis-
cal (tête de flèche noire) et à
une saillie discale intraca-
nalaire (tête de flèche blan-
che).
Figure 34 Hernie dis-
cale calcifiée avec infiltra-
tion intradiscale d’Hexa-
trionet.
fréquemment des calcifications massives qui peuvent s’accompagner
de récidive sciatique (Fig. 34).
Les hernies marginales sont une variété de hernies intraspongieuses
au niveau de la ligne de fusion entre la plaque cartilagineuse et le
listel marginal. Elles empêchent la fusion du listel avec le corps
vertébral. Les hernies marginales antérieures sont considérées
comme asymptomatiques, bien que cela reste à prouver. Les hernies
marginales postérieures peuvent être isolées ou associées à une
hernie discale dont elles favorisent la survenue (Fig. 35). [52] Dans la
moitié des cas, elles sont associées à d’autres signes de dystrophie
de croissance. L’arrachement du listel marginal est mieux vu sur les
reconstructions sagittales de TDM. [68]
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15-840-B-10
Figure 35 A, B. Hernie
discale marginale posté-
rieure avec absence de fu-
sion du listel au corps verté-
bral (flèche). Coupes axiales
tomodensitométriques.
Y a-t-il des facteurs prédictifs évolutifs ?
Rapports avec le ligament longitudinal postérieur : depuis
longtemps, l’imagerie a été utilisée pour essayer de préciser les
rapports de la tuméfaction discale avec le ligament longitudinal
postérieur. Cette tentative reste difficile et souvent hasardeuse.
L’intérêt pratique est moindre depuis la disparition de la
chimionucléolyse. De plus, la sémantique employée est souvent
confuse et d’origine chirurgicale (extrusion, fragment discal libre,
exclusion), peu adaptée à l’imagerie. [12, 54]
Les critères d’une hernie extruse, avec perforation du ligament
longitudinal postérieur, reposent en TDM et en IRM sur la
morphologie (base d’implantation étroite) et la taille de la hernie
(plus des trois quarts du canal) (Fig. 28). [53, 72] La disparition de la
lame graisseuse qui est normalement interposée entre la hernie et le
ligament jaune serait en faveur de la rupture ligamentaire. [64] La
présence d’un cerne de bas signal autour de la tuméfaction discale
en IRM serait en faveur d’une intégrité du ligament longitudinal
postérieur (Fig. 30). [37, 46] Mais les valeurs prédictives positives
restent inférieures à 75 %. L’aptitude de l’IRM à préciser le caractère
contenu d’une hernie discale et sa situation sous- ou
extraligamentaire reste donc imparfaite. [94]
Un « fragment exclu » (ou séquestré) est évoqué en TDM et en
IRM [62] devant une solution de continuité entre le disque et le
fragment directement sur les coupes sagittales et indirectement sur
les coupes axiales. [29, 63] Ces signes directs d’exclusion font le plus
souvent défaut et il n’existe qu’un faisceau de probabilité. Ainsi, une
hernie discale a d’autant plus de risque d’être exclue qu’elle est
volumineuse (plus des trois quarts du canal) et plus éloignée de
12 mm en caudal et de 6 mm en cranial (Fig. 36). [26, 27, 72] L’IRM
fournit des arguments supplémentaires devant un signal élevé en
T2 du fragment (Fig. 37), différent de celui du disque d’origine, mais
pouvant aussi correspondre à un hématome épidural si le signal est
aussi intense en T1, et une prise de contraste périphérique complète
après injection de gadolinium (Fig. 38). [43, 63, 107] Les études portant
sur l’imagerie des hernies séquestrées restent rares et portent sur de
faibles effectifs. Ce type de lésion n’implique pas de chirurgie le plus
souvent car il évolue généralement bien sous traitement médical. [47,
48, 65, 88, 89, 97]
De toute façon, l’intérêt pratique de ce diagnostic,
notamment pour choisir les indications de la chirurgie discale, reste
à démontrer.
13
 15-840-B-10 Examens d’imagerie dans la pathologie lombaire dégénérative
Figure 36 Hernie dis-
cale L4-L5 avec migration
descendante de plus de
12 mm (flèche). Recons-
truction sagittale en tomo-
densitométrie.
Figure 37 Hernie dis-
cale L2-L3 exclue. Coupe
d’imagerie par résonance
magnétique sagittale T2.
Les critères en faveur sont
une ascension de plus de
6 mm de l’espace interso-
matique, une solution de
continuité entre cet espace
et le fragment, un signal in-
tense en T2 de celui-ci (flè-
che).
Y a-t-il des facteurs d’imagerie en faveur du caractère
symptomatique de la saillie discale ?
Une grande prudence doit être de mise devant une saillie discale en
raison de la fréquence des anomalies discales dans la population
asymptomatique, rendant difficiles les corrélations radiocliniques ;
20 à 40 % de la population est porteuse d’une hernie discale
asymptomatique, en général de petite taille. [106] Certains auteurs, en
particulier anglophones, font la distinction entre une simple
protrusion discale à base d’implantation large et une extrusion à
base d’implantation plus étroite ou sans communication avec
l’espace intersomatique qui serait plus volontiers symptomatique
(Fig. 28). [42] Dans la série multicentrique du GETROA d’IRM de
14
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Appareil locomoteur
Figure 38 Hernie dis-
cale exclue avec rehausse-
ment intense et circonféren-
tiel après injection de
gadolinium. Coupe d’ima-
gerie par résonance magné-
tique axiale T1.
rachis lombaires asymptomatiques, si les simples bombements
discaux sont fréquents (60 %) et doivent être considérés comme une
variante de la normale, il n’est en revanche relevé que 17 % de
protrusions discales et 12 % de conflits discoradiculaires le plus
souvent minimes. [61] La plupart des anomalies discales sévères sont
relativement rares avant 50 ans.
¶ Pièges de l’imagerie en coupe
Ils sont de plus en plus rares avec l’amélioration de la qualité des
examens IRM et TDM avec ses reconstructions. Il peut cependant
persister quelques sources d’erreurs.
Faux négatifs
Étage inhabituel non exploré. C’était un risque classique avec la
TDM qui n’explorait en routine que les trois derniers étages
lombaires. Il n’a plus lieu d’être avec les scanners multibarrettes.
Compression dynamique, réduite en décubitus. TDM et IRM sont
réalisées en décubitus dorsal, sans possibilité d’appréciation
dynamique, alors que certains débords discaux ou antélisthésis
peuvent ne se révéler qu’en charge. Le recours à la
saccoradiculographie peut alors être utile. Elle recherche une hernie
posturale sur les clichés en charge et la présence d’une compression
radiculaire. Le recours au test de la douleur provoquée par une
discographie est discuté et n’est plus guère indiqué.
Hernie volumineuse sur canal étroit. La TDM est moins
performante en cas d’étroitesse canalaire importante avec
diminution du contraste spontané fourni par la graisse épidurale.
Une volumineuse hernie discale peut alors être confondue avec le
fourreau dural. L’IRM doit être préférée d’emblée si les clichés
standards sont suffisamment évocateurs, en particulier en cas de
canal étroit constitutionnel. Le contraste de l’IRM est moins
dépendant de la présence de graisse épidurale.
Tumeur intrathécale. La TDM n’a pas de contraste suffisant pour
détecter un schwannome des racines de la queue de cheval. En cas
de suspicion clinique, l’IRM doit être réalisée de première intention
(Fig. 39).
Faux positifs
Asymétrie des gaines radiculaires. Les racines peuvent présenter
des asymétries constitutionnelles de taille ou de longueur. [10] Une
volumineuse gaine ne doit pas être prise pour du matériel discal en
TDM. La densité radiculaire est cependant un peu inférieure. La
lecture de la succession des coupes axiales et les reconstructions
redressent le diagnostic. L’IRM ne pose pas ce problème en montrant
un signal liquidien intense en T2 au niveau de la gaine radiculaire
(Fig. 40).
Anomalie d’émergence radiculaire. Il s’agit le plus souvent de
racines conjointes. Cette anomalie est principalement unilatérale et
se rencontre dans 1 % des cas, surtout en L5-S1. [79] L’anomalie
 Appareil locomoteur Examens d’imagerie dans la pathologie lombaire dégénérative 15-840-B-10

le diagnostic. [10] L’injection intraveineuse de produit de contraste

Figure 39 Schwan-
nome des racines de la
queue de cheval. Coupe sa-
gittale T1 avec injection de
gadolinium. La tomodensi-
tométrie première s’était ré-
vélée négative.
avec rehaussement vasculaire est rarement nécessaire.
Spondylolisthésis par spondylolyse ou subluxation arthrosique
des articulaires postérieures. Le déplacement du corps de la
vertèbre sus-jacente entraîne une « découverture » du bord
postérieur du disque pouvant simuler une saillie discale. [13, 96] Les
coupes sagittales TDM ou IRM redressent le diagnostic confirmant
l’alignement du bord postérieur du disque avec la vertèbre
sous-jacente.
La hernie discale englobe en fait plusieurs types de lésions
tissulaires qui peuvent toutes régresser sous traitement médical. Le
terme de hernie discale garde cependant une signification
« populaire » péjorative et il faudrait plus insister sur la
dénomination plus physiopathologique de conflit radiculaire.
L’imagerie demeure descriptive et ne rend compte que des
anomalies morphologiques. À terme, l’IRM sera la méthode
d’imagerie de choix des lombosciatiques. Il faut insister sur
l’importance de mettre en évidence un conflit radiculaire. On peut
se poser la question de la place de l’injection intraveineuse du
gadolinium dans la recherche d’éventuels phénomènes
inflammatoires périradiculaires.

Imagerie du rachis post-thérapeutique

Figure 40 Asymétrie
de taille radiculaire sans si-
gne de conflit radiculaire.
Cette coupe d’imagerie par
résonance magnétique
axiale T2 a l’avantage de
montrer le signal liquidien
de la gaine radiculaire (flè-
che).
Les radiologistes sont de plus en plus souvent confrontés à des
examens de TDM ou d’IRM dans le bilan étiologique de
lombosciatalgies persistantes malgré une thérapeutique semblant
adaptée. Ces examens peuvent être aussi bien demandés après
traitement conservateur, type infiltration éventuellement
radioguidée ou après chirurgie, avec alors la crainte de découvrir
des séquelles opératoires épidurales.
Le bilan d’imagerie des récidives de lomboradiculalgies essaie alors
de faire la part des multiples étiologies, souvent intriquées, sans
pouvoir pour autant déterminer l’influence des facteurs
psychosociaux ayant néanmoins un rôle clé dans le passage à la
chronicité de la sensation algique.

APRÈS TRAITEMENT CONSERVATEUR

consiste en un cheminement conjoint de deux racines dans la même
gaine méningée. L’émergence se fait soit par le même trou de
conjugaison, soit par les deux foramens respectifs avec dans ce cas
un long trajet extradural de la racine inférieure. Le suivi des coupes
axiales et les reconstructions TDM corrigent le diagnostic. [100]
Kyste synovial zygapophysaire. À partir d’une articulation
postérieure lombaire, il peut se développer en intracanalaire.
L’origine dégénérative est probable avec une arthrose interarticulaire
postérieure quasi constante. [93] L’étage de prédilection est en L4-L5.
Le diagnostic est aisé en cas de coque périphérique dense ou
calcifiée en TDM. En IRM, le diagnostic est aisé en cas de signal
franc liquidien, mais le kyste peut être ancien et remanié par des
phénomènes hémorragiques ou fibreux présentant un bas signal en
T2. L’étude minutieuse de l’implantation du kyste sur le massif
articulaire et l’arthrose articulaire postérieure associée sont des
éléments diagnostiques clés.
Plexus veineux épidural. Les veines rétrovertébrales peuvent être
volumineuses, en particulier en L5-S1, et simuler une pathologie
discale en TDM. L’aspect normal des disques adjacents, l’absence
de continuité avec les disques, l’absence d’effet de masse redressent
DE LA LOMBALGIE
Ce traitement conservateur reste avant tout symptomatique. La
persistance de la symptomatologie algique reste en rapport avec la
persistance de la lésion rachidienne symptomatique, soit le plus
souvent discoradiculaire soit articulaire interapophysaire
postérieure.
En cas de récidive après infiltration, le premier diagnostic à éliminer
est avant tout, bien qu’exceptionnelle, l’infection iatrogène. Cette
hypothèse est le plus souvent infirmée en regard du contexte
clinique et du bilan biologique.
Cependant, l’imagerie, dans ce contexte, est le plus souvent
demandée à la recherche d’une autre étiologie expliquant cette
persistance de la symptomatologie, éventuellement pour faire
bénéficier le patient d’une autre infiltration radioguidée sur une
autre cible. Dans ce cas, l’existence d’une éventuelle anomalie
transitionnelle ayant conduit à une erreur d’étage lors de la pratique
d’une infiltration doit être systématiquement recherchée.
Enfin, il faut bien évidemment rappeler que plus de deux tiers des
pathologies discales évoluent vers la guérison spontanée avec
restitutio ad integrum, d’autant plus que la « hernie » est
volumineuse. L’appréciation d’une éventuelle efficacité
thérapeutique reste donc difficile puisque l’on ne peut préciser
l’impact de ce dernier dans la disparition de la symptomatologie
algique, indépendamment de l’évolution naturelle de la lésion
originelle. De surcroît, l’évolution à long terme de la clinique ne
semble pas corrélée à la persistance de la hernie objectivable [33] en
IRM.

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 15-840-B-10 Examens d’imagerie dans la pathologie lombaire dégénérative
Chirurgie
Complications Complications
inflammatoires mécaniques
Affaissement
discal avec sténose
des récessus
Cicatrice Spondylodiscite
fibrosante
épidurale
APRÈS TECHNIQUES PERCUTANÉES MINI-INVASIVES
¶ Après chimionucléolyse
La papaïne ayant disparu du marché, de nombreux substituts
émergent, sans qu’aucun n’ait été encore complètement validé pour
en apprécier la toxicité à long terme. Parmi ces nouveaux traitements
est apparu notamment l’éthanol, éventuellement gélifié, semblant
présenter des premiers résultats encourageants [83] sans qu’aucune
étude randomisée n’ait mis en évidence une amélioration
significative des symptômes par rapport à une population témoin.
¶ Après nucléotomie
De nombreuses nouvelles techniques mini-invasives d’intervention
discale ont vu le jour depuis quelques années, espérant s’imposer
comme une alternative moins traumatisante que la chirurgie
classique [50], même endoscopique.
Parmi celles-ci, en plus de la nucléotomie endoscopique, sont
apparues la nucléotomie au laser [59] et par radiofréquence,
techniques s’aidant le plus souvent de contrôle TDM. L’efficacité du
geste « thérapeutique » s’apprécie le plus souvent sur des coupes
axiales mettant en évidence la vaporisation (présence de bulle d’air)
intradiscale.
Des discopathies inflammatoires (voire thermique), type Modic I,
seraient observables à distance. De même, un affaissement discal est
classiquement observé dans les suites opératoires [69], même s’il
semblerait que la nucléotomie au laser retentisse moins sur la
hauteur discale. [57]
Théoriquement, il n’existe pas de modification de l’espace épidural.
APRÈS CHIRURGIE CONVENTIONNELLE
Les causes de persistance de douleur au décours de la chirurgie sont
multiples et souvent intriquées. Parmi toutes ces étiologies, on peut
schématiquement distinguer les complications inflammatoires et les
complications mécaniques, même si cumulées, elles n’en
représentent qu’une part, loin d’être exhaustives (Fig. 41).
Les interventions chirurgicales pour discectomie « à ciel ouvert »
sont actuellement en net déclin depuis l’avènement des techniques
endoscopiques [107], qui semblent entraîner moins de morbidité liée
au traumatisme et au délabrement de l’opération, notamment en
termes de complications inflammatoires épidurales et en termes de
trouble de la dynamique rachidienne à type d’instabilité.
¶ Complications inflammatoires
Cicatrice épidurale, fibrose épidurale versus récidive herniaire
Pendant les trois premiers mois, il existe un pseudosyndrome de
masse épidurale antérieure aspécifique, également observable chez
les patients moins symptomatiques. [36] Cette lésion correspond à ce
16
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Appareil locomoteur
Figure 41 Algorithme des complications après chirur-
Guérison avec ou sans gie conventionnelle.
disparition de la discopathie
Persistance ou
récidive de la
discopathie
Instabilité Instabilité
rachidienne musculaire
Figure 42 Douleur inflammatoire lombaire postopératoire à 3 semaines. Imagerie
par résonance magnétique axiale FSE T2 fat – sat : inflammation paraspinale droite
postopératoire aspécifique à 3 semaines.
que l’on appelait autrefois un « fantôme de hernie discale ». La
présence d’une prise de contraste épidurale n’a que peu de valeur
pronostique en postopératoire [15, 32] précoce étant donné la
majoration de l’inflammation fréquente en regard de l’espace
intersomatique, séquellaire de la chirurgie (Fig. 42). L’IRM et le
scanner n’ont donc que peu d’indication en postopératoire précoce
en cas de suspicion de récidive ou de persistance de la discopathie,
puisque la présence de modifications induites par la chirurgie
trouble considérablement l’interprétation. [32]
En revanche, après 3 mois, la persistance de la douleur doit faire
craindre une complication iatrogène, la fibrose épidurale. [61, 95]
La physiopathologie de cette lésion et même son caractère algogène
restent discutés selon certaines séries. [104]
De nombreux auteurs ont essayé de définir une sémiologie
spécifique permettant la distinction avec une simple persistance,
voire une récidive de hernie discale. La plupart des critères,
récapitulés dans le Tableau 1, n’ont qu’une valeur relative, et aucune
valeur de certitude, pris individuellement. Seul un faisceau
d’arguments convergents a une valeur diagnostique significative.
La prise de contraste de la lésion épidurale, quelle que soit son
ancienneté, est classiquement évocatrice d’une cicatrice fibreuse. Il
semblerait que cet argument soit optimisé par l’utilisation d’un
agent de contraste en IRM. [40] Cette prise de contraste a d’autant
plus de valeur qu’elle est précoce [1] (< 3 min) car tardivement, le
matériel discal peut également se rehausser. [24] Elle est également
très évocatrice lorsqu’elle dessine la racine au sein de la lésion
épidurale, non déplacée par rapport au côté sain (« la racine en place
au sein de la fibrose »). En cas de récidive herniaire, la racine est
classiquement refoulée et non rehaussée.
Enfin, il faut noter que, selon certains auteurs [103], chez 20 % des
sujets après une discectomie, améliorés cliniquement, persiste une
hernie discale avec effet de masse sur le sac dural.
 Appareil locomoteur Examens d’imagerie dans la pathologie lombaire dégénérative 15-840-B-10

Tableau 1
Persistance ou récidive de la hernie discale Fibrose épidurale cicatricielle surajoutée

Forme Nodulaire Circulaire ou linéaire

Siège Limité en regard de l’espace intersomatique Étendue au-dessus et en dessous du disque
Rapport avec le sac dural Refoule : syndrome de masse Entoure le sac sans le déformer ou l’attire
Rapport avec le disque Raccordement large et progressif Souvent séparée
Densité spontanée 50-70 UH 20-30 UH
Signal IRM T1 Hernie < fibrose
Signal IRM T2 Hernie > fibrose
Après contraste
Signal Aucun rehaussement précoce ou uniquement périphérique Rehaussement, quelle que soit l’ancienneté
Racine Refoulée ou invisible Non déplacée

IRM : imagerie par résonance magnétique.

Figure 43 Persistance de douleur à 4 mois après discec-

tomie L4-L5.
A, B. Imagerie par résonance magnétique T1 sans gado-
linium : syndrome de masse épidural antérieur paramé-
dian gauche.
C. Prise de contraste de la racine. Devant cette lésion épi-
durale à distance de l’opération, le caractère à distance du
disque, circulaire entourant le sac dural, l’absence de
syndrome de masse et surtout le rehaussement périradi-
culaire sans déplacement de la racine sont avant tout
évocateurs de fibrose épidurale séquellaire. Cependant,
cette « cicatrice » s’observe fréquemment après chirurgie
et n’apparaît pas systématiquement algogène.

Seule l’épreuve du temps constituerait un critère fiable à long terme
mais évidemment sans aucun intérêt pratique. Effectivement, à
l’instar de l’évolution naturelle en l’absence de traitement, la récidive
herniaire disparaît le plus souvent spontanément alors que la
cicatrice fibreuse constituée ne se modifie guère plus avec le
temps. [86]
En revanche, en l’absence de franche récidive de la hernie discale,
peu de signes spécifiques permettraient de différencier une simple
cicatrice postopératoire d’une cicatrice épidurale fibrosante
algogène, notamment le déplacement de la racine. [76] De même, la
prise de contraste radiculaire ne semblerait pas spécifique, ni
l’épaississement du nerf [8, 36] en postopératoire (Fig. 43, 44).
Indépendamment de la survenue d’une fibrose épidurale, beaucoup
d’auteurs se sont intéressés à la valeur de la prise de contraste
radiculaire, surtout dans son segment intradural. Il semblerait que
cette prise de contraste, à long terme, soit significativement plus
fréquemment rencontrée chez les patients algiques. [20] Les patients
guéris ou améliorés ne présenteraient plus cette prise de
contraste. [103]
Une forme encore plus grave peut parfois être retrouvée en imagerie
dans le bilan de douleurs récidivantes postopératoires, l’arachnoïdite
fibreuse. [5, 87] Le diagnostic repose sur la mise en évidence de
l’agglutination des racines laissant le sac dural vide, séquellaire
d’une brèche durale. Plus tardivement, elle peut se présenter sous la
forme d’une gangue fibreuse comblant le sac dural. [84]
La saccoradiculographie en permettait classiquement le diagnostic
(aspect d’ « arbre mort ») mais l’IRM est également performante,
bien plus que la TDM.
Spondylodiscite et discopathie œdémateuse postchirurgicale
Une autre complication souvent recherchée dans le cadre de douleur
postopératoire est celle de spondylodiscite. [3, 105] Comme pour le
diagnostic différentiel entre récidive herniaire, aspect postopératoire
normal et cicatrice fibreuse, l’IRM est également l’examen de choix.
L’aspect inflammatoire du disque ou des plateaux (Modic I) n’a que
peu de valeur diagnostique dans les 6 mois suivant la chirurgie [85],
puisqu’il est également vu chez les patients asymptomatiques, ainsi
que la tuméfaction inflammatoire des parties molles (néanmoins, la
prise de contraste paraspinale induite par la chirurgie doit
disparaître à 6 mois).
Cependant, lorsque la clinique, avec la présence des signes
cardinaux (tumor, rubor, calor, dolor), aidée de la biologie (C reactive

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 15-840-B-10 Examens d’imagerie dans la pathologie lombaire dégénérative
Figure 44 Lombosciatique L5 droite récidivante à 6 mois après nucléotomie percutanée.
A. Tomodensitométrie préopératoire : mise en évidence de la discopathie conflic-
tuelle avec l’émergence de la racine L5 droite du fourreau dural.
B. Imagerie par résonance magnétique à 6 mois postopératoire (axiale T1 gadoli-
nium) : persistance d’un syndrome de masse épidural sans prise de contraste no-
table, racine L5 droite refoulée.
protein [CRP] [92]) permet de suspecter une infection postopératoire
précoce, l’IRM peut étayer le diagnostic en mettant en évidence un
abcès intradiscal (en hypersignal T2 et prenant le contraste en
périphérie), épidural ou paravertébral. [41] L’association d’une prise
de gadolinium de la totalité du disque et de l’os adjacent resterait
évocatrice [8] de complication infectieuse. Mais dans tous les cas, la
confrontation à l’IRM préopératoire reste indispensable [91], afin de
s’assurer de l’absence de remaniements dégénératifs déjà présents
sur le disque [102] (Fig. 45).
En postopératoire, le discoscanner a été indiqué pour établir le
diagnostic différentiel entre cicatrice épidurale et récidive herniaire.
Le discoscanner serait évocateur de récidive [39] en montrant
l’opacification de la lésion épidurale, se raccordant avec le disque
également opacifié.
¶ Complications mécaniques
Instabilité rachidienne
Une imagerie du rachis est parfois réalisée en postopératoire, en cas
de réapparition d’une symptomatologie algique à la recherche d’une
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Appareil locomoteur
C. Discoscanner. Devant cette lésion épidurale à distance postopératoire, le caractère
nodulaire, limité en regard de l’espace intersomatique, refoulant le sac et surtout la ra-
cine, sans prise de contraste significative, évoque avant tout une persistance ou réci-
dive herniaire. Ce diagnostic est confirmé par le discoscanner qui met en évidence la so-
lidarité entre le disque et la hernie.
Figure 45 Douleur et syndrome
inflammatoire persistant à 8 semai-
nes après laminectomie et discecto-
mie.
A. Radiographie standard : as-
pect flou, irrégulier et érosif des
plateaux vertébraux.
B. FSE T2 : aspect de discite
érosive avec abcès prévertébral
et postérieur.
C, D. Axiale T1 sans et avec ga-
dolinium : confirmation d’un
volumineux abcès nécrotique
des parties molles postérieures.
Diagnostic : spondylodiscite
postopératoire avec abcès
étendu aux parties molles posté-
rieures paraspinales.
instabilité rachidienne, d’autant plus que la chirurgie a été
délabrante [60], notamment après arthrectomie ou laminectomie. [74]
La radiologie simple objective les modifications anatomiques
postopératoires (laminectomie) mais également des signes indirects
de la dégénérescence secondaire de l’appareil discoligamentaire :
pincement discal, présence de gaz dans le disque, arthrose
interapophysaire postérieure, subluxation, et cyphose ou scoliose.
Ces images peuvent être précisées par les tomographies, le scanner
et l’IRM, mais elles ne permettent pas d’apprécier objectivement le
degré d’instabilité et surtout le stade évolutif. Surtout, l’évolution
anatomique des déplacements vertébraux peut être facilement suivie
par la réalisation de calques radiologiques.
Les épreuves dynamiques peuvent être réalisées en flexion-
extension, en inflexion latérale (bending test) et en rotation. Les deux
premiers tests sont facilement réalisables en radiologie simple, la
rotation est actuellement mieux appréciée par le scanner (twist test).
Les critères habituellement analysés sont le degré de pincement
discal, l’importance du glissement vertébral apprécié en millimètres
ou en pourcentage de la largeur du plateau vertébral, le caractère
 Appareil locomoteur Examens d’imagerie dans la pathologie lombaire dégénérative
symétrique ou non des déplacements sur le bending-test et le
diastasis interarticulaire sur le scanner.
Toutefois, les valeurs « normales » des déplacements segmentaires
analysés varient d’un auteur à l’autre et ne sont pas corrélées à la
clinique, au point que certains auteurs n’accordent aucune valeur à
ces clichés dynamiques (Fig. 46).
Sténose du récessus latéral
La survenue d’une sténose du récessus latéral, favorisée par la perte
de la hauteur discale secondaire au geste thérapeutique, est toujours
à rechercher, d’autant plus qu’elle est majorée par une arthrose
interapophysaire postérieure également secondaire. [9] Sa mise en
évidence se fait sur des coupes axiales mais également sur des
reconstructions sagittales en scanner et IRM, de façon comparative
par rapport aux étages sus- et sous-jacents.
Déséquilibre musculaire
Dans le même ordre de complications mécaniques, la trophicité
musculaire paraspinale est toujours à apprécier sur les clichés
postopératoires [44], puisqu’elle participe souvent à la chronicisation
de la douleur. [90]
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15-840-B-10
Figure 46 A, B. Douleur avec irradiation sciatique à bascule à 6 semaines
après pose de cages intersomatiques. Radiographie de profil : protrusion posté-
rieure de la cage L4-L5, potentiellement conflictuelle avec les émergences radicu-
laires de la queue de cheval.
L’atrophie musculaire se rencontre fréquemment au décours d’une
atteinte de l’alignement sagittal du rachis, notamment à la suite
d’une arthrodèse. Cet alignement est essentiel au maintien d’une
posture fonctionnelle et économique. En effet, un défaut
d’alignement sagittal peut provoquer des atrophies musculaires
progressives en raison de tensions excessives des muscles les privant
progressivement de leur habilité à se contracter. Cette atrophie
musculaire fait partie, avec la perte de la lordose lombaire, du cercle
vicieux qui entraîne toujours plus de cyphose, plus de lésions
dégénératives et toutes les manifestations douloureuses qui en sont
la conséquence.
Le degré de trophicité musculaire est surtout appréciable sur les
coupes axiales de scanner et IRM, notamment en séquence T1, pour
mettre en évidence l’involution adipeuse.
Pseudoméningocèle
Consécutive à une brèche durale, elle est limitée par une néocapsule
inflammatoire. Elle perd sa communication avec le sac dural après
cicatrisation de la brèche. Elle est parfois symptomatique, voire
compressive sur une racine (Fig. 47).
Figure 47 et Références ➤
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 15-840-B-10 Examens d’imagerie dans la pathologie lombaire dégénérative
Références
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20
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Figure 47 A, B. Imagerie par résonance magnétique à 5 jours postopératoi-
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gocèle avec brèche durale.
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