evénements

indésirables
Juillet 2016

Que signale-t-on ?
Principaux motifs de signalement en % sur 1 316 en 2013, 911 en 2014 et 998 en 2015
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Quoi de neuf ?
Formulaire de signalement d’une chute
Un nouveau formulaire est disponible sur le
logiciel ENNOV EI pour la déclaration des chutes
des patients. Ce formulaire spécifique aux
chutes a été mis en place à la demande de la
sous-commission Prévention des risques de
chute, qui souhaite construire son programme
d’actions à partir des déclarations faites par
les services dans le but de le rendre plus
pertinent. Ce formulaire permettra également
une meilleure prise en compte des signalements
réalisés.
La déclaration de chute est disponible à partir de
toutes les sessions ENNOV EI.
Modalités de réponse des
événements indésirables
Un système de signalement des
événements indésirables (EI) est
en place au sein de l’établissement
depuis 2007 et le circuit de
traitement de ces EI est, lui aussi,
organisé. Les suites de tous les évènements indésirables sont intégrées dans le
logiciel ENNOV EI par la Cellule qualité et gestion des risques de l’établissement dès
connaissance des réponses apportées par les services.
Afin de prendre connaissances de ces suites, la Direction de la clientèle, qualité,
prévention des risques et actions sociales invite chacun des professionnels à suivre
l’avancement de leur signalement dans le logiciel de signalement des événements
indésirables ENNOV.
« Des solutions collectives »
Karine Rousseau, cadre de santé.
Deux heures du matin. Une infirmière et une
auxiliaire de puériculture assurent la nuit en
néonatologie. Dans les boxes de soins inten-
sifs, deux bébés prématurés, de même terme,
tous les deux présentant des problèmes
cardio-vasculaires, tous les deux nourris au
lait maternel avec le même enrichissement.
Les seringues d’alimentation, remplies de lait
spécifique à chaque nourrisson, sont stockées
dans un réfrigérateur. Elles sont échangées
malencontreusement au moment de nourrir
un des deux bébés. « Lorsque l’infirmière et
l’auxiliaire s’en rendent compte, elles préviennent
tout de suite le pédiatre de garde, qui les rassure
sur les conséquences », se remémore Karine
Rousseau, cadre de santé en néonatologie, in-
formée dès le lendemain matin. Trois jours plus
tard, elle signale l’événement indésirable. « Il
fallait attendre que l’émotion retombe, les agents
restant très perturbés ». Et de poursuivre:
« Nous avons effectué la déclaration ensemble,
en suivant la méthode ALARM, très aidante pour
la compréhension de l’événement grâce aux
questions posées ». En même temps qu’elle
rédige, Karine Rousseau analyse à quel moment
« les verrous sautent », entraînant l’erreur.
Des solutions rapides
Très vite, la Dicqpras prend en compte le
signalement de la néonatologie. « Le Dr Pascale
Deleplanque (présidente du Comité d’identito-
vigilance) est venue dans le service pour bien
comprendre ce qui a pu se passer, explique la
cadre de santé. Puis nous avons mis en place
des actions correctives ». De nouveaux brace-
lets d’identification plus doux, plus souples et
moins blessants pour les bébés sont achetés
ainsi que des casiers pour mieux ranger les
biberons ; une meilleure identification des bibe-
rons est également mise en place.
Durant toute cette analyse, à aucun moment,
il ne s’est agi de remettre en cause les profes-
sionnelles du service, ni de sanctionner qui que
ce soit. « Au final, cette méthodologie permet
de rassurer les agents. La solution est même
venue d’eux », souligne Karine Rousseau. Elle se
réjouit de l’élan de solidarité qui s’est répandu
au sein du service, « les personnels étaient
conscients que ça aurait pu leur arriver à tous ».
Traiter des EI,
comment ça marche ?
Comment traiter et analyser un événement indésirable ? Aujourd’hui,
trop peu d’hospitaliers savent ce qui se joue durant ces étapes.
Explications avec Adeline Hocquet, gestionnaire des risques.
La Commission des vigilances et des risques se réunit une fois par mois.
Qualirisques : Lorsqu’un agent déclare
un événement indésirable, qui récep-
tionne et traite la déclaration ?
Adeline Hocquet : La déclaration faite
par les agents via le logiciel Ennov est
envoyé directement à la Direction de la
clientèle, qualité, prévention des risques
et actions sociales (Dicqpras). Elle est
traitée par Charlène Mathé, techni-
cienne qualité et gestion des risques,
puis orientée vers les professionnels
susceptibles de pouvoir apporter une
réponse. La Cellule de gestion des
risques se réunit tous les 15 jours. En-
semble, avec Marie-France Barreau, di-
rectrice de la Dicqpras, Pascale Pailler,
directrice des soins, le Dr Philippe Vo-
lard, coordonnateur de la gestion des
risques liés aux soins, Charlène Mathé,
Christophe Parra, responsable de la
cellule sécurité incendie, nous traitons
les EI, les simples comme les com-
plexes.
Pour des EI dits « simples » comme le
défaut de fonctionnement d’une porte,
des solutions peuvent être appor-
tées rapidement et mises en place en
quelques jours. Elles sont communi-
quées dans Ennov ou directement au
service déclarant. En revanche, pour
des EI plus complexes, graves ou poten-
tiellement graves, qui nécessitent une
analyse, cela peut prendre plusieurs
mois.
Qualirisques : Justement, à quel mo-
ment une analyse est-elle néces-
saire ?
A. H. : Une analyse est nécessaire
lorsque plusieurs barrières de sécurité
ont fait défaut. Elle est réalisée par le
cadre en lien avec le ou les agents du
service concerné par l’événement. Une
procédure existe, « grille d’analyse des
causes d’un événement indésirable »
mise à leur disposition sur ENNOV et à
partir de laquelle ils formulent des axes
de travail. La COVIRIS (commission
des vigilances et des risques), qui com-
prend un cadre représentant par pôle
et se réunit une fois par mois, prend
connaissance de ces analyses et traite
les EI complexes. En effet, nous analy-
sons les EI, échangeons et validons les
actions d’amélioration à apporter. Nous
avons traité 22 analyses en 2015.
Qualirisques : Quelles sont les théma-
tiques qui reviennent le plus souvent ?
A. H. : Les chutes, les violences en psy-
chiatrie, les atteintes aux biens et à la
personne et les risques liés aux procé-
dures, diagnostiques et thérapeutiques.
Mais quoiqu’il en soit et quel que soit le
type d’EI, il est important de les signaler.
Ils sont une vraie matière de travail pour
les sous-commissions (chute, circuit
du médicament, identitovigilance…) et
pour définir nos orientations.